Diagnosis Banding Kasus Demam Pada Anak

(bagian fathia yang di bold yaa, sisanya yg font size kecil punya dethi sama anam)

Terdapat empat kategori utama demam pada anak, yang dibedakan menjadi :

1. Demam karena infeksi dengan tanda infeksi lokal

Demam dengan tanda lokal pada anak biasanya disebabkan oleh penyakit-penyakit berikut ini

a) Infeksi pernapasan bagian atas

Gejala batuk dan pilek

Nyeri menelan

Rhinorhoea

Faring hiperemis

Tonsil hiperemis dan membengkak

Detritus pada tonsil

Pembesaran kelenjar getah bening

dan lain-lain.

b) Otitis media dan eksterna

Otorhoea

Kanalis akustikus eksternus hiperemis

Membran timpani hiperemis, cembung

Nyeri Telinga

c)Sinusitis

Nyeri kepala sekitar orbita

Rhinorhoea yang berbau atau purulen

Nyeri perkusi pada daerah yang terkena

d) Mastoiditis
Benjolan lunak dan nyeri sekitar daerah mastoid

Tanda peradangan lokal

e) Abses tenggorokan
 Nyeri tenggorokan yang cukup hebat pada anak yang lebih besar, nyeri saat menelan

Kesulitan menelan/ mendorong masuk air liur

Pembesaran kelenjar getah bening servikal

f) Infeksi jaringan lunak dan kulit

Tanda peradangan lokal pada kulit; dapat berupa eritema, kalor, dolor, rubor, pustula, dll.

Selulitis, abses kulit, dan lain-lain.

g) Demam rematik akut

Tanda peradangan lokal pada sendi

Karditis, eritema marginatum, nodul subkutan, dan lain-lain.

Peningkatan LED dan ASTO

2. Demam karena infeksi tanpa tanda infeksi lokal

Demam yang timbul tanpa disertai tanda-tanda infeksi lokal, dapat disebabkan oleh hal-hal

berikut ini :

a) Demam dengue, demam berdarah dengue

Demam atau riwayat demam mendadak tinggi selama 2-7 hari

Manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji bendung/ rumple leede positif)

Pembesaran hati Tanda-tanda gangguan sirkulasi

Peningkatan nilai hematokrit dan hemoglobin, serta penurunan nilai trombosit dan leukosit

Ada riwayat keluarga / tetangga sekitar menderita atau tersangka demam berdarah dengue
b) Demam malaria

Demam tinggi khas bersifat intermiten

Demam terus-menerus

Menggigil, nyeri kepala, berkeringat, dan nyeri otot-sendi

Anemia

Hepatosplenomegali

Hasil apus darah malaria positif

Penegakan diagnose Malaria

Diagnosa malaria didasarkan atas manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis
dan menemukan parasit (Plasmodium) malaria dalam darah penderita. Penegakan diagnosis
melalui pemeriksaan laboratorium memerlukan persyaratan tertentu agar mempunyai nilai
diagnostik yang tinggi yaitu : waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode
demam memasuki periode berkeringat, karena pada periode ini jumlah trophozoite dalam
sirkulasi mencapai maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi spesies
parasit. Volume darah yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler. Kualitas preparat
harus baik untuk menjamin identifikasi spesies Plasmodium yang tepat (Purwaningsih, 2000).
Diagnosa malaria dibagi dua (Departemen Kesehatan RI., 1999), yaitu :

Secara Klinis (Tanpa Pemeriksaan Laboratorium)

Yaitu diagnosis berdasarkan gejala-gejala klinis malaria, yang gejala umumnya ditandai dengan
Trias Malaria, yaitu demam, menggigil dan sakit kepala.

Secara laboratorium (Dengan Pemeriksaan Sediaan Darah)

Selain berdasarkan gejala-gejala klinis, juga dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan SD tetes
tebal. Apabila hasil pemeriksaan SD tetes tebal selama 3 kali berturut-turut negatif, diagnosa
malaria dapat disingkirkan. Bila dihitung parasit > 5% atau 5000 parasit/200 lekosit, maka
didiagnosa sebagai malaria berat. Di daerah yang tidak ada sarana laboratorium dan mikroskop,
diagnosa malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis tanpa pemeriksaan
laboratorium (anamnese dan pemeriksaan fisik saja).

Gejala klinis

Gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu
(parokisme), yang diselingi oleh suatu periode (periode laten) dimana penderita bebas sama
sekali dari demam. Jadi gejala klinis utama dari penyakit malaria adalah demam, menggigil
secara berkala dan sakit kepala disebut Trias Malaria (Malaria paroxysm). Secara berurutan.
Kadang-kadang menunjukkan gejala klinis lain seperti : badan terasa lemas dan pucat karena
kekurangan sel darah merah dan berkeringat, napsu makan menurun, mual-mual, kadang-kadang
diikuti muntah, sakit kepala dengan rasa berat yang terus menerus, khususnya pada infeksi
dengan falsiparum. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala tersebut diatas disertai dengan
pembesaran limpa. Pada malaria berat, gejala-gejala tersebut diatas disertai kejang-kejang dan
penurunan kesadaran sampai koma. Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala
klinisnya, tetapi yang menonjol adalah diare dan anemia serta adanya riwayat kunjungan atau
berasal dari daerah malaria.

c) Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari

Letargis atau terdapat penurunan

kesadaran

Nyeri perut, kembung, mual, muntah

Diare atau konstipasi

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Diagnosis demam tifoid didasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan laboratorium.

Manifestasi Klinis
Menifestasi klinis demam tifoid sangat luas dan bervariasi, dari manifestasi yang atipikal hingga
klasik, dari yang ringan hingga complicated. Penyakit ini memiliki kesamaan dengan penyakit
demam yang lainnya terutama pada minggu pertama sehingga sulit dibedakan, maka untuk
menegakkan diagnosa demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboratorium penunjang.2
Demam tifoid pada umumnya menyerang penderita kelompok umur 5 30 tahun, laki laki
sama dengan wanita resikonya terinfeksi. Jarang pada umur dibawah 2 tahun maupun diatas 60.
Masa inkubasinya umumnya 3-60 hari.

Manifestasi klinis secara umum bekaitan dengan perjalanan infeksi kuman.

1. Panas badan. Pada demam typhoid, pola panas badan yang khas adalah tipe step ladder pattern
dimana peningkatan panas terjadi secara perlahan-lahan, terutama pada sore hingga malam hari.
Biasanya pada saat masuk rumah sakit didapatkan keluhan utama demam yang diderita kurang
lebih 5-7 hari yang tidak berhasil diobati dengan antipiretika.

2. Lidah tifoid. Pada pemeriksaan fisik, lidah tifoid digambarkan sebagai lidah yang kotor pada
pertengahan, sementara hiperemi pada tepinya, dan tremor apabila dijulurkan.

3. Bradikardi relatif. Pada penderita tifoid peningkatan denyut nadi tidak sesuai dengan
peningkatan suhu, dimana seharusnya peningkatan 10C diikuti oleh peningkatan denyut nadi
sebanyak 8 kali/menit. Bradikardi relatif adalah keadaan dimana peningkatan suhu 10C diikuti
oleh peningkatan nadi 8 kali/menit.
4. Gejala saluran pencernaan (anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diare, perasaan tidak enak di
perut dan kembung, meteorismus).

5. Hepatosplenomegali.

6. Gejala infeksi akut lainnya ( nyeri kepala, pusing, nyeri otot, batuk, epistaksis).

7. Gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan hematologi rutin didapatkan leukopeni atau leukopeni relatif, kadang kadang
dapat juga terjadi leukositosis, neutropeni, limfositosis, aneosinofilia, dengan atau tanpa
penurunan hemoglobin (anemia) bergantung pada komplikasi yang melibatkan perdarahan
saluran cerna, dengan hematokrit, trombosit dalam rentangan normal atau dapat terjadi
trombositopenia. Laju endap darah juga dapat meningkat. Dari pemeriksaan kimia darah
ditemukan peningkatan SGOT/SGPT.

Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap kuman Salmonella typhi. Uji
widal dikatakan bernilai bila terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-
7 hari) atau titer widal O > 1/320, titer H > 1/60 (dalam sekali pemeriksaan)

Gall kultur dengan media carr empedu merupakan diagnosa pasti demam typhoid bila hasilnya
positif, namun demikian, bila hasil kultur negatif belum menyingkirkan kemungkinan typhoid,
karena beberapa alasan, yaitu pengaruh pemberian antibiotika, sampel yang tidak mencukupi,
yaitu darah <>1
Sesuai dengan kemampuan SDM dan tingkat perjalanan penyakit demam tifoid, maka diagnosis
klinis demam tifoid diklasifikasikan atas 3 :

1. Possible Case
Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran cerna,
gangguan pola buang air besar dan hepato/splenomegali. Sindrom demam tifoid belum lengkap.
Diagnosis ini hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar.

2. Probable Case
Telah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta didukung oleh gambaran
laboraorium yang menyokong demam tifoid (titer widal O > 1/160 atau H > 1/160 satu kali
pemeriksaan).

3. Definite Case
Diagnosis pasti, ditemukan S. Thypi pada pemeriksaan biakan atau positif S.Thypi pada
pemeriksaan PCR atau terdapat kenaikan titer Widal 4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-7
hari) atau titer widal O > 1/320, H > 1/640 (pada pemeriksaan sekali).

d) Infeksi saluran kemih

Demam terutama dibawah usia 2 tahun

Nyeri ketika berkemih

Berkemih lebih sering dari biasanya

Mengompol (anak usia > 3 tahun)

Urgensi (ketidakmampuan menahan berkemih yang sebelumnya mampu dilakukan)

Nyeri ketok sudut kostovertebra atau nyeri tekan suprapubis

Diagnosis ISK

Untuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan gejala atau
temuan pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk
konfirmasi dan pemberian terapi yang sesuai.
Kecurigaan yang tinggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ketika demam
yang tidak jelas berlangsung selama dua sampai tiga hari, ini bisa mengurangi angka
kejadian ISK yang tidak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh American
Academy of Pediatrics (AAP) untuk evaluasi demam (39,0 C [102,2 F] atau lebih tinggi)
yang tidak diketahui penyebabnya dianjurkan melakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur
urine untuk semua kasus pada semua anak laki-laki dengan usia kurang dari enam bulan dan
semua anak perempuan dengan usia kurang dari dua tahun. Diagnosis ISK yang tepat
tergantung pada pengambilan sampel urin yang tepat

e) Sepsis

Tampak sakit berat, tanpa sebab jelas

Penurunan kesadaran

Hipotermia atau hipertermia

Takikardia, takipneu

Gangguan sirkulasi

Leukositosis atau leukopenia

Sepsis atau septikemia adalah suatu reaksi sistemik tubuh yang bersifat toksik karena adanya
agen toksik. Bila terjadi pada anak, biasanya ditemukan pada anak-anak yang mengalami infeksi
berat.

Beberapa istilah : Beberapa kriteria harus diketahui : sepsis, sindrom sepsis, renjatan septik
(early and refractory septic shock) dan kegagalan organ berganda (multiple organ failure,
multiple organ dysfunction syndrome).

a. SEPSIS
Harus ada bukti/tanda/petunjuk adanya suatu infeksi (klinis atau laboratorium) +
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) atau reaksi inflamasi sistemik.

Dimana SIRS ditandai oleh :

Suhu rectal > 38 atau malah <> 15.000/mm3 atau <> 2 SD di atas nilai mean sesuai
umur (bayi : > 160/menit, anak : > 150/menit)
Takipneu : frekuensi pernafasan > 2 SD di atas nilai mean sesuai umur ( bayi : >
60/menit, anak : >50/menit).
Minimal dari 2 kriteria di atas harus dipenuhi.

b. Syndroma Sepsis (Severe Sepsis)

Adalah suatu sepsis ditambah adanya gangguan perfusi organ.Dimana gangguan perfusi
organ berate perfusi jaringan tidak adekuat.
Ciri-cirinya :
Perubahan akut status mental : gelisah (irritability), soporous, koma dan lethargy.
Kulit lembab, dingin, sampai sianosis.
Oligouria (<1> 20 mg/dl)
Capillary refill > 5 detik atau nadi rebounding.

Catatan : Minimal satu kriteria di atas harus dipenuhi.

 c. Renjatan Septik (Septic Shock)
Ditandai oleh sindrom sepsis ditambah dengan adanya renjatan. Renjatan : TD systole
lebih dari 2 SD dibawah nilai mean sesuai umur (bayi : <65> 1 jam) walaupun dengan
resusitasi yang adekuat. Renjatan septic yang tidak diatasi dan berlanjut terus dapat
menyebabkan Multiple Organ Failure atau Multiple Organ Dysfunction Syndrome
(MODS).

d. MODS
Merupakan keadaan akhir bila keadaan renjatan septic tidak dapat dikendalikan. Biasanya
merupakan Komplikasi dari berbagai kondisi Seperti :
a. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
b. ARDS ( Acute respiratory Distress Syndrome)
c. ARF (Acute Renal Failure)
d. AHF (Acute hepatic failure)
e. Acute CNS dysfunction

f) Keadaan penurunan sistem imun

Infeksi HIV-AIDS

Keganasan

Diabetes mellitus

Dan lain-lain

3. Demam yang disertai ruam

Demam dapat pula bermanifestasi membentuk ruam tertentu pada sistem integumen, adapun
demam yang memiliki manifestasi ruam, yang sering diderita oleh anak-anak antara lain :
a) Campak

Ruam makula atau papul eritema yang mulai muncul di daerah leher, belakang telinga

menuju ke tubuh dan ektremitas

Batuk, pilek, nyeri tenggorokan

Konjungtivitis

Bercak koplik

Riwayat imunisasi campak (-)

b) Eksantema subitum

Terutama pada bayi (6-18 bulan)

Ruam muncul setelah suhu turun

Ruam biasanya dimulai dari tubuh kemudian menyebar ke ekstremitas

c) Demam skarlet (Skarlatina)

- Demam tinggi, tampak sakit berat

- Ruam merah kasar seluruh tubuh, biasanya didahului di daerah lipatan (leher, ketiak, dan

lipat inguinal)

- Peradangan hebat pada tenggorokan dan kelainan lidah (strawberry tongue)

- Pada penyembuhan terdapat kulit bersisik

d) Demam berdarah dengue

e) Infeksi virus lain

- Chikunguya

- Enterovirus

- Gangguan sistemik dari ringan hingga

berat

4. Demam lebih dari tujuh hari

a) Demam tifoid

- Demam lebih dari tujuh hari

- Letargis / terdapat penurunan kesadaran

- Nyeri perut, kembung, mual, muntah

- Diare atau konstipasi

b) TB milier

- Demam lama (> 2 minggu)

- Berat badan menurun

- Anoreksia

- Pembesaran hati dan/atau limpa

- Batuk

- Tes tuberkulin positif

- Riwayat kontak dengan penderita TB

- Gambaran milier pada foto thorax dada

c) Endokarditis infektif

- Berat badan turun

- Pucat

- Jari tabuh

- Bising jantung

- Pembesaran limpa

- Petekie

- Splinter haemorrhages pada kuku

- Hematuria mikroskopik

d) Demam rematik akut

- Bising jantung yang dapat berubah-ubah

sewaktu-waktu

- Artritis/ atralgia

- Gagal jantung

- Takikardia

- Pericardial friction rub

- Fokus infeksi streptokokal

e) Abses dalam

- Demam tanpa fokus infeksi yang jelas

- Radang setempat atau nyeri

- Tanda-tanda spesifik tergantung tempatnya (otak, paru, hepar, ginjal, dll)

f) Demam malaria

g) Infeksi respiratorik akut

References:

1. http://publichealth-journal.helpingpeopleideas.com/malaria-symtoms
2. Elder JS. Urinary tract infections. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatric. Edisi Ke-18. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2007
3. Ahmed SM, Swedlund SK. Evaluation and treatment of urinary tract infection in
children. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/. Diakses tanggal 16 November 2016.
4. Roespandi H, dr., Nurhamzah W, dr. Buku Saku Panduan Pelayanan Kesehatan Anak
di Rumah Sakit, Cetakan I. Jakarta : Tim Adaptasi Indonesia-WHO ; 2009.
5. Anonim. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Cetakan ke-dua belas. Bagian Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta : FKUI ; 2007.