Master Penilaian Laporan

REKAPITULASI PENILAIAN
A. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Kapal

NAMA KAPAL : : KMP. AMBU-AMBU
PENILAIAN TAHUN : 2015
LOKASI : Cabang Padang
Nilai Per Priode Penilaian

Pelaksana Nilai Per
NO. ID BOBOT Tahun 2015 Rata -
No. UNIT KERJA DAN URAIAN PROSEDUR
PROSEDUR NILAI
Cab. Kapal Jan Feb Mar Apr May
Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
DIREKTORAT USAHA PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan, Kesehatan dan
A
Lingkungan (K2L)
1 Prosedur Tinjauan Manajemen K2L-101
- Safety Meeting 9 9 8.5 10 7.5 8.8
2 Prosedur Internal Audit K2L-102
100%
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 11.7 11.7
6 Prosedur Latihan Keadaan Darurat K2L-106

- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9 9.5 9.5 10 9.5 9.5
(a) Tot :(Tot Bln)/3(Tot. Prosdr) 10.01 10.01
NAMA KAPAL : : KMP. GAMBOLO

NO. ID BOBOT Pelaksana
Tahun 2015 Rata - Nilai Per
PROSEDUR NILAI Cab. Kapal Jan Feb Mar Apr May Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 10 9 9 10 7.5 9.1
100%
2 Prosedur Internal Audit K2L-102 100%
Belum dilakukan
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 10.1 10.1 Internal Audit
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9.5 9 9 10 7.5 9.0
NAMA KAPAL : : KMP. PULO TELO

NO. ID BOBOT Pelaksana
Tahun 2015 Rata - Nilai Per
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 7.5 0 0 10 7.5 5.0
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 0 0 Dock
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 7.5 9 8.5 10 9.5 8.9
Lampiran III Keputusan Direksi (KD) :
PT. ASDP Indonesia Ferry (Persero)
Nomor :
Tanggal :
SIMULASI HASIL IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN (ISM - CODE) BIDANG KAPAL DAN CABANG
Nama Kapal : KMP. XXXXXXX

Bulan : Januari 20xx
Jenis Laporan : Safety Meeting
Penilaian
No Prosedur Total Nilai Keterangan
Kwalitas Laporan Ketepatan Waktu
(a) (b) (c) (d) (e) = (c )+(d)/2 (f)
1 Safety Meeting 1. Masih Menggunakan Form 1. Dikirim tanggal 9 Januari

Lama 2013
2. Masih terdapat larangan

mengcopy
3. Risalah Rapat tidak

didistribusikan
4 Copy Paste
5. Tidak Ada poto
Evaluasi : Terdapat 5 (lima) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan
parameter penilaian Lampiran I, Dikirim dibawah antara tanggal
Jadi nilai 6 11 s/d 15 per bulan jadi Nilai 9
Nilai : 6 9 7.5
Nama Cabang : CABANG XXXXXX

Jenis Laporan : Rapat Manajemen Cabang
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Rapat Manajemen 1. Masih Menggunakan Form 1. Dikirim tanggal 15 Januari

Lama 2013

mengcopy
3. Kolom Realisasi Rencana

Penyelesaian tidak diisi

didistribusikan
Evaluasi : Terdapat 4 (empat)

Evaluasi : Ketepatan Waktu :
EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan Dikirim dibawah antara tanggal
parameter penilaian Lampiran I, 21 s/d 25 per bulan jadi Nilai 7
Jadi nilai 6
Nilai : 6 7 6.5
Nama Kapal : KMP. XXXXXXX

Jenis Laporan : Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Laporan Air Tawar & BBM 1. Masih Menggunakan Form 1. Dikirim tanggal 7 Januari
Lama 2013

mengcopy
Evaluasi : Terdapat 2 (dua)
kesalahan sesuai dengan Evaluasi : Ketepatan Waktu :
EVALAUSI : Dikirim dibawah tanggal 10 per
parameter penilaian Lampiran I,
bulan jadi Nilai 10
Jadi nilai 8
Nilai : 8 10 9

EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
NAMA KAPAL : KMP. MUYU

BULAN : Jan-15
JENIS LAPORAN : Laporan Wajib Kapal
Penilaian
No Prosedur
Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepatan Waktu
(1) (2) (3) (4)
Laporan di terima
Masih menggunakan format
1 Safety Meeting tanggal 9 bulan
lama berikutnya.
Evaluasi : terdapat 1(satu) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan 09 Februari 2015
penilaian parameter lampiran
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Belum ada paraf secara

1. Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting 1. keseluruhan terhadap 13 bulan berikutnya
penerima distribusi
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) Evaluasi : Ketepatan Waktu :
EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan Tanggal 13 Maret 2015
Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. keseluruhan terhadap 1. Laporan diterima tanggal
penerima distribusi safety 12 bln berikutnya
meting

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan 12 April 2015
Nilai : 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima tgl 9

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 1. mei 2015
Evaluasi : Laporan diterima
Evaluasi : Tidak terdapat
EVALAUSI : dibawah tgl.10 bln
kesalahan berikutnya.
Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 1. Juni 2015

EVALAUSI : Evaluasi : .
Nilai : 10 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima tgl.14
1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 1. juli 2015
Evaluasi : Tidak Terdapat Evaluasi : Ketepatan Waktu :

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan .
Nilai : 10 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih terdapat belum

1. ditandatanganinya Distribusi 1. Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting Safety Meting oleh sebagian 12 agustus 2015
penerima distribusi.
Evaluasi : Terdapat 1 ( satu ) Evaluasi : Laporan diterima

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan diatas tanggal 10 bulan
parameter penilaian Lampiran I, berikutnya.
Nilai : 9 9

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 14 September 2015
Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi : Laporan diterima
Nilai : 10 9

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 13 bulan oktober 2015

parameter penilaian Lampiran I, berilutnya.
Nilai : 10 9

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. 1.
KAPAL SEDANG
MELAKSANAKAN DOCKING
EVALAUSI : Evaluasi : Evaluasi :
Nilai : 6 6

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 1. JHHHHH
2. Larangan mengcopy masih

ada

didistribusikan
4. Tanggal Rencana Realisasi

tidak diisi
5. Pokok Bahasan bukan Safety
6 ...............
7 ..........................
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

Nilai : parameter penilaian
6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAH

BULAN : Jan-15
Penilaian
Total Nilai Keterangan No Prosedur
Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketep
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan

1 1. Masih menggunakan format lama
Darurat
Evaluasi : Ketepat
EVALAUSI : Evaluasi : terdapat 1(satu)kesalahan Februari
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1. Tidak terdapat kesalahan 1.
Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Ketep
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Tanggal 13 M
Lampiran I,
9 Nilai : 10 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan 1. Tidak ada kesalahan 1.

Darurat
Evaluasi : Ketepat
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan April 2
9 Nilai : 10 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1. Tidak ada keselahan 1.
Darurat
Evaluasi : Lapo
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan dibawah tang
berikut
10 Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi
EVALAUSI : Evaluasi :
9.5 Nilai : 10 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Ketep

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian
Lampiran I,
9.5 Nilai : 10 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan

EVALAUSI : dalam pembuatan laporan tanggal 10 bulan b
9 Nilai : 10 9

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1. Tidak ada kesalahan 1.
Darurat
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian tanggal 10 bulan b
Lampiran I,
9.5 Nilai : 10 9

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Hanya melaksanakan 3 Latihan
1 1. Darurat dari 4 Latihan Darurat 1.
Darurat sesuai jadwal.
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) kesalahan Evaluasi : Laporan

Lampiran I,
9.5 Nilai : 9 9

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. 1.
Darurat
EVALAUSI : Evaluasi : Evalua
6 Nilai : 6 6

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan 1. Menggunakan Form Lama 1.

Darurat
2. Larangan mengcopy masih ada
3. Risalah Rapat tidak didistribusikan
4. Tanggal Rencana Realisasi tidak diisi
6 ...............
7 ..........................
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi

7.5 Nilai : Lampiran I, 6 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. Menggunakan Form Lama 1.
Darurat

6 ...............
7 ..........................

ANAN KAPAL TAHUN 2015
enilaian
Total Nilai Keterangan
Indikator Ketepatan Waktu
(4) (5) (6)
Laporan di terima tanggal 9

bulan berikutnya.
Evaluasi : Ketepatan Waktu : 09

Februari 2015
10 9.5
enilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tanggal 13

bulan berikutnya
Tanggal 13 Maret 2015
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya

April 2015
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl.09 Mei

2015
dibawah tanggal 10 bln
berikutnya
10 10
enilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl.15 Juni
2015

.
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl.14 juli
2015

.
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

agustus 2015
Evaluasi : Laporan diterima diatas

tanggal 10 bulan berikutnya.
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

September 2015
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

bulan oktober 2015

tanggal 10 bulan berilutnya.
9 9
enilaian
(4) (5) (6)
KAPAL SEDANG
Evaluasi :
6 6
enilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
enilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH
.
9 7.5
NAMA KAPAL : KMP. TERUBUK
BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting Doking 1.

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter .
Nilai : penilaian Lampiran
6 I, 9
(5) (6)
7.5
NAMA KAPAL : KMP. BAMBIT

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting lama 4 Nopember 2015
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) Evaluasi : Laporan diterima

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan dibawah tanggal 10 bulan
parameter penilaian Lampiran 1... berikutnya.
Nilai : 9 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1. keseluruhan terhadap Laporan diterima tgl 13
1 Safety Meeting 1.
penerima Distribusi safety bln berikutnya.
meting.
EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan Laporan diterima tgl.13 bulan
Nilai : 9 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan diterima tgl 13

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan bln berikutnya.
Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi : Ketepatan waktu

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan diatas tanggal 10 bln
Nilai : 10 9
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Tidak ada kesalahan dalam Laporan di terima
1 Safety Meeting 1. pembuatan laporan Safety 1. tanggal 2 Nopember
Meting 2015

Nilai : 10 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................
6 Lampiran I, 9
HUN 2015
(5) (6)
9.5
(5) (6)
9
(5) (6)
9.5
(5) (6)
10
(5) (6)
7.5
(5) (6)
7.5

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan Latihan Keadaan Masih menggunakan

1 1. 1.
Darurat Form lama
Laporan belum dilampiri

2. Foto pelaksanaan latihan

kesalahan sesuai dengan parameter Evaluasi : Laporan diterima
EVALAUSI : dibawah tanggal 10 bln berikutnya.
penilaian Lampiran 1...
Nilai : 8 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Pelaksanaan Latihan
belum dilaksanakan
sepenuhnya sesuai
Laporan Latihan Keadaan
1 1. jadwal pelaksanaan, 1.
Darurat hanya melaksanakan 2
latihan dari 3 latihan
sesuai jadwal.
EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter Laporan diterima tgl.13 bulan
penilaian Lampiran I, berikutnya.
Nilai : 9 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Ketepatan waktu diatas

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian tanggal 10 bln berikutnya.
Lampiran I,
Nilai : 10 9
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Tidak ada kesalahan
1 Safety Meeting 1. dalam pembuatan 1.
laporan Safety Meting
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan diterima

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal 10 bulan
Lampiran I, berikutnya.
Nilai : 10 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Menggunakan Form
Lama
Larangan mengcopy
2. masih ada
Risalah Rapat tidak
3. didistribusikan

tidak diisi
Pokok Bahasan bukan
5. Safety
6 ...............
7 ..........................

6 I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Menggunakan Form
1 Safety Meeting 1. Lama 1.
Larangan mengcopy
2. masih ada
Risalah Rapat tidak
3. didistribusikan
Tanggal Rencana Realisasi
4. tidak diisi
Pokok Bahasan bukan
5. Safety
6 ...............
7 ..........................
6 I, 9
NAN KAPAL TAHUN 2015
ilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tanggal

4 Nopember 2015

dibawah tanggal 10 bln berikutnya.
10 9
ilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya.
Laporan diterima tgl.13 bulan
berikutnya.
9 9
ilaian
(4) (5) (6)
bln berikutnya.
Evaluasi : Ketepatan waktu diatas

tanggal 10 bln berikutnya.
9 9.5
ilaian
(4) (5) (6)
Laporan di terima
tanggal 2 Nopember
2015

dibawah tanggal 10 bulan
berikutnya.
10 10
ilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
ilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH
.
9 7.5
1
PENILAIAN IMPLEMENTASI
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN
CABANG PT. ASDP INDONESIA FERRY (PERSERO)
KANTOR CABANG MERAUKE

INTERNAL AUDIT 2014
Tanggal Jatuh Tanggal DEVIASI Waktu Tindaklanjut NC

Jml Close Nilai
No Unit Kerja Close NC % Nilai NC Waktu Indeks Nilai Total
Internal Tempo Efesiensi
Audit NC NC NC NC (E) - (F ) (H) : (D) (7)-(5) Keterlambatan Waktu
(a) (b) (c ) (d) (e ) (f) (g) (h ) (I ) (J)=(I) x 10 (K) (L) (M)=(K)x(L) (N)=(J)-(M)
1 Hari 0.0274
1 KMP. MUYU 3-Jun-15 3 23-Jul-15 3 30-Dec-99 0 100.00% 10.00 0 Hari 0.0000 10.00
2 KMP. Terubuk 3-Jun-15 4 4-Aug-15 4 7-Jul-14 0 100.00% 10.00 0 Hari 0.0000 10.00
3 KANTOR CABANG 4-Jun-15 3 7-Jul-15 3 7-Jul-14 0 100.00% 10.00 0 Hari 0.0000 10.00
30.00
Tanggal Jatuh Tanggal DEVIASI

Jml Close
No Unit Kerja Internal Tempo Close NC % Waktu Nilai
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 10) x 10
1 KMP.XXXXX 12-Jul-14 4 12-Oct-14 3 13-Oct-14 1 25.00% 1 Hari 7.50
Min 365
Pengurangan 0.00
NAMA KAPAL : Kantor Cabang

BULAN : Jan-15
JENIS LAPORAN : Laporan Wajib Kantor Cabang
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Tidak melaksanakan rapat

1 Rapat Manajemen 1. 0
manajemen
Evaluasi : Tidak melaksanakan

EVALAUSI : Evaluasi : ......................
rapat manajemen
Nilai : 0 0

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1. Tidak melaksanakan rapat 1. 0
EVALAUSI : Evaluasi : Evaluasi : ...........................
Nilai : 0 0

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak terdapat kesalahan 1. bulan berikutnya
Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi : terjadi

EVALAUSI : kesalahan dlm pelaksanaan rapat keterlambatan dalam
manajemen pengiriman laporan
Nilai : 10 9
NAMA KAPAL : KMP. CABANG

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1. Tidak terdapat kesalahan 1. bln berikutnya
Evaluasi : Dalam pelaksanaan Evaluasi : Ketepatan waktu

rapat manajemen telah pengiriman laporan sdh
EVALAUSI : sepenuhnya mengacu pada baik,dibawah tgl.10 bln
prosedur. berikutnya.
Nilai : 10 10
NAMA KAPAL : KANTOR CABANG

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 0 1. 0
Evaluasi : Tidak melaksanakan
EVALAUSI : Rapat Manajemen.
Nilai : 0 0

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1. 0 1. 0

6 Lampiran I, 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 3 agustus 2015(email)

Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1. Menggunakan Form Lama 1. JHHHHH

ada

6 Lampiran I, 9

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Tidak ada laporan Rapat

Manajemen
Evaluasi : Tidak mengirimkan Evaluasi : Ketepatan Waktu :

EVALAUSI : laporansesuai dengan parameter .
penilaian Lampiran I,
Nilai : 6 6

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Tidak mengirimkan laporan

Rapat Manajemen
Evaluasi : Tidak mengirimkan

EVALAUSI : laporan, sesuai dengan parameter Evaluasi :
Nilai : 6 6

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9
HUN 2015
(5) (6)
(5) (6)
0
(5) (6)
9.5
(5) (6)
10
(5) (6)
0
(5) (6)
7.5
(5) (6)
10

(5) (6)
7.5
(5) (6)

(5) (6)
(5) (6)
7.5
(5) (6)
7.5
B. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. MUYU
LOKASI : Cabang MERAUKE
Pelaksana Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2015 Nilai Per
NO. ID BOBOT Rata -
PROSEDUR NILAI
Cab. Kapal Jun Jul Agts Sep Okt Sep Okt
Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (20) (21) = (20) x (a)

A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9.5 9 9.5 9.3

Dari Nilai Internal
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 10.0 10.0 Audit
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9.5 9.5 9.5 9.5
Diperiksa oleh Dibuat oleh
Manajer Keselamatan PIC Divisi K2l Cab.Merauke
Mengetahui BARMAWI SYAFEI

Vice President K2L
Capt.SOLIKIN,M.Mar
NAMA KAPAL : KMP. KOMODO

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meting lama 11 Pebruari 2015
Evaluasi : Terdapat 1 (satu)

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan Evaluasi :
Nilai : 9 9

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meting lama 09 Maret 2015

Nilai : 9 10
BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting lama 13 April 2015
Evaluasi : Terdapat 1(satu)

kesalahan
Nilai : 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama 12 Mei 2015
Belum di paraf secara

2 keseluruhan oleh penerima
distribusi
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) Evaluasi : Laporan diterima

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan diatas tgl 10 bulan
Nilai : 9 9
BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunkan Form 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting lama 07 Juni 2015
2. Belum ada Paraf penerima

distribusi Safety Meting
Evaluasi : Terdapat 2(dua)

kesalahan
Nilai : 8 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima tgl 12

1 Safety Meeting lama juli 2015
2 Belum ada Paraf penerima

Distribusi Safety Meting

parameter penilaian Lampiran I, berikutnya
Nilai : 8 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form Laporan diterima tgl.15

1 Safety Meeting 1.
lama Agustus 2015

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan diatas tgl.11 bln berikutnya.
Nilai : 9 9

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 7 september 2015
2. Belum ada Paraf penerima

Distribusi Safety Meting

Nilai : 8 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 6 Oktober 2015
Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi : Ketepatan Waktu :

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 09 Nopember 2015

Nilai : 10 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................
6 Lampiran I, 9
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TA

BULAN : Apr-15
Penilaian
Indikator Kwalitas Laporan
(5) (6) (1) (2) (3)
Masih menggunakan Form

0 1 Laporan Latihan Darurat 1. lama
Laporan latihan tidak

2 dilampiri Foto

9 Nilai : 8

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

0 1 Laporan Latihan Darurat 1. lama
Pelaksanaan Latihan tidak

2 dilampiri Foto

9.5 Nilai : 7
BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Tidak Tidak membuat Laporan
0 mengirimkan 1 Laporan Latihan Darurat 1 dari latihan keadaan darurat
laporan
Daftar Hadir dan ceklist

2 latihan masih menggunakan
Form lama
3 Tidak ada Foto lampiran

pelaksanaan latihan.
Evaluasi : Tidak dpt dilakukan

EVALAUSI : perhitungan karna tdk
mengirimkan laporan
9 Nilai : 7

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

1 Laporan Latihan Darurat 1. lama
Tidak membuat laporan

2 latihan keadaan darurat
Tidak ada foto pelaksanaan

3 latihan
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga)

9 Nilai : 7
BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Tidak Masih menggunakan Form
0 mengirimkan 1 Laporan Latihan Darurat 1. lama
laporan
Pelaksanaan Latihan hanya

2 mengirimkan Daftar Hadir
dan Ceklist pelaksanaan
Latihan

EVALAUSI : kesalahan
9 Nilai : 8

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Laporan Latihan Darurat 1. lama

pelaksanaan Latihan
2 Darurat ( hanya
melaporkan daftar hadir
dan ceklis)
Tidak melampiri Foto

3 pelaksanaan latihan.

8.5 Nilai : 7

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Laporan Latihan Darurat 1. pelaksanaan Latihan
Darurat
2 pelaksanaan latihan

9 Nilai : 8

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

1 Laporan Latihan Darurat 1. lama.
Tidak mengirimkan Laporan

pelaksanaan latihan
2 keadaan darurat (hanya
mengirimkan daftar hadir
dan ceklist )

3 pelaksanaan latihan

9 Nilai : 7

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Cheklist latihan masih ada

1 Laporan Latihan Darurat 1. tulisan Form
Laporan pelaksanaan
2 latihan darurat tidak
dilampiri Foto
10 Nilai : 8

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Laporan latihan keadaan
1 Laporan Latihan Darurat 1. darurat belum dilampiri Foto
pelaksanaan latihan

10 Nilai : 10
BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(5) (6) Indikator Kwalitas Laporan
(1) (2) (3)
1 Laporan Latihan Darurat 1.
...............
7.5 EVALAUSI : Evaluasi :

Nilai :

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(5) (6) Indikator Kwalitas Laporan
(1) (2) (3)
...............
7.5 EVALAUSI : Evaluasi :
Nilai :
ULANAN KAPAL TAHUN 2015
Penilaian
Total Keterangan
Indikator Ketepatan Waktu Nilai
(4) (5) (6)
1. Laporan diterima tanggal 0

11 Pebruari 2015
Evaluasi :
9 8.5
Penilaian Total Keterangan

(4) (5) (6)

09 Maret 2015
Evaluasi :
10 8.5
(4) (5) (6)
Tidak
1. Laporan diterima tanggal 0 mengirimkan
13 April 2015 laporan
Evaluasi :
9 8

(4) (5) (6)
Tidak
12 Mei 2015 laporan
Evaluasi :
9 8
(4) (5) (6)
Tidak
07 Juni 2015 laporan
Evaluasi :
10 9

(4) (5) (6)

juli 2015

diatas tanggal 11 bln
berikutnya
9 8

(4) (5) (6)

1. Agustus 2015

diatas tgl.11 bln berikutnya.
9 8.5

(4) (5) (6)

7 september 2015

berikutnya.
10 8.5

(4) (5) (6)

6 Oktober 2015
Evaluasi :
10 9

(4) (5) (6)

09 Nopember 2015

berikutnya
10 10
(4) (5) (6)
1.
Evaluasi :
Penilaian Total
Nilai Keterangan
(4) (5) (6)
1.
Evaluasi :
NAMA KAPAL : KMP. KURISI

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima tgl.15

1 Safety Meeting lama Maret 2015

EVALAUSI : Evaluasi : 0
kesalahan
Nilai : 9 9

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masing menggunakan Form 1. Laporan diterima tgl 09

1 Safety Meeting lama Maret 2015
Tidak semua penerima

2 Distribusi Rapat melakukan
Paraf
kesalahan
Nilai : 8 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masing menggunakan Form 1. Laporan diterima tgl 09

1 Safety Meeting lama April 2015

kesalahan
Nilai : 9 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama. 12 Mei 2015
Evaluasi : Masih terdapat 1(satu

kesalahan
Nilai : 9 9

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama 07 juni 2015

kesalahan
Nilai : 9 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Tidak mengirimkan laporan

1 Safety Meeting 1. 0
Safety Meting

EVALAUSI : laporan pelaksanaan Safety Evaluasi :
Meeting.
Nilai : 0 0

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima 15

1 Safety Meeting lama Agustus 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting Lama 7 september 2015

9 Lampiran I, 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 6 Oktober 2015
Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Risalah Rapat masih 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting menggunakan Form lama 09 Nopember 2015
2 Daftar hadir rapat masih

menggunakan Form lama
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Laporan diterima

Nilai : 8 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

parameter penilaian .
Nilai : 6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL T
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
0 1 Laporan Latihan Darurat 1.
2.
EVALAUSI : Evaluasi : 0
9 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
9 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
0 1 Safety Meeting 1.

9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi : Terdapat
EVALAUSI : 2(dua)kesalahan
9 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi : Masih terdapat 2 (dua)

6 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
9.5 Nilai : parameter penilaian
8 Lampiran I,
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

2.
3.

9.5 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
3.
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan

Lampiran I,
9 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
3.
4.
5.
6
7
Evaluasi :
6 Lampiran I,
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
3.
4.
5.
6
7
Evaluasi :
6 Lampiran I,
LUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
KMP. KURISI
Jan-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima 0
lama tgl.15 Maret 2015
Laporan tidak dilampiri

Foto pelaksanaan latihan
Evaluasi : 0 Evaluasi : 0
8 9 8.5
KMP. KURISI
Feb-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Tidak
Masih menggunakan Foirm 1. Laporan diterima tgl 0 mengirimkan
lama 09 Maret 2015 laporan
Pelaksanaan Latihan tidak

dilampiri Foto.
Evaluasi : Terdapat 2(dua) Evaluasi :
kesalahan
8 10 9
KMP. KURISI
Mar-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masing menggunakan 1. Laporan diterima tgl 0
Form lama 09 April 2015
Pelaksanaan Latihan belum

dilampiri Foto
Evaluasi : Terdapat 1(satu) Evaluasi :

kesalahan
8 10 9
KMP. KURISI
Apr-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Tidak
Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima 0 mengirimkan
lama tanggal 12 Mei 2015 laporan
Laporan Latihan belum
dilampiri Foto
Evaluasi : Terdapat Evaluasi :

2(dua)kesalahan
8 9 8.5
KMP. KURISI
May-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima
lama tanggal 07 juni 2015
Laporan Pelaksanaan
Latihan belum dilampiri
Foto
Evaluasi : Evaluasi :
8 10 9
KMP. KURISI
Jun-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima

lama tgl.12 bln berikutnya.
Laporan tidak dilampiri

Foto pelaksanaan latihan.
Evaluasi : Masih terdapat 2 (dua) Evaluasi : Laporan diterima

diatas tanggal 11 bln
8 9 8.5
KMP. KURISI
Jul-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima 15
lama Agustus 2015
Pelaksanaan latihan tidak
dilampiri Foto

kesalahan sesuai dengan diatas tanggal 11 bulan
8 9 8.5
KMP. KURISI
Aug-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan Form 1. tanggal 7 september
Lama 2015
Laporan pelaksanaan
latihan tidak dilampiri
Foto.
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi : Ketepatan

kesalahan sesuai dengan Waktu : .
parameter penilaian
8 Lampiran I, 10 9
KMP. KURISI
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Menggunakan Form Lama 1. tanggal 6 Oktober
2015
Laporan pelaksanaan
Latihan tidak dilampiri Foto
Hanya melaksanakan 3
latihan darurat dari 4
latihan darurat sesuai
jadwal
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi : Laporan diterima

kesalahan sesuai dengan dibawah tanggal 10 bulan
7 10 8.5
KMP. KURISI
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan latihan keadaan Laporan diterima
darurat masih menggunakan 1. tanggal 09 Nopember
Form lama 2015
Daftar hadir latihan

Laporan latihan belum
dilampiri Foto pelaksanaan
latihan
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Laporan diterima

sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal 10 bulan
7 10 8.5
KMP. KURISI
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Menggunakan Form Lama 1. JHHHHH
Larangan mengcopy masih

ada
Risalah Rapat tidak
didistribusikan
tidak diisi
Pokok Bahasan bukan
Safety
...............
..........................

kesalahan sesuai dengan
parameter penilaian Waktu : .
6 Lampiran I, 9 7.5
KMP. KURISI
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Menggunakan Form Lama 1. JHHHHH
Larangan mengcopy masih

ada
Risalah Rapat tidak
didistribusikan
tidak diisi
Pokok Bahasan bukan
Safety
...............
..........................

kesalahan sesuai dengan Waktu : .
parameter penilaian
6 Lampiran I, 9 7.5
NAMA KAPAL : KMP. KALABIA

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama 11 Pebruari 2015
2. Tidak semua penerima

distribusi safety meting paraf
Tidak semua daftar hadir di

3 tanda tangani oleh peserta
Rapat.
Evaluasi : Terdapat 3(tiga)

kesalahan
Nilai : 7 9

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama. 9 Maret 2015
kesalahan.
Nilai : 9 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama 13 April 2015
Evaluasi : Masih terdapat 1(satu)

kesalahan
Nilai : 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 12 Bulan Mei 2015
kesalahan
Nilai : 10 9

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 07 Juni 2015

kesalahan
Nilai : 10 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan di terima
1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan tanggal 12 juli 2015

Nilai : 10 9
BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Belum ada Paraf penerima 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting distribusi rapat 15 bln agustus 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 7 september 2015

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan dibawah tanggal 10 bln
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih ada sebagian

1. penerima distribusi Safety 1. Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting Meting belum melakukan 6 Oktober 2015
Paraf.
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) Laporan diterima dibawah

parameter penilaian Lampiran I, tanggal 10 bulan berikutnya.
Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih ada penerima distribusi 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting yang belum melakukan Paraf 09 Nopember 2015

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter dibawah tanggal 10 bulan
Nilai : 9 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

EVALAUSI : Evaluasi : Ketepatan Waktu :
kesalahan sesuai dengan .
6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL T
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
0 1 Laporan Latihan Keadaan Darurat 1.
2.
Evaluasi : Terdapat
EVALAUSI : 3(tiga)kesalahan
8 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Laporan Latihan Keadaan Darurat 1.
2
9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Tidak
mengirimkan 1 Laporan Latihan Keadaan Darurat 1.
laporan
Evaluasi : Terdapat 1(satu

10 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

EVALAUSI : parameter penilaian Lampiran
I,
9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

I,
9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

I,
10 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

I,
9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

EVALAUSI : parameter penilaian Lampiran I,

9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
3.
4.
5.
6
7

parameter penilaian Lampiran
7.5 Nilai : I, 6
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
3.
4.
5.
6
7

7.5 Nilai : I, 6
SI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
KMP. KALABIA
Jan-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
Indikator Ketepatan Total Nilai Keterangan
Waktu
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan 1. tanggal 11 0
Form lama Pebruari 2015
Tidak semua peserta

Latihan menanda
tangani daftar hadir
Pelaksanaan Latihan
tidak dilampiri Foto.

3(tiga)kesalahan
7 9 8
KMP. KALABIA
Feb-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
Waktu
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan 1. tanggal 9 Maret
Form lama 2015
Pelaksanaan Latihan
tidak dilampiri Foto
pelaksanaan
8 10 9
KMP. KALABIA
Mar-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
Indikator Kwalitas Laporan Waktu
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Laporan diterima

1. tanggal 13 April 0
Form lama 2015
Pelaksanaan Latihan

kesalahan
8 9 8.5
KMP. KALABIA
Apr-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Pelaksanaan Latihan 1. tanggal 12 Bulan
belum dilampiri Foto Mei 2015
Evaluasi : Terdapat 1(satu) Evaluasi :
kesalahan
9 9 9
KMP. KALABIA
May-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan pelaksanaan Laporan diterima Tidak
Latihan Keadaan 1. tanggal 07 Juni mengirimkan
Darurat belum 2015 laporan
dilampiri Foto
Evaluasi : Terdapat 1(satu Evaluasi :

kesalahan
9 10 9.5
KMP. KALABIA
Jun-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan di terima
Pelaksanaan Latihan 1. tanggal 12 juli
tidak dilampiri Foto. 2015
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) Evaluasi : Laporan

parameter penilaian Lampiran diterima diatas tanggal
11 bln berikutnya.
I,
9 9 9
KMP. KALABIA
Jul-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Belum ada lampiran Laporan diterima

Foto pelaksanaan 1. tanggal 15 bln
Latihan agustus 2015

parameter penilaian Lampiran diterima diatas tanggal
15 bln berikutnya
I,
9 9 9
KMP. KALABIA
Aug-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
Waktu
(3) (4) (5) (6)
Laporan pelaksanaan Laporan diterima

latihan, belum 1. tanggal 7
dilampiri Foto. september 2015

kesalahan sesuai dengan diterima dibawah
parameter penilaian Lampiran tanggal 10 bln
I, berikutnya.
9 10 9.5
KMP. KALABIA
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Hanya melaporkan 3 Laporan diterima

latihan darurat dari 4 1. tanggal 6 Oktober
pelaksanaan latihan 2015
darurat sesuai jadwal
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi : Laporan

kesalahan sesuai dengan diterima dibawah
parameter penilaian Lampiran tanggal 10 bulan
I, berikutnya.
9 10 9.5
KMP. KALABIA
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan latihan keadaan Laporan diterima

darurat belum dilampiri 1. tanggal 09
Foto pelaksanaan latihan Nopember 2015

parameter penilaian Lampiran I, diterima dibawah tanggal
10 bulan berikutnya.
9 10 9.5
KMP. KALABIA
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Menggunakan Form 1. JHHHHH
Lama
Larangan mengcopy
masih ada
Risalah Rapat tidak
didistribusikan
Tanggal Rencana
Realisasi tidak diisi
Pokok Bahasan bukan
Safety
...............
..........................

kesalahan sesuai dengan Waktu :
I, 6 .
9 7.5
KMP. KALABIA
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Lama
Larangan mengcopy
masih ada
Risalah Rapat tidak
didistribusikan
Tanggal Rencana
Pokok Bahasan bukan
Safety
...............
..........................

kesalahan sesuai dengan Waktu :
6 .
9 7.5
I,
NAMA KAPAL : KMP. ARAR

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima

1 Safety Meeting lama tanggal.11 Februari 2015
Evaluasi : Terdapat 1(satu

kesalahan.
Nilai : 9 7

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. 0 1. 0
Nilai : 0 0

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Pelaksanaan Safety Meting 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1. tidak dilampiri Daftar Hadir 13 April 2015
2 Masih menggunakan Form

lama

kesalahan.
Nilai : 8 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima diatas
1. Masih menggunakan Form
1 Safety Meeting 1. tanggal 10 Bln
lama berikutnya.
Evaluasi : Masih terdapat 1 Evaluasi : Laporan diterima
EVALAUSI : kesalahan tanggal 12 blm mei 2015.
Nilai : 9 9

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak mengirimkan Laporan 1. 0

Laporan
Nilai : 0 0

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima tgl.12

1 Safety Meeting lama. juli 2015
Rapat keselamatan belum

2 diparaf oleh penerima
Distribusi.
Evaluasi : Terdapat 2(dua) Evaluasi : Laporan diterima
Nilai : 8 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Sebagian belum Paraf 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting Distribusi Rapat. 15 Agustus 2015

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan diatas tgl 11 bln berikutnya.
Nilai : 9 9

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Belum ada Paraf penerima 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting Distribusi Safety Meting 7 September 2015

Nilai : 9 10
BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 6 oktober 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Notulis tanda tangan tidak pada

1. tempatnya sesuai dengan yang Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting telah tertera pada kolom tanda 1. 09 Nopember 2015
tangan
Evaluasi : Terdapat 1(satu) kesalahan Evaluasi : Laporan diterima

Nilai : 9 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................
6 Lampiran I, 9
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi : Terdapat
EVALAUSI : 3(tiga)kesalahan
8 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
0 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

8.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2
Evaluasi : Masih terdapat 2
9 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
0 Nilai : 0
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
3
EVALAUSI : parameter penilaian
Lampiran I,
8.5 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.

Lampiran I,
9 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

Lampiran I,
9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

Lampiran I,
10 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)


9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
3.
4.
5.
6
7

7.5 Nilai : 6
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.
3.
4.
5.
6
7
7.5 Nilai : 6
ASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
KMP. ARAR
Jan-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan 1. tanggal.11 Februari 0
Form lama. 2015
Pelaksanaan Latihan
kebakaran dan
penanganan orang
cidera tidak dilampiri
daftar hadir.
Pelaksanaan latihan
pelaksanaan.

3(tiga)kesalahan
7 9 8
KMP. ARAR
Feb-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Laporan diterima 09
1. 0
Form lama Maret 2015
Pelaksanaan Latihan
kesalahan
8 10 9
KMP. ARAR
Mar-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan 1. tanggal 13 April 0
Form lama 2015
Pelaksanaan latihan

kesalahan
8 9 8.5
KMP. ARAR
Apr-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan 1. diatas tanggal 10 Bln 0
Form lama berikutnya.
Laporan tidsk dilampiri

foto pelaksanaan.
kesalahan tanggal 12 blm mei 2015.
8 9 8.5
KMP. ARAR
May-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Tidak mengirimkan 1. 0 0
laporan
0 0 0
KMP. ARAR
Jun-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Laporan diterima
1.
Form lama tgl.12 juli 2015

dilampiri Foto
Hanya mengirimkan 3
laporan latihan dari 4
latihan sesuai Jadwal
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) Evaluasi : Laporan diterima
kesalahan sesuai dengan diatas tanggal 11 bln
parameter penilaian berikutnya
Lampiran I,
7 9 8
KMP. ARAR
Jul-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Sebagian laporan
masih ada tulisan Form 1. JHHHHH
Tidak ada Foto


kesalahan sesuai dengan diatas tgl 11 bln
parameter penilaian berikutnya.
Lampiran I,
8 9 8.5
KMP. ARAR
Aug-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan pelaksanaan Laporan diterima
latihan belum dilampiri 1. tanggal 7 September
Foto 2015

Lampiran I,
9 10 9.5
KMP. ARAR
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan tidak dilampiri Laporan diterima
Foto pelaksanaan 1. tanggal 6 oktober
latihan 2015

Lampiran I,
9 10 9.5
KMP. ARAR
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Cheklist keadaan darurat 1. tanggal 09 Nopember
masih ada tulisan Form 2015

dilampiri Foto
pelaksanaan latihan

parameter penilaian Lampiran I, dibawah tanggal 10 bulan
berikutnya.
8 10 9
KMP. ARAR
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Lama
Larangan mengcopy
masih ada
Risalah Rapat tidak
didistribusikan
Tanggal Rencana
Pokok Bahasan bukan
Safety
...............
..........................
kesalahan sesuai dengan Evaluasi : Ketepatan Waktu

parameter penilaian : .
6 9 7.5
KMP. ARAR
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Lama
Larangan mengcopy
masih ada
Risalah Rapat tidak
didistribusikan
Tanggal Rencana
Pokok Bahasan bukan
Safety
...............
..........................
kesalahan sesuai dengan Evaluasi : Ketepatan Waktu
parameter penilaian : .
6 9 7.5
NAMA KAPAL : KMP. LEMA

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Tanda tangan Notulis diluar 1. Laporan diterima

1 Safety Meeting kolom tanda tangan. tanggal.06 Oktober 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Tidak ada laporan Safety 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting Meting 09 Nopember 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Pelaksanaan Safety Meting 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1. tidak dilampiri Daftar Hadir 13 April 2015

lama

kesalahan.
Nilai : 8 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima diatas
1 Safety Meeting 1. tanggal 10 Bln
lama berikutnya.

Nilai : 9 9
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)


9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2.


9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

8.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi : Masih terdapat 2

9 Nilai : 8
ASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
KMP. LEMA
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan latihan Laporan diterima

penanganan kebocoran 1. tanggal.06 Oktober 0
masih menggunakan 2015
Form Lama.

kesalahan sesuai dengan Evaluasi : Laporan diterima
berikutnya.

9 10 9.5
KMP. LEMA
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan pelaksanaan
latihan keadaan darurat Laporan diterima 09
1. 0
belum dilampiri Foto Maret 2015
latihan.

dilampiri Foto
pelaksanaan latihan

berikutnya.

8 10 9
KMP. LEMA
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan 1. tanggal 13 April 0
Form lama 2015
Pelaksanaan latihan

kesalahan
8 9 8.5
KMP. LEMA
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan 1. diatas tanggal 10 Bln 0
Form lama berikutnya.
Laporan tidsk dilampiri

foto pelaksanaan.

kesalahan tanggal 12 blm mei 2015.
8 9 8.5

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak membuat laporan 1. 0
Nilai : 0 0

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak membuat laporan 1.
Nilai : 0 0

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak membuat laporan 1.
Nilai : 0 0

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak ada laporan 1.

Nilai : 0 0

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Nilai : 0 0

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Nilai : 0 0

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Nilai : 0 0

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak mengirimkan laporan 1.
Nilai : 9 9

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Nilai : 0 0

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
HUN 2015
(5) (6)
0
(5) (6)
0
0
(5) (6)
0
(5) (6)
0
(5) (6)
0
0
(5) (6)
0
(5) (6)
0
0
(5) (6)
(5) (6)
(5) (6)
0
0
1
KANTOR CABANG SORONG

INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close Nilai
Hari 0.0274
1 KANTOR CABANG 1-Apr-14 1 1-Dec-14 1 8-Sep-14 0 100.00% 10.00 84 Hari 2.3014 12.30
2 KMP. KOMODO 29-Aug-14 5 30-Nov-14 5 2-Sep-14 0 100.00% 10.00 89 Hari 2.4384 12.44
3 KMP.KURISI 30-Apr-14 3 30-Nov-14 3 2-Sep-14 0 100.00% 10.00 89 Hari 2.4384 12.44
1 KMP.KALABIA 30-Apr-14 4 30-Nov-14 4 19-Sep-14 0 100.00% 10.00 72 Hari 0.0000 10.00
2 KMP. ARAR 29-Aug-14 4 30-Nov-14 4 19-Sep-14 0 100.00% 10.00 72 Hari 0.0000 10.00

Jml Close
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 10) x 10
Min 365
Pengurangan 0.00
A. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Cabang
NAMA CABANG : CABANG SORONG
LOKASI : SORONG
Pelaksana Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2013

BOBOT
No. UNIT KERJA DAN URAIAN PROSEDUR NO. ID PROSEDUR
NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan, Kesehatan

A
dan Lingkungan (K2L)
- Rapat Manajemen (Risalah
100% 0 0 0 8.5 0
Rapat)
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit
10.0
Cabang
(a) Tot :(Tot Bln)/2 (Tot. Prosdr)
Jumlah Kapal
Nilai Indek
Nilai Total Cabang
Mengetahui
Vice President K2L
Capt.SOLIKIN.M.Mar
Mengetahui
Vice President K2L
Capt.SOLIKIN.M.Mar
Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2013 Nilai Per
Rata - Rata/Th
Divisi
(19) = (4) x
(11)
(b)
1.7
Dari Nilai
10.0 10 Internal
Audit
5.85 5.85
4
0.04
5.89
1
KANTOR CABANG BIAK

INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close Nilai
(a) (b) (c ) (d) (e ) (f) (g) (h ) (I ) (J)=(I) x 10 (K) (L) (M)=(K)x(L) (N)=(J)+(M)
1 Hari 0.0274
1 KANTOR CABANG 10-Mar-14 1 12-Jun-14 1 5-May-14 0 100.00% 10.00 38 Hari 0.0273972603 1.0411 11.04
2 KMP. MASIREI 8-Mar-14 2 9-Jun-14 2 5-May-14 0 100.00% 10.00 35 Hari 0.0273972603 0.9589 10.96
3 NAPAN WAINAME 13-Mar-14 2 14-Jun-14 2 22-Jun-14 0 100.00% 10.00 -8 Hari 0.0273972603 -0.2192 9.78
3 KMP.KASUARI PASIFIK 2-May-14 2 11-Jun-14 2 1-Apr-14 0 100.00% 10.00 71 Hari 0.0273972603 1.9452 11.95

Jml Close
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 10) x 10
Min 365
Pengurangan 0.00
NAMA KAPAL : KMP. NAPAN WAINAME

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Masih menggunakan Form Laporan diterima tgl.9

1 Safety Meeting 1
lama bln berikutnya
Evaluasi : Terdapat
EVALAUSI : 1(satu)kesalahan sesuai dengan Evaluasi :
penilaian parameter
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima
1 Safety Meeting 1. tanggal 13 bulan
lama. berikutnya
Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima
1 Safety Meeting 1. Masih menggunakan Form 1. tanggal 12 bln
lama berikutnya

Nilai : 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama bulan juni 2013
2. Blm ada paraf penerima


didistribusikan

tidak diisi

Nilai : 6 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan diterima
1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan tanggal 22 Juli 15
parameter penilaian Lampiran I, diatas tanggal 20 juli 2015
Nilai : 10 7

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan diterima
1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan tanggal 7 Agustus 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima
1 Safety Meeting 1. Tida ada kesalahan 1. tanggal 7 sep
2015(email)

Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima
1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 1. tanggal 05 Oktober
2015

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima
1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 1. tanggal 4 Nopember
2015(email)

Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9
AHUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHU

BULAN : Jan-15
Penilaian
Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepata
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1 Masih menggunakan Form lama. 1
Darurat
Evaluasi : Terdapat 1(satu) kesalahan

sesuai dengan penilaian parameter
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Ketepata
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Tanggal 13 Mare
Lampiran I,
9 Nilai : 10 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Ketepatan
9 Nilai : 10 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Laporan
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan dibawah tangga
berikutnya
10 Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Ketepata

Lampiran I,
7.5 Nilai : 10 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian diatas tanggal 20
Lampiran I,
8.5 Nilai : 10 7

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan di

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal 10 b
10 Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Tidak ada kesalahan dalam
1 1.
Darurat pembuatan laporan

10 Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

10 Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

Lampiran I, berikutnya
10 Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
4. Tanggal Rencana Realisasi tidak

diisi
6 ...............
7 ..........................


BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

enilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima gl.9 bulan
berikutnya.
Evaluasi :
10 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

13 bulan berikutnya
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

12 bln berikutnya

April 2015
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

2015
berikutnya
10 10
enilaian
(4) (5) (6)
bulan juni 2013

.
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)
22 Juli 15
diatas tanggal 20 juli 2015
7 8.5
enilaian
(4) (5) (6)

Agustus 2015

berikutnya.
10 10
enilaian
(4) (5) (6)
sep 2015(email)

berikutnya.
10 10
enilaian
(4) (5) (6)

05 Oktober 2015

berikutnya.
10 10
enilaian
(4) (5) (6)

Nopember 2015(email)

berikutnya
10 10
enilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
enilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
NAMA KAPAL : KMP.KASUARI PASIFIK

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan di terima
lama berikutnya.
Evaluasi : terdapat 1(satu) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan 09 Februari 2015
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan form 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting lama. 11 bulan berikutnya
2 Tidak semua penerima

distribusi paraf.
3 Foto peserta rapat

menggunakan baju bebas.
Nilai : 7 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1. keseluruhan terhadap 1. Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting penerima distribusi safety 12 bln berikutnya
meting

Nilai : 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima tgl 12

1 Safety Meeting lama. Mei 2015
Nilai : 9 9

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Paraf Distribusi Safety
1 Safety Meeting 1. Meting dilakukan oleh juni 2015
1(satu)Orang
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) Evaluasi : Ketepatan Waktu

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan pengiriman laporan diatas
parameter penilaian Lampiran I, tgl.11-15
Nilai : 9 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 22 Juli 2015
Evaluasi : Tidak ada kesalahan
dalam pembuatan laporansesuai Evaluasi : Laporan diterima
EVALAUSI : dengan parameter penilaian diatas tanggal 21 juli 2015
Lampiran I,
Nilai : 10 7

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 07 Agustus 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi : Laporan di terima

Nilai : 10 10
BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1 Tidak terdapat kesalahan 5 oktober 2015

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan dibawah tanggal 10 oktober
parameter penilaian Lampiran I, 2015
Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 4 Nopember 2015(email)

Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TA

BULAN : Jan-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1. Masih menggunakan format

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat lama
EVALAUSI : Evaluasi : terdapat 1(satu)kesalahan
9.5 Nilai : 9

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1. Masih menggunakan form lama

Evaluasi : Dalam pembuatan laporan
EVALAUSI : masih menggunakan Form yang lama
8 Nilai : 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1. Tidak ada kesalahan
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan
9 Nilai : 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
9 1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1. Masih menggunakan Form lama

EVALAUSI : Terdapat 1(satu)kesalahan Evaluasi : Terdapat 1(satu)kesalahan
9 Nilai : 9

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1. Pelaksanaan latihan tidak sesuai

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat jadwal latihan(KKL.106.00.01)

Lampiran I,
9 Nilai : 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

Lampiran I,
8.5 Nilai : 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan

Lampiran I,
10 Nilai : 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

Lampiran I,
10 Nilai : 10
BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1. Tida terdapat kesalahan

Lampiran I,
10 Nilai : 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1. Tidak terdapat kesalahan

Lampiran I,
10 Nilai : 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

Lampiran I,
10 Nilai : 10

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

Lampiran I,
10 Nilai : 10
LANAN KAPAL TAHUN 2015
Penilaian
(4) (5) (6)

bulan berikutnya.

Februari 2015
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

bulan berikutnya
9 9
Penilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya

April 2015
9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
1. Laporan diteri12 Mei 2015

berikutnya
9 9
Penilaian
(4) (5) (6)
1. Laporan diterima tgl 13 juni

2015
Evaluasi : Ketepatan Waktu

pengiriman laporan diatas tgl.11-
15
9 9
Penilaian
(4) (5) (6)

Juli 2015
tanggal 21 juli 2015
7 8.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Agustus 2015

berikutnya
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

September 2015
Evaluasi : Laporan di terima

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

oktober 2015

dibawah tanggal 10 oktober 2015
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)


berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)


berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)


berikutnya.
10 10
NAMA KAPAL : KMP.MASIREI

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan di terima
lama berikutnya.
Evaluasi : terdapat 1(satu)

Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. keseluruhan terhadap 1. Laporan diterima tanggal
penerima distribusi safety 13 bln berikutnya
meting

kesalahan sesuai dengan pa
Nilai : 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 15 Juni 2015

Nilai : 9 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form Laporan diterima tgl 22

1 Safety Meeting 1.
lama Juli 2015

Nilai : 9 7

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Mualim.I paraf distribusi 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting diluar kolom Paraf 7 Agustus 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 7 september 2015
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 05 Oktober 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Jan-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1. Masih menggunakan format lama
Darurat
Evaluasi : Ketepat
EVALAUSI : Evaluasi : terdapat 1(satu)kesalahan Februari
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1. Masih menggunakan Form lama. 1.
Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Ketep
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Tanggal 13 M
Lampiran I,
9 Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Ketepat
9 Nilai : 10 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Lapo
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan dibawah tang
berikut
10 Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) kesalahan

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Evalua
Lampiran I,
9 Nilai : 9 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. Masih menggunakan Form lama 1.
Darurat
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) kesalahan Evaluasi : Laporan

Lampiran I,
8 Nilai : 9 7

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal 10
9.5 Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
10 Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

10 Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
10 Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
6 ...............
7 ..........................


BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

6 ...............
7 ..........................

enilaian
(4) (5) (6)

bulan berikutnya.

Februari 2015
10 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

bulan berikutnya
9 9
enilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya

April 2015
9 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

2015
berikutnya
10 10
enilaian
(4) (5) (6)
Juni 2015
Evaluasi :
9 9
enilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl 22 Juli
2015

7 8
enilaian
(4) (5) (6)
Agustus 2015

berikutnya.
10 10
enilaian
(4) (5) (6)

september 2015
berikutnya.
10 10
enilaian
(4) (5) (6)

Oktober 2015

berikutnya.
10 10
enilaian
(4) (5) (6)

berikutnya.
10 10
enilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
enilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH
.
9 7.5

BULAN : Jan-15
JENIS LAPORAN : Laporan Wajib Kantor
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 0 1 0
Nilai : 0 0

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 08 Maret 2015
Evaluasi : Pembuatan laporan

EVALAUSI : sudah dilaksanakan sesuai Evaluasi :
prosedur
Nilai : 10 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 08 Maret 2015

prosedur
Nilai : 10 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Laporan diterima
1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 1 tanggal,11 Mei 2015

prosedur.
Nilai : 10 9

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 1

Nilai : prosedur.

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : prosedur. 0

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Laporan diterima tanggal

1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 7 Agustus 2015
Evaluasi : Pembuatan laporan Evaluasi : Laporan diterima

EVALAUSI : sudah dilaksanakan sesuai dibawah tanggal 10 bln
Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 7 september 2015
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


EVALAUSI : sudah dilaksanakan sesuai dibawah tanggal 10 bulan
Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 7 Nopember 2015(email)
Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : prosedur. 10 berikutnya. 10

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : prosedur. 10 berikutnya. 10
HUN 2015
(5) (6)
(5) (6)
10

(5) (6)
10
(5) (6)
9.5
(5) (6)
(5) (6)
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
REKAPITULASI PENILAIAN SEMESTER.I THN 2015
NAMA KAPAL : : KMP. NAPAN WAINAME
LOKASI : Cabang Biak

NO. ID BOBOT Rata -
PROSEDUR NILAI Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9.5 9 9 10 7.5 9.0
Dari Nilai Internal
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9.5 9.5 9.5 10 9.5 9.6
NAMA KAPAL : : KMP. KASUARI

NO. ID BOBOT Pelaksana Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2015 Rata - Nilai Per
PROSEDUR NILAI Cab. Kapal Jan Feb Mar Apr May May Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9.5 9 9 10 7.5 9.0
100%
Dari Nilai Internal
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9.5 9.5 9.5 10 9.5 9.6
NAMA KAPAL : : KMP. MASIREI

PROSEDUR NILAI Cab. Kapal Jan Feb Mar Apr May May Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9.5 9 9 10 9 9.3
Dari Nilai Internal
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9.5 9 9.5 10 9 9.4
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Manager Keselamatan PIC Div K2L Cabang Biak
............................. BARMAWI SYAFEI
Mengetahui
Vice President K2l
Capt.SOLIKIN
REKAPITULASI PENILAIAN SEMESTER II THN 2015
1
KANTOR CABANG LUWUK

INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close Nilai
Hari 0.0274
1 KANTOR CABANG 13-May-14 1 12-Aug-14 1 3-Sep-14 0 100.00% 10.00 -22 Hari 0.0274 -0.6027 9.40
2 KMP. BARONANG 12-May-14 1 11-Aug-14 1 17-Oct-14 0 100.00% 10.00 -67 Hari 0.0274 -1.8356 8.16
3 KMP.CENGKIH AFO 11-May-14 5 10-Aug-14 5 3-Sep-14 0 100.00% 10.00 -24 Hari 0.0274 -0.6575 9.34
4 KMP.T0L0 13-May-14 3 10-Sep-14 3 17-Oct-14 0 100.00% 10.00 -37 Hari 0.0274 -1.0137 8.99
5 KMP.TELUK CENDERAWASIH II 10-May-14 5 10-Sep-14 3 10-Nov-14 2 60.00% 6.00 -61 Hari 0.0274 -1.6712 4.33
6 KMP.TUNA TOMINI 22-Apr-14 2 21-Jul-14 2 26-Jul-14 0 100.00% 10.00 -5 Hari 0.0274 -0.1370 9.86
6 KMP.TANJUNG API 8-May-14 3 9-Aug-14 3 17-Oct-14 0 100.00% 10.00 -69 Hari 0.0274 -1.8904 8.11

Jml Close
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 10) x 10
Min 365
Pengurangan 0.00
NAMA KANTOR : Kantor Cabang LUWUK

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Tidak mengirimkan Rapat

Manajemen

EVALAUSI : Rapat Manajemen bln Januari Evaluasi :
2015
Nilai : 0 0

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih ada tulisan dilarang 1. Laporan diterima tanggal

1 Rapat Manajemen Mengopy 05 Maret 2015
Evaluasi : Masih ada

1(satu)kesalahan
Nilai : 9 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 08 April 2015

prosedur
Nilai : 10 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 Tidak mengirimkan Laporan 1 0

laporan bulan April 2015
Nilai : 0 0

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 08 April 2015

prosedur
Nilai : 10 10
BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 08 Juli 2015

prosedur berikutnya.
Nilai : 10 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 05 Agt 2015
Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 04 Sep 2015
Nilai : 10 10
BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 01 Oktober 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1. Tidak ada kesalahan 05 Nopember 2015

Nilai : 10 10
HUN 2015
(5) (6)
(5) (6)
9.5
(5) (6)
10
(5) (6)
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
(5) (6)
10
NAMA KAPAL : KMP.TUNA TOMINI
BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih ada tulisan dilarang Laporan diterima tgl 5 mei
1 1.
Darurat Mengcopy 2015
2 Masih ada tulisan Form

EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan dibawah tanggal 10 bln
berikutnya
Nilai : 9 10
NAMA KAPAL : KMP.TUNA TOMINI

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih ada tulisan Dilarang 1. Laporan diterima tgl 9 bulan
1 Darurat Mengcopy juni 2013
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Evaluasi :
Lampiran I,
Nilai : 10 9
(5) (6)
9.5
(5) (6)
9.5
NAMA KAPAL : KMP.CENGKIH AFO

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Masih menggunakan Form 1 Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting lama 9 Februari 2015
Evaluasi : Terdapat
penilaian parameter
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama 5 Maret 2015
Nilai : 9 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima

1 Safety Meeting lama tanggal 08 April 2015.

Nilai : 9 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form 1. Laporan diterima tgl

1 Safety Meeting lama 5 mei 2015
kesalahan
Nilai : 9 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1.
lama bulan juni 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan8 diterima tanggal

1 Safety Meeting 1. Masih ada tulisan Form Juli 2015
2 Masih ada tulisan dilarang
Mengcopy
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

Nilai : 8 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih terdapat belum di

1 Safety Meeting 1. paraf penerima Distribusi 5 bln Agustus 2015
Safety Meting (Dep.Radio)

Nilai : 9 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan,lengkap 4 September 2015
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Nakhoda paraf distribusi
1 Safety Meeting 1. safety meting diluar kolom 01 oktober 2015
Paraf.

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan dbawah tanggal 10 bulan
Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
KAPAL SEDANG
Nilai :

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9
HUN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHU

BULAN : Jan-15
Penilaian
Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepat
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1 Masih menggunakan Form lama 1
Darurat

EVALAUSI : Evaluasi
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : terdapat 1(satu) kesalahan Evaluasi : Ketepat
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Tanggal 13 Mar
Lampiran I,
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
2 Tida ada foto pelaksanaan latihan
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan Evaluasi : Ketepatan

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian April 201
Lampiran I,
9.5 Nilai : 8 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
EVALAUSI : Evaluasi : terdapat 1(satu) kesalahan Evaluasi
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
2 Tidak ada lampiran Foto

pelaksanaan latihan
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan Evaluasi : Ketepat

Lampiran I,
9.5 Nilai : 8 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. Masih ada tulisan Form 1.
Darurat
2. Masih ada tulisan dilarang
Mengcopy
3 Hanya ada 1 daftar hadir dari 3

pelaksanaan latihan
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Ketepat

Lampiran I,
9 Nilai : 7 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Laporan di

9.5 Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1. Tidak ada kesalahan,lengkap 1.
Darurat
10 Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dbawah tanggal 10 b
9.5 Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. 1.
Darurat
KAPAL SEDANG MELAKSANAKAN

DOCKING
EVALAUSI : Evaluasi : Evaluasi
0 Nilai :

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................


BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

Penilaian
(4) (5) (6)

Februari 2015
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Maret 2015
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

08 April 2015.

April 2015
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl 5 mei

2015
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl
09 bulan juni 2015

.
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Juli 2015
.
10 8.5
Penilaian
(4) (5) (6)

bln Agustus 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

September 2015
berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

oktober 2015

dbawah tanggal 10 bulan
berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
Evaluasi :
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH
.
9 7.5
NAMA KAPAL : KMP. TANJUNG API

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1
lama bln berikutnya
Evaluasi : Terdapat
penilaian parameter
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama. 5 bulan Maret 2015

Mengcopi
Nilai : 8 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih menggunakan Form Laporan diterima tgl.8

1 Safety Meeting 1.
lama bln berikutnya

Nilai : 9 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1.
lama mei 2015

Mengcopy
Evaluasi : Masih terdapat 2 (dua) Evaluasi :
Nilai : 8 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih ada tulisan dilarang Laporan diterima tgl 9

1 Safety Meeting 1.
Mengcopy bulan juni 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih ada tulisan Dilarang 1. Laporan8 diterima tanggal

1 Safety Meeting Mengcopy juli 2015
Nilai : 9 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 5 Agustus 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan September 2015
EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan dibawah tgl.10 bulan
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan di terima 01
1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan Oktober 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Jan-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

mengcopy
Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan

EVALAUSI : Evaluasi
9.5 Nilai : 8 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

Mengcopi
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Evaluasi
Lampiran I,
9 Nilai : 8 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

mengcopy
Evaluasi : 2(dua) Tidak terdapat

EVALAUSI : Evaluasi
kesalahan
9.5 Nilai : 8 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

Mengcopy
Evaluasi : Masih terdapat 2 (dua)
EVALAUSI : Evaluasi
kesalahan
9 Nilai : 8 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih ada tulisan dilarang
1 1.
Darurat Mengcopy
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) kesalahan

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Evaluasi
Lampiran I,
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih ada tulisan Dilarang
1 1.
Darurat Mengcopy
latihan darurat

Lampiran I,
9.5 Nilai : 8 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

10 Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tgl.10 bulan
Lampiran I,
10 Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal
Lampiran I, berikutny
10 Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
10 Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................


BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl.8 bln
berikutnya
Evaluasi :
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)

bulan Maret 2015
Evaluasi :
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya
Evaluasi :
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)

2015
Evaluasi :
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl 9 bulan
juni 2015
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
juli 2015
.
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Agustus 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
September 2015
dibawah tgl.10 bulan berikutnya
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan di terima 01
Oktober 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

Nopember 2015
berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH
.
9 7.5
NAMA KAPAL : KMP. CENDERAWASIH.II

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1
lama bln berikutnya
Evaluasi : Terdapat
penilaian parameter
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 9 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 1. Laporan diterima tanggal

08 bln berikutnya
Nilai : 10 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih terdapat tulisan Laporan diterima tgl 5

1 Safety Meeting 1.
dilarang mengcopy mei 2015
Nilai : 9 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih ada tulisan dilarang Laporan diterima tgl 09

1 Safety Meeting 1.
Mengcopy bulan juni 2013

Nilai : 9 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan8 diterima tanggal

1 Safety Meeting 1. Masih terdapat tulisan Form juli 2015
2 Masih terdapat dilarang
Mengcopy

Nilai : 8 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Daftar hadir Safety Meting 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting masih ada tulisan Form 04 September 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 01 Oktober 2015
Evaluasi : Tidak Terdapat Evaluasi : Laporan diterima

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

parameter penilaian .
Nilai : 6 Lampiran I, 9

BULAN : Jan-15
Penilaian
Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepatan
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1 Masih menggunakan Form
1 1
Darurat lama.
2 Masih terdapat tulisan dilarang

Mengcopy

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan penilaian Evaluasi :
parameter
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih menggunakan Form

1 1.
Darurat lama

Mengcopy
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Ketepatan
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Tanggal 13 Maret
Lampiran I,
9.5 Nilai : 8 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan 1. Masih ada tulisan dilarang 1.

Darurat Mengcopy

kesalahan
10 Nilai : 9 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1.
Darurat Mengcopy
Evaluasi : Laporan d
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan dibawah tanggal 1
berikutnya
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. Masih ada tulisan Form 1.
Darurat

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter Evaluasi :
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. Masih terdapat tulisan Form 1.
Darurat
2 Masih terdapat dilarang
Mengcopy
3 Hanya ada 1 daftar hadir untuk

3 pelaksanaan Latihan Darurat

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter Evaluasi :
9 Nilai : 7 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan diter

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal 10 bul
10 Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

9.5 Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Tidak Terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan d

10 Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

10 Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

didistribusikan

diisi
6 ...............
7 ..........................
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter
7.5 Nilai : penilaian Lampiran6 I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

didistribusikan

diisi
6 ...............
7 ..........................
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi

7.5 Nilai : penilaian Lampiran6 I, 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima gl.9 bulan
berikutnya.
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

bulan berikutnya
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

2015
berikutnya
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
juni 2013
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
juli 2015
Evaluasi :
10 8.5
Penilaian
(4) (5) (6)
Agustus 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

September 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

Oktober 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
NAMA KAPAL : TELUK TELO

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur Total Nilai
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Safety Meeting 1
lama bln berikutnya
Evaluasi : Terdapat
penilaian parameter
Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Feb-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 5 Maret 2015
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak ada kesalahan Evaluasi :
Nilai : 10 10 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 08 April 2015

EVALAUSI : dibawah tanggal 10 bulan
Nilai : 10 10 10
Keterangan
(6)
Keterangan
(6)
Keterangan
(6)
NAMA KAPAL : BARONANG

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1
lama bln berikutnya
Evaluasi : Terdapat
penilaian parameter
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting lama. 5 Maret 2015

Mengcopy
EVALAUSI : kesalahan Evaluasi :
Nilai : 8 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

08 April 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak terdapat kesalahan 1. bulan juni 2015

kesalahan
Nilai : 10 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Laporan Tidak ada kesalahan 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 8 juli 2015
Nilai : 10 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Jan-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

Mengcopy
Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan

EVALAUSI : Evaluasi
9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat 1(satu)
EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter Evaluasi
9 Nilai : 9 10

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan 1. Masih ada tulisan dilarang 1.

Darurat Mengopi
Evaluasi : Laporan
EVALAUSI : Evaluasi : Terdapat 1(satu) kesalahan dibawah tanggal
berikutny
10 Nilai : 9 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1.
Darurat Mengopi
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi
10 Nilai : 9 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih terdapat tulisan Dilarang
1 1.
Darurat Mengopi
EVALAUSI : Evaluasi : Terdapat 1 (satu) kesalahan Evaluasi
10 Nilai : 9 10

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1.
Darurat Mengcopy
pelaksanaan latihan
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan Evaluasi : Lapora

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tangga
10 Nilai : 8 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Laporan di

10 Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
10 Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih ada tulisan Form pada

1 1.
Darurat laporan latihan Kebocoran
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) kesalahan Evaluasi : Laporan di

10 Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
10 Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................


BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl.9 bln
berikutnya
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Maret 2015
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

April 2015

berikutnya.
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

2015
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
juni 2015
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
juli 2015
berikutnya.
10 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Agustus 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

September 2015
berikutnya
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

oktober 2015

berikutnya.
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Nopember 2015
berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH
.
9 7.5
B. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Cabang
NAMA CABANG : CABANG LUWUK
LOKASI : LUWUK
NO. ID Pelaksana Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2013

BOBOT
No. UNIT KERJA DAN URAIAN PROSEDUR PROSEDU
NILAI
R Cab. Kapal Jan Feb Mar Apr
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
A
Lingkungan (K2L)
- Rapat Manajemen (Risalah Rapat) 100% 0 9.5 10 0
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Cabang 9.4

Jumlah Kapal
Nilai Indek
Nilai Total Cabang
Diperiksa oleh Dibuat oleh

Manajer Keselamatan PIC Divisi K2L Cab.Luw
ARIES KUSTRIA PRIADI
Mengetahui
Vice President
Capt.SOLIKIN.M.Mar
Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2013 Nilai Per
Rata - Rata/Th
May
Divisi
(19) = (4) x
(11)
(b)
10 9.83
Dari Nilai
9.4 9.40 Internal
Audit
9.6166667 9.62
5
0.05
9.67
Dibuat oleh
PIC Divisi K2L Cab.Luwuk
BARMAWI SYAFEI
1
KANTOR CABANG PADANG

INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close Nilai
1 Hari 0.0274
1 KANTOR CABANG 11-Jun-14 4 23-Jul-14 4 8-Sep-14 0 100.00% 10.00 -47 Hari -1.2877 8.71
1 KMP. AMBU-AMBU 9-Jun-14 3 8-Sep-14 2 8-Sep-14 1 66.67% 6.67 0 Hari 0.0000 6.67
1 KMP.GAMBOLO 25-Apr-14 6 10-Sep-14 6 8-Sep-14 0 100.00% 10.00 2 Hari 0.0548 10.05

Jml Close
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 10) x 10
Min 365
Pengurangan 0.00
NAMA KANTOR : Cabang Padang

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 0 0

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Daftar hadir Rapat

1 Laporan diterima tgl 15
1 Rapat Manajemen 1 Mananjement masih Maret 2015
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 9 Mei 2015
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 10 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 0 0

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 0 0

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 13 Juli 2015

kesalahan
Nilai : 10 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak terdapat kesalahan 06 Agustus 2015
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 10 8

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak terdapat kesalahan 05 September 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
EVALAUSI :
Nilai :
NAMA KANTOR : Cabang Bengkulu

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 Tidak terdapat kesalahan 01 Oktober 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
EVALAUSI :
Nilai :
NAMA KANTOR : Cabang Bengkulu

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 Tidak terdapat kesalahan 03 Nopember 2015

Nilai : 10 10
HUN 2015
(5) (6)
HUN 2015
(5) (6)
9
HUN 2015
(5) (6)
(5) (6)
10
HUN 2015
(5) (6)
0
HUN 2015
(5) (6)
HUN 2015
(5) (6)
9.5
HUN 2015
(5) (6)
HUN 2015

(5) (6)
10
HUN 2015
(5) (6)
HUN 2015
(5) (6)
10
HUN 2015
(5) (6)
HUN 2015
(5) (6)
10
NAMA KAPAL : KMP. AMBU-AMBU

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

diparafnya distribusi Safety Laporan diterima tgl.12
1 Safety Meeting 1 Meeting oleh penerima 1 bln berikutnya
distribusi(Mualim.I, KKM.
Masinis iV)
2 Masih terdapat tulisan

Dilarang Mengopy
Evaluasi : Terdapat
penilaian parameter
Nilai : 9 9

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih ditemukan belum

1 Safety Meeting 1. belum diparafnya distribusi 13 bulan berikutnya
safety meeting(Masinis.IV)
Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih ada sebagian belum di

1 Safety Meeting 1. paraf hasil distribusi Safety 11 bln berikutnya
Meting
Masih terdapat tulisan

2 Dilarang Mengcopy pada
risalah rapat dan daftar hadir
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

Nilai : 8 9
NAMA KAPAL : KMP. AMBU AMBU

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 1. bulan juni 2013


didistribusikan

tidak diisi

Nilai : 6 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1. Masih ada tulisan Dilarang 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting Mengcopy 08 juli 2015
Evaluasi : Terdapat 1(satu) Evaluasi : Laporan diterima

Nilai : 9 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih ada penerima
1 Safety Meeting 1. distribusi belum Paraf Agustus 2015
( Masinis.III, Masinis IV)
Nilai : 9 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


EVALAUSI : 3kesalahan sesuai dengan dibawah tanggal 10 bln
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 01 Oktober 2015

Nilai : 10 10
BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1.
DOCKING

6 Lampiran I, 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

Nilai : 6 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Jan-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1 masih ada tulisan dilarang

1 Darurat mengopy pada cheklist latihan 1

EVALAUSI : Evaluasi
9 Nilai : 9 9

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Ketepat
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Tanggal 13 Mar
Lampiran I,
9 Nilai : 10 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Masih terdapat tulisan Dilarang

1 1.
Darurat Mengcopy
Evaluasi : Masih terdapat

EVALAUSI : Evaluasi
1(satu)kesalahan sesuai
8.5 Nilai : 10 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Laporan
berikutny
10 Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

Lampiran I,
7.5 Nilai : 10 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1.
Darurat Mengcopy

9.5 Nilai : 9 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Laporan di
EVALAUSI : dalam pembuatan laporan dibawah tanggal 10 b
berikutnya.
9.5 Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

10 Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Tidak terdapat kesalahan dalam

1 1.

10 Nilai : 10 10
BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
1 1. 1.
Darurat
DOCKING


BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

Lampiran I,
7.5 Nilai : 6 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima tgl.12 bulan

berikutnya.
Evaluasi :
9 9
Penilaian
(4) (5) (6)

bulan berikutnya
9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya
Evaluasi :
9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
2015

berikutnya
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
juni 2013

.
9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
juli 2015

berikutnya
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Agustus 2015
berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

Agustus 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

Oktober 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

.
9 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
NAMA KAPAL : KMP.GAMBOLO

BULAN : Jan-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Safety Meeting 1 Tidak ada kesalahan 1 bln berikutnya

kesalahan
Nilai : 10 10 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

1. diparafnya distribusi Safety 1. Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting Meeting(Mualim.III dan 11 bulan berikutnya
Masinis.IV)
Nilai : 9 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

11 bln berikutnya

Nilai : 9 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 10 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 1. bulan juni 2013


didistribusikan

tidak diisi

Nilai : 6 9 7.5

BULAN : Jun-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Masih ada tulisan Form pada 1. Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting daftar hadir Safety Meting 08 Juli 2015

Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Jul-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Daftar hadir Safety Meeting 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting masih ada tulisan Form 6 Agustus 2015

Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Aug-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Masih terdapat tulisan Form
1 Safety Meeting 1. pada daftar hadir Safety 04 Agustus 2015
Meting
Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Sep-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Safety Meeting 1.
DOCKING
Nilai : 0 0 0

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Daftar hadir Safety Meting 1. Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting masih ada tulisan Form 2 bulan Nopember 2015
EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan via email dibawah tanggal
parameter penilaian Lampiran I, sepuluh bulan berikutnya.
Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9 7.5
5 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015

BULAN : Jan-15
Penilaian
Keterangan No Prosedur
(6) (1) (2) (3) (4)
1 1 Tidak ada kesalahan 1
Darurat
Nilai : 9 10

BULAN : Feb-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Laporan Pelaksanaan latihan

1 1. keadaan darurat belum dilampiri 1.
Darurat Foto.
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Ketepatan Waktu :
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian Tanggal 13 Maret 2015
Lampiran I,
Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Laporan pelaksanaan latihan

1 Lap. Latihan Keadaan 1. keadaan darurat belum dilampiri 1.
Darurat foto

Nilai : 9 9

BULAN : Apr-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
berikutnya
Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Ketepatan Waktu :

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian .
Lampiran I,
Nilai : 10 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih ada 2 latihan yang tidak
Lap. Latihan Keadaan 1. masuk dalam jadwal latihan bln
1 1.
Darurat Juni 2015 (Stering Gear &
Kerusakan Mesin Induk)
Evaluasi : Terdapat 1 (satu) kesalahan Evaluasi : Ketepatan Waktu :

Lampiran I,
Nilai : 9 10

BULAN : Jul-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

dalam pembuatan laporan berikutnya.
Nilai : 10 10

BULAN : Aug-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal 10 bln
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
1 1.
Darurat
DOCKING
Nilai : 0 0

BULAN : Oct-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Tidak terdapat kesalahan dalam

1 1.
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Laporan diterima via
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian email dibawah tanggal sepuluh
Lampiran I, bulan berikutnya.
Nilai : 10 10

BULAN : Dec-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

Nilai : Lampiran I, 6 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Tidak ada kesalahan
Evaluasi :
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

bulan berikutnya
9 9
Penilaian
(4) (5) (6)

bln berikutnya

April 2015
9 9
Penilaian
(4) (5) (6)

2015
berikutnya
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
juni 2013

.
9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
Juli 2015

.
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Agustus 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH
berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
Evaluasi :
0 0
Penilaian
(4) (5) (6)

bulan Nopember 2015
Evaluasi : Laporan diterima via
email dibawah tanggal sepuluh
bulan berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
NAMA KAPAL : KMP.PULO TELLO

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Masih menggunakan Form 1 Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting lama 23 pebruari 2015
Evaluasi : Terdapat satu

kesalahan
Nilai : 9 6

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. 0 1. 0
Evaluasi : KMP.Pulo Tello tidak
EVALAUSI : mengirimkan laporan Evaluasi :
Nilai : 0 0

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 1. Laporan diterima 18

April 2015
Nilai : 10 8

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 1. bulan juni 2013

kesalahan
Nilai : 10 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih ada penerima
1 Safety Meeting 1. Distribusi Safety Meting 13 bln Juli 2015
belum melakukan Paraf

Nilai : 9 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Safety Meting tanggal 31 juli

1 Safety Meeting 1. 2015 belum semua 18 Agustus 2015
penerima distribusi Paraf
Evaluasi : Terdapat Evaluasi : Laporan diterima

EVALAUSI : 1(satu)kesalahan sesuai dengan diatas tanggal 10 bulan
Nilai : 9 8

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1. Tida ada kesalahan 4 September 2015

EVALAUSI : 3kesalahan sesuai dengan dibawah tanggal 10 bln
Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1. Tidak ada kesalahan 1. 03 Nopember
2015(email)

Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

ada

didistribusikan

tidak diisi
6 ...............
7 ..........................

6 Lampiran I, 9

BULAN : Jan-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1 Masih menggunakan Form lama 1
Darurat
2 Tidak ada Foto pelaksanaan

latihan
EVALAUSI : Evaluasi : Terdapat dua kesalahan Evaluasi :
7.5 Nilai : 8 7

BULAN : Feb-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
0 Nilai : 10 8

BULAN : Mar-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Belum ada Paraf penerima

1 Lap. Latihan Keadaan 1. distribusi Safety Meting 1.
Darurat (Mualim.III, Masinis.III, KKM,
Serang )
9 Nilai : 9 8

BULAN : Apr-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat
Evaluasi : Laporan
berikutny
10 Nilai : 10 10

BULAN : May-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat
Latihan pencemaran DILAUT dan
2 penanganan orang cidera tidak
dilampiri Foto pelaksanaan.
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan Evaluasi : Ketepat

Lampiran I,
9.5 Nilai : 8 9

BULAN : Jun-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Laporan pelaksanaan Latihan
1 1. tidak dilampiri Laporan Latihan 1.
Darurat Keadaan Darurat (KKL.106.00.03)
Masih ada tulisan Dilarang

2 Mengcopy dan tulisan Form pada
Ceklist Latihan (KKL.105.00.03)
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan Evaluasi : Laporan di

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian tanggal 10 bln beriku
Lampiran I,
9 Nilai : 8 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Laporan pelaksanaan Latihan

1 1. tidak dilampiri Laporan Latihan 1.
Darurat Keadaan Darurat (KKL.106.00.03)
Masih ada tulisan Dilarang

2 Mengcopy dan tulisan Form pada
Ceklist Latihan (KKL.105.00.03)
Evaluasi : Terdapat 2 (dua) kesalahan Evaluasi : Laporan di

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian tanggal 10 bulan ber
Lampiran I,
8.5 Nilai : 8 8

BULAN : Aug-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

1 1. Masih mengggunakan Form Lama 1.
Darurat

10 Nilai : 9 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

10 Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)

Darurat

10 Nilai : 10 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................


BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3) (4)
Darurat

diisi
6 ...............
7 ..........................

Penilaian
(4) (5) (6)

pebruari 2015
Evaluasi :
7 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima 18 Maret

2015
Evaluasi :
8 9
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima 18 April

2015
Evaluasi :
8 8.5
Penilaian
(4) (5) (6)

2015
berikutnya
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
juni 2013

.
9 8.5
Penilaian
(4) (5) (6)
bln Juli 2015

tanggal 10 bln berikutnya.
9 8.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Agustus 2015

tanggal 10 bulan berikutnya
8 8
Penilaian
(4) (5) (6)

September 2015

berikutnya.
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

oktober 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)


berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
Penilaian
(4) (5) (6)
JHHHHH

.
9 7.5
NAMA KAPAL : : KMP. AMBU-AMBU

NO. ID BOBOT Rata -
PROSEDUR NILAI
Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9 9 8.5 10 7.5 8.8

- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9 9.5 9.5 10 9.5 9.5
NAMA KAPAL : : KMP. GAMBOLO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 10 9 9 10 7.5 9.1
100%
Belum dilakukan
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 10.1 10.1 Internal Audit
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9.5 9 9 10 7.5 9.0
NAMA KAPAL : : KMP. PULO TELO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 7.5 0 0 10 7.5 5.0
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 0 0 Dock
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 7.5 9 8.5 10 9.5 8.9
REKAPITULASI PENILAIAN SEMESTER.II TAHUN 2015

No. Kesesuaian Pengisian Form (Kualitas Laporan)
2.1 Laporan harus sesuai kondisi sebenarnya.
2.2 Setiap kolom harus terisi.
2.3 Menggunakan prosedur dan form revisi terbaru.
2.4 Tidak terdapat tulisan dilarang mengcopy tanpa ijin DPA

Pusat.
2.5 Laporan latihan keadaan darurat harus melampirkan

dokumentasi foto dan atau video saat latihan.
Evaluasi latihan keadaan darurat harus dilaksanakan

2.6 sesuai kondisi riil dan menjelaskan sarana yang
digunakan untuk latihan.
2.7 Tidak terdapat stempel Salinan terkendali.
Keterangan 4 Kriteria
Angka Sebutan Kualitas Laporan
5 Baik Sekali Akurat tidak ada kesalahan
Akurat namun ada 1 (satu)

4 Baik kesalahan
Akurat namun ada 2 (dua)
3 Cukup kesalahan
Laporan yang tidak memenuhi
kriteria pada kolom (2)
Kurang Akurat namun ada 3 (tiga)
dianggap suatu kesalahan 2 kesalahan
Kurang Akurat namun ada 4 (empat)

1 atau lebih kesalahan, atau
Sekali laporan tidak dikirim
Kriteria
Jumlah
Ketepatan Waktu Laporan Ketidaksesuaian
*) Status Terbuka
< tgl 10 <1
Tgl 11-15 3-Feb
Tgl 16-20 5-Apr
Tgl 21-25 7-Jun
Tgl 26-30 >8

1
CABANG PT. ASDP INDONESIA FERRY (PERSERO) XXX
KANTOR CABANG XXXX
INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 9) x 10
1 Kantor Cabang 12-Jul-14 1 12-Oct-14 1 13-Oct-13 0 0.00% -364 Hari 5.00

Min 365
Pengurangan -1.00
Point max 10
Nilai Setelah pengurangan -9.9726 14.97
INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 9) x 10
2 KMP. Jatra II. 21-Jul-07 4 21-Oct-07 4 1-Oct-07 0 0.00% -20 Hari 10.00
NAMA KAPAL : KMP. GILI IYANG
BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Laporan diterima tgl 27 bulan
1 1. Tidak ada kesalahan
Darurat juni 2013
Nilai : 10 6
(5) (6)
8
NAMA KAPAL : KMP. TONGKOL
BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Laporan diterima tgl 13 bulan
1 1. Tidak ada kesalahan
Darurat juni 2013
Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) kesalahan Evaluasi : Ketepatan Waktu :

Lampiran I,
Nilai : 10 9
(5) (6)
9.5
NAMA KAPAL : KMP. GAJAHMADA
BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Laporan diterima tanggal

1 1. Masih menggunakan Form lama
Darurat 22 bln berikutnya
2 Laporan pelaksanaan latihan

belum dilampiri Foto
Evaluasi : Masih terdapat

2(dua)kesalahan
Nilai : 8 9
NAMA KAPAL : KMP. GAJAHMADA

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan 1. Laporan diterima tgl 22 mei

1 1. Masih menggunakan Form lama
Darurat 2015
2 Tidak melampiri Foto

berikutnya
Nilai : 8 7
(5) (6)
8.5
(5) (6)
7.5
NAMA KANTOR : Cabang Surabaya

BULAN : Jan-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 0 0

BULAN : Feb-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Daftar hadir Rapat
1 Laporan diterima tgl 15
1 Rapat Manajemen 1 Mananjement masih Maret 2015
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 9 9

BULAN : Mar-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 1 Laporan diterima tanggal

9 Mei 2015
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 10 10

BULAN : Apr-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 0 0

BULAN : May-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 0 0

BULAN : Jun-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak ada kesalahan 13 Juli 2015
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi :

kesalahan
Nilai : 10 9

BULAN : Jul-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak terdapat kesalahan 06 Agustus 2015
Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan
Nilai : 10 8

BULAN : Aug-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak terdapat kesalahan 05 September 2015

Nilai : 10 10

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Hasil Rapat Manajemen
1 Rapat Manajemen 1 belum di paraf oleh 19 Oktober 2015
penerima distribusi

Evaluasi : terdapat kesalahan 1
EVALAUSI : diatas tanggal 10 bulan
(satu) kesalahan berikutnya.
Nilai : 9 8

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Belum ada Paraf penerima 1 Laporan diterima tanggal

1 Rapat Manajemen distribusi Rapat Manajemen 09 Nopember 2015
2 Risalah Rapat Masih


Nilai : 8 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)


Nilai : 10 10
AHUN 2015
(5) (6)
AHUN 2015
(5) (6)
AHUN 2015
(5) (6)
10
AHUN 2015
(5) (6)
AHUN 2015
(5) (6)
0
AHUN 2015
(5) (6)
9.5
AHUN 2015
(5) (6)
9
AHUN 2015
(5) (6)
10
AHUN 2015
(5) (6)
8.5
AHUN 2015
(5) (6)
AHUN 2015
(5) (6)
10
AHUN 2015
(5) (6)
10
1
KANTOR CABANG SURABAYA

INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close Nilai
Internal Tempo Efesiensi Deposit
Hari 0.0274
1 KANTOR CABANG 8-Jan-14 2 7-May-14 0 30-Dec-99 2 0.00% 0.00 0 Hari 0.0000 0.00 0.00 Tidak ditindak lanjuti
2 KMP. TONGKOL 8-Feb-14 2 4-Aug-14 1 7-Jul-14 1 50.00% 5.00 28 Hari 0.7671 5.77 -4.23
3 KMP.GAJAH MADA 8-Feb-14 2 7-May-14 2 30-May-14 0 100.00% 10.00 -23 Hari -0.6301 9.37 -0.63
4 KMP.GILI IYANG 23-Mar-14 3 22-Jun-14 3 16-Jul-14 0 100.00% 10.00 -24 Hari 0.0000 10.00 0.00

Jml Close
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )=(100% - 10) x 10
Min 365
Pengurangan 0.00
Point max 10
Nilai Setelah pengurangan 0.0274 7.47
NAMA KAPAL : : KMP. GILI IYANG
LOKASI : Surabaya

NO. ID BOBOT Rata -
PROSEDUR NILAI
Cab. Kapal Jan Feb Mar Apr May 0
Rata/Th Divisi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 0 0 0 0 8 1.6

- Lapor Latihan Keadaan Darurat 8 8.5 0 8.5 8 6.6
NAMA KAPAL : : KMP. GAJAHMADA

LOKASI : Surabaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 7.5 9 8.5 7.5 9 8.3
100%

- Lapor Latihan Keadaan Darurat 7.5 9.5 8.5 7.5 6.6 7.9
NAMA KAPAL : : KMP. TONGKOL

LOKASI : Cabang Surabaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (20) (21) = (20) x (a)
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 8 9 8.5 7.5 8 8.2
- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 5,77 5,77 Dock
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 7.5 9.5 8.5 7.5 9 8.4
NAMA KAPAL : KMP. BALIBO

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Penerima Distribusi Safety Laporan diterima

1 Safety Meeting 1 Meting belum ada yang 1 tanggal 9 Oktober
tanda tangan. 2015

Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih terdapat penerima Laoran diterima

1 Safety Meeting 1 Distribusi Safety Meeting 1 tanggal 13
belum Paraf Nopember 2015
Tanggal rencana
2 penyelesaian belum diisi
Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan Evaluasi : Laporan diterima
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian diatas tanggal 10 bulan
Nilai : 8 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Tidak mengirimkan
1 Safety Meeting 1 1 0
laporan
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak mengirimkan

laporan Gili Iyang Bln Januari 2015
Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Tidak mengirimkan
laporan

EVALAUSI : laporan Gili Iyang Bln Januari 2015
Nilai : 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Untuk laporan latihan

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 Kebocoran belum dilampiri
Foto

9.5 Nilai : 9

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 Tidak terdapat kesalahan

8.5 Nilai : 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 lama
Llaporan Latihan tidak

2 dilampiri Foto
EVALAUSI : Evaluasi : Terdapat 2(dua)

kesalahan
0 Nilai : 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)


2 dilampiri Foto

0 Nilai : 8
Penilaian
Total Nilai Keteranga
Indikator Ketepatan Waktu n
(4) (5) (6)
Laporan diterima
1 tanggal 18 Februari
2015

berikutnya.
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
Laoran diterima
1 tanggal 13
Nopember 2015
diatas tanggal 10 bulan
berikutnya.
9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
2015
Evaluasi :
8 8
Penilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP. ILLE APE

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1 Tidak mengirimkan laporan 1 0
Evaluasi : Tidak mengirimkan laporan

EVALAUSI : Gili Iyang Bln Januari 2015
Nilai : 0 0

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Terdapat peserta Safety Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1 Meeting belum melakukan 1 13 bulan berikutnya
tanda tangan daftar hadir
Evaluasi : Terdapat 1(satu) kesalahan Evaluasi : Laporan diterima diatas

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian tanggal 10 bulan berikutnya.
Lampiran I,
Nilai : 9 9
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHU

BULAN : Sep-15
Penilaian
Total Nilai Keteranga No Prosedur
n Indikator Kwalitas Laporan
(5) (6) (1) (2) (3)
2 dilampiri Foto
EVALAUSI : Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan

0 Nilai : 8

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

Lampiran I,
9 Nilai : 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2 dilampiri Foto

0 Nilai : 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
2 dilampiri Foto

0 Nilai : 8
Penilaian
(4) (5) (6)
1 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
Penilaian
(4) (5) (6)

1 bulan berikutnya

9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
1 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
Penilaian
(4) (5) (6)
1 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP. ILE MANDIRI

BULAN : Sep-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Laporan diterima
1 Safety Meeting 1 Tidak ada kesalahan 1 tanggal 9 bulan oktober
2015

Nilai : 10 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Masih Terdapat belum Laporan diterima
1 Safety Meeting 1 melakukan paraf Distribusi 1 tanggal 13 Nopember
(Masinis) 2015

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan parameter diatas tanggal 10 bulan
Nilai : 9 9 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 0 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 0 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 Tidak terdapat kesalahan 1
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan dit

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Laporan pelaksanaan latihan

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 1
belum dilampiri Foto

kesalahan sesuai dengan parameter Evaluasi : Laporan dit
EVALAUSI : tanggal 10 bulan berik
Nilai : 9 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

lama

2 dilampiri Foto
EVALAUSI : Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan Evaluasi :

Nilai : 8 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

lama

2
dilampiri Foto

Nilai : 8 8
N KAPAL TAHUN 2015
nilaian
(4) (5) (6)

9 bulan oktober 2015

berikutnya
10 10
nilaian
(4) (5) (6)

13 Nopember 2015

9 9
nilaian
(4) (5) (6)

18 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
nilaian
(4) (5) (6)

18 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP. UMAKALADA

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur Total Nilai Keteranga
Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepatan Waktu n
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Tidak ada daftar hadir
1 Safety Meeting 1 1 tanggal 9 oktober
Safety Meting 2015

I,
Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Masih terdapat Laporan diterima

1 Safety Meeting 1 penerima distribusi 1 tanggal 13 Nopember
belum Paraf (KKM) 2015
Kolom tanggal rencana

2 penyelesaian hasil rapat
belum diisi.
EVALAUSI : parameter penilaian Lampiran diatas tanggal 10 bulan
berikutnya.
I,
Nilai : 8 9 8.5

BULAN : Nov-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tidak mengirimkan
laporan

EVALAUSI : laporan Gili Iyang Bln Januari
Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tidak mengirimkan
laporan

Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan Laporan diterima tanggal

1 1 Tidak ada kesalahan 1
Darurat 9 oktober 2015

EVALAUSI : parameter penilaian Lampiran I, dibawah tanggal 10 bulan
berikutnya.

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan Laporan diterima tanggal

1 1 Tidak terdapat kesalahan 1
Darurat 13 Nopember 2015
EVALAUSI : diatas tanggal 10 bulan
Nilai : 10 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan Masih menggunakan Form Laporan diterima tanggal

1 1 1
Darurat lama 18 Februari 2015

2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Lap. Latihan Keadaan Masih menggunakan Form Laporan diterima tanggal

1 1 1
Darurat lama 18 Februari 2015

2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8
N 2015

n
(5) (6)
10

n
(5) (6)
9.5

n
(5) (6)

n
(5) (6)
8
NAMA KAPAL : KMP. NAPARNOS

BULAN : Sep-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Masih ada penerima Laporan diterima tanggal
1 Safety Meeting 1 distribusi Rapat yang belum 1 9 oktober 2015
melakukan Paraf

Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Masih terdapat penerima Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1 Distribusi Rapat belum 1 13 Nopember 2015
melakukan Paraf
Kolom tanggal rencana

2 penyelesaian belum diisi
Nilai : 8 9 8.5

BULAN : Nov-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepatan W
(6) (1) (2) (3) (4)
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan dite

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian dibawah tanggal 10 bu
Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan dite
EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian diatas tanggal 10 bulan
Nilai : 10 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

lama

2 dilampiri Foto

Nilai : 8 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)

lama

2 dilampiri Foto

Nilai : 8 8
KAPAL TAHUN 2015
ilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 9 oktober 2015

berikutnya.
10 10
ilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 13 Nopember
2015
berikutnya.
9 9.5
ilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 18 Februari
2015
Evaluasi :
8 8
ilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 18 Februari
2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP. RANAKA

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Safety Meeting 1 Tidak ada kesalahan 1 oktober 2015
Evaluasi : Terdapat 1(satu) Evaluasi : Laporan diterima dibawah

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1 Tidak terdapat kesalahan 1 Nopember 2015
Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi : Laporan diterima diatas

Nilai : 10 9
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Tidak mengirimkan
laporan

Nilai : 2015 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Tidak mengirimkan
laporan

Nilai : 2015 0 0
2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Masih menggunakan
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 Form lama
2 dilampiri Foto

10 Nilai : 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Masih menggunakan

2 dilampiri Foto

0 Nilai : 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Masih menggunakan

2 dilampiri Foto

0 Nilai : 8
Penilaian
(4) (5) (6)
1 oktober 2015

berikutnya.
10 10
Penilaian
(4) (5) (6)

1 13 Nopember 2015

9 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

1 18 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
Penilaian
(4) (5) (6)

1 18 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP. INERIE.II

BULAN : Sep-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Masih ada penerima Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1 distribusi safety meting 1 9 oktober 2015
yang belum Paraf

Nilai : 9 9 9

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Safety Meeting 1 Tidak terdapat kesalahan 1 13 Nopember 2015

Nilai : 10 9 9.5
BULAN : Nov-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 0 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 0 0 0

BULAN : Sep-15
Keteranga Penilaian
No Prosedur
n Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepatan Waktu
(6) (1) (2) (3) (4)
Laporan latihan keadaan

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 darurat belum dilampiri 1
Foto

berikutnya.

Nilai : 9 9

BULAN : Oct-15
Keteranga Penilaian
No Prosedur
(6) (1) (2) (3) (4)

EVALAUSI : parameter penilaian Lampiran I, diatas tanggal 10 bulan
berikutnya.

Nilai : 10 9
BULAN : Nov-15
Keteranga Penilaian
No Prosedur
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama
2 Llaporan Latihan tidak

dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8

BULAN : Dec-15
Keteranga Penilaian
No Prosedur
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama

2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8
KAPAL TAHUN 2015
nilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 9 oktober
2015

berikutnya.
9 9
nilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 13
Nopember 2015

berikutnya.
9 9.5
nilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 18 Februari
2015
Evaluasi :
8 8
nilaian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 18 Februari
2015
Evaluasi :
8 8
EVALUASI LAPORAN BULANAN KANTOR CABANG TAHUN 2015
BULAN SEPTEMBER S/D DESEMBER
NAMA KANTOR : CABANG KUPANG

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Nilai :

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Rapat Manajemen 1 Tidak terdapat kesalahan 1 Nopember 2015
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan Evaluasi : Laporan diterima diatas

EVALAUSI : sesuai dengan parameter penilaian tanggal 10 bulan berikutnya.
Lampiran I,
Nilai : 10 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
EVALAUSI : Evaluasi : Terdapat 1(satu)kesalahan Evaluasi :
Nilai : 10 10

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Nilai : 0 0
UN 2015

n
(5) (6)

n
(5) (6)
9.5
n
(5) (6)
10

n
(5) (6)
0
NAMA KAPAL : : KMP. BALIBO
LOKASI : KUPANG
Pelaksana Nilai Per

NO. ID BOBOT
PROSEDUR NILAI Cab. Kapal Sep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9.5
100%

Kapal
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 9.5
(a) Tot :(Tot Bln)/3(Tot. Prosdr)
NAMA KAPAL : : KMP. ILEAPE

LOKASI : KUPANG
NO. ID BOBOT Pelaksana Nilai Per

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN

A
Lingkungan (K2L)

- Safety Meeting 10
100%

Kapal

NAMA KAPAL : : KMP. ILE MANDIRI
LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)

- Safety Meeting 10

Kapal
- Lapor Latihan Keadaan Darurat 10
NAMA KAPAL : : KMP. UMALAKADA

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. NAPARNOS

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. RANAKA

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 10

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. INEIRE.II

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9

Kapal
100%

Diperiksa Oleh
Manager Keselamatan
............................
Menyetujui
Vice Presiden K2L
Capt.SOLIKIN
NAMA KAPAL : : KMP. BALIBO
LOKASI : KUPANG

PROSEDUR NILAI Cab. Kapal Okt
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. ILEAPE

LOKASI : KUPANG

PROSEDUR NILAI
NO. ID BOBOT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. ILE MANDIRI

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)
- Safety Meeting 9

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. UMALAKADA

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)
100%

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. NAPARNOS

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. RANAKA

LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)

Kapal
NAMA KAPAL : : KMP. INEIRE.II
LOKASI : KUPANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
A
Lingkungan (K2L)

Kapal
Diperiksa Oleh
Manager Keselamatan
................................... Menyetujui
Vice Presiden K2L
Capt.SOLIKIN
SI PENILAIAN
B. Simulasi Hasil Implementasi S
NAMA CABANG
PENILAIAN TAHUN
LOKASI
Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2015

Rata - Nilai Per
No.
Okt Nop Des Rata/Th Divisi
(21) = (20) x
(8) (9) (10) (20) (1)
(a)
1
9.5
2
0.0
9.5
6.33 6.33
Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2015 Rata - Nilai Per

(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
10.0
0.0
9.5
6.50 6.50
(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
10.0
0.0
10.0
6.67 6.67

Okt Nop Des May Rata/Th Divisi
(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
9.5
0.0
10.0
6.50 6.50

(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
9.5
0.0
10.0
6.50 6.50

(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
10.0
0.0
10.0
6.67 6.67

Okt Nop Des May Rata/Th Divisi
(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
9.0
0.0
9.0
6.00 6.00
Dibuat oleh
PIC Div.K2L Cabang Kupang
BARMAWI SYAFEI
nyetujui
residen K2L
t.SOLIKIN
SI PENILAIAN

Nop Des Rata/Th Divisi
(21) = (20) x
(8) (9) (10) (20)
(a)
8.5
0.0
9.5
9.00 9.00

Rata/Th Divisi
Rata - Nilai Per
(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
9.0
0.0
9.5
9.25 9.25

(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
9.0
0.0
9.0
9.00 9.00

(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
8.5
0.0
9.5
9.00 9.00

(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
8.5
0.0
9.5
9.00 9.00

(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
9.5
0.0
9.5
9.50 9.50
(21) = (20) x
(8) (9) (10) (11) (20)
(a)
9.5
0.0
9.5
9.50 9.50
Dibuat oleh
PIC Div.K2L Cabang Kupang
Menyetujui BARMAWI SYAFEI

e Presiden K2L
apt.SOLIKIN
B. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Cabang
NAMA CABANG : CABANG KUPANG
LOKASI : KUPANG
NO. ID Pelaksana Nilai Per Priode Penila

BOBOT
UNIT KERJA DAN URAIAN PROSEDUR PROSEDU
NILAI Cab. Kapal Sep Okt
R
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan Manajemen K2L-101
100%
- Rapat Manajemen (Risalah Rapat)
Prosedur Internal Audit K2L-102
0.0
Cabang
Jumlah Kapal
Nilai Indek
Nilai Total Cabang
Nilai Per Priode Penilaian Tahun 2013 Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Nop Des May
Divisi
(19) = (4)
(9) (10) (11)
x (b)
0.0 0
0 0.00
3
0.03
0.03
EVALUASI LAPORAN BULANAN KANTOR CABANG TAHUN 2015
BULAN SEPTEMBER S/D DESEMBER
NAMA KANTOR : CABANG AMBON

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 Tidak mengirimkan laporan 1

Rapat Manajemen Kantor Cabang
Nilai : 6 6

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
1 Rapat Manajemen 1 Tidak mengirimkan laporan 1

Rapat Manajemen Kantor Cabang
Nilai : 6 6
Tidak mengirimkan laporan
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 10 10

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
HUN 2015

n
(5) (6)

n
(5) (6)
6
n
(5) (6)
10

n
(5) (6)
0
NAMA KAPAL : KMP.SAMANDAR

BULAN : Sep-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Laporan diterima
Menggunakan Form
1 Safety Meeting 1 1 tanggal 06 Oktober
lama 2015
Belum semua penerima

2 distribusi rapat
melakukan Paraf.
3 dilarang Mengcopy

kesalahan sesuai dengan EVALAUSI : Laporan diterima
EVALAUSI : parameter penilaian Lampiran I, dibawah tanggal

Nilai : 7 10 8.5

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Laporan Masih Laporan diterima

1 Safety Meeting 1 menggunakan Form 1 tanggal 6 Nopember
lama 2015(email)
Evaluasi : Terdapat 1(satu) EVALAUSI : Laporan diterima
berikutnya.

Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Nov-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak mengirimkan
laporan

Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak mengirimkan
laporan
Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama

2 dilampiri Foto.

kesalahan
Nilai : 8 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Cheklis pelaksanaan
latihan masih
menggunakan Form
lama

2 dilarang nMengcopy
Laporan Pelaksanaan
3 latihan tidak dilampiri
Foto
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) EVALAUSI : Laporan dite

EVALAUSI : kesalahan sesuai dengan dibawah tanggal 10 bula
Nilai : 7 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama

2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama

2 dilampiri Foto
kesalahan
Nilai : 8 8
N KAPAL TAHUN 2015
laian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 06 Oktober
2015
Evaluasi :
10 9
laian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 6 Nopember
2015(email)
EVALAUSI : Laporan diterima
berikutnya.
10 8.5
laian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 18 Februari
2015
Evaluasi :
8 8
laian
(4) (5) (6)
Laporan diterima
tanggal 18 Februari
2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP.TEMI

BULAN : Sep-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Safety Meeting 1 Menggunakan Form lama 1 06 Oktober 2015
Belum semua penerima

2 distribusi rapat melakukan
Paraf.
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) EVALAUSI : Laporan diterima

Nilai : 8 10 9

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Laporan masih Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1 1
menggunakan Form lama 3 Nopember 2015
Masih ada penerima

2 distribusi rapat belum Paraf
EVALAUSI : kesalahan dalam pembuatan dibawah tanggal 10 bulan
laporan berikutnya.
Nilai : 8 10 9

BULAN : Nov-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 0 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)

Nilai : 0 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama
EVALAUSI : Laporan dit

EVALAUSI : dibawah tanggal 10 bul
Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama

Evaluasi : Terdapat 2(dua) Evaluasi : Laporan diter
EVALAUSI : kesalahan dalam pembuatan dibawah tanggal 10 bul
laporan berikutnya.
Nilai : 8 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama

2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan
Form lama

2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8
AN KAPAL TAHUN 2015
enilaian
(4) (5) (6)

06 Oktober 2015

berikutnya.
10 9.5
enilaian
(4) (5) (6)

3 Nopember 2015
berikutnya.
10 9
enilaian
(4) (5) (6)

18 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
enilaian
(4) (5) (6)

18 Februari 2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP.INELIKA

BULAN : Sep-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Masih ada tulisan Form Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1 pada daftar hadir Safety 1 06 Oktober 2015
Meting

berikutnya.

Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Oct-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Daftar Hadir masih ada Laporan diterima tanggal

1 Safety Meeting 1 tulisan di larang 1 3 Nopember 2015 (email)
Mengopy
Evaluasi : Terdapat EVALAUSI : Laporan diterima
1(satu)kesalahan, sesuai
dengan parameter penilaian berikutnya.
lampiran I.....
Nilai : 9 10 9.5

BULAN : Nov-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Safety Meeting 1 Tidak mengirimkan 1 0

laporan

Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak mengirimkan
1 Safety Meeting 1 laporan 1 0

Nilai : 2015 0 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
Masih ada tulisan Form
pada daftar hadir latihan
dan laporan latihan
meninggalkan kapal.
EVALAUSI : Laporan d
EVALAUSI : dibawah tanggal 10 bu
Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 Masih ada tulisan Form 1

Evaluasi : Terdapat
1(satu)kesalahan, sesuai dengan EVALAUSI : Laporan d
EVALAUSI : dibawah tanggal 10 bu
parameter penilaian lampiran berikutnya.
I.....
Nilai : 9 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 Masih menggunakan Form 1

lama
2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(6) (1) (2) (3) (4)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1 lama 1

2 dilampiri Foto

kesalahan
Nilai : 8 8
Penilaian
(4) (5) (6)

Oktober 2015

berikutnya.
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)

Nopember 2015 (email)
berikutnya.
10 9.5
Penilaian
(4) (5) (6)
Februari 2015
Evaluasi :
8 8
Penilaian
(4) (5) (6)
Februari 2015
Evaluasi :
8 8
NAMA KAPAL : KMP.GABUS

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1 Tida ada kesalahan 1 06 Oktober 2015
Evaluasi : Tidak terdapat kesalahan EVALAUSI : Laporan diterima

Nilai : 10 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1 Tidak ada kesalahan 1 3 Nopember 2015

Nilai : 10 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
UN 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAP
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
1 Lap. Latihan Keadaan Darurat 1

10 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

10 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
ALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
KMP.GABUS
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Llaporan Latihan tidak Laporan diterima

1
dilampiri Foto tanggal 06 Oktober 2015

kesalahan sesuai dengan parameter dibawah tanggal 10 bulan
9 10 9.5
KMP.GABUS
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Laporan pelaksanaan latihan 1 tanggal 3 Nopember
belum dilampiri Foto 2015

9 10 9.5
KMP.GABUS
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Form Laporan diterima

1
lama tanggal 18 Februari 2015

dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
KMP.GABUS
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Masih menggunakan Form Laporan diterima

1
lama tanggal 18 Februari 2015

dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
NAMA KAPAL : KMP.DANAU RANA

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih terdapat belum di Laporan diterima tanggal 06

1 Safety Meeting 1 paraf oleh sebagian 1 Oktober 2015
penerima Distribusi

Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1 Tidak terdapat kesalahan 1 Nopember 2015(email)

Nilai : 10 10
BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
N 2015 EVALUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TA
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

10 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

0 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

0 Nilai : 8
LUASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
KMP.DANAU RANA
Sep-15
Laporan Wajib Kapal

Indikator Kwalitas Laporan Indikator Ketepatan Waktu Nilai
(3) (4) (5) (6)
Llaporan Latihan tidak Laporan diterima

1
dilampiri Foto tanggal 06 Oktober 2015

9 10 9.5
KMP.DANAU RANA
Oct-15
Laporan Wajib Kapal

(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Laporan pelaksanaan latihan, 1 tanggal 3 Nopember
belum dilampiri Foto 2015(email)

9 10 9.5
KMP.DANAU RANA
Nov-15
Laporan Wajib Kapal

(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan Form 1 tanggal 18 Februari
lama 2015
dilampiri Foto
Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan Evaluasi :

8 8 8
KMP.DANAU RANA
Dec-15
Laporan Wajib Kapal

(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto
Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan Evaluasi :

8 8 8
NAMA KAPAL : KMP.LAYUR

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih terdapat penerima Laporan diterima tanggal 06

1 Safety Meeting 1 distribusi rapat belum 1 Oktober 2015
melakukan Paraf
Daftar hadir safety meting

2 menggunakan Form lama
Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan EVALAUSI : Laporan diterima

Nilai : 8 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih menggunakan Form Laporan diterima tanggal 5

lama oktober 2015
Masih terdapat penerima

2 distribusi Safety Meting
belum Paraf(M.I)
Evaluasi : Terdapat 2(dua) kesalahan EVALAUSI : Laporan diterima

Nilai : 8 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
UASI LAPORAN BULANAN KAPAL TAHUN 2015
KMP.LAYUR
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan latihan Meninggalkan Laporan diterima

Kapal dan Kebocoran masih tanggal 06 Oktober
menggunakan Form lama 2015
Evaluasi : Terdapat 1(satu) EVALAUSI : Laporan

kesalahan sesuai dengan parameter diterima dibawah tanggal
penilaian Lampiran I, 10 bulan berikutnya.
9 10 9.5
KMP.LAYUR
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih ada tulisan dilarang 1 tanggal 18 Februari
mengopy 2015
Sebagian laporan masih

Laporan tidak dilampiri Foto

pelaksanaan latihan
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) EVALAUSI : Laporan

7 10 8.5
KMP.LAYUR
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
KMP.LAYUR
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
NAMA KAPAL : KMP.ROKATENDA

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Masih terdapat penerima Laporan diterima tanggal 06

1 Safety Meeting 1 distribusi rapat belum 1 Oktober 2015
melakukan Paraf

Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Sebagian penerima Distribusi Laporan diterima tanggal 3
1 Safety Meeting 1 Rapat belum melakukan 1 Nopember 2015
Paraf

Nilai : 9 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 9
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
KMP.ROKATENDA
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Llaporan Latihan tidak 1 tanggal 06 Oktober
dilampiri Foto 2015

9 10 9.5
KMP.ROKATENDA
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Laporan belum dilampiri Foto 1 tanggal 3 Nopember
pelaksanaan Latihan 2015

9 10 9.5
KMP.ROKATENDA
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
KMP.ROKATENDA
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
NAMA KAPAL : KMP.TENGGIRI

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Daftar hadir safety meting Laporan diterima tanggal 06

1 Safety Meeting 1 masih menggunakan Form 1 Oktober 2015
lama

Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Daftar hadir Safety Meting Laporan diterima tanggal 3
1 Safety Meeting 1 masih ada tulisan dilarang 1 Nopember 2015
Mengopy
Nilai : 9 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
EVALAUSI : Evaluasi : Tidak mengirimkan

laporan Gili Iyang Bln Januari 2015
Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
3
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) kesalahan
lampiran I......
9.5 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
kesalahan
0 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
KMP.TENGGIRI
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih menggunakan Form 1 tanggal 06 Oktober
lama 2015
Masih ada tulisan Form
Evaluasi : Terdapat 2(dua) EVALAUSI : Laporan

8 10 9
KMP.TENGGIRI
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Masih ada tulisan dilarang 1 tanggal 3 Nopember
Mengopy 2015

ditanda tanganinya daftar
hadir Latihan (KKM)
Belum melampiri Foto

pelaksanaan latihan
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) kesalahan EVALAUSI : Laporan
sesuai dengan parameter penilaian diterima dibawah tanggal
lampiran I...... 10 bulan berikutnya.
7 10 8.5
KMP.TENGGIRI
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
KMP.TENGGIRI
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
NAMA KAPAL : KMP.WAYANGAN

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

1 Safety Meeting 1 Tidak terdapat kesalahan 1 Oktober 2015
Evaluasi : Terdapat 1(satu) kesalahan EVALAUSI : Laporan diterima

Nilai : 9 10

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Daftar hadir Safety Meting Laporan diterima tanggal 6
1 Safety Meeting 1 masih terdapat tulisan 1 Nopember 2015(email)
dilarang Mengcopy
Nilai : 9 10

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

9.5 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
3
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) kesalahan
Lampiran I,
9.5 Nilai : 7
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
NAMA KAPAL :
BULAN :
JENIS LAPORAN :
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
Evaluasi :
0 Nilai : 8
KMP.WAYANGAN
Sep-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
Ceklist latihan masih terdapat 1 tanggal 06 Oktober
tulisan dilarang Mengcopy 2015

dilampiri Foto pelaksanaan
Evaluasi : Terdapat 2(dua) EVALAUSI : Laporan

8 10 9
KMP.WAYANGAN
Oct-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Sebagial laporan Latihan Laporan diterima
Keadaan Darurat masih 1 tanggal 18 Februari
menggunakan Form lama 2015
dilarang Mengcopy
Darurat belum dilampiri Foto
pelaksanaan latihan
Evaluasi : Terdapat 3(tiga) kesalahan EVALAUSI : Laporan
sesuai dengan parameter penilaian diterima dibawah tanggal
Lampiran I, 10 bulan berikutnya.
7 10 8.5
KMP.WAYANGAN
Nov-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
KMP.WAYANGAN
Dec-15
Laporan Wajib Kapal
Penilaian
(3) (4) (5) (6)
Laporan diterima
lama 2015
dilampiri Foto

kesalahan
8 8 8
NAMA KAPAL : KMP.TERUBUK

BULAN : Sep-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai :

BULAN : Oct-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)
Kapal sedang melaksanakan

Docking
Nilai : 0 0

BULAN : Nov-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Dec-15
Penilaian
No Prosedur
(1) (2) (3) (4)

Nilai : 0 0

BULAN : Sep-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)


0 Nilai :

BULAN : Oct-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)
0 Nilai : 0

BULAN : Nov-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat lama

dilampiri Foto

0 Nilai : 8

BULAN : Dec-15
Penilaian
(5) (6) (1) (2) (3)

1 Lap. Latihan Keadaan Darurat
lama

dilampiri Foto

0 Nilai : 8

(4) (5) (6)

1 Oktober 2015

berikutnya.

(4) (5) (6)
Kapal sedang
melaksanakan Docking
Evaluasi :
0 0

(4) (5) (6)
1 Februari 2015
Evaluasi :
8 8

(4) (5) (6)
1
Februari 2015
Evaluasi :
8 8
KANTOR CABANG MERAUKE

INTERNAL AUDIT 2014

Jml Close
No Unit Kerja Close NC % Nilai NC
Internal Tempo
Audit NC NC NC NC (E) - (F ) (H) : (D)
(a) (b) (c ) (d) (e ) (f) (g) (h ) (I ) (J)=(I) x 10
1
1 KMP.Samandar 7-Jan-15 3 8-Apr-15 2 26-Aug-15 1 66.67% 6.67
2 KMP.Temi 3-Jun-15 4 4-Aug-15 4 7-Jul-14 0 100.00% 10.00
3 KMP.Inelika 4-Jun-15 3 7-Jul-15 3 7-Jul-14 0 100.00% 10.00
4 KMP.Gabus
5 KMP.Danorana
6 KMP.Layur
7 KMP.Rokatenda
8 KMP.Tenggiri

Jml Close
No Unit Kerja Internal Tempo Close NC % Waktu
Audit NC NC NC NC (4)-(6) ( 8) : ( 4 ) (7)-(5)
(1) ( 2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1 KMP.XXXXX 12-Jul-14 4 12-Oct-14 3 13-Oct-14 1 25.00% 1

Min 365
Pengurangan 0.00
Point max 10
Nilai Setelah pengurangan 0.0274
SERO)
Waktu Tindaklanjut NC
Waktu Indeks Nilai Efesiensi Nilai Total

Deposit
(7)-(5) Keterlambatan Waktu
(K) (L) (M)=(K)x(L) (N)=(J)-(M)
Hari 0.0274
0 Hari 0.0000 10.00 -10.00
0 Hari 0.0000 10.00 -10.00
0 Hari 0.0000 10.00 -10.00
30.00
ASI
Waktu Nilai
(7)-(5)
( 10 ) ( 11 )=(100% - 10) x 10
Hari 7.50
7.47
NAMA KAPAL : : KMP. SAMANDAR
LOKASI : AMBON
NO. ID Pelaksana Nilai Per Priode Penilaian Tahu

UNIT KERJA DAN URAIAN BOBOT
No. PROSEDU
PROSEDUR NILAI Cab. Kapal Sep Okt Nop
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

100%
- Tindaklanjut Hasil

Internal Audit Kapal
Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
- Lapor Latihan Keadaan
9
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.TEMI

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting 9
100%

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.INELIKA

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

100%

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.GABUS

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
100%
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting 10

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.DANORANA

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
100%

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.LAYUR

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting 9

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.ROKATENDA

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.TENGGIRI

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.WAYANGAN

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP. SAMANDAR
LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
PROSEDUR NILAI
R Cab. Kapal Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

100%

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
8.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.TEMI

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
PROSEDUR NILAI Cab. Kapal Okt Nop Des
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting 9

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.INELIKA

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
100%

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.GABUS

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting 10
100%

100%
Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.DANORANA

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting 10

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.LAYUR

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting 9

100%
Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.ROKATENDA

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
100%

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
9.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.TENGGIRI

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

100%
Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
8.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.WAYANGAN

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
8.5
Darurat
NAMA KAPAL : : KMP.TERUBUK

LOKASI : AMBON

No. PROSEDU
R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan
Lingkungan (K2L)
Prosedur Tinjauan
1 K2L-101
Manajemen
- Safety Meeting Dock
100%

Prosedur Latihan
6 K2L-106
Keadaan Darurat
Dock
Darurat
AIAN
B. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Kese
NAMA CABANG
PENILAIAN TAHUN
LOKASI
lai Per Priode Penilaian Tahun 2015

Nilai
Rata - UNIT KERJA DAN URAIAN
Rata/Th
Per No.
PROSEDUR
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (20) (1) (2)
x (a)
DIREKTORAT USAHA
PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
A Kesehatan dan Lingkungan
(K2L)
Prosedur Tinjauan
1
Manajemen
8.5
Rapat)
2 Prosedur Internal Audit
- Tindaklanjut Hasil Internal
0.0
Audit Cabang
(a)
9.0
5.83 5.83
lai Per Priode Penilaian Tahun 2015 Nilai

Rata -
Rata/Th Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.0
0.0
9.5
6.17 6.17

Nilai
Rata -
Rata/Th Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
9.5
6.33 6.33

Nilai
Rata -
Rata/Th Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
10.0
0.0
9.5
6.50 6.50

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
9.5
6.33 6.33

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.0
0.0
9.5
6.17 6.17

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
9.5
6.33 6.33

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
9.0
6.17 6.17

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Des
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
9.0
9.25 9.25
AIAN B. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Kese

NAMA CABANG
PENILAIAN TAHUN
LOKASI
UNIT KERJA DAN URAIAN

No.
PROSEDUR
lai Per Priode Penilaian Tahun 2015 Nilai (1) (2)

Rata -
Rata/Th
Per DIREKTORAT USAHA
Divisi PENYEBERANGAN
Divisi Keselamatan,
(21) = (20)
(10) (20)
x (a)
A Kesehatan dan Lingkungan
(K2L)
Prosedur Tinjauan
1
Manajemen
Rapat)
2 Prosedur Internal Audit
- Tindaklanjut Hasil Internal

9.5
Audit Cabang
(a)
0.0
8.5
9.00 9.00

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.0
0.0
9.0
9.00 9.00

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
9.5
9.50 9.50

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
10.0
0.0
9.5
9.75 9.75

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
10.0
0.0
9.5
9.75 9.75

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.0
0.0
9.5
9.25 9.25

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
9.5
9.50 9.50

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
9.5
0.0
8.5
9.00 9.00

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
6=Tidak mengirimkan laporan

9.5
0.0
8.5
9.00 9.00

Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(21) = (20)
(10) (11) (20)
x (a)
0.0
0.0
0.0
tasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Cabang
: CABANG KUPANG
: 2015
: AMBON

BOBOT
PROSEDU
NILAI Cab. Kapal Sep Okt Nop Des
R
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
K2L-101
100%
6
K2L-102
0.0
Tot :(Tot Bln)/2 (Tot. Prosdr) 6
Jumlah Kapal
Nilai Indek
Nilai Total Cabang
tasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Cabang
: CABANG KUPANG
: 2015
: AMBON

BOBOT
PROSEDU
NILAI Cab. Kapal Okt Nop Des
R
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
K2L-101
100% 6
K2L-102
0.0
Tot :(Tot Bln)/2 (Tot. Prosdr) 6
Jumlah Kapal
Nilai Indek
Nilai Total Cabang

013
Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
May
Divisi
(19) = (4)
(11)
x (b)
6 6.00
0.03
6.03
013 Nilai
Rata -
Rata/Th
Per
Divisi
(19) = (4)
(11)
x (b)
6 6.00
0.03
6.03

Master Penilaian Laporan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Penilaian Laporan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI PENILAIAN

A. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Kapal

Nilai Per Priode Penilaian

- Tindaklanjut Hasil Internal Audit Kapal 11.7 11.7

6 Prosedur Latihan Keadaan Darurat K2L-106

NAMA KAPAL : : KMP. GAMBOLO

NAMA KAPAL : : KMP. PULO TELO

Nama Kapal : KMP. XXXXXXX

1 Safety Meeting 1. Masih Menggunakan Form 1. Dikirim tanggal 9 Januari

2. Masih terdapat larangan

3. Risalah Rapat tidak

Evaluasi : Terdapat 5 (lima) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

Nama Cabang : CABANG XXXXXX

1 Rapat Manajemen 1. Masih Menggunakan Form 1. Dikirim tanggal 15 Januari

2. Masih terdapat larangan

3. Kolom Realisasi Rencana

4. Risalah Rapat tidak

Evaluasi : Terdapat 4 (empat)

Nama Kapal : KMP. XXXXXXX

2. Masih terdapat larangan

A. Simulasi Hasil Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan (IMS-Code) Bidang Kapal

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Evaluasi : terdapat 1(satu) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Belum ada paraf secara

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Belum ada paraf secara

Evaluasi : Terdapat 1 (satu) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Laporan diterima tgl 9

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Evaluasi : Ketepatan Waktu :

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Evaluasi : Tidak Terdapat Evaluasi : Ketepatan Waktu :

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Masih terdapat belum

Evaluasi : Terdapat 1 ( satu ) Evaluasi : Laporan diterima

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

1. Laporan diterima tanggal

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

1. Laporan diterima tanggal

Evaluasi : Tidak terdapat Evaluasi : Laporan diterima

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 1. JHHHHH

2. Larangan mengcopy masih

3. Risalah Rapat tidak

4. Tanggal Rencana Realisasi

5. Pokok Bahasan bukan Safety

Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

1 Safety Meeting 1. Menggunakan Form Lama 1. JHHHHH

2. Larangan mengcopy masih

3. Risalah Rapat tidak

4. Tanggal Rencana Realisasi

Evaluasi : Terdapat 3 (tiga) Evaluasi : Ketepatan Waktu :

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Lap. Latihan Keadaan

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Lap. Latihan Keadaan

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

1 Lap. Latihan Keadaan 1. Tidak ada kesalahan 1.

NAMA KAPAL : KMP. MUYU

Lap. Latihan Keadaan