PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajardewantara No. 10. Kecamatan Cibatu Kode Pos 44185 /- ( 0262 ) 466018

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU
Nomor : 121/SK/KA-PKM.CBT/I/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTANG
PEMANTAUAN KONSUMSI GARAM BERYODIUM
DI UPTD PUSKESMAS CIBATU

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD

Puskesmas Cibatu maka perlu Pemantauan Konsumsi Garam Beryodium
untuk memperoleh gambaran secara berkala tentang cakupan konsumsi
garam beryodium yang memenuhi syarat di masyarakat;

b. bahwa Garam yang dikonsumsi masyarakat harus mengandung yodium

sesuai standar SNI yaitu 40 80 ppm;

c. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut perlu dituangkan dalam Surat

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Keputusan Presiden Nomor 69 tahun 1994, tentang Pengadaan Garam

Beryodium;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 63 tahun 2010, tentang

Pedoman Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium di
Daerah;

4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001, tentang Standar

Pelayanan Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 564/Menkes/

SK/VIII/2006, tentang pedoman pelaksanaan Desa Siaga;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828/Menkes/

SK/IX/2008, tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
 7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011, tentang
Pedoman Tehnis Pelayanan Kesehatan Dasar;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014,

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMANTAUAN

KONSUMSI GARAM BERYODIUM DI UPTD PUSKESMAS CIBATU

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu tentang Pemantauan Konsumsi

Garam Beryodium;

Kedua : Mengangkat nama yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini
ditugaskan menjadi petugas pemantauan konsumsi garam beryodium;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya,
akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : CIBATU
Pada Tanggal : 02 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIBATU

LELI YULIANI
Pembina
NIP. 19761216 200501 2 005
 SISTEM MANAJEMEN

TIM PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajardewantara No. 10. Kecamatan Cibatu Kode Pos 44185
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN /- ( 0262 ) 466018 KAB. GARUT
GARUT
PUSKESMAS CIBATU
No. Dokumen : 121/SK/KA-PKM.CBT/I/2016 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 02 Januari 2016 Hal.: 1/4

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR 121/SK/KA-PKM.CBT/I/2016
TENTANG : TIM PEMANTAUAN GARAM
BERYODIUM

JABATAN
TIM PEMANTAU
NO NAMA STRUKTURAL/
KONSUMSI GARAM
FUNGSIONAL
BERYODIUM
1 2 3 4
1. dr. Leli Yuliani Kepala Puskesmas Penanggungjawab
2. Hj. Ratna Jumalia TPG Koordinator Pelaksana Harian
3. Hj. Yanti Widayanti, S.ST Bikor Anggota
4. Mira Rahmi U., A.Md.Keb Bides Cibatu Anggota
5. Devi Oktaviani, A.Md.Keb Bides Keresek Anggota
6. Titin Rustini, A.Md.Keb Bides Wanakerta Anggota
7. Elfira Ranti H., A.Md.Keb Bides Kertajaya Anggota
8. Eneng Sri R.K.D., A.Md.Keb Bides Padasuka Anggota
9. Hj. Noli Rofyati, A.Md.Keb Bides Cibunar Anggota
10. Hj. Yati Rohayati, S.ST Bides Sindangsuka Anggota
11. Cucu H., A.Md.Keb Bides Karyamukti Anggota
12. Hj. Inoh, S.ST Bides Girimukti Anggota
13. Siska Mariana, A.M.Keb Bides Sukalilah Anggota
14. Teni Denawati, A.Md.Keb Bides Mekarsari Anggota
15. Ani R. Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Cibatu
16. Otih M. Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Cibatu
17. Endah S. Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Cibatu
18. Titing Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Cibatu
19. Euis Paliah Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Cibatu
20. Nunung Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Cibatu
21. Eem Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Cibatu
22. Imas K. Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Cibatu
23. Oon S. Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Cibatu
24. Tuti Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Cibatu
25. Tini Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Cibatu
26. Eulis Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Cibatu
27. Kokom Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Cibatu
28. Eni Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Keresek
29. Yanti Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Keresek
30. Engkus Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Keresek
31. Dena Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Keresek
No. Dokumen : 121/SK/KA-PKM.CBT/I/2016 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 02 Januari 2016 Hal.: 2/4

32. Dewi Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Keresek

33. Momi Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Keresek
34. Iis Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Keresek
35. Yuli Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Keresek
36. Ida Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Keresek
37. Yanti Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Keresek
38. Dedeh Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Keresek
39. Iyam Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Keresek
40. Een Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Keresek
41. Wati Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Keresek
42. Entin K. Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Wanakerta
43. Siti Amisah Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Wanakerta
44. Nonemh Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Wanakerta
45. Diah Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Wanakerta
46. Imas Rianti Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Wanakerta
47. Ai Ernawati Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Wanakerta
48. Maepudah Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Wanakerta
49. Mulyani Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Wanakerta
50. Adah Ipah Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Wanakerta
51. Kiah Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Wanakerta
52. Yuyun Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Wanakerta
53. Ade Atikah Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Wanakerta
54. Yati Maria Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Wanakerta
55. Ida Parida Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Wanakerta
56. Popong Kader Posyandu RW 15 Anggota Tk Desa Wanakerta
57. Siti Saebah Kader Posyandu RW 16 Anggota Tk Desa Wanakerta
58. Titin Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Kertajaya
59. Rida Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Kertajaya
60. Susi Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Kertajaya
61. Karwati Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Kertajaya
62. Emi A. Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Kertajaya
63. Suryati Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Kertajaya
64. Supriatin Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Kertajaya
65. Ade Manah Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Kertajaya
66. E Aminah Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Kertajaya
67. Yuyun Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Kertajaya
68. Yeti S. Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Kertajaya
69. Marni Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Kertajaya
70. Yani S. Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Kertajaya
71. O. Jubaedah Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Kertajaya
72. Juju J. Kader Posyandu RW 15 Anggota Tk Desa Kertajaya
73. Nyai Apong Kader Posyandu RW 16 Anggota Tk Desa Kertajaya
74. Elis Kartika Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Padasuka
75. Iis Hasanah Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Padasuka
76. Nani Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Padasuka
77. Beti Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Padasuka
78. Amas Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Padasuka
79. Elis Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Padasuka
80. Eulis R. Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Padasuka
81. Popon Jubaedah Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Padasuka
82. Hawati Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Padasuka
No. Dokumen : 121/SK/KA-PKM.CBT/I/2016 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 02 Januari 2016 Hal.: 3/4

90. Yayah R. Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Padasuka

91. Yayah Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Cibunar
92. Nining Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Cibunar
93. Imas Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Cibunar
94. Muswati Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Cibunar
95. Iis Tuti Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Cibunar
96. Dede Sumartini Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Cibunar
97. Yeni Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Cibunar
98. Entin Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Cibunar
99. Ageung Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Cibunar
100. Irnawati Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Cibunar
101. Ai Nurlalela Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Cibunar
102. Cucum Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Cibunar
103. Ai Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Cibunar
104. Dede Tarsiah Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Cibunar
105. Ade Yuningsih Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Sindangsuka
106. Apong Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Sindangsuka
107. Yayah Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Sindangsuka
108. Oneng Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Sindangsuka
109. Elis Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Sindangsuka
110. Iseu Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Sindangsuka
111. Teti Sumiati Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Sindangsuka
112. Ai Kurniasih Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Sindangsuka
113. Nani Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Sindangsuka
114. Siti Aminah Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Sindangsuka
115. Siti Jenab Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Sindangsuka
116. Ai Komaryati Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Sindangsuka
117. Ismaryati Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Sindangsuka
118. Elis Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Karyamukti
119. Kokom Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Karyamukti
120. Ratna Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Karyamukti
121. Maemunah Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Karyamukti
122. Enung Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Karyamukti
123. Ela Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Karyamukti
124. Susi Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Karyamukti
125. Yanti Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Karyamukti
126. Sumarni Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Girimukti
127. Edeh Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Girimukti
128. Ai Rosidah Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Girimukti
129. Popong Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Girimukti
130. Nurhaniah Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Girimukti
131. Yaya Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Girimukti
132. Iner Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Girimukti
133. Entin Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Girimukti
134. Iis Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Girimukti
135. Ai Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Girimukti
136. Dede Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Girimukti
137. Entin Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Sukalilah
138. Enung Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Sukalilah
139. Yani Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Sukalilah
140. Mamah Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Sukalilah
No. Dokumen : 121/SK/KA-PKM.CBT/I/2016 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 02 Januari 2016 Hal.: 4/4

141. Ai Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Sukalilah

142. Enak Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Sukalilah
143. Euis Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Sukalilah
144. Yuyun Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Sukalilah
145. Yuli Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Sukalilah
146. Menah Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Sukalilah
147. Isnaeni Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Sukalilah
148. Siti Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Sukalilah
149. Oom Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Sukalilah
150. Imas Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Sukalilah
151. Siti Kader Posyandu RW 15 Anggota Tk Desa Sukalilah
152. Wulan Kader Posyandu RW 16 Anggota Tk Desa Sukalilah
153. Epoy Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Mekarsari
154. Ani Mulyani Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Mekarsari
155. Ela N. Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Mekarsari
156. Eni Rohaeni Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Mekarsari
157. Entin Maryati Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Mekarsari
158. Ii Widaningsih Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Mekarsari
159. Yayat Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Mekarsari
160. Rohaeni Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Mekarsari
161. Aam Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Mekarsari
162. Rosmiati Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Mekarsari

Ditetapkan di : CIBATU
Pada Tanggal : 02 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIBATU

dr. Leli Yuliani

Pembina
NIP. 19761216 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajardewantara No. 10. Kecamatan Cibatu Kode Pos 44185 /- ( 0262 ) 466018

SURAT TUGAS
Nomor : 800/TU-005/I/2016

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibatu nomor : 121/SK/KA-

PKM.CBT/I/2016, tanggal 02 Januari 2016, tentang Pemantauan Konsumsi Garam Beryodium,
sebagaimana daftar nama pada lampiran surat keputusan tersebut, maka dengan ini kami
tugaskan untuk melaksanakan :

Pemantauan Konsumsi Garam Beryodium

Pada UPTD Puskesmas Cibatu Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut terhitung mulai
tanggal ditetapkannya surat tugas ini.

Selanjutnya dalam pekerjaan sehari-hari agar saudara melaksanakan tugas ini, taat dan
patuh pada segala perintah dan petunjuk atasan serta peraturan yang berlaku.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
serta dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CIBATU
Pada Tanggal : 02 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIBATU

dr. Leli Yuliani

Pembina
NIP. 19761216 200501 2 005