Pada Hari Ini ( ) tanggal ( ) Bulan ( ) Tahun ( ) Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
(..) (..)