BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama lengkap : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : 6 Juni 1969

Umur : 45 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh bengkel motor

Pendidikan : SD

Alamat : Jalan

MR : 030499

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

MRS : 16 September 2014

Jam : 21.00 WIB

Keluhan utama : Badan lemas sejak pagi

Keluhan tambah : Badan kuning sejak 2 minggu SMRS

Riwayat perjalanan penyakit:

2 minggu SMRS os mengeluh mata dan kulit berwarna kuning, BAK normal, BAB
normal. os mengaku sudah berobat ke bidan desa dan di anjurkan untuk berobat kerumah
sakit, namun os menolak.

HMRS os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan badan terasa lemas sejak pagi, os
juga mengeluh mata dan kulit berwarna kuning, perut dan kaki kanan bengkak, mual (-),
muntah (-), perut terasa kembung, napsu makan menurun, BAB berwarna hitam disangkal.
BAK seperti air teh juga disangkal.

Riwayat minum alkohol dari muda (+), riwayat minum jamu-jamuan (+), os
mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang serupa
dengan yang dialami os.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri Burut (hernia)
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Hipotensi Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Demam rematik akut Ulkus ventrikulus
Pneumonia Ulkus duodeni
Pleuritis Gastritis
Tuberkulosis Batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT DULU

Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri Burut (hernia)
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Hipotensi Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Asma Bronkhial
Pneumonia Ulkus duodeni
Pleuritis Gastritis
Tuberkulosis Batu empedu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Artritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku Kuning/ikterus - Ptekie
- Lain-lain

Kepala

- Trauma - Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

Mata

- Nyeri - Perdarahan
- Sekret - Gangguan penglihatan
Ikterus - Ketajaman penglihatan
Telinga

- Nyeri - Tinitus
- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Epistaksis

Mulut

- Bibir (sariawan) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Stomatitis

Tenggorokan

- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)

- Nyeri dada - Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah
- Ortopnoe - Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

Rasa kembung Perut membesar

- Mual - Wasir
- Muntah - Mencret
- Muntah darah Tinja berdarah
- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul
- Nyeri perut - Tinja berwarna the
- Benjolan
Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik
- Poliuri Oliguria
- Polaksuria - Anuria
- Hematuria - Retensi urin
- Kencing batu - Kencing menetes
- Ngompol - Penyakit prostat

Saraf dan Otot

- Anestesi - Sukar menggigit

- Parastesi (kedua tangan) - Ataksia
- Otot lemah - Hipo/ hiper-esthesia
- Kejang - Pingsan
- Afasia - Kedutan (tiek)
- Amnesia - Pusing (vertigo)
- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)

Ektremitas

Bengkak - Deformitas
- Nyeri sendi - Sianosis
- Ptekie

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 55 kg
Tinggi badan (cm) : 160 cm
IMT : kg/M2 (berat badan lebih)

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )
RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 1x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

PENDIDIKAN

( ) SD ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 72 x/menit, teratur, isi, tegangan cukup.

Suhu : 37.3C

Pernapasan : 22 x/menit
Keadaan gizi : lebih
Sianosis : tidak sianosis
Edema umum : pretibialis
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

STATUS GENERALIS
KULIT
Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal Pembuluh darah: normal

Suhu raba : 37,3 C Lembab/kering : normal

Keringat, umum : tidak ada Turgor : normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

KEPALA
Ekspresi wajah : normal Simetris muka : simetris
Rambut : normal Pembuluh temporal : tidak teraba

MATA
Eksolftalmus : tidak ada Enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : ikterik Gerakan mata : normal
Lap.penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungtiva : tidak ada Nistagmus : tidak ada
TELINGA
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : normal
Lubang : normal Penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal Perdarahan : tidak ada

MULUT
Bibir : tidak sianonis Tonsil : normal
Langit-langit : normal Bau nafas : tidak bau
Trismus : normal Lidah : normal
Faring : tidak hiperemis

LEHER
Tekanan vena jugularis : 5 - 2 cm
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran

DADA
Bentuk : normal
Buah dada : normal
Sela iga : normal

PARU DEPAN BELAKANG

Inspeksi, Kanan : simetris, retraksi (-), spidernevi (-), jaringan parut (-), KGB (-)
Kiri : simetris, retraksi (-), spidernevi (-), jaringan parut (-), KGB (-)
Palpasi, Fremitus kanan = kiri
Perkusi, Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi, Kanan : vesikuler
Kiri : vesikuler
JANTUNG
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi
Kanan : atas, ics II linea sternalis dextra
bawah, ics VI linea sternalis dextra
Kiri : atas, ics II linea sternalis sinistra
bawah, ics V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ( + ) garis parasternal sinistra ics III
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

PEMBULUH DARAH
Arteri termporalis : teraba, isi, dan tegangan cukup
Arteri karotis : teraba, isi, dan tegangan cukup
Arteri brakhialis : teraba, isi, dan tegangan cukup
Arteri radialis : teraba, isi, dan tegangan cukup
Arteri femoralis : teraba, isi, dan tegangan cukup
Arteri poplitea : teraba, isi, dan tegangan cukup
Arteri tibialis pesterior: teraba, isi, dan tegangan cukup

ABDOMEN
Inspeksi : dinding perut tidak simetris dengan dinding dada, asistes (+),
distended (+), venektasi(+), caput medusa (-), ikterik (-).

Auskultasi : peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Hati : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : teraba membesar (scuffner 4) : splenomegali
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi : hipertimpani
EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem ( - ), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (+), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (-), Ptekie (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

17 September 2014

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 2,0
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 28.000 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 81 50-70 %
Limposit 13 20-40 %
Monosit 10 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 1,0 jt
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 6%
Wn: 38-47 %
Trombosit 189.000 159-400 ul
MCV 66 80-96
MCH 18 27-31 pg
MCHC 27 32-36 g/dl
 KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Bilirubin 1,3 0,2 1,0 mg/dl
- Direk 0,3 0 0,25 mg/dl
- Indirek 1,0 0,1 0,8 mg/dl
SGOT 89 Lk: 6 30 U/L
SGPT 93 Lk: 6 45 U/L
Fosfatase Alkali 51 Lk: 80 306 U/L
Gamma GT 34 Lk: 8 38 U/L
Albumin 2,2 3,5 5,0 g/dl
Globulin 0,9 2,3 3,5 g/dl
Ureum 64 10 40 mg/dl
Kreatinin 2,4 Lk: 0,9 1,5 Mg/dl
Natrium 134 135 150 nmol/l
Kalium 2,9 3,6 5,5 nmol/l
Kalsium 7,5 Dewasa: 8,8 -10,5 mg/dl
Klorida 99 98 110 meg/L

EKG
USG
HASIL USG :

- Hepar normal irreguler

- Ginjal kanan dan kiri normal
- Asites

ANALISA :

Dari anamnesa : 2 minggu SMRS os mengeluh mata dan kulit berwarna kuning, BAK
normal, BAB normal. os mengaku sudah berobat ke bidan desa dan di anjurkan untuk berobat
kerumah sakit, namun os menolak.

HMRS os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan badan terasa lemas sejak pagi, os juga
mengeluh mata dan kulit berwarna kuning, perut dan kaki kanan bengkak, mual (-), muntah
(-), perut terasa kembung, napsu makan menurun, BAB berwarna hitam disangkal. BAK
seperti air teh juga disangkal.

Riwayat minum alkohol dari muda (+), riwayat minum jamu-jamuan (+), os mengatakan
bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang serupa dengan yang
dialami os
 Dari pemeriksaan fisik: didapatkan konjuntiva anemis, sklera ikterik, jantung paru
dalam batas normal, abdomen pada inspeksi terdapat distended dan adanya venektasi, palpasi
terdapat splenomegali (schuffner 4), dan pada perkusi hipertimpani berisi cairan (asites).

Dari pemeriksaan penunjang: terdapat penurunan Hb, Ht, eritrosit, MCV, MCH,
MCHC, albumin, globulin dan juga elektrolit yaitu penurunan natrium, kalium, dan kalsium.
Peningkatan bilirubin direk dan indirek, dan juga peningkatan ureum dan creatinin.

DIAGNOSIS

Sirosis Hepatis Dekompensata

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Hepatocellular Carcinoma

Anemia Defisiensi Fe

RENCANA PEMERIKSAAN

- Lab : Darah lengkap & kimia darah

- Cek HbSAg
- EKG
- Rontgen torak
- Transfusi PRC

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : dubia ad malam

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis

- Diet Sonde (pasang NGT)

- Asupan cairan pasien harus dijaga terutama cairan oral (untuk mencegah

Farmakologis

- Diet Hati III

 - IVFD RL : D5% (2:1) x gtt/menit
- Lasix 1 x 1 amp/hari
- KSR 3 x 1
- Pantoprazole 1 x 1 amp/iv
- As Folat 3 x 1
- Orbumin sachet 3 x 1
- Transfusi PRC
- Ca glukonas 2 x 1

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Selasa, 16 September 2014 pukul 21.00
S Lemas
O Keadaan Umum
Kesadaran : Apatis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 37.3C
Pernapasan : 22 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-), spider nevi (-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal
P: Sonor
A: vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi
Kanan : atas, ics II linea sternalis dextra
Bawah, ics VI linea sternalis dextra
Kiri : atas, ics II linea sternalis sinistra
Bawah, ics V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ( + ) garis parasternal sinistra ics III
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Perut
Inspeksi : dinding perut tidak simetris dengan dinding dada, distended
(+), venektasi(+), asites (+), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi : peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-
)
Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium
Hati :tidak teraba nyeri tekan (-)
Limpa : teraba, scuffner 4 (splenomegali)
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi : timpani
 Ekstremitas: atas : pitting oedem (-)
bawah: pitting oedem pretibialis (+)

A Suspect Sirosis Hepatis

P IVFD D5 X gtt
Curcuma
Inj. Ceftriaxone
Transfusi 4 kolf PRC (sebelumnya lakukan premedikan transfusi: dexametasone 1
amp + dipenhidramin 1 amp/iv)
Diet sonde (Pasang NGT)
Cek darah lengkap, kimia darah, GDS
Cek HBSAg
EKG
Rontgen torak PA
Rabu , 17 September 2014

S Badan lemas

O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/50 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 24 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-), spider nevi (-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal
P: Sonor
A: vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi
Kanan : atas, ics II linea sternalis dextra
Bawah, ics VI linea sternalis dextra
Kiri : atas, ics II linea sternalis sinistra
Bawah, ics V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ( + ) garis parasternal sinistra ics III
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Perut
Inspeksi : dinding perut tidak simetris dengan dinding dada, distended
(+), venektasi(+), asites (+), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi : peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium
Hati :tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Limpa : teraba, scuffner 4 (splenomegali)
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas: atas : pitting oedem (-)
bawah: pitting oedem pretibialis (+)

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium

Hemoglobin 2,0
Leukosit 28.000
Hitung jenis leukosit
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 1
Segmen 81
Limposit 13
Monosit 10
Eritrosit 1,0 jt
Hematokrit 6%
Trombosit 189.000
MCV 66
MCH 18
MCHC 27

Bilirubin 1,3
- Direk 0,3
- Indirek 1,0
SGOT 89
SGPT 93
Fosfatase Alkali 51
Albumin 2,2
Globulin 0,9
Ureum 64
Kreatinin 2,4
Natrium 134
Kalium 2,9
Kalsium 7,5

GDS : 95 mg/dl
HBSAg : (+)
A Sirosis Hepatis

P Diet hati III

IVFD RL : D5% (2:1) x gtt
Hepatoprotector 3x1
KSR 3x1
Asam folat 3x1
Calcium Glukonas 2x1
Transfusi PRC sampai Hb 8 gram %
USG Abdomen (besok)

Kamis, 18 September 2014

S BAB berdarah
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Suhu : 34 C
Pernapasan : 18 x/menit

Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-), spider nevi (-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal
P: Sonor
A: vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi
Kanan : atas, ics II linea sternalis dextra
Bawah, ics VI linea sternalis dextra
Kiri : atas, ics II linea sternalis sinistra
Bawah, ics V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ( + ) garis parasternal sinistra ics III
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Perut
Inspeksi : dinding perut tidak simetris dengan dinding dada, distended
(+), venektasi(+), asites (+), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi : peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium
Hati :tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : teraba, scuffner 4 (splenomegali)
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas: atas : pitting oedem (-)
bawah: pitting oedem pretibialis (+)
 Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium

Hemoglobin 5,1
Leukosit 12.600
Hitung jenis leukosit
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 1
Segmen 69
Limposit 20
Monosit 10
Hematokrit 15 %
Trombosit 183.000
A Sirosis Hepatis + Melena

P Diet Hati III

IVFD RL : D5% (2:1) x gtt/menit
Pansoprazole 1x1 amp/iv
Vit. K 3x1 amp/iv
Lasix 1x1 amp/iv
KSR 3x1
Asam folat 3x1
Calcium glukonas 2x1
Orbumin sacc. 3x1
Transfusi PRC
Jumat , 19 September 2014

S BAB berdarah 1x, perut begah

O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Suhu : 34 C
Pernapasan : 18 x/menit

Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, retraksi (-), spider nevi (-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal
P: Sonor
A: vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi
 Kanan : atas, ics II linea sternalis dextra
Bawah, ics VI linea sternalis dextra
Kiri : atas, ics II linea sternalis sinistra
Bawah, ics V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ( + ) garis parasternal sinistra ics III
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Perut
Inspeksi : dinding perut tidak simetris dengan dinding dada, distended
(+), venektasi(+), asites (+), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi : peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium
Hati :tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : teraba, scuffner 4 (splenomegali)
Ginjal : nyeri ketok cva (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas: atas : pitting oedem (-)
bawah: pitting oedem pretibialis (+)

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium

Hemoglobin 6,3
Leukosit 8.300
Hitung jenis leukosit
Basofil 0
Eosinofil 0
Batang 1
Segmen 77
Limposit 8
Monosit 14
Hematokrit 19 %
Trombosit 130.000

A Sirosis Hepatis + Melena

P Rujuk ke RS Abdul Moeloek