PERMINTAAN PERPANJANGAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I

* Tgl. Masuk : * Untuk Perpanjangan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat :

Pemilik Merek

Nama dan Alamat Kuasa :

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Warna-warna etiket :

Arti bahasa/huruf/angka
asing dalam etiket merek :

Nomor, tanggal, Bulan dan tahun Pendaftaran merek yang

dimintakan Perpanjangan :

Nomor :
Tanggal :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis barang/Jasa :

* Diisi oleh Kantor Merek

, . 2012

Pemilik/kuasa

Tanda tangan :

Nama lengkap :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................

Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek daftar nomor : .............. Kelas : .......
yang dimintakan perpanjangan jangka waktu perlindungannya masih digunakan pada barang
yang diproduksi atau diperdagangkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .................... 2012

Pemilik Merek

Meterai 6000

.....................................