BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan
sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan,
keluarga, kelompok dan atupun masyarakat. Sesuai dengan batasan
seperti di atas, mudah dipahami bahwa bentuk dan jenis pelayanan
kesehatan yang ditemukan banyak macamnya (Depkes RI, 2009)
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit menjelaskan bahwa rumah sakit merupakan institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam rangka penyelenggaraan
pelayanan kesehatan secara berjenjang dan fungsi rujukan, rumah sakit
umum dapat diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan kemampuan
pelayanan rumah sakit. Salah satu pelayanan yang sangat berperan
dalam pelayanan rumah sakit adalah pelayanan rekam medis.
Rumah sakit selaku penyelenggaraan pelayanan kesehatan
diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam medis seperti yang tercantum
dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
yang menyebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam
Medis adalah fakta berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut
(Huffman, 1994).
Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang
bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada
peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau
anggota keluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004).

1
 2

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara

penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan
bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan
Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi
Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-
Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam
sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan masyarakat yang layak. Pemyelenggaraan program jaminan
kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional ditemukan berbagai
permasalahan termasuk potensi kecurangan (Fraud) yang dapat
menimbulkan kerugian bagi dana jaminan sosial nasional. Kerugian dana
nasional jaminan sosial kesehatan akibat kecurangan (Fraud) perlu
dicegah dengan kebijakan nasional pencegahan kecurangan (Fraud) agar
dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional dalam sistem
jaminan sosial nasional dapat berjalan dengan efektif dan efesien.
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional yang selanjutnya disebut
kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta
penyedia obat dan alat keseahatan, serta finansial dari program jaminan
kesehatandalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. (Permenkes No. 36, 2015)
Pencegahan adalah proses, cara, tindakan mencegah atau
tindakan menahan agar sesuatu tidak terjadi. Dengan demikian,
pencegahan merupakan tindakan. Pencegahan identik dengan perilaku.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan permasalahan bagaimana yang diuraikan di atas
maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah implementasi
Permenkes no. 36 Tahun 2015 terhadap pencegahan fraud di fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut pada jaminan kesehatan nasional.
 3

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui implementasi permenkes no. 36 tahun 2015 terhadap
pencegahan fraud di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut pada
jaminan kesehatan nasional.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi penyususnan dan pedoman pencegahan kecurangan
jaminan kesehatan nasional.
b. Mengidentifikasi pengembangan peleyanan kesehatan yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya
c. Mengidentifikasi pengembangan budaya pencegahan kecurangan
JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis
yang berorientasi kepada kendali mutu dan biaya

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Rumah Sakit
Manfaat dari penelitian ini sebagai bahan masukan bagi rumah
sakit di agar menerapkan implementasi Permenkes No. 36 tahun 2015
terhadap pencegahan fraud di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
pada jaminan kesehatan nasional untuk meminimalisir dan mencegah
terjadinya kecurangan.
1.4.2 Bagi Peneliti
Manfaat bagi peneliti diharapkan dapat mengembangkan
kemampuan, menambah pengalaman dan pengetahuan di
1.4.3 Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat dijadikan referensi serta sebagai bukti
bahwa penulis telah menyelesaikan tugas akhir sebagai syarat
menyelesaikan program studi DIII Perekam dan Informasi Kesehatan.
1.4.4 Bagi Peneliti Lain
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan referensi bagi
peneliti lain yang akan melakukan penelitian sejenis.
 4

1.5 Keaslian Penelitian

Penelitian dengan judulImplementasi Permenkes No. 36 Tahun 2015
Terhadap Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehata Rujukan Tingkat
Lanjut pada Jaminan Kesehatan Nasional belum pernah dilakukan
sebelumnya.
 5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tinjauan Teori

2.1.1. Rekam Medis
2.1.1.1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1
tentang rekam medis, yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
kesehatan (Hatta, 2008).
Sedangkan menurut Huffman (1994) Pengertian rekam medis
adalah fakta berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan
yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
2.1.1.2. Kegunaan Rekam Medis
Menurut menurut Edna K. Huffman (1994) kegunaan rekam medis
yaitu :
a. Dalam pengelolaan pasien
1. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung atau dirawat pada institusi pelayanan kesehatan
2. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan
pelayanan kesehatan
3. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien
 6

b. Dalam mengevaluasi kualitas kepada pasien

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan
evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan
yang diberika kepada pasien.
c. Dalam pembayaran atas jasa pelayanan
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis pasien.
d. Dalam perlindungan hukum
Digunakan untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
e. Dalam penelitian
Digunakan untuk menyediakan data dan informasi yang
diperlukan untuk keperluan penelitian
f. Dalam pendidikan
Menyediakan data yang dapat memperluas pengetahuan medis
g. Dalam pelayanan kesehatan masyarakat
Dapat mengidentifikasi wabah penyakit sehingga perencanaan
dapat dilakukan untuk meningkatkan derajat kesehatan secara
nasional dan internasional.
h. Dalam dokumentasi
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
i. Dalam perencanaan pemasaran
Digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan data guna memilih
dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
2.1.1.3. Tujuan Rekam Medis
Menurut Dick, et.al dalam Hatta (2008) tujuan rekam medis dapat
dibagi menjadi dua yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder. Tujuan
primer adalah yang saling berhubungan langsung dengan pelayanan
pasien, sedangkan tujuan sekunder adalah yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
langsung secara spesifik.
 7

a. Tujuan utama (primer), terbagi menjadi 5 kepentingan yaitu untuk :

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang
mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang
jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan
pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala
hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan medis, rekam kesehatan mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang
medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekam medis
membantu pengembilan keputusan tentang terapi, tindakan
dan penentuan diagnosis pasien. Selain itu rekam medis juga
digunakan sebagai sarana komunikasi antar tenaga
kesehatan.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat
segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit,
menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan
sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah
sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
b. Tujuan sekunder
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang
berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien, yaitu
untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan
kebijakan (Hatta, 2008).
 8

2.1.2 Implementasi
2.1.2.1 Pengertian Implementasi
Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat dengan adanya
jaringan komputerisasi menjadi lebih cepat dan tentunya dapat
menghemat pengeluaran biaya. Pelayanan tersebut terjadi sudah tidak
membutuhkan banyak tenaga manusia lagi melainkan yang dibutuhkan
adalah manusia yang mempunyai ahli untuk mengeprasionalkan
jaringan komputerisasi tersebut. Oleh karena itu, dalam menunjang
terciptanya tertib administrasi dan peningkatan pelayanan publik, perlu
didukung dengan adanya implementasi yang berorientasi pada
pelayanan dan tujuan yang akan di tercapai.
Secara etimologis pengertian implementasi menurut Kamus
Webster yang dikutip oleh Solichin Abdul Wahab adalah:
Konsep implementasi berasal dari bahasa inggris yaitu to implement.
Dalam kamus besar webster, to implement (mengimplementasikan)
berati to provide the means for carrying out (menyediakan sarana untuk
melaksanakan sesuatu); dan to give practical effect to (untuk
menimbulkan dampak/akibat terhadap sesuatu)(Webster dalam
Wahab, 2004:64).
Implementasi berasal dari bahasa Inggris yaitu to implement yang
berarti mengimplementasikan. Implementasi merupakan penyediaan
sarana untuk melaksanakan sesuatu yang menimbulkan dampak atau
akibat terhadap sesuatu. Sesuatu tersebut dilakukan untuk
menimbulkan dampak atau akibat itu dapat berupa undang-undang,
peraturan pemerintah, keputusan peradilan dan kebijakan yang dibuat
oleh lembaga-lembaga pemerintah dalam kehidupan kenegaraan.
Pengertian implementasi selain menurut Webster di atas
dijelaskan juga menurut Van Meter dan Van Horn bahwa implementasi
adalah Implementasi adalah tindakan-tindakan yang dilakukan baik oleh
individu-individu/pejabat-pejabat atau kelompok-kelompok pemerintah
atau swasta yang diarahkan pada tercapainya tujuan-tujuan yang telah
 9

digariskan dalam keputusan kebijakan. (Van Meter dan Van Horn

dalam Wahab, 2001:65)
Pandangan Van Meter dan Van Horn bahwa implementasi
merupakan tindakan oleh individu, pejabat, kelompok badan pemerintah
atau swasta yang diarahkan pada tercapainya tujuan-tujuan yang telah
digariskan dalam suatu keputusan tertentu. Badan-badan tersebut
melaksanakan pekerjaan-pekerjaan pemerintah yang membawa
dampak pada warganegaranya. Namun dalam praktinya badan-badan
pemerintah sering menghadapi pekerjaan-pekerjaan di bawah mandat
dari Undang-Undang, sehingga membuat mereka menjadi tidak jelas
untuk memutuskan apa yang seharusnya dilakukan dan apa yang
seharusnya tidak dilakukan.
Mazmanian dan Sebastiar juga mendefinisikan Implementasi
adalah pelaksanaan keputusan kebijakan dasar, biasanya dalam bentuk
undang-undang, namun dapat pula berbentuk perintah-perintah atau
keputusan-keputusan eksekutif yang penting atau keputusan badan
peradilan.(Mazmanian dan Sebastiar dalam Wahab,2001:68)
Implementasi menurut Mazmanian dan Sebastier merupakan
pelaksanaan kebijakan dasar berbentuk undang-undang juga berbentuk
perintah atau keputusan-keputusan yang penting atau seperti
keputusan badan peradilan. Proses implementasi ini berlangsung
setelah melalui sejumlah tahapan tertentu seperti tahapan pengesahan
undang-undang, kemudian output kebijakan dalam bentuk pelaksanaan
keputusan dan seterusnya sampai perbaikan kebijakan yang
bersangkutan.
2.1.3 Peraturan Menteri
2.2.3.1 Pengertian Peraturan Menteri
Untuk menghindari kerancuan dalam memahami kajian ini, maka
suatu uraian singkat tentang pengertian peraturan menteri perlu
disajikan lebih spesifik. Karena penyajian pengertian ini tidak jarang,
terutama dalam kajiankajian ilmu sosial, suatu istilah dapat dipahami
tidak sama dan di pandang dari aspek yang berbeda. Perbedaan
pemakaian pengertian atau konsep dalam memandang sesuatu tentu
akan menghasilkan kesimpulan berbeda pula.
 10

2.1.4 Fraud
2.1.4.1 Pengertian Fraud
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut
Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan.
2.1.4.2 Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:
1. Peserta;
a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan;
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu
(unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi
kesehatan;
c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia
memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran
terlalu besar;
e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk
mengajukan Klaim palsu;
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk
dijual kembali; dan/atau
g. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a
sampai dengan huruf f.
2. Petugas BPJS Kesehatan;
a. melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas
kesehatan untuk mengajukan Klaim yang palsu;
 11

b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat

dijamin;
c. menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan
tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan;
dan/atau
e. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a
sampai dengan huruf d.
3. Pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau
A. FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama)
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat
FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan
perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk keperluan
observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi rawat jalan tingkat
pertama dan rawat inap tingkat pertama.
1) Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi
pelayanan kesehatan di FKTP meliputi:
a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar
secara nonkapitasi;
c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah
dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai
dengan standar tarif yang ditetapkan;
e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf e.
B. FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan)
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya
disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau
 12

subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat

inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
2) Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi
pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi:
a. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
Penulisan kode diagnosis yang
berlebihan/upcoding merupakan pengubahan kode
diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki
tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.
b. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
Penjiplakan Klaim dari pasien lain/cloning
merupakan Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari
Klaim pasien lain yang sudah ada.
c. Klaim palsu/phantom billing;
Klaim palsu/phantom billing merupakan Klaim atas
layanan yang tidak pernah diberikan.
d. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated
bills merupakan Klaim atas biaya obat dan/atau alat
kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya.
e. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or
fragmentation;
Pemecahan episode pelayanan/services
unbundling or fragmentation merupakan Klaim atas dua
atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya
menjadi satu paket pelayanan dalam Episode yang sama
atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah
yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam
bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim
lebih besar pada satu Episode perawatan pasien.
f. Rujukan semu/selfs-referals;
Rujukan semu/selfs-referals merupakan Klaim atas
biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di
fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas.
 13

g. Tagihan berulang/repeat billing;

Tagihan berulang/repeat billing merupakan Klaim
yang diulang pada kasus yang sama.
h. Memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of
stay;
Memperpanjang lama perawatan/prolonged length
of stay merupakan Klaim atas biaya pelayanan
kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari
perawatan inap.
i. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge
merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang
lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.
j. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled
services;
Membatalkan tindakan yang wajib
dilakukan/cancelled services merupakan Klaim atas
diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi
dilaksanakan.
k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical
value merupakan Klaim atas tindakan yang tidak
berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.
l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of
care;
Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of
care merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan.
m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak
perlu/unnecessary treatment;
 14

Melakukan tindakan pengobatan yang tidak

perlu/unnecessary treatment merupakan Klaim atas
tindakan yang tidak diperlukan.
n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
merupakan Klaim yang lebih besar akibat penambahan
lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan
kebutuhan.
o. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom
visit merupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu.
p. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom
procedures;
Tidak melakukan prosedur yang
seharusnya/phantom procedures merupakan Klaim atas
tindakan yang tidak pernah dilakukan.
q. Admisi yang berulang/readmisi;
Admisi yang berulang/readmisi merupakan Klaim
atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yang
dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih
dari satu Episode.
r. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
s. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
t. Tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf s.
4. Penyedia obat dan alat kesehatan.
a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat
dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog
dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan
 15

c. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a dan

huruf b.

2.1.3 Pencegahan
2.1.3.1 Pengertian Pencegahan
Pencegahan adalah proses, cara, tindakan mencegah atau
tindakan menahan agar sesuatu tidak terjadi. Dengan demikian,
pencegahan merupakan tindakan. Pencegahan identik dengan perilaku.
Pencegahan dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia
mengandung pengertian perihal mencegah. Sedangkan penanggulangan
dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia mengandung pengertian proses,
cara, perbuatan menanggulangi.
Berikut beberapa pasal dalam permenkes tersebut yang mengatur
tentang bagaimana Rumah Sakit mencegah dalam terjadinya fraud
pelaksananaan JKN.
Pada PERMENKES nomor 36 tahun 2015 pasal 13 telah diatur bahwa :
FKRTL/ Rumah Sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus
membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui:
a. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN;
b. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada
kendali mutu dan kendali biaya; dan
c. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai
bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
Pada Pasal 18 juga telah diatur bagaimana Rumah Sakit membentuk Tim
Pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL:
(1) Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur
satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder,
dan unsur lain yang terkait.
(2) Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bertugas:
 16

a. Melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;
b. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola
klinik yang baik;
d. Meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain
yang berkaitan dengan Klaim;
e. Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan
Kecurangan JKN;
f. Monitoring dan evaluasi; dan
g. Pelaporan.
Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL Pasal 21
(1) Peningkatan kemampuan Koder dalam upaya pecegahan
Kecurangan JKN paling sedikit berupa:
a Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi
koding untuk mencegah kesalahan
b. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN
c. Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
d. Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan
kompetensinya; dan
e. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka
memastikan diagnosa primer dan sekunder.
(2) Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan
dengan Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) huruf a paling
sedikit berupa:
a. Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku
b. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang
langkah- langkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;
c. Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional;
dan
d. Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap
dan tepat waktu.
 17

(3) Peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya

pecegahan Kecurangan JKN paling sedikit berupa:
a. Penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator,
investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan
internal yang khusus untuk audit klaim
b. Melakukan surveilans data atau audit data rutin
c. Penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan Kecurangan
JKN
d. Membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan
dengan mengimplementasikan clinical pathway.
e. Membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan.
f. Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk
menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan
memperbaiki potensi Kecurangan JKN.

2.2 Landasan Teori

Permekes No 36 tahun 2015 telah menguaraikan mengenai fraud
ditinjau dari berbagai aspek, mulai dari definisi, berbagai kemungkinan
penyebab terjadinya fraud, sampai dengan dampak fraud serta sangsi,
sehingga peningkatan daya saing dan penguatan rumah sakit menjadi
tuntutan yang harus dapat terpenuhi ke depannya. Potensi fraud
sendiri kemungkinan akan selalu ada dalam sistem pembayaran yang
menggunakan mekanisme klaim. Dalam penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional, BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang
bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem pencegahan
Kecurangan JKN (Permenkes N0 36 Tahun 2015). FKRTL yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem
pencegahan Kecurangan JKN melalui: (a). penyusunan kebijakan dan
pedoman pencegahan Kecurangan JKN; (b). FKRTL yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem
pencegahan Kecurangan JKN melalui: (c). pengembangan budaya
pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola
 18

organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu
dan kendali biaya.
Teori-teori diatas mempunyai hubungan dengan masalah yang
akan diteliti, yaitu dalam pencegahan terhadap fraud di fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut pada jaminan kesehatan sosial untuk
meminimalisir faktor penyebab kecurangan, pelayanan jaminan
kesehatan akan berjalan baik apabila pihak rumah sakit menerapkan
pereturan pencegahan kecurangan (Fraud) dengan baik sehingga
faktor penyebeb kecurangan itu tidak terjadi.

2.3 Kerangka Konsep Penelitian

Berdasarkan landasan teori dan permasalahan penelitian yang
telah dirumuskan, maka kerangka konsep yang dikembangkan dalam
penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut:

Input Proses Output

- Mengidentifikasi Implementa
penyususnan dan pedoman si
pencegahan kecurangan permenkes
jaminan kesehatan no 36 tahun
nasional. 2015
- Mengidentifikasi terhadap
pengembangan budaya pencegahan
pencegahan Kecurangan fraud di
Permenkes
JKN sebagai bagian dari fasilitas
No.36 tata kelola organisasi dan kesehatan
Tahun 2015 tata kelola klinis yang rujukan
berorientasi kepada kendali tingkat
mutu dan kendali biaya lanjut
(FKRTL)
- Mengidentifikasi Tim
pada
pencegahan Kecurangan jaminan
Jaminan Kesehatan kesehatan
nasioanal
Nasional.

Gambar 2.1 kerangka konsep penelitian

 19

Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui implementasi

permenkes no 36 tahun 2015 terhadap pencegahan fraud di fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) pada jaminan kesehatan
nasioanal. Untuk mencapai tujuan tersebut maka diperlukan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2015 tentang PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2015.
Proses yang dilakukan agar mencapai tujuan adalah
mengidentifikasi penyususnan dan pedoman pencegahan kecurangan
Jaminan Kesehatan Nasional, Mengidentifikasi pengembangan budaya
pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola
organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu
dan kendali biaya, mengidentifikasi Tim pencegahan Kecurangan
Jaminan Kesehatan Nasional, sehingga output dalam penelitian ini
adalah Implemmentasi Permenkes No.36 Tahun 2015 terhadap
Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat lanjut
(FKRTL) pada Jamninan Kesehatan Nasional (JKN)