TUGAS SIM
SISTEM ELECTRONIK MEDICAL RECORD (EMR) PELAYANAN KESEHATAN DI
RUMAH SAKIT
Disusun Oleh :
SUNARDI
NPM. 1106122865
UNIVERSITAS INDONESIA
OKTODER 2012
ABSTRAK
Banyak rumah sakit telah menggunakan sistem tradisional dalam rekam medis
dengan menggunakan kertas, yang memiliki beberapa masalah diantaranya kesalahan
dalam memberikan pemberian obat oleh perawat. Sistem electronic medical record (EMR)
atau catatan medis elektronik bisa memberikan solusi untuk masalah ini. Electronic
Medical Record (EMR) adalah kumpulan sistematis informasi kesehatan pasien berbasis
elektronik yang terhubung dan terintegrasi dengan sistem informasi dalam jejaring rumah
sakit. Data tersebut meliputi data demografi, riwayat medis, pengobatan, hasil uji
laboratorium dan radiologi, proses keperawatan, discharge planning dan bahkan
informasi penagihan. Dalam dokumentasi proses keperawatan bahasa perawatan
memainkan peranan penting dalam menjelaskan dan mendefinisikan fenomena dan
tindakan keperawatan. Standarisasi bahasa perawatan (Standardized Nursing Language)
dengan definisi yang diterima secara umum memungkinkan disiplin untuk menggunakan
sistem dokumentasi elektronik (EMR). Dengan EMR, data pasien dapat diakses langsung,
pasien dapat dilacak dengan mudah dan memberikan perlindungan yang dapat
membantu mencegah kesalahan medis.
I. Latar Belakang
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia sebagai data yang sangat
diperlukan dalam proses identifikasi. Awal abad 20 rekam medic semakin berkembang
dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit). Akreditasi pelayanan
kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan
administrasi untuk dinilai. Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan pada
masyarakat sebagai obyek agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik untuk
memudahkan pemberian pelayanan kesehatan bila diperlukan sebagai salah satu sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai
sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan bidang yang
bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Di
sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu hal
penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus
informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam
manajemen informasi. Perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih
750.000 artikel terbaru di jurnal keperawatan dipublikasikan tiap tahun), perawat akan
cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte perkembangan
terbaru.7
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu
tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit.
Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah
penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event
dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis
komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil
pemeriksaan perawat,dokter,dan tenaga kesehatan lain termasuk digitasi dari alat
diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium. 7
Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah
sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik
yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital),
suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman
EKG. Yang menjadi pertanyaan adalah, mengapa proses adopsi inovasi EMR di Indonesia
berjalan lambat? Selain itu, yang tidak kalah pentingnya, bagaimana mempercepatnya?.8
Alasan klasik mengapa EMR tidak berkembang dengan cepat adalah tidak adanya
payung hukum yang jelas. Seringkali muncul pertanyaan, bagaimana perlindungan rumah
sakit jika terjadi tuntutan kepada pasien. Bagaimana keabsahan dokumen elektronik? Jika
terjadi kesalahan dalam penulisan data medis pasien, apakah perangkat elektronik memiliki
fasilitas log untuk tetap dapat mencatat data yang telah dimasukkan sebelumnya dan tidak
menghapus(delete) sehingga tetap bisa dikenali siapa yang memasukkan data tersebut serta
jenis data yang akan diganti?. Aspek regulasi dan legal memang tidak dapat menandingi
kecepatan kemajuan teknologi informasi. Depkes mempublikasikan Permenkes no
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes
749a/Menkes/Per/XII/1989. Tetapi ini juga tidak memberikan penjabaran secara rinci
tentang rekam medis elektronik. Hanya disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis
dengan menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri
(Pasal 2 ayat 2). Di sisi lain, masyarakat banyak berharap dengan UU ITE yang baru saja
disahkan oleh DPR untuk memberikan jaminan hukum terhadap transaksi elektronik.
Tentu saja mengharapkan UU ITE sebagai dasar pelaksanaan rekam medis elektronik tidak
mencukupi.8
Persoalan lain adalah ketersediaan dana. Aspek finansial menjadi persoalan penting
karena harus menyiapkan infrastruktur (komputer, jaringan kabel maupun nir kabel, listrik,
sistem pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain). Rumah sakit biasanya memiliki
anggaran terbatas, apalagi untuk teknologi informasi. Namun semua alasan diatas dapat
ditemukan solusinya, Diperlukan adanya kerjasama dari semua pihak khususnya
pemerintah dalam menciptakan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan. 8
Untuk mendorong minat dan adopsi EMR, manfaat dan potensinya harus terus
menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien dalam
jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing. Selain itu,
rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika perawat salah memberikan obat
atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus menjadi bagian
penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang
menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia
yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase
mature.8
Kegiatan sosialisasi tidak dapat berdiri sendiri. Sosialisasi EMR harus dilakukan
secara terus menerus dan memerlukan inisiatif tingkat nasional. Jika pemerintah serius
menjadikan EMR sebagai kunci untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka
harus ada tim yang secara serius merumuskan arah pengembangan EMR pada masing-
masing Rumah Sakit. Dengan demikian dia tidak akan terbebani dengan kegiatan rutin
(misalnya mengurusi pelaporan rutin rumah sakit). Mengingat sebagian besar rumah sakit
di Indonesia memiliki masalah klasik keterbatasan dana, tim tersebut dapat merumuskan
model standar perangkat lunak EMR yang bersifat public domain. Perangkat lunak tersebut
harus mengikuti kaidah-kaidah standar informatika untuk EMR.8
Menjadikan EMR sebagai bagian dari kebutuhan perawat merupakan bagian dari
proses difusi inovasi. Di setiap generasi, akan selalu ada early adopters yang akan menjadi
pionir dalam mengadopsi perkembangan terkini. Dia pulalah yang akan menjadi role
model bagi sesama sejawat. Dalam berbagai literatur mengenai keberhasilan adopsi EMR,
aspek clinical leadership ini sering mengemuka.8
Mengingat betapa pentingnya rekaman medis,maka diperlukan adanya kemajuan
dalam hal itu. Pencatatan rekaman medik secara digital harus di ketahui cara system
pencatatnnya dan perlu dikembangkan demi untuk memajukan pelayanan kesehatan yang
lebih efektif dan efisien sehingga dapat menurunkan angka kejadian medical error.
Dilengkapi
Dilengkapi
Pengarsipan
Assembling
Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif Peminjaman
Tdk Lengkap
?
Lengkap Simpan Retensi
Ya
Pemusnahan
Pengolahan Koding
Data
Lap. Intern
Sensus Harian Sensus Harian Sensus Harian Indeks dan Ekstern
Rekapitulasi
/penghitungan 24
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien
karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan
keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau perawat
diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.7
Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan rekam
medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna,juga terdapat hambatan
dalam proses penggunaannya, yaitu:
Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan
Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)
Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat kerja
Gambar 5. Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara Elektronik.
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Gambar 6. Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien
Secara Elektronik
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Gambar 7. Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Untuk mendorong minat dan adopsi EMR, manfaat dan potensinya harus terus
menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien dalam
jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing. Selain itu,
rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah memberikan obat
atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus menjadi bagian
penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang
menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia
yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase
mature.8
II.4 Tantangan dan Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik
Secara Digital
II.4.1 Tantangan Penggunaan system pencatatan rekaman medik secara digital
Dalam berbagai kesempatan, seringkali disebutkan bahwa tantangan utama
pengembangan sistem informasi di rumah sakit adalah aspek finansial. Hal ini dibuktikan
bahwa di berbagai negara, investasi teknologi informasi di rumah sakit rata-rata adalah
2,5% dari total anggaran mereka. Padahal, di sektor lain, dapat mencapai tiga kali lipat.6
Faktor kedua adalah aspek legal dan security. Masih banyak pihak yang mencurigai
bahwa rekam medis elektronik tidak memiliki payung legalitas yang jelas. Hal ini juga
terkait dengan upaya untuk menjamin agar data yang tersimpan dapat melindungi aspek
privacy, confidentiality maupun keamanan informasi secara umum. Sebenarnya, teknologi
informasi memberikan harapan baru, yaitu teknologi enkripsi maupun berbagai penanda
biometrik (sidik jari maupun pemindai retina) yang justru lebih protektif daripada
tandatangan biasa.6
EMR sebenarnya merupakan salah satu komponen dari sistem manajemen
kesehatan. Subsistem manajemen kesehatan merupakan salah satu komponen dari sistem
kesehatan. Sistem kesehatan juga merupakan salah satu subsistem dari sistem
pemerintahan. Ada berbagai perundangan yang sebenarnya memberi warna atau
bersentuhan dengan keberadaan RKE. Sampai saat ini belum ada satu perundangan
menyebut secara spesifik istilah rekam medis elektronik atau rekam kesehatan elektronik.
Namun demikian, di setiap perundangan terdapat beberapa hal yang sebenarnya menjadi
dasar mengapa EMR dapat diterapkan. Beberapa perundangan tersebut adalah:9
1.UU 29 2004: Praktek Kedokteran
2.UU 40 2004: Sistem Jaminan Sosial Nasional
3.UU 23 2006: Administrasi Kependudukan
4.UU 11 2008: Informasi dan Transaksi Elektronik
5.UU 14 2008: Keterbukaan Informasi Publik
6.UU 36 2009: Kesehatan
7.UU 44 2009: Rumah sakit
8.Permenkes 511 tahun 2002: Strategi pengembangan SIKNAS dan SIKDA
9.Kepmenkes 844/2006: Kodefikasi data
10.Kepmenkes 269/2008: Rekam medis
Namun, yang menjadi persoalan adalah hingga saat ini belum ada satu produk
hukumpun yang secara teknis mengatur mengenai EMR. Hal ini sebenarnya wajar karena
hingga saat ini belum ada satu komite/organisasi yang khusus mengkaji secara mendalam
mengenai EMR. Sebenarnya, ada perhimpunan rekam medis (PORMIKI), ada pula
pendidikan khusus mengenai rekam medis. Demikian juga diskusi mengenai pentingnya
EMR sudah mulai muncul. Yang belum adalah upaya bersama untuk membahas mengenai
EMR yang cukup mendalam dan melibatkan berbagai ahli/profesi.2
Tantangan berikutnya adalah kesiapan pengguna, dalam hal ini adalah tenaga
medis. Pengalaman menunjukkan bahwa salah satu pionir pengembangan sistem pakar
(expert system) adalah dunia kedokteran. Akan tetapi, sejarah menunjukkan bahwa aplikasi
MYCIN (ditemukan pada awal 1970-an oleh Prof. Shortliffe, seorang ahli penyakit dalam
dari Stanford University) ternyata tidak banyak diterapkan di dunia medis. Sistem tersebut,
yang bertujuan membantu dokter dalam memberikan antibiotik yang tepat sesuai dengan
jenis bakterinya, ternyata dianggap lambat, menghambat pekerjaan dokter, dan seakan
membodohi dokter. Sistem pakar tersebut dianggap lebih cocok bagi mahasiswa
kedokteran atau orang awam yang sama sekali belum pernah mendapatkan pengetahuan
mengenai bagaimana memberikan terapi kepada orang sakit.10
II.4.2 Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara Digital
Beratnya tantangan di atas tidak berarti tidak serta merta menutup peluang yang
ada. Dari sisi pengguna, sebenarnya dokter yang semakin computer literate dengan
teknologi informasi juga terus meningkat. Di Kanada, lima puluh persen dokter yang
berusia di bawah 35 tahun sudah menggunakan PDA. Mereka, sebagian besar
memanfaatkannya untuk membaca referensi obat. Hal ini ditunjang dengan munculnya
berbagai situs yang menyediakan e-book dan referensi obat yang dapat diinstall ke PDA.
Salah satunya adalah epocrates (htttp://www.epocrates.com) yang menyediakan drug
reference gratis untuk palmtop. Lainnya, memanfaatkan PDA untuk penjadwalan. Akan
tetapi, baru sebagian kecil yang menggunakannya untuk manajemen pasien. Hal ini terkait
dengan masih terbatasnya fasilitas yang user friendly untuk entry data pasien melalui
PDA.6
Selain itu, sistem informasi rumah sakit juga harus menyediakan fasilitas untuk
sinkronisasi data dari/ke PDA. Oleh karena itu, saat ini aplikasi yang berkembang
mengarah kepada teknologi web yang menjanjikan portabilitas data yang lebih baik.
Aplikasi ini juga didukung oleh teknologi wireless yang memungkinkan dokter dapat
melakukan entry data di samping tempat tidur pasien secara langsung (computerized
physician order entry).20
Saat ini, penyedia aplikasi sistem informasi klinik sudah semakin banyak
(khususnya di luar negeri). Para vendor tersebut juga berkompetisi untuk menunjukkan
keunggulannya masing-masing. Vendor sistem informasi rumah sakit ada yang berangkat
dari peranannya sebagai penyedia alat-alat medis (medical devices), ada pula yang berbasis
pengalaman sebagai pengembangan sistem. Sehingga, ada yang memiliki keunggulan
sebagai penyedia sistem informasi laboratorium yang sekaligus menyediakan alat
pemeriksaan laboratorium. Ada pula vendor yang menawarkan perangkat keras radiologi
digital sekaligus dengan software PACS (picture archiving and communication systems)
untuk mendukung sistem radiologi tanpa film konvensional (filmless). Kecenderungan
pemanfaatan teknologi elektronik ini juga akan berimbas pada konsep paperless yang
ditandai dengan meluruhnya peran kertas (menjadi elektronik) sebagai media perekam
medis. Upaya pengembangan sistem informasi klinis ini diharapkan dapat mendongkrak
mutu pelayanan (pencegahan kesalahan peresepan obat), produktivitas klinisi (rekam
medis dapat diakses secara cepat dan bersama-sama), serta mendorong efisiensi
(menghindari permintaan pemeriksaan laboratorium berulang dikarenakan kertas hasil
pemeriksaan sebelumnya tercecer).6
Bagi rumah sakit yang berbudget terbatas, aplikasi yang bersifat open source pun
sebenarnya tersedia. Salah satu diantaranya adalah OpenVistA yang dikembangkan oleh
Departement of Veteran Affairs AS dan tersedia dengan harga US$ 25(dua puluh lima
dolar). Akan tetapi, dibalik peluang tersebut, sebenarnya masih banyak tantangan lain yang
harus diselesaikan. Isu standar pertukaran data, interoperabilitas (antara alat medis dengan
komputer maupun perangkat komunikasi) masih menjadi topik yang belum tuntas.
Indonesia pun baru mengadopsi standar diagnosis (ICD 10), sedangkan standar yang
berkaitan aspek teknologi informasi tersebut masih belum diadopsi. Oleh karena itu,
memang benar pendapat salah satu pakar, teknologi informasi di rumah sakit merupakan
journey, bukan destination.6
PEMBAHASAN
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau perawat mengenai
Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, perawat, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro
diagnostik.
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan isi rekam medis milik
pasien,oleh karena itu rekam medis harus sangat dijaga kerahasiaannya. dan disimpan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien
orang/badan yang tidak berhak. Berdasarkan alasan keamanan diciptakan sistim keamanan
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20
administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya
diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi-
asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika
Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang tajam
Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dibidang
transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau criminal yang dahulu tradisional
sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan bidang yang
sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu hal
penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus
informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam
cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun),
dokter akan cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte
perkembangan terbaru.7
lebih baik, salah satu metode yang dilakukan adalah Sistem Pencatatan Rekam Medik
Secara Digital. Dalam system ini, kita tidak mengunakan data rekaman berupa kertas,
namuan secara komputerisasi. Data-data pasien langsung disimpan dalam perangkat lunak
berupa tool/aplikasi, yang kemudian dilakukan proses digitalisasi yang mana dibuat dalam
suatu web/situs yang nantinya bisa dipublikasikan secara online dan tetap dijaga
kerahasiaannya.2
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu
tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit
adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam medis berbasis
komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah penggunaan database untuk
mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam manajemen pasien di
rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis komputer akan menghimpun
berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari
alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun
interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan
reminder, bantuan diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi
protokol klinik.7
Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk
sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik
yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital),
suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman
EKG.8
Dengan cara ini, para petugas forensik akan lebih mudah dalam melakukan
identifikasi, karena mereka dapat secara langsung mendapatkan data-data yang mereka
Karena data-data yang disimpan tersebut sangat dibutuhkan bagi pasien, dokter dan
perawat. Data rekam medis dapat berupa manual maupun elektronik. Data rekam medis
manual sangat membutuhkan keamanan dari gangguan baik binatang seperti kutu buku,
bahaya kebakaran, banjir dan lainnya. Data rekam medis elektronik juga membutuhkan
spase dalam menyimpannya dan membutuhkan keamanan baik dari virus maupun
ancaman. Kabar gembira sekarang Microsoft Corp telah meluncurkan situs HealthVault
yang bermanfaat untuk menyimpan data rekam medis pasien walaupun sementara hanya
digunakan Amerika Serikat. Hal ini akan memberikan peluang karena setiap orang dapat
menyimpan data rekam medis pribadi ke Health Vault tetapi sekaligus ancaman karena
dengan adanya tempat menyimpan dan mengolah data pasien yang gratis apakah keamanan
data-data tersebut dapat terjaga. HealthVault juga menyediakan tempat untuk menyimpan
artikel atau makalah kesehatan. Agar dapat mengakses user dapat membuat ID Windows
Live. Ada yang menanggapi HealthVault dengan antusias maupun pesimistik, setuju atau
tidak setuju tidak setuju yang terpenting kita dapat mengambil nilai yang positif dan
Catatan medis elektronik adalah sebuah program perangkat lunak yang dengan
mudah melakukan penyimpanan catatan medis elektronik yang dikenal sebagai EMR
dalam bidang medis. Catatan medis yang disimpan dalam format elektronik itu akan berisi
info medis seorang pasien, software tersebu melacak kondisi kesehatan medis dalam
jangka waktu tertentu. Penggunaan utama catatan ini adalah selain untuk catatan pasien
memantau pengobatan atau perawatan keperluan administrasi. Jadi perangkat lunak medis
elektronik sangat membantu dan mudah untuk rumah sakit untuk mengetahui apa yang
terjadi dengan pasien pada waktu tertentu.Untuk lebih spesifik EMR akan memiliki
baik atau tidak mendukung kehidupan dibutuhkan, riwayat kesehatan, hasil tes
laboratorium dan sebagainya. Untuk staf medis baik itu dokter, perawat, dan administrator
rumah sakit lain ketika mereka memiliki catatan medis elektronik perangkat lunak yang
cara bekerja, ini adalah tabungan yang besar dalam beban kerja dan belum lagi waktu yang
berharga, yang menyediakan berkas yang lengkap dan relevan di ujung jari Anda.4
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, perawat, tenaga
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Dalam laporan singkat rekam medic pasien
pasien. Rekam medik dapat meliputi beberapa elemen berbeda yang paling sering
dimasukkan adalah catatan tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan
konsultan, fotografi klinis, hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil laboratorium,
informasi pemeriksaan pasien, dan riwayat medis secara keseluruhan. Yang jelas hal ini
merupakan informasi yang sangat banyak dan sangat penting bagi praktisi untuk
mempertahankan hal ini dengan cara yang mudah dilakukan. Dalam catatan tertulis, yang
Data pengenal nama, tangal lahir, nomor telpon, dan keterangan kontak gawat
darurat.
penampilan pasien.
o Kehamilan.
Diagnosa.
Rencana perawatan
Dental record juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum, menurut yang
tercantum dalam Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan aturan baru
yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid ini meruakan
peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang Praktek Kedokteran, sanksi
hukum dental record dalam pasal 79 U praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa
setiap dokter atau perawat yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp.
50.000.000,-. Dokter dan perawat yang tidak membuat rekam medic selain mendapat
sanksi hkum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik
Forensic kedokteran gigi merupakan profesi yang saling melengkapi baik dalam
kedokteran gigi dan bidang hukum. Elemen yang paling penting dalam forensic kedokteran
gigi adalah bahwa praktisi umum menyediakan rekam antemortem (sebelum kematian)
untuk membantu identifikasi korban. Perawat forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi
korban yang tidak dapat diidentifikasi secara visual. Hal ini meliputi kasus korban
terbakar, korban yang sudah membusuk atau korban mutilasi. Identifikasi korban biasanya
dilakukan dengan cara membandingkan rekam antemortem (sebelum kematian) dan rekam
fotogradi, dan model studi sebaiknya disimpan hinga perawatan dan perawatan control
tuduhan atau pelanggaran kontrak. Terdapat batasan waktu yang dilakukan seperti:
Jika ada tuntutan berdasarkan pelangaran kontrak, tindakan harus dtingkatkan selama
Oleh sebab itu tuntutan akibat kelainan mungkin saja dapat terjadi dalam beberapa
tahun setelah perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu minimum 2 tahun
dianggap tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan bahwa rekam medic sebaiknya
disimpan selamanya. Hal ini dapat saja menyebabkan keterbatasan dalam ruang, sehingga
Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan disimpan selama 11 tahun
Untuk anak-anak, penyimpanan rekam medic dilakukan hingga anak tesebut berusia 25
tahun.
Model orthodontic model sebelum dan setelah perawatan disimpan selamanya dan
Daerah penyimpanan rekam medic ini harus aman dan jalan masuk harus diawasi
dengan ketat. Dengan mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan tersedia jika
III. PENUTUP
III. 1. Kesimpulan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan
dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.
Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering, kartu
rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
bahkan tidak terbaca catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan
perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan
mempermudah pelayanan merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba
Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti
perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. Meskipun
dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan sejak sekitar 40 tahun
yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu
publikasi IOM pada tahun 1991. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien
1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan
elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology
menunjukkan bahwa EMR tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi computer.
Meyakini bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang
dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah
tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat
jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan
Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik
Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan rekam
medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna, juga terdapat hambatan
kerja
Untuk mendorong minat dan adopsi RME/EMR, manfaat dan potensinya harus
terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien
dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing.
Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah
memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus
menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada
pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis
multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam
medis elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam
fase mature.
III.2 Saran
Disarankan kepada semua perawat agar membuat dental record atau rekam medik
digital dari setiap pasiennya, agar pendataan terhadap pasien yang telah ditulis di rekam
medik digital dapat tersusun dengan rapi dan tentunya dengan dipergunakannya rekam
medic digital ini lebih mempermudah perawat untuk mengontrol setiap data pasien dan
Larabee,J.,Boldregini,S.,Elder-Sorrells,K.,Turner,Z.,Wender,R.,Hart,J.,Lenzi,p. (2001)
Evaluation of Documentation Before and After Implementation of a Nursing
Information System in An Acute Care Hospital. Computers in Nursing 19 (2):55-65
Krummen, M.S. (2010). The Impact of the Electronic Medical Record on Patient
Roeder, J. (2009). The Elektronic Medical Record in the Surgical Setting. Association