DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................i
KATA PENGANTAR EDISI PERTAMA................................................................1
KATA PENGANTAR EDISI KEDUA....................................................................5
SAMBUTAN............................................................................................................7
PROLOG................................................................................................................10
BAB I.....................................................................................................................31
Apakah Kesehatan Masyarakat itu?...................................................................33
Kesehatan Masyarakat Versus Perawatan Medis...............................................35
Ilmu Kesehatan Masyarakat...............................................................................38
Pencegahan dan Intervensi.................................................................................43
Kesehatan Masyarakat Dan Terorisme...............................................................45
Kesimpulan........................................................................................................47
BAB 2....................................................................................................................49
Dampak Ekonomi..............................................................................................52
Kebebasan Individu............................................................................................56
Moral Dan Oposisi Beragama............................................................................61
Campur Tangan Politik Dengan Ilmu Pengetahuan...........................................63
Kesimpulan........................................................................................................65
BAB 3....................................................................................................................67
Federal Melawan Pemerintah Pusat...................................................................68
Bagaimana Hukum Bergerak.............................................................................72
Bagaimana Masyarakat Megorganisasi Dan Memperluas Di United State.......75
Agensi Kesehatan Masyarakat Daerah..........................................................75
Departemen Kesehatan Negara......................................................................77
Federal Agencies Involved with Public Health..............................................79
Peraturan Kesehatan Masyarakat Yang Tidak Berhu-Bungan Dengan
Pemerintah.........................................................................................................85
KESIMPULAN..................................................................................................88
BAB 4....................................................................................................................89
Bagaimana Epidemiologi Bekerja.....................................................................89
Sebuah Penyelidikan Epidemiologi Yang Umum : Epidemi Hepatitis..............91
Penyakit Legiuner..............................................................................................96
Sindrom Eosinophilia-Myalgia..........................................................................97
Epidemiologi Dan Penyebab Penyakit Kronis...................................................97
Penyakit Jantung................................................................................................98
Kanker Paru-Paru...............................................................................................99
Kesimpulan......................................................................................................100
BAB 5..................................................................................................................102
Jenis-Jenis Dari Penelitian-Penelitian Epidemiologi.......................................104
Penelitian Interfensi.........................................................................................105
Kelompok Penelitian........................................................................................106
Penelitian Case-Control...................................................................................107
Kesimpulan......................................................................................................109
BAB 6...................................................................................................................111
Masalah Dengan Mempelajari Manusia...........................................................111

1
 Sumber-Sumber Kesalahan..............................................................................113
Membuktikan Penyebab Dan Efek...................................................................115
Penelitian Epidemiologi Dari Terapi Penggantian Hormon-Hasil Yang
Membingungkan..............................................................................................116
Etika-Etika Dalam Epidemiologi.....................................................................117
Kesimpulan......................................................................................................118
BAB 7...................................................................................................................119
Ilmu Ketidak Tentuan.......................................................................................120
Kemungkinan (Probabilitas)............................................................................125
Statistik Dari Tes Penyinaran...........................................................................130
Rata-Rata Dan Kalkulasi Statistik Yang Lainnya............................................131
Resiko Penilaian Dan Resiko Persepsi...............................................................73
Analisa Cost-Benefits Dan Metode Evaluasi Lainnya.......................................78
Kesimpulan........................................................................................................79
BAB 8....................................................................................................................82
Statistik Vital......................................................................................................83
Sensus.................................................................................................................85
Survei Nchs Dan Sumber Data Kesehatan Lainnya...........................................90
Apakah Dibutuhkan Banyak Data?....................................................................93
Keakurasian Dan Ketersediaan Data..................................................................95
Kerahasiaan Data...............................................................................................98
Kesimpulan......................................................................................................100
BAB 9..................................................................................................................102
Agen infeksi.....................................................................................................103
Alat-alat penularan...........................................................................................106
Rantai Infeksi...................................................................................................108
Rabies...............................................................................................................115
Cacar, Campak, dan Folio................................................................................118
Ketakutan vaksin..............................................................................................123
Kesimpulan......................................................................................................125
Bab 10..................................................................................................................127
Dasar Biomedik AIDS.....................................................................................127
Virus Lain Yang Membahayakan.....................................................................135
INFLUENZA...................................................................................................141
Ancaman Bakteri Jenis Baru............................................................................144
Resistensi Tuberculosis Terhadap Berbagai Obat............................................148
PRIONS...........................................................................................................153
Respon Kesehatan Publik Terhadap Infeksi Berbahaya...................................154
Kesehatan Publik Dan Ancaman Bioterrorisme...............................................156
KESIMPULAN................................................................................................157
BAB 11.................................................................................................................159
Penyakit Kardiovaskular..................................................................................162
Kanker..............................................................................................................169
DIABETES......................................................................................................175
PENYAKIT KRONIS LAINNYA...................................................................176
KESIMPULAN................................................................................................177
BAB 12................................................................................................................179

2
 Lingkungan Teratogen.....................................................................................180
Penyakit-penyakit Genetik...............................................................................183
PROGRAM SCRENING KELAHIRAN BARU DAN GENETIK................187
Pengobatan Genome........................................................................................191
Isu Etika Dan Penyakit Genetik.......................................................................194
Kesimpulan......................................................................................................199
BAB 13................................................................................................................201
Regulasi............................................................................................................212
Apakah peraturan ini berjalan dengan baik?....................................................215
BAB 14................................................................................................................221
Kesehatan pada populasi minoritas..................................................................225
Stres dan dukungan sosial...............................................................................227
Model psikologis pada perilaku ksehatan........................................................231
Model ecologicaldari perilaku sehat................................................................235
Program promosi kesehatan.............................................................................238
Perubahan lingkungan......................................................................................241
Kesimpulan......................................................................................................243
Bab 15..................................................................................................................245
Dasar biomedis pengaruh berbahaya merokok................................................247
Trend sejarah merokok dan kesehatan.............................................................249
Usaha pada generasi muda- iklan/promosi......................................................254
Pajak sebagai pengukur kesehatan publik........................................................257
Program kontrol rokok california.....................................................................259
Persetujuan master settlement (penyelesaian)..................................................262
Kesimpulan......................................................................................................268
Bab 16..................................................................................................................270
Diet Dan Nutrisi...............................................................................................215
Meningkatkan Pola Makan Sehat....................................................................219
Olahraga dan Kesehatan...................................................................................227
Berapa banyak olahraga yang cukup, dan bagaimana orang melakukannya?. 230
Menggiatkan Olahraga.....................................................................................234
Menghadapi Epidemi Kegemukan...................................................................237
Kesimpulan......................................................................................................239
BAB 17................................................................................................................242
Epidemologi Luka-Luka (Injuries)..................................................................243
Analisa luka......................................................................................................246
Luka pada kendaraan bermotor........................................................................249
Pejalan Kaki, Sepeda Motor Dan Sepeda........................................................255
BAB. 18...............................................................................................................262
Mortalitas Pada Bayi Dan Ibu..........................................................................264
kematian Bayi: Masalah Kesehatan atau Masalah Sosial?..............................266
Pencegahan Kematian Bayi.............................................................................271
Family Planngin Dan Pencegahan Kehamilan Pada Remaja...........................277
Nutri Anak Dan Wanita....................................................................................282
Kesehatan Dan Keamanan Anak......................................................................283
Kesimpulan......................................................................................................288
BAB 19................................................................................................................290

3
 Peranan Pemerintah Dalam Kesehatan Lingkungan........................................291
Identifikasi dari Resiko....................................................................................293
Pestisida dan Industri Kimia............................................................................301
Pekerjaan Yang Terpapar: Pekerja-Pekerja Sebagai Kelinci Pencorbaan........305
Sumber Baru dari Pencemar: Industri pertanian..............................................307
Pembuatan Standart: Bagaimana Pengamanan yang Aman?...........................309
Analisa Keutungan-Resiko...............................................................................311
Kesimpulan......................................................................................................312
BAB 20................................................................................................................315
Kriteria Polusi Udara.......................................................................................317
Strategi dalam menetapkan standar..................................................................322
Kualitas Udara Indoor......................................................................................329
Efek Global dari Polusi Udara.........................................................................333
Kesimpulan......................................................................................................336
BAB 21................................................................................................................339
Undang-Undang tentang air bersih (Clean Water Act)....................................341
Air Minum Yang aman dikonsumsi.................................................................346
Pelaksanaan yang penuh dilema......................................................................353
Apakah Supply Air memang terbatas?.............................................................357
Kesimpulan......................................................................................................357
BAB 22................................................................................................................360
Landfill yang bersih.........................................................................................362
Alternatif Landfill............................................................................................365
Sampah yang Berbahaya..................................................................................367
Kesimpulan......................................................................................................375
BAB 23................................................................................................................377
Penyebab penyakit Food-Borne.......................................................................379
Tindakan Pemerintah untuk mencegah penyakit Food-Borne (penyakit yang
diakibatkan oleh makanan)..............................................................................382
Zat Aditif dan Kontaminan..............................................................................393
Obat-obatan dan Kosmetik...............................................................................396
Label makanan dan obat-obatan serta cara memasarkannya...........................398
Politik FDA......................................................................................................402
Kesimpulan......................................................................................................407
BAB 24................................................................................................................410
Kesehatan Masyarakat dan pertumbuhan penduduk........................................413
Pengaruh Pertumbuhan Penduduk Secara Global-Berkurangnya Sumber Daya
Yang Ada..........................................................................................................417
Pengaruh Global Pertumbuhan Penduduk- Perubahan Musiman....................422
Prediksi yang menakutkan dan harapan pesimis..............................................426
Kesimpulan......................................................................................................429
BAB 25................................................................................................................432
Ketika Perawatan Medis Sebagai Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat. . .434
Masalah Antara Kesehatan Masyarakat Dan Profesi Kedokteran...................437
Masalah-Masalah Etis dan Legal Dalam Perawatan Medis.............................446
Masalah-Masalah Etis dalam Alokasi Sumber Medis......................................453
Kesimpulan......................................................................................................454

4
Bab 26..................................................................................................................457
Mengapa biaya tetap naik?...............................................................................462
Pendekatan untuk mengontrol biaya kesehatan...............................................467
Pengelolaan kesehatan bukan perlakuan yang terbaik..................................469
Pengalokasian...................................................................................................473
Kesimpulan......................................................................................................477
BAB 27................................................................................................................480
Alasan Perbedaan Variasi.................................................................................482
Lapangan dan Efek Impian..............................................................................485
Luaran Penelitian.............................................................................................488
Kualitas............................................................................................................494
Kartu Laporan Perawatan Medik.....................................................................496
Ketidakadilan Dalam Perawatan Medis...........................................................500
Pentingnya Perawatan Medika Untuk Kesehatan Publik.................................503
Kesimpulan......................................................................................................507
BAB 28................................................................................................................510
Penuaan Populasi-Kecenderungan...................................................................511
Status Kesehatan Populasi Yang Lebih Tua.....................................................514
Pendekatan Umum Untuk Memaksimalkan Kesehatan Pada Usia Tua...........516
Pencegahan Penyakit Dan Cacat Pada Usia Tua..............................................520
Pengobatan.......................................................................................................521
Osteoporosis.....................................................................................................522
JATUH.............................................................................................................524
Melemahnya Penglihatan Dan Pendengaran....................................................526
Kesehatan Mulut..............................................................................................528
Proposal Untuk Perbandingan..........................................................................537
BAB 29................................................................................................................542
Tipe dari bencana dan Respon Kesehatan Masyarakat....................................543
Respon New York terhadap Serangan WTC....................................................546
Prinsip Kesiap-siagaan dan Dan Peproseduran Keadaan Darurat...................549
Kesiagaan Bioterorisme...................................................................................554
Cacar................................................................................................................560
Kesimpulan......................................................................................................564
BAB 30................................................................................................................567
Prestasi dan tantangan.....................................................................................567
Tantangan Pada Abad 21..................................................................................570
Rencana Strategis Untuk Kesehatan Masyarakat............................................573
Harapan Penyatuan Kesehatan Masyarakat Dan Praktek Medik.....................578
Teknologi Informasi.........................................................................................580
Tantangan Bioteknologi...................................................................................585
Tantangan Ultimate Kesehatan Publik Pada Abad 21......................................585
KESIMPULAN................................................................................................586

5
 KATA PENGANTAR EDISI PERTAMA

Sebagai seorang ilmuwan, peneliti, dan warganegara, Saya selalu merasa

tidak tentu ketika membaca atau mendengar istilah kesehatan masyarakat. Pada

tahun 1986 saya diterima bekerja sebagai administator untuk berdirinya sekolah

kesehatan masyarakat yang baru di Albani, New York, yang berkolaborasi dengan

Univesitas Albani dan Departemen Kesehatan New York, rasa tidak tentu semakin

berlebihan. Apa kesehatan masyarakat itu? Jika kami tidak tahu, bagaimana kami

bisa mengajarkannya? Ternyata bukan hanya saya yang bingung. Ketika saya

menanyakan pertanyaan itu pada orang-orang disekitar saya, beberapa orang sulit

untuk menjelaskan, mereka memiliki pengertian sendiri.

Untung, dua kejadian membebaskan saya dari kebingungan. Pertama

publikasi laporan dari Institut Kedokteran pada tahun 1988, The Future of Public

Health. Laporan tersebut dikeluarkan, untuk menjelaskan definisi dari kesehatan

masyarakat, sangat penting karena masyarakat umum dan pembuat kebijaksanaan

tidak mengerti tentang kesehatan masyarakat dan mendorong kami yang bekerja

dalam kesehatan masyarakat untuk belajar mengenai hal ini. Membaca laporan ini

membuat saya tenang, ternyata bukan hanya saya yang tidak tahu.

Konsep ini semakin jelas ketika saya bekerja dengan ahli kesehatan

masyarakat dari Departemen Kesehatan New York untuk membuat program

Master of Public Health (MPH). MPH adalah gelar inti untuk ahli kesehatan

masyarakat, bertujuan untuk memberikan pengertian dan pemahaman mahasiswa

dari berbagai disiplin ilmu kesehatan masyarakat yang dibekali keahlian kerja

1
dalam menjaga dan memajukan kesehatan masyarakat. Disini, saya bekerja

dengan komite epidemiologi Departemen Kesehatan, ahli biomedis, spesialis

kesehatan lingkungan, sosial dan ahli yang berhubungan dengan tingkah laku

(seperti:sosiologi, antropologi, psikologi, biostatistik), pembuat UU kesehatan-

orang yang berhubungan langsung dengan kesehatan masyarakat -pencarian,

pertanyaan, dan perdebatan merupakan bagian dari pendidikan kesehatan

masyarakat. Untuk saya, menjadi sumber inspirasi dengan mengamati idealisme

dan komitmen dari para ahli, yang didedikasikan untuk orang New York, yang

mau bersukarela menghabiskan waktu dan usaha demi tujuan kesehatan

masyarakat dimasa depan. Proses ini tidak hanya membuat saya lebih mengerti

tentang kesehatan masyarakat, tetapi juga mengenai etika dan cita-cita kesehatan

masyarakat sebagai prinsip dasar hukum sosial.

Setelah sekolah terbentuk dan program MPH berfungsi, beberapa dari

kami mulai berpikir untuk menginformasikan laporan dari Institut Kedokteran

tersebut kepada masyarakat tentang kesehatan masyarakat, terutama bagi

mahasiswa untuk menyingkap konsep, sejarah, kondisi sekarang, dan teknik dari

kesehatan masyarakat. Karena sekolah kesehatan masyarakat merupakan dasar

sekolah, dan kebanyakan mahasiswa tidak memiliki kesempatan untuk mengambil

mata kuliah kesehatan masyarakat atau bahkan tidak begitu tahu tentang bidang

ini. Kesehatan masyarakat tidak termasuk dalam akademik kategori tradisional

dan saya terkejut ternyata kesehatan masyarakat juga dapat dipelajari dari ilmu

politik, pemerintahan, dan sejarah -bidang ilmu yang seharusnya tidak ada

kaitannya dengan topik kesehatan masyarakat atau mikrobiologi, sosiologi, atau

2
antropologi, mata kuliah yang memberikan kontribusi dalam bidang kesehatan

masyarakat. Sehingga fakultas mengembangkan mata kuliah Introduction to

Public Health, yang diajarkan di Universitas Albani sejak 1994.

Buku ini ditulis sebagai textbook Introduction to Public Health, dimana

saya sebagai koordinatornya. Buku ini saya tujukan bagi orang-orang yang

berminat dan tidak tahu tentang kesehatan masyarakat. Kebanyakan bahan dalam

buku ini diajarkan oleh seluruh fakultas. Karena fakultas Kesehatan masyarakat

Albani merupakan praktisioner kesehatan masyarakat pertama di Departemen

Kesehatan New York, kuliah berkisar mengenai apa yang harus dilakukan setiap

hari untuk menjaga dan memajukan kesehatan populasi di New York. Saya terus

belajar dengan mengikuti kuliah dan merasa tertarik, terinspirasi dengan cara

belajar yang digunakan. Saya percaya mahasiswa yang mengambil kuliah ini

menjadi tertarik dan terinspirasi.

Saya berharap keberadaan textbook ini akan menjadi inspirasi bagi

fakultas lain dan universitas untuk mengajarkan kesehatan masyarakat pada

mahasiswa. Kebanyakan orang Amerika tidak tahu apa kesehatan masyarakat itu

dan kegunaannya. Berdasarkan polling Louis Harris dan Asosiasi pada 1996

diketahui bahwa sedikit orang Amerika yang tahu arti sesungguhnya dari

kesehatan masyarakat, meskipun hal ini dijelaskan pada mereka, hampir setiap

orang percaya bahwa hal ini penting. Saya percaya bahwa setiap warga negara

Amerika Serikat seharusnya tahu tentang kesehatan masyarakat, seharusnya

mereka tidak hanya tahu tentang demokrasi, hukum, dan fungsi pemerintahan

lainnya. Salah satu langkah untuk mencapai tujuan yang diharapkan adalah

3
dengan menjadikan kesehatan masyarakat sebagai pendidikan umum di kampus.

Idealnya konsep kesehatan masyarakat seharusnya diperkenalkan di sekolah

tingkat atas.

Saya menyusun buku ini sedemikian rupa sehingga mudah dipahami oleh

pembaca umum. Setiap hari masalah kesehatan masyarakat menjadi halaman

depan koran dan pokok bahasan baru program televisi. Seringkali, mereka tidak

menyebutnya sebagai kesehatan masyarakat, dan hal ini menyebabkan sebagian

dari kita bingung tentang arti dari kedua kata tersebut. Buku ini merupakan salah

satu usaha saya untuk menjabarkan tentang pentingnya peranan kesehatan

masyarakat bagi kita.

4
 KATA PENGANTAR EDISI KEDUA

Kata Pengantar edisi pertama, saya menulis ketidaktahuan masyarakat

umum tentang kesehatan masyarakat. Situasi ini tampaknya berubah sejak buku

diterbitkan, karena perhatian besar terhadap kesehatan masyarakat terjadi ketika

serangan anthrax tahun 2001 dan pengenalan bahwa pertahanan terhadap

bioteroris melalui sistem kesehatan masyarakat yang kuat. Awal semester kuliah

saya di SUNY-Albani. Saya bertanya apa yang mereka tahu tentang kesehatan

masyarakat. Ternyata, baru-baru ini mahasiswa lebih mengerti daripada

mahasiswa angkatan 90.

Sekarang pengajaran kesehatan masyarakat bagi mahasiswa lebih meluas

dan beberapa universitas mulai memberikan pelajaran tambahan tentang

kesehatan masyarakat. Saya senang sekali karena textbook ini memberikan

kontribusi terhadap perkembangan pengetahuan umum dan menginspirasi

mahasiswa untuk memilih kesehatan masyarakat sebagai karir.

Edisi kedua textbook ini mengikuti rencana dari edisi pertama, up to date

dan termasuk perkembangan baru infeksi penyakit, kesehatan wanita, kontroversi

kesehatan lingkungan, FDA, dan masalah lain meliputi bidang kesehatan

masyarakat. Bab baru ditambahkan, didorong oleh peristiwa pada 2001 bersamaan

waktunya dengan publikasi Public Health Management of Disasters: The

Practice Guide dari American Public Health Association, ditulis oleh Linda

Landesman. Selain siap siaga terhadap penyakit, pemahaman komponen

kesehatan masyarakat juga sangat penting dan usaha buku Landesman didukung

5
oleh Asosiasi Kesehatan Masyarakat dan Pusat Kontrol Penyakit dan Pencegahan,

untuk mengembangkan kurikulum penyakit di sekolah kesehatan masyarakat.

Kesehatan masyarakat adalah bidang yang sangat menarik. Kenyataannya

kinerja praktisioner bergantung pada keputusan politik, tapi politik seringkali

menjadikan kesehatan masyarakat sebagai pokok bahasan. Saya berharap buku ini

memberikan manfaat dan gagasan yang lebih baik tentang pengetahuan dan

politik kesehatan masyarakat.

6
 SAMBUTAN

Buku ini bekerjasama dengan semua fakultas Kesehatan Masyarakat, yang

diajarkan pada mahasiswa, Pengenalan Kesehatan Masyarakat, di SUNY-Albani.

Saya menulis berdasarkan kuliah mereka. Kesalahan tidak luput dari saya.

Pengaruh Dan Beauchamp pada hari pertama di Sekolah Kesehatan

Masyarakat Albani sangat penting. Idealismenya mengenai kesehatan masyarakat

adalah sumber inspirasi yang melekat kuat pada kita semua. Ajaran filosofinya

Dan tentang etika, dan politik kesehatan masyarakat membuka mata saya untuk

tahu lebih banyak, saya harap buku ini akan membantu dalam berkomunikasi

dengan lainnya.

David Strogatz satu seorang dosen perencana mata kuliah yang diberikan

sebagai dasar pengetahuan kesehatan masyarakat. Saya memiliki dasar

epidemiologi dari kuliah yang diberikannya.

Jack Conway salah satu tim perencana dan biasanya memberikan kuliah.

Kuliah yang diberikannya membuat pandangan saya tentang kesehatan

lingkungan semakin luas.

Dalam aspek sosial dan tingkah laku, Michelle van Ryn dan Barry

Sherman selalu merangsang pemikiran tentang mengapa faktor sosial memiliki

pengaruh besar pada kesehatan dan mengapa kelompok sosial tertentu memiliki

kesehatan yang buruk. Dari sini saya banyak belajar dan tahu bahwa bidang ini

begitu kompleks dan sangat penting. Awal tahun ini, Mary Gallant dan Ben Shaw

7
menerangkan tentang peranan ilmu sosial dan tingkah laku dalam kesehatan

masyarakat.

Gene Therriault dosen statistik, menjelaskan tentang konsep dan metode

statistikdengan luar biasa. Saya bersyukur atas kehadirannya pada mata kuliah

yang sulit ini. Peter Millock menerangkan tentang dasar undang-undang kesehatan

masyarakat.

Saya berhutang budi kepada Susan Stand fast yang mengajarkan saya

tentang keahlian di bidang kontrol luka-luka dan Jack Guzewich tentang keahlian

di bidang keamanan makanan.

Terima kasih juga saya ucapkan pada orang-orang yang telah memberikan

kuliah dan berjasa dalam buku saya. Bidang ilmu biomedis: Chuck Trimarchi

tentang rabies, Ken Pass tentang screening, Michele Caggana tentang genetika

manusia, Kathleen McDonough tentang tubercolusis dan Lou Smith tentang dasar

biomedis HIV/AIDS. Bidang epidemiologi: Barbara Wallace tentang pengawasan

epidemiologi, Nancy Wade tentang epidemiologi HIV/AIDS, dan Betsy Lewis-

Michl tentang epidemiologi kanker. Pengumpul dan kegunaan data, Sid Prasad

tentang sensus di Amerika Serikat, Mike Medvesky tentang taksiran komunitas

kesehatan, dan Mike Zdeb, yang menyukai nilai error dan data kesehatan

masyarakat yang tidak tentu secara statistik. Bidang kesehatan lingkungan: Roger

Sokol tentang kualitas air, Tom Gentile tentang kualitas udara, Lloyd Wilson

tentang limbah padat dan berbahaya, dan Ron DePersis tentang resiko kesehatan.

Bidang Sosial dan tingkah laku kesehatan: Russell Sciandra tentang program

kontol tembakau, Mary Applegate tentang kehamilan yang tidak diharapkan dan

8
kematian bayi, Wendy Shotsky tentang program pencegahan AIDS/HIV, dan Judy

Levin tentang epidemi obesitas. Bidang Sistem Perawatan Medis Amerika Serikat:

Diane Dewar tentang masalah biaya perawatan medis, arbara Frankel tentang

pelaksanaan perawatan, Tim Hoff tentang kesalahan medis, an Nancy Persily

tentang populasi usia lanjut.

Bob Westfall, Direktur Sekolah Pusat Kesehatan Masyarakat untuk

Kesiagaan Kesehatan Masyarakat, mengenalkan pada saya tentang keadaan

darurat dan kesiagaan melalui kuliah yang diberikannya, dan beliau sangat baik

telah memberikan resensi baru pada bahasan buku ini.

David Carpenter, dekan dari sekolah yang mendukung proposal untuk

mengajarkan mata kuliah ini, merangsang diskusi-diskusi mengenai masalah

kesehatan masyarakat yang kontroversial, sehingga saya memiliki gambaran

tentang hal ini. Beliau memberikan kontribusi pada awal saya terjun di kesehatan

masyarakat.

Saya mengandalkan publikasi pada Perpustakaan Dickerman Departemen

Kesehatan New York dan staf perpustakaan terutama Rae Clark, yang belakangan

ini selalu ada ketika saya membutuhkan bantuan. Terima kasih juga Carol

Whittaker untuk semangat dan dukungan moral.

Akhirnya, saya tidak dapat menyelesaikan proyek ini tanpa dukungan dari

suami tercinta, Alian, yang selalu memberi saya semangat untuk lebih

mengembangkan keahlian saya. Juga putra saya, Henry, ahli ekonomi, memberi

gambaran hebat tentang buku yang menarik, dan putraku Joseph, juga multi-

talenta, yang memulai karir baru di bidang kesehatan masyarakat.

9
 PROLOG

BERITA KESEHATAN MASYARAKAT

Apakah kesehatan masyarakat itu? Hal ini merupakan konsep abstrak,

yang sulit untuk mengulasnya. Laporan tentang kesehatan masyarakat mulai hadir

di berita tiap hari, tetapi mereka tidak menyebutkannya sebagai kesehatan

masyarakat dan kebanyakan orang tidak mengenalinya. Prolog ini membawa kita

tentang empat tingkatan pokok dari kesehatan masyarakat yang pada dua dekade

ini menjadi abstraksi kehidupan. Epidemi AIDS terus menerus, menjadi

perdebatan baru pada masa kini, diilustrasikan dari berbagai disiplin ilmu alam

dan etika kompleks dan masalah politik yang seringkali melekat dengan kesehatan

masyarakat. Terjangkitnya penyakit water borne yang menyerang lebih dari

400.000 orang di Milwaukee, Wisconsin tahun 1993, disebabkan oleh kebiasaan

kesehatan masyarakat yang buruk sehingga populasi negara berkembang harus

dilindungi.Warga Amerika Serikat mengabaikan pengaturan populasi melalui

kewaspadaan terhadap kesehatan, kesehatan di Rusia yang menurun drastis

seharusnya dapat dijadikan suatu pembelajaran tentang apa yang dapat terjadi jika

masyarakat tidak menjaga diri. Akhirnya, serangan teroris tahun 2001 menjadi

bukti bahwa keamanan nasional Amerika Serikat tidak hanya menjadi tanggung

jawab Departemen Pertahanan, tetapi juga pada sistem kesehatan masyarakat

Amerika Serikat.

10
EPIDEMIK AIDS

Pada 3 Juli 1981, New York Times menulis headline: Kanker Aneh Pada

41 Homoseksual.Kanker tersebut dikenal sebagai Kaposi sarcoma, bentuk kanker

kulit, fatal, selalu menyerang laki-laki tua di Mediterania. Sekarang korbannya

adalah pemuda, gay laki-laki yang tinggal di Kota New York atau San Francisco,

dan 8 dari 41 orang tersebut telah meninggal dunia kurang lebih 2 bulan setelah

didiagnosis. Dari laporan tercatat bahwa serangannya terhadap sistem kekebalan,

tetapi tidak banyak yang tahu sistem kekebalan dapat mengalami masalah.

Menurut artikel tersebut, kebanyakan serangan terjadi secara multiple (berkali-

kali) dan frekuensi seksual penderita dengan lawan jenis, namun tidak

ditunjukkan bahwa penyakit tersebut menular, dan pasien tidak mengetahuinya.

Pada 29 Agustus ada cerita lain: Fokus Penyelidikan Terhadap 2 Penyakit

Mematikan. Jenis pneumonia yang disebut pneumositis menyerang gay laki-laki

dan membunuh 60% dari mereka. Menurut New York Times, 53 kasus pneumositis

telah didiagnosa. Juga, pada jumlah kasus Kaposi yang berkembang menjadi 47,

dan 7 pasien menderita kedua penyakit tersebut. Tidak ada yang tahu mengapa

gay tersebut tertular, tetapi muncul spekulasi kemungkinan berhubungan dengan

gaya hidup seksualnya, penggunaan obat terlarang, atau beberapa penyebab

lingkungan. Artikel mencatat bahwa salah seorang wanita dilaporkan menderita

pneumonia pneumositis. Ilmuwan dibawah naungan Pusat Kontrol dan

Pencegahan Penyakit (CDC) melakukan investigasi. Selanjutnya tidak ada berita

yang dilaporkan oleh New York Times sampai dikenalnya AIDS pada Mei 1982.

Dalam artikel, alasan umum yang mendasari kerusakan sistem kekebalan telah

11
diakui dan kondisi yang berhubungan dengan gay tersebut dikenal dengan sebagai

sindrom defisiensi imunitas (GRID). Sejak diketahuinya defisiensi imunitas dan

dari pembelajaran sebelumnya, kebanyakan kondisi genetik diderita anak-anak

sejak lahir atau disebabkan oleh penggunaan obat yang menekan kekebalan tubuh

dalam menolak transpalasi organ. Semua perlawanan terhadap sistem kekebalan

mudah mengakibatkan infeksi, hingga menyebabkan kematian. Spekulasi

penyebab GRID hanya difokuskan pada agen penginfeksi secara seksual,

meskipun muncul kecurigaan terhadap keterlibatan faktor multiple, termasuk

obat-obatan atau respon kekebalan terhadap masuknya sperma kedalam darah

melalui hubungan seksual.

Angka kasus dilaporkan semakin bertambah, ilmuwan CDC melakukan

interview dengan orang-orang yang terjangkit GRID, menanyakan tentang tingkah

laku seksual mereka dan pasangannya. Ilmwan mempelajarinya, dan berita media

mulai melaporkan, aktifitas seksual gay laki-laki~ melakukan persetubuhan di

kamar mandi dengan orang yang tidak dikenal, penggunaan obat-obatan untuk

meningkatkan gairah seksual~ yang makin memperburuk pandangan banyak

orang terhadap gay laki-laki. Hubungan ini mulai dikonfirmasikan bahwa agen

penginfeksi seksualah yang bertanggung jawab. Tetapi investigasi terhenti karena

kurangnya dana. Presiden Ronald Reagan telah membuka panggung golongan

konservatif pada Januari 1981. Pemerintahannya tidak tertarik dengan penyakit

menular yang menjangkiti penduduk dan menunjukkan sikap tidak peduli.

Padahal hal ini menjadi bagian dari masyarakat umum. Kebanyakan nyawa

penduduk terancam, meskipun banyak kasus penduduk yang tertular di New York,

12
San Fransisco, Los Angeles, dan Miami telah dilaporkan, hanya sedikit yang

mulai meninggalkan gaya hidup gay laki-laki.

Sejak awal epidemi, telah dilaporkan defisiensi imunitas pada wanita dan

laki-laki heteroseksual, kebanyakan dari mereka pengguna obat-obatan dengan

penyuntikan melalui pembuluh darah. Musim panas 1982, dilaporkan terjadi

kasus sindrom hemofili, dimana darah mengalami penggumpalan ketika pasien

melakukan tranfusi darah. Studi sindrom pada pasangan seksual laki-laki wanita

diduga tertular melalui hubunhan heteroseksual. Jumlah bayi yang terlahir dengan

sindrom ini mirip GRID, mungkin melalui perantara ibu sebelum atau ketika lahir.

Kondisi ini dapat dipahami, tidak hanya mendekati gay laki-laki dan istilah

berubah menjadi Sindrom Defisiensi Imunitas (AIDS). Masyarakat mulai

memberikan perhatian.

Pertengahan 1983, masyarakat mulai panik. Laporan dokter anak di New

Jersey menyebutkan bahwa penyebaran AIDS dapat melalui hubungan atau

kontak langsung dengan anggota keluarga. Hal ini menakuti masyarakat. AIDS

adalah penyakit menular, dan orang-orang tidak ingin tertular. Tahanan di penjara

New York menolak makan daging di ruang makan yang telah digunakan oleh

tahanan laki-laki yag mati karena AIDS. Pekerja kesehatan New York tidak tahu

faktor penyebab AIDS, mungkin dari penggunaan jarum suntik bergantian. Di San

Fransisco, populasi gay sangat tinggi, polisi menuntut penggunaan masker dan

sarung tangan bagi penduduk yang terjangkit AIDS. Bank darah melaporkan

bahwa persediaan darah kritis karena orang-orang takut terjangkit AIDS melalui

donor darah. Di New York, pemilik apartemen mengusir dokter yang merawat

13
penderita AIDS. Beberapa peristiwa dilaporkan, sekolah menolak anak-anak

penderita AIDS-biasanya hemofili. Informasi telepon khusus mengenai AIDS,

diatur pemerintah federal, terjadi pengaduan dengan 8000 sampai 10000

panggilan tiap hari. Pendeta dan legislator konservatif mengecam keras bahwa

AIDS adalah takdir hukuman Tuhan yang setimpal kepada orang-orang dengan

tingkah laku asusila yang buruk

Sementara itu kontroversi masih saja terjadi dalam pendanaan untuk

penelitian AIDS, ilmuwan biomedis bersaing untuk mengidentifikasi agen

penular, mereka percaya akan menjadi sebuah virus. Meskipun nama baik pasien

tercemar, pendekatan ilmiah terhadap penyakit ini harus dilakukan dan

masyarakat mulai menjanjikan akan memberikan hadiah uang bagi siapa saja

ilmuwan yang berhasil mengisolasi virus ini. 23 April 1984, Sekretaris Pelayanan

Masyarakat dan Kesehatan mengadakan konferensi pers, mengumumkan bahwa

Dr.Robert Gallo dari Institut Nasional Kanker sebagai penemu virus. sekarang

dikenal dengan HIV- dan vaksin bertahan selama 5 tahun. Saat itu kedua

pernyataan tersebut kurang akurat- prioritas Gallo dibantah dan disangkal, dua

puluh tahun kemudian vaksin tersebut belum berkembang. Penemuan ini

mengijinkan pengujian pada darah yang telah terjangkit virus. Setahun kemudian,

bank darah Amerika Serikat mulai penyeleksi darah yang didonorkan, terjadi

penurunan drastis pada tranfusi resipien dan penderita hemofili.

Sekarang, lebih dari dua dekade setelah laporan pertama AIDS

dipublikasikan, rasa histeris mulai hilang, ketika banyak prediksi menakutkan

telah terbukti. Akhir 2002, 859.000 penduduk Amerika Serikat terdiagnosa AIDS

14
dan 500000 telah meninggal dunia. Diperkirakan 3849000 penduduk Ameika

terinfeksi HIV. Wanita yang terdiagnosa AIDS meningkat, menjadi 26 % pada

2002. Obat ajaib baru ditawarkan dapat memulihkan kesehatan pasien dan

harapan AIDS menjadi kronis, kondisi penyakit mematikan semakin terkendali.

Namun, tidak menyembuhkan dan prospek terinfeksi HIV secara individual tidak

jelas. Pencegahan hanya dengan menghindari tingkah laku yang berisiko.

Pertanyaan tentang bagaimana respon pemerintah terhadap epidemi AIDS

telah menjadi beberapa masalah mengenai etika dan politik bagi kesehatan

masyarakat. Setiap penemuan baru dari ilmuwan menimbulkan dilema baru.

Kebanyakan sering terjadi kontroversi kedua prinsip dengan yang lainnya:

Perlindungan privasi dan kebebasan individu yang diduga menjadi penderita,

dengan kata lain, perlindungan terhadap kesehatan berpotensi memakan korban

penderita yang tidak bersalah. Konflik ini manjadi masalah umum. Menurut

sejarah, perlindungan kepada masyarakat lebih mendahulukan hak individu. Jadi,

prinsip karantina pasien yang terinfeksi penyakit berbahaya seperti tipes, kolera,

atau demam kuning umumnya diterima dan dikuatkan oleh pengadilan. Namun,

untuk beberapa kasus AIDS realitisnya lebih sulit.

Karena penderita AIDS dianggap noda bagi masyarakat akibat dari tingkah

laku ilegal atau asusila (pemakaian obat melalui pembuluh darah, hubungan

homoseksual yang dianggap tabu di banyak negara), mereka diperlakukan tidak

adil dalam masyarakat. Gay, tingkat kemerdekaannya tertindas dalam masyarakat,

dibedakan dalam praktisi kesehatan masyarakat seperti pelaporan nama pasien

untuk departemen kesehatan. Mereka mengalami diskriminasi pekerjaan,

15
perumahan, mendapatkan asuransi kesehatan, dan lain sebagainya. Perang politik

meminta perumahan gay ditutup, dan nama orang yang positif menderita AIDS

dilaporkan pada Departemen Kesehatan setempat. Pengawasan ketat terhadap

infeksi HIV mengakibatkan beberapa kontroversi mulai reda.

AIDS sangat sulit ditangani pemerintah karena cara pencegahan yang

efektif hanya dengan merubah tingkah laku orang. Usaha yang telah dilakukan

pemerintah antara lain larangan merokok, penggunaan helm bagi pengendara

motor, diet dan latihan hidup sehat namun kurang begitu berhasil. Umumnya,

penegakkan hukum sukses pada tingkah laku sehat seperti hukum penggunaan

sabuk pengaman, dan hukum larangan minum waktu menyetir. Namun, tingkah

laku yang menyebarkan AIDS susah diberantas dengan hukum: pemakaian obat

melalui pembuluh darah, hubungan homoseksual, walaupun telah dideklarasikan

melalui konstitusi hukum Pengadilan Tinggi Amerika Serikat pada tahun 2003.

Awalnya, pejabat kesehatan masyarakat menganggap bahwa AIDS dapat dicegah

hanya dengan mengajak orang-orang untuk bersama-sama mengurangi

penyebaran penyakit ini secara biologi dan sosial.

Permulaan dimulai dengan pendidikan mengenai AIDS, konflik yang

terjadi diselesaikan melalui komunikasi yang efektif dengan orang-orang yang

berisiko tertular dan kemungkinan pemerintah memberlakuan tindakan tegas

terhadap tindakan asusila atau ilegal. Konservatif membantah dan terus

menyangkal bahwa tindakan yang tepat hanya melalui pesan pendidikan AIDS

dengan penahan diri terhadap seks dan obat-obatan. C.Everett Koop, ahli bedah

umum Presiden Reagen, sebenarnya tahu betul tentang pandangan hidup ini.

16
Kemudian tak diduga beliau menjadi pahlawan dengan menerangkan secara

gamblang tentang pendidikan AIDS. Ketika terjadi tekanan terhadap hubungan

seksual monogami dan larangan penggunaan obat dengan suntik, beliau

menganjurkan pendidikan tentang keuntungan penggunaan kondom dan jarum

steril, dan beliau mendesak sekolah untuk mengajarkan seks yang aman. Respon

Senator Jesse Helms golongan konservatif dari Carolina Utara mencela bahwa

peralatan seks yang aman oleh pemerintah hanya ditujukan untuk gay sebagai

promosi sodomi dan disponsori menggunakan dana federal untuk menyediakan

pendidikan AIDS, informasi, atau pencegahan dan aktifitas pendukung, secara

langsung atau tidak langsung, merupakan aktifitas homoseksual. Esoknya,

telivisi menampilkan iklan kondom, efektif dalam menghalangi penyebaran HIV,

berbeda dengan dua dekade lalu, biasanya dibatasi kegiatan di tengah malam.

Walaupun tindakan tegas telah diberlakukan terhadap penggunaan viagra dan obat

yang sama, pabrik kondom masih saja takut pada politikus konservatif dan

moralis.

Obat-obatan yang dikenalkan pada pertengahan 1990 mampu mengontrol

kerusakan yang diakibatkan oleh virus pada sistem kekebalan dan merangsang

munculnya pengobatan baru, etika dan tantangan ekonomi. Ternyata obat ini

memberikan efek samping yang sangat fatal bagi pasien dan memberikan

pengaruh buruk bagi lainnya. Pemakaian obat dalam bentuk pil sangat mudah

tetapi muncul masalah baru bahwa strain viral menjadi resisten. Strain ini

mungkin ditransmisi dari yang lain. Obat ini sangat mahal, konsumsinya kira-kira

$13,000 tiap tahun, melebihi anggaran pasien, meskipun program pemerintah ikut

17
membantu biayanya. Perkiraan biaya perawatan penderita AIDS dewasa di

Amerika Serikat sekitar $6.7 milyar per tahun.

Sejarah epidemi AIDS diilustrasikan dengan jelas bahwa kesehatan

masyarakat berkaitan dengan ilmu pengetahuan dan sosial. Menurut epidemiologi

ilmu pengetahuan, studi mengenai penyakit pada populasi manusia, untuk

membedakan asal penyakit dan penyebarannya. Ilmu biomedis, terutama virologi

dan imunologi, penting sekali dalam mengidentifikasi agen penginfeksi, pembeda

penyebab dan berpengaruh langsung terhadap manusia, metode berkembang untuk

mengidentifikasi darah yang terinfeksi virus, dan mengeluarkan obat-obatan yang

berada di tempat virus tersebut berada. Biostatistik membantu untuk membuat

model penyelidikan yang efektif dari obat terbaru dan vaksin yang dipercaya

dapat melemahkan virus tersebut. Ilmuwan harus menemukan cara yang tepat dan

meyakinkan orang untuk melawan penyebaran virus tersebut.

Politik epidemi AIDS terlihat dari ketegangan yang terjadi antara individu

dengan masyarakat. Merupakan tradisi yang kuat dengan menggunakan kekuatan

polisi dalam melindungi hak masyarakat. Di Amerika Serikat juga melindungi hak

asasi manusia. Perbedaan politik dalam pemerintahan merupakan penyeimbang

dari tradisi ini.Kesehatan masyarakat tidak hanya berdasarkan pada fakta

ilmuwan. Juga bergantung pada nilai etika yang membedakan bagaimana ilmu yag

diaplikasikan dapat melindungi hak dasar manusia.

18
CRYPTOSPORIDIUM DI PERAIRAN MILWAUKEE.

Awal April 1993, flu usus menyerang Milwaukee, meluas pada pekerja

rumah sakit, siswa, dan guru sekolah. Gejalanya sama dengan diare air (mecret)

yang terjadi beberapa hari lalu. Departemen Kesehatan Milwaukee, menyatakan

telah berhubungan dengan departemen kesehatan Wisconsin untuk mulai

melakukan penyelidikan.

Contoh sampel dari penderita telah dikirim ke laboratorium untuk diuji,

dan uji ini merupakan langkah awal untuk mengetahui penyebab penyakit. 2

laboratorium melaporkan kepada departemen kesehatan bahwa mereka

mengidentifikasi adanya cryptosporidium dari 7 sampel yang ada. Organisme ini

tidak hanya teruji di satu laboratorium saja, tetapi mulai 7 April 14 laboratorium

mulai mencarinya pada semua sampel yang ada dan ditemukan. Akhirnya, 739

ontoh sampel yang diuji antara 1 Mei dan 30 Mei positif cryptosporidium.

Cryptosporidium adalah parasit usus yang ditemukan pada air yang

terkontaminasi. Gejalanya hampir sama dengan diare seperti kejang, mual,

muntah, dan demam. Infeksinya dapat bersifat fatal apabila orang tersebut sistem

kekebalannya lemah, seperti pasien AIDS atau orang yang sistem kekebalannya

bermasalah setelah dimasukkan obat untuk transpalasi organ atau gangguan

kanker.

Di Milwaukee, pejabat kesehatan masyarakat segera menyelidiki sumber

mata air, yang berasal dari danau Michigan. Mereka memeriksa laporan dari dua

air yang disiram pada tanaman, dan ternyata tanaman tersebut segera mati.

Pemeriksa mencatat bahwa tingkat kekeruhan air, yang dimonitoring tiap 8 jam,

19
semakin bertambah mulai 21 Maret, tampak tak menarik untuk dilihat. Pada 7

April, pejabat kota memperingatkan konsumen dari air Milwaukee untuk

memasak air terlebih dahulu sebelum diminum. Pada 9 April, mereka untuk

sementara tidak menggunakan air pada tanamannya. Fakta yang ada bahwa air

terkontaminasi oleh Cryptosporidium, mereka menemukan pada perusahaan es di

Milwaukee Selatan dan pembuat es blok pada 25 Maret dan 9 April. Hasil uji

menunjukkan kehadiran organisme tersebut pada es.

Penyelidik kesehatan masyarakat mencoba untuk menentukan penyebab

orang-orang terjangkit oleh air yang terkontaminasi. Mereka tidak hanya

memeriksa pasien yang pergi ke dokter saja, tetapi juga melakukan survey melalui

telepon pada penduduk Milwaukee. Pada 9, 10, dan 12 April, mereka menelpon

secara random dan bertanya apa menderita sakit sejak 1 Maret. Dari 482

responden, 42 % dilaporkan menderita diare akut, yang dikategorikan sebagai

penderita. Survey telepon lebih ditingkatkan dengan menelepon 1663 orang di

lokasi Milwaukee terbesar antara 28 April dan 2 Mei, 30 % responden mengalami

diare. Setengah dari responden mendapatkan air dari sumber air di sebelah selatan,

hanya 15 % bukan penderita dan tidak mengambil air dari sana. Kemungkinan

individu yang terjangkit berada di sekitar daerah tersebut.

Penyelidik melaporkan hasil studinya di New England Journal of

Medicine, diperkirakan bahwa 403000 orang menderita Cryptosporidium akibat

air Milwaukee yang terkontaminasi. Angka kematian diperkirakan menjadi 54, 85

% penderita AIDS. Diskusi mengenai bagaimana terjadi kontaminasi mulai

dibahas, penyelidik berspekulasi bahwa jumlah organisme tersebut banyak

20
ditemukan pada peternakan sapi, rumah pemotongan, atau limbah manusia yang

mengalir menuju danau Michigan. Proses penjernihan yang kurang sempurna

mengakibatkan parasit tersebut sedikit terbuang. Setelah masalah tersebut

didiagnosa, penjernihan air dilakukan dan dilanjutkan dengan memonitoring

tingkat kekeruhannya yang diatur secara otomatis menggunakan bunyi alarm dan

sistem dimatikan jika tingkat kekeruhannya melebihi level yang ada.

Kontaminasi Cryptosporidium lebih banyak terjadi. Laporan Badan

Pertahanan Sumber Daya Alam tahun 1993 menyebutkan bahwa organisme

ditemukan pada sumber air yang dikonsumsi 100 orang dari 55 juta penduduk

Amerika. Workshop yang diadakan CDC pada 1994, para ahli mengakui bahwa

tingkat terendah dari kontaminasi Cryptosporidium umumnya pada air yang diberi

perlakuan dan sedikit beresiko terhadap kesehatan. Mereka menduga bahwa orang

dapat mengurangi resiko tersebut dengan memasak air terlebih dahulu sebelum

diminum.

Amerika Serikat selalu bangga terhadap proses pengamanan pada

konsumsi air yang telah dilakukan. Waktu telah berubah. Ketika masyarakat masih

menggunakan teknologi penjernihan air pada Perang Dunia I, pertumbuhan

populasi, teknologi pertanian modern, dan industri pembersihan terhadap sampah

beracun begitu meragukan, dan sangat mahal. Namun untuk mengatasi penyakit

water borne juga mahal. Analisis biaya produksi dan medis yang dilakukan

ilmuwan dari CDC Departemen Kesehatan Milwaukee, Divisi Kesehatan

Wiscosin dan Universitas Emory menelan biaya $96.2 juta. Peneliti

memperkirakan kira-kira 7.7 juta kasus penyakit waterborne, memakan biaya

21
$21,9 milyar per tahun di Amerika Serikat. Mereka menganjurkan untuk biaya

yang dikeluarkan harus dipertimbangkan terlebih dahulu ketika biaya pengamanan

sumber air dihitung. Air yang aman untuk dikonsumsi, merupakan salah satu

dasar pengukuran kesehatan masyarakat, termasuk Amerika Serikat

SKENARIO KASUS: KESEHATAN MASYARAKAT DI RUSIA.

Soviet memiliki prioritas tinggi terhadap kesehatan masyarakat setelah

Revolusi Rusia, dimana populasinya menderita akibat perang, termasuk kelaparan,

wabah penyakit pes, dan kekurangan sanitasi. Pemerintahan komunis mendidik

untuk hidup higienis dan mencegah penyakit. Menjanjikan pengobatan gratis

untuk semuanya, ahli fisika dididik dan didirikan rumah sakit serta sanatorium.

Wabah tipes, demam penyakit tipes, dan disentri terjadi dramatis. Tahun 1930,

pendatang dari Barat kagum dengan kemajuan kesehatannya begitu tinggi.

Namun, sistem Soviet mengkhianati kesepakatan yang ada. Kemajuan dihambat

oleh penindasan Stalin, kebijaksanaan yang ada menjadi petaka, dan proses

perencanaan industri Soviet melalui penekanan semua biaya terus menerus namun

produksinya bertambah.

Wabah penyakit tidak dikatahui hingga akhir 1980 Gorbachev memulai

kebijaksanaan glasnost atau keterbukaan, Barat-dan Rusia mempelajari bahwa

kematian bayi meningkat sejak 1970 tapi tidak dipublikasikan karena mereka

dikecam pemerintah. Degradasi lingkungan akibat aktifitas petani, meningkat

bersamaan dengan penderita kanker, gangguan pernafasan dan cacat lahir telah

terungkap jelas. Korupsi dan ketidakmampuan sistem medis Soviet terlihat jelas:

22
kekurangan vaksin, obat-obatan dan tenaga medis: tidak higienis termasuk

penggunaan ulang jarum suntik dan imunisasi: miskin pelatihan bagi ahli fisika

dan kekurangan perawat. Alkoholik merajalela.

Setelah Soviet mengalami kehancuran pada 1991, kesehatan masyarakat

Rusia dan pendiri Soviet lainnya bertambah buruk. Di Rusia, kematian seringkali

terjadi dua kali dalam kelahiran. Sehingga pertumbuhan penduduk menurun,

diprediksi turun 3.5 % tahun 2050. Di luar dugaan kelahiran bayi laki-laki Rusia,

64 pada tahun 1989, turun menjadi 58.9 pada tahun 2001. Kematian bayi turun

selama tahun 1990, tetapi 15.9 per 1000 angka kelahiran pada 2001, dua kali dari

Amerika Serikat. Aborsi, metode umum untuk mengontrol kelahiran, biasanya 2

kali persalinan, pemerintah berusaha mencegah aborsi, dengan meningkatkan

kontrol kelahiran, mengurangi angkanya, tercatat 13 aborsi untuk tiap 10

kelahiran pada tahun 2002.

Infeksi penyakit, yang dikontrol selama era Soviet muncul kembali,

dengan wabah kolera, dipteri, pes, demam tipes dan tipes. Wabah tuberculosis

menyerang; ketika tahanan dibebaskan, mereka tertular penyakit ini. Penggunaan

obat antibiotik yang tidak tepat mudah resisten. Terinfeksi HIV, virus penyebab

AIDS, terlepas dari kontrol. Laporan terbaru dari pemerintah Rusia diperkirakan

bahwa setengah juta warga Rusia membawa virus, kira-kira dua kali angka di

Amerika Serikat, yang populasinya dua kali lebih besar. Prediksi laporan

menyebutkan bahwa total warga Rusia yang terinfeksi dapat mencapai satu dari

dua puluh lima untuk lima tahun mendatang.

23
 Walaupun kontribusi dari faktor statistik telah diketahui, kesalahan tetap

saja terjadi pada tekanan ekonomi dan sosial bagi petani Soviet. Laki-laki

setengah umur terpengaruh oleh perubahan sistem. Angka kematian terbesar dari

kecelakaan motor, bunuh diri, pembunuhan, tenggelam, keracunan alkohol, dan

penyakit jantung. Kontribusi terbesar pada alkohol: kebutuhan per kapita alkohol

mencapai 4.4 galon per tahun, tertinggi di dunia. Salah seorang pejabat Rusia

mengatakan bahwa sepertiga kematian di Rusia berhubungan dengan alkohol.

Diantara laki-laki, setengah dari kematiannya terjadi pada hari Senin setelah pesta

minum pada akhir pekan. Perokok meluas dan diet orang Rusia buruk, dan

pengaruh alkohol melebihi resiko kesehatan yang lain.

Perhatian juga difokuskan pada polusi lingkungan. Perhatian Rusia hanya

pada industrialisasi dan persaingan uang selama perang mengakibatkan proteksi

terhadap lingkungan dan pekerja sipil terabaikan. Perusahaan Soviet yang

dibangun pada 1930 masih mengeluarkan asap hitam dan limbah kimia beracun ke

udara, penyebab asma dan bronkitis akut di kota yang dilaluinya. Sampah dan

limbah pabrik dibuang ke sungai yang biasanya digunakan sebagai sumber air

minum, tiga perempat permukaan air terpolusi. Sungai yang digunakan sebagai

irigasi mengalami kekeringan, terkontaminasi oleh debu yang terbawa angin.

Tanah dan air terkontaminasi logam berat melalui penggunaan pestisida, yang

telah dilarang di Amerika karena beracun. Kecelakaan nuklir Chernobyl pada

tahun 1986 mengalirkan bahan radioaktif ke atmosfer sehingga air dan tanah

terkontaminasi dan melebihi 50000 mil persegi dari Ukraina, Belorus dan Rusia

Barat. Kecelakaan nuklir kurang dipublikasikan, pengujian atom dan pembuangan

24
radiasi bahan nuklir begitu membahayakan penduduk. Kerusakan genetik,

disebabkan oleh pembuangan radiasi dan bahan kimia beracun, merupakan salah

satu hipotesa yang dapat menjelaskan mengapa angka kematian semakin

meningkat dan masalah kesehatan lainnya yang memakan korban penduduk

Rusia.

Dana sistem medis sangat kurang; peralatan kurang steril; persediaan obat-

obatan tidak mendukung; ahli fisikawan dan pekerja medis lain kurang cakap.

Menurut data WHO, pemerintah Rusia menghabiskan $405 per orang untuk

kesehatan, dibandingkan pengeluaran Amerika Serikat sebesar $4.490. 38%

populasinya dibawah tingkat kemiskinan, orang sangat membutuhkan perawatan

medis tanpa membayar dokter pribadi, dan tidak ada asuransi kesehatan. Diet

orang Rusia, tinggi kolesterol-lemak dan telur dan konsumsi sayur, buah-buahan

yang rendah, memberikan kontribusi terbesar pada tingginya penyakit jantung dan

kanker. Tingginya alkoholik dan pecandu tembakau dan wanita yang enggan

melahirkan anak (ditunjukkan rendahnya angka kelahiran dan tingginya angka

aborsi) sama saja dengan bobroknya sosial, dimana keyakinan orang di masa

depan semakin sedikit sehingga tidak begitu khawatir akan kesehatannya.

Tingginya angka kejahatan juga dapat dipertimbangkan dan kekacauan ekonomi,

mengakibatkan kondisi di Rusia semakin tidak konduktif dalam mencapai

kesehatan masyarakat yang lebih baik.

Wabah penyakit di Rusia mengingatkan Amerika betapa beruntungnya

mereka dan bagaimana usaha yang akan ditempuh lokal, negara bagian dan

pemerintah federal untuk melindungi lingkungan dan kesehatan mereka. Orang

25
Amerika melakukan proteksi kesehatan-pengamanan air, air bersih, bebas dari

bahaya radiasi, sterilisasi alat medis, pemenuhan kebutuhan antibiotik untuk

melawan infeksi, dan melalui imunisasi untuk melawan penyakit. Kebanyakan

orang Amerika berharap untuk hidup lebih lama dan hidup sehat. Namun,

keuntungan kesehatan masyarakat yang telah didapatkan harus selalu diimbangi

dengan kewaspadaan. Berdasarkan pengalaman Rusia, kesalahan dapat terjadi jika

proteksi tidak dipertahankan.

KESEHATAN MASYARAKAT DAN TERORIS

Pada 11 September 2001, Amerika Serikat diserang teroris asing, dan

warga Amerika mengalami fase kehidupan baru. Empat penumpang pesawat tiba-

tiba melakukan pembajakan; tiga orang menabrakkan diri pada bangunan yang

dipenuhi oleh orang yang sedang melakukan rutinitas kerja dan satu orang

menabrakkan diri pada sebuah lapangan di Pennsylvania, target dari pembajakan

pesawat.

Masyarakat segera bereaksi dengan meninjau lokasi terjadinya bencana

ini. Polisi, pemadam kebakaran, dan ambulan terlihat sibuk; ruangan gawat

darurat rumah sakit siap siaga, dokter tambahan dan perawat segera dipanggil. Di

kota New York, fasilitas kesehatan dipenuhi orang-orang yang terluka pada

tragedi WTC. Sayangnya, kurang persiapan karena jumlah penyelamatnya sedikit.

Walaupun tragedi 11 September belum pernah terjadi sebelumnya, hampir

sama dengan keadaan darurat lainnya dan bencana seperti: kecelakaan pesawat

dan tabrakan kereta, ledakan pabrik, gempa bumi, letusan gunung dan lainnya. Di

26
New York, perwalian kesehatan masyarakat yang terkait tidak hanya

berkoordinasi dengan perawatan medis, tetapi juga menjamin keselamatan pekerja

dan tempat tinggal penduduk. Masalah polusi air, kontaminasi udara, makanan

kaleng, gangguan hama, dan lainnya, saling berhubungan dengan gejala alam.

Respon jangka panjang terhadap tragedi 11 September difokuskan pada

pelaksanaan undang-undang dan pertahanan nasional, dengan tujuan mencegah

musuh teroris di masa depan. Pemerintah federal memperketat keamanan bandara

dan perbatasan; mungkin mengalami serangan atau peringatan untuk selalu

waspada terhadap masuknya teroris asing melalui pelabuhan; dan anggota

intelijen nasional meningkatkan pengawasan terhadap seseorang atau kelompok

yang diduga menjadi ancaman bagi Amerika Serikat, sehingga keselamatan warga

negara tidak terabaikan.

Berbeda dengan tragedi 11 September, serangan teroris kedua pada 2001

dapat diantisipasi. Pada 2 Oktober, Robert Stevens, editor majalah supermarket,

dilarikan ke rumah sakit gawat darurat Florida karena menderita demam tinggi

dan disorientasi. Para spesialis mendiagnosa penyakit menular tersebut sebagai

anthrax, kecurigaan semakin tinggi karena bioteroris yang ditimbulkan pada

serangan 11 September. Dokter memberitahu departemen kesehatan negara,

negara bagian dan CDC. Setelah pengujian, pada 4 Oktober wakil dari departemen

kesehatan mengkonfirmasi kasus anthrax. Penyelidikan intensif dilakukan sampai

tahap awal penyebarannya. Steven meninggal pada 5 Oktober.

Di hari yang sama, partner kerjanya di kantor majalah terdiagnosa kasus

lain. Pengujian yang dilakukan pada seluruh bangunan terdeteksi spora anthrax

27
pada keyboard computer Steven dan selebihnya di tempat surat. Gedung ditutup

dan semua pekerja diberi antibiotik untuk mencegah berkembangnya penyakit

tersebut.

Pada 9 Oktober, Departemen Kesehatan New York memberitahukan

bahwa pekerja kantor berita NBC di New York terserang kulit anthrax. Dia curiga

karena surat yang dipegang berisi bubuk, lalu teridentifikasi sebagai spora

anthrax. Tak lama kemudian, bayi 7 bulan yang mengunjungi ibunya bekerja di

ABC-TV pada dua minggu sebelumnya, terdiagnosa anthrax. Perkembangannya

pada anak-anak sangat hebat, kulit yang keras dengan jejas atau luka biasanya

mengarah pada gejala anemia dan gangguan ginjal, tapi berbeda dengan gejala

anthrax. Untuk saat ini, jelas bahwa penyebabnya disengaja dan merupakan cara

serangan bioteror.

Pada 15 Oktober, pekerja staf Senator Tom Daschle yang berkantor di

Washington DC membuka sebuah surat dan penuh dengan bubuk. Tanda terkena

anthrax, lalu segera menghubungi polisi dan FBI, lokasi dikosongkan. Surat diuji

dan positif anthrax. Staf dan pengunjung yang berpotensi terjangkit segera diberi

antibiotik, dan juga pekerja di pos surat Capitol.

Berita buruk tersebar. Pada saat yang sama pekerja di media dan Kongres

ikut tertular, penyakit ini menulari pekerja pos di New Jersey, Maryland, dan

Virginia, walaupun perlu beberapa hari atau minggu untuk mengetahui apa yang

sebenarnya terjadi. Baru diketahui pada pertengahan Oktober bahwa spora anthrax

terkirim melalui surat, tidak bisa dipercaya mereka terlepas dari amplop yang

disegel. Saat dibuka, pekerja pos banyak yang tertular. Pusat Distribusi dan

28
Pemposesan Surat Brentwood di distrik Columbia ditutup pada 21 Oktober setelah

empat pekerjanya dibawa ke rumah sakit karena terjangkit anthrax; dua pekerja

meninggal dunia.

Dilaporkan, total dari 22 kasus anthrax yang terdiagnosa selama 2 bulan,

11 diantaranya dalam kondisi susah bernapas. Lima orang kemudian meninggal,

seorang wanita berusia 94 tahun di Connecticut tak pernah diketahui asal

terjangkitnya penyakit ini. Diduga sepucuk surat yang dia terima terkontaminasi

dengan kumpulan surat lain yang berada di fasilitas pos. CDC memperkirakan

bahwa 32000 orang yang tertular telah menerima terapi antibiotik propilactic,

mencegah lebih banyak kasus. Gedung terkontaminasi, termasuk 5 kantor pos

Amerika Serikat, ditutup dan sulit didesifikasikan;beberapa gedung tidak dapat

beroperasi untuk beberapa tahun lagi.

Investigasi terhadap catatan kantor pos dilakukan, dan ditemukan bahwa

ada surat yang harus dikirim ke Trenton, New Jersey pada pertengahan

September. Lalu surat diantar ke Senator Daschle dan satu ke Senator Patrick

Lahey, namun tidak dibuka sampai diradiasi untuk membunuh bakteri, akhirnya

sampai di Trenton pada 9 Oktober. Sejumlah surat berisi cerita bohong, hampir

sama dengan surat anthrax, beberapa mengandung bubuk putih berbahaya, juga

dikirim ke media dan kantor pemerintahan dari St.Petersburg, Florida. Telah

terkirim sebelum berita anthrax mencuat, kemungkinan dikirim oleh orang yang

sama. Pengirim anthrax tidak pernah teridentifikasi.

Serangan anthrax menimbulkan dampak yang besar terhadap populasi.

Mereka juga menganggu kesehatan masyarakat dan negara dalam keadaan

29
darurat. Tak sedikit orang yang melihat bubuk putih langsung panik, sehingga

mereka segera mengirim sampel tersebut pada laboratorium kesehatan untuk diuji.

Pusat Wadsworth New York di Albani, ilmuwan bekerja anpa henti,

menguji lebih dari 900 sampel. Beberapa spesimen yang dikirim tidak seperti

biasanya: sepotong jin, sekotak tomat dan anggur, sekotak pendingin Tic Tac dan

beberapa paket uang dari mesin teller. Besarnya uang yang diserahkan $8000,

dikawal dan segera diambil oleh polisi setelah tes anthrax terbukti negatif.

Dalam kurun waktu 2001, keamanan Amerika terusik. Setelah pembajakan

4 pesawat oleh teroris, keamanan negara semakin memperketat penjagaan

terhadap penumpang pesawat dan jasa travel internasional, sekarang tindakan

pencegahan menjadi rutinitas dan harus dipertahankan. Serangan anthrax telah

membuktikan bahwa sistem kesehatan masyarakat adalah proteksi terbaik

Amerika terhadap bioteroris. Ditingkatkan pendanaan untuk pengawasan

penyakit, laboratoium kesehatan, dan sistem respon keadaan gawat yang mampu

merespon dengan baik serangan bioteroris seperti halnya bencana alam dan

epidemi. Tindakan pencegahan sama pentingnya dengan memberikan keamanan

terhadap warga Negara Amerika agar selalu merasa aman di negaranya sendiri.

30
 BAB I

KESEHATAN MASYARAKAT: ILMU, POLITIK DAN

PENCEGAHAN

Salah satu harapan manusia dalam hidupnya adalah sehat. Walaupun

jarang terjadi, seperti sumber air Milwaukee yang terjangkit cryptosporidium,

kemungkinan asumsi orang bahwa mereka sehat: air tersebut aman untuk

diminum; hamburger yang dibeli di restoran cepat saji aman untuk dimakan;

minum aspirin karena pada label disebutkan untuk obat sakit kepala; dan mereka

tidak tertabrak mobil-jika mereka membunyikan klakson atau melihat tanpa

peringatan saat berjalan. Bahkan setelah serangan 2001, dimana terjadi gangguan

keamanan, kebanyakan warga Amerika tetap percaya pada keamanan negara

mereka.

Menurut sejarah, harapan ini terus menerus berkembang. Pada

pertengahan abad-19, tercatat di Inggris, Wales, rata-rata tingkat kematian sangat

tinggi, terutama anak-anak. Setiap 10 kelahiran bayi mati, 2 atau 3 tidak pernah

mencapai 1 tahun. Lima atau enam mati sebelum berusia 6 tahun, dan hanya 3

dari 10 yang hidup dibawah umur 25 tahun. Tuberculosis adalah salah satu

penyebab tertinggi kematian pada pertengahan abad-19. Epidemi kolera, tifoid,

dan cacar dalam masyarakat, membunuh orang pada segala umur, dan mereka

takut meninggalkan rumah. Luka- berakibat fatal-terutama bagi pekerja pabrik

yang biasanya alat yang digunakan tidak aman, bekerja tiap jam, pencahayaan dan

ventilasi kurang dan buruh anak.

31
 Saat ini orang memiliki alasan yang kuat untuk hidup sehat dibandingkan

beberapa tahun yang lalu: air bersih, udara dan makanan; pembuangan sampah

pada tempatnya; nutrisi terbaik; pendidikan mengenai kesehatan dan tingkah laku

yang tidak sehat; dan sebagainya. Kebanyakan faktor-faktor ini berhubungan

dengan kesehatan masyarakat. Kenyataannya, istilah kesehatan masyarakat

menunjukkan dua perbedaan tetapi konsepnya saling terkait. Kita dapat

mengatakan bahwa kesehatan masyarakat berkembang sejak abad-19, berarti

kesehatan warga negara sekarang lebih baik daripada sebelumnya. Tindakan

masyarakat yang mengarah pada perbaikan juga dikenal sebagai kesehatan

masyarakat.

Walaupun banyak sektor masyarakat yang mendukung kesehatan

masyarakat, penduduk sering memandang pemerintah-daerah, negara atau

nasional yang bertanggung jawab sepenuhnya. Pemerintah menyediakan air murni

dan tempat pembuangan sampah yang efisien. Pemerintah menjamin persediaan

makanan yang aman. Mereka juga menjamin kualitas pelayanan medis melalui

rumah sakit, rumah bersalin, dan institusi. Hukum mengatur tingkah laku orang

sehingga tidak terjadi perselisihan. Undang-undang mengenai imunisasi di

sekolah bertujuan mencegah anak-anak terinfeksi penyakit. Pemerintah juga

membiayai penelitian dan program pendidikan tentang penyebab dan pencegahan

penyakit.

32
Apakah Kesehatan Masyarakat itu?

Kesehatan masyarakat tidak mudah untuk didefinisikan atau dipahami.

Menurut hasil survei pada tahun 1999 yang dilakukan oleh sebuah yayasan

menemukan bahwa setengah dari 1234 responden kurang paham istilah ini.

Pemimpinnya saja perlu berjuang untuk mengerti misi dari kesehatan masyarakat,

menerangkan apakah ini, mengapa begitu penting dan apa saja yang harus

dilakukan. Charles-Edward A.Winslow, teoritis dan pemimpin kesehatan

masyarakat selama awal abad-20 mendefinisikan kesehatan masyarakat pada

1920:

Ilmu dan seni tentang pencegahan penyakit, perpanjangan hidup, dan

pendukung kesehatan fisik dan efisiensi usaha masyarakat melalui sanitasi

lingkungan, mengontrol infeksi, pendidikan individu mengenai prinsip

higienis, pengaturan medis dan layanan perawatan untuk awal diagnosa dan

tindakan pencegahan penyakit, dan pengembangan sosial yang menjamin

agar setiap individu dalam masyarakat memiliki standard kehidupan yang

cukup untuk pemeliharaan kesehatan.

Definisi Winslow masih digunakan hingga sekarang.

Lebih dari beberapa dekade, kesehatan masyarakat telah mengalami

keberhasilan, pelaksanaannya sesuai dengan apa yang dijelaskan dalam definisi

Winslow. Sangat efektif mengurangi infeksi penyakit, sehingga rata-rata tingkat

hidup warga Amerika meningkat dalam beberapa dekade. Tahun 1980-an,

kesadaran akan kesehatan masyarakat mulai tampak. Tetapi sistem tidak bekerja

33
dengan baik. Pengeluaran pemerintah untuk kesehatan sangat sedikit, padahal

pengeluaran tersebut digunakan untuk perawatan medis. Tidak ada seorangpun

yang membicarakan kesehatan masyarakat. Pada saat yang sama, timbul masalah

baru: epidemi AIDS muncul, polusi lingkungan meningkat, penduduk usia tua

meminta peningkatan layanan kesehatan, dan masalah sosial seperti kehamilan

remaja, kejahatan, dan penyalahgunaan obat menjadi begitu lazim. Ternyata

masyarakat belum siap untuk menghadapi masalah ini, karena orang tidak berpikir

bahwa masalah tersebut adalah masalah kesehatan masyarakat.

Studi yang dilakukan oleh Institut Kedokteran dan dipublikasikan pada

tahun 1988, yang dikenal dengan The Future of Public Health, mulai difokuskan

kembali pada kesehatan masyarakat. Salah satu tugas komite adalah meninjau

ulang definisi dari kesehatan masyarakat, mempertimbangkan apakah benar-benar

efektif, definisi kesehatan masyarakat mulai meluas. Komite memberikan empat

definisi yang menjelaskan misi kesehatan masyarakat, hakekat, struktur

organisasi, dan fungsi utama.

Definisi The Future of Public Health tentang misi kesehatan masyarakat

adalah pemenuhan kepentingan masyarakat untuk hidup sehat. Hakekat kesehatan

masyarakat adalah usaha masyarakat yang bertujuan untuk mencegah penyakit

dan memajukan kesehatan. Struktur organisasi dari kesehatan masyarakat meliputi

segala aktivitas dibawah struktur pemerintah dan berhubungan dengan usaha

sendiri dan bersifat sukarela dan individual. Fungsi utama kesehatan masyarakat:

1. penilaian

2.kebijaksanaan

34
 3.jaminan

Kesehatan Masyarakat Versus Perawatan Medis

Salah satu cara terbaik untuk mengerti tentang kesehatan masyarakat dan

fungsinya adalah membandingkan dan membedakannya dengan praktek medis.

Obat-obatan difokuskan pada penyembuhan penyakit. Kesehatan masyarakat

difokuskan pada pencegahan penyakit.

Untuk mengetahui fungsi utama dari kesehatan masyarakat seperti dokter

dengan pasiennya-melalui penilaian populasi kesehatan, diagnosa masalah,

mencari penyebab masalah, dan menemukan strategi untuk mengatasinya. Dalam

penilaian terhadap fungsi diagnosa, petugas kesehatan masyarakat

menggumpulkan, menemukan, menganalisa, dan memberikan informasi tentang

populasi kesehatan. Kebijaksanaan pemerintah, seperti dokter memberikan resep

kepada pasien, penggunaan ilmu pengetahuan untuk mengembangkan strategi

pendekatan terhadap masyarakat. Jaminan adalah perlakuan nyata dokter kepada

pasien. Kesehatan masyarakat bertanggung jawab terhadap pelayanan yang

diberikan untuk melindungi masyarakat dan dapat diterima siapa saja. Termasuk

kesehatan lingkungan, pendidikan dan layanan medis. Jika petugas kesehatan

masyarakat tidak memberikan pelayanan ini, mereka harus mendorong yang lain

untuk melakukan atau mematuhinya dengan taat pada peraturan.

Fokus pencegahan pada kesehatan masyarakat lebih abstrak dibandingkan

obat, dan pencapaiannya lebih sulit. Dokter yang merawat orang sakit dengan

sungguh-sungguh, akan mendapatkan keuntungan dan pasien berterima kasih.

35
Kesehatan masyarakat tidak dapat berguna bagi masyarakat tanpa adanya usaha.

Seperti yang dituliskan Winslow pada tahun 1923, Jika kita diberi hadiah berupa

penglihatan kedua sehingga dapat merubah gambaran abstrak sampai daging dan

darah maka ketika kita berjalan dapat berkata Laki-laki itu bisa mati karena

demam tifoid, Wanita itu mati karena tuberculosis, Bayi merah itu mati dalam

peti,- lalu yang harus kita miliki hanyalah mengerti konsep kesehatan

masyarakat.

Kurangnya perhatian dari tokoh politik dan masyarakat umum tentang

kesehatan dapat dijadikan pembanding dengan perawatan medis. Diperkirakan

hanya 1 % pengeluaran negara untuk kesehatan masyarakat. Pada 1992, rata-rata

biaya perawatan medis untuk tiap warga Amerika Serikat $3.007, pengeluaran

kesehatan masyarakat per orang hanya $34 per orang. Selama diadakan

pembahasan mengenai perbaikan perawatan kesehatan pada tahun 1993 dan 1994,

diskusi lebih difokuskan pada biaya perawatan medis, sementara ini

pendanaannya masih sedikit. Walaupun federal telah menyediakan sejumlah dana

besar untuk aktifitas kesehatan setelah 11 September 2001, dibahas pada Bab 29,

defisit anggaran belanja menekan alokasi kesehatan masyarakat.

Efektivitas dari program kesehatan masyarakat dapat dilihat melalui

simpanan uang untuk biaya medis dalam menyelamatkan hidup manusia. Namun,

kontribusi terbesar pada kesehatan masyarakat lebih banyak untuk populasinya

daripada obatnya. Menurut analisa, harapan hidup warga Amerika meningkat pada

usia 45 sampai 75 tahun dibandingkan beberapa abad yang lalu. Usia 5 sampai 30

tahun hanya ditujukan pada sistem kerja perawatan medis. Kemajuan dari

36
kesehatan masyarakat meliputi nutrisi terbaik, sanitasi, perumahan, dan keamanan

kerja. Menurut catatan dari Institute of Medicine, tanggung jawab kesehatan

masyarakat adalah untuk mendidik masyarakat dan politikus tentang Kesehatan

masyarakat memberikan peranan penting dalam pengaturan dan perbaikan

kesehatan. jika didukung oleh anggota masyarakat akan memberikan manfaat.

Kesehatan masyarakat, seperti praktek medis, berdasarkan pada ilmu.

Bahkan ketika ahli kesehatan yakin akan penyebab masalah dan tahu apa yang

harus dilakukan, keputusan politik dipelukan sebelum diambil tindakan untuk

mnyelesaikannya. Ketika dokter mendiagnosa penyakit dan merekomendasikan

pengobatan, keputusan tergantung pada pasien untuk menerima atau menolak

rekomendasi dokter. Pasien adalah masyarakat, dan pemerintah-federal, lokal-

harus membuat putusan untuk menerima atau menolak rekomendasi ahli

kesehatan. Proses dimulai dari masyarakat, seperti pasien pergi ke dokter dengan

keluhan, orang bermasalah dan meminta pemerintah menangani.

Politik ikut ambil bagian dalam proses kesehatan melalui pengembangan

fungsi kebijaksanaan terutama fungsi jaminan. Sejak masyarakat membayar

untuk pengobatan, biasanya melalui pajak, mereka harus menentukan

bagaimana cara membayar kesehatan. Mereka juga memutuskan apakah mereka

mau menerima kebebasannya dibatasi padahal menghendaki terjadinya perbaikan

pada kesehatan masyarakat. Saat ini fungsi jaminan dari kesehatan masyarakat

berupa ketentuan layanan medis tentang bagaimana seharusnya hal ini dilakukan

telah menjadi masalah kontroversi politik, muncul pada saat diskusi nasional

kesehatan pada tahun 1993 dan 1994. Ahli kesehatan sering tak sabar dengan

37
politik, Institute of Medicine melaporkan bahwa Politik kotor dalam proses

pengambilan keputusan lebih rasional daripada pentingnya elemen demokrasi.

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Ilmu pengetahuan tentang kesehatan masyarakat berdasarkan berbagai

disiplin ilmu. Institute of Medicine melaporkan bahwa Kesehatan masyarakat

adalah gabungan dari berbagai misi dengan berfokus pada pencegahan penyakit

dan pendukung kesehatan; melalui prospek pendekatan yang berbeda dengan

terapi obat dan ilmu pada umumnya, epidemiologi. Disiplin ilmu kesehatan

masyarakat dibagi dalam 6 bidang. Epidemiologi dan statistik adalah dasar

penilaian terhadap kesehatan masyarakat, termasuk mengumpulkan dan

menganalisa informasi. Penilaian dan kebijaksanaan yang berkembang perlu

mengetahui penyebab masalah kesehatan dalam masyarakat, menurut pengertian

ilmu biomedis, ilmu sosial dan tingkah laku, dan ilmu lingkungan. Sebagai fungsi

jaminan, kesehatan masyarakat perlu memahami tentang studi sistem perawatan

medis pada umumnya melalui kebijaksanaan kesehatan dan manajemen atau

administrasi kesehatan.

Epidemiologi merupakan ilmu dasar kesehatan masyarakat. Berdasarkan

namanya, epidemiologi adalah studi mengenai epidemi. Difokuskan pada populasi

manusia, seringkali diawali dengan penularan penyakit dalam masyarakat. Ahli

epidemiologi mencari karakteristik orang yang sakit, mencari faktor sebab akibat.

Epidemiologi sering dijadikan indikasi awal penyakit baru. Ketika AIDS

ditemukan pada awal 1980-an, penyebabnya belum diketahui. Dokter melaporkan

38
kasus penyakit yang tidak biasa pada Pusat Kontrol Penyakit dan Pencegahan, dan

ahli epidemiologi mulai mencari karakteristik pasien. Penelitian epidemiologi

mengindikasikan bahwa penyakit menular melalui aliran darah dan tubuh dan

diduga viruslah penyebabnya. Hal ini mendorong ahli biomedis maju dan mencari

virus.

Epidemiologi sangat penting tidak hanya untuk menguraikan penyebab

penyakit baru, tapi juga langkah pencegahan terhadap penyebaran penyakit,

sehingga memahami betul penyakit tersebut. Ahli epidemiologi berada di

departemen kesehatan daerah. Umumnya terkenal sebagai kulit kaki

epidemiologi, mereka langsung terjun, sebagai contoh, telah ditemukan sumber

makanan beracun dan segera mendesak restoran untuk membersihkan dapur. Atau

menanyai setiap orang yang berhubungan, mendiagnosa melalui meningitis dan

mendesak untuk segara disuntikkan antibiotik agar penyakit tidak menyebar.

Mempelajari epidemiologi sangatlah penting dalam mengidentifikasi penyebab

penyakit kronis seperti penyakit jantung dan kanker.

Karena kesehatan masyarakat berkaitan dengan tingkat populasi, maka

diperlukan statistik. Pemerintah mengumpulkan data kelahiran dan kematian,

penyebab kematian, munculnya penyebaran penyakit, kasus kanker, penyuntikan

dan masalah lain yang terkait dengan kesehatan. Dari keseluruhan diagnosa ini,

menginformasikan bagaimana masyarakat sakit atau sehat, dan dimana

kekurangannya. Sebagai contoh, fakta bahwa kematian bayi di Amerika Serikat

menempati posisi ke-28 dunia dapat dijadikan satu indikasi bahwa kesehatan

masyarakatnya tidak baik dibandingkan negara lain.

39
 Untuk mengetahui apa sebenarnya arti angka tersebut, perlu memahami

konsep statistic dan pehitungan. Misalnya: ilmu statistik digunakan untuk

menghitung resiko zat kimia bagi lingkungan. Analisa statistik merupakan bagian

tak terpisahkan dari studi epidemiologi dalam mencari penyebab penyakit atau

studi uji klinis mengenai efektivitas obat baru.

Kesehatan masyarakat dan obat-obatan bergantung pada ilmu biomedis.

Penyebab utama penyakit manusia adalah mikroorganisme. Pencegahan dan

kontrol terhadap penyakit ini melalui pemahaman bagaimana penularannya dan

bagaimana pengaruhnya terhadap tubuh manusia. Kontrol terhadap infeksi

penyakit menjadi fokus utama kesehatan masyarakat pada abad-19 dan awal

abad-20. Penelitian biomedis mengalami kemajuan dalam mengetahui pembunuh

utama pada periode ini, memberikan informasi dan teknik yang digunakan untuk

mengontrol penyakit.

Penelitian biomedis sangat penting untuk mengetahui dan mengontrol

penyakit baru seperti AIDS, yang kemudian menjadi epidemi terbesar selama

abad-20. Juga perlu memberikan kontribusi tambahan untuk memahami penyakit

yang tidak menular seperti kanker dan jantung, seperti halnya pada penyakit

menular. Kemajuan dalam genetika manusia memberikan pandangan baru pada

manusia tentang sifat kelemahan berbagai penyakit, harapan baru mendapatkan

perawatan terbaik tanpa adanya diskriminasi.

Ilmu kesehatan lingkungan, komponen terbaik dari kesehatan masyarakat,

berkaitan dengan pencegahan penyakit menular melalui air, udara dan makanan.

Ilmu yang tidak dapat dipisahkan, karena berkaitan dengan penyebaran organisme

40
melalui ilmu biomedis dan tergantung pada sistem epidemiologi lingkungan

penyebab penyakit, perlu mempertimbangkan lokasi terjadinya. Kesehatan

masyarakat Amerika Serikat telah banyak memperbaiki kesehatan lingkungan,

terutama fakta bahwa kebanyakan warga Amerika meminum air yang aman.

Keamanan air dan pembuangan sampah, kesehatan lingkungan bergantung pada

ahli untuk membuat, membangun, dan mengatur sistem ini.

Walaupun adanya fakta tentang udara bersih, air dan makanan, muncul

masalah baru pada kesehatan kingkungan. Tidak hanya pada kesalahan sistem,

tapi juga munculnya gaya hidup baru. Ratusan bahan kimia dibuang ke

lingkungan, hanya sedikit yang mengetahui tentang dampaknya bagi kesehatan

manusia. Bahan kimia beracun terakumulasi pada lingkungan, dan cara terbaik

adalah pembuangan yang aman. Lingkungan lain juga berdampak bagi kesehatan

termasuk sinar ultraviolet matahari, menambah masalah makin menipisnya lapisan

ozon atmosfer bumi, dan penyebaran jenis radiasi lainnya.

Sebagai tambahan, kesehatan masyarakat juga berhubungan dengan ilmu

sosial dan tingkah laku. Seperti halnya pada biomedis dan ilmu lingkungan,

kematian orang di masa ini disebabkan oleh gaya hidup modern. Penyakit jantung

berkaitan dengan nutrisi dan pola makan; kanker disebabkan karena merokok;

penyalahgunaan obat dan alkohol membunuh saraf. Dalam masyarakat tingkat

kekerasan makin meningkat.

Beberapa populasi dengan tingkat kesehatan terendah dari yang lain,

memiliki beberapa alasan, yang sulit untuk dimengerti, berhubungan dengan

factor sosial dan tingkah laku. Orang berpenghasilan rendah terlihat kurang sehat

41
dibandingkan dengan yang memiliki status ekonomi tinggi. Orang negro harapan

hidupnya rendah dibandingkan kulit putih, walaupun penghasilannya sama. Suku

lain termasuk Asia dan India Amerika beresiko tinggi menghadapi berbagai

masalah kesehatan.

Ilmu sosial dan tingkah laku lebih sulit dalam menjawab berbagai

pertanyaan dibandingkan ilmu biomedis dan lingkungan. Belum diketahui

mengapa rasis dan suku memiliki tingkat kesehatan yang berbeda terkait dengan

tingkah laku, dan bagaimana mencegah tingkah lakuyang merusak. Dalam ilmu

sosial dan tingkah laku, untuk semua bidang, penelitian dan penggunaannya

berbeda di masa depan.

Sampai awal abad-20, kesehatan masyarakat dan obat-obatan saling

tumpang tindih terhadap pengaruh lingkungan dan aktivitasnya. Padahal keduanya

saling berhubungan dengan penyebab dan pencegahan penyakit menular, karena

obat-obatan dapat mengobati penyakit. Penemuan antibiotik menunjukkan adanya

kemajuan di bidang obat-obatan. Namun, karena kurang begitu disosialisasikan

kepada masyarakat, kesadaran akan kesehatan masyarakat mulai pudar.

Lebih dari beberapa dekade, masyarakat lebih tertarik pada perawatan

penyakit dibandingkan pencegahannya. Perawatan medis menjadi sangat mahal

dengan makin bertambahnya populasi dan pengeluaran lebih banyak digunakan

untuk hal-hal yang bermanfaat seperti pendidikan, perumahan dan lingkungan.

Pengeluaran biaya, kurangnya akses dan kualitas yang meragukan mengakibatkan

makin meningkatnya studi tentang sistem perawatan medis, efektifitasnya,

efisiensi, dikenal dengan ilmu riset pelayanan kesehatan. Kategori bidang

42
tradisional kesehatan masyarakat dari studi ini meliputi kebijaksanaan kesehatan

dan manajemen atau administrasi kesehatan.

Pencegahan dan Intervensi.

Proses pendekatan kesehatan masyarakat dalam mengatasi masalah

kesehatan dibagi menjadi 5 tahap :

1. D

efinisi masalah kesehatan.

2. I

dentifikasi faktor yang berhubungan dengan masalah.

3. P

engembangan dan tingkat intervensi masyarakat untuk mengontrol

atau mencegah penyebab masalah

4. M

laksanakan intervensi untuk memperbaiki populasi kesehatan

5. M

emonitor intervensi dengan menilai tingkat efektivitasnya.

Jadi, tugas utama dari pencegahan adalah mengembangkan intervensi yang

dibuat untuk mencegah munculnya masalah khusus yang telah teridentifikasi

melalui proses penilaian oleh petugas kesehatan atau masyarakat. Sebagai contoh,

data statistik menunjukkan rata-rata penderita kanker dalam suatu komunitas lebih

tinggi dibandingkan komunitas lain.

43
 Kesehatan masyarakat mengembangkan sistem tentang pola pikir terhadap

masalah dengan mendesign intervensi untuk mencegah munculnya masalah baru.

Salah satu pendekatan pola pikir tentang pencegahan dibagi menjadi 3 tingkatan:

pencegahan I, pencegahan II, dan pencegahan III. Pencegahan I terhadap penyakit

atau luka dengan mencegah faktor resiko. Pencegahan II dengan memperkecil

tingkat kerusakan yang diakibatkan oleh luka atau penyakit. Pencegahan III

dengan memperkecil cacat melalui perawatan medis dan layanan rehabilitasi.

Lalu intervensi untuk pencegahan I pada kanker meliputi usaha

menghindarkan remaja dari merokok, dan menganjurkan perokok untuk berada di

luar. Pencegahan II meliputi program screening yang dilakukan untuk mendeteksi

awal keberadaan kanker. Pencegahan III meliputi pengibatan medis dan

rehabilitasi terhadap pasien kanker.

Pola pemikiran sangat efektif dalam pengembangan program keselamatan,

lebih dari 4 dekade, secara signifikan mengurangi rata-rata korban kecelakaan

motor yang terluka (dibahas pada Bab 17). Pencegahan I difokuskan pada

pencegahan terjadinya tabrakan, sebagai contoh, pembangunan jalan raya,

pemasangan lampu lalu lintas, Pencegahan II melengkapi mobil dengan bemper

yang kuat, sabuk pengaman, air bag,dan dashboard. Termasuk penegakkan hukum

bagi pengendara dan penumpang untuk memakai sabuk pengaman. Dan

pencegahan III meliputi pengembangan layanan medis dan darurat meliputi

ambulan, jaringan 911, dan pusat trauma.

Pendekatan lain dengan mendesign intervensi untuk menduga penyakit

dan luka yang disebabkan oleh agen, inang, dan lingkungan. Pendekatan

44
sederhana dengan menduga penyakit menular: agen dari penyakit adalah bakteri

atau virus; inangnya adalah manusia, dan lingkungan adalah perantara transmisi

yang digunakan agen untuk mencapai inangnya, mungkin melalui air yang

terkontaminasi, udara atau makanan, atau orang lain yang tertular. Pencegahan

dilakukan dengan memutuskan rantai penyebabnya melalui beberapa tahap.

Rantai inang dapat diputus dengan mudah misalnya melalui imunisasi. Bakteri

yang menyerang inangnya dapat mati melalui penggunaan antibiotik. Atau sanitasi

lingkungan melalui purifikasi air dan makanan.

Model rantai ini dapat digunakan untuk beberapa jenis penyakit atau luka.

Sebagai contoh bunuh diri adalah penyebab kematian yang ketiga pada usia 15

sampai 24 tahun. Model aplikasi untuk mencegah mati muda karena bunuh diri,

inangnya remaja; agennya penggunaan senjata atau overdosis; lingkungannya

meliputi lingkungan sosial, termasuk keluarga, sekolah, dan media. Intervensi

kesehatan masyarakat dapat difokuskan pada bagaimana remaja rentan untuk

melukai dirinya sendiri; dapat dicoba dengan merubah iklan telivisi dan lembaga

sekolah yang mungkin membuat remaja berpikir dirinya kurang begitu menarik

atau kurang cerdas. Target intervensi untuk mencegah bunuh diri di usia muda

adalah agennya, terutama senjata. Banyak anak remaja jiwanya tertekan dan

berpikir untuk bunuh diri, tetapi prediktor terbaiknya adalah mereka memiliki ases

senjata.

45
Kesehatan Masyarakat Dan Terorisme

Kejadian pada tahun 2001 membuat penduduk cemas, khawatir terhadap

kondisi keselamatan dan kesehatan mereka. Bahkan kelompok atau individu tidak

hanya ingin mencari tahu penyebab kerusakan rumah mereka tetapi juga siapa

dalang dari kejadian ini dan mendesak kita untuk berpikir bagaimana mencegah

terjadinya kejadian yang sama di masa depan. Tindakan pencegahan kejahatan

seperti pembajakan pesawat adalah tanggung jawab penuh dari pelaksana undang-

undang, kesehatan masyarakat memegang peranan penting dalam mengontrol

kerusakan akibat kejadian ini. Dengan kata lain, pencegahan I terhadap teroris

diluar wewenang kesehatan masyarakat, tetapi pencegahan II dan III merupakan

misi kesehatan masyarakat.

Tabrakan 2 pesawat di WTC memicu keadaan darurat di berbagai kota

New york dan negara bagian New York. Rumah sakit gawat darurat penuh, dokter

dan perawat dipanggil. Sistem perawatan kesehatan menampung banyak orang

yang terluka. Sayangnya, kurang persiapan karena jumlah penyelamat sedikit.

Respon kesehatan masyarakat terhadap tragedi 11 September 2001 hampir

sama dengan respon yang diberikan ketika terjadi bencana: gempa bumi, letusan

gunung, tabrakan pesawat dan kereta, ledakan pabrik dan sebagainya. Kesehatan

masyarakat tidak hanya bekoordinasi dengan perawatan darurat medis, tetapi juga

keselamatan pekerja dan pengosongan lokasi. Masalah polusi udara, kontaminasi

air, makanan basi, hama penyakit, dan lainnya, harus segera diselesaikan setelah

bencana alam.

46
 Kesehatan masyarakat menjadi begitu penting setelah munculnya anthrax.

Serangan bioteroris ini tidak begitu heboh seperti terjadinya pembajakan pesawat.

Bel peringatan rumah sakit tidak berbunyi ketika beberapa pasien dibawa ke ruang

gawat darurat. Gejala anthrax hampir sama dengan AIDS, seperti yang dilaporkan

oleh pimpinan kesehatan masyarakat, yang telah melakukan investigasi.

Kerusakan akibat anthrax relatif kecil. Kerusakan akibat serangan bioteror

melalui infeksi mikroorganisme memaksa sektor sosial untuk lebih memberikan

perhatian terhadap kesehatan masyarakat. Spekulasi tentang apa yang dapat terjadi

jika teroris menyebarkan virus cacar dalam keramaian, pimpinan kesehatan

masyarakat Tiba-tiba media dan politikus mulai membicarakan kesehatan

masyarakat. Ironisnya, serangan bioteroris lebih mendidik masyarakat tentang

kesehatan dibandingkan melalui program pendidikan. Kutipan dari Robert

F.Meenan, dekan kesehatan masyarakat Universitas Boston, serangan anthrax

membikin Pemasaran campaign kita tidak pernah dibeli.

Kesimpulan

Bab ini membahas istilah public health yang sulit didefinisikan.

Termasuk tujuan-kesehatan-yang berusaha dicapai. Kesehatan masyarakat

berhubungan dengan tindakan pencegahan penyakit dan cacat.

Fungsi kesehatan masyarakat dapat dibandingkan dngan fungsi seorang

dokter yang merawat pasiennya. Kesehatan masyarakat mendiagnosa dan

mengobati penyakit melalui cara penilaian, pengembangan kebijaksanaan, dan

jaminan atau asuransi. Tampak nyata dilihat dari beberapa cabang ilmu dan

47
politik. Epidemiologi ilmu kesehatan masyarakat dan statistik dipakai dalam

menilai populasi kesehatannya. Kebijaksanaan dikembangkan berdasarkan ilmu

biomedis, sosial dan ilmu tingkah laku, ilmu kesehatan lingkungan, dan studi

system perawatan medis. Kesehatan masyarakat bergantung pada politik untuk

pengambilan keputusan. Keputusan intervensi kesehatan masyarakat diambil oleh

masyarakat, setelah diwajibkan pmerintah.

Kesehatan masyarakat difokuskan pada tindakan pencegahan penyakit dan

cacat. Tindakan pencegahan diaplikasikan melalui 3 tingkatan: Pencegahan I

bertujuan untuk mencegah terjadinya luka atau penyakit; pencegahan II bertujuan

untuk memperkecil kerusakan yang diakibatkan oleh luka atau penyakit; dan

pencegahan III untuk memperkecil terjadinya cacat melalui perawatan medis dan

rehabilitasi.

Fungsi program tindakan pencegahan dari kesehatan masyarakat melalui

intervensi didesign untuk memutuskan rantai penyebab terjadinya penyakit atau

luka. Intervensi dapat langsung membunuh atau menekan agen pembawa penyakit

atau luka, atau merubah lingkungan sehingga inang kurang begitu suka untuk

bertemu agen.

Kesehatan masyarakat adalah konsep abstrak yang sulit untuk dipahami

dan sering diabaikan. Tragedi 2001 memaksa pemerintah dan media untuk

memberikan perhatian penuh tentang begitu pentingnya kesehatan masyarakat,

mengurangi pengaruh bencana, dan dalam pengenalan serta kontrol lebih

berbahaya dampak bioteroris.

48
 BAB 2

MENGAPA KESEHATAN MASYARAKAT KONTROVERSI?

Misi dari kesehatan masyarakat yang diterangkan oleh the Institue of

Medicine melaporkan tentang The Future of Public Health memenuhi

ketertarikan masayarakat mengenai kepastian kondisi-kondisi dimana mereka bisa

menjadi sehat- bahwa sangat luas. Kondisi-kondisi ini termasuk banyak faktor-

faktor yang mungkin tidak boleh dipikirkan secara normal dan relevan menjadi

kesehatan masayarakat. Contohnya, sesuai dengan yang dibahas di bab-14 faktor

yang sangat menentukan sebuah kesehatan dalam suatu komunitas adalah status

ekonomi: dimana masayarakat yang mempunyai income lebih tinggi cenderung

lebih sehat untuk beberapa alasan. Sudut pandang dari kesehatan masayarakat

yang luas ini tidaklah baru. Definisi berumur delapan puluh tahun milik Winslow

secara spesifik termasuk sebagai bagian dari peran kesehatan masayarakat,

perkembangan dari mesin-mesin sosial yang dimana akan menjanjikan kepada

setiap individu di dalam komunitas sebuah standar kehidupan yang cukup

memadai untuk memaintain kesehatan.

49
 Tentu saja, sejarah baru dari Amerika Serikat mengenai kesehatan

masayarakat identik dengan pergerakan reformasi sosial. Tambahan untuk ilmu

kesehatan dan ilmu kesehatan masayarakat, pada abad ke-19 pergerakan

mengkampanyekan menuntut untuk memajukan kualitas perumahan,

serikatdagang kerja, penghapusan budak anak-anak, dan kesehatan anak-anak, dan

kesederhanaan. Winslow berpikir bahwa kesehatan masyarakat sebagai sebuah

kampanye berbasis militer dan menulis tentang seluruh populasi dikerahkan

untuk perang yang hebat melawan penyakit yang dapat dicegah.

Kesehatan masayarakat dapat di lihat sebagai sebuah pergerakan sosial

yang luas. Dan E. Beauchamp, seorang filusuf kesehatan masyarakat, telah

menulis bahwa kesehatan masyarakat seharusnya menjadi sebuah jalan untuk

menuju keadilan, sebuah jalan dimana menegaskan nilai dan prioritas dari semua

aspek kehidupan manusia. Dalam sebuah makalah yang sangat berpengaruh di

tahun 1974 yang diberi judul, Public Health as Social Justice, Beauchamp

menyerukan kepada kesehatan masyarakat untuk menentang ideologi yang kuat di

Amerka Serikat, yaitu sebuah ideologi yang di sebut dengan market justice

(pasar keadilan). Dia menulis menekan tanggung jawab individu, kewajiban

rendah kepada kepentingan bersama. Dan kebebasan fundamental kepada semua

individu untuk ditinggal sendiri. Dibawah market justice, kekuatan yang sangat

kuat dari lingkungan, keturunan, dan struktur sosial cukup untuk mencegah

beban-beban dan keuntungan-keuntungan sosial. Keadilan sosial, pada sisi lain,

disarankan untuk meminimalkan tingkatan dari income, dasar perumahan,

pekerjaan, pendidikan, dan kesehatan harus dilihat sebagai hak-hak fundamental.

50
Menutur Bauchamp, impian-impian dari kesehatan masyarakat yang dimana

mencegah kematian harus diminimalisasi karena itu adalah impian dari keadilan

sosial.

Politik konservatif telah menangani hal ini untuk penolakan pandangan

yang luas dari kesehatan masyarakat. Mereka lebih suka untuk membatasi

kesehatan masyarakat menjadi sebuah perusahaan teknis yang fokus dengan

penanganan penyakit menular atau sebagai sebuah jaringan yang menyediakan

bantuan kesehatan kepada fakir miskin. Sudut padndang yang terbatas dari

kesehatan masyarakat ini dianjurkan oleh para dokter, memperhatikan tentang

pelanggaran batas pemerintah terhadap ekonomi mereka dan profesional

independen; kekuatan politik mereka telah membantu untuk membatasi

pembiayaan kesehetan federal di tahun 1930-an dan 1940-an mengenai program-

program, yang dijalankan oleh departemen-departemen kesehatan lokal, dimana

lebih fokus lagi untuk menangani pelayanan-pelayanan terhadap kesehatan anak,

penanganan penyakit kelamin, tuberkulosis, dan kesehatan gigi.

Memperhatikan tentang ancaman kesehatan dari polusi lingkungan yang

timbul di tahun 1960-an ditujukan secara independen kepada sistem kesehatan

masyarakat tradisional. Dan perwakilan-perwakilan terpisah telah diatur untuk

membuat kesepakatan dengan mereka. Bernada sama, masalah sosial seperti

tunawisma, ketergantungan obat, dan kekerasan tidak pernah terpikir sebagai

masalah kesehatan masyarakat, meskipun hal-hal tersebuttelah merugikan

kesehatan. Hal itulah yang menjadi pemecahan kepada kesehtan masayarakat

yang mendorong komite dari Institue of Medicine untuk menyimpulkan bahwa

51
pada tahun 1988 kesehatan masayarakat dalam kekacauan dan

untukmenegaskan pandangan yangluas mengenai kesehatan masyarakat yang

telah diungkapkan oleh Winslow dan Bauchamp.

Pandangan yang luas dari kesehatan masyarakat menghasilkan kontroversi

dalam individualistis Amerika, orientasi pasar sosial. Dugaan bahwa pemerintah

memiliki kewajiban untuk menangani kondisi keheatan untuk warganya dimana

mereka tidak mau atau tidak mampu untuk mejaga kondisi mereka sendiri dan

tentu saja untuk menangani perawatan medis untuk mereka yang

membutuhkannya, sebagaimana yang dilakukan oleh negara-negara industri

lainnya. sering diserang sebagi sosialis. Politik konservatif telah memenangkan

jabatan dalam pemerintahan dikarenakan mereka berkampanye melawan pajak-

pajak. Banyak masayarakat Amerika secara refleksif menolak untuk diperintah

dan menolak ide dari pemerintah untuk melarang kelakuan mereka bahkan yang

dimaksud adalah untuk menjaga kesehatan mereka sendiri dan orang lain. Lebih-

lebih, banyak masalah kesehatan yang telah mengakar dalam kelakuan mereka

dimana sanagat pribadi dan mendalam bahkan ahli moral menolak untuk

membicarakannya. Tiga pembahasan ekonomi, libertarian, dan moral

dimaksudkan dimunculkan berulang kali dalam setiap debat dan kegiatan-kegiatan

kesehatan masyarakat.

Dampak Ekonomi

Kebanyakan ukuran dari kesehatan masyarakat mempunyai dampak yang

negatif terhadap ekonomi, golongan atau beberapa industri. Sebagai akibatnya,

52
usulan-usulan baru untuk regulasi kesehatan masyarakat sepertinya menginspirasi

oposisi, yang akan mengakibatkan pekerjaan-pekerjaan, tambahan harga terhadap

produk-produk, atau penambahan jumlah pajak. Hal ini mungkin juga akan

dipotong untuk profit perusahaan-perusahaan. Sebagai akibatnya, industri

menolak untuk berubah: produsen susu menolak proses pasterisasi, tuan tanah

menolak untuk membangun codes, pabrik otomotif menolak mendesain ulang

untuk memperbaiki keselamatan. Beberapa alasan sangat sulit untuk dipecahkan

mengapa konflik ini terjadi.

Ketidak ampuan dalam menghadapi dampak ekonomi dari kesehatan

masyarakat telah diilustrasikan dengan adanya konflik-konflik dengan industri

tembakau. Sudah jelas bahwa tembakau berbahaya untuk kesehatan,

menyebabkan ribuan korban meninggal dan jutaan dolar dihabiskan untuk biaya

medis pertahunnya. Masih saja sampai sekarang hanya batasan yang ringan dan

regulasi diadakan untuk meminimalisir dalam penggunaan produk. Tembakau

adalah industriutama di sebelah selatan, menyokong pekerjaan-pekerjaan dan

membawa keuntungan untuk perusahaan-perusahaan tembakau. Penjualan rokok

juga termasuk sumber penting untuk income bisnis kecil. Pemilik-pemilik bar dan

restoran menentang hukum yang melarang orang untuk merokok di tempat-tempat

mereka., karena takut akan mengurangi umlah pelanggan mereka. Para politisi

tidak peduli untuk mengadakan keinginan kuat dari ukuran kesehatan masyarakat

yang akan membawa dampak pada perekonomian. Hanya pada dua dekade

terakhir, dengan perubahan opini publik melawan perusahaan tembakau,

bersamaan dengan kebutuhan industri untuk melindungi diri mereka dari banjir

53
tuntutan dari perokok yang terluka, pemerintah pusat, negara, dan pemerintah

lokal mulai memperhatikan secara serius dalam masalah rokok.

Dalam banyak keadaan, kontrofersi mulai bermunculan dikarenakan

mereka yang membayar untuk kesehatan masyarakat tidak diuntungkan. Regulasi-

regulasi lingkungan seperti pembatasan dalam penebangan kayu di Pacific

Northwest sedang dalam serangan karena akan merugikan pekerjaan dala industri

perkayuan, walaupun mereka boleh memelihara pekerjaan di perairan dan turis

sebagaimana mereka membawa iklim yang stabil dalam jangka waktu yang lama.

Regulasi-regulasi yang melindungi kesehatan dan keselamatan pekerja

membutuhkan peralatan-peralatan keselamatan yang mahal, yang akan

membebankan biaya kepada para konsumen.

Pada waktunya dalam kesulitan ekonomi, masyarakat tidak mau

membayar dalam jangka pendek untuk mendapatkan keuntungan jangka panjang.

Keduanya dalam bidang perikanan dan perkayuan, persediaan telah habis, dan

berresiko untuk membunuh semua ikan dan menebang semua kayu yang ada, hal

ini akan menghancurkan industri secara bersamaan. Masih saja belum ada di

bidan perikanan dan perkayuan yang secara sukarela memanen sendiri hasil

mereka. Perusahaan-perusahaan menentang secara keras hukum pengaturan polusi

walaupun adanya teknologi yang memperkecil polusi yang mungkin akan

membawa keuntungan jangka panjang tidak hanya terhadap masyarakat namun

juga pada daya saing perusahaan di pasar internasional.

Contoh yang baru saja terjadi yaitu, bagaimana ekonomi memperngaruhi

regulasi kesehatan masyarakat adalah penyakit mad cow(sapi gila) di dalam

54
sapi-sapi Amerika. Diagnosis dilakukan setelah berminggu-minggu setelah sapi

dibunuh dan dagingnya didistribusikan kepada konsumen di seluruh negeri. Berita

melaporkan bagaimana Amerika mengajarkan bahwa mereka bagus dalam

memproduksi dan mendistribusikan daging sapi di negara ini, dan berita itu tidak

meyakinkan. Banyak usaha perlindungan yang diadakan di Eropa dan Jepang

setelah sapi gila mewabah disana, yaitu meneliti setiap hewan ternak dan

membinasakan menggunakan metode-metode dari mencari jejak setiap hewan

melalui sistem produksi, yang dimana hal ini tidak diterakan di Amerika Serikat.

Metode-metode ini sangatlah mahal dan juga dilarang oleh industri yang

berargumentasi bahwa itu semua tidaklah penting karena penyakit tidak terdeteksi

di sana. Hasil dari kelambanan ini, bagaimanapun juga adalah import daging sapiu

Amerika dilarang di berbagai negara, yang menyebabkan kerugian besar di dalam

industri. Saat ini beberapa produsen daging sapi mendukung secara keras regulasi

untuk meyakinkan pedagang internasional bahwa danging sapi Amerika aman.

Kerugian dari ukuran kesehatan masyarakat biasanya lebih mudah untuk

dikalkulasi daripada keuntungannya. Contohnya, para ahli dapat mengetahui

kerugian yang berkurang akibat asap di Los Angeles menjadi satu tingkatan yang

mengurangi angka kematian akibat penyakit paru-paru menjadi 10 persen. Tetapi

bagaimana mereka mengkalkulasikan adapun keuntungan ini sepadan dengan

kerugian yang ada? Sangatlah sulit untuk meletakkan uang senilai satu dolar pada

hidup danmati. Lebih jauh lagi, sering kali hal ini sulit untuk diukur resiko apa

yang sesungguhnya dan bagaimana cara menyeimbangkannya melawan resiko

lainnya. Masyarakat saat ini sedang gelisah, sebagai contoh, penggunaan pestisida

55
oleh petani, yang akan meninggalkan racun yang tersisa dalam buah dan sayuran.

Ilmuwan bisa mengira resiko kesehatan dengan menkonsumsi racun sisa tersebut.

Tetapi buah dan sayuran adalah bagian penting dari diet sehat. Jika penggunaan

pestisida dilarang, maka hasil panen akan melimpah, dan harga dari produksi akan

meningkat, dimana akan memberi ketakutan bagi beberapa orang untuk memakan

makanan bernutrisi tersebut. Demikian adalah usaha untuk melindungi kesehatan

mungkin mempunyai dampak yang buruk untuk keseluruhannya.

Kebebasan Individu

Salah satu tujuan utama dari pemerintah adalah untuk memajukan

kesejahteraan, sebagaimana disebutkan dalam konstitusi Amerika Serikat.

Kesehatan dan keamanan, bersamaan dengan perekonomian yang bagus, adalah

faktor utama yang membawa dampak dalam kesejahteraan umum. Sementara

pemerintah tidak dapat menjamin kesehatan dan keamanan bagi setiap individu,

peranannya adalah unutk memberikan kesehatan dan keamanan secara maksimum

untuk komunitas sebagai satu kesatuan. Salah satu kontrofersi pusat dalam

kesehatan masyarakat adalah luasnya peran pemerintah untuk membatasi

kebebasan individu dengan tujuan untuk membentuk suatu komunitas yang sehat.

Telah lama ada persetujuan umum bahwa membatasi kebebasan individu

untuk berperilaku dengan tujuan untuk tidak membahayakan yang lainnya.

Hukum-hukum melawan penyerangan dan pembunuhan ditemukan di bible dan

bahkan ditemukan di Babylonian Code of Hammurabi, dimana hal ini abad ke 18

sebelum masehi. Ketika kerugian kurang mengarah, bagaimanapun persoalan ini

56
menjadi kontrofersial. Kebanyakan dari kontrofersial tersebut adalah pemerintah

melarang masyarakat untuk melukai diri mereka sendiri.

Batasan yang diberikan oleh pemerintah mengenai kelakuan menyebabkan

bahaya secara tidak langsung terhadap lainnya adalah cara untuk mencegah

dimana oleh Garrett Hardin tahun 1968 diesbut sebagai tragedi yang lazim.

Hardin menggambarkan suatu padang rumput untuk kumpulan-kumpulan dalam

sebuah komunitas. Tanahnya mendukung untuk jumlah terbatas hewan ternak.

Jika setiap kumpulan mencoba untuk memaksimalkan keuntungannya dengan

menjaga sebanyak mungkin hewan ternak diatas padang rumput hukum- maka

padang rumput tidak akan muat. Hewan ternak akan kelaparan dan kumpulan

akan rusak. Jalan satu-satunya bagi komunitas untuk menyelamatkan padang

rumputnya adalah setuju untuk membatasi setiap kebebasan dari kumpulan,

menempatkan secara adil, dan batas yang wajar pada jumlah hewan ternak

sehingga hewan ternak mereka bisa terjaga.

Di dalam dunia perindustrian sekarang ini, commons adalah udara, air,

dan elemen lainnya dari lingkungan dimana masyarakat saling berbagi.

Dikarenakan tidak ada individu yang mempunyai kekuatan untuk mengatur

kualitas lingkungan diri mereka sendiri dari kelakuan milknya atau tetangga,

tindakan pemerintah untuk menjaga sumber daya umum ini. Sementara prinsip

umum dari melindungi common ini diterima oleh sebagian besar warga, ada

banyak ruang untuk kontroversi dalam menentukan apa yang harus dimasukkan

dalam perlindungan sumber, sebagai mana luasnya ukuran dari perlindungan

tersebut.

57
 Amerika serikat telah membuat kemajuan yang besar dalam 35 tahun

belakangan ini dalam membersihkan udara dan air melalui perundang-undangan

federal. Sekarang pertanyaan mulai bermunculan apakah hukum telah menjauh

dalam membatasi kebebsan untuk polusi. Perusahaan-perusahaan telah

dimintauntuk membatasi emisi dari cerobong asap mereka, automotif telah

diminta untuk memasang alat pengontrol emisi pada setiap mobil yang ada di

pabrik. Regulasi-regulasi ini bisa menimbulkan kerugian-kerugian pada automotif

dan yang lainnya, tetapi mereka tidak membatasi kebebasan individu.

Bagaimanapun juga Kalifornia masihmempunyai masalah udara yang serius.

Diusulkan untuk mentaati regulasi-regulasi mandat federal di setiap negara bagian

untuk udara yang bersih sudah termasuk larangan untuk mesin pemotong rumput

bebahan bakar gas, penghapusan jendela-jendela drive-through di bank dan

restoran fast food (untuk mengurangi polusi dari mesin kendaraan) dan larangan

untuk lambu berbahan bakar arang. Tidak ada satupun dari aktivitas-aktivitas ini

dasar individu yang menyebabkan polusi udara di California, tetapi ketika hal ini

dilaksanakan oleh warga di setiap harinya mereka menambah permasalahan baru.

Apakah warga mau menerima batasan-batasan penting seperti itu dalam kelakuan

mereka dimana hal ini dibutuhkan untuk mencapai tujuan yaitu udara yang bersih

untuk dihirup?

Kebanyakan kontroversial dari langkah kesehatan masyarakat adalah

seruan untuk membatasi kebebasan masyarakat dengan tujuan untuk melindungi

kesehatan dan keamanan mereka sendiri. Contoh dari langkah seperti itu adalah

seruan untuk menggunakan sabuk pengaman ketika berpergian menggunakan

58
mobil dan menggunakan helm ketika mengendarai sepeda motor. Hukum-hukum

terebut menginspirasi sindiran-sindiran kepada kezaliman kesehatan dan polisi

keehatan walaupun larangan terhadap obat terlarang, seperti heroin, kokain,

mariyuana, LSD, dan alkohol telah diterima.

Larangan seperti itu sering kali dikritik sebagai paternalism. Libertarian,

dalam kata-kata John Stuart Mill, berpendapat bahwa tujuan sesungguhnya dari

kekuasaan bisa saja secara sah digunakan diatas anggota manapun dari komunitas

beradab, melawan keinginannya, adalah untuk mencegah membahayakan orang

lainbagian dimana memikirkan dirinya sendiri, kebebasannya adalah suatu hal

yang absolut. Sesuatu dari paternalism umumnya diterima adalah anak kecil dan

anak muda dibatasi dalam kelakuan mereka, hal ini berdasarkan bahwa mereka

belum cukup dewasa untuk memutuskan apa yang terbaik untuk diri mereka

sendiri. Dalam hal ini ada hukum-hukum tentang kenakalan remaja dari

pembelian tembakau dan alkohol, dan juga mnserukan kepada mereka untuk

menggunakan helm pada saat mengendarai sepeda dan sabuk pengaman, dan hal

ini membutuhkan ijin orangtua untuk bisa mengontrol anak kandung mereka

sendiri.

Menurut pandangan dari libertian, dimana mempunyai tradisi yang kuat di

Amerika Serikat, bahwa tidakdiperbolehkan secara hukum untuk mengemudi

sambill minum apalagi dalam keadaan mabuk. Bernada sama, merokok di dalam

ruangan publik juga dilarang karena rokok dapat menggangu yang lainnya,

sementara rokok itu sendiri tidakbisa di regulasikan terhadap anak-anak remaja.

59
 Larangan-larangan pada kebebsan individu kadang-kadang dibenarkan atas

dasar bahwa mereka benar benar ingin melindungi yang lainnya, bahkan ketika

argumen sedikit tegang. Contohnya, pengendara sepeda motor yang tidak

memakai helm bisa menjadi ancaman untuk yang lainnya dikarenakan

kemungkinan mereka untuk kehilangan kendali jika mereka terkena puing yang

berterbangan. Pengendara sepeda yang tidak berhelm dan pengendara mobil yang

tidak memakai sabuk, beberapa dari mereka terluka dalam kecelakaan di jalan.

Pemakai obat-obat terlarang dan pecandu alkohol dapat membahayakan keluarga

mereka sendiri dan menjadi gangguan dalam lingkungan.

Kebanyakan dari penyokong kesehatan masyarakat bahwa ada

pembenaran fundamental untuk larangan pada kelakuan indivdu untuk kebaikan

kesehatan masyarakat. Beauchamp menjelajahi alasan dalam bukunya, The Health

of The Republic, bahwa hukum-hukum seperti itu dibutuhkan untuk setiap

kelakuan yang umum dan membawa resiko yang kecil. Secara konsisten

menggunakan sabuk pengaman contohnya, mencegah ribuan angka kematian dan

cedera dalam suatu populasi untuk satu kesatuan, walaupun pengendara

menghadapi resiko disetiap perjalanan, ketika mereka harus memutuskan untuk

memakai sabuk, cukup kecil. Sementara pilihan setiap individu memlih

berkendara tanpa menggunakannya cukup rasional, ketertarikan sosial dalam

mencegah ribuan angka kematian dan cedera menjadikanmereka mematuhi

peraturan sabuk pengaman.

Argumen Beauchamp dalam hal membatasi kebebasan individu adalah

untuk kepentingan umum konsisten dengan cara pandangnya terhadap kesehatan

60
masyarakat sebagai keadilan sosial. Kematian dan cacat adalah permasalahan

yang kolektif, ungkapnya, dan tindakan yang kolektif dibutuhkan untuk

memajukan kesejahteraan umum. Tradisi Amerika Serikat dalam mendukung

kebebasan pribadi diatas segalanya adalah salah,sebagaimana disampaikan oleh

Alexis de Tocqueville, mengatur[masyarkat] untuk tidak berpikir mengenai

temannya dan mengabaikan menjadi jenis dari kebaikan publik.

Moral Dan Oposisi Beragama

Kesehatan masyarakat selalu saja menimbulkan permasalahan moral,

seringnya ketika hal ini berhadapan dengan permasalahan seksual dan reproduksi.

AIDS, penyakit seksual menular lainnya, kehamilan muda, dan lahirnya bayi

berbobot ringan adalah permasalahan utama dari kesehatan masyarakat di

Amerika Serikat. Kesehatan masyarakat telah menggapai permaslahan ini

termasuk pendidikan seks dan ketetapan pelayanan kontrasepsi, khususnya

kondom. Langkah-langkah ini sering sekali dengan lantang dilawan oleh beberapa

kalangan agama tertentu dengan alasan mereka mengajarkan kelakuan tak

bermoral. Aborsi yang aman dan legal untuk membunuh kehamilan yang tidak

dinginkan bahkan lebih kontroversial. Sementar tidak ada pertanyaan bahwa gaya

hidup teraman dan tersehat adalah elakukan kegiatan seks sebelum pernikahan

dan menikah dengan satu pasangan, pengalaman telah lama membuktikan bahwa

mengajarkan moralitas telah membatasi kemanjuran dalam hal mencegah penyakit

seksmenular dan kehamilan yang tak diniginkan. Dimana Chapter 13 membahas

hal ini lebih jauh.

61
 AIDS secara khusus telah memecah belah permasalahan karena banyak

dari mereka pengidap AIDS mengidap melalui kelakuan yang secara luas

diketahui sebagai kelakuan yang tak bermoral. Perbuatan homoseksual dan

penggunaan suntikan obat-obatan terlarang. Maka dari itu, kebijaksanaan yang

berhubungan dengan AIDS telah luar biasa mengacaukan perubahan moral

melawan penyakit tersebut dan korban-korbannya. Sementara tidak didukung

dengan bukti-buktinya, hal ini secara umum dipercaya bahwa pendidikan

menganai bagaimana melindungi diri mereka sendiri dari bahayanya mengidap

virus yang menyebabkan AIDS akan memberi dorongan kepada kaum

homoseksual untuk berperilaku seksual secara normal. Bernada sama, ahli moral

menyediakan jarum yang bersih bagi penggila obat-obatan karena, sementara hal

ini efektif dalam mengurangi penyebaran virus, mereka percaya hal ini akan

memberi ampunan untuk penggunaan suntikan obat-obatan terlarang.

Moralisme juga masuk dalam bahasan kebijakan alkohol dan obat-obatan.

Libertarians dapat bersuara untuk melawan regulasi dari alkohol dan larangan

terhadap pecandu obat-obatan dengan dasar bahwa mengkonsumsi obat-obatan

adalah kelakuan pribadi yang tidak membahayakanorang lain. Nyatanya, walau

bagaimanapun, menerima validitas dari regulasi tersebut. Kekuatan dari

pemerintah untuk membatasi konsumsi obat-obatan dan alkohol sangatlah kuat

terbangun di Amerika Serikat dan cocok dengan pembatasan kelakuan individu

untuk kepentingan umum.

Sementara regulasi untuk kepentingan umum sah, mencoba untuk

mengatur moralitas sering terbukti menjadi tidak efektif, mengalahkan diri

62
sendiri, dan ancaman untuk kebebasan, kareena masyarakat mempunyai

pandangan yan berbeda tentang moral. Ketika moralitas adalah dasar dari

pembenaran untuk melarang kelakuan tertentu, diskusi rasional adalah hal yang

tidak mungkin. Kebebasan berbicara ditekan, korban demonized, praktisi dari

kelakuan menyembunyikan diri, dan epidemi baik AIDS, ketergantungan

obat-obatan atau kehamilan muda menyebar dengan mudahnya.

Pengertian moral dan agama dapat mencampuri penelitian ilmuwan

tentang bagaimana pencegahan untuk penyebaran virus HIV dan penyakit lainnya

dan kondisi yang disebabkan oleh kelakuan yang tidak sehat. Sebagaimana

dibahas di CHAPTER 13, lebih dari setengah angka kematian di Amerika Serikat

bisa dicegah, banyak dari hal ini disebabkan dari kelakuan yang tak sehat. Masih

belum ditemukannya oleh pemerintahan federal yang dikerahkan untuk

mengetahui mengapa masyarakat hidup dengan pola yang tidak sehat dan

bagaimana caranya untuk mendorong mereka untuk merubah pola hidup mereka.

Campur Tangan Politik Dengan Ilmu Pengetahuan

Sementara ada perbedaan-perbedaan yang sah dalam opini mengenai

bagaimana mempertimbangkan kompetisi dalam dalam membuatsuatu kebijakan

yang mempengaruhi kesehatan masyarakat, keputudan ini seharusnya

diinformasikan melalui ilmu p[engetahuan untul memperluas kemungkinan. Pada

Febuari 2004 pihak Union of Concerned Scientists (UCS), sebuah kelompok

penyokong dana nonprofit, mengeluarkan sebuah laporan yang disebut

Scientificintegrity in policymaking. Dimana diikuti oleh lebih dari 60 ilmuwan,

63
termasuk 20 pemenang hadiah Nobel. Laporan itu banyak mendolumentasikan

instansi-instansi dari kesalahpahaman administrasi atau penindasan terhadap

informasi ilmiah dan menumpuk laporan-laporan komite untuk menggelapkan

fakta bahwa keputusan kebijakan adalah berdasarkan agenda politik, dimana

biasanya mempunyai jumlah pemilih yang besar dan perusahaan-perusahaan

besar.

Satu contoh disebutkan oleh laporan pihak UCS adalah tekanan pada the

Centres for Disease Control and Prevention (CDC) untukmemajukan program

kehamilan muda. Pihak CDC disarankan untuk menhgilangkan dari web sitenya

mengenai informasi tentang programs that work, program lima pendidikan

seksual unruk anak muda yang telah diketahui efektif dalam penelitian ilmiah.

Senada dengan hal ini, pihak CDC telah mengganti informasi mengenai efektifnya

kondom dalam encegah menyebarnya virus HIV/AIDS. Sementara tidak ada

perselisihan bahwa menahan nafsu adalah cara paling efektif untuk mencegah

kehamilan dan penyebaran HIV, penelitian ilmiah telah menemukan bahwa

menahan nafsu hanyalah program yang tidak efektif. Di tahu 2003,New York

Times melaporkan bahwa web site National Cancer Institue berisi mengenai

bahanya aborsi pada wanita yang akan mengakibatkan menaikkan tingkat resiko

terkena kangker payudara. Permasalahan ini sudah lama tidak dipercaya oleh

beberapa penelitian epidemiologi, dan publisitas menuntut untuk pihak institut

menghilangkan informasi yang tidak akurat tersebut.

Contoh lainnya yang disebutkan oleh pihak UCS termasuk penindasan dari

pelepasan informasi ilmiah oleh pihak Environmental Protection Agency (EPA)

64
dan agensi pemerintah lainnya. Sebuah perbandingan dari ilmuwan EPA terhadap

proposal administrasi Bush untuk mengganti peraturan polusi udara dengan

proposal administrasi dengan proposal alternatif dari senator dimana ditemukan

lebih efektif dalam menangani pulusi daripada proposal yang diajukan oleh pihak

administrasi tak berarti yang akan merugikan perindustrian. Bagaimanapun

juga, laporan EPA tidak dikeluarkansamapai pada akhirnya bocor oleh pihak

Washington Post. Bernada sama, ilmuwan pada Department of Agriculture

dilarang untuk mengumkan penelitiannya dalam bahaya kesehatan yang

disebabkan oleh bakteria antibotik-resistant di udara dekat kurungan operasi di

Iowa dan Missouri. Pemanasan Global adalah salah satu permasalahan yang

secara khusus dicari oleh administrasi Bush mengenai informasi dan kurangnya

bukti ilmiah. Menurut pihak dai UCS, lingkungan politik dalam menangani

masalah ini sangat tidak baik, pihak EPA memutusakan untuk mengabaikan semua

perbuahan iklim dari laporan utama ke lingkungan, daripada berkompromi

mengenai kerdibilitas denagan salah menafsirkan persetujuan.

Cara lain yang sedang dicari untuk mengubah informasi ilmiah oleh pihak

administrasi, menurut laporan UCS, adalah dengan menegpak laporan komite

dengan ideologi dan wakil industri. Contohnya, the Presidents Council on

Bioethics diciptakan untuk meneliti sel cabang embrionik, dimana menwarkan

penyembuhan untuk banyak penyakit menurun, tetapi telah ditentang keras oleh

oposisi aborsi. Di awal tahun 2004 Presiden Bush memecat dua anggota, diaman

ilmuwan yang telah mendukung penelitian tersebut.

65
Kesimpulan

Kesehatan masayarakat adalah suatu hal yang kontroversial karena,

tergantung bagaimana hal ini didefinisikan, ini akan menentangniali-nilai

kemanusiaan dan pengorbanan permintaan. Peperanagan diantara sudut pandang

yang luas dan pembatasan dari kesehatan masyarakat sedang berlangsung. Pihak

yang memiliki pandangan luas meminta masyarakat untuk legawa dalam

kebebasan pribadi dikarenakan untuk kepentingan umum.

Lebih idealistisnya, kesehatan masyarakat adalah pergerakan yang luas,

sebuah kampanye untuk memaksimalkan kesehatan untuk semuanya dalam

populasi melalui membawa keuntungan dantanggung jawab dalam cara yang

wajar.

Gerakan kesehatan masyarakat sering menuai kontroversial dikarenakan

mereka mempunyai dampak pada ekonomi. Masyarakat atau industri yang harus

membayar adalah pihak yang tak diuntungkan dari perlindungan yang baru.

Kerugian biasanya lebih besar ketimbang keuntungan. Lebih-lebih harus dibayar

dengan segera sementara keuntungannya nbelum terlihat.

Kesehatan masyarakat bisa mempengaruhi kelakuan, dimana selalu

memalukan danbahkan menjijikkan untuk dibahas. Gerakan kesehatan yang

demikian tersebut adalah kontroversi dikarenakan timbulnya keberatan dari moral

dan agama.

Meskipun ada perbedaan-perbedaan yang sah dari pikiran mengenai

bagaimana menimbang ketertarikan dalam membuat kebijakan kesehatan

masyarakat, akhir-akhir ini pemikiran telah muncul bahwa pihak administrasi

66
Bush telah menyalahgunakan dan mengubah bukti ilmiah untuk berpura-pur

bahwa kebijakan-kebijakan ini berdasarkan ilmu pengetahuan padahal mereka

tidak sama sekali.

BAB 3

KEKUATAN DAN TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH

Akhirnya pemerintah mau bertanggung jawab untuk membuat organisasi

yang berguna untuk melindungi kesehatan masyarakat dari polusi, meskipun ada

beberapa organisasi dan komunitas kelompok ikut berperan penting. Hukum

pemerintahan menentukan bahwa aktifitas kesehatan masyarakat pemerintah harus

memberikan hak dengan di tetapkan oleh pemerintah, baik oleh pusat atau tingkat

daerah. Peraturan kesehatan masyarakat ditindak lanjuti dengan diskusi di tingkat

pengadilan lalu di teruskan ke tingkat yang lebih tinggi lagi di tingkat

pemerintahan. Dengan perluasan di tingkat badan legestatif dan di cabang

pengadilan. Biasanya agensi yang memprogram dan mengcover program

kesehatan masyarakat untuk ke depannya. Akhirnya pemerintah memberikan

hukum secara tertulis dengan konstitusi atupun kongres, apakah secara federal

pusat atau tingkat daerah. Sehingga hukum kesehatan masyarakat untuk badan di

sebar luaskan secara luas, semua tulisan yang berhubungan dengan pernyataan

kesehatan memberikan pengharapan dengan tingkat tiga dari pemerintahan federal

pusat dan tingkat daerah.

Beberapa organisasi non pemerintahan memberikan peran yang sangat

penting pada peraturan kesehatan untuk masyarakat umum. Khususnya melalui

67
program pendidikkan dan diskusi. Pada tahun baru baru ini di dorong oleh

institut kesehatan.

Pengobatan untuk kesehatan masyarakat yang akan datang. Di sana ada

tekanan yang meningkat dari komunitas yang terlibat di dalam program kesehatan

masyarakat dan generasi olah raga untuk dan aktivitas yang terlibat di dalam

kesehatan masyarakat. Proses ini memperluas konsep dari sistem kesehatan

masyarakat untuk di masukkan ke dalam contoh seperti rumah sakit , perusahaan

perusahaan dan organisasi keseragaman.

Federal Melawan Pemerintah Pusat

Konstitusi U.S tidak menyatakan kesehatan karena 10 dari amademen

pusat mengatakan bahwa kekutan tidak di serahkan kepada united state dengan

amandemen dengan hati hati sebagai kehormatan pusat, kesehatan masyarakat

adalah tanggung jawab utama pusat. Sebagian besar konstitusi memberikan

perundangan kepada kesehatan masyarakat, dan pemerintah pusat bersiap

membuat hukum yang berpusat pada kesehatan sebelumnya terjadi pengaruh

konstitus.

Semua hukum hukun pusat sebagai amanah untuk mengumpulkan

dokumen tentang populasi, imunisasi untuk anak anak sebelum mereka

memasuki dunia sekolah, mengatur lingkungan untuk tujuan sanitasi dan

pengaturan kesehatan. Untuk sebuahtingkatan yang bermacam macam,

tanggung jawab dari beberapa aktivitas kesehatan masyarakat di serahkan ke pusat

untuk pemeritahan daerah. Gambar 3 1 peta organisasi dari sebuah negara kecil

68
departemen kesehatan menunjukkan tipekal aktivitas kesehatan masyarakat di

berikan perlindungan negara.

Pembukaan konstitusi diantaranya berpengaruh pada dasar dari tujuan

pemerintah. Pada umumnya untuk menaikkan kesejahteraan. Hal ini memberikan

hak pemerintah federal untuk memberikan hak perdagangan di negara bagian dan

untuk mengumpulkan pajak pajak untuk membiayai hutang hutang dan untuk

memberikan pertahanan keamanan dan pada umumnya untuk kesejahteraan.

Kekuatan ini berdasarkan pada peraturan negara di dalam kesehatan masyarakat.

Syarat perdagangan di negara bagian sebagai contoh peradilan dan

aktivitas dari administrasi makanan dan obat obatan (FDA), yang mana

perluasan peraturan makanan, obat obatan, perlengkapan - perlengkapan

kesehatan , sebagaian besar dari distribusi melintasi negara. Dengan nyata dan

jelas hal ini lebih effesien dan murah untuk industri yang memproduksi produk di

mana produk ini terpaku pada peraturan seragam nasional dari pada mengikuti

lima puluh perintah negara yang berbeda.

69
 Kekuatan untuk pajak dan pembelanjaan adalah sebuah arah dari pemerintah federal untuk mencapai tujuan. Hal ini mengikuti
kurang mengenah pada pemerintah. Hal ini dapat memberikan dana untuk subject negara yang pasti sebagai contohnya pada tahun
1967 pemerintah federal memberikan mandat sebagai awal kondisi untuk penerimaan dana pembangunan jalan raya, negara harus
memberikan hukum hukum yang di wajibkan bagi pengendara sepeda motor untuk keselamatan pengendarah. Pengaruh dari
peranturan pemerintah memberikan pengaruh yang sangat luas pada tahun 1975, 47 negara menetapakan hukum ini, dengan daftar

1
hasil pengendara sepeda motor turun sampai 30% pada negara ini. Sebagai contoh lainnya pengaruh yang lebih besar pada program

2
3
Gambar 3-1. Bagan Organisasi Departemen Kesehatan Negara.
Source : Anon.

4
kesehatan pemerintah adalah program kesehatan memebrikan kesehatan pada

rakyat yang kurang mampu. Pemerintah memebrikan 50 80% biaya untuk

kesehatan. Negara dan badan administrasi negara pada program memberikan sisa

biaya dan mengikuti garis pedoman yang di tetapakan oleh kongres.

Sejak perang dunia ke dua pemerintah federal menggunakan kekuatan

untuk terus menerus memperluas peraturan tentang kesehatan masyarakat,

diantaranya bukanlah menjadi masalah. Hal ini di mulai pada tahun 1980 an. Di

dalam sebuah perselisihan politik pemerintah yang meningkat, khususnya pada

pemerintahan federal, terdapat sebuah gerak gerik kekuatan pemerintah dan

pengadilan tertinggi untuk menghilangkan kebiasaan pemerintah mengulang

kembali lebih banyaj kekuatan negara.

Dalam sebuah kebiasaan sebagai contohnya pemutaran kembali kongres

berlainan keuangan untuk kekurangan hukum. Pengendara sepada motor memakai

helm. Pada tahun 1980 dua puluh tuju negara dan terus menerus menetapkan

memakai helm untuk pengendara sepeda motor dan kematian bagi pengendara

sepeda motor pada saat ini ada 38%. Program keselamatan yang besar telah

tumbuh dan di dirikan sejak tahun 1965 dan sangatlah mahal juga merupakan

tingkatan dari kongres yang mana telah mengancam untuk saat ini , secepatnya

tidak ada kesuksesan untuk memberikan kekuatan negara untuk masuk.

Pengadilan tertinggi negara U.S di bawah pimpinan jaksa William

Rehquist telah membangun sebuah tren baru yang sekarang di beri nama rezim

baru, yang mana batas dari kekutan kongres dan kewajiban pemerintah ke negara.

Sebagai contohnya pada tahun 1995, struktur pengadialan menurunkan sebuah

1
hukum yang membuat barang milik seperti pistol dalam sebuah daerah bebas

tanpa ada perasaan takut terhadap pemerintah, pendapat ini di tolak bagi

pemegang senjata di negara tersebut.

Bagaimana Hukum Bergerak

Kekuatan wanita dalam pemerintah dalam pemerintah di pembasi jalan

reaksinya sebagai hak hak seorang individu individu kekuatan kekutan polisi

dalam pemerintah adalah dasar. Kesehatan masyarakat dan adalah alasan kenapa

kesehatan masyarakat karena berakhir sebagai tanggung jawab pemerintah.

Kekuatan kekuatan polisi adalah alasan khusus no tiga untuk mencegah tidak

kejahatan seseorang lainnya untuk mempertahankan pemasukkan gaji seseorang

sebagai anak anak atau orang orang terbelakang dan di dalam beberapa pekara

lainnya untuk mencegah seseorang melakukan tindakkan kejahatan untuk orang

lain.

Hukum di gunakan untuk mendengarkan keluhan keluhan di dalam

masalah kesehatan pada sebagian besar neagra. Pada tahun 1905 seorang presiden

telah mengatur kekutan polisi negara dalm menghadapi masalah kesehatan. Ketika

undang undang massachussetts telah ketinggalan jaman maka sebuah hukum

wajib untuk di penuhi oleh semuanya untuk mencerca melawan cacar, seorang

laki laki yang bernama Jacobson yang di akibatkan cacar oleh karena itu dia

pergi sampai ke pengadialan untuk memperdepatkan hukum pelanggaran pada

seseorang liberti. Pemeriksaan pengadilan menemukan bahwa kekeutan negara

sangatlah tipis dalam menegakkan hukum ini. Jacobson mengajukkan kasus

2
permohonan ini kepada semua negara yang membatasi kemerdekaan seseorang

untuk penghidupan yang lebih baik.

Hukun kesehatan masyarakat menjadi lebih komplek pada tahun ini, tetapi

beberapa mengikuti hak hak. Pada beberapa tingkat pemerintahan sebuah badan

pembuat undang undang di rasakan sedang membutuhkan undang undang yag

sudah ketinggalan zaman. Undang undang dapat di ubah di dalam pengadilan

dan diskusi diskusi negara, pengadilan mungkin di selenggarakan oleh

pengadilan tertingi. Pada umumnaya di dala kabar konstitusi sebuah peradialan

negara mungkin menjatuhkan sebuah pengadilan daerah atau diskusi diskusi

peradialan dan pengadialan federal yang kemungkinan menjatuh sebuah hukum

negara atau diskusi peradialan.

Sejak kesehatan masyarakat ditingkatkan meliputi hak hak yang

komplek secara teknik. Pada umumnya tingkat undang undang pemerintah di

atur oleh agensi administrasi untuk memainkan fungsi kesehatan masyarakat.

Undang undang mengakui kekurangan kebiasaan seseorang ahli, di mana agensi

pemerintahan mengatur sebuah peraturan yang menegaskan bagaimana untuk

menyelessaikan maksud dari perundangan. Hukum pengadialan dan untuk

menghilangkan apakah peraturan ini sudah benar atau diskusi diskusi dari

agensi sudah benar dalam pemerintahan.

Sebagai contoh untuk mempengaruhi badan badan pembuat undang

undang, yang agensi membuat peraturan dan peraturan dari pengadilan ,

meningkatkan keselamatan pekerja dan undang undang kesehatan yang di buat

kongres pada tahun 1970. Badan pembuat undang undang negara ini melukai

3
seseorang dan menyakiti membangun kembali situasi situasi kerja yang

menjatuhkan sebuah beban senjata substansi ......... perdagangan antar negara

bagian dan dengan demikian kekuasaan pemerintah federal di gunakan untuk

perdagangan antar negara bagian yang berlebihan untuk undang undang

kesehatan masyarakat yang ketinggalan zaman. Membuat hukum untuk keamanan

pekerja dan administrasi kesehatan (OSHA) adalah peraturan yang sebagian besar

untuk mengatur peraturan para pekerja, pada umumnya untuk substansi yang

berbahaya. Perwakilan dari substansi di ubah untuk konstitusi pemerintah dari

kongres hukun yang telah ketinggalan zaman tetapi sudah tidak berguna lagi.

Perusahaan merasa ekonomi di rusak oleh standart OSHA yang di atur dan

di gunakan untuk menunjukkan kelemahan sebuah agensi yang besar. Salah satu

dari substansi OSHA di gunakan untuk mengatur benzen, pengaruh bermacam

macam racun di antaranya adalah pekerja karet dan perusahaan petrokimia. Pada

tahun 1971, OSHA di atur sesuia dngan peraturan yang tlah di tetapkan pada batas

akhir pembongkaran benzena untuk bagian 10 permillion (ppm) di dalam udara,

rata rata kelebihan empat jam dalam satu periodenya. Fakta fakta indikasi

epidermilogic pada saat ini untuk pembongkaran menurunkan konsentrasi dari

benzena tersebut pada waktu yang berlainan mungkin untuk meningkatkan

kemungkinan dari lekuimia, dan di sana ada bukti bukti laboratorium

menunjukkan situasi ini oleh karena itu pada tahun 1978 hukum OSHA di

standartakan dari 1 ppm lebih pada suatu periode selama 4 jam. Mewakili dari

pengaruh perusahaan di tunjukkan dengan hubungan yang baru dalam

pengadialan, petunjuk bukti bukti benzen bisa menyebabkan leukimia tidaklah

4
cukup kuatdan menurut peraturan baru yang sangat mahal pengadilannya, dalam

sebuah peraturan menjunjung tinggi surat pengadialan tertinggi, persetujuan

OSHA tidaklah cukup bukti untuk sokongan yang di butuhkan untuk standart baru

dan dengan demikian melibihi wibawa dalam pengaturan perkara. Sisa ukuran

pada 10 ppm samapai tahun 1978, ketika hukum dari segalah sesuatu

menyebabkan kanker dari benzena berbahaya yang cukup menyakinkan ke

pengadilan dan dengan sedikit uang saja.

Pengadialan tidak menemukan peraturan aakah biaya untuk menuruti

dengan sebuah ukuran seharusnya menjadi pertimbangan dengan proses

pengarturan. Tindakan khusus seseorang menjamin kesehatan bagi pekerja untuk

tingkatan yang lebih mudah hak hak akan pengaturan tersebut, hak ini

menentukan kasus orang lain yang mana dalam pengadilan menghilangkan sebuah

manfaat biaya format secara analisa yang tidak wajib dengan potensi biaya

biaya ketika di puuskan pada pemakaiannya. Walaupun ada banayak ruang

konveksi relatif besar biaya di bahas pada bab 2.

Sejak aktifitas peraturan dengan federal dan pemerintah pusat sebagai

fundasi untuk kesehatan masyarakat mereka akan sering di bahas dalam buku ini.

Bagaimana Masyarakat Megorganisasi Dan Memperluas Di United State

Agensi Kesehatan Masyarakat Daerah

Organisasi dari kesehatan masyarakat daerah pada tingkat yang bervareasi dari

negara negara ke negara negara dan rata rata masuk ke negara. Sebagaian

besar keadaan agensi lokal pada departemen kesehatan di negara ini. Sebuah kota

5
yang besar mempunyai hubungan departemen kesehatandan area pedesaan

mungkin sebagai giliran dari bermacam macam departemen kesehatan negara.

Beberapa daerah tidak mempunyai departemen kesehatan mereka meninggalkan

penduduk untuk mengerjakan tanpa ada pelayanan dan mempercayaka kepada

pemerintahan pusat yang lainnya.

Departemen kesehatan daerah mempunyai tanggung jawab dari hari ke

hari untuk kesehatan masyarakat yang bukannlah menjadi masalah dalam

yuridikasi. Pemasukkan kumpulan statistik kesehatan berhubungan dengan

program pengaturan penyakit yang menular, menyediahkan pembersihan dan

imunisasi menyediahkan pelayanan pendidikkan kesehatan dan program

pengaturan penyakit yang mematikan, program kesehatan sekolah dan sedang

menyampaikan kesehatan ibu dan pelayanan untuk anak anak dan pelayanan

perawatan kesehatan masyarakat, beberapa kesehatan mental mungkin bukan

menjadi tanggung jawab dari sebagian sebuah agensi.

Di beberapa negara hukum daeraha memberikan agensi kesehatan

masyarakat untuk bertanggunga jawab secara sembarangan pada kesehatan

masyarakat golongan kaum miskin. Dan tugas ini mungkin betul betul di

pertimbangkan pada bagian ini untuk memberikan fungsi pada ansuransi pada

masa yang akan datang untuk kesehatan masyarakat. Institut kesehatan

menemukan peraturan cenderung untuk konsumen yang berlebihan rasa hormat

dan pada departemen kesehatan daerah dari persetujuan tanpak dan fungsi fungsi

dari polisi departemen. Ketetapan dari pelayanan kesehatan masyarakat dengan

menggunakan klinik kesehatan masyarakat sering mungkin sebagai sumber dari

6
halangan untuk kesehatan. Hal ini di bahas pada bab 25 fungsi dari smua tipe

kesehatan departemen masyarakat di tunjukkan pada organisasi pada gambar 3-1.

Sumber dari bukti untuk departemen kesehatan daerah aktivitasnya

semakin meluas ke pusat. Beberapa negara menyediahkan bagian terpenting dari

penemuan departemen kesehatan yang menyediahkan sangatlah sedik jumlahnya.

Pemerintah federal mungkin menemukan beberapa aktivitas departemen

kesehatan secara langsung, atas dasar dari federal mungkin meninggalkan negara

sebuah bagian dari anggran kesehatan daerah biasanya datang dari properti dan

penjualan pajak pajak dan perubahan biaya pelayanan departemen. Tingkatan

departemen kesehatan daerah berhubungan dengan putusan negara dan

pemerintah federal, hal ini sepertinya kepercayaan biaya agensi daerah yang

menyediahkan sumber biaya. Ketika bagian terbesar dari biaya departemen

kesehatan adalah dengan menghilangkan sebuah pengadilan kota dan pengadilan

negara , kapitalis agensi daerah menunjukkan bagian fungsinya untuk

menyediahkan kemampuan untuk badan pendidikkan legeslatif tentang kesehatan

masyarakat dan pentingnya hal tersebut.

Departemen Kesehatan Negara

Pertama tama tangung jawab konstitusi dan hak hak untuk melindungi

kesehatan, keselamatan dan kesejahteraan pada umumnaya dalam populasi dan

sebagain besar tanggung jawab pada departemen kesehatan pusat. Hal ini

mencakup tanggung jawab yang berwvariasi beberapa sebagai agensi negara

untuk pelayanan sosial, penyimpangan kesehatan mental, lingkungan dan

7
seterusnya. Mungkin kasus ini sebagai contohnya ketika agensi lingkungan

membuat diskusi tentang hal ini. Pengaruh kesehatan masyarakat tanpa konsultasi

terlebih dahulu kepada agensi atau sebagai contohnya di gambarkan oleh institut

kesehatan ketika pelayanan kesehatan india pada agensi negara dan kesehatan

agensi metal negara memperdebatkan tentang tanggung jawab untuk pelayana

yang terlambat. Beberapa departemen kesehatan negara bagian sangat terpusat

ketika utusan yang lainnya memberikan hak mereka kepada departemen kesehatan

daerah. Departemen kesehatan bergantung pada program keuangan federal dan

hak hak mereka akhirnya berhubungan erat dengan federal.

Departemen kesehatan negara menegaskan bermacam macam tingkat

aktifitas dari departemen kesehatan daerah. Beberapa departemen kesehatan

negara mengatur kepolisian untuk menegaskan agensi daerah dan umumnya

mereka menegaskan hubungannya dengan keuangan, diantara keduanya adalah

sumber dana dari negara dan hubungannya dengan keuangan bagi federal.

Keikutsertaan koordinasi departemen kesehatan negara dari agensi daerah dan

kumpulan analisa dokumen di sediahkan oleh agensi daerah. Pelayanan

laboratorium sering di sediahkan oleh departemen kesehatan negara.

Departemen kesehatan negara biasanya di berikan surat izin dan sertifikat

kepada seseorang yang bekerja di bidang kesehatan, fasilitas dan pelayaran

dengan tujuan standarisasi pemeliharaan lengkap dan perhatian dari quqlitas.

Sebuah tipe bagian organisasi departemen kesehatan di tunjukkan pada gambar 3

2.

8
 Kekurangan kesehatan pribadi masyarakat adalah jaminan ansuransi yang

umumnya menjadi perhatian departemen kesehatan negara. Walaupun beberapa

negara tidak memperdulikan akan hal ini. Beberapa orang di ajukan oleh pihak

kesehatan untuk bergabung dengan negara bagian federal untuk orang orang

miskin. Negara mempunyai hubungan walaupun tidak seluruhnya fleksibel dalam

program administrasi kesehatan. Syarat syarat penghapusan pekara uutuk semua

penutupan biaya pekerja seperti dokter, rumah sakit dan penyediaan jasa

kesehatan. Kedua negara tersebut juga memberikan beberapa pembiayaan pada

rumah sakit, membayar pasien untuk masuk ke ruang gawat darurat dan yang

harus opname.

Keikutsertaan departemen kesehatan pada pendanaan mendatangkan

pembengkan pada pajak negara dan bantuan federal. Agensi federal berbelit

belit dalam memberikan bantuan untuk kesehatan masyarakat.

Federal Agencies Involved with Public Health

Sebagaian besar tradisi keikutsertaan kesehatan masyarakat pada tingkat

federal, anatara lain kesehatan lingkungan di bawah lembaga pengadilan dari

departemen kesehatan dan pelayanan masyarakat (HHS). Daftar sebuah agensi

HHS di tunjukkan pada gambar 3 3 keutamaan agensi pusat untuk pengaturan

penyakit dan pencegahan (CDC) institut kesehatannasional (NIH) dan FDA. Pada

umumnaya ahli bedah nasional jari jarinya lah yang berperan penting pada

masalah kesehatan masyarakat. Posisi ini tidak mengangkat pada garis garis hak,

tetapi menjadikan sangat kelihatan pada tahun 1980 ketika C Everent koop

9
berbicara sangat berani dengan hak hak moral subject politik kontroversi dari

AID, kesejahteraan kereta peluncur. CDC adalah peneliti utama dan merupakan

agensi epidermi untuk tingkat nasional. Misi dari CDC adalah namanya sebagai

penurunan untuk pengontrolan penyakit masyarakat. Tradisi CDC di pusatkan

pada infeksi penyakit dan mereka memiliki krisis orientasi. Dalam

ketidakselarasan pegangan NIH sedikit longgar pada sebuah agensi penelitian.

Sususnan kepegawaian epitomologi yang keseluruan perjalanan negara dan dunia

untuk mendeteksi terjangkitnya penyakit, penemuan kasus epedermi

menghentikan penyebab penyakit tersebut.

Departemen ksehatan pelayanan kesehatan dari Departemen Kesehatan Unite

State

Agensi dalam HHS

Administrasi untuk anak anak dan keluarga (ACF)

Administrasi pada penyimpangan (AOA)

Agensi untuk penelitian kesehatan dan qualiti (AHRQ)

Agensi untuk stabilitas racun dan pendaftaran penyakit (ATSDR)

Pusat untuk pengontrolan penyakit dan pencegahan (CDC)

Pusat untuk kesehatan dan pelayanan kesehatan (CMS)

Administrasi makanan dan pengobatan (FDA)

Penelitian kesehatan dan pelayanan administrasi (HRSA)

Pelayanan kesehatan indian (IHS)

Institute kesehatan masyarakat (NIH)

Program olah raga terpusat (PSC)

10
 Substansi dan administrasi kesehatan masyarakat (SAMHSA)

Hal itu juga berhubungan dengan laboratorium yang berada di markas besar di

anlanta, dimana pelajaran mengenai ilmu biomedical mengenai virus dan bakteri

seperti halnya epideermi. Pada abad ke 20 ini. Industri dan kantor CDC di pusat

nasional juga statis kesehatan yang ahk hak nasionalnya boleh mengumpulkan.

Analisis dan penyebaran data kesehatan untuk united state.

CDC memperluas misinya melebihi administrasi untuk penyakit

mematikan genetif, penyakit dan kehebatan dan kesehatan lingkungan. CDC dapat

mengubah pusat pengadialan dengan pendapat yang di suntikan penyakit pada

salah satunya, permasalahan lainnya adalah harus membuat alamat untuk pesanan

yang di buat, untuk program ke depannya yang lebih preventif dan pengontrolan

penyakit. Walaupun keterlibatan program untuk mencegah kanker dan penyakit

hati, luka luka dan politik hal ini termasuk ke dalam embroi agensi betapa

banyak nya merokok dan senjata senjata api yang mungkin di jangkau oleh

kongres untuk mengikat siapa saja yang menjadi seponsor dalam industri ini,

Daftar dari CDC pusat institut dan kantornya ditunjukkan oleh gambar 3

-4. CDC memberikan kabar setiap minggu sekali pada masyarakat dan di sebut

dengan keadaan yang tidak sehat dan minggu yang tidak sehat. Laporan MWAR

menyebarluaskan secara internet. Laporan MWAR pada kesehatan masyarakat

menjadi CDC transaksi seperti penyakit yang teinfeksi dan lingkungan baru yang

menyebabkan tindakan bahaya kesehatan. Pertama kali menyebarluaskan ilmu

perlambang dan permulaan epidermi AID terlihat di dalam MWAR pada 4 uni

11
1981 june CDC mengabarkan penyakit yang berbahaya pada masyarakat luas

secara tulisan dan langsung. Diskusi terbaru mengenai ancaman penyakit yang

terjadi secara sederhana seperti tetoris biolgi itu sangatlah sederhana.

Penelitian terbesar NIH biomedical yang kompleksedunia dan penelitian

itu sendiri di lakukan di dalam labotarium, sebagian besar berada di hohesa,

mayland, yang mana program ilmu boimecal menyediahkan bantuan pada

universitas dan pusat peneliti di seluruh united state. Dukungan NIH untuk

penelitian memberikan jarak dari dasar sampai pada celuler untuk kesalahan

pisiko lagi di bawah penyakit manusia. Pusat teknik NIH di betesda. Penelitian

rumah sakit di mana penelitian kesehatannya melakukan percobaan terapi. NIH

juga memasukkan perpustakaan nasional ke dalam kesehatan yang nama

pelayananmenjadi perpustakan pertunjukkan kesehatan yang terpusat di dunia.

Hal ini sudah ada dalam pelayanan biografik yang dapat diakses melalui internet

seperti contoh pada gambar 3 5 yang di lihatkan institut NIH dan pusat.

NIH menikmati dukungan kongres yang begitu kuat pada tahun ini , tujuan

dari penelitian pada penyakit manusia yang mematikan sangat terkenal karena

untuk bagian terkenal pada umumnya setuju untuk di jadikan pantas pada aktivitas

untuk pemerintahan federal, negara dan perusahaan pribadi yang tidak dapat

melakukan apa apa pada penelitian biomedical kecuali untuk untuk mengecilkan

masalah ini dan sampai baru baru ini kemungkinan untuk bekerja sama

bukanlah suatu ide yang bagus. Pada waktu sekarang anggaran negara tidak begitu

bagus pada umumnya tanpak NIH mengulang yang terburuk.

12
 Hubungan anatra makanan dan industri obat obat menjadi sulit dan

kontroversi sejak massachusett di temukan pada makanan di amerika untuk

pertama kalinya pada tahun 1974. Seperti pada baru baru ini pada abad ke 90

susu biasanya di campur denagan air, lalu kapur dan plastik tanpak baik baik

saja yang terdapat pada dokter, aksi makanan dan obat obatan asli telah

ditentang pada tahun1906, obat obatan dan mesin pembuat obat obatan seperti

perusahaan wiski nasioanal berhungan dengan industri pengepakan. Hukum

sesegera mungkin ditinggal segera masyarakat mengetahui upton siclair menjadi

penjual terbaik. Hutan di ambil secara sembarangan dan kondisi yang terburuk

seperti di chicago sebagai tempat penyimpannan. Orang orang FDA yang

modern pada tahun 1931 mendirikan hukum dan zaman sekarang menyediahkan

untuk agensi dalam kondisi ini terletak pada keselamatan pada pengiriman barang

dan nutrisi untuk mengevaluasi obat obatan baru, bahan pengawet makanan dan

warna makanan dan peralatan kesehatan, menyetujui mereka hanya saja jika

keselamatan mereka terjamin, pada kasus obat obatan seperti ini berpengaruh

pada agensi yang juga telah berulang kali telah memberikan vaksinasi melakukan

diagnosa tes, obat obatan pada binatang dan kosmetik. Kegiatan FDA pada saat

ini bagian yang tidak ada hubungannya dengan kongres.

Disamping komponen HHS juga memasukkan ke pusat kesehatan dan

pelayanan ksehatan pada penelitian agensi untuk kesehatan dan quality. Yang

mana penelitian mendukung untuk menaikkan kwalitas keehatan dan biaya di

bicarakan pada bab 7. Pelayanan rumah sakit india untuk kesehatan masyarakat

dan klinik kesehatan untuk penduduk pribumi amerika.

13
 Hubungan kesehatan masyarakat keseluruhannya terpencar pencar pada

pemerintahan federal termasuk CDC pusat untuk kesehatan lingkungan dan

institut NHS nasional dari pelayanan kesehatan lingkungan. Pertama tama

agensi untuk lingkungan untuk melindungi agensi lingkungan (EDA) didirikan

pada tahun 1970 membawahi program perjanjian yang berhubungan dengan

kolam renang, polusi udara, substansi racun yang terkontrol dan kabar lainnya

mengenai lingkungan yang etrcemar. EPA adalah salah satunya kontraversi pada

agensi kesehatan masyarakat. Hal ini sering menyerang kongres dan pada tahun

tahun ini, politik membuat jadi bahan omongan di gedung putih.

Beberapa agensi federal mempunyai hubungan dengan kesehatan

masyarakt sebagai contohnya walaupun perhatian keselamatan bahan dagian

olahan menjadi faktor utama yang tidak bisa di hindari di industri oleh FDA

ukuran dari keamana bahan daging olahan pada propinsi departemen pertanian.

Departemen pertanian juga melakukan kunjungan pada program makanan dan

nutrisi, memasukkan makanan ke dalam makan siang sekolah. Departemen

pendidikan melakukan kunjungan pendidikan kesehatan dan kesehatan sekolah

dan prograam keamanan. Departemen tenaga kerja OSHA memperhatikan

hubungan kesehatan dengan pencegahan penyakit pada penyembuhan pasien.

Departemen dari administrasi pekerja veteran menunjukkan kesehatan dan

pelayanan kesehatan. Departemen pertahanan menyediahkan kesehatan untuk

angkatan selama untuk tujuan kesehatan masyarakat yang berhubungan dengan

ancaman penyakit yang mudah terinfeksi dari luar negeri dan pengaruhnya.

14
PUSAT DAN KANTOR INSTITUT

Pusat institut nasioal (NCI)

Pusat mata nasinal (NEI)

Institut hati, tangan dan darh nasional (NHGR)

Istitut aging nasional (NIA)

Institut alkohol dan pencandu alkohol nasional (NIAAA)

Institur alergi dan infeksi penyakit nasional (NIAD)

Institut arthritis dan muscloskeletal dan penyakit kulit (NIBIB)

Institut kesehatan anak anak dan lingkungan hidup (NICHD)

Institut ganguan pendengaran dan bebicara nasional (NIDCD)

Institut penelitian gigi dan bentuk rangka (NIDCR)

Institut diabetes dan intisari dan penyakit kidney nasional

(NIDDK)

Institut ketergantungan obat (NIDA)

Institut pengobatan peremajaan kulit nasional (NIGMS)

Institut gangguan mental nasional (NIMH)

Institut gangguan neurogical dan strok nasional (NINDS)

Institut penelitian perawat (NINR)

Perpustakaan pengobatan nasional (NLM)

15
Peraturan Kesehatan Masyarakat Yang Tidak Berhu-Bungan Dengan

Pemerintah

Tanggung jawab pertahanan pemerintah untuk kesehatan masyarakat di

beberapa organisasi non pemerintahan bermain main dengan peraturan penting

pemerintah khususnya dalam bidang pendidikkan lebih dri penelitian tujuan

utama dari organisasi di khususkan pada penyakit seperti perkumpulan penyakit

hati amerika, masyarakat penyakit kanker amerika, penyakit alheimer dan

hubungan perkumpulan penyakit dan perkumpulan diabetes amerika. Kongres

mencoba untuk menyampaikan pada penelitian dan politik. Untuk anggaran pada

kasusu mereka, mereka juga berhubungan dengan kampaye - kampaye

penddidikkan masyarakat dan beberapa sponsor yang kwatir pada penelitian

penyakit ini. Jaringan organisasi profesional seperti perkumpulan kesehatan

masyarakat, perkumpulan medis amerika dan perkumpulan perawat amerika juga

aktif menyampaikan dukungannya kepada kongres kesehatan masyarakat seperti

hubungannya dengan penelitian apa pengaruh rokok untuk kesehatan. Walaupun

perkumpulan medis amerika tahu program kesehatan masyarakat berhubungan

dengan posisi presiden chilnton secara keseluruhan. Proposal kesehatan mulai di

perhatikan pada tahun 1994. Organisasi lainnya yang akan bermainpenting pada

peraturan tertentu di mana di masa yang akan datang kesehatan masyarakat

akanmenyediahkan kantor, kota dan negara untuk perkumpulan nasional.

Perkumpulan negara dan kantor kesehatan masyarakat teotorial dan perkumpulan

kesehatan sekolah masyarakat .

16
 Beberapa keutamaan dasar terapi menyediahkan dana untuk mendukung

penelitian pada proyek khusus yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat,

sebagai contohnya keutamaan dasar kockefeller pada populasi didunia. Dasar

Robert wond memberikan perhatian pada kesehatan adalah karena orang orang

miskin yang terjangkit AID, alkohol dan obat obatan terlarang. Dasar dari

keiser famili pada kesehatan dan polisi masyarakat juga di temukan

persemakmuran kesehatan dan polisi masyarakat khususnya sedikit perhatian anak

anak dan orang tua. Bill gates penemu miscrossoft menyokong penemuan baru,

missi bill dan melinda gate untuk meningkatkan kesehtan.

Organisasi konsumen kadang kala berkeleing untuk mendengarkan kabar

khusus yang berpengaruh pada regional yang berhubungan dengan kesehatan

masyarakat, sebagai contohnya keselamatan utama sampai Ralp naders pada

tahun 1960 bersumber pada kongres agar badan legeslatif mewajibkan

meninggalkan industri mobil untuk membangun keselamatan mobil mobil

seseorang gay yang menyampaikan kritikan pada peraturan pemerintah pada tahun

1980 dalam hal pelayanan kesehatan untuk penderita AID di kota new york.

Salah satu alasan institute medis mengatakan bahwa pemerintah tidak

sendirian untuk mencapai kesehatan masyarakat. Usaha perkumpulan organisasi

untuk mencegah penyakit dan memepanjang umur harus meliputi semua di sektor

perkumpulan, termasuk biaya dari perawatan kesehatan masyarakat, bisnis daerah,

organisasi perkumpulan, media massa dan masyarakat pada umumnya. Di dunia

ini kesehatan masyarakat harus di ke depankan. Kesehatan masyarakat tidak

seperti yang kita kira semuanya membawah dampak penting, tergantung pada

17
penyampaiannya untuk mendapatkan partisipasi dari organisasi yang mengenai

masalah ini. Akhirnya kesehatan masyarakat harus di kedepankan menjadi ahli

agensi dan persatuan persatuan pembengunan pada bab 30 akan di bicarakan.

Membicarakan beberapa usaha pemimpin pemerintah federal yang berpartisipasi

dengan pemerintah lainnya. Dan non organisasi pemerintah yang telah berakhir

periodenya untuk menghasilkan sebuah kerangkan rencana untuk kesehatan

masyarakat dan aksi meliputi semua sektor dari perkumpulan daerah, negara dan

tingkat nasional.

KESIMPULAN

Usaha sebuah perkumpulan organisasi kesehatan masyarakat pertama

tama memberikan tanggapan kepada pemerintah walaupun perusahaan kesehatan

masyarakat berhasil meliputi semua sektor komunitas karena konstitusi U.S tidak

menyebutkan kesehatan, pertama tama negara menberikan respon yang baik

untuk kesehatan masyarakat. Dan masuk dalam pemerintah daerah pada tingkat

pemerintahan tertutup untuk orang orang yang sebagian besar pelayanan

masyarakat. Walaupun kekurangan hak hak konstitusi secara jelas pemerintah

federal menetapkan sebuah hubungan kehadiran dalam kesehatan masyarakat.

Agensi federal menetapkan dan memasukkan hukum dan peraturan pada pokok

yang di butuhkan pada skala nasional. Walaupun hak atas pajak dan anggaran

belanja pemerintah federal berperan penting dan asisten negara dan pemerintahan

daerah memberikan pelayanan kesehatan masyarakat.

18
 BAB 4

EPIDEMIOLOGI : ILMU PENGETAHUAN DASAR UNTUK

KESEHATAN MASYARAKAT

C.E.A Winslow, pemimpin besar kesehatan masyarakat pada awal abad

ke-20, menyebut epidemiologi disiplin diagnostik kesehatan masyarakat.

Metode-metode epidemiologi digunakan untuk menyelidiki penyebab-penyebab

penyakit, penyebarannya dan tingkat kebutuhan unit kesehatan masyarakat, dan

efektivitas unit kesehatan masyarakat.

Epidemiologi mempelajari pola terjadinya penyakit pada populasi

masyarakat dan faktor-faktor yang mempengaruhi pola-pola ini. Epidemiologi

tentunya berasal dari kata epidemi yang berarti peningkatan frekuensi terjadinya

penyakit melebihi biasa, yang disebut tingkat endemik. Ketika terjadi epidemi,

ahli epidemiologi menanyakan siapa, kapan, dan dimana: Siapa yang tertular?,

Dimana dan kapan penyakit terjadi? Yang pada akhirnya dapat menemukan

kenapa-nya. Semua pengetahuan ini digunakan untuk mengendalikan dan

mencegah penyakit ini.

19
Bagaimana Epidemiologi Bekerja

Contoh pertama penggunaan epidemiologi untuk mempelajari dan

mengendalikan sebuah penyakit terjadi di London tahun 1853 dan 1854,

dilakukan oleh dokter John Snow, yang dikenal sebagai bapak ilmu epidemiologi

modern.

Snow fokus kepada epidemi kolera uang menyerang London tahun 1848.

Dia melihat bahwa tingkat kematian terutama tinggi di daerah kota dimana air

disediakan oleh dua perusahaan swasta, yang keduanya mengambil air dari sungai

Thames di titik yang banyak mengandung polusi dari sampah. Dari bukti-bukti

konkret ia membuat hipotesis bahwa kolera tersebut disebarkan oleh air minum

yang terpolusi.

Snow tak mungkin dapat memformulasikan hipotesis-nya tanpa data

jumlah kematian yang disebabkan kolera, yang dikumpulkn oleh pemerintah

Inggris sebagai bagian dari sistem untuk pengumpulan data kelahiran dan

kematian, termasuk penyebab kematian, sejak 1839. Kini, pemerintah dari

berbagai negara berkembang mengumpulkan data kelahiran, kematian, dan

berbagai statistik penting lainnya, yang akan didiskusikan pada bab 8. Data-data

ini sering digunakan untuk studi epidemiologi.

Tabel 4-1 Kematian dari kolera oleh pemasokan perusahaan air untuk perumahan

Perusahaan Air Jumlah Rumah Kematian dari Kematian setiap

kolera 10.000 rumah
Southwark and
Vauxhall Compabny 40.046 1263 315

20
Lambeth Company 26107 98 37
Rest f London 256.423 1422 59
Source : Dicetak ulang dari Epidemiology: An Introductory Text, 2e, Mausner JS,
p.202, copyright(1985), dengan ijin dari Elsevier.

Untuk mengenali terjadinya epidemi sebelum banyak korban jatuh,

pemerintah menggunakan sebuah sistem yang disebut pengawasan epidemiologis,

yang mengharuskan dilaporkannya jenis penyakit tertentu yang bisa dikenali

sesegera mungkin setelah adanya diagnosa. Di Amerika Serikat ada 50 penyakit

menular yang dapat segera dicegah begitu dikenali pada tingkat federal, seperti

tuberkulosis, hepatitis, cacar, dan sipilis. Diperlukan juga beberapa syarat untuk

melaporkan cacat lahir, kanker, dan berbagai jenis kondisi tak menular lain.

Semua ahli kesehatan, rumah sakit, dan laboratorium klinis harus melaporkan

semua jenis penyakit yang diketahui pada departemen kesehatan lokal masing-

masing, yang kemudian melaporkan ke tingkat negara bagian dan pusat

pengendalian dan pencegahan penyakit (CDC). Pelaporan penyakit yang dikenali

pada waktu yang tepat tersebut memudahkan pihak yang berwenang untuk

mendeteksi timbulnya epidemi pada tahap awal, yang kemudian dapat

ditindaklanjuti dengan langkah-langkah pengendalian penyebaran. Selain penyakit

menular, beberapa unit kesehatan masyarakat juga mendesak dibuatnya sebuah

sistem untuk mengawasi kondisi-kondisi kesehatan yang lain seperti Alzheimer,

asma, dan berbagai jenis kanker, sehingga dapat diselidiki penyebabnya dan

menghilangkan efek yang lebih berbahaya.

Sementara sistem pengawasan diciptakan untuk mengendalikan

penyebaran penyakit yang telah diketahui, jaringan pelaporan yang kuat dapat

21
memudahkan pengenalan penyakit yang akan timbul. Dengan cara inilah dulu

AIDS dapat dikenali pada awal tingkat epideminya.

Sebuah Penyelidikan Epidemiologi Yang Umum : Epidemi Hepatitis

Hepatitis A adalah penyakit yang dapat dikenali pada seluruh negara

bagian Amerika Serikat. Karena ia disebabkan virus yang mengkontaminasi

makanan atau air, penting untuk mengidentifikasi sumber epidemi sehingga

ekspos yang lebih luas dapat dicegah. Hepatitis memang tak mematikan untuk

orang yang pada dasarnya sehat, tapi ia dapat membuat orang terbaring sakit

bebrapa minggu dan kadang membutuhkan perawatan rumah sakit.

Karena Hepatitis adalah penyakit yang bisa dikenali, departemen

kesehatan masyarakat lokal dapat mengenali bila sebuah epidemi terjadi. Sebuah

peningkatan jumlah penyakit yang mendadak menunjukkan terjadinya epidemi

dan membutuhkan penyelidikan epidemiologis untuk mengetahui mengapa hal ini

terjadi.

Penyelidikan dimulai dengan siapa, Masing-masing korban harus

diwawancarai tentang kapan , yaitu kapan penyakit mulai muncul. Pertanyaan

dimana adalah yang paling sulit dimana korban mendapatkan makanan dan air

mereka selama periode ekspos penyakti tersebut dan persamaan apa yang mereka

miliki.

Pada beberapa penyakit, satu kasus saja dapat menjadi sebuah epidemi.

Cacar, yang sangat menular, dapat dicegah dengan vaksinasi. Walaupun imunisasi

cacar diwajibkan oleh semua negara bagian Amerika Serikat pada 1970an,

22
sejumlah epidemi cacar terjadi pada 1989 dan 1991 pada kampus-kampus college.

Ketika epidemiologis menemukan bahwa banyak dari pelajar yang terinfeksi telah

diimunisai sejak bayi, mereka menyimpulkan bahwa imunisasi kedua amat

penting untuk dilakukan.

Table 4-2.

AIDS 42.745

Anthrax 2

Botulism, total 118

Foodborne 28

Infant 9

Brucellosis 125

Chancroid 67

Chlamydia trachomatis, genital inf. 834.555

Cholera 2

Coccidioidomycosis 4.968

Cryptosporidiosis 3.016

Cyclosporiasis 156

Diptheria 1

Ehrlichiosis, human granulocytic 511

Human monocytic 216

Encephalitis/meningitis, Calif, serogroup 164

23
 Estern equine 10

Powassan 1

St. Louis 28

West Nile 2.848

Western equine -

Enterohen E. coli (EHEC), O157:H7 3.840

EHEC serogroup nonO157 194

EHEC, not serogrouped 60

Giardiasis 21.206

Gonorrhea 351.852

H. influenzae, Iinvasive diseasr 1.743

Hansen disease 96

Hantavirus pulmonary syndrome 19

Hemolytic uremic syndrome, postdiarrheal 216

Hepatitis A, acute 8.795

Hepatitis B, acute 7.996

Hepatitis C, non-B, acute 1.835

HIV Infection* 31805

Adult(> 13 yrs) 31.595

Pediatric (<13 yrs) 210

Legionellosis 1.321

Listeriosis 665

Lyme disease 23.763

24
Malaria 1.430

Measles 44

Meningococcal disease 1.814

Mumps 270

Pertussis 9.771

Plague 2

Poliomyelitis, paralytic -

Psitticosis 18

Q fever 61

Rabies, animal 7.609

Rabies, human 3

Rocky Mountain spotted fever 1.104

Rubella 18

Rubella, congenital syndrome 1

Salmonellosis 44.264

Shigellosis 23.541

Streptococcal disease, invasivw, group A 4.720

Strep, pneumoniae, drug-resistant, invasive 2.546

Strep, pneumoniae,inasive, < 5 yrs 513

Streptococcal toxic-shock syndrome 118

Syphilis, primary and secondary 6.862

Total, all stages 32.871

Tetanus 25

25
Toxic-shock syndrome 109

Trichinosis 14

Tuberculosis 15.075

Tularemia 90

Typhoid fever 321

Varicella (chicken pox) 22.841

Varicella deaths 9

Yellow fever 1

Sejak teror biologis menyerang pada musim gugur 2001, CDC telah

menambahkan daftar penyakit yang bisa dikenali beberapa penyakit menular

tambahan yang dapat menjadi potensi teror biologis.

Penyakit Legiuner

Pada Juli 1976, Legiun Amerika mengadakan konvensi empat hari di

Philadelphia. Sebelum acara tersebut berakhir, para peserta mulai jatuh sakit

dengan gejala-gejala demam, sakit otot, dan pneumonia. Hingga awal Agustus ,

150 kasus penyakit ini dan 20 korban jiwa telah dilaporkan departemen kesehatan

Pennsylvania, dan CDC telah dipanggil untuk menolong mencari sebab epidemi

ini. Penyelidikan ini menemukan bahwa tempat ekspos penyakit ini

kemungkianan adalah Hotel Bellevue-Stratford, satu dari 4 hotel di Philadelphia

dimana konvensi diadakan. Kasus terjadi pada orang-orang yang berada dekat,

bukan didalam hotel, yang bisa disimpulkan berarti ekspos terjadi di jalanan

26
sekitar hotel, dan bukti-bukti menunjukkan bahwa penyebabnya lewat udara,

tetapi tidak menyebar secara perorangan pada keluarga pasien.

Pada bulan Januari tahun berikutnya barulah ditemukan bakteria penyebab

penyakit yang pada saat itu sudah disebut penyakit Legiuner oleh para ahli

biomedis. Bakteria ini ditemukan pada air para menara pendingin yang digunakan

oleh pendingin udara. Bakteri Legionella kemudian dipompakan pada udara

dingin dari pendingin dan dihirup oleh para korban.

Ketika bakteria Legionella sudah diidentifikasi, ditemukan bahwa bakteri

ini juga menjadi penyebab sejunlah epidemi pneumonia di Amerika Serikat.

Bakteri ini juga ditemukan dalam darah dan serat jaringan yang disimpan dari

korban epidemi yang tak teridentifikasi di rumah sakit jiwa St.Elizabeth pada

tahun 1965. Bisa dipastian bahwa penyakit Legiuner telah ada sejak lama tetapi

tak pernah dikenali setidaknya sejak penemuan pendingin udara. Standarisasi

pemasangan dan perawatan pendingin udara diubah semenjak epidemi

Philadelphia. Legionellosis kini adalah penyakit yang dapat dikenali.

Sindrom Eosinophilia-Myalgia

Walaupun agen penyebaran biasanya menjadi dugaan dalam semua jenis

epidemi penyakit baru, epidemiologis juga harus mempertimbangkan ekspos dari

bahan kimia sebagai penyebab alternatif. Seperti kasus epidemi di New Mexico

pada Oktober 1989 yang membingungkan kalangan medis. Penyakit yang

akhirnya disebut Eosonophilia-Myalgia ini ternyata disebabkan oleh suplemen

makanan yang disebut L-tryptophan.

27
Epidemiologi Dan Penyebab Penyakit Kronis

Epidemiologi telah memiliki peran yang berbeda-beda dalam menyelidiki

penyebab dari penyakit-penyakit yang umum pada usia lanjut, seperti kanker dan

penyakit jantung, yang cukup berbeda dari penyakit menular dan keracunan yang

akut. Hingga abad keduapuluh, penyakit-penyakit ini dianggap sebagai bagian

alami dari penuaan, dan tak ada yang pernah mencari tahu penyebabnya atau cara

pencegahannya.

Penyakit-penyakit seperti kanker, penyakit jantung, dan penyakit-penyakit

penuaan lain tidak memiliki penyebab yang jelas. Mereka berkembang dalam

kurun waktu tertentu, seringkali kronis dan melumpuhkan tetapi tidak serta-merta

mematikan, dan tak dapat dicegah atau diobati oleh vaksin apapun. Yang bisa

dilakukan adalah mencegah dan menunda kemunculannya, yang membutuhkan

pemahaman akan penyebabnya dan faktor-faktor yang mempengaruhi

perkembangannya. Epidemiologi telah memberikan sumbangan besar dalam

pemahaman penyebab dan pencegahan penyakit-penyakit ini dan akan terus

berusaha mendapatkan informasi bagaimana masyarakat dapat melindungi diri

mereka dari penyakit-penyakit ini.

Studi epidemiologi penyakit-penyakit kronis ini lebih rumit daripada

epidemi akut dari penyakit menular atau kontaminasi racun. Kecuali hubungan

jelas antara merokok dan kanker paru-paru, sebagian besar penyakit kronis tidak

dapat dihubungkan dengan sebab tertentu. Epidemiologi telah mengembangkan

28
sejumlah metode studi penyakit kronis untuk mencoba memahami penyebab-

penyebab penyakit jantung dan kanker.

Penyakit Jantung

Sejak 1920an, penyakit jantung telah menjadi penyebab kematian utama

di Amerika Serikat baik untuk pria dan wanita. Pada 1958, Framingham Heart

Study telah mempelajari banyak hal tentang mengenali mana subyek mereka yang

memilki kemungkinan besar menderita penyakit jantung. Studi ini

mengidentifikasi tiga faktor utama : tekanan darah tinggi, kolesterol darah yang

tinggi, dan rokok.

Kanker Paru-Paru

Studi epidemiologi mencari penyebab kanker segera setelah Framingham

Study. Bagaimanapun, studi dari sebagian besar jenis kanker memiliki tingkat

keberhasilan yang lebih sedikit sukses daripada studi penyakit jantung ;

epidemiologis memiliki bukti kuat yang sedikit tentang penyebabnya dan faktor

resikonya. Tetapi semenjak studi penelitian yang dimulai sejak 1950an telah

ditemukan bukti-bukti resmi yang menemukan hubungan antara kanker paru-paru

dan merokok tembakau. Studi yang dilakukan di Amerika oleh E. Cuyler

Hammond dan Daniel Horn mengesahkan beberapa hal. Pertama, perokok

tembakau memiliki resiko meninggal akibat kanker paru-paru sepuluh kali lebih

tinggi dari yang bukan perokok. Kedua, perokok sigaret memiliki resiko

meninggal akibat kanker bibir, lidah, mulut, pharynx, larynx, dan esofagus

29
daripada bukan perokok. Beberapa jenis kanker yang lain juga umum terdapat

pada bukan perokok. Ketiga, perokok berat (dua bungkus rokok sehari atau lebih)

memiliki resiko untuk meninggal karena penyakit jantung 2,4 kali lebih tinggi

daripada yang bukan perokok.

Kesimpulan

Epidemiologi adalah komponen yang penting dalam mengetahui fungsi

unit kesehatan masyarakat. Epidemiologis menyelidiki epidemi dari penyakit

dikenal dan tak dikenal dengan menghitung jumlah kasus dan bagaimana mereka

menyebar oleh orang, tempat, dan waktu. Dengan menggunakan informasi ini,

mereka seringkali dapat menemukan penyebab yang mungkin dari sebuah

penyakit baru atau penyebab sebuah epidemi dari penyakit yang awalnya

terkendalikan.

Sebuah pencapaian awal dari epidemiologi adalah dikenalkannya fakta

pada abad ke-19 bahwa kolera disebarkan oleh air yang terpolusi. Pada 1993,

sebuah metode epidemiologi yang serupa menemukan bahwa air terpolusi telah

menyebabkan epidemi crystosporidiosis di Milwaukee. Pendekatan yang sama

telah berhasil dalam menghalangi epidemi penyakit disebabkan kontaminasi zat

beracun. Metode penyelidikan yang dilakukan departemen kesehatan lokal

menyediakan garis depan pertahanan terhadap berbagai penyakit akut.

Pengawasan epidemiologi, termasuk kewajiban melaporkan penyakit yang telah

dapat dikenali, memberitahu departemen kesehatan lokal bahwa sebuah epidemi

30
telah timbul dalam waktu yang cukup cepat agar ahli-ahli dapat diturunkan untuk

menyelidiki dan menagmbil tindakan pencegahan.

Epidemiologi juga menyediakan informasi tentang penyebab penyakit-

penyakit kronis. Studi formal jangka panjang tentang penyakit jantung dan paru-

paru menyediakan informasi terawal tentang faktor-faktor resiko yang membantu

perkembangan penyakit-penyakit ini. Framingham Study, yang telah melacak

masyarakat Framingham, Massachussets selama lima dekade, mengidentifikasi

tekanan darah tinggi, kolesterol darah tinggi, dan merokok sebagai faktor resiko

untuk penyakit jantung. Dua studi epidemiologi yang dilakukan pada 1950an-satu

pada kebiasaan merokok pada doker-dokter Inggris dan studi serupa pada 188.000

pria Amerika- mengindikasikan sebuah hubungan jelas antara merokok dan

kanker paru-paru.

Peran epidemiologi dalam mengidentifikasi penyebab penyakit mengarah

secara langsung dan tak langsung pada pencegahan dan pengendalian. Pada

beberapa kasus, tindakan rutin oleh pemerintah pada tingkat lokal perlu untuk

menghilangkan kondisi kesehatan yang menyebabkan penyakit. Kadang-kadang

hanya dengan mempublikasikan hasil-hasil dari sebuah studi membuat masyarakat

mengubah perilaku mereka untuk menghindari faktor resiko sebuah penyakit.

Sebagai contoh, informasi yang diterbitkan pada 1950an tentang hasil dari

Framingham Study dan studi-studi tentang merokok dan kanker paru-paru

memberikan kontribusi pada menurunnya kebiasaan merokok secara signifikan di

Amerika Serikat, diikuti dengan menurunnya angka kematian baik dari penyakit

jantung maupun penyakit paru-paru sejak 1950an.

31
 BAB 5

METODE DAN PRINSIP EPIDEMIOLOGI

Bab ini membahas lebih dekat mengenai epidemiologi, mendefinisikan

dasar-dasarnya, dan menjabarkan bagaimana ahli epidemiologi menngunakannya

untuk menggambarkan pola dari penyakit.

Epidemiologi didefinisikan sebagai penelitian mengenai penyaluran dan

faktor utama dari penyakit yang sering ditemui di dalam populasi manusia.

Pertama, para ahli epidemiologi harus menentukan jenis penyakit secara

akurat, jadi tidak akan ada keraguan dalam hal menentukan penanganan. Beberapa

penyakit mudah untuk diidentifikasi daripada yang lainnya. Dengan penyakit jenis

baru seperti eosinophilia myalgiasyndrome, bekerja untuk mengetahui definisinya

mungkin akan menjadi bagian terprnting dalam investigasi.

Dalam mengidentifikasi sebuah jenis penyakit yang akan dipelajari para

ahli epidemiologi menggunakan istilah penyakit secara luas: akibat kesehatan

lebih akurat tetapi merupakan suatu deskripsi yang tidak praktis dalam apa yang

32
harus dipelajari. Sebuah penelitian epidemiologi bisa menunjuk kepada cara-cara

untuk pencegahan dari akibat kesehatan.

Dalam mengukur penyakilt kelaparan, sangat diperlukan untuk tidak

menghitung jumlah dari kasusnya saja melainkan menghubungkannya dengan

jumlah dari populasi yang sedang dipelajari, menghasilkan penilainan.

Dua jenis dari pengukuran penyakit kelaparan sering digunakan dalam

epidemiologi: timbulnya penilaian dan kelaziman penilaian. Timbulnya adalah

penilaian kasus-kasus baru dari penyakit dalam sebuah populasi yang jelas

melebihi sebuah periode waktu yang jelas.

Kelaziman adalah jumlah dari kasus-kasus yang ada dalam sebuah

populasi yang jelas dalam sebuah waktu yang spesifik. Umumnya hal ini melalui

cara survey. Untuk kebanyakan kelaziman penilaian berubah secara perlahan dan

kurang berguna untuk penelitian epidemiologi. Kebanyakan dari mereka berguna

dalammenaksir yang ada pada dampak sosial dari sebuah penyakit dan

perencanaan pelayanan kesehatan.

Angka kematian atau angka moralitas sering dugunakan sebagai sebuah

ukuran kelaparan untuk penyakit yang biasanya fatal.

Penyebaran penyakit adalah jawaban dari siapa, kapan, dan dimana

pertanyaan yang dijabarkan di Chapter 4. Pertanyaan kapan lebih mengarah ke

penyakit kelaparan. Pertanyaan kapan adalah pertanyaan krusial dalam melacak

penyebaran penyakit berinfeksi seperti Hepatitis dan legionellosis.

Pertanyaan dimana lebih mengarah ke perbandingan penyakit kelaparan di

negara-negara yang berbeda, negara bagian, kabupaten, dari divisi geografi

33
lainnya. Hal ini juga memperhatikan tentang perbedaan diantara populasi kota dan

desa.

Demikian, informasi mengenai penyebaran dari penyakit membawa kita

menemukan petunjuk tentang faktor-faktor dari penyakit.

Relevansi dari pertanyaan siapa dan dimana secara jelas dibuktikan

dengan bukti bahwa rokok adalah penyebab dari kangker paru-paru.

Mengapa kerusakan tulang pada anak muda lebih lazim pada laki-laki,

sementara diantara manusia dewasa lazimnya terdapat pada perempuan?

Pertanyaan ini membawa kita menuju sebuah investigasi dari faktor-faktor apa

yang menyebabkan kerusakan tulang.

Peneltitian epidemiologi biasanya menggunakan metode obserfasi

ketimbang menggunakan metode eksperimen. Ketidakpastian dan sumber-sumber

kesalahan dalam pendekatan epidemiologi dipelajari dalam chapter 6 dan masalah

dalam menginterpretasikan hasil dari eksperimen hewan didiskusikan dalam

chapter 11.

Jenis-Jenis Dari Penelitian-Penelitian Epidemiologi

Menjawab pertanyaan siapa, kapan, dan dimana menhasilkan petunjuk-

petunjuk terhadap sebab-sebab dari sebuah penyakit atu mengetahui sumber-

sumber penjangkitan. Tipe analisis seperti ini disebut epidemiologi deskriptif.

Hipotesis dihasilkan oleh epidemiologi deskriptif telah dicoba dengan

menggunakan penelitian epidemiologis, yang disesain untuk menerima atau

menolak hipotesis tersebut.

34
 Penelitian epidemiologis sewaktu-waktu dihubungkan dengan prospectif

atau retroprospektif. Penelitian Prospektif telah dimulai saat ini dan dimonitori

oleh beberapa kelompok masysarakat hingga kedepannya, atau mereka boleh

memulai dengan satu tujuan diwaktu yang bersamaan di masa lalu dan melihat

kedepan pada waktu itu. Penelitian retrospektif melihat kebelakang mengenai

penyebab-pnyebab penyakit yang diderita masyarakat pada saat ini.

Penelitian Interfensi

Penelitian interfensi adalah pengecualian kepada aturan ahli epidemiologi

bahwa mereka tidak melakukan eksperimen. Penelitian semacam ini lebih mirip

dengan penelitian di laboratorium dengan media hewan. Merka biasanya

menyelesaikan percobaan untuk penangkal penyakit yang baru, seperti obat

kemoterapi pada kanger, atau usaha pencegahan seperti vaksin. Dalam percobaan

penangkal penyakit yang serius, disarankan untuk tidak ada keraguan tentang

keefektifan dari intervensi untuk membenarkannya dengan menahan hal ini dari

masyarakat yang bisa di tolong dan mempunyai cukup bukti bahwa hal ini tidak

membahayakan orang yang menjadi percobaan.

Kelompok pengamat boleh memberikan sebuah placebo (sebuah zat

nonaktif yang mirip dengan obat atau vaksin yang sedang dicoba). Ketika

pengobatan untuk sebuahpenyakit telah diketahui ada, percobaan-percobaan akan

memungkinkan untuk membandingkan pengobatan yang baru dengan pengobatan

yang sudah ada. Tujuan dari placebo adalah untuk untuk mencegah pokok

persoalan dari pengetahuan apakah mereka menerima intervensi.

35
 Percobaan klinis yang paling meyakinkan adalah kelakuan di sebuah cara

randomized, double blind. Randomized artinya bahwa setiap pokok persoalan

dittugaskan kepada kelompok perawatan atau kelompok pengamat secara random

atau acak. Double blind artinya bahwa baik dotor maupun pasien tidak

mengetahui sebagaimanap apakah pihak pasien menerima placebo. Alasan kenapa

dokter harus di butakan juga karena peneltian menunjukkan bahwa pasien lebih

suka percaya apa yang diberitahukan oleh dokter.

Dalam sebuah percobaan terapi klinis, baik kelompok berpengalaman

maupun kelompok pengamat adalah pasien yang mempunyai penyakit dimana

terapi sedang dicoba.

Sebuah contoh klasik dari percobaan klinis randomized, double blind dari

pencegahan interfensi adalah vaksin polio pada tahun 1954. Polio, penyakit yang

membawa ketakutan besar di Amerika Serikat, membunuh dan melumpuhkan

anak-anak dan orang dewasa.

Percobaan randomized lainnya dalam pencegahan interfensi adalah

penelitian kesehatan milik fisika, dimana 22.000 ahli fisika asal Amerika

berpartisipasi. Dua hipotesis sedang dioba: apakah aspirin menurunkan kematian

dari penyakit jantung dan apakah beta karotin mengurangi timbulnya penyakit

kangker.

Penelitian Kingston-Newburgh mengenai flouride untuk pencegahan

kerusakan pada gigi adalah salah satu dari bentuk lain penelitian dari interfensi,

sebuah percobaan komunitas.

36
 Kelompok Penelitian

Semenjak pengalaman tidak memungkinkan untuk kebanyakan hipotesis

dimana digunakan untuk mencoba epidemiologi, metode-metode telah ditemukan

dengan dimana penyelidik dapat menghubungkan hasil-hasil dengan

mengobservasinya secara sendiri, tanpa terinterfensi dalam penelitian sebuah

perkara.mungkin metode yang paling akurat adalah metode kelompok penelitian.

Framingham Heart Study adalah sebuah kelompok penelitian,

sebagaimana Doll-Hill dan Hammon-Horn meneliti tentang rokok dan kangker

paru-paru.

Penelitian epidemiologis diddesain untuk menentukan tidak hanya

eksistensi dari sebuah asosiasi diantara sebuah pembukaan dan sebuah penyakit,

tetapi juga mengenai kekuatan asosiasi tersebut.

Table 5-1 resiko relative untuk penyakit jantung dalam perbandingan perokok

berat dengan bukan perokok

Kategori Kematian akibat penyakit jantung per

10.000 orang
Perokok berat 166

Bukan perokok 7

Resiko relatif 166/7 = 237

Source : data dari R. Doll dan A. B. Hill, Penyakit jantung dan penyebab lain dari
kematian dalam hubungan dengan merokok : Pelaporan kedua dalam mortalitas
dari British Doctors, British Medical Journal (1956): 1071-1081

37
 Penelitian Case-Control

Berbanding terbalik dengan penelitian kelompok, yang dimulai dengan

dengan usaha pembongkaran dan melihat perkembangan dari penyakit, penelitian

case-control dimulai dimana pada saat masyarakatsudah merasa sakit dan melihat

kebelakang dan menentukan pembongkaran mereka. Penelitian case-control jauh

lebih efisien dibandingkan dengan kelompok penelitian dengan hal ini mereka

akan fokus untukjumlah yang lebih kecil dari masyarakat dan dapat diselesaikan

secara relatip cepat. Dalam penelitian pengaturan masalah telah dibandingkan

dengan pengawasan, kesehatan individu dipilih untuk mencocokkan terhadap

permasalahan sebanyak mungkin dalam umur, seks, dan faktor lainnya yang

mungkin akan menjadi relevan terhadap penyakit.

Sebuah hal penting dari penelitian case-control dilakukan di pertengahan

1980-an untukmencari penyebab dari sindrom Reye, yaitu penyakit mematikan

bagi anak-anak yang terjadi beberapa minggu setelah anak-anak sembuh dari

infeksi yang disebabkan oleh kuman seperti, chicken pox.

Table 5-2 Pengguna dari sindrom Salicylates dan Reye

Bagian dari sindrom Reye kontrol

Menggunakan Salicylates 26 53

Tidak Menggunakan Salicylates 1 87

Total 27 140

26 / 1 26 x87 2262
42.7
Odd ratio : 53 / 87 53x1 53
Source : dari D.E Lilienfeld dan P.D Stolley, Foundations of Epidemiology,3rd ed.
1994. Oxford University Press,Inc. Data dari E. S Hurwitz et al, Journal of the
American Medical Association 257 (1987) : 1905-1911.

38
 Penelitian case-control mengestimasi kekuatan dari asosiasi diantara

pembongkaran dan penyakit dengan mengkalkulasikan rasio ganjil, dimana hal ini

adalah estimasi dari resiko apa yang akan terjadijika penelitian kelompok telah

dilaksanakan. Rasio ganjil dikalkulasikan dengan membedakan antara rasio yang

dibongkar menuju yang tidak dibongkar dalam kelompok masalah.

Bebrapa dari penelitian case-control telah berhasil menemukan sebab-

sebab dari penyakit kangker payudara.

Table 5-3 Resiko Ralatif dari kanker payudara dengan durasi penggunaan

kontrasepsi oral

Penggunaan kontrasepsi Kanker payudara Control rumah Odds ratio (perkiraan

sakit resiko relative)
Tidak menggunakan 235 273 1.0

<1 tahun 27 26 1.2

1-4 tahun 43 29 1.7

>4tahun 46 23 2.3
Source : dari D.E Lilienfeld dan P.D Stolley, Foundations of Epidemiology,3rd ed.
1994. Oxford University Press,Inc. Data dari E. S Hurwitz et al, Journal of the
American Medical Association 257 (1987) : 653-660.

Hasil dari penelitian kangker payudara oleh the British cukup konsisten

dengan hasil dari the Nurses Health Study, mengindikasikan bahwa oral

kontraseptif meningkatkan resiko terkena kangker payudara. Bagaimanapun,

keyakinan dari kesimpulan ini lebih kecil dibandingkan dengan keyakinan aspirin

adalah resiko untuk sindrom Reye.

39
Kesimpulan

Faktor penyakit biasanya ditunjukkan sebagai timbulnya taksiran: jumlah

dari kasus baru dalam populasi yang jelas dalam resiko periode waktu yang jelas,

atau meratanya taksiran: jumlah dari kasus-kasus yang ada dalam sebuah populasi

yang jelas dalam satu tujuan di waktu yang sama. Timbulnya taksiran adalah hal

yang paling berguna dalam mengidentifikasi penyebab dari penyakit.

Epidemiologi deskriptif melihat kepada distribusi penyakit melalui

karakteristi orang (umur, seks, etnik, kebiasaan, dll), tempat dan waktu. Informasi

dalam pendistribusian penyakit ini bisa membawa kita kepada hipotesis tentang

faktor-faktor atau penyebab-penyebab dari penyakit.

Hipotesis dihasilkan melalui epidemiologi deskriptif dapat dicoba melalui

penelitian epidemiologi sistemastis. Ada beberapa penelitianepidemiologi,

penelitian interfensi adalah benar-benar percobaan yang permasalahannya

ditugaskan kepada kelompok pengawas atau kelompok penguji

Untuk kebanyakan situasi dimana para ahli epidemiologi berharap untuk

mencaritahu apakah pembongkaran pasti akan menyebabkan penyakit, hal ini

tidak akan pantas untuk penelitian interfensi.

Para ahli epidemiologi mempelajari populasi manusia, dimana batasan dari

jenis-jenis penelitian yang bisa diselesaikan. Bagaimanapun juga epidemiologi

telah menyediakan beberapa dari informasi yang paling berguna mengenai faktor-

faktor yang mempengaruhi kesehatan manusia.

40
 BAB 6

PERMASALAHAN DAN BATASAN EPIDEMILOGY

Tujuan khusus dari banayak penelitian epidemiologi adalah untuk

menentukan sebab-sebab dari penyakit. Hal ini umumnya dilakukan dengan,

pertama, mengobservasi suatu kemungkinan asosiasi diantara kebongkaran dan

keadaan sakit; yang kedua adalah dengan mengembangkan hipotesis mengenai

hubungan sebab dan akibat; yang ketiga adalah degan mencoba hipotesis melalui

penelitian epidemiologi secara formal.

Masalah Dengan Mempelajari Manusia

Semua penelitian epidemiologi mempunyaikeuntungan dalam mempelajari

manusia daripada bereksperimen menggunakan hewan, tetapi juga dibatasi dengan

41
kenyataannya. Setiap jenis dari penelitian epidemiologi mempunyai kekuatannya

dan kelemahannya.

Memperhatikan desain dari sauatu penelitian epidemiologi untuk

mencoba hipotesis bahwa low-fat diet meangurangi terkenanya penyakit jantung

Pengawasan percobaan seara acak, bentuk terkeras dari penelitian

intervensi dijabarkan pada chapter 5, adalah sama dengan konsep penelitian

biomedical yaitu eksperimen milik ilmuwan yang menggunakan tikus. Peneliti

akan memonitor dan mengamati adanya tanda-tanda dari penyakit jantung dan

mereka mengharapkan jika hipotesis mereka benar, beberapa orang dalam

kelompok low-fat diet akan jatuh sakit.

Faktanya, peneliti sepertinya dikecewakan dengan hasil yang ada.

Masalahnya adalah sangat tidakmungkin untuk mengawasi kelakuan dari manusia

dengan keadaan yang ada. Menggunakan manusia, bagaimanapun juga, jika

peneliti dapat menemukan cukup diantara mereka yang setuju untuk berpartisipasi

dalam percobaan, sepertinya mereka tidak akan bertahan untuk progrqam

dietdengan jangka waktu yang lama. Ini sangat tidak reaslistis untuk

mengharapkan kesuksesan pada percobaan pengawasan seara acak, kecuali jika

permasalahan mempunyai suatu motifasi khusus untuk berpartisipasi.

Untuk mencoba hipotesis diet, peneliti mungkin mencoba, daripada

percobaan pengawasan secara acak, penelitian kelompok. Mereka akan memeilih

kelompok besar dari masyarakat, menanyakan kepada mereka pertanyaan detail

mengenai diet mereka lalu dalam jangka waktu lima tahun, lalu membandingkan

dengan mereka yang melakukan low-fat dietdengan mereka yang melakukan

42
American diet. Orang-orang ini, oleh karena itu, mempunyai berkurangnya resiko

dari penyakit jantung bahkan jika low-fat diet tidak mempunyai efek melindungi.

Jenis ketiga adalah penelitian case-control, mempunyai kesulitan sendiri.

Dalam penelitian ini, peneliti akan memilih satu kelompok dari masyarakat yang

sudah mempunyai penyakit jantung; dengan harapan mereka akan pergi ke rumah

sakit dan menginterview pasien yang akan sembuh dari serangan jantung. Suatu

perbandingan dengan kelompok masyarakat yang tidak memiliki penyakit jantung

akan mambantu kelompok pengawas. Peneliti akan memberikan dua pertanyaan

kepada kedua kelompok tersebut mengenai diet mereka dalam kurun waktu lima

tahun dan menentukan apakah diet diklasifikasikan sebagai low-fat diet atau high-

fat diet.

Kesulitan-kesulitan ini tidak bermaksud bahwa tidak ada kesimpulan

yang valid yang bisa digambarkan dari semua jenis penelitian epidemiologi.

Bagaimanapun juga, mereka mendemonstrasikan jenis-jenis dari kesalahan yang

berbeda dalam penelitian akan didapat dan memberikan tanda pada penilti

mengenai pa ayang harus diperhatikan dalam memilih desain sebuah penelitian

dan menginterpretasikan hasilnya.

Sumber-Sumber Kesalahan

Berita melaporkan untuk penelitian kesehatan yang baru bisa

membingungkan. Kadang-kadang ada laporan yang mempunyai konflik pada efek

kesehatan dari beberapa zat kimia. Kopi dilaporkan menyebabkan penyakit

jantung; lalu hal ini dilaporkan bahwa tidak ada efek didalamnya. Kontradikisi

43
tersebut menimbulkan ketidak percayaan masyarakat pada berita dan tidak yankin

bagaimana untuk melindungi kesehatan. Sejak kebayakan dari berita ini

berdasarkan dari penelitian epidemiologi maka sangat penting untuk mempelajari

kemungkinan dari sumber-sumber kesalahan dalam sebuah penelitian dan

bagaimana mencari kebenaran dalam laporan.

Salah satu dari alasan yang lazim untuk sebuah penelitian adalah untuk

membawa menuju kesimpulan yang salah bahwa hasil laporan dilakukan secar

variasi acak dan asosiasi yang berkaitan dengan kesempatan.

Ada beberapa jumlah dari kemungkinan sumber kesalahan yang

penelitiannya dirancang dengan baik mampu untuk menghindar. Contohnya,

penelitian kelompok dari low-fat diet yang ditujukan sebelumnya tidak berlaku

lagi. Mengacaukan faktor yang tak tetap adalah faktor yang diasosiasikan dengan

kebongkaran dan hal itu mungkin akan mengakibatkan resiko dari pengembangan

penyakit. Secara alternatif, ada tekhnik secara statistik untuk memperjelas hasil

dari kompensasi untuk mengacaukan faktor yang tak tetap selama peneliti cukup

pintar untuk berpikir kemungkinanfaktor-faktor apa yang mungkin memberikan

efek pada hasil dan membawa mereka hingga ke konsiderasi ketika

mengumpulkan data dan mengkalkulasikan hasil.

Bias atau kesalahan sistematis, diperkenalkan dalam penelitian dalam

beberapa cara. Selection bias adalah sebuah masalah khusus dalam memilih

permasalahan untuk penelitian case-control. Selection bias juga terdapat ketika

44
ada perbedaan sistematis diantara masyarakat yang memilih atau dipilih untuk

berpartisipasi dalam penelitian dan mereka yang tidak

berpartisipasi.bagaimanapun juga kasus ini ditemukan pada masyarakat berstatus

ekonomi lebih rendah; mereka yang lebih suka hidup di area kepadatan lalu lintas,

dan ibu mereka adalah perokok.

Sebuak contoh ekstrim dari selection bias terlihat pada laporan oleh

Shere Hite dalam hubungan lekai-laki dan perempuan. Dari 100.000 jumlah

kuisoner yag berisikan kelakuan perempuan pada laki-laki dan seks yang

didistribusikan oleh Hite, hanya 4.500 yang dikembalikan. Hite melaporkan 84

persen dari perempuan tidak puas dengan pasangan mereka.

Penelitian kelompok yang dimunculkan untuk diperpanjang beberapa

tahun, sepertinya menderita sebuah bentuk dari selection bias yang disebabkan

masyarakat yang keluar atau tanpa jejak ketika hasil sedang dicari. Jika orang

yang sakit keluar pada keadaan yang berbeda dari merek ayng masih sehat, maka

hasil akan disetujui bersama.

Reporting Bias atau recall bias adalah masalah yang sudah lazim dalam

penelitian case-control. Hal ini terjadi jika kelompok penelitian dan kelompok

pengawas secara sistematis melaporkan perbedaan bahkan pembongkaran adalah

hal yang sama. Penelitian case-control yang terjadi untuk menentukan penyebab

kerusakan kelahiran adalah permasalahan khusus untuk recall bias, semenjak ibu

dari anak yang lahir dengan kesalahan formasi.

45
Membuktikan Penyebab Dan Efek

Untuk keseluruhan bagian dari penelitian epidemiologi tidak peduli

bagaiman baiknya desain untuk menghindari kealahan, tidak dapat membuktikan

penyebab dan efek. Bagaimanapun juga, ada beberapa faktor yang bisa

dikombinasikan untukmembuat hubungan penyebab dan efek hampir yakin.

Seperti yang sudah didiskusikan sebelumnya, sebuah penelitian dengan

jumalah permasalahan yang besar sepertinya akan membawa hasil yang valid

ketimbang peneltian yangkecil. Lebih kuat lagi bahwa asosiasi mengukur

pembongkaran dan penyakit sepertinya ada hubungan sesungguhnya dari

penyebab dan akibat.

Hubungan dosis respon antara pembongkaran dan resiko dari penyakit

dibuktikan dengan mendukung kebongkaran sebagai penyebab dari penyakit.

Bukti epidemiologi akan lebih meyakinkan jika ada penjelasan biologis

yang diketahui untuk sebuah asosiasi diantara pembongkaran dan penyakit.

Pertanyaan belum terpecahkan. Bagaimanapun juga jumlah dari pembongkaran

lainnyatelah diidentifikasikan dengan penelitian epidemiologi sebagai penyebab

dari penyakit sebelum penjelasan biologis ditemukan.

Hasil yang paling penting bahwa hasil epidemiologis adalah valid dan

konsisten dengan investigasi lainnya.

46
Penelitian Epidemiologi Dari Terapi Penggantian Hormon-Hasil Yang

Membingungkan

Ketika kaum wanita mengalami menopause di umur 50-an, produksi alami

dari hormon estrogen mereka jatuh drastis. Banyak wanita dalam masa ini

mengalami gejala-gejala menoupause yang akan merepotkan. Berjumlah besar,

wanita masa menopause mengambil hormon dalam harapan yang akan membuat

mereka tetap terlihat muda, meningkatkan daya ingat, dan menghentikan proses

penuaan lainnya.

Beberapa penelitian epidemiologi dalam beberapa tahun ini mendukung

aturan perlindungan untuk estrogen bagi tulang dan jantung. The Nurses Study

pada tahun 1976 menemukan bahwa wanita yang melakukan terapi hormon

mengurangi 61 persen resiko terkena penyakit jantung dan 75 persen mengalami

kerusakan tulang pinggul.

Etika-Etika Dalam Epidemiologi

Kebanyakan penelititan epidemiologi adalah observasional dan

mempunyai kemungkinan kecil untuk kerusakan. Ada pengecualian,

bagaimanapun, khususnya pada kelakuan penelitian intervensi.

Sipilis adalah penyakit yang menakutkan selama ratusan tahun,

mengispirasi beberapa perubahan moral pada saat ini yaitu AIDS. Menyebar

melalui kontak seks, sipilis mempunyai jalan yang tak bisa diprediksi, bisa

membawa kita menuju gejala lainnya seperti kebutaan, penyakit jantung, demntia,

dan kelumpuhan.

47
 Di tahun 1932 the U.S. Public Health Service dan ilmuwan dari institut

Tuskegee memulai penelitian yang sama tentang 400 laki-laki kulit hitam di

Macon County, Alabama, dimana sipilis menyebar: 40 persen dari populasi

menderita penyakit tersebut. Tujuannya adalah untuk mengetahui jalan penyakit

pada laki-laki tersebut, yang tidak menerima perawatan.

Ada beberapa pertanyaan mengenai apakah laki-laki dirugikan secara fisik

dengan tidak diberikannya perawartan anti-biotik. Jalannya penyakit sangat rumit

dan permasalahan yang bertahan juga terlambat, noninfeksi dimana ketika

penisilin ditemukan, mungkin terlambat untuk menolong mereka. Bagaimanapun

juga penelitian ini memunculkan masalah etika.

Kesimpulan

Pemlitian epidemiologi mudah mengena pada banyak sumber-sumber

kesalahan. Mengacaukan faktor-faktor bisa membawa dampak pada hasil yang

ada, menyarankan suatu asosiasi yang tidak eksis. Bias diperkenalkan dalam

menyeleksi kasus-kasus atau pengawasan dalam laporan pembongkaran atau hasil.

Epidemiologi tidak bisa membuktikan penyebab dan akibat.

Bagaimanapun juga, beberapa karakteristik dari desain peneltian yang bagus bisa

mambuat mereka menjadi lebih meyakinkan. Penelitian dengan jumlah masalah

yang banyak akan lebih valid ketimbang penelitian dalam jumlah yang lebih kecil.

Usaha keras dari asosiasi diantara exposure dan penyakit. Dalam bentuk rasio

ganjil beresiko tinggi, sepertinya mengindikasikan hubungan penyebab dan akibat

yang sesungguhnya.

48
 Sementara penelitian observasional mempunyai potensi yang kecil untuk

mertugikan masyarakat, banyak pertanyaan mengenai etika bermunculan

mengenai percobaan klinis. Merespon hal ini penelitian demiologi dibutuhkan

untuk disetujui oleh pihak komite, disebut institutional review board (dewan

peninjauan institusional) yang meyakinkan bahwa hak-hak permasalahan

dilindungi.

Meskipun mengalami kecacatan, epidemiologi masih menjadi kebutuhan

dasar baki kesehatan masyarakat. Data epidemiologis, ketika mengkonfirmasi

oleh penelitian yang didesain dengan baik dan berulang-ulang dan didukung

dengan hasil dari biomedical didalam laboratorium, menimbulkan keyakinan yang

terbaik untuk permasalahan-permasalahan dan penawar dari penyakit manusia

BAB 7

STATISTIK: MEMBUAT RASA TAK TENTU

Ilmu epidemiology berhenti pada angka statistik. Pada dasarnya, semua

kesehatan masyarakat, karena memperhatikan ttingkat pertumbuhan, kepercayaan

akan angka statistik untuk menetapkan dan mengartikan data. Pada Bab 8

membicarakan tantang macam-macam data pemerintah yang dikumpulkan untuk

memperkirakan kebutuhan pada program kesehatan masyarakat dan mengevaluasi

peningkatan kesehatan masyarakat. Istilah statistik mengarah pada kedua angka

yang menggambarkan pertumbuhan kesehatan dan ilmu yang membantu untuk

mengartikan angka tersebut.

49
 Ilmu statistik adalah suatu kumpulan dari konsep dan metodologi yang

digunakan untuk menganalisa data dalam suatu urutan pada kutipan informasi.

Ilmu kesehatan masyarakat yang dibahas dalam buku ini berdasarkan pada

pengumpulan data dan kegunaan statistik untuk mengartikan data. Statistik

membuat suatu kemungkinan perubahan data menjadi informasitentang sebab dan

akibat, resiko kesehatan, dan penyembuhan penyakit.

Kerena kesehatan ditentukan oleh banyak faktor gen, kebiasaan, tertular

organisme yang terinfeksi atau lingkungan kimiawi yang mempengaruhi dengan

cara yang komplek pada tiap individu, hal tersebut jarang terlihat dengan jelas

kapan atau apakah faktor khusus yang menyebabkan akibat kesehatan yang

spesifik. Seperti pada Bab 6 membahas tentang batas kelayakan pada berbagai

penyelidikan yang dapat dihubungkan dengan pertumbuhan manusia, dan seperti

pada Bab 9 membahas tentang pembatasan kesimpulan yang dapat diambil dari

penyelidikan Biomedis. Walaupun dengan penerapan yang sistematis pada konsep

dan metode statistik, terkadang hasilnya berpengaruh diantara banyak pengaruh

yang mungkin dapat menyebabkan perubahan pada kesehatan beberapa orang.

Bagaimanapun juga, statistik mengidentifikasikan bahwa akibat nyata dari

kesehatan yang mungkin menjadi suatu kejadian yang biasa.

Masalah dan batasan dari iklmu epidemiology yang dibahas pada Bab 6

adlah arti secara garis besa oleh ketidak pastian yaitu subjek ilmu statistik, Bab ini

menjelaskan Ilmu statistik secara lebih mendetail, menjelaskan bagaimana hal ini

digunakan untuk menjelaskan kesimpulan dari sebuah percobaan atau pelajaran,

untuk menempatkan angka-angka menjadi perspektif, sehingga penelita dapat

50
membuat perbandingan dan melihat tren yang terjadi, dan untuk memperlihatkan

batas pengetahuan manusia.

Ilmu Ketidak Tentuan

Masyarakat berharap ilmu pengetahuan dapat memberikan jawaban

tentang pertanyaan kesehatan yang menjadi pehatian mereka. Pada kebanyakan

kasus, ilmu pengetahuan dapat memuaskan harapan ini. Akan tetapi jawaban yang

diberikan tidak pasti seperti ynag masyarakat harapkan. Ilmu pengetahuan

memperlihatkan bahwa virus HIV yang menyebabkan AIDS. Tetapi hal tersebut

tidak berarti bahwa seorang wanita pasti mengidap AIDS dari berhubungan seks

dengan seorang pria positif HIV. Kesempatannya menjadi teinfeksi oleh virus dari

suatu tindakan hubungan seks yang tidak dilindungi adlah sekitar satu banding

1000.1 demikian pula, penelitian ilmiyah yang memperlihatkan bahwa dengan

perlakuan yang sama pada awal kanker payudara, lumpectomy yang diteruskan

dengan radiasisama efektifnya dengan masectomy. Bagaimanapun juga seorang

wanita memilih lumpectomy masih mempunyai kemungkinan kambuhnya kanker

sebesar 10 persen.2 Antara wanita yang memilih berhubungan seks tanpa memakai

pelindung dan wanita yang memilihlumpectomy, sangat disayagkan, mereka

percaya bahwa mereka akan menjadi salah satu pengidapyang positif, pada kasus-

kasus yang umum,akan tetapi ilmu pengetahuan tidak bisa menjamin hal tersebut.

Hal itu hanya dapat dikatakan secara statistik, bahwa jika ada 1000 wanita yng

berhubungan seks tanpa pelindung dengan laki-laki positif HIV, kemungkinan 999

wanita yang tertular dan ahanya ada seorang yang tidak, dan jika ada 100 wanita

51
yang mengidap kanker payudara dini melakukan lumpectmydiikuti dengan

radiasi, kemungkinan sembilan puluh persen wanita akan sembuh dari kanker

setelah duabelas tahun, sementara sepuluh wanita akan kambuh.

Pada kebanyakan kasus, tidak ada data yang cukup walaupun yang

diberikan pada kita dalam derajat kepastian, atau data yang terlalu ambigu untuk

ditarik kesimpulan yang dapat dipertanggung jawabkan. Pada tahun 1995 New

England Journal of Medicine mempublikasikan sebuah laporan studi kesehatan

perawat (sebuah kajian kelompk) yang mana mengamati 122,000 perawat selama

empatbelas tahun, dan didapat sekitar 30 sampai dengan 70 persen beresiko tinggi

terkena kanker payudara. Pada wanita ynag melakukan terapi penggantian hormon

setelah masa menopos.3 Satu bulan kemudian journal of the American Medical

Association (Asosiasi Medis Amerika) mengumumkan hasil penelitahan sebuah

kontrol masalah bahwa mereka menemukan tidak adanya penigkatan resiko dari

hormon. Limaratus wanita yang baru-baru inididiagnosa terkena kanker payudara

tidak ada kemungkinan penggantia hormon setelah menopos dibandingkan

kelompok pengawas dari limaratus waita sehat. 4 Pada artikel New York Times

melaporkan tentang penelitian, bahwa masing- masing peniliti menyarankan

kemungkinan yang lain. Pada penelitian yang berbeda hasil penelitian ini hanya

sedikit memberikan kesenangan pada wanita yang mencari kepastian apakahterai

tersebut berpengaruh pada kesehatan mereka.5 Berdasarkan pada suatu

pengamatan, hormon estrogen setelah masa menopous jelas menimbulkan resiko

kanker karena hal itu terlihat pada penurunan resiko wanita terkena penyakit hati

dan osteoporosis. Pada argumen sanggahan, waqnita akan mempeoleh keuntungan

52
yang sama tanpa kemungkinan adanya resiko dengan terus berolh raga, tidak

merokok, memakan makanan diet rendah lemak, menjaga beat badan normal, dan

mengkonsumsi aspirin. Sperti yang dibahas pada Bab 6, pada klinik percobaan

telah dibantah oleh beberapa penemuan dari penelitaian ini: tatapi penggantian

hormon telah ditemukan meningkatkan resiko kanker dan tidak baik bagi hati.

Perbedaan hasil dri studi epidemiology adalah bias. Seperti dibahas dalam

Bab 6, dikarenakan banyaknya kemungkinan salah pada penelitian semacxam ini,

meliputi prasangka dan kekacauan yang mana faktor yang tidak relevan pada

hipotesis telah diuji kemingkinan memberikan efek pada hasil atau kesimpulan.

Kemudian pada Bab ini, faktor tambahan telah benar-benar dipertimbangkan

penilaiannya apakah penelitaian ini telah diuji kebenarannya.

Terkadang masyarakat menuntut kejelasan,. Walaupun ilmu pengetahuan

tidak bisa membuktikannya. Sepeti yang terjadi pada tahun 1997 terjadi isu

tentang apakah wanita pada umur empat puluh sampai dengan empat puluh

sembilan tahun harus memeriksakanadanya kanker payudara menggunakan

mammografy. Penelitian menunjukkan bahwa dengan cek up secara teratur,

wanita berumur lima puluh tahun lebih dengan penyinaran pada payudaranya

dapat mengurangi populasi kehidupan kanker payudara. Bagaimanapun juga,

penelitian pada wanita muda ttidak menunjukkan keuntungan keseluruhan pada

hidup untuk kelompok ini. Penyinaran secara rutin pada wanita mengakibatkan

peningkatan radiasi sinar pada diri mereka, kemungkinan meningkatkan resiko

penyebab kanker. Hal itu juga memberikan banyan peringatan yang salah, untuk

keperluan utama tes medis, dan membutuhkan biaya yang besar. Kelanjutan dari

53
pengetesan itu sendiri kemungkinan menyebabkan komplikasi, dan banyak wanita

yang khawatir akan adanya bekas walaupun setelah kanker itu tidak ada.6

Ketika Dr. Richard Klausner, direktur dari National Centre Institute (NCI),

dipanggil bersama dengan seorang ahli pada awal 1997 agar menasehati beliau

maslah isu tersebut, panel menyimpulkan bahwa keuntungan tidak hanya

membenarkan resiko dan biaya yang menyarankan pada tiap wanita membuat

keputusan sesudah berkonsultasi dengan dokter mereka mengingat riwayat

medisnya dan riwayat keluarganya. Respon masyarakat dan politisi memanas:

setelah serangan dari media publik, Senat memutuskan sembilan puluh delapan

hingga nol untuk mengesahkan tanpa resolusi yang mengikat bahwa NCI harus

merekomendasikan mammografy untuk wanita diatas empat puluh tahun. Sebuah

pernyataan telah ditanda tangani oleh tiga puluh sembilan perwakilan wanita yang

menyebutkan bahwa ttanpa panduan yang pasti kehidupan dari seluruh wanita

berada pada resiko untuk menunggu surat ijin lebih lanjut, dengan asumsi bahwa

penyinarandapat menyelamatkan hidup, walaupun dengsn fakta yang sedikit.7(p.1104)

Pada akhirnya Dr. Klausner, dengan didukung oleh presiden Clinton dan

sekretarispelayanan Kesehatan dan Masyarakat Donna Shalala, menganjurkan

bahwa wanita yang berada pada umur empat puluh tahun harus melakukan

penyinaran. Hal tersebut jelas bahwa tekanan dari pihak politisi untuk

mendapatkan penghargaan dengan mendukung kesehatanwanita, dengan dalih

kepatian ilmu pengetahuan yang mana tidak pernah terjadi.

Yang perlu dipertanyakan, tentang kelanjutan dari analisa dengan

dukungan politisi. Sementara huru-hara yang mengikuti rapat tersebut tidak baik

54
untuk sejarah kesehatan masyarakat khususnya ilmu pengetahuan dan momen

politik, sama halnya dengan dengan ungkap[an seorang analisis, bahwa sekarang

jauh lebih baik dalam memahami isu yang beredar, dan mammografi telah

membuktikan dapat memperpanjang usia untuk wanita umur empat puluh sampai

dengan empat puluh sembilan tahun.8 pada bagian ini hak untuk pembuktian

teknologi menjadi lebih sensitif saat pendeteksian tumor pada jaringan padat

payudara dari wanita muda. Pada bagian tersebut adlah hak untuk mengetahui

bahwa tumor terjadi pada wanita muda cenderung tumbuh lebih cepat, maksudnya

bahwa agar penyinaran lebih efektif sering dilakukan harus dilakuan pada

penderita kanker sedini mungkin untuk keselamatan. Sekarang jelas ditunjukkan

bahwa penyinaran denga alat mammografy harus dilakukan sesering mungkin

pada wanita dibawah umur lima puluh tahun, sementara cukup tiap dua tahun

untuk wanita yang ebih tua.

Ada beberapa instansi ketika politisi menekan ilmuwan untuk mengubah

pendapat mereka, sama halya seperti yang mereka lakukan pada kasus penyinaran

kanker payudara. Bagaimanapun juga, banyak masyarakat yang peduli tentang

bagaimana menjaga kesehatan mereka yang menjadikan mereka frustrasi ketika

pemberitaan sekarang berbeda degan pemberitaan kemarin. Seperti pada contoh

berikut menunjukkan, pekerjaan penelitian mengalami kemajuan. Berdasarkan

ucapan Dr. Arnold Relman, pimpinan editor New England journal of Medicine,

kebanyakan informasi ilmiyah adalah sebuah kemungkinan alam, dan kita hanya

membahas tentang emungkinan, bukan kepastian. Apa yang kami simpulkan

55
adalah hasil pemikiran terbaik pada masa itu, dan mungkin akan berkembang pada

masa mendatang.9(p.11)

Kemungkinan (Probabilitas)

Ilmuwan mengukur ketidak pastian dengan ukuran probabilitas. Meliputi

semua hal, termasuk semua hasil percobaan yang dapat dipengaruhi leh peluang,

probabilitas digunakan untuk mengartikan macam da frekuensi yang keluar pada

kondisi yang hampir sama dengan cara memprediksi kemungkinan apa yang akan

terjadi mendatang. Aristoteles berkata bahwa, kemungkinan adalah apa yang

biasanya terjadi. Ahli statistil mengetahui bahwa ketidak mungkinan lebih sering

terjadi dari pada pemikiran orang.9(p.19)

Satu pengertian digunakan oleh ilmuwan untuk menggambarkan derajat

kemungkinan atau ketidak mungkinan darisebuah hasil yang pasti dari percobaan

adalah nilai p. Nilai p menyatakan kemungkinan bahwa hasil dari observasi dapat

diukur dengan sebuah peluang. Nilai p rata-rata 0,05 jika sebuah percobaan

diulang sebanyak 100 kali, jawaban yang sama hasilnya adalah sembilan puluh

lima kali, sementara lima kali menghasilkan nilai yang berbeda. Jika berturut-turut

seseorang melemparkan sebuah koin lima kali, hasilnya tidak mungkin terus

menerus sama kepala atau ekor tiap kali pelemparan. Bagaimanapun juga, jika

satu banding enam belas siswa dalam kelas melakukan percobaan yang

berhubungan dengan sehingga kemungkinan bahwa hanya ada seorang siswa yang

memperoleh hasil yang identik atau sama pada kelima kali pelemparan.

Probabilitas terjadinya hal tersebut adalah satu banding ena belas atau 0,0625 (p =

56
0,0625). Kesemua nilai p dari 0,05 dapat disebut probabilitas dari hasil percobaan

diukur dengan sebuah peluang kurang dari probabilitas munculnya lima kepala

atau lima ekor berturut-turut. Nilai p 0,05 atau telah diambil sebagai kriteria pada

hasil menjadi signifikan diingat secara statistik.

Cara lain untuk mengungkapkan derajat ketidak pastian pada sebuah hasil

uji coba dengan menjumlahkan interval kepercayaan. Ini adalah nilai range pada

hasil yang benar dengan probabilitas kesalahan. Pembatasan pada interval

kepercayaan, kemungkinan terendah pada kesalahan acak. Interval kepercayaan

biasanya menunjukkan batas kesalahan biasanya menunjukkan batas kesalahan,

seperti pada poling politik, ketika seorang politisi memberikan dukungan dapat

diperkirakan berada pada kurang lebih 3 persen dari 50 persen, sehingga interval

kepercayaanya menjadi 47 persen sampai dengan 53 persen.

Ketika nilai p dan interval kepercayaan digunakan sebagai konsep untuk

memutuskan seberapa penting mendapatkan hasil uji coba, suatu kesalahan jika

terlalu banyak kepercayaan pada pengujian karena hasil nilai p yang rendah atau

batasan kepercayaan. Ada kemungkinan lebih dari 10.000 klinik percobaan untuk

perawatan kanker dengan cara yang berbeda setiap saat. Jika nilai p 0.05

memberikan data statistik sangat berarti secara langsung, lima dari 100 perlakuan

yang tidak efektif menjadi taerlihat berarti, kesalahan murni dipengaruhi oleh

peluang.9 Jadi, banyak perawatan kanker yang digunakan di klinik biasanya tidak

efektif. Alasan lainnya merupakan penelitian nilai p rendah yang mengakibatkan

kesimpulan yang salah yang menjadi tidak jelas atau kacau, sehingga sistematis

eror. Hasil dari penelitian yang dipelajari pada Bab 6 berhubungan dengan

57
peminum kopi yang menderita kanker pankreas sangat signifikan secara statistik

dengan nilai p 0.001.10 Kesimpulan yang diambil menjadi salah, tidak dikarenakan

oleh kesalahan yang acak tetapi lebih disebabkan kanker karena merokok dari

pada kanker karena minum kopi.11

Kenyaannya bahwa kemungkinan tidak selalu menjadikan probabilitas

kecil yang rendah.9 Yang paling tidak mungkin adalah hubung yang jarang terjadi,

seperti pada pelemparan koin memperoleh kepala lima kali berturut-turut, atau

dalam sangat jarang sembilan puluh sembilan kali. Maksudnya seperti contoh,

bahwa hanya beberapa orang dengan penyakit serius yang penyembuhannya tidak

dapat dijelaskan. Kemungkinan mereka percaya bahwa penyembuhan

tersebuttdisebabkan oleh apa yang mereka kerjakan,memberikan perkembangan

jika diceritakankisahnya m\enjadi suatu hal yang baru dikalangan para terapis.

Tetapi karena penyembuhan mereka hanya sebuah deviasi acak dari kemungkinan,

maka pasien yang lainnya ttidak mendapatkan keuntungan yamg sama.

Konsekuensi lainnya dari probabilitas kecil yang rendah adalah banyak

kelompok fenomena kanker. Sejak sekarang sampai yang akan datang suatu

komunitas akan menemukan suatu konsentasi yang tidak biasa pada berbagai

macam kanker, seperti leukemia pada masa kanak-kanak, sehingga semua orang

akan lebih berhati-hati. Apakah ada carcinogen pada udara utau air minim yang

menyebabkan masalah? Dapatkah menyebabkan lapangan elektromagnetis, yang

mana masyarakat menyalahkan kelompdari keenam kasus kanker pada masa

kanak-kanak pada tahun 1981 dan 1988 diantara murid-murid sekolah dasar di

Montecito, California?12 Dibawah tekanan politisi yang kuat, pemerintah daerah

58
dan negara akan mengusut, tetapi tidak ada penjelasan yang dapat dipertanggung

jawabkan akan ditemukan. Pada masalah lapangan elektromagnetis, yang tidak

dapat dibuktikan bahwa mereka tidak bertanggung jawab pada kelompok, tetapi

setelah penelitiandilakukan masih membutuhkan bukti yang lainya. Kebanyakan

tiap kelompok berhak melakukan variasi statistik, seperti saat munculnya ekor

yang tidak biasa pada pelemparan koin. Seperti penjelasan yang diberikan tidak

memberikan kepuasan pada kelompok masyarakat yang mengijinkan pemerintah

yang menanganinya; akan tetapi setelah penyelidikan jumlah kasus baru biasanya

kembali bertambah atau berkurang dari level normal, dan tingkat kewaspadan

yang ada.

Jika kelompoknya besar, kemungkinan adanya variasi yang acak sama

sepeti pada pelemparan koin, peluang keluarnya kepala sebanyak lima puluh kali

berturut-turut sama kecilnya seperti peluang keluarnya kepala sebanyak lima kali

kecuali adanya sesuatu yang salah pada koinnya. Kebanyakan kasus

mengutarakan untuk memberikan power pada penelitian. Power adalah

probabilitas untuk menemukan pengaruh jika ada, pada fakta, efek. Oleh karena

itu studi epidemiology yang meliputi subjek yang banyak harus lebih berpengaruh

dari pada studi kecil, dan hasilnya harus lebih valid, walaupun sistematis eror

menjadikan prasangka dan kekacauan walaupun pada studi yang besar.

Pada berbagai macam studi permodelan, pengguna statistik dapat

menghitung studi ukuran populasi yang jarang ditemukan pengaruhnya pada

ukuran yang pasti, jika memang ada. Studi dengan power yang rendah sama

seperti memproduksi hasil kesalahan yang negatif (contohya mencari tidak adanya

59
pengaruh ketika seenarnya hanya ada satu). Kealahan yang positif diukur ketika

studi menemukan pengaruh yang tidak nyata (contohnya ketika sebuah variasi

yang acak menunjukkan pengaruh yang baik). Pada percobaan studi

epidemiology, para ahli statistik melkukan pengujian sebanyak tujuh puluh satu

klinik percobaan yang manunjukkan tidak ada pengaruhnya. Dia menyimpulkan

bahwa sebanyak 70 persen studi tidak mempunyai pasien yang cukup, untuk

menemukan 25 persen hasil yang berbeda antara kelompok penelitian dan

kelompo pengontrol. Walaupun ada 50 persen hasil yang berbeda, kita tidak dapat

mendeteksi pengaruh dari studi.9 Hal ini membuat kelemahan pada studi

epidemiology yaitu kemungkinan menjadi satu alasan untuk hasil yang

berlawanan sehingga jarang dilaporkan di surat kabar.

Meninjau kemotheapy dengan dosis yang tinggi dan transplantasi sumsum

tualang untuk kanker payudara yang parah, penjelasan pada Bab 6, penulis

mengajukan pertanyaan apakah studi mempunyai cukup power untuk mendeteksi

15 persen kekuatan betahan pada wanita yang dirawat. Mereka menyimpulkan

bahwa penelitian secara sendirian tidak mempunyai power yang cukup, akan

tetapi peninjauan ulang secara sistematis pada semua studi gabungan mempunyai

power untuk 15 persen perbedaan, jika ada. Tidak ada perbedaan yang dideteksi

ketika 95 persen level kepercayaan.13 mereka menuliskan, bagaimanapun juga,

sekecil apapun perbedaannya mungkin masih ada kemungkinan dan menjadikan

pertanyaan seberapa besar perbedaan yang relevan secara klinis. Mungkinkah

dapat diterima wanita untuk melakukan perlakuan yang sulit jika kemungkinan

60
bertahan hidup hanya 10 persen? Itu adalah pertanyaan yang tidak dapat dijawab

oleh seorang ahli statistik.

Statistik Dari Tes Penyinaran

Tujuan kesehatan masytarakat adlah untuk mencegah penyakit dan ketidak

mampuan, pencegahan selanjutnya setelah terdeteksi dan perawatan

memainkan aturan yang penting. Ketika penyebab penyakit tidak dapat difahami,

sama seperti pada kanker payudara. Hanya sedikit saja pengetahuan tentang

pencegahan utama. Ukuran kesehatan masyarakat yang terbaik adalah dengan

mengawasi pertumbuhan yang menjadi resiko sehingga dapat mendeteksi

penyakit lebih awal, dengan ini penyakit dapat ditangani. Penyinaran juga

merupakan komponen program yang penting untuk mengontrol HIV/AIDS

denganorang yang terkena HIV sehingga mereka dapat ditangani dan dinasehati

Rata-Rata Dan Kalkulasi Statistik Yang Lainnya

Seperti yang dilihat pada Bab 5, epidemiology menjadikan kegunaan yang

luas pada rata-rata studi tentang distribusi dan detrminanpenyakit. Rata-rata

menaksir deret angka menjadi perspektif dengan menghubungkannya pada

ukuran populasi. Seperti keterangan pada Bab 8, jumlah yang banyak data

hubungan kesehatan yang dikumpulkan pada populasi di Amerika Serikat,data

tersebut digunakan untuk menilai esehatan orang-orang dan menguji keefektifan

program kesehatan masyarakat. Dengan tujuan inijuga, deret angka menjadi

61
pokok pengambilan keputusan dalam statistik, yang memperoleh hasil rata-rata

yang bervariasi pada pembuatan perbandingan dan pola.

Sebagai contoh diketahui bahwa angka kematian suatu kota adalah 500

pertahun ,hal ini tidaklah informatif kecuali populasi dari kotta yang diketahui.

Rata-rata kematian menunjukkan angka kematian per1000 orang.angka kematian

lima ratus pertahun adalah angka yang rendah untuk kota dengan penduduk

100.000 orang. Sementara angka kematian yang tinggi untuk kota adalah 50.000.

rata-rata keseluruhan dari kematian di Amerika Serikat adalah 8.3 per 1000 orang

di tahun 2003.15 Data yang sama mungkin menghasilkan rata-rata yang berbeda

tergantung pada populasi. Contohnya rata-rata kelahiran, seperti pada rata-rata

kematian, didefinisikan sebagai kelahiran per 1000 wanita diumur lima belas

sampai dengan empat puluh lima tahun. Dua kelompok dengan rata-rata tingkat

kesuburan yang sama mempunyai rata-rata kelahiran yang cukup berbeda jika satu

kelompok terdapat banyak wanita muda dan kelompok yang lainnya lebih tua

dengan perbandingan laki-laki lebih besar. Rata-rata keduanya berawal dari deret

angka yang sama angka kelahiran yang hidup tetapi menggunakan populasi

yang berbeda untuk referensi. Pada tahun 2002, kelahiran bayi adalah 4.021.726

di Amerika Serikat yang menjadikan rata-rata kelahiran adlah 13,9 per seribu dari

keseluruhan masyarakat. Range rata-rata tingkat kesuburan dari 57,4 per 1000

wnita kulit putih non Hispanic sampai dengan 102.8 per seribu wanita asli

Mexico.16

Pada umumnya rata-rata yang lain digunakan sebagai indikator kesehatan

pada kelompok adalah kematian bayi dan rata-rata kematian saat melahirkan

62
sperti yang dibahas pada Bab 18. rata-rata kematian bayi adalah jumlah bayi yang

mati sebelum dilahirkan selama setahun dibandingkan jumlah kelahiran yang

selamat pada tahun yang sama. Rata-rata kematian saat melahirkan adalah jumlah

kematian antara kumpulan wanita yang mengandung dan melahirkan selama

setahun, dibandingkan dengan jumlah bayi yang lahir dengan selamat pada tahun

yang sama.

Untuk tujuan yang sama, angka itu masih dapat berguna dengan mengubah

rata-rata kotor menjadi rata-rata biasa. Rata-rata kematian biasanya umur dari

populasi. Keputusan digunakan hitungan secara statistik untukmembuat pengujian

populasi yang sama dengan yang lainya. Sebagai contoh rata-rata kematian kotor

di Florida secara signifikan lebih tinggi dari pada umur rata-rata ematian kotor di

Alaska. Tidak ada penyebab peringatan di Florida. Sejak umur rata-rata orang

Florida secara signifikan lebih tinggi dari pada umur rata-rata orang Alaska

sesungguhnya banyak penduduk dinegara bagian lainnya bahwa setelah pensiun

mereka menetap dan menianggal dunia disana. Sementara orang-orang yang

pindah ke Alaska umumnya masih muda hal ini menjelaskan bahwa persentase

kematian di Florida lebih tinggi tiap tahun. Setelah menghitung rata-rata kematian

menjadi apa yang diinginkan. Jika umur rata-rata kedua populasi tersebut sama,

perbedaan yang besar. Perhitungan umur ata-rata kematian hampir sama seperti

yang terlihat pada Tabel 7-1. rata-rata juga dapat dihitung untuk faktor yang

relevan lainya pada kesehatan. Seperti gender, ras, ethnik danlain-lainya. Sebagai

contoh, karena pria mempuyai rata-rata kematian lebih tinggio untuk semua umur

dari pada wanita, hal itu kadang-kadang bergna untuk mengkalkulasi rata-rata

63
 kematian biasa berdasarkan gender, untuk suatu populas lebih tinggi dari pada

rata-rata suatu golongan.

Rata-rata juga dihitung pada dasar spesifik-grup. Peneliti juga menghitung

rta-rata laki-laki sendiri atau wanita sendiri, kulit hitam, kulit putih, Hespanic,

anggota ras yang lainnya atau suku bangsa, dan masyarakat pada kelompok umur

tetap. Macam-macam data ini berguna untuk memberi tahu kita, conthnya, bahwa

pria mempunyai rata-rata kematian yang lebih tinggi dari pada wanit pada

kelompok umur yang sama, dan orang kulit hitam rata-rata kematiannya lebih

tinggi dari pada orang kulit putih untuk jenis kelamin dan umur yang sama.

Tabel 7-1 Rata-rata kematian berdasarkan jumlah umur di Florida dan Alaska,

2002

Florida Alaska
Rata-rata kematian kotor per 100.0000 1.004,1 471,1

Rata-rata kematian berdasarkan umur per 100.000 786,4 790,5

Source : data dari National Vital Statistics Reports. Deaths: Pre;iminary Data for

2002. National Center for Health Statistics (2004)

Hal itu biasa untuk mengelompokkan rata-rata kematian dari berbagai macam

penyebab dengan kelompok umur, memperlihatkan bahwa perbedaan kelompok

umur mungkin meninggal dikarenakan kasus yang berbeda. Contohnya, rata-rata

kematian akibat AIDS paling tinggi pada kelompok umur antara tiga puluh lima

tahun sampai dengan empat puluh empat tahun dan menurun hampir nol untuk

umur yang lebih dari tujuh puluh lima tahun. 17(Tabel 4-2) Rata-rata kematian akibat

64
korban kebakaran dan kecelakaan motor paling tinggi pada kelompok umur dua

puluh sampai dengan dua puluh empat tahun, walaupun rata-ratta kematian akibat

korban kecelakaan motor hampir sama tingginya dengan orang pada umur lebih

dari tujuh puluh lima.17(Tabel 4-7)

Perhitungan selanjutnya adalah rata-rata kematian dapat menggunakan

usia-spesifik untuk tujuan harapan hidup, data yang berdasarkan intuisi yang

sangat berarti, pada penjabaran kesehatan pada populasi. Harapan hidup adalah

jumlah rata- rata tiap tahun selama hidup dalam masyarakat pada umur tertentu,

dan kondisi kematian pada priod yang tiba-tiba ketika kalkulasi dilakukan.

Harapan hidup mengkin dipengaruhi oleh ras, jenis kelamin dan karakteristik

lainnya yang menggunakan spesifik umur rata-rata kematian untuk populasi

dengan karakteristik tersebut. Gambar yang sering digunakan saatmembandingkan

kesehatan pada berbagai populasi adalah harapan hidup saat lahir. Seperti terlihat

pada Tabel 7-2, harapan hidup saat kelahiran di Amerika Serikat telah meningkat

sejak 1900. di Rusia seperti dibahas pada pendahuluan, harapan hidup menjadi

berkurang sejak runtuhnya Uni Soviet, menunjukkan banyaknya penykit sosial

yang menjadikan kesehatan yang buruk untuk populasi tersebut. Tabel 7-3

menunjukkan harapan hidup saat lahir untuk pria dan wanita pada negara tertentu.

Konsep kalkulasi lainnya adalah kadang digunakan sebagai ukuran

kematian prematur adalah Years of Potential Life Lost(YPLL). Hal itu

memberikan sumbangan yang besar untuk kematian pada masa muda, menjadi

prioritas utama. Masalah kesehatan masyarakat yang mempunyai tujuan tidak

menghilangkan kematian seluruhnya tetapi memungkinkan sampai kematiannya

65
dengan sedikit penyakit dan ketidak mampuan.. perhitungan YPLL berubah-ubah

dengan tujuh puluh lima pilihan pada umur sebelum kematian mengingat belum

waktunya (usia enam puluh lima tahun telah digunakan sebelum 1995). Sama

seperti contoh, kematian seseorang pada umur lima belas sampai dengan dua

puluh empat tahun jumlahnya 55.5 YPLL sebelum umur tujuh puluh lima tahun.

Tingkat luka-luka yang disengaja relatif tinggi di YPLL karena mereka

menganggap adanya pembunuhan pada rang muda, yang menjadikan kehilangan

umur. Tabel 7-4 menunjukkan perbandingan penyebab utama kematian di

Amerika Serikat dengan penyebab utama oleh YPLL.

66
Tabel 7-2 Harapan hidup saat kelahiran berdasarkan Ras dan jenis kelamin, Amerika Serikat, diambil tahun 1900-2002

All Races White Black or African American

Specified Age Both Both Both
And Year Sexes Male Female Sexes Male Female Sexes Male Female

Remaining Life Expectancy in

At Birth Year
1900......................47,3 46.3 48.3 47.6 46.6 48.7 33 32.5 33.5
1950......................68,2 65.6 71.1 69.1 66.5 72.2 60.8 59.1 62.9
1960......................69,7 66.6 73.1 70.6 67.4 74.1 63.6 61.1 66.3
1970......................70,8 67.1 74.7 71.7 68.0 75.6 64.1 60 68.3
1980......................73,7 70 77.4 74.4 70.7 78.1 68.1 63.8 72.5
1985......................74,7 71.1 78.2 75.3 71.8 78.7 69.3 65 73.4
1990......................75,4 71.8 78.8 76.1 72.7 79.4 69.1 64.5 73.6
1991......................75,5 72 78.9 76.3 72.9 79.6 69.3 64.6 73.8
1992......................75,8 72.3 79.1 76.3 73.2 79.8 69.6 65.2 73.9
1993......................75,5 72.2 78.8 76.3 73.1 79.5 69.2 64.6 73.7
1994......................75,7 72.4 79 76.5 73.3 79.6 69.5 64.9 73.9
1995......................75,8 72.5 78.9 76.5 73.4 79.6 69.6 65.2 73.9
1996......................76,1 73.1 79.1 76.8 73.9 79.7 70 66.1 74.2
1997......................76,5 73.6 79.4 77.1 74.3 79.9 71.1 69.2 74.7
1998......................76,7 73.8 79.5 77.3 74.5 80 71.3 67.6 74.8
1999......................76,7 73.9 79.4 77.3 74.7 79.9 72.4 67.8 74.7
2000......................77,0 74.3 79.7 77.6 74.9 80.1 71.9 68.3 75.2
2001......................77,2 74.4 79.8 77.7 75 80.2 72.2 68.6 75.5
2002......................77,3 74.5 79.9 77.7 75.1 80.3 72.3 68.8 75.6
Tabel 7-3 Harapan hidup saat kelahiran berdasarkan dan jenis kelamin, Negara
bagian, 1980 dan 1999
Laki-laki Wanita
Negara
1980 1999 1980 1999
Hong Kong 71.6 77.7 77.9 83.2
Jepang 73.4 77.1 78.8 84.0
Sweden 72.8 77.1 78.8 81.9
Switzerland 72.8 76.8 79.6 82.5
Israel 72.2 76.6 75.8 80.6
Canada 71.7 76.3 78.9 81.7
Australia 71.0 76.2 78.1 81.8
New Zealand 70.0 75.7 76.3 80.8
Norway 72.3 75.6 79.2 81.1
Italy 70.6 75.6 77.4 82.3
Singapore 69.8 75.6 74.7 79.7
Greece 72.2 75.5 76.8 80.6
Netherlands 75.5 75.3 79.2 80.5
England dan Wales 70.8 75.3 78.8 80.1
Spain 72.5 75.1 78.6 82.1
Autria 69.0 75.1 76.1 81.0
Perancis 70.2 75.0 78.4 82.5
Costa Rica 71.8 74.9 77.0 79.8
Jerman 69.6 74.7 76.1 80.7
Belgia 79.0 74.4 76.8 80.6
Notrhern Ireland 68.3 74.3 75.0 79.2
Denmark 71.2 74.2 77.7 79.0
United States 70.0 73.9 77.4 79.4
Ireland 70.1 73.9 75.6 79.1
Finland 69.2 73.8 77.6 81.0
Cuba 72.2 73.3 - 77.5
Scotland 69.0 72.7 75.2 78.1
Chile - 72.4 - 78.1
Portugal 67.7 72.2 75.2 79.2
Czech Republic 66.8 71.4 73.9 78.2
Puerto Rico 70.8 70.7 76.0 79.8
Slovakia 66.8 69.0 74.3 77.2
Poland 66.0 68.2 74.4 77.2
Bulgaria 68.5 67.4 73.9 74.9
Romania 66.6 67.1 71.9 74.2
Hungary 65.5 66.4 72.7 75.2
Russian Federation 61.4 59.4 73.0 72.0

Tabel 7-4 YPLL sebelum umur 75 yang menyebabkan kematian dan urutannya,
2002
Urutan Urutan berdasar
Penyebab Kematian YPLL
berdasar YPLL jumlah kematian
Kanker 1,622.7 1 2
Heart Disease 1,212.7 2 1
Unintentional injuries 1,079.2 3 5
Suicide 346.7 4 11*
Homicide 2,744.0 5 13*
Cerebrovascular disease 208.1 6 3
Chronic lower respiratory
disease 184.5 7 4
Diabetes 184.3 8 6
HIV diseas 161.8 9 **
Chronic liver disease dan
cirrhosis 10.5 10 12*
Imfluenza DAN PNEUMONIA 82.7 11 7
*dalam 2001

** bukan salah satu dari penyebab kematian di 2001

Source : Data dari Health, United States, 2004, table 30.

Resiko Penilaian Dan Resiko Persepsi

Sementara beberapa konsep statistic terlihat susah daan membingungkan.

Orang mempunyai pemahaman tersendiri terhadap efek statistic pada

kehidupannya tiap hari mereka faham bahwa dimasa yang akan dating penuh

dengan ketidak pastian, dan dengan intuisi mereka mencoba meminimalkan resiko

atau paling tidak bobot resiko melawan keuntungan yang diharapkan. Keputusan

intuisi mereka pada resiko, bagaimanapun, biasanya tidak bertepatan dengan

estimasi ilmu pengetahuan oleh ahli statistic. Hal itu kembali kepada keputusan

resiko dengan orang, kebanyakan meliputi estimasi statistic yang biasanya kurang
akurat, mereka juga dipengaruhi oleh factor psikologi yang mungkin dapat

diambil mengingat kerja kesehatan masyarakat yang professional.

Tujuan kesehatan masyarakat adlah untuk menjaga populasi dari penyakit

dan luka-luka yang terjadi pada pemerintah untuk meminimalkan resiko atau

paling tidak melawan bobot resiko, yang dilawan dengan mengharapkan

keuntungan, sama seperti yang dilakukan perseorangan pada kehidupannya

sendiri. Proses formal pada resiko penilaian mengidentifikasi kejadian dan

pembuakaan yang mungkin berbahaya bagi manusia atau perkiraan ukuran

probabilitas sebaik tingkatan bahaya yang disebabkan.

Resiko penilaian sering dilakukan pada data awal; contohnya mungkin

memprediksi jumlah tabrakan kendaraan bermotor pada tahun depan, yang

jumlahnya hamper sama dengan jumlah tabrakan pada tahun ini, kenaikan atau

penurunan tergantung pada trenyang tidak dapat dipungkiri pada beberapa tahun

yang lalu. Resiko dari bahan kimiawi pasti menyebabkan kanker pada manusia

yang biasanya diperkirakan dengan menganalogikan data yang diperoleh dari

penelitian pada hewan. Pada kebanyakan situasi, hanay ada data yang sedoikit

untuk membuat perbandingan. Pada kasus yanga sama, penialaian resiko

mempengaruhi pembuatan asumsi, beberapa diantaranya mungkin lebih baik dari

pada menebak resiko yang akan terjadi. Untuk memperkirakan probabilitas

kecelakaan pada teknologi baru, beberapa kemungkinan pada rangkaian rangkaian

kejadian yang dapat diinngat, dan resiko terburuk pada sesuatu harus diperkirakan

pada setiap langkah, mungkin dengan analogi pada teknologi biasa. Resiko dari

langkah sendiri kemudian dituliskan atau dilipat gandakan untuk memperoleh

semua resiko yang terjadi. Cara ini telah digunakan, contohnya ketika nuklir

untuk pertama kalinya diperkenalkan, dan cara itu menolong ahli teknik untuk

mengidentifikasi apa saja macam peralatan keselamatan yang harus diberikan

untuk mengurangi kemungkinan kegagalan18. Tetap saja, penilaian resiko yang

tampak tidak boleh disepelekan seperti pada Three Miles Island, seperti yang

dibahas nanti pada bagian ini.

Dengan menggunakan metode tersebut ilmuwan mengkalkulasi berbagai

macam kejadian yang berbahaya semuanya akan diukur dan diurutkan, seperti

terlihat pada Tabel 7-5. berdasarkan pada analisa yang dipublikasikan tahun 1987,

para ahli mengatakan bahwa aktivitas dan teknologi yang paling beresiko adalah

kendaraan bermotor, merokok, meminum minuman beralkohol, senjata, operasi

yang sedang berlangsung. Ketika wakil masyarakat ditanya pemikiran mereka

tentang resiko, bagaimanapun mereka dihadapkan pada daftar masalah mengenai

pembangkit tenaga nuklir, yang telah diurutkan hingga 12 nomor. Resiko lainnya

bahwa orang cenderung pada tingkat tertinggi dari pada yang dilakukan para ahli

adalah lapangan elektromagnetik, teknik keturunan,sampah radioaktif19.

Seperti hasil nyata respon masyarakat yang tidak rasional pada resiko

bahwa para ahli memperkirakan akan kecil, lapangan penelitian telah

dikembangkan berdasarkan gambaran resiko. Sementara para ahli menilai resiko

terhadap harapan utama pada kematian seperti yang diperkirakan dari data

sebelumnya, masyarakat umum termasuk pertimbangan lainnya pada penilaian

tersebut. Ketika kriteria tambahan dianalisa, terlihat bahwa persepsi masyarakat

mungkin tidak terlalu tidak rasional.

 Persepsi peneliti terhadap resiko menemukan bahwa masyarakat

memperhatikan resiko yang dipengaruhi oleh gabungan factor tertentu.

Contohnya, resiko yang umum lebih diterima dari pada resiko yang tidak umum.

Masyarakat merasa bahwa mereka harus mengontrol resiko, hal ini lebih dapat

diterima dari pada resiko tersebut tidak terkontrol. Konsekuensi dari resiko yang

berpotensi menjadi bencana besar adalah tidak diterima, walaupun sama sekali

tidak terjadi. Masyarakat lebih menerima resiko dari aktifitas yang dianggap

menguntungkan, tetapi mereka menginginkan resiko dan keuntungannya

didistribusikan secara wajar.

Table 7-5 Urutan tingkatan resiko dari 30 aktifitas dan teknologi. Urutan

berdasarkan geometric resiko rata-rata pada tiap kelompok. Memperlihatkan

urutan yang paling beresiko dari aktifitas dan teknologi.

League dari College

Aktifitas teknologi Women Voters Students Experts
Kekuatan Nuklir 1 1 20
Motor vehicles 2 5 1
senjata tangan 3 2 4
Perokok 4 3 2
Sepada 5 6 6
Alcoholic beverages 6 7 3
General (private) aviation 7 15 12
Pekerjaan Polisi 8 8 17
Pestisida 9 4 8
Surgery 10 11 5
Fire fighting 11 10 18
perluasan konstruksi 12 14 13
Hunting 13 18 23
Spray cans 14 13 26
Panjat tbing 15 22 29
Bicycles 16 24 15
Commercial aviation 17 16 16
kekuatan elektrik (non-nuklir) 18 19 9
Berenang 19 30 10
Kontrasepsi 20 9 11
Ski 21 25 30
X-ray 22 17 7
High school dan college football 23 26 27
Railroads 24 23 19
Peservatif makanan 25 12 14
Pewarna makanan 26 20 21
kekuatan mowers 27 28 28
Prescription antibiotics 28 21 24
Penggunaan rumah 29 27 22
Vaksinasi 30 29 25
Source : Cetak ulang dengan ijin P. Slovic Science 236:281. Copyright 1987,

AAAS

Persepsi peneliti pada resiko yang menggolongkan resiko menjadi 2 skala:

ketakutan dan pengetahuan. Resiko yang paling menakutkan yang kurang dapat

diterima dari pada resiko yang diketahui. Gambar 7-1 peta berbagai resiko

berdasarkan pada perhatian yang mantap pada skala 2. meskipun mengendarai

mobil otomatis, secara statistic merupakan salah satu aktifitas yang paling

beresiko, tetapi tidak menimbulkan kegelisahan yang berarti karenanya baik

ketakutan ataupun ketidak tahuan. Lebih lanjut masyarakat merasa bahwamereka

harus berhati-hati ketika berkendara, dan keuntungan ada pada mereka.

Sebaliknya, kecelakaan pada reactor nuklir lebih menakutkan, dan masyarakat

merasa lebih beresiko dari pada kepercayaan para ahli. Masyarakat merasa bahwa

mereka kurang mengontrol reaktor nuklir, dan keuntungan dari tenaga nuklir jelas

tidak mungkin pada masyarakat yang hidupdisekitarnya.

Gambar 7-1 Lokasi dari 81 bencana pada factor 1 dan 2 yang diperoleh dari

factor hubungan antara 18 karakteristik resiko. Setiap factor dibuat satu kombinasi

karakteristik yang diindikasikan pada diagram yang paling rendah.

Persepsi masyarakat tentang tenaga nuklir memberikan kredibilitas setelah

kecelakaan tahun 1979 pada reactor nuklir Three Mile Island, Pennsylvania.

Berdasarkan pada para ahli ditempat kejadian untuk mengatasi kecelakaan, dan

kesempatan untuk kerusakan yang parah telah dipindah. Sesungguhnya, system

keamanan bekerja secara benar bahwa tidak ada penyakit, tidak satupun yang

terbunuh, dan tidak ada radiasi yang signifikan. Bagaimanapun kenyataanya

kerusakan diukur dengan mengirimkan sinyal bahwa para ahli telah

meremehkanresiko. Masyarakat yang menentang pembangunan tenaga nuklir

meningkat secara drastis, dan permintaan yang kuat untuk keamanan nuklir telah

ditetapkan, peningkatan pembangunan dan biaya operasi. Tindakan yang

mengakhiri tenaga nuklir telah ada pada tahun 1986 reaktor nuklir dicairkan di

Chernobyl, Ukraina, yang menyebabakan kehilangan nyawa dan penyebaran radio

aktif yang mengkontaminasi lingkungan. Sejak itu tidak ada pembangunan reactor

nuklir di Amerika Serikat.

Analisa Cost-Benefits Dan Metode Evaluasi Lainnya

Kalkulasi statistika lainnya sering kali dikeluarkan sebagai bagian dari

pembuatan keputusan dari kesehatan masyarakat. Ini merupakan analisa cost-

benefits, yang dibahas pada Bab 3 pada hubungan controversial batas penetapan

pekerjaan pada benzene.

Bobot analisa cost-benefits biaya yang diperkirakan pada polis peralatan

dibanding perkiraan keuntungan, biasanya bagian keuangan. Pada contoh

benzene, argument industri bahwa menempatkan pada batas pembukaan yang

rendah akan lebih mahal dan keuntungan simpanan hidup akan lebih kecil. Bagian

yang paling susah adalah menghubungkanbeberapa analisa adal;ah penentuan

pada daerah mana nilai keuangan yang mana yang membuat keamanan hidup.

Pada situasi lainnya, analisa pembenaran yang jelas pada program. Contohnya,

sebuah analisa dari biaya dan keuntungan/ cost and benefits dari imunisasi anak-

anak mengobati cacar, penyakit gondong, dan rubella disbanding biaya program

imunisasi dengan biaya perawatan seratus pasien yang tanpa pencegahan penyakit

jika imunisasi tidak dilakukan hasilnya 13 banding 1 rasio dari benefits pada

cost20.

Teknik evaluasi lainya untuk analisa keefektifan biaya , cost effectiveness

analysis, yang membandingkan efisiensi dari perbedaan metode pada pencapaian

objek yang sama. Contohnya, mungkin terlalu mahal untuk pencegahan serangan

jantung pada orang yang sehat dengan resep obat yang rendah kolesterol dadalanh

analisa cost effectiveness dengan kesimpulan bahwa lebih murah untuk

meninggalkan obat dan menyediakan perawatan pada penderita penyakit jantung

pada orang yang menderita serangan jantung. Analisa cost benefit dan analisa cost

effectiveness tidak bisa diberikan sebagai satu-satunya atau penentu utama pada

pembuatan keputusan untuk menjaga kesehatan. Berdasarkan laporan kongres,

tapi proses identifikasi dan mengingat semua biaya yang relevan dan keuntungan

dapat mempengaruhi pembuatan keputusan 24(P244).

Kesimpulan

Dunia ini penuh dengan ketidak pastian. Ilmu pengetahuan tiak selalu

dapat memberikan jawaban atas pertanyan masyarakat. Statistik setidaknya

merupkan jalan belajar bagaimana memastikan masyarakat agar dapat mengerti

tentang apa yangmereka pikirkan dan ketahui.

Statistik adalah alat yang digunakan seluas-luasnya pada kesehatan

masyarakat. Kebanyakan studi epidemiologi dan pada ilmu kesehatan masyarakat

lainnya. Tergantung pada statistic untuk menganalisa data dan menemukan

interpretasi. Analisa statistik dapat membuat kemungkinan apa yang sedang

diselidiki dan diukur dengan sekali kesempatan. Ukuran yang biasanya digunakan

untuk mengindikasikan probabilitas bahwa studi mencari hasil dari peluang

adalah nilai p. Walaupun nilai p rendah yang menunjukan bahwa hasil yang

signifikan secara statistik, sehingga masih ada peluang bahwa hasilnya tidak

benar, jika semua sumber beranggapan keluar dari aturan. Studi dengan jumlah

subjek yang banyak hamper menyerupai kebenaran dari pada studi yang berskala

kecil, walaupun sumber eror lainnya daripada variasi yang jarang masih

memungkinkan pada studi yang berskala besar.

Pengetahuan tentang statistic juga penting untuk mengevaluasi tes

penyinaran, yang digunakan sebagai pencegahan kedua setelah penyakit terdeteksi

sehingga mereka dapat dirawat pada stadium dini. Tes yang memiliki
kesensitivitas yang tinggi cenderung mempunyai hasil yang positif salah,

sementara tes yang dengan spesifikasi yang tinggi cenderung mempunyai hasil

yang negative salah. Kebanyakan program penyinaran menggunakan tes yang

sensitive dan disertai hasil yang positif dengan tes yang lebih mahal, bahwasanya

keduanya sensitive yang tinggi dan spesifikasi yang tinggi. Untuk kondisi yang

jarang disinari, rata-rata positif salah mungkin lebih tinggi dibandingkan dengan

rata-rata positif benar.

Untuk menetapkan angka pada perspektif mereka biasanya merubah

menjadi rata-rata. Rata-rata digunakan pada epidemiologi dan cara pemahaman

kepentingan pada jumlah data yang sangat banyak yang digunakan untuk

penilaian. Kesehatan masyarakat dan evaluasi pada program kesehatan

masyarakat rata-rata yang biasa digunakan sebagai indicator kesehatan

masyarakat adalah rata-rata kematian, rata-rata kelahiran, rata-rata kesuburan,

rata-rata kematian bayi, dan rata-rata kematian ibu. Rata-rata mungkin biasa

secara statistic untuk membuat perbandingannya dari suatu populasi pada populasi

yang lainnya. Rata-rata umur spesifik dapat dikalkulasi konsep statistic lainnya

yang digunakan sebagai indicator kesehatan masyarakat adalah harapan hidup dan

usia kehidupan.

Usaha kesehatan masyarakat untuk menjaga populasi mungkin

membutuhkan kalkulasi resiko. Penilaian resiko adalah proses formal dalam

mengkalkulasi probabilitas dari berbagai macam bahaya. Ilmu penilaian resiko

terkadang membuat perselisihan dengan persepsi masyarakat terhadap resiko.

 Kesehatan masyarakat berdasarkan pada ilmu pengetahuan, meliputi ilmu

statistic, yang mana ilmu tentang ketidakpastian. Kepada para ahli statistic dan

penulis Robert Hooke, ilmu pengetahuan seringkali menjadi cara satu-satumnya

untuk menjawab pertanyaan masyarakat, akan tetapi studi idak memproduksi

pembenaran, kebenaran universal harus diukir dimeja batu. Malahan mereka

memproduksi statistic, yang mana harus diterjemahkan.9(p64)

BAB 8

TATA CARA PENGUMPULAN DATA DALAM KESEHATAN

MASYARAKAT

Seperti halnya sebuah pemeriksaan kesehatan seorang pasien oleh dokter

dengan melihat tanda-tanda vital, tekanan darah, detak jantung dan lain-lain. Para

petugas kesehtan masyarakat memonitor kesehatan suatu komunitas dengan

mngumpulkan dan menganalisa data kesehatan. Dat-data ini disebut statistic

kesehatan (health statistic). Statisitik merupakan bagian yang penting dari fungsi

pemeriksaan kesehatan masyarakat yang digunakan untuk mengidentifikasi

ancaman khusus yang terjadi pada suatu grup, mendeteksi cara penanganan

kesehatan yang baru, merencanakan program kesehatan masyarakat dan

mengevaluasi kesuksesannya serta merencanakan anggaran pemerintah.

Pengumpulan data statistic oleh pemerintah pusat dan daerah merupakan bahan

mentah untuk penelitian dalam epidemiologi, kesehatan lingkungan, social dan

factor kebiasaan dalam kesehatan serta system penanganan medis.

Pada level pusat, badan primer yang mengumpulkan, menganalisa dan

melaporkan data kesehatan penduduk Amerika adalah pusat statistic kesehatan

nasional National Centerfur Health Statistics (NCHS), bagian dari pusat control

penyakit dan pencegahan Centersfor Disease Control and Prevention (CDC).

NCHS mengumpulkan data-datanya dengan 2 cara utama. Cara pertama,

mengkompilasi secara periodic data transmit yang mereka dapat dengan catatan

local, statistic vital meliputi semua kelahiran dan kematian secara rutin

dikumpulkan dengan cara ini. Cara kedua, NCHs melakukan survey periodic dari

sample yang pepresentatif dalam populasi, melihat informasi pada karakteristik

tertentu seperti status kesehatan, gaya hidup dan kesehatan yang berhubungan

dengan kebiasaan, onset dan diagnosis penyakit dan ketidakmampuan (cacat),

serta penggunaan obat. Beberapa dari survey tersebut berbasis pada pusat oleh

pusat (state by state) dan data tersebut berguna untuk pemerintah pusat dan

komunitas local sebagai tambahan, badan pusat (federal) lainnya yang

mengumpulkan data untuk tujuan mereka sendiri akan mebagi datanya dengan

NCHS.
Statistik Vital

Kelahiran dan kematian merupakan data yang paling dasar, reliable dan

lengkap yang dikumpulkan. Biasanya setiap kelahiran dan kematian di AS dicatat

pada sebuah sertifikat kelahiran atau sertifikat kematian. Sertifikat ini diisi

pencatat local dengan dihadiri oleh dokter, bidan, petugas pemakaman atau

hadirin lainnya. Depatemen kesehatan pada umumnya bertanggungjawab dalam

pengumpulan laporan ini dan menyalurkan secara periodic ke NCHS.

Sertifikat kelahiran berisi informasi dari si ibu tentang keluarga si anak,

yang meliputi nama, alamat, umur, ras dan etnis serta tingkat pendidikan.

Informasi medis dan kesehatan berasal dari Rumah sakit, dokter, atau bidan

mengenai perawatan pasca kelahiran, berat bayi, factor resiko medis, komplikasi

melahirkan, prosedur kelahiran, dan cacat pada bayi. Pada decade terakhir, banyak

Negara bagian menambahkan pertanyaan terhadap ibu perokok pada sertifikat

kelahiran. Banyak dari informasi pada setifikat bersifat rahasia, bahkan

dirahasiakan terhadap pemilik serifikat. Tujuan utamanya digunakan untuk

penelitian tentang kesehatan masyarakat, menyediakan data yang dapat digunakan

untuk mencari hubungan antara si ibu dan kehamilannya terhadap kesehatan si

anak.

Informasi pada serifikat kematian tertuju pada hal yang tidak pasti,

tergantung pada seberapa dekat informan mengenal jrnazah dan hal ihwal tentang

kematiannya. Misalnya informasi tentang orang tuanya, tingkat pendidikan dan

pekerjaan dapat diketahui jika jenazah seorang yag tua dan tidak memiliki sanak

saudara. Seringkali terjadi kesulitan dalam akurasi dan konsistensi dimana

penyebab kematian adalah spesifik. Diagnosis yang salah sering terjadi akibat

tidak dilakukannya otopsi sehingga penyebab kematian tidak dapat diketahui. Jika

beberapa kondisi memberi kontribusi tehadap proses kematian, penyebab

mendasar dan penyebab yang mempercepat proses tersebut dapat

membingungkan. Untuk beberapa kasus seperti AIDS atau bunuh diri, penyebab

kematian kemungkinan dapat disalahartikan oleh petugas lokl dikarenakan stigma

social.

Sebagai tambahan data untuk kelahiran dan kematian, statistic vital

mencakup perkawinan dan perceraian, keguguran serta aborsi. Data perkawinan

dan perceraian merupakan proses legal yang memerlukan pelaporan yang

universal, tetapi data ini tidak begitu penting dilihat dari sudut pandang kesehatan

masyarakat. Pelaporan keguguran biasanya tudak lengkap, terutama untuk

keguguran yang terjadi relative awal pada kehamilan, banyak yang mungkin tidak

memperhatikannya. Proses aborsi juga kemungkinan tidak terlaporkan. Pada

beberapa Negara bagian, nama wanita yang melakukan aborsi tidak dilporkan

dengan alas an kerahasiaan.

Karena kematian janin merupakan isu kesehatan masyarakat yang sangat

penting, NCHS telah menyiapkan system computer ynag khusus dimana system

tersebut meghubungkan sama catatan vital terhadap kelahiran bayi dalam setahun

yang mati sebelum berusia satu tahun. System yang berhubungan itu

memudahkan peneliti untuk membandingkan informasi yang terdapat pada

sertifikat kelahiran, menyediakan factor-faktor yang mempengaruhi kematian

pada bayi.
Sensus

Seperti yang telah didiskusikan dalam bab 7, data yang terkumpul melalui

system statistic vital dan metode lain harus diubah menjadi rata-rata jika data ini

berguna untuk berbagai tujuan dari kesehatan masyarakat. Perhitungan

membutuhkan informasi akan jumlah masyarakat dalam populasi yang terwakili,

jumlah masyarakat yang digunakan sebagai denominator ketika statistic vital

digunakan sebagai numerator. Untuk mengkalkulasi umur adjusted atau umur

tertentu perlu diketahui data berapa banyak masyarakat yang berada pada setiap

kelompok umur. Untuk menetukan jenis kelamin atau jenis ras, ynag perlu

diketahui adalah berapa banyak laki-laki dan perempuan, berapa banyak orang

kulit hitam, kulit putih, spanyol (Hispanik) dan ras-ras lainnya dalam tiap jenis

kelamin, dan tiap kelompok umur. Informasi ini dikumpulkan oleh dinas sensus

AS bagian dari departemen Commerce. Tanpa adanya perhitungan yang akurat

dari populasi penduduk Amerika dan semua karakteristiknya, yang dilakukan oleh

pemerintah tidaklah akurat.

Seperti halnya para siswa, semua tahu bahwa konstitusi meghendaki

bahwa setiap 10 tahun populasi AS harus dihitung untuk menentukan jumlah

anggota dewan senat tiap negra bagian. Berdasarkan mandate tersebut, Dinas

Sensus melakukan sebuah survey nasional yang mendapatkan data tidak hanya

pada distribusi geografi populasi dan karakteristik umur, jenis kelamin dan etnis,

tetapi juga tentang karakteristik social yang mencakup pendidikan, tempat tinggal

dan status asuransi kesehatan. Lebih lanjut lagi, karena populasi selalu dalam
fluktuasi dan keadaannya yang cenderung berubah agak cepat, Dinas Sensus

menganalisa tren dalam populasi antara sensus 10 tahunan dengan menggunakan

poling, survey dan sumber data yang lain seperti, catatan kelahiran, kematian,

imigrasi dan emigrasi serta statistic sekolah. Data biro sensus sangatlah vital

untuk operasian dari system social, politik, ekonomi dan industri nasional dan

sangat mendasar untuk praktek kesehatan masyarakat.

Karena data sensus dapat menetukan komposisi political dari dewan

kongres AS dan distribusi dana pemerintah pusat untuk Negara bagian dan

masyarakat, berbagai grup yang terkait memonitor secara hati-hati bagaimana data

dikumpulkan. 2 isu yang sbagian kontroversi dalam persiapan untuk sensus tahun

2000, keduanya memberi dampak pada statistic yang digunakan untuk

mengevaluasi kesehatan masyarakat. 1 pertanyaan memperhatikan bagaimana ras

seseorang ditentukan kategori ras yang dipakai oleh dinas sensus. Pada sensus

terdahulu adalah putih, hitam, hispanik, asia dan kepulauan pasifik, Indian-

amerika dan penduduk asli Alaska. Secara individu mereka mengidentifikasi

sendiri rasnya dan kategori etnis. Isu menjadi semakin kompleks oleh kenyataan

bahwa perkawinan antar ras dan orang tua asuh terjadi penignkatan di AS, dan

banyak anak dari pengasuhan dengan campuran ras meminta sebuah kategori

intar asral untuk dicantumkan pada sensus tahun 2000. setelah terjadi

perdebatan, Dinas sensus memutuskan menolak kategori tersebut, tetapi

memperbolehkan tiap individu untuk menjawab lebih dari 1 kategori.

Kebijaksanaan ini mempengaruhi statistic kesehatan masyarakat, tetapi efek

tersebut sangat kecil. Hanya 2,4 persen dari populasi yang memilih lebih dari 1

ras pada tahun 2000.(2)

Sebuah isu political yang lebig controversial untuk sensus tahun 2000

tentang apakah Dinas sensus diperbolehkan untuk menggunakan sampling statistic

untuk membenarkan ketidaksanggupan dalam perhitungan jumlah individu di AS.

Setiap individu dalam Negara bagian dianggap dihitung dengan anggapan bahwa

setiap kepala keluarga menyelesaikan kuisioner pendek yang dikirim dengan

email. Petugas sensus kemudian menghitung jumlah orang yang tidak

mengembalikan kuisioner. Sudah tersedia, metode sampling yang digunakan

untuk mengestimasi jawaban untuk beberapa pertanyaan, termasuk form panjang

yang dikirim kepada 1 dari 6 rumah tangga. Pada semua sensus terdahulu, dinas

sensus bekerja sangat keras dalam menghitung tiap orang, tetapi beberapa orang

terselip atau dihitung 2 kali. Pada indiviu yang terselip biasanya yang termiskin

dan merupakan bagian anggota marginal dari populasi gelandangan- imigran

gelap, narapidana kabur. Sedangkan orang kaya yang memiliki rumah lebih dari 1

kemungkinan terhitung 2 kali. Di perkirakan bahwa pada sensus tahun 1990, 8

sampai 10 juta orang dinyatakan hilang dan lebih dari 4 juta orang di hitung 2

kali(3). Kesaalahan seperti ini dapat menyebabkan ketidakakuratan sistematik pada

statistic kesehatan. Sebagai contoh, orang kulit hitam cenderung tidak terhitung

dalam sensus, sementara data kelahiran dan kematian lebih tercatat secara akurat,

ini berarti, bahwa laju klahiran dan kematina orang kulit hitam yang sedikit

cenderung lebih tinggi dari nilai sebenarnya jika jumlah populasi yang sebenarnya

digunakan sebagai denominator.

 Dalam perencanaan untuk tahun 2000, Dinas sensus menaytakan

ketertarikan untuk menggunakan metode sampling statistic untuk memperoleh

perhitungan yang lebih akurat dibandingkan dengan yang telah dicapai pada

sensus terdahulu dan melakukannya dengan biaya lebih rendah, karena melacak

nonresponder sangat mahal. Rencana penggunaan sampling telah menimbulkan

ketertarikan political oposisi antara para pengikut partai Republik. Karena banyak

dari program pendanaan Negara-negara bagian yang didistribusikan dilakukan

berdasarkan populasi, maka perhitungan yang lebih akurat mungkin mengarah

kepada peningkatan finansial pada beberapa area tradisional geografi masyarakat

democrat. Jumlah populasi yang lebih akurat dimungkinkan juga meningkatkan

jumlah wakil anggota Democrat pada daerah urban dengan biaya anggota

Republik pada daerah suburban. Pada Februari 1998, anggota republic Newt

Gingrich, yang kemudian menjadi pembicara pada dewan senat mencegah

penggunaan jenis sampling dengan mengajukan pada pengadilan Distrik AS dan

pada Agustus 1998, pengadilan memutuskan bahwa sampling dapat merusak

hokum federal(4). Peraturan tersebut diajukan pengadilan tertinggi (supreme court),

dimana pada awal 1999 mengeluarkan keputusan yang membingungkan sehingga

menyebabkan Dinas sensus menggunakan 2 cara perhitungan, yang satu termasuk

menggunakan sampling dan yang lain tidak(5). Pada akhirnya, Dinas Sensus

mengumumkan bahwa pada sensus 2000 terjadi kehilangan sekurang-kurangnya

6,4 juta jiwa dan paling sedikti 3,1 juta jiwa terhitung dua kali (6). Dari perspektif

kesehatan masyarakat, tentunya proses sampling diinginkan karena akan

menghasilkan data statistic yang lebih akurat.

 Keputusan melawan penggunaan sampling hanya untuk perhitungan actual

populasi untuk tujuan penentuan jumlah perwakilan dalam kongres, informasi ini

dipertahankan pada sensus dengan form pendek. Untuk form panjang, dimana

mencakup informasi yang lebih detail seperti pendidikan, status konomi, tempat

tinggal,dst. Secara umum dikirim hanya kepada saampel dari populasi dan dari

data tersebut dengan menggunakan teknik statistic akan menghasilkan gambaran

kesimpulan terhadap seluruh populasi. Karena membutuhkan informasi terhadap

waktu. Dinas Sensus mengadakan survey terus-menerus yang dinamakn survey

komunitas penduduk Amerika yang mengumpulkan data secara normal pada form

panjang(7). dimungkinkan bahwa dimasa mnedatang tidak akan perlu sensus

dengan menggunakan form panjang.

Survei Nchs Dan Sumber Data Kesehatan Lainnya

Seperti yang dituliskan ebelumnya, sebagai tambahan dalam pengumpulan

data dari pusat, NCHS secara aktif mengadakan sejumlah survey untuk

menggabungkan informasi tambahan mengenai kesehatan pada populasi amerika.

Survey ke belakang (follow back) merupakan sebuah cara untuk meperluas data

statistic vital yang diterima NCHS. Pada studi periodic ini, NCHS memilih sebuah

sample sertifikat kelahirann untuk menyelidiki lebih lanjut, mengirim kuisoner

kepada si ibu, dokter, dan rumah sakit untuk mempelajari tentang karakteristik
keluarga dan juga keadaan pada saat kehamilan dan kelahiran. Survey tersebut

telah dilakukan pada tahun1988. survey yang dinamkan survey kesehatan ibu dan

bayi nasional ini melakukan sebuah sample terhadap kematian janin dan kematian

bayi yang memudahkan peneliti untuk mempelajari factor-faktor yang

berhubungan dengan kehamilan yang buruk(8). Survey dilakukan untuk sampling

kematian, orang yang mengisi sertifikat kematian dituntut untuk memberi

informasi tentang gaya hidup jenazah seperti halnya oerawatan medis apa yang

telah diterima. 2 survei NCHS bertujuan untuk menilai kesehatan seluruh

populasi, memperkirakan jenis penyakit yang lazim terjadi dan factor resikonya,

dan melihat tren yang terjadi tiap tahun, petugas dari survey wawancara kesehatan

nasional, National Health Interview Survey NHIS- menghubungi 50.000 Rt dan

menanyakan pertanyaan tentang penyakit, luka, gangguan, kondisi kronik,

(9)
peralatan medis dan topic tentang kesehatan lainnya . Survey pemeriksaan

kesehatan dan nutrisi nasional National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES) di desain untuk memberi informasi yang lebih detail dan

akurat; dokter0dokter dan perawat-perawat dikirim dengan kendaraan untuk

mengadakan pemeriksaan fisik dan gigi serta tes laboraorium pada sample dari

populasi yang di pilih secara hati-hati. Tiap tahun, 15 negara didatangi dan sekitar

5000 individu dari semua umur dipilih untuk menjalani tes. Data dikumpulkan per

tiap kondisi kronik yang lazim dan beserta factor resikonya, seperti merokok,

konsumsi alcohol, praktek seksual, firnes fisik dan akitivitas, berat badan dan

diet(10). NCHS juga berkolaborasi dengan Institut Nasional tentang umur untuk
beberapa studi lanjutan populasi yang telah disurvei pada survey NHIS yang

terdahulu.

Pada salah satu studi lanjutan, lebih dari 7000 individu yang berumur 17 th

atau diatasnya pada NHIS 1984 diwawancara lagi pada tahun 1986, 1988 dan

1990. Studi lanjutan yang mirip pada lebih dari 9000 individu yang berumur 17 th

atau lebi pada 1994 diwawancara dihubungkan kecatatan medis dan sertifikat

kematian. Tujuan dari studi ini adalah untuk menjelaskan proses dimana fungsi

seseorang yang lebih tua dalam komunitas menjadi tergantung, menjadikan adat

dan meninggal. Informasi juga dikumpulkan dalam penggunaan perawatan medis

dan servis. Studi kedua memperlihatkan tren kesehatan terhadap terhadap umur.

Informasi yang tersedia dari studi lanjutan ini diharapkan berharga dalam

hubungan dengan faktor klinis, nutrisi dan tingkah laku yang diidentifikasi lebih

dari 2 dekade lalu untuk meneliti status kesehatan pada umur seseorang ,

termasuk kebutuhan untuk rumah sakit atau institusinal dalam sebuah perawatan

di rumah.

Survei Factor Resiko Tingkah Laku-Behavioral Risk Factor Survey

(BRFSS) diadakan oleh Negara bagian, dimana laporannya dikirim ke CDC,

merupakan cara lain untuk mengetahui informasi pada kesehatan yang

dihubungkan dengan tingkah lak. Syrvei ini menanyakan tentang kesehatan,

mencakup tingkat tekanan darah, tingkat kolesterol, diabetes dan berat badan

seperti halnya tentang tingkah laku yang memiliki resiko tinggi seperti merokok,

konsumsi alcohol yang berlebihan, mabuk-mabukan dan kebut-kebutan, serta

tidak berolah raga. Selain itu juga ditanyakan apakah masyarakat melakukan
tindakan perawatan pencegahan seperti memrogram Pap smear, pembersihan

kangker usus, dan imunisasi. BRFSS mengumpulkan informasi yang sama seperti

NHANES, tetapi memiliki keunggulan survey terhadap lebih banyak orang, dan

menyediakan analisis bagaimana factor-faktor tersebut berbeda untuk tiap Negara

bagian. Namun, informasi tersebut merupakan informasi yang berdiri sendiri dan

kemungkinan kurang dapat dipercaya jika dibandingkan dengan NHANES.

Sebagai contoh, BRFSS menemukan bahwa menurut laporan individu itu sendiri

sekitar 21% orang dewasa mengalami obesitas. Penemuan ini menurut

pengamatan terdahulu menyatakan bahwa secara general orang melaporkan berat

badan mereka lebih ringan dari seharusnya.

Badan Pemerintah lainnya mengumpulkan data yang berhubungan dengan

kesehatan menyatakan mengacu pada tanggung jawab mereka. Misalnya Badan

Perlindungan Lingkungan Environmental Protection Agency mengadakan

survey untuk masalah kesehatan terhadap bahaya lingkungan mencakup polusi

udara dan pelepasan kimia toksik, seperti yang didiskusikan dalam bab 20. Institut

Kanker Nasional mengordinasi sebuah program yang bernama Surveillance,

Epidemiolagy End Result (SEER) yang digunakan untuk memonitor hasil akhir

tren penderita kanker dan kematian. Pusat Servis Pelayanan dan pertolongan

medis mencatat bahwa untuk program pelayanan medis yang berguna untuk

penelitian pada utilitas dan hasil dari pelayanan medis, didiskusikan dalam bab 27.

Badan Administrasi Makanan dan Obat-obatan (FDA) mengumpulkan laporan

terhadap reaksi yang muncul akibat penggunaannya yang telah dibuktikan dan

yang ada di pasar, yang kadang kala melakukan peninjauan ulang jika timbul
masalah yang serius yang tidak tercatat selama proses tes perijinan. Pengamatan

untuk produk yang berhubungan dengan luka di lakukan oleh komisi keselamatan

produk konsumen.

Apakah Dibutuhkan Banyak Data?

Jika dilihat sepertinya pemerintah melakukan banyak sekali pengumpulan

informasi data pada penduduknya, sebenarnya tidak ada yang terlalu banyak.

Data tersebut sangat kritis diperlukan dalam pembuatan system pengamatan yang

membentuk dasar praktek kesehatan masyarakat yang efektif seperti halnya usaha

perencanaan dan evaluasi yang secara meningkat digunakan dalam program

kesehatan masyarakat. Statistic yang dikumpulkan oleh federal, Negara bagian,

dan Dinas lokal digunakan dalam semua area dari kesehatan masyarakat.

Pengumuman yang lebih awal terhadap kasus penyakit menular menggunakan

informasi klasik untuk melindungi kesehatan masyarakat. Kebutuhan terhadap

intervensi kesehatan masyarakat dalam mengontrol masalah lain tidak mungkin

dapat terlaksana tanpa adanya analisis data. Ini menjelaskan bahwa Komite

Institut Medis mendesak pentingnya pencatatan sebagai inti fungsi dalam

kesehatan masyarakat (lihat Bab 1). Seperti yang didiskusikan pada Bab 30,

kepemimpinan dari kesehatan masyarakat menguatkan pentingnya perencanaan,

mengeset tujuan, memenejer program kesehatan masyarakat untuk mencapai

tujuan tersebut, sebuah proses yang membutuhkan data pada tingkat lokal, State

dan Federal. Sebagai contoh sebuah komunitas mungkin tidak dapat mengetahui

bahwa mereka mendapat masalah yang tidak mereka harapkan pada kehamilan
dan kelahiran dengan berat bayi rendah kecuali data komunitas tersebut telah

dianalisa dari sertifikat kelahiran. Dengan mengetahui masalah yang terjadi

memungkinkan dapat membujuk pimpinan local kesehatan masyarakat untuk

melakukan pelayanan dan pendidikan dalam mengontrol kelahiran berbasis

sekolah.

Melaluai buku ini, selama mendiskusikan isu tentang kesehatan (atau

mencakup isu biomedical, sosial, dan tingkah laku, lingkungan dan pelayanan

medis), masalah dibedakan menurut data yang tersedia. Diberbagai area dari

kesehatan masyarakat, masalah di identifikasi dalam bentuk statistik. Kesuksesan

program pencegahan untuk mengatasi sebuah masalah dievaluasi berdasarkan

pada apakah proses tersebut dapat meningkatkan nilai statistik.

Dalam masa dimana masyarakat cenderung membenci pemerintah besar

dan merindukan pajak yang lebih ringan, sehingga selalu ada tekanan untuk

memotong dukungan fiscal dalam pengumpulan dan analisa data, aktifitas yang

dirasa tidak mendesak dibandingkan dengan masalah pencegahan epidemic yang

sudah diketahui. Namun, tanpa data, para ahli tidak dapat mengetahui bahwa

suatu epidemic telah mulai. Diinspirasi oleh rekomendasi dari kesehaatan

Masyarakat Masa Mendatang(15), CDC telah memimpin dalam koordinasi dan

mendorong penggunaan data penilaian kesehatan Masyarakat. Even terbaru,

mencakup tingkat bahaya dan timbulnya penyakit menular dan ketakutan akan

bioterorisme telah menstimulasi dibuatnya system pemantauan bersama Amerika

Serikat dan seluruh dunia.

 Dengan dan tanpa data yang cukup, keputusan yang berdampak pada

kebijakan kesehatan masyarakat dan alokasi dana dadakan dari anggaran

pemerintah harus dibuat. Hal ini penting ditingkatkan bahwa dengan kebijakan ini

dan keputusan fiscal telah dibuat berdasarkan pada waktu dan informasi yang

akurat.

Keakurasian Dan Ketersediaan Data

Ahli ekonomi Inggris, Sir Josiah Stamp (1880-1941) menulis pada tahun

1929 Pemerintah sanagt suka menumpuk data statistic, mereka

mengumpulkannya, menambahkannya, menaikkan sampai ke n kekuatan,

mengakar pangkat tiga dan menyiapkan diagram yang bagus. Namun kamu harus

tudak lupa bahwa setiap orang pada figur tersebut berasal dari sumber awal dari

cara pandang pedesaan yang hanya menulis apa yang mereka tidak suka.11(16)

Proses pengumpulan data selalu tidak sempurna. Bahkan, data kelahiran

dan kematian yang merupakan peristiwa kesehatan yang penting tercatat akurat

mungkin terjadi kekurangan. Sensus menghasilkan eror, dan terdapat kesulitan

secara politis dalam masyarakatnya. Sebagian besar sumber informasi kesehatan

tergantung pada laporan survey dan relawan yang bahkan lebih tidak lengkap atau

sumber pada bias. Misalnya, Survey Faktor Resiko Tingkah Laku Remaja yang

dilakukan terhadap murid SMA, yang diadakn oleh Negara bagian dan dilaporkan

pada CDC, kehilangan data remaja yang memiliki resiko tertinggi yaitu mereka

yang dikeluarkan (drop out) dari sekolah.

 Ereor dalam melaporkan penyebab kematian pada sertifikat kematian,

merupakan contoh utama peringatan yang disebutkan oleh Stamp yang sangat

menghawatirkan bagi kesehatan masyarakat dalam data kematian yang

memberikan pengaruh yang kuat dalam perencanaan dan penentuan prioritas

untuk program kesehatan masyarakat. Otopsi dilakuakan dengan frekuensi

menurun, sebagian dikarenakan masalah biaya, mungkin juga karena para dokter

percaya bahwa teknologi diagnosis yang baik dapat mengganti otopsi. Pada tahun

1961, otopsi menunjukkan 41 persen, kematian dirumah sakit, dalampertengahan

tahun 1990an, jumlah tersebut menurun menjadi lima sampai sepuluh persen (17).

Informasi penyebab kematian masih bersumber pada banyak kasus yang tidak

tentu. Namun beberapa studi telah menentukan bahwa bukti yang diambil dari

sebuah otopsi kontradiksi terhadap penelitian klinik yang dilakukan oleh dokter

dalam lima belas sampai dengan tiga puluh dua persen kasus. Informasi tersebut

berasal dari pertanyaan dalam sebuah otopsi, yaitu apakah pasien menerima

pelayanan yang tepat untuk penyakit yang benar? Informasi tersebut dapat

meningkatkan kualitas pelayanan medis untuk pasien yang akan dating dan juga

maningkatkan keakurasian statistic vital.

Karena beberapa ketidak akuratan sertifikat kelahiran dan kematian yang

terjadi akibat dari kecerobohan pada bagian professional kesehatan yang sibuk

yang telah memfilekannya, metode elektronik baru dalam pengisian yang telah

diperkenalkan pada beberapa Negara bagian yang diharapkan meningkatkan

kualitas data. Misalnya, pada kasus kematian ibu yang dianggap tidak terlaporkan

karena kesalahan dokter yang sering tidak memeriksa sertifikat kematian wanita
apakah dia sedang mengandung atau telah melahirkan pada waktu periode

kematiannya. Jika sebuah sertifikat kematian diguankan, computer akan menolak

formulir yang telah diterima dan mengirimkan kembali sampai pertanyaan

tersebut terjawab(18).

Computer tentunya secara luas digunakan dalam menganalisa data, dan

penerapan baru secara kontinyu menurunkan waktu yang dibutuhkan dan

meningkatkan aksesibilitas dari data. Laporan bulanan terhadap penyakit yang

tercatat dari badan kesehatan Negara bagian disalurkan secara elektronik ke CDC,

menyediakan respon yang tepat untuk penyakit baru. Hasil laboratorium juga

dilaporkan secara elektronik, memfasilitasi identifikasi yang cepat pada bakteri

dan virus yang telah menyebabkan penyakit yang menyebar keseluruh Negara.

Data base yang selalu dijaga agar up-to-date dengan pengisian elektronik dapat

memberikan tanggapan cepat pada keefektifan dari intervensi kesehatan

masyarakatyang baru seperti juga daalam membantu masalah yang mendesak.

Teknologi informasi yang baru terkadang disebut sebagai Informasi

kesehatan masyarakat telah sangat dimanfaatkan aksesibilitasnya pada informasi

kesehatan masyarakat pada pekerja kesehatan dan masyarakat umum. CDC dan

agen kesehatan masyarakat Federal dan agen kesehatan masyarakat State

membuat informasi terdapat di internet. Contohnya, Morbidity and Mortality

Weekly Reports dapat dicari secara online, dan artikelnya dapat didownload dari

web-nya CDC. Institute Kanaker Nasional menyediakan informasi terkini terapis

kanker dan prognoses tailored bagi dokter dan pasien. Beberapa data diset agar

pengguna memiliki password khusus sebelum mereka diijinkan mengakses:

lainnya terdapat pada penguasa, pengguna hanya dapat mengkopi pada disket atau

CD.

Kerahasiaan Data

Ketika seseorang mengumpulkan informasi dari orang lain, pertanyaan

selalu ada tentang bagaimana informasi tersebut akan diguanakan dan siapa yang

akan diijinkan untuk menggunakanya. Umumnya, semua informasi dikumpulkan

dari perseorangan oleh pemerintah untuk kepentingan apapun mengingat

kerahasiaan dan tidak bisa dibuka kerahasiaanya tanpa persetujuan dari orang

yang bersangkutan. Pada kebanyakan kasus, informasi dimasukkan menjadi

sebuah data base yang besar dari nama individu dan alamat individunya

dihilangkan. Untuk tujuan penelitian, jumlah identifikasi data harus dibuat

rangkap dua untuk memudahkan peneliti menggabungkan informasi dalam satu

data base dengan yang lainnya. Cara ini digunakan, contohnya dalam

penggabungan catatan kelahiran dan kematian seperti yang dijelaskan sebelumnya

agarlebih dipelajari tentang factor yang memberikan kontribusi pada kematian

bayi.

Harus selalu diwaspadai bahwa dibandingkan pengintai yang bekerja pada

sebuah agensi atau dikenal sebagai pekerja untuk memperoleh informasi rahasia

pada individu dan menggunakanya untuk merusak pemiliknya. Agen yang

menangani kerahasiaan data menerapkan aturan yang keras untuk mengakses.

Peneliti harus menerangkan dan membenarkan keinginan mereka akan data dan

berjanji akan menjaga keamanannya. Kebanyakan agen mempunyai Institusi

Dewan Pengawas atau komite perlindungan data, termasuk anggota dari

komunitas yang memberikan pertimbangan pada peneliti klaim dan nyata

walaupun adanya izin untuk mengakses. Selain digunakan untuk penelitian,

kecuali membuat pernyataan agar menjaga kerahasiaanya ketika masyarakat harus

memberi tahukan bahwa mereka telah didata untuk bencana komunikasi.

Masalah antara kebutuahan untuk kerahasiaan dan kebutuhan untuk

membuka akses informasi telah dimainkan melebihi berbagai aspek dari epidemi

AIDS, seperti yang telah didiskusikan pada Kata Pengantar. Karena HIV-positif

merupakan ketakutan yang individual dengan alasan yang bagus bahwa mereka

mungkin akan didiskriminasi oleh pekerja lainnya, tuan tanah, dan oleh orang lain

yang mengetahui penyakitnya, praktisi kesehatan masyarakat sangat

memperhatikan bahwa pasien akan menolak untuk dites kecuali kerahasiaanya

terjaga. Namun peraturan dalam melaporkan HIV diperlakukan secara berbeda

dibandingkan dengan penyakit menular lainnya; tes anonime diperbolehkan, dan

sistem pelaporan kasus tersebut kepada departemen kesehatan dari berbagai

Negara bagian dan CDC telah dimodifikasi untuk mempertahankan

kerahasiaanya. Namun, baru-baru ini dengan ditemukannya obat baru yang secara

jelas dapat menology pasien AIDS dan memperlambat penyebaran AIDS pada

setiap individu yang terjangkit virus HIV. Status penderita HIV untuk sebagian

besar dibebaskan dan tidak dilanjutkan serta diperlakukan seperti penyakit

menular lainnya.
Kesimpulan

Statistik merupakan tanda vital dari kesehatan masyarakat. Pemerintah

local, Negara bagian dan Federal mengumpulkan data dari penduduknya dimulai

dari sertifikat kelahiran dan diakhiri dengan sertifikat kematian. Sensus Amerika

Serikat dilakukan setiap sepuluh tahun, menyediakan informasi komposisi

komunitas berdasarkan umur, jenis kelamin, dan etnis, informasi yang

diperbolehkan untuk mengkalkulasi rata-rata kelahiran, rata-rata kematian, rata-

rata kematian bayi, dan data lain yang menjadi basis untuk fungsi penilaian

kesehan masyarakat.

NCHS merupakan tempat pengumpul data statistik vital yang berasal dari

Negara bagian. NCHS juga melakukan survey secara periodic dan berkelanjutan

untuk mengumpulkan informasi tambahan tentang penduduk Amerika, termasuk

informasi tentang struktur keluarga, kondisi kesehatan yang khusus, factor resiko

tingkah laku, dan data yang berguna lainnya dalam perencanaan program

pencegahan kesehatan masyarakat.

Statistic kesehatan digunakan untuk segala aspek pengembangan dan

evaluasi kebijakan kesehatan masyarakat. Penggunaan data yang mencakup

kesehatan perlu diidentifikasi, dianalisa tren dan permasalahannya, penelitian

epidemiologi, program evaluasi, program perencanaan, rencana anggaran dan

pembenaran, pengambilan keputusan administrative, dan pendidikan kesehatan.19

Secara meningkat, rata-rata elektronik telah digunakan untuk mengumpulkan,

menyalurkan, mengumpulkan dan menganalisa data serta membuat data tersebut
dapat digunakan untuk para pekerja kesehatan masyarakat dan masyarakat umum.
Pencegahan yang ketat dilakukan untuk menjamin kerahasiaan informasi setiap
individu.
 BAB 9

PENAKLUKAN TERHADAP INFEKSI PENYAKIT

Sepanjang sejarah, sampai permulaan abad k-20, infeksi penyakit adalah

factor utama pembunuh manusia. Wabah pes Black Death telah dikatakan

menyapu bersih populasi orang Eropa dan Asia pada abad ke-14. Tuberculosis

menjadi pembunuh pertama di Inggris pada pertengahan abad ke 19. contoh dari

kerugian karena infeksi penyakit di tunjukkan pada gambar 9-1, dimana

menyediakan angka kematian pada populasi kota New York lebih dari periode
1804 sampai 2000. epidemic small pox (cacar) dan cholera menyapu kota

sedikitnya pada tiap-tiap tahun, membunuh banyak orang tiap-tiap gelombang.

Pada pertengahan abad 19, latar belakang angka kematian sangat besar karena

tuberculosis, typhus, dan bermacam-macam penyakit pernapasan dan penyakit

pencernaan telah meningkat menjadi-jadi pada 1930.

Infeksi penyakit ini dikontrol melalui tindakan kesehatan masyarakat,

termasuk pemurniaan air, pengolahan limbah cair, pasturisasi susu, dan imunisasi,

ditambah dengan perbaikan gizi dan kesehatan pribadi. Penemuan antibiotic juga

ikut berperan. Pada tahun 1960 ancaman infeksi penyakit telah nampak berkurang

menjadi gangguan kecil.

Berlawanan dengan ketajutan, drama dan kegembiraan yang menemani

usaha pengertian dan kontrol infeksi penyakit pada akhir abad 19 dan awal abad

ke-20, kesehatan masyarakat pada tahun 1960 dan 1970 nampak menjadi hal yang

rutin dan membosankan. Periode ini dalam sejarah kesehatan masyarakat sesuai

dengan waktu, menurut Institute of Medicine, kesehatan masyarakat telah

menurun menjadi keacau karena kegembiraan. Bab 10 mendiskusikan mengapa

deklarasi dari kemenangan melawan infeksi penyakit telah premature. Bab ini

focus pada praktek perang kesehatan masyarakat telah menang. Ini akan

mendiskusikan tenatang penyebab infeksi penyakit bagaimana ditularkan, dan

bagaimana tindakan kesehatan masyarakat dahulu terbawa di bawah kontrol.

Agen infeksi

Penyakit epidemic yang utama disebabkan oleh bakteri, virus atau parasit.

Kenyataannya masing-masing penyakit disebabkan oleh mikroba spesifik telah

terbentuk pada tahun 1880s dan 1890s, pada waktu kegembiraan ilmiah yang

sangat, ketika hampir setiap tahun yang ditandai sebuah penemuan dari penyakit

baru yang disebabkan bakteri

Robert Koch, fikawan Jerman mengembangkan teknik untuk klasifikasi

bakteri berdasarkan bentuk dan kecenderungan mereka pada pewarnaan dengan

bermacam-macam celupan. Karena satu juta dari bakteri-hampir semua berbahaya

untuk manusia-mengganggu kulit, tenggorokan, mulut, hidung, usus besar dan

vagina, membutuhkan pengembangan suatu perangkat untuk digunakan sebagai

bukti bahwa organisme khusus menyebabkan penyakit khusus. Aturan ini disebut

Kochs Postulates yang berisi (1) Organisme harus ada di tiap-tiap penyakit; (2)

organisme harus diisolasi dan ditumbuhkan dalam laboratorium; (3) Ketika di

suntikkan dengan pertumbuhan kultur dalam laboratorium, bintang uji

berkembang peka terhadap penyakit.; dan (4) Organisme harus diisolasi dari

binatang yang baru saja terinfeksi dan proses harus diulang.

Koch menggunakan aturan dalam pembuktiannya bahwa bacillus tubercle

yang meyebabkan tuberculosis, yang menjadi awal penyebab kematian di Eropa

pada waktu itu. Bacillus adalah bakteri yang berbentuk batang ketika dilihat

dibawah mikroskop. Koch mengidentifikasi bacillus lain, vibrio cholera, sebagai

penyebab dari cholera. Penyakit lain yang disebabkan oleh bacillus telah
diidentifikasi selama periode itu dimana menjadi sebab penyakit wabah, typhus,

tetanus, dipteri dan disentri.

Bakteri berbentuk bulat disebut dengan coccus, termasuk Streptococcus,

yang menyebabkan penyakit kerongkongan dan bintik merah, Staphylococcus,

yang menyebabkan infeksi luka; dan pneumococcus yang menyebabkan

pneumonia. Syphilis disebabkan oleh bakteri berbentuk spiral disebut spirochete.

Semua bakteri ini telah diidentifikasi pada permulaan abad ke-20.

Untuk beberapa infeksi penyakit, bagaimanapun tidak ada bakteri

ditemukan sebagai agen. Sebagai contoh penyakit cacar telah diketahui ditularkan

melalui seseorang yang sakit ke orang yang sehat dari sesuatu dalam nanah luka

pasien. Sekalipun begitu, mencoba untuk mengisolasi mikroorganisme belum

berhasil. Agen yang menyebabkan penyakit dapat melewati filter terbaik yang

tersedia dan tidak dapat diamati dibawah mikroskop yang ada. Cacar dikenal

menjadi salah satu satu dari beberapa penyakit yang disebabkan oleh filterable

agents atau virus. Hal itu tidak sampai 1935, karena ilmuwan Amerika W.M

Stanley mengkristalisasi Tobacco Mosaic Virus (TMV = virus pada tembakau),

dimana secara alami virus telah ditunjukkan.

Selama bakteri hidup, satu sel organisme dapat tumbuh dan bereproduksi

di luar jika tubuh memberikan nutrisi, visors bukan merupakan sel yang lengkap.

Virus adalah kompleks sederhana dari asam nukleat dan protein yang kekurangan

mesin untuk memproduksi dirinya sendiri. Segala jenis virus menginfeksi tidak

hanya pada sel hewan tetapi juga sel tumbuhan- contohnya tobacco mosaic virus

yang menginfeksi tembakau- dan suatu ketika bakteri. Mereka dapat bertahan
pada kondisi yang ekstrem seperti perlakuan dengan alcohol dan pengeringan dan

menjadi aktif lagi ketika mereka di tanam kedalam sel hidup. Virus memproduksi

mereka sendiri dengan kontrol mesinnya sel, sering membunuh sel pada

prosesnya. Penyakit manusia disebabkan oleh virus termasuk cacar, yellow fever

(penyakit dengan demam dan kuning), polio, influenza, campak, rabies, dan

AIDS, seperti halnya demam biasa.

Penyakit manusia dapat juga disebabkan oleh protozoa, atau sel tunggal

binatang yamg dapat hidup sebagai parasit pada tubuh manusia. Malaria tersebar

mellaui nyamuk; cryptosporidiosis, yang menyebabkan wabah Milwaukee

diarrhea dan giardiasis, juga diketahui sebagai beaver fever (demam berang-

berang). Parasit lain, seperti cacing gelang, cacing pita, cacing tambang dan

cacing kerawit, mereka adalah sumber yang menginfeksi manusia di dunia.

Kecuali untuk cacing kerawit, mereka tidak biasa di Amerika Serikat hari ini.

Alat-alat penularan

Infeksi penyakit disbarkan melalui berbagai jalan, secara langsung dari

satu orang ke orang lain atau secara tidak langsung seperti melalui air, makanan,

atau pembawa seperti serangga dan binatang. Bakteri dan virus yang

menyebabkan infeksi pernapasan, termasuk demam, influenza, dan tuberculosis,

mereka ditularkan melalui udara pada penyegar uadara, tetesan air yang

diproduksi seseorang yang batuk atau bersin. Mereka dapa juga menularkan dari

orang yang terinfeksi ke objek laki-laki atau wanita yang menyentuh, seperti

gagang pintu, perkakas pertukangan, atau handuk, yang diambil orang lain yang
menyentuh objek terkontaminasi dan menularkan dari tangan ke hidung. Penetap

awal orang Eropa penggunaan yang dibuat primitive untuk memerangi benih

kuman dari orang Amerika kuno, dengan memberikan selimut yang digunakan

pasien yang menderita cacar. Penyakit ini membantai populasi orang Amerika

Kuno karena mereka tidak mempunyai kekebalan untuk virus.

Infeksi pencernaan seperti cholera. Cryptospiridiosis, dan dipteri secara

umum tersebar melalui rute fecal-oral (anus-mulut), dengan materi dari orang

yang terinfeksi mencapai mulut dari orang yang tidak terinfeksi. Ini terjadi ketika

hasil kesehatan seseorang lemah atau kontaminasi air minum karena system

kurang sehat. Penyakit yang dibawa oleh vector, seperti malaria, yellow fever dan

Wile Nile encephalitis (penyakit otak), secara umum menggunakan rute yang

lebih kompleks dari satu orang ke orang lain seringkali melalui serangga.

Masing-masing penyakit berkembang mempunyai bentuk sendiri setelah

seseorang terinfeksi, dan selama pasien mampu menularkan infeksi ke bentuk lain

dari satu penyakit ke penyakit yang lain. Beberapa penyakit hampir bisa

dipastikan ditularkan selama tahap gejala, untuk contoh ketika pasien menderita

tuberculosis atau demam biasa secara aktif batuk dan bersin. Lainnya, misalnya

campak dan penyakit gondok mampu diteruskan selama sehari atau 2 hari

sebelum secara nyata gejala berkembang. Sedikit penyakit dapat bertahan dengan

kondisi yang ada pada pembawa, tersebar menularkan penyakit tanpa gejala,

ditunjukkan pada kasus penyakit typhus Mary.

Mary Mallon dipekerjakan sebagai juru masak di deretan rumah kaya New

York pada permulaan abad ke-20. Setelah peningkatan jumlah anggota keluarga
yang sakit demam typhus, beberapa mereka fatal, kecurigaan ditujukan pada juru

masak. Karena dia tetap sehat dan karena masakan menjadinya satu-satunya cara

dia mengenal untuk mendukung dirinya, Mary menentang tes medis dank arena

pada akhirnya terbukti menjadi pembawa bakteri, ditolak untuk menerima hasil.

Secepatnya dia ditahan untuk melindungi dia dari pekerjaan yang dapat

menularkan penyakit melalui rute fecal-oral. Dia tinggal dalam penjagaan dari

Departemen Kesehatan New York untuk sisa hidupnya. Profesi Mary tentu

membuat dia menjadi ancaman kesehatan masyarakat. Penemuan antibiotic,

sangat terlambat untuk menolong Mary membuat kemungkinan untuk

menghilangkan bakteri pembawa thypus. Bagaimanapun beberapa virus, seperti

herpes dan hepatitis B dapat tetap ada pada kondisi pembawa dan tidak ada

perlawanan yang diketahui untuk menghilangkan mereka.

Rantai Infeksi

Kontrol infeksi penyakit tetap merupakan suatu komponen penting dari

kesehatan masyarakat. Pendekatan kesehatan masyarakat untuk mengkontrol

infeksi penyakit untuk memecahkan rantai infeksi. Banyak metode digunakan

untuk memenuhi pemecahan ini menjadi rutin sekarang, tetapi kewaspadaan

selalu dibutuhkan.

Rantai infeksi, istilah yang digunakan untuk menggambarkan bentuk

dimana infeksi penyakit ditularkan dari orang ke orang, yang terdiri dari beberapa

jalur, diilustrasikan pada gambar 9-2 sebagai berikut:

1. Patogen. Patogen adalah virus, bakteri, atau parasit yang

menyebabkan penyakit pada manusia

2. Reservoir (penampungan air alami atau buatan). Penampungan air

tempat dimana pathogen hidup dan menggandakan diri. Beberapa

pathogen menyebar secara langsung dari manusia ke manusia lain dan

tidak punya penampungan air lain. Lainnya, bagaimanapun spesies selain

manusia dapat terkena infeksi, penyebaran dari mereka ke manusia hanya

kadangkala. Wabah, sebagai contoh adalah penyakit dari binatang pengerat

yang ditularkan ke manusia dengan menggigit sebuah kutu. Tikus adalah

reservoirnya wabah. Rakun dan kelelawar adalah reservoirnya rabies, yang

menyebarkan ke manusia hanya melalui menggigit binatang pembawa

rabies. Air yang terkontaminasi atau makanan juga dapat menyediakan

reservoirs untuk penyakit manusia.

3. Metode penularan. Patogen harus mempunyai jalan untuk

perjalanan dari satu inang ke inang yang lain, atau dari reservoir ke inang

baru. Kutu adalah pembawa wabah, menyalurkan wabah bacillus dari tikus

ke manusia dengan menghisap bacillus kutu ketika menggigit dan

kemudian memasukkan gigitan kedua ke inang manusia. Penyakit dari

makanan di salurkan ketika seseorang makan makanan yang

terkontaminasi, penyakit dari air disalurkan ketika seseorang meminum air

yang terkontaminasi. Banyak dari penyakit pernapasan disalurkan melalui

udara segar. AIDS, Syphilis, gonorrhea, dan sejumlah penyakit lain yang

ditularkan melalui kontak seksual.

4. Kepekaan Inang. Sekalipun pathogen bias masuk, inang potensial

baru tidak mungkin peka karena inang mempunyai imunitas untuk

pathogen. Imunitas mungkin berkembang sebagai hasil pengeluaran

sebelumnya untuk pathogen, atau inang secar alami kurang peka terhadap

variasi infeksi.hampir mikroorganisme secara spesifik teradaptasi untuk

menginfeksi spesies tertentu. Virus Canin distemper (virus pada binatang

anjing)sebagai contoh tidak menginfeksi manusia. Bahkan didalam

spesies, kepekaan untuk virus khusus bervariasi dianatra individu.

Ilmuwan telah dibingunkan mengapa sangat sedikit orang yang telah

berulangkali menunjukkan HIV tidak terkena infeksi; sekarang penelitian

menemukan mutasi genetik yang membuat mereka resistant terhadap

virus.

Tindakan keshatan masyarakat untuk penyeparan penyakit telah

membantu pemecahan rantai infeksi pada mata rantai yang mana saja

sangat peka. Pada jalur 1, pathogen dapat menjadi pembunuh, contohnya

dengan penggunaan antibiotikuntuk merusak bakteri penyebab penyakit.

Padaa jalur 2, 1 dapat menghilangkan reservoir sebagai pelabuhan

pathogen. Contohnya, pengontrolan populasi binatang pengerat (tikus) di

dalam kota dengan mengambil sampah adalah sebuah jalan untuk

melindungi penyebaran wabah kepada manusia. Pengolahan yang cukup

air dan sampah mencegah penyebaran penyakit yang idbawa oleh air, dan

metode penanganan makanan yang sesuai menghilanhkan reservoirs dari

pathogen yang dibawa oleh makanan.

 Pada jalur 3, penularan dari satu inang ke inang yang lain dapat

dicegah dengan karantina individu yang terinfeksi., sebagai contohnya,

atau dengan memperingatkan orang untuk memasak air jika pasokan air

telah terkontaminasi. Mencuci tangan cara yang penting untuk mencegah

penyebaran penyakit dari pekerja-perkerja restoran untuk menghindari

pencemaran makanan, pekerja rumah sakit untuk menghindari pembawaan

pathogen dari satu pasien ke asien lain., and semua individu untuk

melindungi diri mereka sendiri melawan pathogen mungkin mereka

mengambil dari lingkungan dan memasukkan ke dalam mulut. Penyebaran

secara seksual penularan penyakit dapat dicegah dengan menggunakan

kondom, suatu hal yang sederhana untuk menghalangi pergerakan

pathogen ke orang yang tidak terinfeksi.

Pada jalur 4, resistan inang dapat di tingkatkan dengan imunisasi.

Vaksinasi tidak hanya menjaga seseorang dari kontrak penyakit tetapi juga

membuat sukar untuk pathogen menemukan inang yang peka. Beberapa

kasus, , vakisn mungkin juga dapat sepenuhnya menghilangkan pathogen

dari bumi dengan penghilangan kepekaan inang yang potensial. Ini telah

dipenuhi pada kasus cacar, yang didiskusikan dibawah.

Jalur lain sering dimasukkan secara terpisah sebagai bagian dari

rantai infeksi ketika berguna untuk pertimbangan lokas campur tangan

kesehatan masyarakat. Contohnya, pemasukan kedalam inang untuk

nyamuk pembawa penyakit melalui kulit, sebuah jalur yang dapat dpat
dicegah jika inang menggunakan baju lengan panjang dan sarung tangan.

Hal yang sama tempat keluar rute patogen meninggalkan inang.

Tindakan kesehatan masyarakat untuk mengontrol penyebaran

infeksi masayarakat termasuk tindakan perlindungan secara rutin dan

tindakan darurat mengontrol suatu ketika penjakitan dimulai. Banyak

tindakna mengacu diata- khususnya focus ke hjalur 2 dan 3- kategori

dibawah kesehatan masyarakat akan didiskusikan selanjutnya pada Bab V.

imunisasi-pada jalur 4- adalah senjata utama yang sangat sukses melawan

kengerian penyakit akibat wabah dimasa lalu. Bagaimanapun vaksin tidak

bias berguna untuk semua penyakit-khususnya, sebuah vaksin belum

ditemukan untuk melawan AIDS. Ketika vaksin sudah ditemukan,

beberapa penyakit menjadi sangat jarang untuk membenarkan biaya dan

gangguan untuk memvaksinasi semua orang. Pengawasan menjadi lebih

penting.

Pengawasan epidemiologic- didiskusikan pada Bab 4- merupakan

system dimana praktisis kesehatan masyarakat melihat sebagai ancaman

penyakit yang menjadikan mereka masuk dan memotong rantai infeksi,

memberhentikan penyebaran penyakit. Pada awal sejarah kesehatan

masyarakat, solusinya adalah mengkarantina- mengisolasi pasien untuk

melindungi lelaki dan wanita dari penginfeksian yang lain. Karantina

kadangkala tetap digunakan, ketika penyakit serius dan tidak ada vaksin

yang efektif. Contohnya, seorang pasien didiagnosa terkena tuberculosis-

yang lambat untuk medapatkan pengobatan- mungkin diminta untuk

tinggal dirumah 2-4 minggu setelah perawatan dimulai sampai penyakit

tidak cepat menyebar.

Seringkali, kesehatan masyarakat merespon ketika penjangkitan

dideteksi dengan pengawasan ditempat orang ketika kontak dengan

individu yang terinfeksi dan mengimunisasi mereka atau memberi

perawatan medis yang sesuai. Untuk tuberculosis, menemukan kontak

digunakan sebagai informasi tambahan untuk mengkarantina: orang yang

belum terifeksi ke pasien diberikan doses pencegah dari antibiotic.

Tuberculosis baru dikenalkan dan masalah yang sangat sulit untuk system

kesehatan masyarakat pada tahun ini karena perkembangan obat yang

resisten terhadap strain bakteri. Bab 10 mendiskusikan isu ini lebih lanjut.

Penmeuan kontak juga secara rutin digunakan untuk kontrol

penyebaran penyakit seksual, seperti syphilis dan gonorrhea. Syphilis

cenderung berpengaruh pada orang miskin, yang tidak punya, pengguna

obat-obatan dan prostitusi dapat didiagnosa melalui tes darah. Karena

gejala sangat sedikit pada tahap awal, mungkin tidak menjadi ancaman dan

dengan itu mudah sekali menyebar. Tantangan untuk kesehatan masyarakat

juga diidentifikasi terhadap penyakit melalui penjaringan program yang

terselesaikan, seperti dalam sebuah penjara kota. Suatu ketika kasus

ditemukan, pekerja kesehatan mencoba dengan siaga/ hati-hati melindungi

orang. Pekerja kesehatan masyarakat meminta seseorang yang telah

terdiagnosa mengidentifikasi kontak seksual, kemudian pekerja

memberitahu kontak yang mereka lindungi tanpa mengidentifikasi sumber

kedapatan. Syphilis telah terobati dengan penicillin. Jika tidak diobati,

syphilis pda jangka waktu yang lama dapat merusak jantung dan otak;

syphilis bawaan pada bayi yang lahir yang diinfeksi ibunya dapat

menyebabkan kematian.

Tindakan kesehatan masyarakat kuno dari pengawasan dan

karantina telah menjadi kunci penting dalam penyerangan sindrom akut

pernapasan (SARS), infeksi yang tinggi penyakit baru ini pertama

ditemukan di wilayah selatan China pada November 2002. Karena China

tidak melaporkan kejadian penyakit pertama ini, sehingga tidak tahu

penanganan utama samapi bulan Maret 2003, ketika badan kesehatan

dunia (WHO) melaporkan siaga global dan petunuk perjalanan. WHO

yang telah disiagakan oleh Dr. Carlo Urbani, specialis yang telah terinfeksi

bekerja di Vietnam, dia memberi tahu pasien yang baru tiba di Saingon

dari Hongkong telah menderita sebuah bentuk dari pneumonia. Dr. Urbani

telah terinfeksi dan meninggal. Detektif Epidiomologic telah menemukan

pasien di Saigon, seperti halnya pasien di Toronto dan Singapore, yang

telah tinggal di hotel yang sama pada waktu di Hongkong dimana seorang

wisatawan dari Cina Selatan telah menginap semalam sebelum jatuh sakit

karena sindrom. Lebihd dari 20 orang tamu dihotel telah terinfeksi dari

satu wisatawan itu, dan mereka membawa penyakit ke beberapa penyakit.

Pada 5 Juli 2005, kemudian WHO mendeklarasikan SARS telah

dimasukkan sebagai penyakit yang menginfeksi 8.439 orang di 30 negara

dan membunuh 812 orang.. meskipun sebuah virus telah ditemukan, tes
 lab tidak dapat mendiagnosa penyakit sampai minggu-minggu setelah

gejala pasien berkembang. Tidak ada obat yang ditemukan efektif

melawan virus dan membutuhkan perawatan intensif terapi pernapasan

selam tinggal di rumah sakit. SARS diperlakukan dengan tindakan kuno:

secara cepat mengisolasi pasien yang membawa penyakit,-karena demam,

batuk dan sebelumnya kontak dengan pasien SARS- dan mengkarantina

seseorang yang dating kontak dengan pasien.wabah berpengaruh pada

bidang ekonomi diamna saja berhenti pelaksanaan bisnis dan perjalanan

liburan dari area terinfeksi dan kadangkala menakuti berkunjung dari kota-

kota China k di kota-kota Amerika.

Perhatian penyakit ini akan menjadi musimam dan berhenti lagi

pada 2004, tetapi ini tidak terjadi. Perjangkitan kecil pada 2004 yang

dibendung tidak cukup hanya tindakan keselamatan penelitian

laboratorium, tetapi siaga menjaga kesehatan penyakit dari penyebaran.

Ilmuwan mencoba mengembangkan vaksin untuk melawan SARS, yang

digunakan untuk memutus rantai infeksi kapan dan dimana virus itu

mungkin tampak lagi.

Rabies

Rabies, sebuah penyakit mematikan pada sistem saraf, disebabkan oleh

virus. Perpindahan panyakit ini pada manusia lebih efektf dicegah dengan

mengukur secara rutin kesehatan masyarakat, meliputi pengawasan terhadap

wabah penyakit ini. Walaupun terdapat sebuah vaksin anti rabies yang efektif,
imunisasi rutin pada seseorang tidak diperkenankan. Manusia terjangkit virus

rabies ini relatif jarang, vaksin yang mahal dan cukup merepotkan dalam

memperolehnya, membutuhkan beberapa suntikan yang berkala kira-kira setiap

bulannya.

Virus rabies hanya menginfeksi spesies mamalia, dan virus ini biasanya

berpindah ketika hewan yang terjangkit rabies menggigit hewan lain atau

manusia. Sebagian besar hewan yang menggigit manusia adalah anjing, keharusan

imunisasi anti rabies pada anjing adalah cara awal untuk melindungi manusia.

Hewan liar yang sedang digigit oleh hewan liar yang sedang terjangkit, dan anjing

adalah hewan yang sering digigit oleh hewan liar yang terjangkit rabies. Kucing

local juga berisiko terjangkit rabies dari hutan, dan imunisasi disarankan untuk

kucing yang bersangkutan.

Sistem kesehatan masyarakat menunjukkan secara jelas untuk menjawab

laporan bahwa seseorang digigit oleh hewan lokal atau liar, tergantung apakah

hewan yang bersangkutan terjangkit. Karena imunisasi disebarkan terhadap anjing

di amerika serikat, maka hanya 200 kasus rabies yang terjadi tiap tahunnya untuk

setiap lima puluh juta anjing pada abad ini, dan anjing yang menggigit

kemungkinan tidak mengjangkiti penyakit. Anjing yang telah tergigit (atau

kucing) tampak sehat, hanya dibutuhkan selama sepuluh hari untuk memastikan

apakah anjing itu tetap dalam kondisi sehat. Virus rabies menyerang otak dan dari

otak disalurkan melalui kelenjar ludah dan kemudian dikeluarkan melalui air liur.

Seekor hewan mampu menyalurkan virus dalam air liurnya dengan melibatkan

otak, memperlihatkan gejala-gejala, dan kemudia meninggal dalam beberapa hari

kemudian. Terdapat waktu yang cukup untuk seseorang yang terjangkit untuk

diberikan vaksinasi secara berkala yang akan melindunginya dari penyakit.

Jika hewan yang terjangkit adalah hewan liar, atau jika terdapat alasan lain

yang mencurigakan bahwa hewan tersebut tejangkit, hewan tersebut harus

dibunuh dan otaknya diuji, apakah menandakan terjangkit virus rabies. Tidak ada

cara yang pasti untuk menentukan apakah hewan yang masih hidup terjangkit.

Jika hasil test menunjukkan bahwa hewan tersebut terjangkit, korban yang digigit

diberikan vaksinasi. Jika tanda-tanda rabies tidak ditemukan, tidak perlu

divaksinasi. Tidak ada ruang untuk melakukan kesalahan dalam pengujian ini,

karena jika seseorang menunjukkan gejala rabies, maka hal ini sangatlah terlambat

untuk menyelamatkan korban yang bersangkutan. Laboratorium kesehatan

masyarakat mengerjakan tanggung jawab ini dengan sangat serius. Jadi, imunisasi

diberikan untuk setiap orang yang digigit oleh seeokor hewan liar dan didak dapat

ditangkap dan diuji.

Untuk mengendalikan rabies, para praktisi kesehatan manyarakat

melakukan pencegahan rabies pada hewan liar. Ketika rakon, skang, dan rubah di

suatu daerah geografik terinfeksi oleh virus, mereka nampaknya merupakan suatu

ancaman bagi manusia dan hewan-hewan lokal. Di eropa dan di beberapa bagian

amerika serikat, kantor-kantor kesehatan masyarakat sedang mencoba

mengendalikan rabies di kehidupan hutan dengan menyebarkan suatu umpan yang

berisi vaksin anti rabies.

Beberapa kalelawar jauh lebih berbahaya daripada rabies yang

mengancam manusia. Bahkan di Negara bagian dimana penyakit tidak

mengjangkit diantara kehidupan hutan, ditemukan beberapa kalelawar tampak

terjangkit. Karena binatang ini tidak tampak pada malam hari, bersentuhan dengan

kalelawar mungkin tidak akan terasa. Selama periode antara 1990 dan 2000,

duapuluh empat dari tigapuluh dua kasus rabies pada manusia di amarika serikat

disebabkan oleh sekumpulan virus yang dihubungkan oleh kalelawar. Hanya

terdapat dua korban dalam kasus ini yang terjangkit oleh seekor kalilawar. Sistem

pencegahan penyakit rabies sungguh sukses. Biaya pengendalian penyakit rabies

signifkan. Pengujian otak dari seekor hewan yang terjangkit rabies memakan

biaya 100 dolar, dan harga vaksinasi secara berkala untuk seseorang yang

terjangkit lebih dari 1500 dolar. Tahun 1994, setelah seekor anak kucing di sebuah

peliharaan Hampshire menunjukkan positif terjangkit penyakit rabies, 665 orang

menerima perlakuan lanjutan secara khusus, kejadian termahal yang pernah terjadi

di amarika serikat.

Cacar, Campak, dan Folio

Pada saat pencegahan tetap dibutuhkan untuk melindungi masyarakat dari

penyakit rabies karena hewan-hewan liar sebagai inang penyakit ini, beberapa

virus pathogen, meliputi campak dan folio, tidak punya reservoir manusia. Hal ini

mungkin, walaupun imunisasi secara universal melawan penyakit ini dapat

menurunkan virus campak dan folio dari bumi. Pencegahan ini telah tercapai pada

cacar, salah satu kemenangan terbesar departemen kesehatan masyarakat.

Cacar adalah salah satu jenis penyakit yang ditakutkan yang diperkirakan

pertama kali menjangkit Asia kira-kira pada saat Natal dan khususnya mewabah
secara luas pada jutaan penduduk di China, Japan, Kerajaan Romawi, Eropa, dan

Amerika. Virus ini sangat menular, disebarkan lewat udara dan sentuhan. Konsep

dimulainya vaksinasi terhdap cacar observasi orang yang selamat dari penyakit ini

mempunyai imun untuk memberikan ide yang akan datang bahwa orang dapat

terlindung melawan penyakit serius dengan inokulasi mereka dalam jumlah kecil

infeksi bahan dari orang yang menderita suatu kasus. Selagi prosedur tidak

seluruhnya aman, dalam prakteknya penyebaran yang luas di koloni orang

Amerika, dan George Washington memerintahkan semua angkatan perang untuk

disuntik. Pada 1796, praktek imunisasi, resiko menjadi berkurang ketika fisikawan

Inggris Edward Jenner- diilhami penelitian wanita yang bekerja pada pabrik susu

menunjukkan kebal terhadap cacar- dibuktikan dengan inokulasi bahan cacar sapi,

yang berbahaya untuk manusia, memberikan imunitas melawan cacar.

Di tahun 1958, imunisasi rutin telah menghilangkan ccar di Amerika

Serikat dan di Negara industri lain. Bagaimanapun, cacar tetap tersebar di 33

negara berkembang, membunuh 2 juta orangsetiap tahun. Dengan dukungan

kedua Negara Amerika Serikat dan Uni Soviet, WHO mengembangkan rencana

untuk program mengatasi cacar. Antara tahun 1967 dan 1977, tim medis

melakukan perjalan ke seluruh dunia, dalam rangka mencari penjangkitan

penyakit. Pemerintah local telah menggerakkan vaksinasi penduduk daerah yang

terjangkiti. Karena luka cacar sangat terlihat, sehingga untuk investigasi jejak

penjangkitan dengan menunjukkan gambar korban dan bertanya orang jika tahu

seseorang menderita penyakit ini. Suatu ketika pasien diletakkan, laki-laki atau
wanita dapat diakrantina dan setiap orang hampir dicacar, kadang-kadang dengan

paksaan. Kasus terkhir ditemukan di Somalia pada Oktober 1977.

Sekarang virus cacar secara resmi tersisa pada 2 tempat, disimpan di lab

pada pusat-pusat Kontrol dan Perlindungan Kesehatan. Dan di sebuah

laboratorium orang Rusia di Siberia. Perjanjian Internasional, studi genetic sedang

dilaksanaka, setelah kedua stok visors dijadwalkan akan dihancurkan pada tahun

1999. keputusan untuk menghancurkan virus telah menjadi kontroversi, dengan

beberapa ilmuwan yang percaya merupakan informasi berharga yang dapat

diperoleh pada studi mendatang menggunakan teknik yang belum diketahui. Pada

1999 WHO memutuskan untuk menunda penghancuran sedikit tahun kedepan.

Sementara itu, kata yang keluar dari Uni Soviet terdahulu telah bekerja

dengan cacar sebagai senjata biologi. Disana ada ketakutan dimana mereka

membagi stok virus mereka dengan penjahat negara seperti Irak dan Korea Utara.

Serangan Antraks pada 2001 sebagai rasa ketakutan lebih lanjut terhadap

bioterorisme. Rencana perusakan virus dijadikan pegangan , dan prioritas

penelitian difokuskan pada pengembangan memperbaiki vaksin dan menemukan

obat yang dapat secara efektif melawan virus. Bab 10 dan 29 mendiskusikan

bioterorisme lebih lanjut.

Virus polia, seperti virus cacar, hanya menginfeksi manusia dan

mempunyai potensial yang sama untuk dibasmi. Pada 1988, set akhir WHO untuk

pembasmian polio pada tahun 2000. tujuan akhir tidak dijumpai, tetapi laporan

substansi telah dibuat melawan pelemahan penyakit ini; polio secara esensial

menghilangkan dari belahan bumi barat dan telah berkurang lebih dari 90% di
seluruh dunia. Banyak Negara mengadakan hari Imunisasi Nasional setiap tahun.,

menyalurkan dosis vaksin polio melalui mulut untuk berjuta-juta anak-nak. Pada

akhir tahun 2003, polio menjadi endemic hanya pada 6 negara, dan kurang dari

700 kasus telah dicatat.

Hanya Asia Selatan dan Sub-Sahara Afrika tetap signifikan terserang

polio. Penyebab penting pembasmian tidak sukses di negara-negara tersebut

beberapa politisi muslim dan pemimpin agama, khususnya Nigeria mengklaim

bahwa vaksin polio dengan bebas kontaminasi menyebabkan AIDS dan

kemandulan. WHO mengingatkan pada pertengahan 2004 bahwa Sub-Sahara

Africa diperbatasan merupakan epidemic paling besar dalam sejarah terbaru.

Sejumlah kasus di Nigeria lima kali pada tahun sebelumnya dan virus telah

disebarkan ke beberapa negara Afrika lain yang sebelumnya bebas polio. Dibawah

tekanan dari WHO, Nigeria melanjutkan imunisasi polio pada akhir Juli 2004.

Amerika Serikat menghabiskan kurang lebih $200 juta setahun untuk imunisasi

polio dan 8-10 orang Amerika setiap setiap tahun terkena penyakit dari vaksin

mereka sendiri. Pembasmian virus dapat menghilangkan kebutuhan untuk

imunisasi.

Campak, penyakit virus lain yang dapat dibasmi, menawarkan contoh

yang terjadi ketika kesehatan masyarakat itu adalah kewaspadaa. Sebelum vaksin

tersedia, hampir seluruh anak-nak terkena campak. Biasanya tidak fatal, campak

dapat menjadi komplek luka permanent otak dan kerusakan system saraf. Sebuah

vaksin tersedia pada tahun 1963, dan sejumlah kasus menurun rendah di 1.497

pada tahun 1983, dibandingkan dengan lebih dari 400.000 kasus yang dilaporkan
pada tahun 1962. Pada tahun 1978, Departemen Kesehatan dan Pelayanan

masyarakat perlengkapan akhir untuk membasmi campak dari Amerika Serikat

pada tahun 1982. Ambisi ini terbukti sangat optimis. Dua masalah yang

bertentangan.

Pertama, penjangkitan campak mulai terjadi antara sekolah menengah dan

perguruan tinggiyang telah divaksin sejak bayi. Hal ini jelas bahwa pemebrian

imunitas dengan vaksinasi masa anak-anak menghilang dan vaksinasi pendorong

dibutuhkan anak-anak yang lebih tua. Sekarang prakteknya direkomendasikan

untuk usia 4 sampai 6. Vaksin pendorong dapat diberikan ke anak remaja jika

awalnya mereka belum menerima.

Masalah yang terbesar dimana terlalu banyak anak-anak yang belum

imunisasi sampai imunisasi dibutuhkan untuk masuk kesekolah. Terutama sekali

dikota besar orang miskin keturunan Afrika-Amerika dan anak-anak Spanyol-

Portugal. Angka imunisasi di Amerika adalah paling buruk

daripada beberapa negara ketiga (berkembang). Lebih dari 27.000 anak-anak

Amerika terkena campak pada tahun 1990., dan 89 meninggal dunia. Bahkan

system pengawasan melemah/ berkurang: sebuah studi di kota New York selam

yahun 1991 menemukan lebih dari 50% kasus telah dilaporkan. Sistem kesehatan

masyarakat diguncangkan atas kegagalan ini, dan kerja yang lebih baik sekarang

dilakukan untuk imunisasi campak. Faktanya, campak tidak bertahan lama

menjadi endemic di Amerika Serikat, yang berari semua kasus dapat mengusir

seseorang yang terkena campak keluar Negara dan dibawa kesini. Pada tahun

2003, 42 kasus telah dilaporkan. Tetapi prospek pembasmian tidak jelas. Sumber
medis kesehatan masyarakat telah dikerahkan dalam kampanye kemudian dapat

digunakan dalam vaksinasi melawan campak.

Suatu usaha untuk membasmi penyakit dapat menyerang balik jika tidak

diikuti dengan kepentingan politik, penegetahuan dan sumber. Kasus malaria,

yang telah menjadi target kampanye pemberantasan internasional pda tahun 1950

dan 1960. senjata utama adalah pestisida DDT, digunakan untuk membunuh

nyamuk, sebagai vector parasit pembawa penyebab penyakit. Kampanye

menghasilkan sesuatu yang daramtic, dana habis sebelum tercapai tujuan, dan

timbulnya lagi penyakit dengan dampak yang lebih daripda sebelumnya. Sebuah

kombinasi kontribusi factor untuk bencana: munculnya nyamuk yang resistant

DDT: pathogen berkembang menjadi resistan terhadap obat utama malaria,

chloroquine; dan area populasi malaria terdahulu kehilangan imunitasnya untuk

penyakit karena kurang terbuka. Sekarang, malaria salah satu yang sangat

potensial tersebar luas dengan infeksi penyakit yang fatal di dunia, menyerang

kurang lebih 300 juta sampai 500 juta orang pertahunnya.penyakit terjadi paling

utama di daerah tropis dan area subtropics dan sebagian besar telah hilang di

Amerika serikat, tetapi perubahan iklim global dan perjalanan internasional dapat

memberikan kontribusi keadaan darurat dari malaria sebagai masalah kesehatan

masyarakat di selatan.

Ketakutan vaksin

Keuntungan vaksin jelas nyata untuk kesehatan masyarakat dan

professional medis. Bagaimanapun, hanya pemimpin muslim di Negeria yang

menolak vaksin dengan rumor menyebabkan kemandulan, kecurigaan juga

tersebar di Amerika Serikat imunisasi campak menyebabkan autis. Sering autis

menjadi nyata pada umur ketika vaksin diberikan. Konsekuensinya, beberapa

orang tua menolak untuk mengikuti vaksinasi melawan campak anak-anak

mereka. Hal yang sama, tidak ditemukan cerita efek samping pemberian vaksin

pertussis (Whooping cough : batuk rejan)- yang mungkin dapat menyebabkan

sindrom kematian bayi secara mendadak (SIDS)- dimulainya banyak orang tua

menulak untuk memvaksinasi.

Rumor vaksin campak menyebabkan autis ditentang oleh studi utama yang

dilakukan di Denmark, dimana mencatat setengah juta anak-anak yang telah

dianalisa. Kurang lebih satu dari lima anak-anak tidak menerima vaksin, dan

peneliti menemukan bahwa anak-anak autis berkembang pada angka yang sama

dengan anak-anak yang telah menerima vaksin. Bebrapa vaksin mempunyai

resiko yang nyata, termasuk demam dan serangan tiba-tibayang terjadi pada

sejumlah kecil bayi setelah mereka divaksinasi untuk pertusis (batuk rejan) dan

kasus yang jarang dari vaksin polio melalui mulut. Resiko ini lebih kecil daripada

resiko penyakit dalam populasi yang tidak tervaksinasi. Bagaimanapun, banyak

orang tua Amerika terlalu muda untuk mengingat ketakutan yang diakibatkan oleh

polio di masa lalu, dan mereka mungkin tidak akan acuh dimana tadinya penyakit

anak kecil yang biasa seperti campak dan cacar ayam kadang-kadang menjadi

penyakit komplek yang serius. Batuk rejan dapat menjadi fatal pada bayi yang

terkena karena saudara yang lebih tua tidak tervaksinasi yang terkena penyakit.
Karena suksesnya vaksinasi, orang tidak akan pernah melihat penyakit ini dan

demikian ketakutan yang lebih lama tidak akan terjadi pada mereka.

Ini seringkali komunitas kesehatan dimana orang tua menolak ke subjek

anak-anak mereka ke dalam resiko kecil imunisasi. Mereka menghitung pada

kenyataan aman hampir anak-anak yang lain divaksinasi untuk melindungi anak-

anak mereka sendiri dari yang sedang terinfeksi. Bagaimanapun, banyak

perlindungan yang diusahakan dengan angka yang tinggi dari imunisasi dalam

sebuah populasi menjadi bentuk gembala imunitas, fenomenanya kadang bayi

terlalu muda untuk divaksinasi, orang tua dengan system imun yang lemah, dan

menolak untuk diimunisasi mau tidak mau terkena infeksi penyakit karena

mayoritas dari populasi menjadi kebal. Jika presentase kekebalan dalam populasi

turun terlalu rendah, bagaimanapun mungkin terjangkiti. Kemudian kadangkala

memvaksinasi orang juga beresiko, karena tidak ada vaksin yang sempurna.

Kelemahan lain ketakutan orang dari vaksin bahwa pabrik obat segan

untuk mengembangkan vaksin. Kecenderungan Orang tua untuk menggugat

imunisasi yang baru ketika banyak masalah kesehatan yang serius menimpa anak

mereka kemudaian mereka menuntut perusahan pembuat vaksin. Pengalaman ini,

bersama dengan kenyataan menuntut harga rendah, menyebabkan perusahaan

menurunkan semua produksi vaksin. Saat imunisasi dipertimbangkan menjadi

intervensi perlindungan terhadap penyakit dan promosi kesehatan, ini menjadi

tidak jelas ketika arus vaksin secara berkelanjutan dapatkah tersedia.

Perlawanan pengembangan gudang senjata bahan kimia untuk menyerang

penyakit akan didiskusikan pada bab 10, bersama dengan yang baru lainnya dan
masalah darurat pada infeksi penyakit. Saat kesehatan masyarakat mempunyai

beberapa kesuksesan dan dapat menjadi lebih baik dengan cukup pengawasan.

Infeksi penyakit sekarang lebih mengancam dibanding yang muncul pada

beberapa decade yang lalu. Variasi baru bakteri pathogen dan virus secara konstan

bangun menghadapi tantangan system kesehatan masyarakat. Hal ini menjadi

sangat nyata infeksi penyakit dari jauh sedang ditaklukkan

Kesimpulan

Kesehatan masyarakat telah sukses mengontrol infeksi penyakit. Tindakan

klasik kesehatan masyarakat melindungi penularan penyakit yang disebabkan

bacteria, virus, dan parasit dengan pemutusan rantai infeksi. Tindakan yang

dilakukan pada berbagai jalur dalam pemutusan rantai termasuk membunuh

pathogen, penghilangan reservoir (penampung) sebagai pelabuhan pathogen,

pencegahan penularan dari satu inang le inang yang lain atau dari reservoir ke

inang, dan meningkatkan kekebalan inang dengan imunisasi.

Rabies adalah contoh dari penyakit yang sukses dikontrol oleh tindakan

kesehatan masyarakat. Imunisasi anjing adalah penghalang utama melindungi

manusia dari reservoir virus., yang ada pada hewan-hewan liar. Dengan

pengawasan pemeliharaan dan intervensi dengan vaksinasi ketika seseorang telah

kontak ke suatu binatang yang berpotensi rabies., kesehatan masyarakat telah

terjaga kematian sejumlah manusia dari rabies sangat rendah. SARS, yang baru

penyakit sangat dapat ditularkan pertama ditemukan di Asia pada tahun 2003,
telah sukses dikontrol oleh tindakan klasik kesehatan masyarakat dengan

pengawasan, isolasi dan karantina.

Cacar, campak dan polio adalah penyakit oleh visur mampu efektif

dilawan dengan vaksin telah dikembangkan dan reservoirnya bukan pada

manusia. Secara teori, oleh karena itu, mereka dapat dihilangkan dari bumi. Ini

telah terpenuhi dengan cacar, hanya dengan 2 mengetahui stok dari jejak virus.

Telah dihilangkan dari Amerika Serikat dan bagian lain didunia, dan kampanye

yang dilaksanakan untuk menghilangkan polio. Prospek pembasmian campak

tidaklah jelas. Amerika Serikat adalah epidemic dari campak baru pada awal tahun

1990, dan kasus dari campak tetap terjadi ketika menginfeksi orang yang masuk

ke Negara ini dari daerah endemic (asal). Keengganan beberapa orang tua untuk

memvaksinasi anak-anak mereka dan ancaman yang disebabkan penjangkitan

infeksi penyakit yang telah dapat dikontrol.

Sukses dalam pengontrolan infeksi penyakit membutuhkan sumber yang

cukup dan kehendak politik untuk memelihara efektivitas program imunisasi dan

pengawasan epidemiologic secara berkelanjutan.

Bab 10

KEBANGKITAN INFEKSI PENYAKIT

Rupanya AIDS sejak tahun 1980 telah menyebar dan dipercaya bahwa penyakit

infeksi tersebut tidak terkontrol. Selama lebih dari dua atau tiga decade, mikroba

tidak sejinak yag dikira. Virus influenza terbukti tidak dapat diprediksi, diketahui

bahwa varian baru bakteri dapat digabungkan dengan bateri lama sehingga
menghasilkan bakteri yang kuat dan resistan terhadap anti biotic. Tren ini

belanjut, dan kepentingan kesehatan public dalam pertempuran masalah

pertumbuhannya menjadi bagian yang penting.

Dasar Biomedik AIDS

Lebih dari dua puluh tahun, penyakit eksotik yang terlihat menyerang

hanya orang yang berada pada luasan cambuk bumi tertentu. HIV menginfeksi

lebih dari 42 juta individu dan telah membunuh lebih dari 2 juta orang. Di USA,

tahun 2002, 500.000 orang mati karena AIDS . kemunculan penyakit ini sudah

dikenali sejak pertama kali, dipelajari, dan bagaimana penyebab AIDS, dan

bagaimaana penyakit ini disebarkan.

HIV adalah retrovirus, virus yang mengunakan RNA sebagai material

genetiknya sebagai ganti DNA pada umumnya. Retrovirus telah lama diketahui

telah menyebabkan kanker pada hewan dan dipelajari secara ekstensif untuk

menulusuri penyeab kanker manusia. Dua retrovirus manusia, menyebabkan dua

tipe leukimia yang diketahui sebelum HIV ditemukan. Retrovirus menginfeksi sel

dengan mengkopi RNA ke DNA dari sel, memenetrasi material genetik seperti

tikus pada agen pengintai. DNA tersebut diam-diam masuk ke dalam sel,

mengkopi secara normal sepanjang material genetik sel untuk mengidentifikasi

sejumlah generasi. Mereka lalu di dalamnya mengambil kontrol mesin sel,

menyebabkan reproduksi yang tidak terkontrol sebagai bentuk kanker.

Target HIV adalah sel imun khusus yang disebut CD4-T limposit atau sel

T4. sel ini adalah salah satu komponen dari mesin imun yang kompleks dan
teraktifkan ketika tubuh terserang oleh penyerbu asing seperti bakteri dan virus.

Peran sel T4 adalah untk memecah dan mereproduksi dirinya sebagai respon

invasi dan serangan mahluk asing tersebut. Sel T4 yang terinfeksi HIV, aktivasi

sel mengaktivasi virus juga, kemudian memproduksi ribuan kopi dirinya yang

dapat membunuh sel T4. T4 adalah komponen sistem imun, karena sebagai

tambahan untuk menyerbu substansi asing , mereka juga meregulasi komponen

sistem imun lainya termasuk sel yang memproduksi antibodi. Kerusakan sel T4

menganggu sistem imun.

Infeksi HIV memerlukan waktu lebih dari sejumlah tahun. Setelah terkena

HIV, oseseorang dapat terkena atau tidak terkena gejala flu ringan selama satu

minggu, selama waktu virus tersebut berada dalam darah dan cairan tubuh dan

dapat dengan mudah ditransmisikan ke bagian lain melalui sex atau resiko

kebiasaan laiinya. Sistem imun tubuh, termasuk antibodi, komponen yang

dideteksi oleh tes diagnostic penyaring kemudian mengeliminasi sirkulasi virus.

Infeksi kemudian memasuki periode laten, dengan virus yang tersimpan dalam

DNA dari sel T4. Walaupun pertempuran konstan terjadi antara virus dan sistem

imun. Berjuta virus dibuat, dan berjuta T4 sel dirusak setiap harinya. Selama

kurun waktu tersebut, seseorang yang sangat sehat dan mungkin lebih sedikit

memancarkan virus daripada tahap infeksi. Secepatnya, setelah beberapa tahun,

sistem imun mulai kehilangan kekuatan, dan sejumlah sel T4 mulai mati yang

mana mereka tidak dapat terganti dengan cepat. Ketika jumlah sel T4 menurun

menjadi 200 sel permilimeter kubik darah, 20 persen dari keadaan normal, maka

tahap infeksi dimulai dan seseorang yang peka terhadap infeksi opurtunis. Pada
waktu yang bersamaan, terjadi peningkatan sirkulasi sejumlah virus dan seseorang

menjadi lebih mampu memancarkan infeksi kepada yang lain.

Perkembangan dan perijinan dari tes penyaringan pada tahun 1985

merupakan tahap utama dalam memainkan perlawanan terhadapHIV. Test

mengukur antibodi ke virus, yang dimulai untuk menampakan 2 hingga 6 bulan

setelah bagian umumnya. Tes ini relatif cepat dan murah dan tes penyaringan

sensitif memberikan indikasi pertama kali bagi individu yang mungkin positif

terhadap HIV. Tes digunakan untuk tiga tujuan: mendiagnosis individu yang

beresiko untuk mendeterminasi apakah mereka terinfeksi sehingga mereka dapat

dinasehati dan jika perlu diperlakukan monitoring penyebaran HIV pada berbagai

populasi melalui studi epidemi, dan penyarinagn darah donor atau organ untuk

memastikan bahwa darah atau organ tersebut tidak mentransmisikan HIV ke

resipien melalui tranfusi atau transplantasi. Kelemahan utama dari tes penyaringan

antibodi ini adalah tidak adanya antibodi dalam darah selama awal dua bulan

periode seseorang terinfeksi. jendela tidak terdeteksi ini dapat memberikan

secara baru seseorang yang terinfeksi pengertian yang salah terhadap keamanan.

Beberapa tes akurat yang dapat memperlihatkan virus sendiri dalam darah

sekarang telah tersedia. Tes tersebut digunakan untuk menkonfirmasi orang yang

positif terinfeksi pada tes penyarinagan. Di USA mereka juga digunakan pada

donor darah untuk memastikan tidak ada infeksi virus darah untuk transfusi.

Tes secara langsung mengukur virus darah yang berkontribusi besar

terhadap pemahaman dasar biomedik infeksi HIV. Pengukuran beban akibat virus

konsentrasi virus dalam darah- adalah alat berharga dalam mengevaluasi

keefektifan obat terapeutik. Beban akibat virus juga ditemukan mempengaruhi

perubahan individu dalam menyalurkan virus melalui seksual atau yang lain.

Terapi tersebut efektif dapat mereduksi beban akibat virus yang membantu

mengontrol penyebaran HIV.

Jalur utama penyebaran HIV bervariasi pada berbagai populasi. Hubungan

homoseksual antara lelaki masih merupakan cara utama penyebaran HIV bagi

lelaki di USA. Penyuntikan obat sebanyak 15 persen mengakibatkan penyebaran

HIV. Penyebaran melalui hubungan heteroseksual antara lelaki dan wanita

meningkatkan penyebaran HIV dikalangan wanita di USA. Pada negara

berkembang di Afrika dan Asia HIV tersebar dengan cepat. Heteroseksual

merupakan penyebaran yang umum di negara tersebut.

Pemakaian bersama jarum suntik juga merupakan jalan yang biasanya

menyebarkan HIV di negara berkembang karena tidak cukupnya suplai peralatan

steril untuk medis. Pada negara miskin, mencakup rusia dan beberapa negara di

eropa timur, paramedis seringkali mengunakan suntik berulang kali untuk

imunisasi atu injeksi obat terapeutik. Jika satu dari beberapa pasien positif HIV,

praktek ini dapat menyalurkan infeksi ke setiap orang yang menerima injeksi

setelahnya jika memakai jarum yang sama. Menurut WHO, 40 persen

penyuntikan di seluruh dunia mengunakan jarum yang tidak steril. Transfusi darah

yang terkontaminasi HIV bukan merupakan sumber yang signifikan terhadap

penyebaran HIV di USA, tetapi hal ini masih terjadi di negara miskin yang tidak

menyaring darah yang didonorkan.

 Kasus khusus penyaluran HIV adalah dari ibu terhadap janin. Tanpa

perlakuan, satu dari empat atau satu dari tiga janin terinfeksi HIV dari ibu yang

terinfeksi virus. Bagaimanapun, semua bayi akan dites positif selama beberapa

bulan pertama setelah lahir. Hal ini karena fetus dalam rahim menerima antibodi

yang berasal dari ibunya, yang menyediakan proteksi alami terhadap serangan

penyakit (meskipun bukan HIV) selama bulan pertama kehidupan mereka.

Pengetesan darah bayi dari antibodi HIV menyediakan bukti status HIV ibu.

Beberapa negara bagian di USA, secara rutin mengetes melakukan tes

penyaringan HIV pada darah bayi yang baru lahir sebagai bagian dari program

penyaringan bayi (lihat Bab 12). Isu khusus yang diangkat oleh penyaluran virus

dari maternal-fetus merupakan kontroversi etik, legal dan politik pada level

nasional dan bagian. Terapi baru saat ini mampu mencegah penyaluran virus dari

ibu ke bayi dengan kasus sebanyak 99 persen.

Progres dalam suguhan HIV/AIDS lebih dari dua dekade terjadi secara

dramatis. Terapi difokuskan pada infeksi oportunistik yang seringkali segera

menyebabkan kematian pasien AIDS. Terapi antiretroviral pertama adalah

zidovudin (AZT) yang disetujui oleh Administrasi Obat dan Makana pada tahun

1987. obat yang bertentangan dengan replikasi HIV mealui penghambatan enzim

yang mengkopi RNA virus ke DNA sel. Bagaimanapun kecenderungan virus

untuk bermutasi dengan cepat untuk perkembangan dari resistensi obat, berarti

bahwa keefektifan obat menghilang dengan cepat dalam perlakuan pasien.

Ilmuwan memperoleh pengetahuan lebih baik terhadap virus. Mereka

mengembangkan obat yang bertarget berbeda terhadap tahap replikasi virus.

Inhibitor protease, yang bertentangan dengan kemampuan pembentukan virus

baru menuju kematanagan dan melakukan infeksi, dikenalkan di tahun 1995. pada

waktu yang sama, ilmuwan mengenali bahwa pasien yang diperlakukan dengan

kombinasi obat yang dapat menyerang virus pada berbagai cara mereduksi

kesempatan HIV bermutasi dan mengebangkan resistansi. Pengenalan kombinasi

obat tersebut disebut terapi antiretroviral tinggi (HAART), memulai peningkatan

dramatis dalam kemampuan bertahan hidup pasien yang terinfeksi HIV. Sebagai

hasil, sejumlah kematian AIDS dirasakan lebih dari setengah dari antara 195 dan

2002.

Perkembangan keefektifan perlakuan untuk HIV/AIDS memiliki

konsekuensi penting. HAART dapat mereduksi beban virus sehingga mencapai

level tak terdeteksi pada darah dan cairan tubuh dari beberapa pasien, yang

dengan kuat mereduksi kemungkinan virus disalurkan ke orang lain melalui

kontak seksual atau yang lainya. Kemampuan keefektifan terapi ini juga

mendorong orang yang beresiko mencoba dan dinasehati pada jalur untuk

mencegah diri mereka dan mencegah penyebaran virus ke yang lain. Ilmuwan

berharap HAART dapat secara komplit membasmi HIV dari tubuh, tetapi harapan

ini tidak terealisasi. Virus mengatur diri untuk bertahan dalam melindungi

reservoir tubuh, meluruskan repikasi aktif ketika obat bekerja. Pada beberapa

pasien, efek samping dari obat dapat menjengkelkan dan fatal. Lebih dari 40

persen pasien perlakuandengan inhibitor protease mengembangkan lipodystrophy,

yang dicirikan oleh distribusi abnormal lemak dalam tubuh, terkadang diiringi

dengan abnormalitas metabolisme yang lain.

 obat baru kemudian dikembangkan, masuk dalam kelas baru yang disebut

inhibitor fusi, dikenalkan di tahun 2003 yang bertentangan dengan kemampuan

HIV untuk masuk ke dalam host sel. Pada beberapa pasien, infeksi HIV menjadi

penyakit kronik, mengharuskan terapi yang panjang tetapi tidak dapat membuat

mereka hidup seperti orang normal. Obat tersebut mahal, biaya yang diperlukan

rata-rata 13.000 dolar pertahun untuk setiap pasien. Banyak individu yang

terinfeksi HIV mendapatkan keuntungan dari terapi tersebut.

Harapan terbesar dalam mengontrol AIDS, khususnya adalah dunia

berkembang dimana obat baru tidak dapat dihasilkan, adalah untuk

mengembangkan vaksin yang efektif. Pencegahan melalui imunisasi merupakan

cara paling efektif untuk pendekatan cambuk virus pada masa lalu, seperti

smallpox, measles dan polio. Harapan awal untuk mempercepat kemampuan

vaksin yang melawan AIDS mulai memudar. Hal ini mungkin karena tidaklah

mengejutkan kalau virus dapat beradaptasi dengan baik dalam melumpuhkan

sistem imun, sangat efektif dalam usaha menghindari bekerjanya system imun

yang sama dalam melawannya. Bagian dari kesulitan dalam pengembangan

vaksin adalah diri virus secara constant merubah penampilan, membuat nya tidak

dapat dikenali bagi mekanisme imun yang diserangnya. Ini adalah kualitas dari

virus RNA yang umum.

Saat ini, cara yang efektif untuk menyerang AIDS adalah mencegah

penyebarannya (lankah ketiga pada rantai transmisi, lihat bab 9). Hal ini

membutuhkan pendidikan dan usaha memotivasi masyarakat untuk merbah

kebiasaan beresiko tinggi mereka, melalui task (Bab 14).

 HIV terlihat dari manapun juga dan tersebar ke seluruh dunia dalam satu

decade. Dimana virus ini berasal?stdi genetik menunjukkan bahwa HIV

berhubungan dengan virus di Afrika yang umumnya menginfeksi kera dan kera

tak berekor, serta terlihat adanya mutasi yang mengikuti satu dari virus-virus

yang menginfeksi manusia. Terdapat bukti bahwa kejadian tersebut merupakan

penyaluran silang spesies dari virus. Kera dan simpanse yang dibunuh untuk

dijadikan bahan makana di Afrika dapat menjelaskan bagaimana manusia

terekspos. HIV dengan luar biasa cepat dalam menyebar dalam populasi manusia

di seluruh dunia.

Ilmuwan menduga bahwa bentuk virus manusia dapat hidup dalam

kantong isolasi Afrika pada beberapa waktu. Tapi dengan cepat tersebar sebagai

hasil kondisi sosial Afrika dan USA pada akhir 1970an. Karena yang merupakan

gejala AIDS tidak terjadi hingga beberapa tahun setelah infeksi, korban pertama

pada tahun 1980 mungkin menginfeksi pada awal dan pertengahan 1970.

investigator mencoba jejak awal penyebaran epidemi yang kembali untuk layar

yang menyimpan sampel darah yang tergambar di awal waktu dan menemukan

sampel terinfeksi HIV dari awal tahun 1966, dalam darah yang secara luas

ditemukan pada nelayan norwegia yang bepergian mati karena defisiensi imun.

Istri nelayan tersebut dan satu dari anak mereka kemudian mati karena penyakit

yang sama, dan darah yang tersimpan dites, juga ditemukan adanya infeksi HIV.

Sampel darah yang lebih tua dari orang Afrika di tahun 1959 ditemukan adanya

fragmen virus, tetapi tidak diketahui bagaimanakah AIDS berkembang.

Perjangkitan sporadis dari penyakit tsb dalam desa Afrika yang terisolasi tidak

terdeteksi, mungkin dalam satu dekade.

Kenyataan kemunculan terbaru penyakit HIV sebagai masalah signifikan

termasuk gangguan cara hidup tradisional melalui pergerakan daerah pedesaan

Afrika menjadi perkotaan, tren yang membesar melalui pertumbuhan populasi,

ombak dari perang sipil dan revolusi.ledakan nyata AIDS di seluruh dunia terjadi

karena perubahan kebiasaan seksual dan pengunaan obat-obatan adiktif dalam

negara yang telah berkembang dan sedang berkembang. Bersamaan dengan

kesenangan perjalanan udara internasional.

Virus Lain Yang Membahayakan

Di tahun 1976, sebelum epidemi AIDS dikenal tetapi sedang, ilmuwan sat

ini percaya virus tersebar secara diam-diam menuju kota di Afrika, penyakit virus

lainnya terjadi tiba-tiba dengan lebih dramatik di Zaire dan Sudan. Penyakit yang

disebabkan oleh virus ebola yang tidak teridentifikasi memasukkan demam dan

pendarahan dari berbagai lubang tubuh. Beberapa ratus orang menjadi sakit dan

meningkat hinga 90 persen dari penderita mati. Penyakit ini tersebar cepat dari

seorang ke orang lain, khususnya angota keluarga dan pekerja RS yang

menangani pasien. Peneliti dari CDC dan WHO mengidentifikasi virus dan

membantu mengukur, mengkarantina, untuk membatasi penyebaran penyakit yang

dihilangkan. Virus ebola terjadi tiba-tiba lagi di Zaire pada 1995, membunuh 244

orang, yang mana penyakit ini sebelumnya tampak lenyap. Sejak saat itu,

sedikitnya delapan jenis ebola telah menjangkiti orang-orang di Afrika tengah di

tahun 2002.virus ebola menjangkiti kera sebagaimana menjangkiti manusia, pada

berbagai kesempatan infeksi menyebar ke USA melalui kera terinfeksi yang

dimpor ke sana. Di tahun 1989 sejumlah besar kera yang diimpor dari philipina

mati karena infeksi virus pada fasilitas karantina primata di Reston, Virginia.

Dalam peristiwa tersebut, menurut buku Richard Preston The Hot Zone ,

beberapa pekerja laboratorium terekspos virus, yang beruntung tidak

menyebabkan penyakit dalam tubuh manusia. Ilmuwan mencari spesies yang

bertindak sebagai reservoir perantara virus yang menjangkiti populasi manusia.

Dari situ didapatkan indikasi bahwa seperti HIV, ebola menyebar ke manusia

ketika manusia mengunakan bangkai kera tak berekor sebagai bahan makanan.

Tidak seperti HIV, virus ebola membunuh hewan tersebut dengan

menginfeksinya, terjadinya kemunduran yang signifikan dalam populasi gorilla

dan simpanse, ditemukan menjangkiti manusia dengan ditemukannya hewan yang

mati di dekat desa yang terjangkiti penyakit.

Virus kembali mewabah di berbagai bagian dunia, termasuk USA, lebih

dari beberapa tahun. Bulan Mei dan Juni 2003, sebagai contoh, kesehatan publik

wilayah Wisconsin dan Illionis menenrima report adanya penyakit yang mirip

dengan smallpox pada orang yang secara langsung melakukan kontak dengan

anjing ladang. Penyelidikan di negara bagian dan yang dilakukan CDC

menunjukan bahwa penyebabnya adalah virus monkeypox yang diketahui telah

menjangkiti Afrika. Walaupun diketahui menginfeksi kera, host primer virus ini

adalah rodensia/ hewan pengerat.

 Di daerah selatan USA, 72 orang telah terjangkiti virus ini. Untungnya,

monkeypox bukanlah penyakit beresiko tinggi menular terhadap manusia, dan

lebih sedikit akibatnya daripada smallpox. Tak seorangpun mati pada wabah

tersebut. Insiden ini meningkatkan kewaspadaan terhadap hewan piaraan.

Penyakit yang menyerang anjing ladang ini ditelusuri dan hasilnya hewan tersebut

berasal dari toko hewan dan distributor hewan di Illionis yang juga mengimpor

rodensia Afrika di Bulan April, termasuk tikus besar yang mati tanpa diketahui

penyakit apa yang dideritanya. Juni 2003 pemerintah USA melarang import dari

Afrika. Dengan hati-hati melakukan survey dan isolasi terhadap orang-orang dan

hewan yang terjangkiti penyakit tersebut di bulan Juli. Di sana masih memberi

perhatian terhadap kemungkinan anjing ladang yang terinfeksi menginfeksi ke

hewan liar/buas dan menyebarkan virus, memutar mokeypox menjadi penyakit

endemik di USA.

Pada tahun 1993, CDC dipanggil karena terjadinya insiden kematian tiba-

tiba dua pemuda sehat New Meksikodalam suatu residen yang beberapa hari

sebelumnya mengalami sesak napas akut. Paru-paru mereka penuh cairan. Dalam

waktu tiga hari, ilmuwan biomedik mengenali bahw apenyakit tersebut juga

dialami oleh beberapa korban lain di Four Corness di Soutwest karena Virus

Hanta. Nama ini diambil dari Hantaan, suatu sungai di Korea. Virus ini telah

menyebabkan penyakit ginjal para tentara Amerika yang berada di Korea pada

tahun 1950. di New Meksiko, virus ini ditemukan dibawa oleh tikus rusa yang

secara tidak wajar memenuhi Four Corner karena musim dingin basah yang tidak
seperti biasanya. Semua korban manusia secara signifikan menampakkan tetesan

tikus baik di rumah atau di tempat kerjanya.

CDC mendeklarasikan bahwa sindrom pulmonary Hanta virus (HPS)

dilaporkan sebagai penyakit di tahun 1995 dan Juni 2002. 318 kasus dari 29 status

telah dilaporkan. Lebih dari satu dari tiga korban mati, seringkali dlam waktu

satu jam. Penambahan HPS dalam list tersebut dimaksudkan agar para pekerja

medis dapat lebih siap membantu. Di Rhode Island, ditemukan mahasiswa

mengalami kontraksi penyakit dari paparan tetesan tikus ketika dia sedang

membuat film di gudang milik ayahnya. RS tidak mengenali bahwa dia sakit dan

menyuruhnya kembali ke rumah. Setelah dua hari, ia kembali sakit dan mati

empat jam setelah dibawa ke RS.

Rodensia merupakan carier dari beberapa hemorhagic hati dengan gejala

penyakit yang sama dengan yang disebabkan oleh hanta virus atau virus ebola

atau demam Hemorhagic Bolivia (virus Machupo), demam Hemorhagic

Argentina (Virus Junin), dan Demam Lassa di Sierra Lione yang juga dibawa oleh

tikus. Sebagaimana diketahui, virus yang dibawa insekta seperti demam kuning,

equine encephalistic, bangkit diarea selatan da tengah Amerika dimana penyakit

tersebut juga dapat dibasmi. Demam Dengue juga disebarkan oleh nyamuk

melalui Amerika tengah menyerang orang- orang di bagian tepi selatan USA.

Musim panas 1999, pertama kali USA meneliti virus West nile yang

menyebar dengan cepat sepanjang negara pada beberapa tahun. Tanda pertama

penyakit tersebut telah dilaporkan ke departemen kesehatan kota New York

melalui infeksi penyakit yang secara khusus di Queens. New York memiliki
sejumlah pasien penderita encephalistic/radang otak yang dirumahsakitkan,

penyakit ini dicurigai sebagai radang otak St.Louis, penyakit yang dibawa

nyamukyang endemik di daerah selatan USA dan didiagnosa diakibatkan oleh

pasien yang keluar pada sorehari saat nyamuk mengalami jam puncak. Hal ini

semakin tampak jelas ketika sejumlah burung gagak ditemukan mati di area New

York, serta peternakan burung Bronx Zoo melaporkan kematian mendadak burung

eksotik. Laporan laboratorium nunjukan bahwa penyakit yang diderita manusia

tersebut sama dengan yang menyebabkan burung tersebut mati. Sedangkan

diketahui bahwa radang otak St.Louis tidak menyerang burung. Virus West Nile

dikenal di Afrika, Asia Barat, dan Timur Tengah. Diketahui penyakit tersebut fatal

bagi gagak dan kelompok burung, juga menginfeksi kuda. 56 pasien di New York

dirumahsakitkan dan 7 diantaranya mati.

Bagaimana virus West Nile sampai di Newyork tanpa diketahui.

Penjelasan yang mungkin adalah berasal kedatangan burung yang terinfeksi,

mungkin burung tropik yang diselundupkan ke Negara tersebut. Virus menyebar

dari burung ke burung melalui nyamuk. Sebagian nyamuk menggigit manusia.

Dibawa oleh burung migrant, virus ini dapat menyebar dan sampai ke 46 negara

bagian. Itulah yang memungkinkan virus West nile tetap ada. Tahun 2003, ini

menyebabkan penyakit lebih dari 9.800 orang, 4,146 kuda, dan burung yang

jumlahnya tak terhitung. Penyuluh kesehatan public memberikan penangulangan

dengan mengeliminasi air tergenang dimana nyamuk bersarang, memakai lengan

panjang, dan memakai repellant. Vaksin juga diberikan ke kuda, dan ilmuwan

mengembangkan vaksin yang efektif bagi manusia.

 Faktor lingkungan yang bervariasi dapat memunculkan beberapa pathogen

baru. Aktivitas manusia menyebabkan perubahan ekologi seperti penenbangan

hutan dan pembangunan bendungan, membawa manusia ke kontak secara tertutup

dengan penyakit yang dibawa oleh hewan. Praktek pertanian modern seperti stok

ternak yang banyak, secara intensif beresiko membawa virus yang tidak diketahui

akan berinkubasi pada kumpulan hwan yang padat tersebut dan tersebar ke

manusia yang mengkonsumsinya.. distrbibusi daging dan unggas internasional

juga membantu penyebaran penyakit. Hewan piaraan eksotik populer di USA juga

dapat menyebarkan penyakit, seperti virus monkeypox dan West Nile, dari hewan

atau burung ke manusia. Gangguan usaha kesehatan umum seperti program

kontrol nyamuk karena ketidakpuasan akibat munculnya kembali serangga

pembawa penyakit. Penyebaran virus difasilitasi oleh urbanisasi, pemadatan,

perang, dan gangguan sosial pada perilaku seksual dan penggunaan obat ke dalam

pembuluh darah. Penduduk USA tidak akan mendapatkan jalan keluar dari efek

patogen baru tersebut. Kesenangan dan kecepatan perjalanan internasional dapat

berarti terjadinya infeksi virus baru dimanapun di daratan belahan bumidalam hari

atau minggu. Hal ini secara dramatik diilustrasikan oleh penyebaran SARS yang

sangat cepat (Bab 9). SARS ditransmisikan ke manusia dari hewan yang

digunakan sebagai bahan makanan di China yang mungkin juga oleh musang

kucing.
INFLUENZA

Influenza-flu- dikenal sebagai penyakit infeksi yang tua. Bagaimanapun,

flu dapat menjadi penyakit yang berbeda dari tahun ke tahun dan berkemampuan

menjadi pembunuh utama. Ini terjadi di tahun 1918-1919, ketika flu telah

membunuh 20 juta hingga 40 juta orang di belahan bumi, 196.000 orang yang

mati pada bulan oktober di USA. Rarata influenza membunuh 500.000 orang

hingga 1 juta orang di dunia pertahun. Walaupun normalnya kematian akibat flu

menyerang orang yang berusia lebih dari 65 tahun, tahun 1918 terjadi epidemi

yang secara istimewa menyerang kaum muda.

Virus flu dipelajari intensif, dan vaksinasi adalah cara efektif, tapi

kewaspadaan perlu dalam melindungi masyarakat dari penyakit. Seperti HIV, flu

adalah virus RNA, dapat berubah kemampuannya dan ahli dalam menghindari

pengenalan system imun tubuh. Karean dari tahun ke tahun, beranekaragamnya

virus flu, menyebabkan perlunya perubahan vaksin dari tahun ke tahun untuk

mengefektifkan perlawanan terhadap strain terbaru. Saat musim dingin, sample

virus dikoleksi dari permukaan bumi dan dikirim ke WHO, dimana ilmuwan

biomedik melakukan desain percobaan untuk memprediksi bagaimana virus

bermutasi menuju strain tahun berikutnya. Tujuan hal ini adalah membuat vaksin

dasar untuk tahun selanjutnya.

Dalam kurun waktu yang tak terduga, strain baru yang menyebabkan

keamtian terjadi di tahun 1918. strain tersebut disebabkan oleh flu Asia yang

muncul di tahun 1957, dan yang ketiga kali disebut flu Hongkong, terjadi pada

1968. bukanlah yang belakangan yang mati di tahun 1918 sebagai epidemi,
walaupun tidak signifikan 70.000 orang Amerika mati akibat flu Asia. Pada 1976,

ilmuwan CDC memikirkan bukti strain lain yang mematikan flu babi- yang

berbahaya, dan dimobilisasi oleh negara untuk kampanye imunisasi masif. Waktu

itu, ilmuwan melakukan kesalahan, dan antisipasi epidemi tidak pernah dilakukan.

Ahli Infeksi penyakit mempercayai bahwa saat ini dunia terlambat bagi epidemi

pembawa kematian yang baru.

Strain baru virus flu khususnya yang telah merubah diri, cenderung menuju Asia,

sebagian China dan tersebar ke seluruh dunia. Satu alasan dikarenakan china

adalah sumber yang subur bagi stain baru virus karena banyaknya hewan reservoir

flu seperti burung dan babi, yang hidup berdekatan dengan manusia. Influenza

manusia dan hewan diinkubasi dalam system pencernaan tubuh babi membentuk

kombinasi genetic baru dan kemudian menyebar ke unggas yang bermigrasi.

Sebagai virus gabungan, terdiri atas gen manusia dan hewan, jarang yang mampu

menginfeksi manusia, tapi mampu membunuh.

Hingga sekarang, hanya sedikit diketahui strain flu yang dibuat pada 1918

yang membunuh , atau bagaimana prediksi kemampuan membunuh strain baru

yang muncul. Studi genetik mungkin dapat menggunakan sampel di tahun 1918.

jarinagn yang diambil dari tentara yang mati saat itu telah disimpan di Institut

Pathologi Army Force di Washington dan dari korban di desa di Alaska yang

tertanam dalam es. Para ahli menenmukan virus ditahun tersebut mirip dengan

virus flu burung yang berbahaya bagi manusia dan juga serupa dengan virus

manusia sehingga menyebar cepat dan menyebabkan epidemi di tahun 1957 dan

1968.
 Ahli influenza mengingatkan di tahun 1997, tiga tahun yang lalu seorang

anak dari hongkong mati karean strain virus yang normalnya menginfeksi ayam.

Hal ini menyebabkan epidemi penyakit pada burung beberapa bulan lebih awal.

Antibodi virus ditemukan pada darah dokter anak tersebut, walaupun dokter itu

tidak sakit, otoritas kesehatan masyarakat melihat banyak kasus dengan perhatian

besar. Dua dosin yang lain sakit pada desember dan enam diantaranya mati. Untuk

mencegahtransmisi dari ayam ke manusia, pemerintah hongkong memerintahkan

satu dari 1,5 juta ayam di wialyah tersebut untuk dibunuh. Aksi ini cukup efektif

mengatasi penyebaran virus ke manusia.

Flu buurng kembali terjadi di tahun 2003. hal ini terjadi dan menyebar di

beberapa negara kawasan Asia dan berusaha dicegah melalui pembunuhan berjuta

burung. Kematian manusia akibat flu burung tercatat di Vietnam dan thailand.

Diketahui semua korban tersebut memiliki riwayat mendapat virus dari ayam,

tidak dari orang lain. Percampuran gen virus dapat terjadi pada seseorang yang

terinfeksi dengan kedua virus tersebut (virus flu burung dan manusia)

menghasilkan strain baru yang memiliki kemampuan virulen yang lebih dan dapat

tersebar ke manusia. Virus baru dan memulai terjadinya pandemic penyakit yang

lethalsebagaimana tahun 1918. ilmuwan berusaha membuat vaksin yang dapat

menyerang virus flu burung, tetapi hal ini lebih sulit dari pada membuat vaksin

flu. Satu obat ditemukan efektif dalam mengatasi penyakit tersebut tapi mahal dan

tidak tersedia dalam jumlah besar yang diperlukan saat terjadi pandemic.

Kesehatan masyarakat melakukan pendekatan untuk mengontrol virus ini

sebagai upaya memprediksi dan memungkinkan pencegahan penyebaran virus,

sebagaimana yang ditunjukkan oleh epidemic AIDS, virus baru bisa datang dari

mana saja dan menyebabkan malapetaka di seluruh dunia dlam beberapa tahun.

Kepuasan dari penaklukan penyakit infeksi akan memotong anggaran pemerintah

dan menurunkan usaha monitoring penyakit. Hal tersebut diharap tidak terjadi

lagi. Informasi kesehatan public mengumpulkan jaringan adalah langkah yang

penting.

Ancaman Bakteri Jenis Baru

Bakteri, dua decade terlihat dapat dikontrol dengan mudah karena

antibiotic yang menghancurkannya, seperti virus, membahayakan dalam bentuk

yang mematikan. Yang sebelumnya tidak diketahui penyakit bakteri seperti

Legionnaires dan Lyme terjadi. Penggagalan adalah fakta bahwa beberapa bakteri

umum yang menginfeksi dapat tidak terduga menyebabkan kematian. Penyebab

terbesar untuk memperhatikan perkembangan resistensi obat. Resistensi dapat

menyebar sepanjang pathogen dari spesies yang sama dank e spesies bakteri yang

berbeda.

Penyebab Legionnaires dan Lyme bukanlah hal baru, tetapi hal ini hanya

mejadi hal biasa dikenali sebagai bagian dari bakteri yang telah teridentifikasi.

Seperti yang diketahui bakteri Legionnela yang ditemukan terdapat pada air AC.

Regulasi agen antimikroba dalam air efektif dalam membatasi penyebaran

penyakit Legionnaire. Kondisi tersebut menunjukkan penyebaran penyakit Lyme

yang lebih susah untuk diubah. Pathogen penyebab Lyme diidentifikasi di tahun

1982 sebagai spirochete yang disebarkan oleh menggigit rusa. Reservoir penyakit
ini adalah tikus putih yang menginfeksi makanan rusa. Rusa yang tumbuh dan

bereproduksi adalah bagian penting dalam rantai infeksi dan hal ini menjadi

ledakan populasi rusa di daerah sub urban sehingga penyakit ini menjadi masalah

juga bagi manusia.

Infeksi streptococcus, bakteri penyebab penyakit kerongkongan, secara

normal dapat diatasi dengan penicillin. Untuk alasan yang takdapat dimengerti,

strain lethal bakteri yang disebut grup A streptococcus meningkat. Kematian tiba-

tiba Jim Henson pada 1990 dari pneumonia dan tekanan racun disebabkan oleh

strain virus baru. Headline dari merebutbakteri pemakan daging yang menginfeksi

luka dari amputasi dan menyebabkan kematian streptococcus golongan A. Strain

grup A memproduksi racun potensial yang lazim pada abad 21, ketika

menyebabkan demam scarlet, fatal bagi anak-anak. Dalam beberapa dekade, strain

grup A yang digantikan strain B dan C yang mana lebih jinak dalam efek

patogenitasnya, namun alasan tersebut saat ini tidak jelas.

Bakteri lain yang menyebabkan kematian E. coli secara normal tidak

menyebabkan efek penyakit pada saluran digesti manusia. Pada tahun 1993

ancaman baru mendapatkan perhatian nasonal ketika sejumlah orang menjadi

sakit setelah makan hamburger pada restauran Jack in the Box di Seattle. 4 orang

anak mati karena gagal ginjal. Tertuduh yang ditemukan adalah strain baru E. coli

yang menerima gen toksin shiga dari bakteri penyebab disentri. Toksin,

menyerang tanpa treatmen menyebabkan gagal ginjal khususnya pada anak dan

orang tua. Gen racun shiga melompat dari satu spesies bakteri ke yang lain yang

keduanya berada pada usus halus manusia. Strain ini disebut E. coli O157:H7
yang sangat umum pada daging, sehingga pemerhati kesehatan masyarakat

merekomendasikan untuk memasak daging hamburger. Fenomena lompatan gen

juga ditemukan pada bakteri penyebab kolera dan dipteri. Strain bakteri menjadi

virulen bergantung pada ketidakberadaan gen yang memproduksi toksin.

Sejak penemuan E. Coli O157:H7 yang biasa ada pada hamburger ,

ditemukan menyebabkan penyakit melalui paparan termasuk minuman dari buah

apel yang tidak dipasteurisasi dan kecambah alfalfa. Di tahun 1999 bagian utara

New York, penyakit ini menjangkiti warga yang menghadiri suatu daerah. Bakteri

ditemukan di persediaan air untuk makanan dan minuman , yakni E. coli

O157:H7 yang terdapat pada usus halus hewan ternak, khususnya yang sedang

melahirkan yang mengekskresikan sejumlah besar bakteri dalam pupuk. Pupuk

mungkin terkontaminasi apel yang jatuh dari pohon atau penyebaran lain penyakit

ke manusia. Di New York air yang terkontaminasi menyebabkan pencucian pupuk

dari gudang lembu ke sumur.

Mungkin perkembangan penyakit mengalami gangguan karena resistansi

antibiotic dari beberapa spesies bakteri. Perkembangan fisik daun yang kehilangan

kemampuan serangan beberapa penyakit. Proses bakteri menjadi resistan terhadap

antibiotik adalah contoh aksi evolusioner. Keberadaan antibiotik , mutasi yang

mengikuti satu bakteri untuk bertahan untuk keuntungan selektif. Bakteri dapat

bereproduksi tanpa kompetisi dari dari mikroba lain, menyalurkan mutasi saat

reproduksi. Hasilnya adalah strain bakteri yang resistan terhadap antibiotik

tersebut. Gene yang bermutasi dapat disebut gen lompat pada bakteri yang sama

atau berbeda spesies melalui perubahan plasmid, bagian kecil DNA yang dapat
bergerak dari satu organisme bakteri ke yang lain. Perbedaan mutasi dapat

menyebabkan resisntansi terhadap antibiotik berbeda, menyebabkannya semakin

susah untuk menyuguhkan infeksi pasien dengan bakteri tersebut.

Pengunaan antibiotik yang tidak tepat akan menyebabkan resistensi, dan

sekarang penyebaran eksistensi bakteri terjadi karena ketidakhati-hatian dengan

pengunaan obat. Sebagai contoh sejak antibiotik tidak mampu menyerang virus,

resep obat untuk infeksi virus mampu mengakibatkan stray bakteri menjadi

resistan. Contoh lain adalah kecenderungan pasien menghentikan antibiotik ketika

merasa lebih baik sebagai lanjutan untuk memenuhi resep. Hari pertama dosis

dapat membunuh, tapi beberapa bakteri menjadi resistan yang tetap bertahan

hidup dan menjadi sulit dikontrol. Pada beberapa negara, antibiotik tersedia tanpa

resep, meningkatkan kemungkinan mereka digunakan tidak tepat.

Praktek ini secara signifikan berkontribusi meningkatkan resistansi

antibiotik yang perluasan penggunaannya sebagai makanan hewan dengan dosis

yang rendah, akan menyebabkan pertumbuhan lebih besar dan sehat. Sebagian

antibotik digunakan untuk aplikasi medis, dan praktek tersebut seringkali

menyebabkan resistensi strain bakteri yang tidak hanya mengkontaminasi daging

tetapi juga menyebarkan gen resisten antibiotik ke bakteri lainnya. Karena

keungulan industri pertanian, pemerintah segan untuk memaksa regulasinya.

Penggunaan rutin antibiotik pada makanan hewan dikutuk di eropa.

Bakteri Salmonella dan campylobakter diperkirakan menyebabkan 3,8 juta

kasus penyebaran penyakit melalui makanan di USA. Tahun 1999 26 persen kasus

salmonella dan 54 persen dari kasus campilobacter ditemukan resisten terhadap

antibiotik mungkin dikarenakan penggunaan antibiotik dalam makanan hewan.

Resistensi erithromicyn dan antibiotik lainmeningkat di streptococcus Grup A.

salah satu studi di Atlanta 1994, menyebutkan bahwa isolasi pneumacoccus dari

25 persen pasien resistan terhadap berbagai macam obat, dan lebih dari 40 persen

anak berkulit putih di bawah enam tahun resisten terhadap penicillin. Infeksi

dengan staphylococcus yang resisten terhadap berbagai obat adalah masalah

utama di rumah sakit, tempat pembakaran, ruang perawat, dimana staff rumah

sakit membawa bakteri dari satu penderita ke yang lain. Rumah sakit

menyebabkan infeksi, beberapa diantaranya disebabkan oleh resistensi bakteri

terhadap obat, hal ini membutuhkan biaya 4,5 hingga 5,7 juta dolar dan

berkontribusi terhadap 90.000 kematian dalam pertahun di USA.

Resistensi Tuberculosis Terhadap Berbagai Obat

Tuberculosis adalah pembunuh utama di USA. Antara tahun 1800 dan

1870 tercatat satu dari lima kematian di negara tersebut disebabkan olehnya. Di

permukaan bumi, penyakit ini masih memimpin sebagai penyakit infeksi yang

menyebabkan kematian. Penyakit ini berasosiasi dengan kemiskinan, kejadian ini

semakin menurun antara tahun 1882-1985. kesuksesan didapatkan dari gerakan

kesehatan publik, yang ditekankan meningkatkan rumah kumuh, sanitasi, dan

pasteurisasi susu sapi yang mengandung bacillus yang berpenyakit pada manusia.

Pasien yang disolasi dalam sanatorium yang mana mereka beristirahat dan dapt

bernapas lega dan mencegah terinfeksi dengan yang lain. Pengenalan antibiotik di

tahun 1947, kematian akibat TBC dapat direduksi, sanatorium ditutup.

 Tahun 1985 trend berubah. Terdapat beberapa alasan peningkatan TBC

yang secara partikuler terkonsentrasi pada perkotaan. Epidemi HIV adalah faktor

utama. Orang yang memiliki system imunitas defektif lebih susah terinfeksi

namun, yang positif HIV akan lebih berpeluang terkena TBC. Peningkatan

populasi gelandangan dan penggunaan obat melalui pembuluh vena, keduanya

dapat berasosiasi dengan infeksi HIV, juga faktor yang meningkatkan rerata

infeksi TBC. Gelandangan, tahanan, dan rumah sakit urban adalah sudut penting

transmisi TBC.

Tetapi TBC tak terbatas dalam menaikkan dan mengeluarkan

kemungkinan kebiasaan beresiko tinggi terinfeksi. Prinsip kebiasaan beresiko

untuk terinfeksi TBC adalah bernapas. Seorang ahli mengatakan seseorang dapat

terinfeksi bacillus tuberculosis dalam aktivitas setiap hari, perjalanan jauh

dalam pesawat dan duduk bersama beberapa baris orang yang positif terinfeksi

TBC, berjalan-jalan di Minneapolis dengan sejumlah lelaki gelandangan yang

aktif menderita TBC, dan sekolah di daerah sub urban dengan cewek yang

terinfeksi TBC namun tidak terdiagnosa selama 13 bulan.

Ketika bacillus tuberculosis menyerang orang yang sehat mereka tak

dapat menyebabkan penyakit pada waktu yang cukup dekat. System imun akan

merespon dengan membunuh bacillus dan memagarinya dalam bagian kecil

ruang di jantung yang disebut tubercles dan mengalami dormansi. Untuk

beberapa alasan yang tidak diketahui mungkin karena adanya variasi sitem

imunitas, kecil sekali persentase yang mungkin dalam tubuh seseorang, basillus

terebut berkembang setelah terekspos, beberapa menunjukkan adanya infeksi

laten untuk beberapa tahun sebelum menjadi aktif. Seseorang yang terinfeksi

hanya 10 persen saj ayang mengalami resiko kasus aktif. Sebagian besar kasus

tersebut terjadi karena bacillus berkembang dalam jantung, menyebabkan

penurunan jaringan dan gejala utama- batuk- yang diikuti dengan pelepasan

agen infeksi ke udara.

Sebelum dikenalkan antibiotiknya, satu setengah dari jumlah pasien yang

positif TBC mengalami kematian. Antibiotic mampu menurunkan tidak hanya

rerata kematian saja tapi juga rerata kejadian menjadi lebih baik sejak

pengobatan menekan batuk dan menghambat penyebaran penyebaran.

Perkembangan resistensi berbagai obat pada beberapa strain bacillus berarti

bahwa penyakit yang disebabkan strain ini hanya beresiko 50 persen, setara

dengan resiko pasien sebelum menggunakan obat yang sesuai.

Peningkatan prevalensi strain yang resistan terhadap antibiotic di semua

bagian kota selama tahun 1980 bertujuan sesuai fakta bahwa pasien tidak

melakukan pengobatan secara teratur. Bacillus TBC adalah pathogen yang susah

untuk dideteksi karena tumbuh lambat dan diagnosanya memrlukan waktu

berminggu-minggu. Diagnose satu penyakit butuh waktu beberapa mingu untuk

menghilangkan penyakit. Pasien umumnya memulai merasa lebih baik setelah

dua atau empat minggu menggunakan obat, dan mereka berhenti pengobatan

pada titik tersebut, mereka mungkin dapat mengakibatkan strain resistan

terhadap obat.

TBC yang resistan terhadap berbagai obat ini dapat diperlakukan pada

semua jenis strata yang terlihat pada sekolah sub urban di Kalifornia pada tahun
1993. Penyebabnya adalah siswa imigran berusia 16 tahun yang terkena penyakit

tersebut dari Vietnam. Dia mengalami batuk yang persisten pada Januari 1991.

Tapi dokter salah mendiagnosanya penyebab penyakit TBC yang dideritanya

hingga 13 bulan kemudian. Mereka tidak melaporkannya pada departemen

kesehatan, kasusu ini dilaporkan oleh laboratory yang menganalisa dahaknya,

dokter menolak bekerjasama dengan departemen kesehatan. Kasus ini kemudian

ditangani pada tahun 1993, gadis tersebut telah mengembangkan strain yang

resisten terhadap obat. Dengan praktek standar kesehatan public, departemen

kesehatan kemudian memulai memilih semua gadis yang melakukan kontak

dengannya. 23 persen dari 1.263 siswa diberikan tes kulit TBC dan tercatat

positif terinfeksi. 13 murid terkena kasus aktif berpenyakit strain yang resistan

obat, untungnya tidak ada yang mati.

Jelaslah bahwa dalam suatu komunitas yang tertarik untuk menangani

pasien TBC secara hati-hati mendiagnosa dan menyediakan pengobatan secara

keseluruhan dengan atau tanpa tuntutan untuk membayar, untuk mencgah

penyebaran penyakit ini. Kota New York melakukannya melalui kesehatan public

yang mungkin dapat membalik tren peningkatan resistensi TBC terhadap obat.

Tahun 1992, sejumlah kasus TBC didiagnosa di perkotaan dan memdekati tiga

kalinya pada 15 tahun, dan 23 persen dari kasus baru resisten terhadap obat.

Kota dan bagiannya memulai melakukan kesehatan public yang diantaranya

melakukan penyaringan populasi yang beresiko tinggi dan menyediakan terapi ke

setiap orang yang didiagnosa aktif terkena TBC. Program ini secara langsung

mengobservasi terapi yang diberikan pada pasien yang dipastikan tidak dapat
melakukan pengobatan secara teratur. Para pekerja kesehatan public

mengunjungi rumah pasien, tempat bekerja mereka, warung tepi jalan, tempat-

tempat duduk di taman, atau dimanapun yang perlu untuk mengobservasi bahwa

pasien dapat mengambil dosis dari obat mereka dengan tepat. Sebagai hasilnya,

jumlah kasus TBC yang terjadi dari tahun 1993, 1994 dan 1995 dan persen

kasus menurun 30 persen dalam periode dua tahun. Kesuksesan New York

dijadikan teladan nasional dan tampak pada gambar 10-1 yang menunjukkan

perhatian kesehatan public dapat mengeliminasi serangan TBC di USA.

Lebih satu dari tiga populasi terinfeksi bacillus TBC. Prevalensi strain

yang resistan antibiotic relatif rendah, tetapi umum ditemukan di daerah bagian

China, Rusia, dan beberapa Negara di eropa timur. Penyebaran HIV didunia

menyebabkan TBC lebih berbahaya dari yang lain. Karena adanya imigrasi dan

perjalanan internasional USA membutuhkan kelanjutan program kontrol TBC di

rumah dan mengaktifkan partisipasi internasional untuk mengontrol penyakit

untuk mencegah penyebarannya di masa mendatang.

Jelaslah bahwa pergulatan antara kemampuan mikroba untuk membentuk

variasi baru dan ingenuitas manusia dalam membuat pertahanan baru dari

serangan mereka, mikroba pun didapatkan. Isu khusus pada majalah Science

menyatakan bahwa era-post antimikrobia dengan cepat dicapai ketika natibiot

efektif tidak lama setelah serangan infeksi bakteri. Era tersebut akan

membutuhkan kekuatan profeesional dari kesehatan public dalam melakukan

pencegahan penyebaran penyakit melalui pelayanan kesehatan public yang

umum seperti survey, imunisasi, sanitasi, dan prosedur control infeksi.

PRIONS

Sebagai virus baru dan resiten terhadap obat bakteri yang tidak cukup

meresahkan, suatu bentuk infeksi penyakit yang menjadi berita utama di tahun

1990. Creutzfeldt-Jacob Disease (CDJ) jarang terjadi dan menyebabkan pasien

menjadi gila lalu kemudian mati, otaknya menjadi seperti spon karena beberapa

sel otak mengalami kematian. Penyakit yang sama terjadi pada hewan dan dapat

disalurkan melalui penyuntikan jaringan otak hewan terinfeksi ke hewan sehat.

Tidak ada virus atau bakteri yang ditemukan pada penyakit ini, di tahun 1977

Stanley Prusiner ilmuwan dari universitas medic Kalifornia di San Francisco

memenangkan nobell untuk teori kontroversinya yang menyebutkan penyakit ini

disebabkan oleh partikel yang disebut prion, yang mengandung protein namun

tanpa asam nukleat dan tak ada materi genetik sebagaimanan yang biasanya ada.

Di tahun 1996, sebuah paper dari jurnal medic inggris mencatat bahwa

seseorang di UK. Dibawah 45 tahun didiagnosa mengalami kondisi sseperti CJD,

dan biasanya terjadi dalam suatu kelompok yang lebih muda dari pada bentuk

umum penyakit. Penulis mengaitkannya dengan epidemic Bovine Spongiform

Encephalopathy (BSE). Yang dikenal sebagai penyakit sapi gila yang telah

membunuh lebih dari 160.000 hewan ternak di Inggris pada decade tersebut.

Penyakit ini menyebar melalui praktek yang tidak berkelanjutan dari

penghalusan bagian hewan yang ditambahkan ke pakan hewan ternak tersebut.

Pemerintah UK dan eropa pada tahun 1996 melarang keras layanan daging

untuk mencegah kemungkinan menularnya penyakit tersebut ke manusia.

 Akibat yang kuat adalah karean mengkonsumsi daging yang terinfeksi

menyebabkan munculnya varian CJD (vCJD). Bulan desember 2003, 153 kasus

dilaporkan terjadi di seluruh belahan bumi dan 143 diantaranya terjadi di

Inggris. Beberapa yang lain dapat hidup selama tahun-tahun mewabahnya BSE

pada hewan ternak. Kontroversi besar tentang apakah cukup hal ini digunakan

untuk memlindungi hewan ternak USA dari BSE. Regulasi makanan hewan ternak

menjadi pertentangan dan memecah hewan ternak yang mendapat suplai

makanan. Bagaimanapun juga banyak kritikan yang percaya lebih dari yang

terjadi. Di jepang, semua hewan ternak yang digunakan untuk makanan dites dari

penyakit ini, demikian juga di prancis (hanya sebagian) dan USA (hanya

sebagian kecil). Salah satu kasus BSE yang yang teridentifikasi pada akhir 2003

terjadi di Kanada. Pengkritik mengatakan bahwa politik Amerika dalam mengetes

didasarkan lebih ke faktor ekonomi dari pada kesehatan dan departemen

pertanian tidak ingin menemukan penyakit sapi ini karena takut merusak pasar

ekspor daging mereka.

Respon Kesehatan Publik Terhadap Infeksi Berbahaya

System kesehatan public amerika mengkritik penggunana beberapa

langkah dalam berhadapan dengan penyakit infeksi. Agen kesehatan public

amerika melakukan voting kembali untuk membangun rencana dan prioritas

untuk menangkal serangan. merespon penyakit berbahaya di tahun 1988.

Di tahun 1992, institute medic (IOM) mengeluarkan laporan yang disebut

infeksi berbahaya: serangan Mikroba bagi kesehatan di USA, yang focus pada
perhatian secara serious terhadap serangan mikroba. Responnnya, system

seharusnya merespon untuk mengenali infeksi penyakit. Di tahun 2001, IOM

kembali menanyakan review pengetahuan Negara dan persiapan untuk

menangkal penyakit. Laporan kedua seranagn microba bagi kesehatan:

penampilan, deteksi, dan respon dipublikasikan pada tahun 2003.

Rekomendasi dari laporan IOM dan CDC menyetujui pentingnya usaha

pada berbagai bidang. Beberapa usaha tersebut dijelaskan pada bab 29. Adapun

prioritas laporan IOM adalah

1. survey global untuk infeksi penyakit

2. membangun kembali kapasitas kesehatan public domestic di federal,

bagian, dan level local/daerah

3. meningkatkan survey domestic melalui laporan penyakit yang lebih baik,

tidak hanya pemeliharaan secara medic tapi juga pencegahanya secara

medic.

4. membuat langkah inovasi dalam survey dan pengumpulan data,

khususnya dengan cara elektronik

5. pendidikan dan pelatihan pekerja yang bertujuan untuk menyerang

mikroba

6. pengembangan dan penggunaan diagnose tes untuk langsung dilakukan

treatment dan mengurangi penggunaan obat yang tidak tepat.

7. kebutuhan pengembangan dan produksi vaksin baru

8. kebutuhan obat anti mikrobia yang baru

 9. reduksi penggunaan yang tidak tepat obat anti mikroba termasuk

penggunaan untuk memacu pertumbuhan hewan.

10. mengontrol hewan yang dapat menyebarkan penyakit /vector.

Kesehatan Publik Dan Ancaman Bioterrorisme

Akhir tahun 1990, terlihat munculnya fenomena penggunaan organism

biologi untuk agen perang dan terorisme. Serangan anthrack pada tahun 2001 di

Prologue bahwa langkah ini didanai dengan baik. Insiden yang paling awal

memuncak saat pengumuman seorang rusia bahwa Soviet mengembangkan

system untuk memperbanyak virus smallpox dalam missil ballistic. Perhatian

besar juga diberikan ketika irak memproduksi bom yang mengandung spora

antrak dan racun botulinum. Aum shinrikyo menyatakan bahwa gas sarin telah

dilepaskan di jalan Tokyo dan kemudian ditemukan sebagai percobaan dengan

melepaskan antrak dalam bentuk aerosol dan racun botulinum melalui kota.

Tertutup hingga ke rumah, tahun 1984 salmonellosis telah menyebabkan sakit

751 orang di Dalles Oregon akibat salad yang mereka makan di restoran

terkontaminasi.

Sebelum serangan antrak tahun 2001, CDC mengembangkan rencana

untuk mengatasi terorisme biologis. Jelaslah bahwa kontras dengan bom dan

serangan kimia, disseminasi agen biologi bisa terjadi pada jalan rahasia. Tanda

utama serangan tersebut dilihat oleh fisikawan dan ruang darurat rumah

sakitdepartemen kesehatan local mengeluarkan perintah memulai investigasi

yang tidak seperti biasanya, dan survey yang baik adalah hal yang vital untuk
mengenali penyebaran yang mungkin terjadi. Faktanya laporan IOM Microbial

threats to health mendiskusikan secara intens pengenalan agen biologi sebagai

salah satu serangan berbahaya. Adapun persiapan untuk bioterorisme dapat

dilihat pada bab 29

KESIMPULAN

Infeksi penyakit mengalami peningkatan dan mendapatkan perhatian dari

public kesehatan Amerika lebih dari dua decade, denagn tujuan untuk

mememnangkan infeksi yang terjadi di bawah control. AIDS yang melanda tahun

1980 dapat dikenali sejak awal bahwa penyakit ini dengan cepat menyebar,

epidemic di luruh permukaan bumi.virus lain seperti ebola dan beberapa demam

hemorrhagic berbahaya bagi daerah tropis dan dapatdibawa ke USA jika

kondisinya memungkinkan. Hantavirus yang mematikan terjadi di di USA pada

1993 dan dilaporkan oleh 29 negara bagian virus west nile pertama kali

tampak/dikenali di kota New York pada 1999 dan menyebar sepanjang Negara ke

seluruh bagian. Monkey pox, virus yang serupa dengan smallpox yang

menginfeksi rodensia dibawa ke USA oleh hewan piaraan eksotik yang diimpor

dari afrika dan menyebabkn sakit pada manusia pada tahun 2003 .influenza

adalah penyakit infeksi tertinggi yang penyebarannya cepat di seluruh penjuru

dunia. Ketika system kesehatan public bekerja secara internasional maka vaksin

yang adaptif dapat dipakai untuk virus yang cepat bermutasi, kapanpun yang

berprospek menyebabkan epidemic flu seperti yang terjadi di tahun 1918 yang

telah membunuh 20 hingga 40 juta orang.

 Penyakit bakteri baru juga terjadi di USA sebagai akibat perubahan

ekologi dan budaya. Penyakit Lyme dan Legionnaire merupakan masalah yang

signifikan pada dua decade ini. Streptococci dan E. coli menjadi lebih mematikan

pada tahun terakhir ini. Beberapa bakteri seperti Mtuberculosis berkembang

menjadi resisten terhadap anti biotic, membuatnya semakin sulit ditangani.

Untuk menangkis serangan infeksi berbahaya, professional kesehatan

public seharusnya memperbarui cara menangani penyakit dalam setiap bagian

sejak dua abad yang lalu. Rencana yang dapat dilakukan antara lain meningkatkan

survey dan respon terhadap serangan baru. Beberapa aspek lain dari kesehatan

public adalah kontroversi politik dan ekonomi yang implementasinya memerlukan

perhatian lini lain sebagai contoh, kebutuhan efek resistensi antibiotic distimulasi

oleh praktek pertanian. Saat ini perhatian terhadap serangan terror biologis

bertambah penting untuk menguatkan system kesehatan public di USA.

 BAB 11

DASAR BIOMEDIKAL PENYAKIT KRONIS

Awal kesuksesan kesehatan masyarakat melawan penyakit infeksi

mengantarkan pada perubahan penyebab utama dari penyakit dan kematian di

awal tahun 1920-an. Penyakit kronis turunan, terutama penyakit jantung dan

kanker, saat ini merupakan penyebab utama kematian di Amerika Serikat. Selain

menyerang manusia di usia tua, penyakit ini juga menyerang manusia di usia

muda, merampas usia prodiktif mereka. Kanker adalah penyebab utama kematian

orang Amerika yang berusia antara 45-65 tahun, sedangkan penyakit

kardiovaskular menyusul di urutan kedua. Penyakit lain yang mendapat perhatian

kesehatan masyarakat di antaranya adalah diabetes, arthritis dan penyakit

Alzheimer, yang mungkin bukan penyebab utama tetapi mempunyai pengaruh

dalam kualitas hidup. Inilah tujuan kesehatan masyarakat yaitu untuk mencegah

kematian premature dan ketidakmampuannya.

Pencegahan penyakit biasanya memerlukan pemahaman tentang penyebab

penyakit, secara umum lebih banyak kesulitan untuk memahami penyakit kronis

daripada penyakit infeksi. Tidak ada satu patogenpun yang menyebabkan kanker

maupun penyakit jantung, tidak juga untuk penyakit arthritis, diabetes maupun

penyakit Alzheimer. Dalam banyak kasus, penyakit mempunyai banyak sebab.

Hal ini membuat para ilmuwan mengalami kesulitan untuk mengenali faktor

signifikan dan menetapkan langkah-langkah pencegahan. Lebih dari itu, penyakit-

penyakit ini cenderung berkembang untuk waktu yang lama sehingga lebih sulit
menyelesaikannya. Pada beberapa kasus, walaupun serangan bertahap

meningkatkan keuntungan deteksi lebih awal, mengijinkan pencegahan sekunder-

intervensi awal dalam proses penyakit yang dapat mengurangi dampaknya.

Sejalan dengan penyakit kronis turunan yang menjadi permasalahan yang

berkembang sejak abad 21, para ilmuwan mulai fokus pada usaha-usaha untuk

memahami kasus-kasus tersebut. Munculnya Institut Kesehatan Nasional/National

Institutes of Health (NIH), yang mendukung kebanyakan penelitian tantang

biomedical di Amerika Serikat, mencerminkan tumbuhnya perhatian tentang

penyakit ini. Dewasa ini, sebuah ruangan di Labolatorium Higienis yang dibuka

pada tahun 1887, NIH berhubungan dengan penelitian khusus penyakit infeksi.

Kongres membangun National Cancer Institute pada 1937 dan Heart Institute

sekarang disebut National Cancer, Lung, and Blood Institute (NHLBI)pada

1948. Sekarang ada 19 institut yang berbeda, masing-masing focus pada organ

dan masalah yang berbeda, kebanyakan penyakit kronis. Suatu institute, misalnya,

menangani masalah arthritis, yang lainnya diabetes, gangguan neurogikal dan

stroke. (Lihat daftar institute dan pusatnya pada bab 3, gambar 3-5).

Penelitian tentang penyebab penyakit kronis, seperti pada penelitian

penyebab penyakit infeksi, didasarkan pada metode epidemologi yang telah

dibahas pada bab 4,5 dan 6 dan pada penelitian labolatorium, yang biasanya

termasuk mempelajari hewan dan modelnya, atau pemeran pengganti baagi pasien

manusia.Kepentingan penelitian pada model hewan adalah untuk memahami

penyakit manusia yang tidak dapat lebih ditekankan. Epidemologi umumnya

dibatasi pada penelitian dan analisis kejadian yang terjadi secara spontan.
Perhatian terhadap etika sungguh membatasi percobaan yang dapat dilakukan

pada manusia. Pada percobaan di labolatorium hewan, para ilmuwan dapat

mengontrol dengan hati-hati kondisi ini sehingga penyebab dan pengaruh yang

berhubungan dapat dibuktikan. Tikus-tikus adalah hewan yang paling sering

digunakan di labolatorium hewan; sebagai mamalia, mereka berbagi unsur utama

biokimia dan proses fisiologi dengan manusia. Karena siklus hidup mereka yang

singkat, pengaruh eksplorasi dan intervensi yang bervariasi dapat dipelajari

sepanjang hidupnya. Bagaimanapun, mamalia dapat berbeda pada cara yang tidak

dapat diprediksikan dalam kepekaannya terhadap infeksi atau toxic agent.

Perbedaan hewan percobaan berguna untuk mempelajari penyakit yang berbeda,

dan ekstrapolasi hasil dari mamalia lain pada manusia tidak selalu valid.

Identifikasi model hewan secara signifikan dapat menambah kemajuan ke

arah pemahaman suatu penyakit. Ini tidak selalu mudah untuk menemukan hewan

percobaan yang peka terhadap penyakit yang sedang dipelajari. Sebagai contoh,

tidak ada model yang bagus untuk AIDS, sebuah fakta yang menghambat

kemajuan pada pengembangan terapi obat atau vaksin. Kera macaque Asia, yang

dapat dibuat sakit dengan simian immunodeficiency virus, sejenis human

immunodeficiency virus (HIV), adalah pengganti yang paling cocok. Hanya

simpanse yang dapat diinfeksi HIV, dan simpanse sudah tidak lagi digunakan

untuk penelitian dengan alasan etika dan biaya. Hewan-hewan juga berbeda dalam

cara metabolisme beberapa zat kimia; satu dosis dioxin akan membunuh seekor

babi guinea, tetapi tidak berpengaruh pada tikus, dan inilah sulitnya menunjukkan

bukti untuk memperediksikan zat kimia yang beracun bagi manusia.

 Para ilmuwan telah sukses dalam memikirkan cara untuk menumbuhkan

seldan jaringan di labolatorium untuk mempelajari proses biomedical. Seperti

labolatorium kultur yang biasa digunakan untuk menyelidiki penyebab kanker-

menyebabkan potensi berbagai bahan kimia. Kebanyakan penelitian tentang HIV

telah dilakukan menggunakan kultur sel-sel, dan tujuan yang besar telah

dipelajari. Bagaimanapun, seperti percobaan-percobaan dengan kondisi yang

sederhana , dapat menunjukkan kesimpulan yang tidak valid tentang interasi

kompleks yang terjadi pada hewan secara utuh. Pada kasus HIV, misalnya,

beberapa obat yang ada untuk me-nonaktif-kan virus pada tabung tes percobaan

telah dibuktikan tidak efektif pada pasien manusia.

Penyakit Kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular meliputi dua di antara tiga penyebab utama

kematian di Amerika Serikat, penyakit jantung dan stroke. Penyebab penyakit

kardiovaskular telah ditetapkan melalui studi epidemiologi, termasuk Studi

Framingham yang dijelaskan di bab 4, sebagaimana melalui hewan percobaan dan

pengujian tubuh otrang yang meninggal akibat penyakit ini. Pemahaman tentang

penyakit kardiovaskular telah difasilitasi oleh keumuman di Amerika Serikat dan

fakta dengan kemajuan yang serupa dari banyaknya korban. Peran penting

komponen darah pada penentuan resiko seseorang ditentukan karena darah sangat

mudah dipelajari; ini dapat ditarik dari pasien dan subjek percobaan tanpa

ketidaknyamanan atau objek etika.

 Pada decade ini, telah diketahui bahwa atherosclerosispengerasan artery

adalah bagian dari pengembangan penyakit kardiovaskular. Para ahil patologi

menemukan penyempurnaan otopsi pada orang yang meninggal karena serangan

jantung, tanpa lapisan dinding bagian dalam arteri orang yang meninggal,

membuat plak yang terdiri dari lemah dan kolesterol, sel darah, dan nbahan

penggumpal. Bentuk plak ini dimulai pada awal tahun di Amerika Serikat.

Lapisan lemak, langkah pertama dalam pengembangan plak, telah ditemukan

dalam otopsi pada sebagian anak berusia 10-14 tahunyang meninggal karena

disebabkan kecelakaan. Studi klasik, dipublikasikan pada 1955, menguji arteri

tentara Amerika yang terbunuh di Perang Korea dan ditemukan bahwa 77 persen

laki-laki, yang rata-rata berusia 22 tahun, menujukkan beberapa tanda

atherosclerosis. Studi yang terbaru mengkonfirmasikan beberapa penemuan dan

menunjukkan bahwa plak lebih sering ditemukan pada remaja dan kaum muda

dengan factor resiko seperti merokok, hipertensi, obesitas, dan tingginya tingkat

kolesterol low-density lipoprotein.

Studi tentang hewan menunjukkan bahwa diet mempunyai peran dalam

pembentukan plak. Kelinci diberi makan susu, daging dan telur sebagai ganti diet

vegetarian normal ditemukan untuk mengembangkan plak athrosclerotik sangat

mirip dengan yang ditemukan pada manusia. Ini sangat mudah untuk

menyimpulkan bahwa dietnya orang Amerika bertanggungjawab pada tingginya

angka penyakit kardiovaskular di Amerika Serikat.

 Percobaan pada tikus, kelinci, dan kera telah diklarifikasi oleh proses

tingginya kolesterol dan lemak dalam darah yang berinteraksi dengan factor

resiko seperti merokok, tekanan darah tinggi, dan diabetes untuk membentuk

dalam arteri. Faktor-faktor ini menyebabkan luka-luka pada dinding dalam arteri,

tubuh mencoba memperbaiki, mendorong untuk sembuh dengan cepat, menjadi

penyakit itu sendiri. Level tertinggi dari kolesterol dan lemak dalam darah,

kebanyakan tidak disatukan menjadi scrab- seperti bangunan dan pembentukan

plak lebih cepat. Serangan jantung atau stroke terjadi ketika plak pecah, pelepasan

gumpalan yang dapat menghalangi arteri di jantung atau otak, memutus aliran

darah.

Dewasa ini, para ilmuwan mulai mempertimbangkan bukti bahwa

athrosclerosis mungkin mempunyai komponen infeksi yang disebabkan bakteri

yang biasa ditemukan di plak. Sel darah dalam plak dikarakterisasi dari respon

imun, dan beberapa ilmuwan beralasan bahwa atherosclerosis adalah penyebab

radang seperti arthritis. Kemungkinan ini masih controversial, dan implikasi untuk

pencegahan, diagnosis, dan perawatan atherosclerosis masih belum jelas.

Dengan factor resiko untuk penyakit kardiovaskular akan ditentukan,

banyak penelitian epidemiologi dan biomedikak yang dipusatkan untuk mencoba

mengerti apa yang ditunjukkan oleh relatif ada atau tidaknya factor resiko.

Banyak hal yang dipelajari yaitu tentang variasi lemak dalam darah, masing-

masing berperan dalam resiko seseorang terkena penyakit kardiovaskular, dan

bagaimana konsentrasinya mungkin bertambah atau berkurang. Faktor-faktor

yang mempengaruhi tekanan darah juga telah dipelajari. Diabetes, yang diteliti di

NIH, meningkatkan resiko terkena penyakit kardiovaskular(lihat bagian

selanjutnya untuk diskusi tentang basis biomedical dari diabetes). Semua factor

resiko tersebut ditunjukkan dalam bagian gennetik, tetapi mereka dapat

dimodifikasi dengan kebiasaan individu dan kepekaan pada intervensi kesehatan

masyarakat.

Tingginya kolesterol darah adalah faktor resiko yang sudah dikenal untuk

atherosclerosis dan penyakit jantung. Tingkat kolesterol 175 mg/dl (milligram per

desiliter darah) atau dibawahnya dipertimbangkan diinginkan: orang dengan level

kolesterol kurang dari satu setengah resiko serangan jantung dengan level antara

250 dan 275 mg/dl. Kolesterol terbanyak dalam darah berikatan dengan protin

dalam berbagai bentuk, dan dalam beberapa bentuk lebih berbahaya daripada yang

lainnya. Sebagai contoh, jika prosentase kolesterol seseorang tinggi dalam bentuk

high-density lipoproterin (HDL), kadang-kadang disebut kolesterol baik, orang

yang beresiko serangan jantung lebih rendah daripada seseorang yang dengan

prosentasi kolesterol yang tinggi dalam bentuk low-density lipoprotein (LDL),

kolesterol buruk. Banyak penelitian mencoba untuk mengidentifikasikan factor

yang mempengaruhi tidak hanya kolesterol, tetapi juga konsentrasi relative HDL

dan LDL.

Sumber utama kolesterol pada dietnya orang Amerika adalah telur, daging

dan susu. Pada manusia, sebagaimana kelinci, vegetarian mempunyai kolesterol

yang lebih rendah dari pada daging yang lain. Latihan bertenaga menurunkan total

kolesterol dan meningkatkan HDL. Konsumsi minuman beralkohol yang wajar

mempunyai efek yang sama, walaupun banyak minum minuman beralkohol dapat

merusak jantung. Substansi diet yang lain adalah ikan, minyak zaitun, dan

gandum dedak juga mempunyai efek yang baik pada lemak darah. Merokok

menurunkan level HDL. Gen juga berperan dalam keseimbangan HDL-LDL.

Beberapa orang dapat memakan banyak lemak dengan sedikit pengaruh pada

kolesterol darah mereka, ketika orang lain harus bekerja keras untuk menjaga

pengaruh baiknya.

Di akhir decade, penggunaan obat penurun kolesterol yang disebut statins

meningkat secara dramatis. Jumlah orang yang mengkonsumsi obat-obatan

meningkat dari sekitar 2 milyar pada tahun 1998 menjadi 10 milyar pada tahun

2004, ketika NHLBI mempublikasikan kolesterol baru menunjukkan lebih dari

dua kali lipat dari jumlah orang yang seharusnya mengkonsumsi obat-obatan.

Studi epidemiologi telah menujukkan dengan jelas bahwa statin dapat ,encegah

serangan jantung, bahkan pada orang dengan level kolesterol yang diperkirakan

normal, dan mereka tampak sehat untuk p[enggunaan dalam waktu yang lama.

Bagaimanapun, dari perspektif kesehatan masyarakat, kecenderungan resep obat

untuk orang sehat adalah iatirahat dari permasalahan hidup mereka. Lebih dari itu,

statin mahal. Sebagaimana dikutip dari seorang untuk Asosiasi Jantung Amerika

yang berkata, jika kamu ingin menaikkan asuransi kesehatanku karena tetangga

sebelah rumahku punya garis batas kolesterol tinggi, dan jika dia duduk dan

menonton televisi dan makan dan bertambah gemuk, apakah kamu ingin agar aku

membayar untuk itu?

 Ketika ketersediaan statin tampaknya menjadi berita baik untuk

pencegahan sekunder pada orang yang telah terkena atherosclerosis atau orang

yang punya factor resiko yang menempatkan mereka pada level beresiko tinggi,

pendekatan kesehatan masyarakat yang lebih baik untuk mencegah penyakit

jamtung adalah pencegahan utama. Ini bermakna promosi perilaku sehat,

termasuk latihan, tidak merokok, dan memakan makanan diet sehat. Makanan diet

sehat tidaklah mudah di lingkungan Amerika. Bab 16 dan 23 mendiskusikan peran

kesehatan masyarakatdalam mempromosikan nutrisi yang baik, Aspek social

lainnya dan factor perilaku dalam kesehatan juga didiskusikan dapa bagian IV.

Tekanan darah tinggihipertensiadalah factor resiko utama untuk

penyakit kardiovaskular, berkontribusi dalam lukanya dinding arteri yang

merupakan bagian dari atherosclerosis. Ketika beberapa kondisi medis diketahui

menyebabkan tekanan darah tinggi, kebanyakan kasus terjadi tanpa sebab, dam

orang tersebut berkata punya essential hypertension. Faktor yang berhubungan

dengan essential hypertension adalah kegemukan, merokok, dan stress. Diet

garam dipercaya menjadi factor yang menyebabkan beberapa kasus essential

hypertension, tetapi sensitivitas garam berbeda-beda dan ini mungkin ditentukan

oleh gen. Beberapa tikus mempunyai tekanan darah tinggi ketika diberi makan

yang banyak mengandung garam, sementara tikus yang lainnya tidak sama

reaksinya terhadap garam. Tikus yang satu cenderung menjadi garang ketika

diberi garam dan sters, sementara beberapa tikus yang lain tidak terpengaruh.

NHLBI merekomendasikan bahwa setiap orang membatasi masukan garam

mereka sekitar satu sendok the tiap hari, tetapi para peneliti terbagi apakah bukti
pendukung pandangan bahwa ukuran ini akan menurunkan tekanan darah.

Beberapa penelitian menyarankan bahwa kelebihan kalsium dan nutrisi lainnya

ditemukan pada produk sehari-hari, buah-buahan dan sayuran sangat mungkin

menyebabkan tekanan darah tinggi daripada kelebihan jumlah garam.

Banyak orang dapat menjaga tekanan darah mereka di bawah control

dengan makanan diet sehat, latihan, dan berhenti merokok, perilaku sama yang

mempromosikan level kolesterol sehat. Pencegahan sekunder juga penting: orang

seharusnya mengetahui tekanan darah mereka dan mengambil ukuran badan yang

sesuai jika terlalu tinggi. Di Amerika Serikat, 140/90 biasanya dipertimbangkan

sebagai garis batas, diatas itu bersrti tekanan darah tinggi. Ini dibaca, 140 adalah

tekanan sistolik, yaitu tekanan yang digunakan oleh darah dalam dinding arteri

selama jantung berkontraksi ketika tekanan terbesar. Tekanan distolikdalam

kasus ini 90terjadi antara kontraksi, ketika jantung relaksasi. Bukti baru

mendorong NHLBI untuk mengeluarkan panduan pada tahun 2003 yang

mengklasifikasikan tekanan darah disebut normal hanya jika ini di atas 120/80.

Sejak resiko stroke muncul secara terus menerus sebagaimana munculnya

tekanan darah, orang dinasehati untuk melakukan pengobatan jika diperlukan

untuk memelihara kesehatan tekanan darah. Pemerintah AS meluncurkan program

pentingnya kesadaran terhadap tekanan darah pada 1972; sejak saat itu, tingkat

rata-rata stroke fatal tahunan telah berkurang lebih dari setengahnya.

Merokok dipercaya menaikkan resiko penyakit kardiovaskular melalui

aksi dua komponen asap tembakau: nikotin dan karbon monooksida. Nikotin,

komponen aditif dari tembakau (didiskusikan pada bab 15), adalah stimulant yang
meningkatkan tekanan darah, meningkatkan rata-rata pulsa, merangsang

pelepasan hormone stress, dan meningkatkan kepekaan jantung dan pembuluh

darah. Karbon monooksida, suatu gas beracun, mengikat hemoglobin dalam

darah, menghalangi kemampuan hemoglobin untuk membawa oksigen ke seluruh

tubuh. Keduanya, nikotin dan karbon monooksida, membuat stress jantung dan

pembuluh darah, dalam waktu yang lama dapat menyebabkan atherosclerosis.

Dalam jangka waktu yang dekat, pengaruh nikotin dan karbon monooksida dapat

menimbulkan ketidakteraturan detak jantung, yang dapat menghasilkan kematian

mendadak.

Tembakau adalah penyebab utama serangan jantung pada pasangan muda.

Sementara serangan jantung relative jarang menimpa orang yang berusia tiga

puluh dan empat puluhan, hal ini terjadi seperti penyebab akibat merokok. Salah

satu penelitian epidemiologi menemukan bahwa perokok di usia tersebut punya

waktu rata-rata lima kali lipat terkena serangan jantung daripada yang bulan

perokok.

Kanker

Kanker telah terbukti lebih sulit dipahami daripada penyakit

kardiovaskular, hal ini karena kanker mempunyai banyak bentuk yang berbeda-

beda. Kadang-kadang dikatakan kanker bukanlah satu penyakit, akan tetapi

seratus penyakit. Dalam banyak cara, kanker payudara adalah bentuk yang

berbeda dari kanker paru-paru, dimana ini berbeda dengan leukemia. Mereka

berbeda tipe dan factor resiko, penampakan di bawah mikroskop, respon terhadap
berbagai perawatan, dan yang keempat: untuk ilmu biomedical dan kesehatan

masyarakat professional mencoba memahami penyebab dan pencegahan kanker,

masing-masing jenis kanker harus dipelajari secara terpisah. Disamping

menonjulkan bagian tubuh tertentu yang berbentuk tumor, semua kanker

berkembang dengan cara yang sama.

Kanker muncul ketika aktivitas sel berubah dan sel mulai tumbuh di luar

control. Memahami kanker, bagaimanapun juga, membutuhkan untuk memahami

fungsi sel normalpengetahuan yang mulai ada hanya pada dua atau decade

terakhir. Meningkatnya kecanggihan labolatorium penelitian telah ditunjukkan

bahwa, secara umum, sustu sel normal berubah menjadi sel kanker melalui mutasi

materi gen, DNApada bagian tertentu, mutasi satu gen yang mengatur

pertumbuhan dan diferebsiasi sel. Ketika sel terbelah, mutasi ditransmisikan ke sel

perempuan, karena gangguan control disebabkan oleh mutasi, cenderung

membelah lebih cepat dari biasanya. Selama sel terus membelah secara tidak

normal, cenderung terjadi kesalahan pada salinan DNA, mendorong

bertambahnya mutasi dan lebih tidak normal pada sel yang berubah menjadi

tumor.

Untuk mencapai tujuan kesehatan masyarakat dalam mencegah penyakit,

penting untuk diketahui apakah penyebab mutasi yang memulai kanker. Ini

menghasilkan bahwa mutasi pada DNA dapat disebabkan oleh beberapa tipe agen

yang berbeda, termasuk zat-zat kimia, virus, dan radiasi. Faktor lain, seperti

hormone dan diet, mengambil peran pada penentuan apakah progresitas mutasi

berkembang menjadi tumor. Hormon, yang berfungsi dalam tubuh untuk

mendorong atau menghambat pertumbuhan sel, mungkin punya pengaruh untuk

meningkatkan sel yang termutasi. Mekanisme ini dengan factor dietary

mempengaruhi perkembangan kankerfakta tambahan bahwa beberapa makanan

dapat mengandung caronoi gen, atau zat kimia penyebab kankerkurang

dimengerti. Ada beberapa bukti bahwa diet serat melindungi dari serangan kanker,

mungkin karena mempercepat lintasan karsinogen melalui saluran pencernaan,

mengurangi kemungkinan mereka diserap. Lemak tinggi dalam diet meningkatkan

resiko berbagai macam kanker, tapi tidak jelas kenapa. Diet tinggi buah-buahan

dan sayuran kelihatannya dapat jadi pelindung.

Ekpose radiasi tertentu telah lama diketahui sebagai penyebab kanker pada

manusia. Banyak ilmuwan muda yang tidak menduga bekerja dengan bahan

radioaktif meninggal karena penyakit, termasuk Marie Curie, pemenang hadiah

Nobel yang menemukan uranium. Curie meninggal karena leukemia pada usia 66

tahun. Penelitian labolatorium menunjukkan dengan jelas bahwa radiasi ionisasi

dapat merusal DNA dan menyebabkan mutasi dalam semua bentuk kehidupan,

dari bakteri sampai tumbuhan hingga mamalia. Kemudian, ekspos bhan kimia

tertentu telah diteliti menyebabkan beberapa macam berusakan gen seperti radiasi,

dan banyak lagi bahan kimia yang dapat ditunjuk sebagai penyebab kanker pada

hewan labolatorium.

Virus telah lama diketahui sebagai penyebab beberapa kanker pada

tanaman dan hewan, tetapi hanya sedikit pada manusia, termasuk kanker hati dan

kanker cervical, telah ditunjukkan menjadi penyebab virus. Virus kanker

mengubah sel dengan masuknya mereka ke dalam DNA sebagai induk sel; gen
yang disebabkan virus mungkin mengenyampingkan induk sel, sebagai contoh,

dengan masuk ke bagian sel yang sesuai. Pada faktanya, virus yang menyebabkan

kanker pada manusia telah ditemukan untuk membawa perubahan gen pada

manusia.

Pengetahuan yang diperoleh dengan mempelajari virus kanker membantu

para ilmuwan untuk memahami secara umum bagaimana mutasi sel yang

mengandung gen dapat merubah sebuah sel normal menjadi sel kanker dengan

masuk ke dalam bagian yang sesuai. Beberapa gen itu, ketika bermutasi,

menghasilkan kankerdisebut sebagai oncogenmendorong sel membelah;

yang lainnya, disebut dengan gen suppressor tumor, secara normal berfungsi

untuk menjaga pembelahan sel berhenti. Memahami penyebab kanker pada gen

baru juga membantu menjelaskan mengapa beberapa family lebih peka terhadap

beberapa jenis kanker. Karena pada kebanyakan kasus lebih dari satu mutasi yang

dibutuhkan sebelum sel menular secara penuh, sejumlah family yang membawa

satu mutasi dalam gen mungkin hanya memerlukan tambahan waktu untuk

mengembangkan tumor.

Pendekatan kesehatan masyarakat untuk pencegahan primer terhadap

kanker adalah pencegahan manusia mengekspos agen-agen penyebab mutasi.

Dalam kasus radiasi ionisasi, bahaya yang diktahui sejak awal, standard

pemerintah tekah dikembangkan untuk melindungi populasi melawan ekspos dari

berbagai sumber seperti rancangan kekuatan nuklir, sinar X di bidang kesehatan

dan gigi, dan gas radon. Sinar matahari, bukti lain penyebab kanker, tidak dapat

diatur: pendidikan pentingnya sunscreen dan topi adalah kebiasaan yang baik.
Karena virus hanya diketahui sebagai penyebab kanker pada manusia, kesehatan

masyarakat merespon perkembangan agen-agen tersebut. Imunisasi adalah salah

satu pendekatan: vaksinasi hepatitis B sekarang direkomendasikan untuk semua

anak, tidak hanya untuk mencegah infeksi hepatitis akut tetapi juga karena infeksi

kronis dengan virus hepatitis B telah diketahui menghasilkan kanker hati.

Banyaknya bahan kimia di lingkungan penyebab kanker adalah satu dari

pertanyaan sulit dan controversial di bidang kesehatan. Tar dalam asap tembakau

dengan jelas merupakan penyebab utama, dan Komunitas Kanker Amerika

memperkirakan bahwa hamper sepertiga kematian akibat kanker di Amerika

Serikat disebabkan karena menggunakan tembakau (merokok). Walaupun orang

Amerika sangat memperhatikan kemungkinan adanya bahan kimi penyebab

kanker di makanan mereka, air ataupun udara, sedikit yang tahu tentang

bagaimana sember yang berkontribusi terhadap sejumlah diagnosa kasus setiap

tahunnya. Kebanyakan industri kimia tidak melakukan tes karsinogen. Bahan

kimia ditambahkan pada makanan, bagaimana pun, haruslah dites. Peraturan pada

penambahan makanan didiskusikan pada bab 23.

Pengujian karsigonik terhadap bahan kimia pada manusia penuh dengan

kesulitan. Standard itu, kebanyakan pendekatan definitifnya berupa percobaan

terkontrol dimana sekelompok besar tikus, atau babi guinea diberi diet makan

yang mengandung zat kimia selama masa hidupnyasekitar 2 tahun untuk

hewan-hewan tersebutdan munculnya tumor pada kelompok ini dibandingkan

dengan kelompok hewan yang sama yang tidak menerima zat kimia. Jika hewan

yang diberi zat kimia lebih banyak memiliki tumor daripada hewan yang tidak
diberi zat kimia, maka bahan kimia dilabeli sebagai zat karsinogen. Disamping

adanya potensi frustasi dalam percobaan karena beberapa factor yang tidak

diprediksikanmisalnya, epidemic flu tikus yang membunuh semua hewan

setelah tahun pertama, mengharuskan start baruada banyak alasan mengapa

pendekatan ini mungkin bukan prediksi yang akurat tentang karsinogenitas pada

manusia. Perbedaan metabolisme antara tikus dengan manusia terkadang

bermakna perbedaan karsinogenitas zat kimia antara dua spesies; atau dosis zat

kimia harus menghasilkan pertumbuhan tumor yang terdeteksi yang mungkin

terlalu tinggi dan dapat mengganggu metabolisme hewan, membuat hasilnya tidak

berarti.

Pendekatan lain untuk menentukan karsinogenitassalah satunya yang

lebih cepat, lebih mudah dan lebih murahadalah untuk menguji apakah zat

kimia tersebut menyebabkan mutasi pada pertumbuhan koloni sel di labolatorium.

Uji ini mempunyai kelamahan. Ketika mitasu bibutuhkan untuk perkembangan

kanker, semua zat kimia yang menyebabkan mutasi bukan zat karsinogen. Uji

tabung percobaan ini mangabaikan peran hormone dan pengaruh lain yang

menunjukkan apakah sel yang termutasi akan benar-benar tu,buh menjadi tumor.

Bagian V mendiskusikan pentingnya factor lingkungan dalam

menyebabkan kanker.
DIABETES

Sejumlah orang Amerika didiagnosa terkena diabetes meningkat tajam, ini

adalah lebih dari dua kali lipat pada 20 tahun terakhir. Diabetes termasuk tujuh

penyebab kematian di Amerika Serikat, tetapi ini adalah penyebab utama

ketidakmampuan. Walaupun ini biasanya dapat diatur dan dikontrol untuk waktu

yang lama, kelihatannya sangat sedikit kesehatan masyarakat yang dapat

melakukan pencegahan penyakit kecuali membuat rekomendasi untuk merubah

gaya hidup yang tidak popular. Pusat Kontrol dan Pencegahan Penyakit

dimaksudkan untuk epidemic diabetes dan obesitas, karena obesitas sangat

meningkatkan resiko terkena diabetes, sejumlah orang Amerika yang mengalami

obesitas telah meningkat secara cepat, sebagaimana didiskusikan pada bab 16.

Diabetes adalah kelebihan kemampuan tubuh dalam metabolisme gula,

fungsi tersebut secara normal dikontrol oleh hormone insulin. Ada dua jenis

diabetes: Diabetes tipe I, biasanya menyerang pada masa kanak-kanak,

disebabkan oleh kegagalan memproduksi insulin [ada sel di pancreas; diabetes

tipe II, lebih sering menyrang usia lanjut, lebih kompleksyaitu campuran

kelemahan produksi insulin dan menghalangi kerja hormone. Kedua tipe diabetes

ini secara signifikan dipengaruhi oleh factor genetic. Penelitian terhadap penyebab

diabetes sammpai sekarang menghasilkan sedikit infoemasi bagaimana diabetes

tipe I dapat dicegah. Tipe II lebih dekat hubungannya dengan obesitas, dan dapat

dicegah dengan diet yang yang sesuai dan latihan.Bagaimanapun, kesehatan

masyarakat belum terlalu sukses untuk membujuk banyak orang untuk melakukan
pola hidup sehat, yang dapat mencegah sebagian besar penyakit dengan baik,

seperti diskusi di bab 16.

Ketika kesehatan masyarakat mungkin belum bisa mencegah diabetes, ini

berhubungan dengan pencegahan ketidakmampuan yang tidak bisa diacuhkan

ketika penyakit tidak dapat dikontrol dengan baik. Asosiasi Diabetes Amerika

memperkirakan bahwa sepertiga orang dengan diabetes tak acuh terhadapnya. Ini

adalah permasalahan utama dari kesehatan masyarakat karena tingginya gula

darah diabetes yang tak dapat dikontrol dapat merusak pembuluh darah hingga

tubuh, terutama mata dan ginjal. Komplikasi diabetes termasuk kebutaan, gagal

ginjal, luka yang sulit disembuhkan, dan amputasi pada keadaan yang parah.

Pencegahan sekunder membutuhkan diagnosa awal penyakit sehingga perawatan

dapat dilakukan di langkah awal. Ketiadaan akses untuk pengobatan rutin

permasalahan yang biasa terjadi di Amerika Serikatberkontribusi pada diabetes

yang serius dalam permasalahan kesehatan masyarakat. Perlunya monitoring dan

perawatan dalam jangka waktu yang lama untuk mengatur kasus diabetes dapat

menjadi komplikasi dan mahal, dan siapa yang membutuhkannya adalah

kebanyakan mempunyai kesulitan besar pada kasus yang diterima, seperti yang

didiskusikan pada bab 25 dan 26.

PENYAKIT KRONIS LAINNYA

Banyak hal yang harus dipelajari tentang penyakit lain yang mempunyai

pengaruh besar dalam kesehatan masyarakat. Sakit mental adalah penyebab utama

ketidakmampuan penanganan di negeri ini, dan masih sedikit hal yang diketahui
tentang penyebab dan pencegahan penyakit. Penyakit Alzheimer dan bentuk

penyakit dementia lainnya pada beberapa orang menyebabkan kesedihan

mendalam bagi keluarga mereka dan kekuatan mempengaruhi orang untuk

perawatan di rumah dengan biaya yang luar biasa mahal membebani masyarakat.

NIH dan lembaga yang lainnya mendukung tujuan besar ini untuk meneliti

dementia di usia mereka, tetapi belum banyak yang tahu bagaimana orang dapat

melindungi dirinya sendiri. Arthritis, bukanlah pembunuh utama, dapat sangat

berdampak pada kualitas hidup pada banyak orang, menyebabkan sakit yang

parah dan penderitaan di akhir hayat mereka.

KESIMPULAN

Penyakit kronis adalah penyebab utama kematian dan ketidakmampuan

pencegahan di Amerika Serikat, dengan penyakit kardiovaskular dan kanker

sebagi pemimpin di daftar tersebut. Pencegahan penyakit-penyakit iniprioritas

utama kesehatan masyarakatberdasarkan pada pemahaman kasus-kasus ini.

Kesuksesan ilmuwan biomedical dan epedemiologi dalam memahami penyebab

penyakit kardiovaskular dan bagaimana mencegah atau menunda serangan

penyakit ini seperti model untuk masyarakat yang berharap mencapai semua

penyakit yang menyebabkan kelahiran premature dan ketidakmampuan

penanganannya. Kemajuan dalam memahami fungsi sel normal dan apa yang

salah jika mereka berubah menjadi menular memberi peneliti harapan bahwa

mereka akan segera belajar untuk mencegah berbagai macam kanker.

 Disamping kemajuan luar biasa yang dibuat oleh ilmuwa biomedical

dalam memahami dasar penyakit kronis, tujuan yang besar ditinggalkan untuk

belajar apa yang salah dengan manusia dan bagaimana mencegahnya. Manusia

tidak bisa berharap, dan mungkin tidak akan memohon, untuk hidup selamanya,

akan tetapi penelitian biomedical memegang kunci bagaimana mencegah banyak

kematian premature, sebagaimana banyak dan kesedihan mendalam banyak orang

yang menderita di akhir hidupnya. Karena ini menawarkan harapan, pekerjaan

NIH secara umum didukung oleh Kongres dan masyarakat Amerika.

 BAB 12

PENYAKIT-PENYAKIT GENETIK DAN KESALAHAN PEMBAWAAN

SEJAK LAHIR

Cacat sejak lahir adalah penyebab utama kematian dan ketidakmampuan

pada bayi dan anak-anak. Tiga sampai empat persen dari kelahiran baru

dinyatakan tidak normal saat lahir. Permasalahan lain ditunjukkan selanjutnya;

lebih dari 7,5 persen anak-anak didiagnosa cacat sejak lahir pada tahun pertama.

Sebagaimana ketidaknormalan yang mungkin diwariskan melalui gen anak, atau

mungkin disebabkan oleh luka sejak lahir oleh sang ibu yang terinfeksi zat

beracun semenjak kehamilan. Gen juga mengambil peran dalam banyak penyakit

di kehidupan mendatang.

Karena kelahiran anak yang sehat merupakan prioritas tertinggi kesehatan

masyarakat tradisional, pendidikan dan perawatan sebelum kehamilan bagi wanita

hamil telah mendapat dukungan, seperti didiskusikan pada bab 18. Setelah

mempelajari tantang bagaimana agen penginfeksi, obat-obatan, dan zat kimia

dapat menyebabkan cacat lahir, usaha keras kesehatan masyarakat diarahkan kea

rah pencegahan wanita hamil mengkonsumsi zat-zat tersebut. Hingga beberapa

decade terakhir, sangat sedikit hal yang bisa dilakukan untuk mencegah

ketidaknormalan genetic. Sekarang, walaupun, perkembangan teknologi telah

membuka lebar kemungkinan untuk mendeteksi kerusakan gen. Penemuan ini

jelas memberikan manfaat, tetapi juga menimbulkan banyak pertanyaan sulit

berhubungan dengan etika.

Lingkungan Teratogen

Cacat lahir dapat disebabkan oleh berbagai lingkungan agen, yang disebut

teratogen. Yang termasuk beberapa bakteri dan virus, berbagai obat-obatan dan zat

kimia, dan radiasi. Banyak teratogen merupakan karsonogen, dapat menyebabkan

kanker. Di banyak kasus, ini diketahui sebagai hasil mutasi DNA. Walaupun

demikian, sangat sedikit pengetahuan tentang gangguan perkembangan janin yang

mengantarkan pada cacat lahir daripada pengetahuan tentang karsinogenik.

Penyakit infeksi diketahui merusak janin termasuk shyphilis, rubella

(campak di Jerman), dan toxoplasma. Shypilis sejak lahir, disebabkan oleh bakteri

yang ditularkan seorang ibu kepada janinnya melalui plasenta, penyakit

pembunuh kelahiran baru sebelum pinicilin ditemukan. Penyakit ini merusak

syaraf bayi, tulang, dan kulit serta sering menyebabkan kebutaan dan

keterbelakangan mental. Di awal 1930-an, banyak Negara melakukan tes darah

untuk shypilistes Wassermanuntuk semua pasangan yangn menikah dalam

usahanya untuk mengidentifikasi dan merawat orang yang terinfeksi sebelum

mereka menyalurkan penyakit itu kepada anak-anak mereka. Kebanyakan Negara

tidak meneruskan hal ini.

Rubella, penyakit yang biasa menyerang anak-anak, menyebabkan

ketulian pada anak-anak yang ibunya terinfeksi virus pada saat hamil. Vaksinasi

rutin pada anak-anak melawan rubella sesuai dengantujuan jangka panjang dari

imunisasi terhadap wanita agar dapat melahirkan, dan timbulnya cacat ketulian

dapat dikurangi secara dramatis. Toxoplasma, penyakit parasit yang mungkin

tidak diketahui oleh orang dewasa, dapat menyebabkan kerusakan utama system
saraf pada janin. Karena kucing merupakan tempat berkembangbiak bagi parasit

dan jalan penyebarannya biasanya melalui feses kucing, pencegahan terbaik

toxoplasma adalah melalui pendidikanperingatan bagi wanita hamil tentang

resiko berkontraksi dengan penyakit melalui berkebun dan kontak dengan tempat

sampah.

Seorang wanita hamil yang mengkonsumsi obat teratogenik dan

lingkungan zat kimia bisa mempunyai hasil sangat nyata karena pengaruhnya

menjadi nyata selama sembilan bulan, mengubah kehidupan kaum muda secara

dramatis. Satu tragedi yang terjadi pada tahun 1950-an di Minamata, Jepang,

dimana pabrik plastic mencemari laut dengan zat merkuri tingkat tinggi. Suatu

racun merkuri berbahaya berakumulasi di ikan, bahan pokok diet. Ketika orang

dewasa relative tidak terkena, banyak anak yang lahir dengan kelainan pusat saraf

seperti kerusakan otak. Tragedi Minamata, diabadikan oleh pograf W. Eugene

Smith dan Eileen M. Smith, mengingatkan pada dunia tentang bahaya polusi

lingkungan. Aturan pengontrolan udara dan polusi air serta sampah beracun

adalah pencegahan efektif seperti bencana di Amerika Serikat, tetapi mereka

melanjutkan yang terjadi di sisi dunia yang lain, termasuk pembentukan Uni

Soviet, sebagaimana dideskripsikan di prolog.

Peristiwa teratogenik yang terkenal lainnya adalah epidemic kelainan

bentik otot yang terjadi di Eropa dan Australia di awal tahun 1960-an dan

disebabkan oleh obat penenang thalidomide. Wanita yang mengkonsumsi obat-

obatan agar tidak mengalami morning sickness melahirkan bayi yang tangan dan

kakinya lebih pendek seperti flipper. Amerika Serikat menjauhi epidemic karena
kepala Administrasi makanan dan Obat-obatan/Food and Drug Administration

(FDA), Dr. Frances Kelsey, curiga dalam obat dan tekanan yang kuat dari pabrik

sebelum manjadi bahaya yang besar. Dewasa ini, dalam sebuah keputusan

kontroversial, thalidomide disetujui oleh FDA sebagai zat yang efektif untuk

perawatan bagi orang yang terkena lepra, AIDS, dan beberapa penyakit

autoimunisasi. Walaupun demikian, ini digunakan hanya di bawah pengawasan

ketat, bila seorang wanita hamil 9 bulan ingin menggunakannya ia harus dites

dulu dan menggunakan 2 macam control kelahiran

Ini adalah salah satu misi penting dari FDA untuk melindungi warganegara

Amerika melawan pengaruh negative obat-obatan dengan melarang mereka secara

keseluruhan jika mereka tidak ingin beresiko lebih buruk atau dengan pengamatan

komunikasi yang jelas tentang resiko dan keuntungannya. Antibiotik tetrasilin,

obat antiepilepsi Dilantin, hormone dietilstibestrol, dan pengobatan jerawat

Accutane adalah obat-obatan yang sering ditemukan pada pengalaman luke

penyebab cacat lahir. Wanita hamil disarankan untuk menghindari pengobatan

yang tidak terlalu diperlukan.

Alkohol dikenal menjadi teratogen hanya pada tahun 1970-an. Walaupun

kebanyakan kasus dari sindrom alcohol janin telah diidentifikasi pada anak-anak

pemabuk, tidak ada level alcohol yang ditetapkan aman bagi janin, dan wanita

hamil disarankan tidak minum minuman beralkohol sama sekali. Rokok

tembakau, yang bukan terstogen, dapat berpengaruh buruk bagi janin karena ini

menghalangi oksigen di uterus aliran darah dan menghambat pertumbuhan janin.

Kokain dan heroin digunakan wanita hamil karena adikif bagi janin, tarikan yang
menyakitkan pada bayi yang baru lahir dan kadang-kadang menimbulkan

kerusakan saraf permanent.

Penyakit-penyakit Genetik

Semua informasi penting yang dibutuhkan untuk pengembangan manusia

baru terkandung dalam materi gen yang berada di 46 kromosom, setengah berasal

dari sel telur ibu dan setengah lagi dari sperma ayah. Kesalahan sering terjadi

dalam proses reproduksi. Kebanyakan yang tampak adalah kromosom yang tidak

normal, yang dapat dilihat di bawah mikroskop. Seperti cacat karena berbagai

kesalahan bentuk pada perkembangan janin, banyak yang tidak cocok untuk

bertahan. Lebih dari setengah dari kehamilan pada wanita sehat berakhir dengan

aborsi secara spontan, dan kromosom yang tidak normal dijelaskan dengan

banyaknya janin yang diaborsi. Ketika janin yang terpengaruh bertahan, biasanya

ditemukan ketidakmampuan, hamper selalu termasuk keterbelakangan mental dan

sering mengantarkan pada kematian. Down sindrom, disebabkan oleh salinan

kromosom lebih dari 21, tipe ini paling terkenal, karena mempengaruhi kematian

daripada cacat kromosom lainnya dan paling berpengaruh pada ketahanan bayi.

Penyakit genetic utama disebabkan oleh cacat yang tidak terlihat di bawah

mikroskop. Pengetahuan dan pemahaman yang bagus disebabkan oleh cacatnya

satu atau lebih gen yang diwariskan berdasarkan klasifikasi genetic Mendelian.

(lihat gambar 12-1.) Pada gambar bagian pertama, ditunjukkan pola pewarisan

gen dominant. Si Ayah membawa gen penyakit Huntington pada salah satu bagian

kromosomnya. Si Ibu membawa dua gen normal. Setengah dari anak mereka akan
mewarisi penyakit dari si Ayah. Pada gambar di bagian kedua, ditunjukkan pola

pewarisan gen resesif. Kedua orang tua membawa satu gen resesif, tapi keduanya

tidak mempunyai ikatan dan tidak peduli bahwa mereka adalah carier. Seperempat

dari anak-anak akan mewarisi dua gen resesif dan mengidap penyakit. Setengah

dari anak-anak akan menjadi carier.

Dengan kata lain, dua salinan masing-masing gen yang diwarisi oleh

individu, satu dari masing-masing orangtuanya, gen yang mengandung penyakit

bisa bersifat dominant ataupun resesif. Ketika ada satu salinan saja cukup untuk

menyebabkan penyakitkekacauan autosomal dominan--orang yang terjangkit

akan menyalurkan gennya pada sebagian anak-anaknya. (Gen autosomal adalah

kromosom non-sex) Contoh kekacauan autosomal dominant adalah penyakit

Huntington, setengah hidupnya mengalami pembusukan otak yang salah satu

korbannya adalah penyanyi Woody Guthrie; achondroplasia, tipe dwarfism yang

dibuat terkenal oleh French pelukis Toulouse-Lautrec; dan sindrom Marfan,

dicirikan dengan tinggi yang ekstrim dan kardiovaskular yang abnormal, yang ada

kalanya menjadi berita setelah kematian mendadak dari pemain bola basket yang

tidak disangka-sangka.

Kekacauan autosomal resesif bukan berarti tidak berguna bagi individu

yang mewarisi dua salinan gen. Penyakit ini dapat muncul tanpa diprediksikan

pada anak yang kedua orangtuanya tidak acuh terhadap masing-masing gen yang

mereka bawa. Kekacauan autosomal resesif cenderung mendominasi pada suku

tertentu: Penyakit Tay-Sach yang menyerang orang Yahudi Eropa Barat, sel darah
merah bulan sabit orang Afrika dan Afrika-Amerika, serat cystic pada orang Eropa

utara, dan talasemia pada masyarakat Mediterania atau Asia.

Kekacauan X-linked, seperti hemofilia dan distropi otot Duchenne,

disebabkan oleh gen cacat dari kromosom sex wanita, disebut kromosom X.

Penyakit ini terjadi didominasi oleh laki-laki. Karena wanita punya dua

kromosom X, mewariskan gen cacat mempunyai dampak minimal karena kedua,

ada gen normal. Laki-laki, yang mewarisi secuah kromosom X dari ibu dan

sebuah kromosom Y dari ayah, dapat mewarisi penyakit hanya dari ibu.

Ketika pola pewarisan ditetapkan dengan baik untuk berbagai macam

penyakit genetic, mutasi baru kadang-kadang terjadi, menimpa anak-anak yang

keluarganya tidak mempunyai sejarah punya penyakit. Banyak kondisi autosomal

dominan menyebabkan cacat yang menimpa individu yang tidak bisa

bereproduksi, untuk kondisi ini, kebanyakan kasus muncul akibat mutasi. Dengan

cacatnya gen resesif dan X-linked, kelahiran bayi dalam keluarga yang tidak

mempunyai sejarah kondisi yang mungkin/tidak mungkin diindikasikan bahwa

mutasi telah terjadi. Gen resesif akan tidak berperan pada seorang carrier yang

menikah dengan carrier yang lain. Gen X-linked mungkin tidak tampak pada

beberapa generasi di sebuah keluarga kecil atau pada hal ini terjadi kebanyakan

pada anak perempuan.

Kondisi genetic berubah-ubah tergantung pada factor lingkungan.

Contohnya anencephaly--tidak adanya otak--dan keterkaitan cacat sumsum tulang

belakang, spina bifida, muncul menjadi hasil kombinasi dari factor genetic dan

lingkungan. Kecelakaan dari kekacauan ini telah ditemukan berubah-ubah oleh

daerah geografi, sebuah isyarat dari penelitian lebih jauh akan meningkatkan bukti

bahwa factor lingkungan dilibatkan. Satu penemuan penting adalah bahwa jika

wanita mengambil sumplement diatery dari asam folat sebelum konsepsi dan

selama kehamilan awal, resiko dari kondisi pembinasaan ini pada hakekatnya

berkurang.

Peremajaan gen juga mempengaruhi orang untuk lebih peka terhadap

penyakit yang kebanyakan menyerang usia lanjut. Seperti yang didiskusikan pada

bab 11, gen dari kolesterol dan lemak darah lainnya berpengaruh pada resiko

seseorang terjangkit penyakit kardiovaskular. Tekanan darah tinggi mempunyai

komponen gen. Variasi gen mempengaruhi resiko seseorang terhadap berbagai

macam kanker. Kepekaan terhadap diabetes sangat dipengaruhi oleh gen.

Kekacauan mental termasuk schizophrenia, maniak depresi, dan penyakit

Alzheimer juga dipercaya dipengaruhi oleh gen. Faktor lingkungan tampaknya

juga berperan dalam kondisi ini, walaupun beberapa bukti belum lengkap. Telah

diketahui bahwa jika orang mempunyai kolesterol tinggi mereka dapat

menurunkan resiko penyakit jantung dengan latihan, memakan makanan sehat dan

bila perlu melakukan pengobatan. Di sisi lain, dengan ilmu pengetahuan, ada hal

kecil yang dapat dilakukan untuk meng-counter sejarah penyakit Alzheimer dalam

keluarga. Kita hanya bisa berharap, dengan kemajuan penelitian biomedical,

pencegahan suatu hari nanti pasti terwujud.

PROGRAM SCRENING KELAHIRAN BARU DAN GENETIK

Perawatan singkat terhadap materi genetic, kesehatan masyarakat

memerintahkan pencegahan kematian dan ketidakmampuan dari banyak penyakit

genetic dapat dipenuhi hanya dengan memprediksikan dan mencegah kelahiran

anak yang terjangkit. Proses ini melibatkan berbagai cara diagnosa sebelum

kelahiran dan ketika janin terjangkit diidentifikasi, penghentian

kehamilan/keguguran. Down sindrom, disebabkan oleh kelebihan salinan

kromosom 21. Resiko ini telah diketahui meningkat pada usia ibu, dan wanita

yang berusia lebih dari 35 tahun dan disarankan untuk melakukan tes sebelum

kehamilan. Dengan adanya opini aborsi, praktik ini mengurangi timbulnya

kelahiran dengan down sindrom sampai 25 persen.

Kesehatan masyarakat sangat berperan dalam pencegahan kekacauan yang

disebabkan oleh gen resesif. Jika gen ini diketahui, masyarakat yang mempunyai

resiko timbulnya penyakit tinggi dapat disceening status carriernya, selanjutnya

kaum muda akan membuat keputusan tentang pernikahan dan punya anak. Pada

tahun 1970-an, setelah gen penyakit Tay-Sach diidentifikasi, program sukarela

melakukan sceening terhadap orang-orang Yahudi. Responnya sangat antusias

karena kengerian dari penyakit ini telah diketahui; tampaknya kesehatan bayi

mulai memburuk sesaat setelah lahir, kelumpuhan berkembang, demensia dan

kebutaan serta kematian di usia tiga atau empat tahun. Komunitas ortodoks

melakukan pengaturan pernikahan, pencatatan rahasia ditetapkan menyusul

aturan untuk menhindari penikahan dengna orang yang carrier Tay-Sachs. Sebagai
hasil keberadaan sceening ini, penyakit Tay-Sachs telah berkurang lebih dari 90

persen dari resiko masyarakat.

Ini juga sangat mungkin untuk mencegah kemampuan dan

ketidakmampuan yang disebabkan oleh penyakit genetic dengan sceening

kelahiran baru untuk kekacauan metabolisme yang dapat dirawat jika didiagnosa

segera setelah lahir. Kondisi awal ini disebut dengan phenylketonurea(PKU), yang

diidentifikasi sebagai penyebab keterbelakangan mental. Ilmuwan biomedical

menemukan bahwa permasalahannya adalah ketidakmampuan gen memproduksi

asam amino dan fenilalanin, yangn jika terakumulasi dalam darah akan bersifat

racun pada otak. Mereka mengetahui bahwa jika bayi terinfeksi dapat

diidentifikasi sejak dini maka mereka dapat melakukan diet rendah fenilalanin,

dan kerusakan dapat dicegah.

Dr. Robert Guthrie, seorang ahli penyakit anak-anak dari Buffalo, New

York, yang disebut sebagai bapak sceening kelahiran baru, mengembangkan

suatu tes yang mudah dan tidak mahal yang dapat mendiagnosa PKU dari tetesan

darah bayi yang ditempatkan di kertas saring. Sceening rutin terhadap PKU

dimulai tahun 1960-am dan sekarang dilakukan di semua negara dan kebanyakan

negara berkembang. Sebelum bayi dikeluarkan dari rumah sakit, contoh darah

bayi diambil dengan menusuk tumitnya. Kertas saring yang sudah terdapat setitik

darah kering tersebut dikirim ke kesehatan masyarakat untuk dites. Contoh bentuk

spesimen ditunjukkan pada gambar 12-2.

 Sejumlah kesalahan keguguran lainnya dapat diidentifikasi dari tes yang

sama dari tetesan darah kering tersebut, dan tes untuk semua kondisi yang

dilakukan oleh berbagai Negara tergantung karaktristik masyarakatnya. Tambahan

PKU, semua Negara melakukan screening sejak lahir untuk hipotiroid, defisiensi

hormone tiroid mengantarkan pada keterbelakangan mental dan dwarfism yang

dapat dirawatd dengan mudah dengan dosis hormon yang tetap. Contoh darah

kelahiran baru digunakan di beberapa Negara untuk mengidentifikasi bayi yang

mungkin tertular virus HIV melalui kehamilan.

Tes labolatorium untuk me-screening kelahiran baru telah berkembang

pesat. Sebuah metode yang disebut spektrometri massa tandem mencari lebih dari

dua puluhan kekacauan metabolisme dalam satu proses, menggunakan specimen

bercak darah kering. Walaupun demikian, para teknisi dapat mendeteksi

kekacauan dihadapkan pad keadaan dilemma terhadap mahalnya implementasi

screening tersebut. Sumber daya diperlukan untuk menindaklanjuti hasiltes yang

abnormal, termasuk tes lanjutan untuk mengkonfirmasi adanya penyakit dan

konsultasi orang tua dan ahli penyakit anak-anak tentang kondisi yang mungkin

terjadi. Ada perhatian tentang tanggungjawab atas tes penyakit yang diidentifikasi

melalui screening. Sebagai contoh, diet special diperlukan untuk bayi dengan

PKU yang mempertimbangkan makanan lebih baik daripad obat-obatan kemudian

tidak menutup asuransi kesehatan keluarga. Pada beberapa kasus, tidak ada

perawatan. Perbedaan Negara tidak hanya berdasarkan pada kondisi tujuan

screening, tetapi juga pada apakah kekonsistenan orang tua diperlukan sebelum
screening, apakah biayanya berubah, dan perluasan layanan untuk

tindaklanjutnya.

Informasi yang diperoleh dari tes genetic atau screening kelahiran baru

tidak selalubersifat tidak ambigu seperti diagnosa yang fatal pada penyakit Tay-

Sachs atau perlu diet special, yang kenudian disebut dengan PKU. Dengan banyak

kondisi, ketidakyakinan terhadap hasil tes seperti pada ramalan rumit dalam

mengambil keputusan. Sebagai contoh, cystic fibrosis, yang menyebabkan sekresi

tidak normal pada paru-paru, pancreas, dan kelenjar gula, kebanyakan penyakit

genetic berpotensi mengantarkan pad kematian di Amerika Serikat. Sekitar satu

dari dua puluh lima orang suku Kaukasian Eropa daratan, kelompok dengan

resiko terbesar pembawa gen resesif yang telah diidentifikasi. Tes screening, yang

mengukur enzim dalam darah, menghasilkan banyak kesalahan positif. Para

ilmuwan belajar bahwa akurasi diagnosa dapat ditingkatkan dengan

menindaklanjuti tes enzim dengan tes DNA. Para ilmuwan yang mempelajari gen

dan menemukan ratusan mutasi berbeda yang dapat menyebabkan cystic fibrosis,

dan kelihatannya ada hubungan antara mutasi dengan gejala-gejala tersebut.

Ketika banyak pasien penderita cystic fibrosis yang mati muda karena masalah

pernafasan dihubungkan dengan tebalnya mucus pada paru-paru, beberapa orang

diidentifikasi dengan tes genetic mempunyai banyak gejala ringan. Walaupun

masih sedikit program screening kelahiran baru termasuk cystic fibrosis,

penelitian epidemik utama telah dilakukan oleh Negara Wisconsin yang

menemukan bahwa identifikasi awal pada bayi terjangkit menolong untuk

mencegah beberapa deficit nutrisi dan pembusukan fungsi paru-paru yang diderita
oleh anak-anak yang diidentifikasi hanya ketika perkembangan gejala mereka

pada usia yang lebih tua.

Identifikasi gen cystic fibrosis memperbolehkan orang tua untuk dites

status carriernya, sebagai penyakit Tay-Sach. Walaupun demikian, pada kasus

cystic fibrosis, hasil tesnya tidak terlalu jelas. Masing-masing dari kemungkina

mutasi harus dites sendiri-sendiri, dan ini tidak mungkin dilakukan tes

labolatorium untukl semuanya. Dewasa ini, pendekatan yang diterima oleh orang

kulit putih Amerika adalah tes untuk sekitar 25 mutasi. Sekitar 75 persen

pasangan carrier dapat diidentifikasi dengan cara ini, tetapi satu dari lima

pasangan yang hasil tesnya normal masih beresiko melahirkan anak dengan cystic

fibrosis. Frekuensi mutasi berbeda pada suku lain, dan identifikasi carrier belum

bisa dipercaya.

Pengobatan Genome

Ilmu dasar gen manusia telah mengalami kemajuan pesat pada akhir

decade, difasilitasi oleh federasi yang didukung Proyek Genom Manusia, yang

bertujuab untuk menganalisis DNA manuia secara utuh dan membuat peta semua

gen manusia. Kesuksesan identifikasi gen kunci memungkinkan banyak pasangan

dikutuk dengan penyakit warisan keluarga yaitu sulit melahirkan anak sehat.

Kebanyakan penyakit di kehidupan selanjutnya lebih kompleks, bukan gen

tunggal yang cacat, dan kemudian ada atau tidaknya gen tertentu tidak tersedia

dalam dugaan terbatas. Meskipun demikian, resiko individu terserang beberapa

kanker. Penyakit jantung, diabetes dan penyakit Alzheimer dan penyakit di usia
senja lainnya sangat terikat dengan gennya. Pengetahuan tentang gen berpotensi

adanya keuntungan dalam pencegahan penyakit sebaik perawatan ketika

seseorang sakit dengan salah satu penyakit di kehidupan selanjutnya. Penelitian

tantang bagaimana kerja gen di tubuh, dan bagaimana mereka berinteraksi dengan

lingkungan berpengaruh untuk menyebabkan penyakit disebut genomic, yaitu

ilmu yang mengubah masa depan praktik pengobatan dan implikasi utama

kesehatan masyarakat.

Ada banyak keuntungan dalam mengidentifikasi resiko gen di awal usia.

Sebagai contoh, para ilmuwan menyelidiki cara pencegahan penyakit diabetes tipe

I pada anak-anak yang gennya menempatkan mereka pada resiko tinggi. Antibodi

yang dapat dideteksi dalam darah anak-anak menyerang dan akhirnya merusak sel

yang memproduksi insulin di pancreas, tetapi gangguan proses ini ada harapan

dengan obat yang sesuai dan modifikasi imun. Jika ada pengalaman sukses, resiko

disbetes dapat dimasukkan dalam program screening kelahiran baru, dan

perawatan dapatmengalihkan kebutuhan terapi insulin untuk waktu yang lama dan

perubahan gaya hidup.

Gen telah diididenfikasi bahwa resiko wanita dengan kanker payudara

meningkat. Gen BRCA 1 dan BRCA 2 dapat discreening, tetapi mereka

memperhitungkan presentase kanker payudara yang relative kecil. Screening

mungkin menguntungkan wanita yang mempunyai sejarah kanker payudara,

terutama ketika kanker terjadi pada usia muda, seperti yang cenderung terjadi

dengan warisan mutasi BRCA. Intervensi adanya bawaan BRCA yang paling

efektif adalah pembedadahan payudara dan ovarium wanita tersebut. Ilmuwan

berharap bahwa dimasa depan ada pemahaman yang lebih baik tentang gen yang

mengantarkan pada perawatan tanpa terapi.

Mutasi gen sekarang diketahui meningkatkan resiko seseorang terkena

berbagai penyakit. Karena resiko dapat juga dipengaruhi lingkungan dan factor

kebiasaan, ini mungkin seseorang bisa dinasehati untuk memilih gaya hidupnya

berdasarkan pengetahuannya tentang gen beresiko. Sebagai contoh, beberapa

mutasi gen meningkatkan level kolesterol darah, sehingga seseorang harus

dinasehati agar menyesuaikan dietnya dengan latihan yang dapat mengurangi

resiko tersebut. Perbedaan bentuk gen yang mengatur metabolisme bersifat racun

mempengaruhi seorang perokok terkena kanker paru-paru. Kepekaan terhadap

beberapa penyakit infeksi juga dipengaruhi oleh gen; sebagai contoh, beberapa

orang kebanyakan menghambat infeksi HIV karena mutasi gen.

Penemuan Proyek Genom Manusia diperkirakan punya implikasi penting

dalam penggunaan obat-obatan dan perawatan penyakit. Kesepakatan ini

mempelajari tentang bagaimana gen berpengaruh pada berbagai metabolisme

obat-obatan. Ini telah diketahui pada waktu-waktu tertentu bahwa perbedaan

individu dapat merespon obat dengan cara yang berbeda. Pengobatan efektif pada

pasien yang satu dan mungkin tidak efektif pada pasieb lain pada penyakit yang

sama dan mungkin disebabkan oleh factor lainnya. Ini menjadi kemungkinan

untuk memperkirakan yang orang tua respon terhadap obat-obatan dan untuk

menentukan kebutuhan pasien terhadap obat apakah lebih rendah atau tinggi

dosinya daripada obat yang lain. Para ilmuwan juga dapat membuat obat untuk

pasien tertentu tergantung pada gen mereka. Terapi kanker sangat cocok untuk
tepi obat bertarget; Kesuksesan menghalangi pertumbuhan tumor menggunakan

jenis obat tertebtu yang menyerang mekanisme sel spesifik pada mutasi tertentu.

Kehidupan pasien leukemia, kanker lambung, melanoma, dan kanker usus besar

telah diperpanjang demgan obat-obatan.

Isu Etika Dan Penyakit Genetik

Ada kebahagiaan yang besar mengenai potensi penggunaan genomic

dalam pencegahan dan perawatan penyakit. Walaupun demikian, penemuan telah

membuka pertanyaan tentang etika, legal, social dan ilmiah.

Ada pelajaran yang disa dipelajari dari kesalahan yang dibuat di awal

usaha untuk screening penyakit sel bulan sabit, kekacauan hemoglobin,

pengangkutan oksigen protein dalam darah. Pada penyakit darah bulan sabit,

menyebabkan rasa sakit pada peristiwa sirkulasi darah pada seseorang yang

mewarisi dua salinan gen resesif, yang diidentifikasi pada tahun 1970-qn.

Walaupun demikian, usaha yang sangat penting untuk memulai program screening

penyakit sel darah bulan sabit, diinspirasi dari kesuksesan screening Tay-Sach

pada orang Yahudi, menyebabkan kebingungan dan perasaan sakit bagi orang

Afrika-Amerika, kelompok terbesar yeng beresiko membawa gen sel darah bulan

sabit. Arti dari tes tersebut tidak dimengerti oleh masyarakat yang kesehatannya

pembawa gen, mereka dipisahkan di sekolah dan dalam pekerjaan dan

mengingkari kesehatan asuransi. Banyak orang Afrika-Amerika menjadi curiga

bahwa tujuan program ini adalah genosidal. Yang patut dipertimbangkan adalah

waktu, usaha, dan uang yang dibutuhkan untuk menutup kesalahan awal.
Sekarang, banyak bentuk termasuk penyakit sel darah bulan sabit di program

screening kelahiran baru. Ketika tidak ada perhatian terhadap penyakit ini,

kematian bayi dan anak-anak dikurangi dengna perawatan prophylactat dengan

penisilin, yang mencegah infeksi.

Pertanyaan sulit yang selalu muncul ketika terjadi kekacauan serius

didiagnosis pada janin atau potensi gen yang bermasalah diketahui oleh orang

tuanya. Aborsi bayi dengan gen teratogen abnormal sering benjadi alternative

daripada melahirkan bayi dengan anggota tubuh yang tidak lengkap. Banyak

orang Amerika yang tidak nyaman dengan aborsi, jika tidak bertentangan dengan

moral. Walaupun demikian, sikap berubah-ubah dengan kekejaman abnormal;

kebanyakan orang akan mendukung keputusan orangtua untuk mengaborsi

janinnya dengan anencephaly, tidak adanya otak, suatu kondisi yang dapat

mengantarkan pada kematian. Penerimaan anak Down sindrom bagi calon orang

tua, meskipun: bebrapa orangn tua memilih aborsi, sementara yang lainnya

bahagia memiliki anak.

Permasalahan menjadi lebih kompleks ketika gen yang diidentifikasi telah

diketahui menyebabkan penyakit di masa mendatang. Salah satunya yang

terkejam adalah penyakit Huntington, cacatnya gen tunggal yang akan tampak

gejalanya pada usia 30 dan 40 tahun. Selama sepuluh sampai dua puluh tahun,

progress penyakit ini mengarah pada kematian, dengan gejalanya antara lain tidak

bebas bergerak, penurunan kecerdasan, dan gangguan jiwa. Karen penyakit

Huntington diwariskan dari autosomal dominant, masing-masing anak yang

terjangkit mempunyai kesempatan 50 persen untuk mengubah perkembangan

penyakit ini. Walaupun tes sekarang memperbolehkan sesorang belajar bagaimana

gen carrier mereka dan bagaimana gejala-gejalanya, banyak orang yang beresiko

memutuskan lebih baik tidak tahu. Aspek kejiwaan seperti ilmu pengetahuan

dapat disingkirkan, dan asuransi kerja diingkari. Di sisi lain, individu dengan

penyakit Huntington mungkin berharap untuk mengetahui apakah mereka

membawa gen bebelum memutuskan untuk mempunyai anak.

Dengan adanya kemajuan tes genetic, ada perhatian bear tentang

bagaimana informasi ini akan digunakan. Ilmu pengetahuan dapat membantu

individu membuat keputusan tentang gaya hidup mereka. Walaupun demikian, ini

dapat berbahaya jika perusahaan asuransi menggunakan informasi itu untuk

membohongi orang yang terjangkit penyakit ini. Saat ini ada bukti bahwa pekerja

menggunakan pengetahuan untuk melawan diskriminasi calon pegawai yang

rentan terhadap factor lingkungan.

Terdapat batasan yang jelas antara tujuan pencegahan penyakit dan

kecacatan dengan penggunaan gnetik. Dengan demikian akan bisa dipilih apakah

tetap mempertahankan gen yang diinginkan ataukah mengelminasi gen lain yang

tidak diinginkan. Awalnya, hal ini digunakan ntuk tujuan kesehatan masyarakat,

akan tetapi kemudian diselewengkan oleh Nazi Jerman dalam hal egenetika.

Human Genome Project brkontribusi sebesar 3 hingga 5 persen dalam meneliti

peebedaaan social, etika, dan hokum yang dihasilkan dari pengtahuan yang lebih

baik tentang heredits manusia. Karena pemeriksaan genetic dilakukan pertama

kali pada tahun 1960, maka beberapa institusi mengajukan proposalnya berkenaan

dengan panduan tentang bagaimana cara melakukan screening/pemeriksaan

tersebut dan sipa yang akan melakukannya. Beberapa prinsip tertentu tetap

menggunakan rekomendasi dari institute of medicine committee yang memuat

hal-hal sebagai berikut :

Screening bayi yang baru lahir dilakukan hanya ketika terdapat indikasi

yang jelas terhdap manfaat yang akan diberikan pada bayi, ketika pihak yang akan

menscreening telah mengkonfirmasi terlebih dahulu, da juga ketika treatmen serta

follow up dilakukan setelahnya.

Program identifikasi sifat carier harus diyakini kebenarannya dan bersifat

sukarela, dan hrus diberikan alternative-alternatif lain kepada si penderita.

Diagnosa sebelum kelahiran juga memasukkan program edukasi dan konseling

sebelum dan sesudah tes, yang memberikan informasi kepada orangtua tentang

resiko dan mnfaat yang mungkin di terima dan juga alternative lain yang bisa

dilakukan.

Semua tes yang dilakukan harus memiliki kulitas tinggi, karena hal ini

berkaitan dengan hidup mati seseorang. Tes yang dilakukan harus dievaluasi oleh

FDA dan harus terdapat ahli-ahli yang ditempatkan di laboratorium.

Harus melakukan edukasi yang lebih kepada masyarakat tentang masalah

genetika.

Informasi yang diberikan oleh Human Genome Project tergolong

informasi yang masih baru, dimana pemerintah tidak mengembangkan cara ini.

Undang-undang yang berkenaan dengan diskriminasi genetic ada di beberapa

negara, akan tetapi pada pertengahan tahun 2004, tidak lagi ada peraturan
tersebut. Tes genetika kemudian dipatenkan dan dikomersialisasikan. Perusahaan

akan mempromosikan manfaat tes ini, yang mampu meyakinkan masyarakat

bahwa tes ini memang realistic. HArus ada jaminn keselamatan pada teknologi

yang digunakan. Menurut beberapa perkiraan yang dilakukan, setiap individu

membawa sekurang-kurangnya 5 hingga 10 gen yang dapa membuatnya sakit jika

berada dalam kondisi buruk atau bisa jadi hal tersebut akan berpengaruh pada

anaknya. Setiap orang menginginkan adanya jaminan bahwa teknologi genetika

yang digunakan, dapat membuatnya menjadi lebih baik dan tidak membahayakan.

Dari perspektif kesehatan masyarakat, adanya keinginan yang berlebih

dalam masalh genomic akan dapat memalingkan perhatian dari tujuan pencegahan

penyakit pada manusia. Meskipun individu satu dan lainnya berbeda

kerentanannya terhadap penyakit, maka dalam hal ini akan dihubungkan dengan

kondisi lingkungan dan juga resiko yang menjadi target intervensi kesehatan

masyarakat. Misalnya merokok mampu meningkatkan resiko penyakit jantung,

beberapa jenis penyakit kanker, dan penyakit lainnya. Untuk menurunkan jumlah

orang yang merokok maka tindakan yang efektif dan efisien adalah meningkatkan

kesehatan masyarakat. Hal ini dirsa lebih baik dibandingkan dengan melakukan

identifikasi genetic pada para perokok tersebut. Pengetahuan tentang genomic

diperlukan jika pengetahuan yang ada sudah tidak dapat mencegah penyakit

terebut misalnya penyakit kanker payudara, diabetes type I, dan penyakit

Alzheimer. Tetapi banyak kesehatan masyarakat yang menganjurkan agar percaya

bahwa sumbersumber yang ada akan menjadi lebih baik dengan melakukan

penelitian dan intervensi yang bertujuan untuk mengubah hubungan antara

kesehatan dan perilaku, termasuk merokok, diet, dan pola aktivitas yang dilakukan

dan juga perilaku seksual.

Menurut salah satu ahli skeptical epidemiologi, manfaat genomics lebih

banyak pada saat melakukan treatmennya dibndingkan dengan pencegahan apa

yang kita lakukan saat menetapkan treatmen adalah lebih berat saat melakukan

pencegahannya.

Kesimpulan

Kesehatan masyarakat ditntukan oleh gen mereka, terkadang juga

ditentukan oleh kondisi sebelum lahir terhadap zat-zat yang bisa menular dan zat-

zat beracun lainnya. Pengukuran kesehatan masyarakat terkadang mampu

mencegah masalaah kesehatan yang disebabkan oleh factor gen dan hal-hal lain

sebelum kelahiran.

Sejmlah bakteri, virus dan parasit telah diketahui mmpu merusak janin.

Imunisasi pada anak-anak untuk melawan infeksi terhadap anak-anak yang dapat

berpengaruh pada generasi berikutnya. Beberapa zat kimia, termasuk beberapa

obayt yang menggunakan resep, alcohol dan obat-obatan illegal, juga dapat

menyebabkan cacat lahir. Usaha kesehatan masyarakat untuk mencegah hal ini

antara lain dengan perlindungan terhadap lingkungan dan juga regulasi FDA.

Dengan meningkatnya pengetahuan tentang dasar genetic beberapa

penyakit, tim kesehatan masyarakat mampu mengambil tindakan tertentu untuk

meminimalkan efek yang ditimbulkannya. Beberapa kondisi misalnya Down

Syndrome, dapat dideteksi lebih awal selama masa kehamilan, sehingga orang tua
siap memikul beban bahwa anaknya yang lahir nantinya menderita penyakit

tertentu. Untuk beberapa penyakit yang sudah sering menjangkiti anak-anak yang

menerima gen yang cacat dari masing-masing orangtuanya seperti misalnya Tay-

Sachs dan sickle cell disease (sel darahnya berbentuk seperti sabit), diantara

pencegahan ini antara lain melibatkan screening/pemeriksaan terhadap orang-

orang yang terinfeksi, yang akan memberikan pilihan kepada orang tua untuk

memilih apakah tetap mengandung anak yang terseran penyakit tersebut. Usaha

kesehatan masyarakat yang utama focus pada diagnosa beberapa penyakit

metabolisme yang dapat dilakukan treatment tertentu padanya jika segera

dideteksi setelah lahir. Semua Negara memiliki program untuk memriksa bayi-

bayi yang lahir dengan melakukn pengujian darah yang segera diambil langsung

seteah bayi tersebut lahir.

Meningkatnya pengetahuan tentang peranan genetic bagi kesehatan dan

kapasitas pertumbuhan untuk mnguji genetic tiap individu telah menimbulkan

beberapa masalah etika yang berkenaan informasi yang bagaimana yang bisa

digunakan dan apakah penerapan pengetahuan ini dapat mengalihkan tujuan

kesehatan masyarakat untuk mencegah penyakit di masyarakat.

FACTOR PERILAKU DAN SOCIAL DALAM MASALAH KESEHATAN

BAB 13

APAKAH MASYARAKAT MENENTUKAN KESEHATANNYA SENDIRI

Salah satu kesuksesan dalam kesehatan adalah terlaksananya misi untuk

mencegah kematian dan kesehatan jasmani, yang seringkali terfokus pada

penyakit tertentu atau sekelompok penyakit tertentu, dengan mencari keterangan-

keterangan tertentu tentang penyakit tersebut lalu mencari cara untuk mengatasi

hubungan sebab akibat terjadinya ini. Pendekatan ini disahkan pada awal abad 20

karena adanya keberhasilan dalam mengatasi penyakit menular tertentu. Ahli

kesehatan masyarakat meneliti hal ini untuk memutus mata rantai penyakit ,

seringkali dengan cara memindahkan penyebab penyakit/agent etiologi (parasit,

bakteri, virus) dari lingkungan (air, makanan) dengan mengembangkan vaksin

untuk mengimunisasi si penderita.

Penyakit menular yang dibawa tidak terkendalikan dan penyakit kronis

kan menjadi penyebab kematian dan sakit, sehingga tantangan yang dihadapi oleh

ahli kesehatan masyarakat berkenaan dengan penyakit kronis ini akan menjadi

semakin kompleks. Jika ibandingkan dengan kasus kematian di Amerika Serikat

pada tahun 1900 dengan kasus yang terjadi pada tahun 2000, seperti yang

ditunjukkan oleh table 13-1 dan 13-2. 3 pembunuh pertama pada tahun 1900, yang
merupakan penyakit menular, ternyata pada tahun 2000 penyakit tersebut turun

peringkat bahkan ada juga yang sudah tidak masuk dalam daftar, sementara itu

penyakit jantung/hati berpindah dari nomer 4 menjadi nomer 1 dan penyakit

kanker naik peringkat yang awalnya nomer 8 menjadi 2. Penyakit yang berada

pada pringkat atas pada tahu 2000, penyebab penyakitnya sanga komplek da ada

yang dideteksi tidak memiliki agen etiologi. Meskipun telah dilakukan penelitian

biomedis elama bebera decade, namun tidak terdapat satu vaksin pun yang bias

dibuat untuk mengatasi masalah kanker dan jantung/hati.

Pada tahun 1990, sekelompok ahli kesehatan masyarakat dari Cnter for

disease Control and Prevention (CDC) memutuskan untuk menganalisis data

dengan cara yang berbeda. Mereka mengamati bukan pada penyebab penyakit itu

terjadi, akan tetapi hanya diagnosis tentang waktu kematian. Penyakit ini

dihasilkan dari kombinasi antara factor internal (penyakit bawaan sejak

lahir/genetis) dan factor eksternal. Para ahli ini melakukan identifikasi yang

yang mendasari penyebab kematian dari masing-masing penyakit yang ada.

Kemudian didata factor nongenetis yang mereka sebut dengan factor actual

penyebab kematian. Saat gambaran mortalitas hanya dihitung melalui estimasi

/perkiraan, maka dalam hal ini akan didasarkan pada data yang terbaik dari data

yang telah tersedia. Faktor-faktor ini ternyata sangat signifikan dalam mengatasi

masalah kesehatan masyarakat karena mampu mencegah penyebab kematian dan

kecacatan dan juga menetakan target untuk kesehatan masyarakat. Pada tahun

2000, para ahli yang ada di CDC melakukan penelitian kembali dan terdapat

beberapa perubahan, walaupun urutan kepentingannya, sebagian besar masih

sama dengan sebelumnya. Tabel 13-3 menunjukkan penyebab kematian yang

actual pada tahun 2000.

Tembakau tercatat sebagai penyebab actual kematian nomer satu di

Amerika Serikat. Menurut penelitian ini, tembakau menjadi sebab terjadi

terjadinya kanker sebesar 30% dan dan penyakit kardiovaskular sebesar 21%.

Tembakau juga menyebabkan penyakit paru-paru, kematian bayi karena

rendahnya berat badan dan terjadinya prose pembakaran. Dari 435. 888 kematian

yang disebabkan oleh rokok, ternyata sebanyak 35.000nya disebabkan karena asap

rokok dari orang lain.

Diet yang buruk dan tidak adanya aktivitas fisik merupakan penyebab

penting kedua yang menyebabkan kematian. Dua factor ini saling berhubungan

satu sama lain, dengan terlalu banyak makan dan malas melakukan aktivitas fisik

maka akan mengakibatkan obesitas. Terlalu banyak lemak, malas beraktivitas, dan

obesitas kesemuanya berhubungan dengan penyakit jantung/hati, stroke dan

kanker serta diabetes. Kematian yang diakibatkan oelh factor ini meningkat 22%

dari perkiraan pda tahun 1990, perubahan terbesar yang terjadi diantara penyebab

actual kematian. Kelebihan berat bdan dan obesitas tersebar merata di Amerika

Serikat meningkat tjam sepanjang tahun 1990.

Pada tahun 2005. analisis para ahli dari CDC dan institusi lainnya

menemukan kesalahan perhitungan obesitas sebagai penyebab utama kematian.

Perhitungan barupun dilakukan dan mereka menyimpulkan bahwa obesitas

sebenarnya masih bias dicegah, khususnya pada orang tua, walaupun obesitas bias

menyebabkan kematian dini/terjadi lebih cepat. Publikasi penelitian ini menuai

kritik dari health police dan libertarian yang langung menodong pemerintah

tentang apa yang harusnya dilakukan oleh pemerintah. Tidak jelas memang,

kenapa analisis ini menghasilkan kesimpulan yang berbeda dengan sebelumnya.

Fakta-fakta telah menunjukkan bahwa kelebihan berat badan meningkatkan resiko

terserang penyakit jantung, diabetes, tekanan darah tinggi, dan kanker. Penjelasan

yang mungkin tentang penemuan baru ini bahwa perlindungan medis semakin

meningkat secara efektif untuk mencegah kematian yang disebabkan oleh

penyakit-penyakit ini. Walaupun masih menjadi kontroversi, para ahli kesehatan

masyarakat tetap memutuskan bahwa kelebihan berat badan dan obesitas sebagai

penyebab utama yang mengancam kesehatan manusia. Pada bab 16 akan

menjelskan fakta-fakta tentang akibat obesity epidemic dan pendekatan

kesehatan untuk mengatasi masalah ini.

Kesalahan penggunaan alcohol juga masuk dalam daftar penyebab

penyakit yaitu menempati urutan ketiga, yang menyebabkan terjadinya kecelakaan

saat mengendara sebesar 30% hingga 40%, dan penyakit jantung kronis dan

circhosis, sakit, tenggelam, kecelakaan saat kebakaran dan menyebabkan

terjangkitnya kanker sebesar 3% hingga 5%.

Nomer 4 ditempati oleh microbial agent, yang menempati urutan ketiga

pada tahun 1900. Mortalitas penyakit menular semakin berkurang merupakan

respon masyarakat tehadap suksesnya program kesehatan masyarakat, yang

dijelaskan pada bagian II dan III. Akan tetapi, seperti yang telah dijelaskan

sebelumnya, bahwa penyakit menular yang belum ditemukan obatnya, maka di

masa mendatang penyakit ini akan meninkat ke peringkat yang lebih tinggi.
 Faktanya bahwa toxic agent (gangguan lingkuan yang dijelaskan pada

bagian V), berada di urutan ke lima. Akan tetapi penulis yang membuat daftar ini

tidak seberapa yakin dengan hal ini yang suatu ketika bias jadi factor ini bias

berpindah lebih jauh. Pastinya, polusi lingkungan telah menjadi penyebab

kematian yang sangat signifikan di Negara-negara soviet, diman kesehatan

lingkunhannya tidak seberapa mendapat prioritas yang besar sebagaimana yang

ada di Amerika Serikat (lihat pendahuluan).

Senjata api, perilaku seksual, kendaraan bermotor dan penggunaan

narkotika dan obat-obatan terlarng juga masuk dalam daftar ini. Penulis mengakui

bahwa beberapa kematian dapat disebabkan oleh banyak hal, kemudian dipilih

mana yng paling signifikan. Misalnya seseorang yang mngkonsumsi narkoba juga

terserang AIDS serta memiliki prilaku seksual yang buruk, ternyata didalam tubuh

orang tersebut juga mengandung microbial agent. Jumlah kematian yang

disebabkan oleh penyebab adanya penyakit secara eksternal ini mengalami

penurunan sejak 1990 karena meningkatnya treatmen yang diberikan kepada

manusia yang terserang virus HIV. Kematian akibat mengkonsumsi alcohol yang

akhirnya mnimbulkan kecelakaan saat mengendara, ternyata menurun juga sejak

tahun 1990, karena ditetapkannya peraturan yang lebih baik berkenaan dengan

mengendara mobil/motor dalam keadaan mabuk.

Para ahli menyimpulkan bahwa 9 penyebab actual yang berasal dari

eksternal ini merupakan penyebab setengah dari kematian di Amerika Serikat.

Sedangkan setengahnya lagi lebih disebabkan oleh factor genetic, yang bisanya

factor diluar analisis, dan kurang teridentifikasi. Rupanya banyak juga kematian
yang diakibatkan oleh factor usia, yaitu orang yang sudah berusia lanjut. 9 faktor

diatas merupakan factor penyebab yang signifikan karena penyebab tersebut telah

mampu mempercepat kematian (kematian dini), 9 faktor ini juga seringkali

digunakan untuk mengetahui kualitas hidup dan masih banyak lagi kegunaan 9

faktor ini dalam mencegah penyakit dengan cara mengukur keshatan masyarakat.

DAlam upaya mencegah kematian dan kecacatn yan terlalu dini, maka

pihak kesehatan masyarakat harus focus pada 9 faktor ini. Dua diantaranya adalah

microbial agent dan toxic agent. Keduanya merupakan permalsahan dalam

masalaha kesehatan masyarakat. 7 lainnya adalah masalah pilihan perlaku msing-

masing individu. Hal ini merupakan tantangan besar yang dihadapi oleh kesehatan

masyarakat. Bagimana masyarakat dapat diajak untuk mempraktekkan hidup sehat

di masyarakat demokratis seperti ini?dimana setiap tahap yang dilakukan penuh

dengan nuansa ekonomi, politik dan kontroversi.

Terdapat dua pendekatan yang dilakukan yang biasanya dilakukan oleh

pemerintah untuk mnggalakkan perilaku hidup sehat yaitu edukasi dan regulasi

(penetapan aturan-aturan). Kedua pendekatan ini masing-masing mmiliki

kelebihan dan kekurangan. Kedua pendekatan ini merupakan komponen kesehatan

masyarakat yang penting dalam menyelesaikan tujuannya.

Edukasi

Secara sederhana, edukasi merupakan pemberian informasi kepada

masyarakat tentang mana perilaku yang sehat dan mana yang tidak. Banyak

masyarakat yang memperhatikan kesehatannya dan juga keluarganya setelah

memperoleh informasi. Misalnya pada tahun 1964, laporan kepala ahli bedah
dengan judul Smoking and Health, pernyataan pertama dari pemerintahan federal

yang menjelaskan bahwa merokok mnyebabkan kanker dan ancaman berbagai

macam penyakit lainnya, yang juga berakibat buruk di Amerika Serikat seperti

yang dijelaskan pada bab 15. Banyak mayarakat yang kemudian berhenti dari

kebiasaannya merokok setelah mengetahui informasi, akhirnya jumlah orang yang

merokokpun mnurun untuk yang pertama kalinya terjadi setelah tahun 1964.

Informasi tentang perilaku makan yang sehat juga telah dijlaskan oleh

pemerintah federal. Di awal abad 20, perhatian masyarakat tertuju pada

menurunnya nutrisi dan akhirnya pemrintah menetapkan bebrapa keperluan

vitamin dan mineral yang harus didaftar yang nantinya dijadikan rekomendasi diet

sehat yang diperbolehkan atau dipergunakan untuk keperluan nutrisi sehari-hari.

Proses edukasi kemudian dijalankan oleh FDA (Food and Drug Administration),

yang memberikan label untuk makanan yang sebelumnya telah diperiksa terlebih

dahulu persentase kandungan gizi didalmnya.

Selama pencegahan kekurangan nutrisi ini masih mengkhawatirkan,

khususnya di kalangan masyarakat miskin, ternyata program edukasi yang

dilakukan pemerintah lebih menekankan pada nutrisi untuk mencegah penyebab

sakit utama yaitu kanker, penyakit kardiovaskular, dan diabetes. Penelitian pada

beberapa decade ini, telah mengalami perkembangan pemahaman tentang pola

diet sehat yang bisa mengatasi penyakit ini. Upaya edukasi yang dilakukan

pemerintah menekankan pada pentingnya makan makanan yang rendah lemak

(khususnya lemak jenuh) ang rendah kandungan garanya akan tetapi kandungan

buah, sayur serta padi-padian. FDa merevisi persyaratan label untuk melayani
konsumen dengan informasi yang akan membuat mereka megikuti panduan yang

telah diberikan. Fakta-fakta itulah yang membuat masyarakat Amerika

meresponnya dengan memakan makanan yang rendah kandungan lemak dan

perilaku ini mampu menurunkan tingkat orang yang terkena penyakit jantung

selama 30 tahun. (lihat bab 4)

Hasil usaha untuk merubah perilaku merokok dan diet, telah menunjukkan

beberapa kesuksesan, yang juga akan dijelaskan tentang batasan-batasan

pendekatan edukasi ini. Sementara persentase orang Amerika yang merokok telah

menurun, satu dari empat orang yang awalnya merokok ternyata berhenti karena

mendapatkan informasi tentang bahaya tembakau. Sedangkan peningkatan dalam

masalah diet kurang bisa diamati, karena survey kebiasaan makan seseorang

kurang bisa diamati. Saat penyakit jantung mengalami penurunan, ternyata

obesitas semakin meningkat, hal ini disebabkan kebiasaan perilaku makan orang

Amerika semakin meningkat.

Upaya edukasi untuk mengubah kondisi kesehatan yang berhubungan

dengan perilaku ternyata masih menjadi kontroversi. Selama beberapa decade,

industri tembakau menggunakan kekuatan eonomi dan politik untuk menyerang

balik pihak-pihak yang mengatakan bahwa rokok itu berbahaya, seperti yang

dijelaskan pada bab 15. Kebijakan pemerintah pada masalah diet seringkali

menimbulkan pertentangan, misalnya, dari pihak industri daging yang menolak

pernyataan pemerintah yang merekomendasikan untuk hanya makan sedikit

daging dan memperbanyak makan sayur, buah dan padi-padian. Jika pernyataan

pemerintah ini diikuti maka akan merugikan industri tersebut. Hal yang sama
dilakukan oleh industri gula, industri ini mennetang rekomendasi pemerintah yang

menganjurkan masyarakat untuk mengurangi konsumsi gula saat diet.

Edukasi yang dilakukan seringkali menimbulkan kontroversi, walaupun

hal tersebut menimbulkan kecemasan dalam masalaah perilaku seksual. Kebiasaan

sex masyarakat Amerika penuh dengan ambivalensi. Walaupun bioskop dan

televise tlah menunjukkan aktivitas perilaku seksual, kehamilan yang tidak

diinginkan, dan penyakit akibat perilaku seksual. Misalnya saat joycellin elder

menjadi ahli bedah presiden Clinton maka banyak kontroversi yang terjadi karena

dia mengatakan masalah tersebut secara terbuka, dimana dia merekomendasikan

penggunaan kondom dan masturbasi, hingga dia dipaksa secara politik agar

berhenti dari jabatannya.

Sekolah merupakan tempt utama untuk menjelaskan profram edukasi

kesehatan. Tujuannya adalah untuk mengajari anak-anak sejak dini tentang

bagaimana harusnya menerapkan hidup sehat, membrikan informsi misalnya

tentang diet, senam, dan bahaya merokok, penggunaan alcohol, dan obatobatan

terlarang. Penelitian ini menunjukkan bahwa program edukasi di sekolah dirasa

sangat efektif untuk memberitahu siswa fakta tentang kesehatan dan keselamatan.

Program ini bisa mempengaruhi anak-anak agar menjalani hidup dengan cara

yang lebih sehat.

Edukasi sex di sekolah juga menimbulkan kontroversi. Pihak yang

menentang seringkali berpendapat bahwa mengajari anak-anak tentang sex

mendorong mereka akan berperilaku tidak sopan. Ketika banyak terjadi kasus

AIDS, maka banyak pula terjadi kontroversi, karena perilaku seksual dapat
menghantarkan orang tersebut etap hidup atau mati (terkena AIDS). Banyak pihak

yang mendukung hal ini dengan tegas yang berhubungan dengan seks aman,

mereka berpendapat bahwa pemberian informasi tentang seks kepada anak-anak

sebenarnya tidak masalah dilakukan, pendidikan seks itu tentang bagaimana

harusnya mereka menjaga diri mereka sendiri. Sedangkan pihak yang tidak setuju

menyatakan bahwa kondom hanya efektif secara parsial dalam mencegah

penyebaran HIV dan bahwasanya anak muda harus diajari bahwa mereka harus

bisa melindungi diri mereka sendiri dengan cara menahan nafsu. Ini adalah

kebijakan pmerintahan Bush.

Ternyata pada faktanya, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa

siswa yang telah menerima pelajaran seks secara komprehensif di sekolah

kemungkinan besar menjadi aktif secara seksual dan lebih memilih untuk

menggunakan alat kontrasepsi saat mereka ingin melakukan hubungan seks. Dan

saat mereka mnggunakan kondom maka hal ini tidak dapat menjamin

terlindunginya penyebaran virus HIV, karena kondom bisa jadi rusak sehingga

banyak resikonya. Meskipun demikian, kontroversi terus berlanjut di banyak

komunitas. Keputusan tentang apakah pelajar harus diberikan pelajaran tentng

seks ternyata bergantung pada pemerintah setempat dan tergantung dengan

standar masyarakat tempat tersebut.

Perluasan pendekatan edukasi untuk mengubah perilaku adalah dengan

menggunakan jasa periklanan untuk mempengaruhi masyarakat berkenaan dengan

kesehatan. Sebagian besar masyarakat senantiasa diliputiengan iklan-iklan yang

mengganggu kesehatan, sepeti misalnya iklan rokok yang ada di majalah, iklan
beer yang ada di televise dan dan praktek seks tidak aman lainnya. Media untuk

megumumkan ke khalayak ramai menyampaikan pesan merupakan senjata ampuh

dalam pertentangan tentang kesehtan masyarkat, walaupun terdapat bukti bahwa

rokok memang berbahaya bagi kesehtan untuk mereduksi tingkat orang yang

merokok pada tahun 1960, yang dijelaskan pada bab 15. Katakan saja tidak pada

narkonba merupakan kampanye anti narkoba selama pemerintahan Reagan

sebenarnya telah cukup untuk mempengaruhi masyarakat, akan tetapi masih

belumpasti apakah hal ini bisa mempengaruhi masyarakat hingga mereka mampu

merubah kebiasaanya untuk tidak menggunakan obat-obat terlarang ataukah tidak.

Akhir-akhir ini terdapat usaha untukmengembangkan pendekatan yang lebih

efektif untuk menyampaikan pesan kepada public/masyarakat lewat media

tertentu. Salah satunya adalah kampanye di Harvard School and Publich Health

yang mempengaruhi masyarakat lewat beberapa produser televise untuk menulis

designated driver pada skrip di sitcom mereka sebagai salah satu cara

alternative untuk minum-minum dan juga berkendara.

Pesan tentang kesehatan juga disampaikan oleh ahli-ahli medis selama

kunjungan. Doktor yang peduli dengan penyakit kronis seprti misalnya diabetes

dan asma tahu bahwa mereka bisa menjaga pasiennya untuk menjadi lebih sehat

jika mereka memasukkan komponen edukasi kesehatan pada treatmen yang

mereka lakukan. Penelitian menunjukkan bahwa pasien tidak selalu menuruti apa

yang diperintahkan oleh dokter, rekomendasi dokter dapat meningkatkan

perubahan perilaku masyarakat.

 Seperti yang telah didiskusikan pada bab 1, tujuan kesehatan masyarakat

adalah untuk mencegah terjadinya penyakit, sementara pihak medicine/obat-

obatan lebih focus pada treatmen yang dilakukan dan juga proses pengobatannya.

Akan tetapi fakta menunjukkan bahwa ahli pengobatan seringkali memainkan

peran penting dalam mengkomunikasikan pesan kesehatan masyarakat berkenaan

dengan perilaku hidup sehat yang berarti bahwa kesehatan masyarakat memainkan

peranan penting dalam memberikan edukasi medis tentang resiko kesehatan dan

perilaku yang berhubungan dengan kesehatan.

Regulasi

Telah dijelaskan pada bab 3, pemerintah selalu mengatur aktivitas

mayarakat dengan membuat undang-undang. Pendekatan regulasi dijamin bisa

mengatasi untuk melindungi masyarakat dari bahaya. Undang-undang menentang

hal-hal yang mempengaruhi kesehatan masyarakat, dan tidak lagi ada pertanyaan

tentang legitimasinya. Adanya undang-undang tentang lalu lintas yang

berhubungan dengan kesehatan masyarakat, ternyata juga diterima undang-

undangnya. Walaupun ada juga yang tidak patuh dengan peraturan, ternyata

banyak masyarakat mengakui bahwa saat lampu merah maka penting untuk

berhenti, kmudian saat melaju disebelah kanan (di Amerika Serikat), dan melaju

dengan kecepatan yang sesuai dengan kondisi.

Sebagian besar Negara yang memiliki perundang-undangn berkenaan

dengan penggunaan alcohol dan tembagkau mempunyai tujuan untuk melindungi

kesehatan masyarakat. Undang-undang yang melarang seseorang mengendarai

sambil mabuk merupakan salah satu upaya melindungi masyarakat. Undang-

undang yang mengatur tentang merokok di dalam ruangan juga berfungsi agar

para perokok tahu kalau dia merokok didalam ruangan maka akan menyebabkan

polusi dan gangguan kepada orang lain di tempat tersebut padahal dia tidak

merokok. Sebagian besar orang dewasa setuju dengan peraturan yang mmapu

melindungi kesehatan anak-anak dan remaja, seperti misalnya larangan

mengkonsumsi alcohol dan tembakau. Kontroversi yang paling besar adalah

bahwa peraturan yang dibuat oleh pemerintah ini dirasa mencampuri hak

kebebasan individu untuk mengambil resiko apapun pada kesehatannya sendiri.

Peraturan yang berkenaan dengan memakai helm pada pengendara motor atau

sabuk pengaman, masih sedikit diterima jika dibandigkan denganperaturan yang

berkenaan dengan batasan kecepatan yang diperbolehkan.

Kontroversi tentang undang-undang yang mengatur kesehatan masyarakat

sebenarnya bukanlah ha baru, yan telah dijelaskan di bab 2. Pada abad 19,

terdapat kontroversi yang luar biasa di Inggris dan Amerika Serikat berkenaan

dengan undang-undang tentang imunisasi melawan Smallpox. Di Amerika Serika

memutuskan Supreme Cort Jacobson v Commonwealth of Massauchetts, yang

mengadakan vaksinasi for the common good.

Permasalahan yang ada di abad 19an, baik Inggris maupun Amerika, sibuk

dengn mengontrol penyakit kelamin, kampanye dilakukan yang berpengaruh pada

social dan moral yang masih menjadi kontroversi dalam masalah AIDS. Di

Inggris, Undang-undang tentang penyakit menular dibuat sekita tahun 1860an dan

tahun 1870an, yang mengharuskan adanya pemeriksaan medis dan juga pada
WTS yang terserang penyakit ini, dan pemeriksaan tersebut berfungsi untuk

mendeteksi penyakit. Dalam undang-undang ini menyatakan bahwa penyakit

kelamin merupakan permasalahan nasional, tentara yang terkena penyakit sipilis

dan gonorrhea akan menyebabkan pelayanan kepada Negara yang tidak sempurna.

Pihak yang setuju dengan undang-undang ini beralasan bahwa penyakit kelamin

yang ada pada seorang laki-laki yang tidak bertanggunjawab, yang tertular oleh

WTS, akan bisa menularkan penyakit tersebut kepada istrinya yang tak bersalah.

Hal ini sangatlah penting untuk mencegah tersebarnya sipilis, yang disebarkan

dari wanita yang sudah tertular HIV melalui janinnya saat kehamilan, yang

menyebabkan beberapa kecacatan pada anak. Di Amerika Serikat, sebagian besar

Negara membuat undang-undang yang mensyaratkan pasangan bebas dari

penyakit sebelum mereka menikah.

Banyak hal yang terjadi dalam perdebatan tentang penyakit kelamin yang

juga menjadi perdebatan dalam pencegahn AIDS, seperti yang dijelaskan dalam

pendahuluan dan bab 2. Pada faktanya, 2 Negara yang membuat undang-undang

ini pada tahun 1980 mensyaratkan adanya pemeriksaan medis bebas terkena HIV

sebelum menikah, pemeriksaan ini sama dengan yang dilakukan pada

pemeriksaan penyakit sipilis. Akan tetapi undang-undang ini dicabut seperti

halnya undang-undng yang berkenaan dengan sipilis. Perubahan norma-norma

social bahwa pemeriksaan sebelum menikah terkesan sangat lambat untuk

melindungi wanita atau laki-laki melawan penyakit yang menular. Di satu sisi,

konflik antar masalah privasi dan kebebasan individu dan disisi lain perlindungan

kesehatan terhadap korban yang tidak bersalah adalah sama dengan AIDS dan
juga sipilis. Akan tetapi kekuatan politik orang gay, yang mana sebagian besar

dari mereka terkena AIDS di area epidemic, yang lebih kuat daripada kekuatan

para WTS di abad 19an. Komunitas gay melawan berbagai macam proposal yan

mencegah tersebarnya virus. Misalnya, perdebatan yang terjadi di San Fransisco

dan New York setelah trjadi penutupan rumah komunitas gay, dimana tempat

tersebut merupakan tempat praktek seksual yang tidak aman bagi kesehatan. New

York pada tahun 1985 memutuskan untuk menutup rumah komunitas gay di kota

New York tersebut dengan menggunakan tangan pengadilan. Di Sanfransisco,

sebuah tindakan dilakukan oleh para komunitas gay memaksa pemerintah agar

tidak menutup tempat tersebut. Akan tetapi, pengadilan memerintahkan pemilik

tempat tersebut untuk terus melakukan monitoring dalam upaya mencegah

aktivitas seksual yang sangat tinggi resikonya.

Apakah peraturan ini berjalan dengan baik?

Usaha pemerintah Amerika Serikat untuk mengatur perilaku

masyarakatnya dengan membuat larangan-larangan, dengan adanya amandemen

konstitusional pada tahun 1919 dicabut selama 14 tahun kemudian. Kebijakan

adanya larangan ini ternyata tidak brhasil, akan tetapi saat ini masyarakat terkena

obat-obatan berbahaya seperti marijuana, heroin, kokain, dengan cara yang sama

bahwa amandemen ke delapan berhubungan dengan alcohol, dan beberapa ahli

kesehatan public dengan slogannya yang terkenal perang melawan narkoba.

Pada faktanya larangan untuk mengatur perilaku masyarakat ini nampak

campuran yaitu mengkombinasikan kesuksesan dan kegagalan pada saat yang

sama sehingga sangat rumit.

Adanya pelegalan konsumsi alcohol menjadi kerusakan moral yang sangat

luar biasa pada akhir abad 19an, para kelompok yang melarang pengguanan

alcohol ini menyimulkan bahwa alcohol merupakan penyakit masyarakat.

Berdasarkan retorika, seseorang yang mabuk sambil mengendara akan

menyebabkan keclakaan, khususnya bagi anak dan istrinya, pemabuk merupakan

ancaman kesehatan masyarakat, dan para pemabuk itu sendiri identik dengan

orang yang penuh dengan dosa dan criminal. Pada faktanya, celaan masyarakat

pada orang yang mengkonsumsi alcohol telah mampu meyakinkan masyarakat

untuk tidak mengkonsumsinya lagi dan dari data menunjukkan bahwa konsumsi

alohol mengalami penurunan sebelum amandemen ke 8 ini disahkan. Selama

undang-unang tentang pelarangan ini masih ada, tingkat penderita cirrhosis liver

menurun setengah kali dibandingkan pada tahun 1910. Walaupun gambaran

tentang roaring twenties/nuansa tahun 1920an masih menggejala (yaitu dengan

adanya kedai minuman, gadis cantik dan bathub), ternyata konsumsi alcohol

menurun sebesar dua per tiga dari sebelumnya. Larangan yang ada pada undang-

undang ini mampu diterima oleh masyarakat dan dapat mengatur tindak

kriminalitas dengan baik.

Perdebatan tentang larangan pemerintah ini berada dalam konteks obata-

obatan yang bersifat illegal. Lporan yang dipubliasikan dalam Wall Street Journal

pada tahun 1989, dua perdebatan yang terkemuka adalah tentang apakah

perdebatan tentang obat-obatan ini lebih menimbulkan manfaat ataukah

keburukan. Seorang ahli ekonomi yang bernama Milton Friedman berpendapat

bahwa obat-obatan adalah menyebabkan kesusahan, merusak kehidupan banyak

orang, dan menghabiskan banyak biaya untuk sesuatu yang tidak bermanfaat.

Banyak keburukan yang ditimbulkn saat seseorang mengkonsumsi obat-obatan

sehingga ditetapkan sebagai sesuatu yang illegal. Ilegalitas obat-obatan akan

membuat seseorang kecanduan dan memungkinkan terjadinya penyuapan pada

pihak obat-obatan. Untuk memindahkan obscene profit dari took obat,

Friedman menulis untuk mengurangi motivasi para pengguna obat-obatan untuk

merekrut kembali anak-anak muda yang mudah terseran penyakit.

Orang yang berlawanna dengan pendapat ini adalah William Bennet, yang

merupakan orang pertama yang ditugsi untuk mengontrol obat-obatan pada

pemerintahan Bush. Bennet mengaakui bahwa perang melawan obat-obatan

berbahaya memang memerlukan biaya yang besar, akan tetapi dia berpendapat

bahwa biaya lainnya yaitu biaya selain untuk pembuatan undang-undang akan

menjadi lebih tinggi. Dia mengklaim bahwa setelah pencabutan lrangan ini,

konsumsi alcohol semakin meningkat 350% dan pemerintah tidak mampu

mengkontrol peningkatan yang luar biasa tersebut. Dia menyalahkan penggunaan

obat-obatan berbahaya pada level tertentu akan dapat mengurangi prouktivitas,

meningkatkan biaya asuransi kesehatan, menbanjrnya pasien rumash sakit akibat

overdosis dan kecelkaan yang disebabkan oleh obat-obatan tersebut. Dia

membantah pernyataan bahwa kecanduan akan menyebabkan kriminalitas, yang

mengklaim bahwa semua kecanduan adalah bentuk criminal sebelum mereka

mengkonsumsi obat-obatan.
 Tidak ada jawaban yang jelas, tentang apakah larangan yang dibuat oleh

pemerintah ini mampu bekerja dengan baik ataukah tidak? Seperti peraturan

tentang penggunaan alcohol dan obat-obatan, ternyata peraturan yang ada tidak

dapat membendung penggunan zat tersebut secara illegal. Disisi lain, pemerintah

bisa memperkecil penggunaan obat-obatan dan mereduksi jumlah orang yang

menggunakannya. Peraturan ini sangat efektif jka masyarakat juga mendukung.

Pemerintah Amerika Serikat tidak memutuskan perang terhadap obat-obatan

dalam waktu dekat ini. Akan tetapi, pemerintah AS mendorong tersedianya

program treatmen yang lebih luas, kesehatan masyarakat memnadang berbeda dari

hokum yang ada. Ketika larangan penggunaan zat-zat yan berbahaya tersebut

diatas tidak mungkin dilakukan, maka tredapat sebuah pendekatan lain untuk

mengontrol penggunaannya dengan cara meminmalkan bahaya yang ditimbulkan

sementara itu juga meminta dukungan dari masyarakat. Beberapa hal yang

terdapat dalam pendekatan ini nantinya juga digunakan untuk alcohol, hal-hal

tersebut antara lain adalah baasan untuk mengiklankan zat tersebut, batasan usia

yang boleh mengkonsumsinya dan larangan untuk berkendaraan jika sedang

mengkonsumsi zat-zat tersebut.

Bab 14 menjelaskan banyak teori tentang apa yang menyebabkan

masyarakat memiliki perilaku yang demikian. Sudah sangat jelas bahwa kesehatan

masyarakat akan sangat efektif jika didaasarkan pada pendekatan secara

tradisional dengan program edukasi dan regulsi yang nantinya diharapkan mampu

mengubah pola hidup mereka yag tidak sehat. Bab 15 menjelaskan bagaimana

cara mengkombinasikan edukasi dan regulasi yang yang digunakan untuk

menguah perilaku manusia yang berhubungan dengan zat-zat berbahaya bagi

kesehatan yaitu : tembakau untuk rokok.

Kesimpulan

Penyait menular menjadi salah satu penyebab kematian dini di Amerika

Serikat, dimana masalah utama yang menjadi focus kesehatan masyarakat disini

adalah kebiasaan buruk/perilaku buruk masyarakat. Sebuah analisis yang

dilakukan oleh kelompok kesehatan masyarakat menyimpulkan bahwa factor

penyebab kematian yang mennempati urutan 3 teratas adalah merokok, diet yang

salah dan malas untuk beraktivitas serta konsumsi alcohol. Faktor lain yang juga

masuk dalam daftar 9 faktor penyebab utama kematian antara lain: penggunaan

senjata api, perilaku seksual, kendaraan motor dan penggunaan obat-obatan

berbahaya. Kesehatan masyarakat mulai berfikir tentang bagaimana cara

mereduksi tingkat kematian dan juga bagaimana mengontrol penyakit menular,

harus ditemukan cara mempromosikn perubahan perilaku ini.

Dua pendekatan pemerintah untuk mengatasi hal ini adalah edukasi dan

regulasi. Edukasi tentang kesehatan biasanya dilakukan dengan memberikan

informasi kepada masyarakat tntang resiko yang akan dia tanggung jika

melakukan 9 hal diatas, hal ini merupakan cara yang efektif, seperti yang terjad

pada tahun 1964 tentang laporan yang dikeluarkan oleh ahli bedah yang berjudul

Amoking and Health. Pelabelan makanan juga merupakan bagian dari edukasi

untuk mendorong masyarakat Amerika agar mengkonsumsi makanan yang lebih

sehat. Regulasi juga merupakan cara efektif lainnya untuk mendorong msyrakat
mengubah perilaku buruknya, walaupunseringkali hal ini tidak berlaku. Salah satu

tindakan yang dilakukan untuk mengatur perilaku orang Amerika adalah mebuat

larangan-laranagan, yang pada faktanya mampu meningkakan mutu kesehatan

dengan cara mereduksi tingkat penderita cirrhosis liver.

Penelitian dalam maslaah ilmu social dan perilaku telah mengmbangkan

teori tentang mengapa masyarakat berperilaku seperti paa yang dia ingkan dan

bagaimana mereka dapat terpengaruh untuk merubah perilakunya. Bukti-bukti

yang ada mengindikasikan bahwa program promosi kesehatan akan menjadi

efektif ketika menetapkan target individu-individu dari berbagai

golongan/tingkatan yang nantinya akan dipengaruhi. Bab 14 menjelaskan

beberapa teori perilaku kesehatan. Pada bab ersebut beberapa maalah perilaku

kesehatan dijelaskan, dan juga terdapat beberapa contoh tentng upaya untuk

mengubah perilaku tersebut.

 BAB 14

BAGAIMANA FAKTOR PSIKOSOSIAL BERPENGARUH TERHADAP

KESEHATAN

Perilaku individu memiliki peran yang sangat penting pada kesehatan

seseorang, seperti yang telah dibahas pada bab 3, banyak sekali faktor yang

berpengaruh terhadap perilaku individu. Manusia adalah makhluk sosial, dan

perilaku mereka sangat dipengaruhi oleh lingkungan. Hal ini terlihat, paling tidak

pada bagian tertentu, dimana fakta dilapangan menunjukkan bahwa penyakit

cenderung disebarkan pada populasi yang bentuk-bentuk tertentu: seperti pola

kelompok yang memiliki karakteristik penyakit tertentu akan tetap secara konstan

seperti itu dari waktu ke waktu, bahkan apabila individu tersebut berada dalam

kelompok yang berbeda. Berdasarkan pespektif kesehatan publik, hal ini lebih

efisien untuk mencoba mengubah lingkungan sosial seseorang yang kurang sehat

dimana mengubah perilaku individu pada waktu tertentu.

Alasan lain yang mempertimbangkan lingkungan sosial meneliti tentang

perilaku sehat adalah karena fokus pada individu,yang menyimpulkan bahwa

seseorang disalahkan karena kesakitannya. Perilaku yang tidak sehat mungkin

dipertahankan dan diperkuat oleh aspek-aspek lingkungan sosial yang ada dalam
kontrol individual. Hal ini mungkin tepat untuk membuat program intervensi

kesehatan publik agar fokus pada aspek sosial atau paling tidak

mempertimbangkannya menjadi design program yang ditujukan untuk

mengiklankan atau mensponsori perilaku yang sehat.

Faktor dermografi termasuk ras, gender, dan status perkawinan-

merupakan ters-menerus berpengaruh terhadap kesehatan. Data statistik

menunjukkan bahwa etnik minoritas di amerika serikat secara signifikan angka

kematian atau mortalitasnya lebih tinggi karena kebanyakan berpenyakit

dibandingkan orang kulit putih. Laki-laki memiliki tingkat mortalitas yang lebh

tinggi dibandingkan wanita pada semua tingkat usia, meskipun wanita cenderung

untuk lebih menderita karena penyakit kronis. Orang yan sudah menikah secara

umum mereka lebih sehat dibandingkan dengan orang-oranga yang belum

menikah, apakah itu karena statusnya single, terpisah, janda/duda, atau karean

bercerai. Alasan-alasan yang berbeda ini dipercaya menjadi faktor utama sosial.

Prediktor yang paling penting dari kesehatan adalah status sosioekonomi

(SES), dimana konsepnya yaitu termasuk pendapatan, endidikan dan status

pekerjaan, faktor-faktor tersebut secara kuat cenderung berhubungan satu sama

lain. Laporan SES ini secara parsial diperkirakan tidak sepenuhnya karena

perbedaan ras, jenis kelamin, dan status perkawinan. Contohnya orang kulit hitam

cenderung kurang sehat dibandingkan orang kulit putih, dan mereka secara umum

memiliki SES yang lebi hrendah dibandingkan orang kulit putih. Dan bahkan pada

orang-orang kaya, dan orang kulit hitam yang berpendidikan memiliki tingkat
moralitas yang kebih tinggi daripada orang kulit putih berdasarkan perbandingan

SES.

Kelompok yang SESnya paling rendah memiliki tingkat mortalitas yang

paling tingg, dimana fakta menunjukkan bahwa hal ini benar pada banyak negar

yang bermacam-mcam dan bahkan sudah berabad-abad, dengan berbagai alasan

yang diketahui maupun yang tidakdiketahui. Di london, 1665, orang miskin

cenderung meninggal karena wabah penyakit endemik karean nutrisi orang miskin

dan sanitasi yang menyebabkan mereka tidakdapat menyelamatkan diri untuk

dapat menyembuhkan infeksi seperti orang-orang kaya. Di amerika serikat

sekarang, kesehatan orang miskin diancam oleh karean kondisi lingkungan

yangmerugikan pada kota inti, seperti disebabkan oleh timah cat, dan polusi

udara, kejahatan dan kekerasan. Orang miskin juga memiliki nutrisi yang kurang,

kurangnya akses untuk pemeliharaan medis dan stres secara psikologis lainnya.

Hal ini tidak hanya berpengaruh pada kemiskinan seperti yang dilaporkan

pada variasi sosioeknomi untuk kesehatan. Hubungan ini juga terliaht pada tingkat

skala sosioekonomi, dimana orang yang sangat kaya lebih sehat daripada orang

kaya, dan orang kaya lebih sehat daripada orang pada kelas menengah, dan

seterusnya. Berdarkan studi pada para pelayan atau pegawai pemerintah sipil di

inggris yang disebut studi whitehall, tingkatmortalits selama periode 10 tahun

dibandingkan silang dengan empat tingkat pekerjaan. Top administrator

dibandingkan dengan eksekutif dan profesional, staff tat usaha dan pekerja yang

tidak memiliki ketrampilan. Seperti yang terlihat pada gambar 14-1, pekerja yang

memiliki status lebih tinggi diasosiasikan memiliki reiko kematian yang rendah.
 Alasan tertentu bahwa orang yang memiliki SES lebih tinggi adalah orang

yang lebih sehat merupakan orang yang memiliki perilaku yang lebih terdidik

dengan kesehatan. Studi pada 2138 orang perempuan amerika yang berusia

dewasa (pertangahan) memiliki tingkat pendidikan sekolah yang tinggi atau

kurang, diperoleh hasil bahwa 43% merokok sementara hanya22% lulus kuliah

dan 19 % dengan derajat merokok yang cukup tinggi.

Orang yang memiliki pendidikan yang lebih tinggi juga memiliki

kolesterol yang lebih rendah, tekanan darah yang lebh rendah dan tubuh yang

ramping, semua indikator ini menujukkan wanita yang memiliki pendidikan lebih

tinggi lebih suka dengan perilaku hidup sehat yang praktis. Hal yang sama juga

diperoleh dari studi subjek whitehall (gedung putih) yang ditanyakan perilaku atau

kebiasaan mereaka dan diperoleh hasil bahwa tingakt pekerja yang lebih tinggi

kurang suka perilaku merokok, mereka lebih senang olah raga dan lebih senang

memakan makanan yang sehat dan diet, dimana termasuk meminum susu tanpa

lemak, makan nasi, dan buah-buahan segar serta sayur-mayur.

Variasi pada pusat medis juga merupakan faktor lain yang berpengaruh

terhadap sisioekonomi yang berbeda pada kesehatan. Diameriak serikat, dengan

populasi 15 20%- kebanyakan kelompok sosioekonomi rendah belum

memiliki asuransi kesehatan, dan seringkali diargumenkan bahwa asuransi

kesehatan umum mampu mengurangi ketidaksamaan. Namun, perbedaan SES

pada kematian juga terlihat di inggris, nasional scandinavian dan negara yang

lainnya yang memiliki program kesehatan nasional. Pegawai pemerintah sipil

inggris yang diteliti di whitehall memiliki perlindungan medis yang sama yaitu
melalui pelayanan kesehatan nasional; dimana masih menunjukkan resiko

kematian yang masih tetap lebih tinggi pada pekerja pada tingkat yang lebih

rendah bahkan ketika faktor perilaku diambil sebagai pertimbangan

Kesehatan pada populasi minoritas

Ras dan etnik telah terlihat sebagai pegnaruh yang cukup signidikan untuk

kesehatan diam erika serikat. Kebanyakan data pada status kesehatan dari populasi

kelompok yang berbeda menunjukkan bahwa kesehatan kelompok afrika amerika,

yang merupakan kelompok minorita terbesar, yang hampir 12.3% dari populasi,

lebih miskin dibandingkan dengan orang amerika kulit putih. Jumlah yang lebih

kecil adalah pada hispanic, bahkan pada populasi yang lebih kecil lagi, amerika

indian/nativ alaska dan amerika-asia/pasifik islanders. Banyak studi yang kontras

pada indikato kesehatan untuk orang kulit putih dan kulit hitam dan menggunakan

kesehatan dari orang kulit hitam sebagai proxy (wakil) untuk semua kelompok

non kulit putih.

Sementara, seluruh kesehatan dari populasi amerika serikat telah

diperbaiki selama beberapa dekade terdahulu, namun perbedaan kesehatan antar

ras dan kelompok etnis masih saja berlangsung. Harapan hidup pada tahun 2001

adalah 77,7 untuk orang kulit putih dan 72,2 untuk oranga kulit hitam. Tingkat

kematian bayi orang kulit hitam adalah 2.3 kali lebih tinggi dan tingkat kematian

bayi untuk oranga amerika indian/natif alaska adalah 1.7 kali lebih tingi

dibandingkan orang kulit putih. Mortalitas dari diabetes adalah melebih dua kali

lebih tinggi pada orang kulit hitam dibandingkan pada orang kulit putih. Pria kulit
hitam meninggal karena prostat kanker adalah 2.5 kali tingkat orang kulit putih.

Orang amerika yang hidup dengan menderita AIDS adalah setengahnya orang

kulit hitam, dimana proporsinya keluar dari prosentase populasi.

Kesehatan yang berbeda dilaporkan sebagai bagian dari SES dimana

SESnya lebih rendah [ada orang kult hitam, yang tinggal dirumah dengan median

pendapatan 13.000 dolar lebih kecil dibandingkan rata-rata nasional. Anakanak

kulit hitam yang berusia satu sampai tiga tahun yang tingal dengan kemiskinan

pada tahun 2003, seperti yang dibandingkan dengan satu dari 10 orang kulit putih

non hispanic. Orang kulit hitam meiliki pendidikan yangkurang dibandingkan

rata-rata orang kulit putih, dan mereka memiliki tingkat pengangguran yang lebih

tinggi. Alasan memiliki perbedaan sisio ekonomi adalah kompleks dan tidak

terakses untuk intervensi kesehatan publik. Lebih dari itu, hubungan antara tingakt

sosioekonomi dan kesehatan kurang dimengerti secara jeals. Namun kesehatan

publik harus menemukan cara untuk memperbaiki kesehatan kelompok yang

memiliki histori yang kurang menguntungkan se cra ekonomi, pendidikan dan

politik. Pemerintah federal memprediksi pada tahun 2050, separuh dari orang

amerika akan menjadi ras dan etnik minoritas. Jika kesehatan yang berbeda tidak

diperbaiki, seluruh kesehatan populasi amerika akan menurun.

Intervensi kesehatan publik ditujukan untuk memperbaiki kesehatan dari

kelompok minoritas termasuk usaha untuk mempengaruhi perilaku hidup sehat

mereka. Usaha uni dimulai dengan mencoba untuk mengerti apa yang menjadi

faktor yang berpengauh terhadap kesehtan dan perilaku yang sehat, bagaimana

faktor tersebut mempengaruhi orang dengan variasi etnisdan kelompk rasyang

berbeda, dan seperti apa intervensi yang bisa efektif untuk memodifikasi faktor

tersebut. Bab ini dan baba selanjutnya akan mempertimbangkan perilaku

kesehatan yang khusus dengan mengujikan bagaimana kelompok minoritas yang

berbeda dari mayoritas populasi orang kulit putih dan bagaimana hal tersebut

berbeda yang dihubungkan dengan observasi yang berbeda tentangkesehatan.

Stres dan dukungan sosial

Jumlah dari faktor psikologi telah ditemukan berpengaruh terhadap

kesehatan, dimana memiliki peran penting dalam mempengaruhi kesehatan dari

SES. Salah satu faktornya adalah stress, dengan kondisi fisik dan sosial yang

merugikan dan dihubungkan dengan SES yang lebih rendah, maka kedua hal

tersebut akan saling berinteraksi dan berpengaruh secara langsung, yaitu dengan

merusak atau memerngaruhi proses psikologikal, dan secara tidak langsung akan

berpengaruh terhadap perilaku individu.

Fakta-fakta lain dari pengaruh kesehatan terhadap stress adalah

berdasarkan hasil observasi antara janda dan duda-dua yang memiliki resiko

kematian tinggi yang sangat luar biasa setelah kematian suami atau istri mereka.

Bebrapa studi padatahun 1960an dan 1970an memperoleh hasil bahwa tingkat

mortalitas orang yang selamat (survisor) adalah 40 sampai 50 persen lebih tinggi

selama 9 bulan terakhir setelah kematian pasangan (suami atau istri) yang

dibandingkan dengan kematian orang yang menikah pada usia yang sama. Studi

ini dikembangkan untuk mengatahui pengaruh stres kehidupan yang terjadi seperti

kematian dari anggota keluarga yang lainnya, perceraian dan kehilangan

pekerjaan, serta semua hal yang berakibat meningkatkan resiko sakit dan

kematian.

Stress diprediksi atau diperkirakan sebagai konstributor munculnya penyakit

jantung, hubungan ini telah didemonstrasikan pada studi variasi epidemologis.

Terutama contoh yang meyakinkan adalah studi tentang pekerja laki-laki dibank.

Awalnya, terdapat dua kelompok yangsama, tetapi satu bank berubah

kebijaksanaan manajemennya menjadi komersil. Pekerja yang berada di bank

komersil harus setuju untuk mengikuti manajemennya yaitu dengan

mempertimbankan kompetisi, resiko dan tanggung jawab untuk investasi dana;

pekerja di bank yang laninnya, adalah bank semipubil penyimpanan

uang/tabungan, yang memiliki sedikit kompetisi dan lebih rendah tanggung

jawabnya. Selama 10 periode, pekerja pada bank komersil ternyata tingkat

prosentase terkena serangan jantung adalah 50 % dan tiba-tiba meninggal.

Eksperimen pada hewan yaitu tikus sampai yaki/bavian atau babi

diperoleh hasil variasi psikososial stress menginduksikan perubahan fisiologi

seperti penurunan respon immun dan peningkatan atherosclerosis. Eksperimen

pada manusia tahun 1991 mendemonstrasikan penekanan stres respon imun pada

manusia juga. Pada penelitian tersebut, investigator/pengamat mengukur tingkat

stres psikologis kesehatan 420 sukarealawan, kemudian administrasi nya

mengatakan mengeluarkan orang yang terkena virus pilek dan menjadikannya

sebagai kelompok kontrol kecil. Peneliti menemukan subyek yang tingkat stres

lebih tinggi lebih mudah terinfeksi virus pilek dan dan bahkan menjadi lebih pilek

dengan gejala-gejala seperti bersin-bersin, batuk, mata berair, suara serak, sakit
tenggorokan dan meningkatkan penggunaan tissu. Seluruh area batu penelitian

disebut psikoneuroinnunologi yang memunculkan studi tentang pengaruh stress

pada kesehatan.

Terdapat berbagai macam alasan kenapa orang yang memiliki SES lebih

rendah memiliki stress hidup yang tinggi. Pertengkaran sehari-hari juga

meningaktkan tingkat hirarki SES yang lebih rendah: mobil, break down,

komplain rumah sewaan karena terlambat membayar sewa, tidak mungkin

menjaga anak, tempat kerja yang kasar. Anggota ras danetnisminoritas yang tidak

terlindungi pada insiden prejudise tentang ras. Minoritas ini secara konstan

menyebabkan stress dimana melemahkan peristiwa utama kehidupan seperti

kematian kelaurga. Pendapatan yang lebih tinggi dan tersedianya sumber

pendidikan dapat membantu sebagai penyangga pengaruh kejadian sehari-hari,

sehingga melindungi kesehatan.

Terdapat sejumlah faktor yang membantu orang untuk mengatasi masalah

stres hidup. Uang, tentu saja, dapat mengatasi masalah multitude. Pendidikan juga

penting karena menyediakan informasi dan ketrampilan untuk menyelesaikan

masalah. Keluarga dan teman dapat juga membantu yaitu dengan memberikan

dukungan secara emosional dan bantuan instrumental. Pada kenyataannya, social

support telah terbukti dengan dasyat dan signifikan mampu menentukan kesehatan

individu.

Fakta yang menunjukkan pengaruh social support terhadap kesehtan

adalah dari studi kohort epidemologis yang dikonduksikan pada wilayah esa

alameda di kalifornia. Orang yang berusia 30 sampai dengan 69 disurvey pada

tahun 1965 dan dilihat fisik, menta, kesejarhteraan sosialnya seperti kesehatan

yang berhubungan dengan kebiasaan seperti latihan dan penggunaan rokok dan

alkohol. Mereka juga ditanyai tentang jaringan sosial mereka, seperti status

pernikahan, jumlah teman dekat dan relasinya, anggota gereja, dan affiliasi

dengan organisasi yang lain. Sertifikasi kematian kemudian memonitor selama 9

tahun kedepan untu menilai tingakt mortalitas dan pada tahun 1974, ada survey

lanjutan yang dikonduksikan mereka selamat dan dapat dinilai atau diukur status

kesehatn mereka.

Hasil penelitian, seperti yang diharapkan, memperoleh hasil hubungan

yang kuat antara perilaku yang tidak sehat dan tingakat mortalitas yang lebih

tinggi. Yang lebih menyejutkan, studi juga menemukan bahwa status kesehatan

individu dan resiko kematian mereka sangat kuat berhubunga ndengan tingkat dan

kealamian jaringan sosial mereka. Hal ini terbukti untuk laki-laki dan perempuan

dan untuk individual SES tinggi dan SES rendah. Asosiasinya menyisakan

kebenaran bahkan setelah perilaku tidak sehatnya diambilsebagai pertimbangan.

Melalui spektrum sosioekonomi, laki-laki dan perempuan dengan sosial kontak

yangsedikit akan memiliki tingkat mortalitas dua sampai tiga kali lebih tinggi

dibandingkan mereka dengan kontak sosial yang lebih banyak.

Dan masih banyak lagi studi yang sekarang mendukung kesimpulan dari

studi di desa alameda. kurangnya dukungan sosial telah dihubungan

meningkatkan penyakit jantung koroner, komplikasi kehamilan dan kelahiran,

bunuh diri dan output ketidaksehatan lainnya. Mengapa dukugnan sosial harus

memiliki dasar dan konsisten mempengaruhi kesehatan sanat sulit dimengerti. Hal
ini merupakan kemungkinan tindakan sebagai bagian dari kemampuannya untuk

menyangga stress. Pengertian yang lebih baik tentang hubungan antara dukunga

nsosial dan kesehatan mungkin muncul dari penelitian di lapangan berdasarkan

psikoneuroimunologi.

Model psikologis pada perilaku ksehatan

Sementara ini kesehatan publik tidak memiliki kekuatan yang lebih untuk

merubah SES orang, stress kehidupan, atau jaringan sosial, sehingga diharapkan

kesehatan publik mengerti bagaimana faktor ini mempengaruhi kesehatan yang

mungkin memunculkan intervensi yang lebih efektif untuk mempromosikan

perilaku yang lebih sehat. Dengan tujuan ini, ilmuwan sosial dan behavioral

mengajukan bermacam-macam teori dan model percobaan untuk menjelaskan

bagaimana faktor psikososial berpengaruh terhadap kesehatan yang berhubungan

dengan perilaku. Beberapa teori fokus pada psikologi individual, sedangakan yang

lainnya berusaha untuk menjeaskan [engaruh lingkungan sosialpada perilaku

individu. Tujuan dari analisai ini untuk mengerti cara yang paling efektif untuk

mempromosikan perilaku sehat.

Referansi kerangka klasik untuk mengerti perilak usehat dan khususnya

perubahan perilaku adalah model healt belief. Yang mengasumsikan bahwa orang

betindak pada cara yang rasional, model health belief secara khusus memiliki tiga

faktor yaitu menentukan apakan seseorang mau untuk mengubah perilaku ketika

dihadapkan dengan ancaman kesehatan. Faktornya adalah:

1. luasnya perasaan individu yang mudah diserang ancaman.

 2. penerimaan kekerasan akibat ancaman

3. efektifitas penerimaan tindakan untuk menceagah atau

meminimalisir masalah yang dibandingkan dengan rintangan dan biaya

yang harus diambil untuk suatu tindakan

berdasarkan model health belief, kesehatan publik mendekati untuk merubah

perilaku yang diharapkan mampu meyakinkan orang bahwa mereak mudah

diserang, bahwa ancaman adalah berat dan tindakan lainnya yang merupakan

pengukuran efektif pencegahan. Contohnya, mengaplikasikan model untuk

menganjurkan latihan BSE (breast self examination) untuk mendeteksi kanker

payudara, penyakit yang mengerikan banyakwanita, beberapa studi fokus pada 3

faktor, efektivitas penerimaan latihan. Wanita yang telahsiap merasakan mudah

tererang penyakit akan berpikir bagaimana untuk memperbaiki BSE agar

meunguntungkan untuk awal pendeteksian dan treatment. Tindak lanjutnya adalah

wanita yang meyakini efektifitas BSE akan lebih berusaha untuk latihan.

Pendekatan psikologis kedua adalah untuk mengerti perilaku sehat yang

menyangkut konsep locus of control. Orang yang meyakini bahwa nereka dapat

mengontrol kehidupan mereka akan mengatakan harus memiliki locus of control.

Mereka juga akan memiliki self efficacy yang tinggi. Orang yang percaya bahwa

mereka adalah subyek yang merubah atau tenaga eksternal, adakan mengatakan

mereka memiliki locus of kontrol eksternal atau self efficacy rendah.

Sense of control menguntungkan untuk kesehatan pada sejmlah cara.

Secara jeals hal ini mengurang istres. Sejumlah studi tentang manusia dan hewan
menunjukkan persepsi individu terhadap stres atas kejadian dapat dikurangi

melalui dua faktor: pengatahuan ketika stres akan muncul dan kemampuan untuk

meregulasi waktu dan intensitas dari kejadian. Pengatahuan dan kemampuan ini

memberikan individu sense/rasa untuk mengontrol, atau self efficacy. Self

efficacy yang paling rendah akan terlihat pada orang (atau hewan) yang memiliki

pengalaman tidak mampu atau menolak peristiwa yang berbahaya, khususnya

apabila mereka mencoba mengulanginya dan gagal. Mereka mengembangkan pola

learned helplessness/putus asa, pola yang mendeskripsikan sebagau sejumlah

penerimaan situasi negatif, sehingga membuat individu tidak berani mencoba

merubah situasi agar menjadi lebih baik karena dia tidak berharap atau berusaha

untuk membuat sesuatu yang berbeda.

Berdasarkan teri locus of control, orang dengan locus internal atau self

efficacy tinggi, akan lebih senang untuk menggunakan perilaku mempromosikan

kesehatan dibandingkan orang dengan locus eksternal, atau self eficacy rendah.

Sikap dari learned helplessness adalah umum untuk orang yang mencoba

mengulang dan gagal untuk berhenti merokok atau menurunkan berat badan.

Perlusannya praktek BSE pada wanita adalah dengan menggunakan tes

teori locus of control; seperti pengetesan model health belief. BSE digunakan

untuk mengukur perilak usehat karena latihan wanita hanya untuk alasan sehat,

sedangkan perilaku yang lain seperti memakan makanan yang sehat dan latihan

mungkin menyangkut motivasi- penampilan contohnya. Studi tentang wanita

kuliah yang ditanyakan dengan mengisi kuisioner yang terkait dengan

kepercayaan dan perilaku sehat diperoleh hasil bahwa wanita yang memiliki nilai
kesehatan yang tinggi dan memiliki locus of control internal tinggi akan lebih

suka untk memperbaiki latihan BSE mereka melebihi kari kuliah mereka

dibandingkan yang tingkatnya lebih rendah pada dua kualitas tersebut.

Penelitian yang sukses telah difokuskan pada bagaimana meningkatkan

self efficacy orang, karenadengan membantu untuk memotivasi mereka untuk

berlaitih perilaku sehat. Self eficacy individu akan meningkat melalui

performance sukses sebelumnya dari perilaku yang dipertanyakan. Hal ini jugas

dapat ditingkatkan dengan melihat penampilan kesuksesan yang lainnya pada

perilaku, khususnya apabila modelnya adalah sama untuk individu. Contohnya

kebanyakan sekolah yang sukses mencegah obat terlarang adalah dengan role-

modelling, latihan kelompok kecil dab latihan ketrampilan untuk mengajarkan

pada siswa self efficacy untuk menolak obat apabila tekanan internal dan eksternal

muncul untuk menggunakan obat. Program ini meamng jauh lebih efektif untuk

menguatkan self efficacy siswa untuk menolak obat apabila mereka disuruh oleh

teman ang lebih tua, sengan mengetahui mereka mampu mengindetifikasi,

dibandingkan dengan mendidik kesehatn orang dewasa.

Model health belief dan teori locus of control tidaklah kontradiktif; hanya

merupakan alternative cara untuk melihat apakah mungkin sama factor

psikologisnya. Penelitian aspek spikososial dari perilaku sehat adalah masih pada

tahap primitif, dan tidak ada pengukuran nilai yang dibandingkan dari modle yang

berbeda. Kedua model dapat dipergunakan pada design pesan kesehatan publik

yangditujuan ujtuk mengubah perilaku.

Model ecologicaldari perilaku sehat

Berdasarkan pada recognisi bahwa kepercayaan individu dan perilaku

yang muncul pada kontek sosial dan promosi kesehatan mungkun lebih efektif

dicapai nelalui perubahan lingkungan sosial, yang disebut dngan model ekologi,

dimana diajukan untuk mengerti perilaku sehat. Model ekologi melihat bagaimana

lingkunga nsosial termasuk interpretasi, organisasi, komunitas dn faktor

kebijaksanaan publik, dukungan dan menyangkut perilaku tidak sehat. Model

mengajukan perubahan pada faktor tersebut akan memproduksi perubahan

perilaku individu.

Model ekologi, diilustrasikan pada gambar 14.2, yang menggambarkan 5

tingkat yang berpengaruh terhadap penentuan kesehatan yang dihubungkan

dengan perilaku, masing-masing tingkat memiliki target potensial untuk

mempromosikan intervensi kesehatan. Tingkat pertama- faktor intrapersonal-

mencakup pengetahuan, sikap dan ketrampilan individu. Ini merupakan level yang

telah dieksplorasi dengan teori psikologi yang didiskusikan pada awal bab. Level

kedua sampai level kelima- hubungan interpresonal, faktor institusi, faktor

komunitas dan kebijakan publik- masing-masing memiliki pengaruh pada perilaku

individu baik secara langsung maupun tidak langsung, dengan berintraksi melalui

faktor-faktor pada level yang berpengaruh.

Pegaruh level kedua, hubugan interpersonal- termasuk kelaurga, teman

dan tema kerja- memiliki pengaruh yang sangat penting pada perilaku dihungkan

denga nkesehatan. Keluarga, tentu merupakan awal aslinya berbagai perilaku

sehat, khusunya kebiasaan yang diajarkan sejak awalkehidupan seperti

menggosok gigi, olah raga, dan pola makan. Pada usia 10 tahun, tekanan dari

teman sebaya menjadi lebih signifikan berpengaruh pada perilaku individu, seperti

merokok, menggunakan alkohol dan obat-obatan dan menggunakan perilaku lain

yang beresiko. Pada sisi positif, hubungan kelaurga dan teman sebaya terdapat

dukunga nsosial seperti yang didiskusikan diawal.

Aplikasi model ekologi pada level interpersonal akan mengarahkan pada

strategi yang berbeda pda program pencegahan obat-oabatan anak 10 tahun diman

atergantung pada hubungan sosial yang alami pada anak usia 10 tahun. Anak 10

tahun yang tergantung pada lingkungan, jaringan yang homogen akan lebih

berpengaruh meallaui norma dan nilai yang kelompok kembangkan dibandongkan

anak 10 tahun yang memiliki hubungan hanyadngan sejumlah individu tertentu

yang terpisah. Pada kelompok close-knit, progran pencegahan obat terlarang lebih

fokus pada perubahan norma tentang penggunaan obat dengan keberadaan

ajringan. Ketika jaringan sosial lebih terorganisi, programnya mungkin fokus pada

pengkreasian jaringan obat-bebas, mendorong mereka untuk mengasosiasikannya

dengan jaringan tersebut dan mengurangi keinginan anggota untuk meggunakan

ajringan obat.

Level ketiga yang berpengaruh signifikan adalah akrena orang banyak

menghabiskan 1/3 sampai dari hidup mereka pada setting institusi, khusunya

sekolah dan tempat kerja, dimana memiliki pengaruh yang sangat besar pada

kesehatan dan perilaku yang berhubungan dengan kesehatan mereka. Di tempat

kerja, pekerja mungkin mengcounter bahaya kimia atau resiko dan kecelakaan dan

luka-luka. Stres mungkin merupakan masalah. Alternatifnya, oraganisasi mngkin

menyediakan budaya yang sesuai untuk mendukung perubahan perilaku positif.

Kantin/kafetaria di Tempat kerja atau sekolah mungkin menyediakan menu

dengan sengaja: fasilitas olahraga yang tersedia dan mendorng mereka untuk

menggunakannya; batasn merokok yang berlaku. Sekolah dan tmpat kerja

menyediakan setting ideal untuk intervensi kesehatan publik.

Komunitas yang lebih luas level ke empat- memiliki pengaruh aygn

signifikan pada perilaku. Organisasi dapat bekrejasana dengan komunitas untuk

bergabung mempromosikan tujuan kesehatan. Pengartian dari komunitas

organisasi dan jaringan dapat menawarkan insight untuk mempromosikan avenous

untuk promosi kesehatan. Sontohnya, gereja merupakan sosial center untuk

berbagai komunitas kulit hitan dan komunitas rural dan mungkin menyediakan

vokal poin untuk intervensi yang berhubungan denga nkesehatan. Sehingga,

faktor komunitas mungkin mensabotase kesehatan publik untuk berusaha

memperomosikan perilaku sehat. Di daerah selatan, dimana rokok atau tembakau

merupakan pilar dari ekonomi lokal, kesehatan publik mengadvokasi penemuan

yan sulit bahkan meningkatkan masalah kesehatan yang merupakan akibat dari

merokok.

Pada level kelima, kebijakan publik mencakup regulasi dan pembatasan

perilaku yang telah disiskusikan pada bab sebelumnya, termasuk bab 2 dab 13. hal

ini merupakan hal yang paling implisit dan kontroversial pengukurannya yaitu

pada tingakt lokal, negara atau wilayah dan pemerintah nasional agar ikut

mempromosikan perilaku sehat. Beberapa pengukuran termasuk batasan merokok,

batasan usia pembeli alkohol, hukum seat-belt dan yang lainnya.

Program promosi kesehatan

Sebagaimana ilmuwan sosial dan behavioral mencoba mendapatkan

pengertian yang lebih baik tentang bagaimana perilaku seseorang dipengaruhi

oleh kepercayaan mereka sendiri dan dengan level variasi dari pengaruh ling

kunga n sosial mereka, teori-teori seperti model health belief dan model ekologi

telah digunakan untuk mendesign keshatan publik ayng lebi hefektif. Dan

program pencegahan penyakit. Contoh yang baik adalah dengan meyediakan

program pencegahan AIDS yang ditarget pada pria gay di sanfransisko

pertengahan tahun 1980. pencegahan infeksi melalui perubahan perilaku adalah

paling efektif untuk pendekatan pada kontrol AIDS karena belun adanya solusi

biomedis untuk masalah tersebut- tidak ada vaksin dan bukti pengobatan.

Pada tahun 1980, san fransisco merupakan kota dengan jumlah kasus

AIDS tertinggi kedua di ameriakserikat. Kebanyakan kasusnya muncul pada pria

gay dan ini berarti virusnya ditransmit melalui hubungan seksual intercourse antar

pria. Hampir kira-kira setelah dimengerti kejadian tersebut, pencegahan yang

dilaunching adalah melalui departemen kesehatan yang berkolaborasi dengan

organisasi komunitas AIDS dan penelitian kelompok dari universitas kalifornia.

Mereka menotal intensif media yang berusaha menginformasikan pada resiko

individual tentang praktek safer sex. Namun, peneliti mengerti bahwa

pengetahuan yang ada belum sesuai untuk mengubah perilaku orang tersebut.

Dengan menginterview kelompok kecil dari gay tersebut, mereka

mengidentifikasi kunci dari keyakinan bahwa harus ada yang dituju apabila

pesannya dilakukan pada target populasi.

 Pendekatan ini mengkombinasikan 3 unsur teori yang didiskusikan diatas:

model health belief, teori locus of control dan model ekologi. Tujuannya

kampanye untuk mempromosikan kepercayaan/keyakinan yang tinggi tentang

reseiko individua, yaitu sebagai berikut:

1. keyakinan pada ancaman personal (saya mudah terkena infeksi)

2. keyakinan pada respon eficacy (ada sesuatu yang bisa saya

lakukan, yang akan mengurangi ancaman terinfeksi)

3. keyakinan pada personal efficacy (saya mampu untuk membuat

perubahan)

4. keyakinan bahwa perilaku yang baru merupaan konsistensi dengan

kelompok norma. (teman saya mendukung perilaku baru saya)

keyakinan pertama relatif mudah untuk dicapai karena ekstensif secara publik

tentang AIDS di media umum. Berita dan media entertaainment ditujukan pada

gay, termasuk koran gay, buku komik dan selebaran, dan telephone hotline yang

digunakan untuk lebih fokus pada keyakinan kedua dan ketiga. Organisasi gay

mengadakan kelompok kecil untuk sesi training guna mengajarkan ketrampilan

dalam menggunakan kondom sebagaimana ketrampilan komunikasi interpersonal

seperti kemampuan menegosiasi praktek safer sex dengan partner prospektif sex;

hal ini membantu untuk meningkatkan persepsi self efficacy agar tidak beresiko.

Untu kmencapai keyakinan keempat, pesan ditunjukkan untuk meningkatkan

persepsi bahwa perilaku dengan resiko rendah dapat menyebangkan dan

memuaskan.
 Tiga unsur pertama dari kampanye adalah menarget kepercayaan individu

dan self efficacy. Keyakinan keempat ditujukan untuk mempengaruhi komunitas

dan interpersonal. Kampanye jug iterget untuk mempengaruhi komunitas melalui

penyediaan program pendidikan untuk bartender dalam menaksir frekuensi pria

gay. Kondom dibuat atau di sediakan agar sesuai di bar dan pertemuan kelompok

kecil dan didistribusikan dengan sukarela di sudut-sudut jalan. Kebijakan publik,

level pemerintah juga berpengaruh pda adanya visi melalui kota yang bebas,

pengetesan kepercayaan untuk antibody HIV. Karena public bathhouse memiliki

perilaku yang beresiko tinggi, terdapat penekanan pada pemerintah kota seperti

yang dilakukan di new york. Namun kampanye sepertinya seluruhnya sukses

merubah perilaku pria gay yang berbisnis di bathhouse dan publik health officer

yang dipuaskan dengan eringatan tentang pengaman sex.

Program pencegahan AIDS di san fransisco sukses besar. Survey

menunjukkan antara tahun 1984 dan 1988 diperoleh hasil pria gay secara dramatis

mengurangi resiko perilak useksual tinggi selama periode tersebut. Contohnya

prosentase pria yang dilaporkan mengguakan receptive anal intercourse tidak

aman- kebanyakan perilaku akan mentrnsmitt HIV- turun dari 44 % menjadi 3%

selama tahun studi. Ketika tingkat seroconversion antar pria gay dari HIV negatid

menjadi HIV positif dianalisi, peneliti menemukan perilaku berubah antara tahun

1982 dan 1986, tingkat seroconversion turun dari 13 persen menjadi hanya 1

persen.

Cepatnya kesuksesan program pencegahan AIDS antar pria gay, seperti

yang ada di san fransisco, memberikan astribusi yang luas tentang fakta
komunitas ga yang secara umum memiliki pendidikan dan politik. Dengan kata

lain, potensial korban epidemic cenderung dari SES tinggi, yang dimotivasi untuk

menerima kesehatan merkadan mampu untuk memobilissi sumber untuk

mengatasi ancaman yang akan dtang. Sehingga, mereka lebih menerima untuk

kampanya promosi k esehatan dibandingakn kelompok pda resiko HIV tinggi.

Bahkan, survey terbaru ymenemukan bahwa terkadang menjadi perilaku yang

tidak aman atau tidak umum. Lebih bermaslaah, gay yang lebih muda yang

menajdi aktif secar seksual setelah adanya kesadaran AIDS menjadi lebih tersebar

luas seperti yang telah ditemukan pada tindak lanjut studi di san fransisco yang

mempracticing resiko perilaku dan mengubah stasu positif HIV pada tingakt yang

hampir setinggi pada awal epidemic. Survey nasional terbaru di tujuh kota

amerika serikat dari laki-laki yang berusia 15 tahun sampai dua puluh dua tahun

yang berhubungan sex dengan secara laki-laki memiliki insiden HIV tinggi,

khususnya pria afrika amerika. Sayangnya, promosi kesehatan dan program

pencegahan penyakit tidak dapat dilakukan pada semuanya. Mereka harus

mengulanginya untuk semua generasi dan semua kelompok baru yang beresiko

tinggi.

Perubahan lingkungan

Seperti yang telah dipelajari tentang apa yang mempengaruhi orang untuk

berprilaku sesuai dngan apa yang mereka lakukan, banyak advokat percaya bahwa

program kesehatan publik, agar efektif, harus mengurangi konsentrasi pada

perilaku indiividu dan lebih mencharging pda lingkungan- yaitu lingkungan sosial
dan lingkungan fisik- untuk membuat lebih mudah orang perprilaku dengan cara

yang sehat. Contohnya, terdapat kematian yang tinggi dari kendaraan bermotor

sekarang dibandingkan dua dekade yang lalu, seperti yang didiskusikan apda bab

17. kesehatan publik sukses menurunkan dari program pendidikan dafe riding

daripada dari safer design pada highway dan automobil.

Faktor lingkunga juga berpengaruh pada orang yang diet dan pola

aktivitasnya, dimana faktor kedua yang paling pentinf adalah pada miskinnya

kesehatan orang amerika. Seperti yang didiskusikan pada bab 16, pemerintah

merekomendasikan orang makan kal isehari dari buah dan sayuran, tetapi orang

yang berpendidikan yang tinggal di area miskin di inner city tidak dapat

membantu memperbaiki diet mereka apabila mereka tidak memiliki akses

supermarket atau pruduce stands. Hal yang sama juga terjadi pada kebijaksanaan

federal dimana sejak perang dunia ke 2 memfavoritkan gaya hidup suburban harus

banyak memikul kesalahan sisa latiha amerika: orang-orang tinggal didalam mobil

karena banyak tempat yang tidak daapt dijangkau dengan berjalan kaki.

Perspektif envirenment mendorong orang untuk berpikir tentang masalah

kesehatan publik seperti msalah sosial dan plitik yang membutuhkan tindakan

kolektif. Disamping kesalahan perokok dari kurangnya peraturan dari pemerintah,

opini publik lebih berfokus pada industri rokok dan sumber enormous industri

yang membuat agar produk mereka menarik perhatian anak muda, cara berpikir

yang mengarahkan pada perubahan niilai dari sikap publik terhadap perilaku

merokok. Orang mealkukan tindakan, seperti yang dilakukan aktivis kulit hitam

dalam melawan industri minuman beralkohol ketika hal ini mulai lebih agresif
diperdagangkan dalam bentuk minuman keras hig-powered untuk reaja laki-laki

kulit hitam. Pendekatan ini mengarahkan konfontasi pada interest ekonomi yang

sangat powerful dan hal ini juga tidak selalu sukses. Namun sekita seluruh

komunita menjadi terkait didalamnya, hal ini secar potensial akan menjadi cara

yang palingefektif untuk membawa perubahan utama pada kesehatan dan

perilaku.

Kesimpulan

Karena kesehatan sangat kuat pengaruhnya terhadap perilaku, hal ini

penting untuk advokat kesehatan publik untuk mengarti apa yang mempengaruhi

seeorang untuk berprikalu sehat atau tidak sehat. Ilmu sosial dan behavioral

menawarkan insight tentang mengapa irang berprilaku seperti apa yangmeraka

lakukan dan menyediakan dasar untuk mengembangkan intervensi yang ditujukan

mengajak orang-orang agar merubah perilaku mereka.

Terdapat berbagai macam faktor seperti ras, gender, status perkawinan dan

khusunya SES yang berpengaruh terhadap kesehtan dan alasan dari perbedaan

tersbut adalah karena faktor sosial. Harapan hidup, kematian bayi dan tingkat

kematian dari berbagai variasi penyakit yang bervariasi cukup besar antar ras dan

kelompok etnik yang berbeda. Stress, yang dibawa karena faktor sosial, memiliki

pengaruh merugikan terhadap kesehatan dengan sejumlah alasan. Dukunga nsosial

ditemukan memiliki pengaruh positif terhadap kesehatan, kemungkinan karena

tersedianya penyangga untuk melawan stress. Kesehatan orang kulit hitam

amerika cenderung lebih rendah dibandningkan mayoritas orang kuit putih. Data
kesehatan pada populasibiasanyadianalia melalui ras dan etnik, dan kesehatan

publik berusaha fokus pada pengertian perbedaan dan mencoba untuk

menguranginya.

Teori perilak usehat termasuk model health belief dan teori self efficacy

atau locus of control. Senuateori focus pada sikap individu dan percaya sebagai

penentu perilaku mereka. Perspektif lain menyediakannya melalui model ekologi

dari perilaku sehat. Model ini mempertimbangkan semua level yang berpengaruh

yang mungkin mempengaruhi sikap individu dan keyakinannya, termasuk

hubungan interpersonal seperti keluarga dan teman, pengaruh institusi seperi

sekolah dan tempat kerja, komunitas yang lebih luas serta nilai dan keyakinnya,

dan kebijakan publik termasuk hukum dan regulasinya.

Program intervensi kesehtan publik yang paling efektif mempengaruhi keyakinan

orang pada beberapa level dengan tujuan kreasi favorable ling kungan sosial untuk

perilaku yang sehat. Program pencegahan IADS san fransisco misalnya merupaka

program yang efektif dan sukses secara signifikan mengurangi transmisi HIV.

Namun, Fakta menunjukkan untuk memelihara kesuksesan program, kesehatan

publik harus berusaha secara intensif untuk menjaganya, diman keduanya

mencegah terjadinya kembali perilaku tidak sehat dan harus mendidik generasi

baru dari resiko ter sebut.

Makin bertambahnya advokat kesehatan publik merealisasikan bahwa cara

yang paling efektif memperbaiki kesehatan yang berhubungan dengan perilaku

individu adalah fokus pada seluruh komunitas harus memperbaiki lingkungan

sosial dan fisik agar lebih konduktif untuk perilaku yang sehat.
 Bab 15

TEMBAKAU- MUSUH NOMOR SATU KESEHATAN PUBLIK

Rokok cigaret-pemimpin aktual penyebab kematian di amerika serikat

berdasarkan analisa yang dideskripsikan pada bab 13- hal ini jelas merupakan

maslah yang paling signifikan secara nasional. Maslah tembakau atau rokok

disebabkan penyakit membubuhkan interaksi yang komplek dimana faktor

psikolgis, sosial, buadaya, ekonomi dan politik mempengaruhi perilaku indivisu

dan menyebabkan lebih dari 400.000 kematian per tahun. Tabel 15-1 merinci

penyakit utama yang disebabkan karena merokok dan menaksir jumlah tahunan

kematian ari amsing-masing penyakit.

Tabel 15-1

Disease Annual Number of Deaths

Cardiovascular disease 148.605
Lung cancer 124.813
Respiratory disease, including pneumonia, influenza, bronchitis,
emphysema, and chronic airway obstruction 98.007
Kanker lain, including laryngeal, oral, esophageal, pancreatic,
urinary 30.948
Diseases among infants 1.007
Kelahiran 966
Source: Morbidity and Mortality Weekly Report 51 (14) (2002): 300-303

Perjuangan untuk mengerti dan bernegosiasi dengan penyakit yang

disebabkan rokok menyangkut semua atea dari kesehatan publik. Epidemiologi

memebrikan fakta solid yang pertama tentang rokok yang menyebabkan kanker
dan penyakit jantung dan hal ini berlanjut pada hasil informasi bahwa kesehatan

berakibat pada kebiasaan manusia (liaht bab 4). Studi biomedis menunjukkan

aliran yang lambat tentang fakta nya karena dilaboratorium hewan tidak dapat

diajak atau dipaksa untuk merokok, tetapi mereka dapat diteliti menghasilkan

informasi yang bernilai pada peranan tembakau/rokok yangmenyebabkan kanker

dan penyakit jantung. Pada tahun sekarang ini, rokok semakin terlihat meningkat

dilingkungan yang mengancam kesehatan, memproduksi polusi udara indoor

seperti yang ditunjukkan dapat menyebabkan pengaruh yang merugikan kesehatan

pada non-perokok. Namun, merokok memang suatu behavior, dan hal ini jika

dilihat secara sosial dan behavioris harus tersedia insight untuk mengatahui

mengapa orang merokok dan bagaimana mereka dapat diajak untuk berhenti.

Terdapat dilema yang fundamental bagi kesehatan publik yatu konfrontasi

epidemik dari penyakit yang disebabkan oleh rokok: apa yang harus dijadikan

peran pemerintas yang demokratis menanggapi perbedaan perilaku dilapangan

bahwa satu dari 4 orang dewasa akan terbunuh sampai separuhnya? Paksaan

politik dan ekomomi membuat rokok harus dilawan keras oleh pemerintah.

Kesehatan publik berusaha menediakan promosi lampanye pendidikan dan

kesehatan yang mengajak semua oranguntuk berhenti merokok, tetapi masih saja

efektifitasnya masih terbatas dimana perokok yang merata turun sekitar 23 persen

pada orang dewasa.

Namun 1990 terlihat bahwa mayoritas orang pemerintah federal dan

negara menentukan sikap terhadp perokok. Recognisi bahwa nikotin dalam

tembakau adalah adiktif, bersama-sama faktanya perusahaan rokok dapat

memanipulasi level nikotin pada rokok masih tetap membuat orang kecanduan,

para politikus harus melihat atau mencurigai pertimbangan pemilihan behavior

sebelumnya. Terlebih lagi, fakta pembayaran biaya ekonomi yang tunggi melalui

program keuangan pemerintah, termasuk pemeliharaan medis dan dokter, agar

mentreatment penyakit yang disebabkantembakau, ditekan dimana pemerintah

dipertanyakan asumsinya tentang keuntungan ekonomi yangmendukung industri

rokok.

Dasar biomedis pengaruh berbahaya merokok

Basis fakta mendasar suksesnya rokok adalah dengan adanya nikotin,

suatu obat adiktif (menyebabkan kecanduan). Nikotin diabsorbsi melalui mulit

dan sistem respirasi yang mengalir atau berjalan terus menuju jantung dan

kemudian menuju keotak. Obat memproduksi rasa yang mempertinggi energi dan

kesiagaan, sementara itu juga efeknya memberikan ketenangan pada pecandu

perokok. Ketika seseorang mencoba untuk berhenti merokok, mereka akan

emngalami reaksi penolakan dengan perasaan fisik yang tidak menyenangkan atau

tidak enak dan gejala psikologis. Pada tahun 2002 survey hasil wawancara, lebih

dari 40 persen perokok melaporkan bawa selama setahun mereka berusaha untuk

berhenti tetapi gagal.

Nikotin merupakan komponen yang penting dari rokok tembakau yaitu

getah tembakau, sisa dari pembakaran tembakau akan memadat di paru-paru

perokok. Pada Getah tembakau terdapat rasa yang terkandung dalam rokok;
dimana hal itu merupakan sumber utama carcinogenicity. Pada awal tahun 1930

an, eksperimen yang dilakukan pada getah tembakau dicat pada telinga kelinci

atau mencukur bagian belakang tikus dan ditemukan menyebabkan tumor. Dekade

penelitian melalui biomedical- dan aktivitas gelap yang dilakukan perusahaan

temabaku atau rokok, dimana tidak berusaha mempublikasikan hasil

penelitiannya- kemudian dikonfirmasikan carcinogenivcity dari getah tembakau

sebgaimana komposisi rokok lainnya mengandung arsenik (arang) dan benzene.

Ketika filternya ditambah pada rokok dengan tujuan pura-pura memindahkan

getah tembakau dan komposisi berbahaya lainnya,hal ini terlihat mereka juga

cenerung untuk memindahkan atau mengganti rasa dan kepuasan dari merokok.

Sehingga filter rokok cigaret, dapat diterima oleh perokok yang memperlancar

levelsignifikan dari getah tembakau dan nikotin, ini berarti bahwa terdapat batasan

untuk mengaetahui bagaimana keamanan rokok yangseharusnya.

Getah tembakau tidak hanya menyebabkan kanker tetapi juga

berkonstribusi pada penyakit paru-paru lainnya yang cenderung merusak cilia,

rambut menjadi tipis pada garis sistem respirasi yang membersihkan paru-paru

dan bri\okritis menjadi bersih dengan mikroba, subtansi yang mengganggu dan

racun. Kerusakan cilia dan iritasi pada sistem respirasi dengan komposisi rokok

yang meningkatkan kerentanan menjadi infeksi penyakit seperti bronkritis,

influenza dan pneumonia seperti penyakit yang membuat iritasi kronik misalnya

emphisema (paru-paru bengkak) dan astma.

Sebaliknya untuk proses jangka panjang mengarah pada kanker dan

empysema, yang berpengaruh terhadap rokok pada cardiovascular dimana

sistemnya dapat cepat sekali. Nikotin pada rokok meningkatkan tekanan darah dan

detak jantung. Hal ini mungkin juga menyebabkan kekejangan pada pembuluh

darah dari jantung, khususnya jika kerusakannya telah ada, meningkatkan resiko

kematian cardiec secara tiba-tiba. Karbon monoksida pada rokok mengganggu

kapasitas bawaan oksigen dari sel darah merah, mengarahkan oksigen lebih

pendek pada jantung pasien yang menderita karena penyakit arteri koroner.

Merokok meningkatkan resiko stroke dan serangan jantung melalui perubahan

pembekuan propertis darah. Komponen rokok juga menunjukkan tingginya level

total kolesterol darah dan mengurangi level HDL, kolesterol yang bagus (lihat

bab 11)

Trend sejarah merokok dan kesehatan

Mesekipun telah diketahui merokok dan mengunyah tembakau selama

ratusan tahun, tembakau tidak digunakan secara cukup intensif karena

menyebarkan perokok di pipa dan cerutu. Sebelumnya hampir semua rokok cara

memakainya adalah dengan pipa dan cerutu atau tembakau sedotan. Mesin rolling

roko dan pengamanan alatnya ditemukan pada tahun 1880, tetapi rokok cigaret

mulai meningkat secara dramastis harganya setelah tahun 1913, ketikacamel

mengikuti perusahaan/ brand lainnya, yang mulai mengkampanyakenan penjualan

secara massa. Distribusi cigaret yangbebas pada tentara selama perang dunia 2

menstimulasi rokok pada laki-laki. Merokok pada perempuan tidak disetujui pada

awal abad ini, tetapi sebelumnya wanita mulai merokok selama dan setelah perang

dunia 2, pada tahun 1960 sekitar 34 persen wanita amerika merokok. Sementara
taksiran prosentase merokok wanita dan pria yang merokok pada abad tereput

tidal teliti (mereka merokok sebelum ada pencegahan dari CDC yang mulai

mensurvey populasinya padatahun 1965). Gagasan umum trend selama abad

pertengahan terlihat pada gambar 15.1. rasa rokok yanglebih baik memperluas

industri rokok dinegara-negara dansekarang ini pengaruhnya datang dari

departemen pertanian amerikaserikat dimana total konsumsi cigaret ditunjukkan

pada gambar 15-2.

Peyakit pertama yang jelas hubungannyadengan merokok adalah kanker

paru-paru diman asecara eksklusif hampir disebabkan oleh rokok dan jarang

terjadi pada non perokok. Kanker paru-paru secara nyata tidak ada di amerika dan

inggris padatahun 1990. pada tahun 1930, meningkat kematian yangdisebabkan

kanker paru-paru dan hal ini mulai menarik perhatian dan cukup berhubungan

dengan rokok ( cigaret yang mulai menyebar luas atau merugikan. Hal ini

dibuktikan pada studi eksperimen yang dipublikasikan tahun 1950 (liaht bab 4).

Konsumsi cigaret menurun. Hasil laporan ditunjukkan pada gambar 15-2 tetapi

mulai meningkat lagi ketika perusahaan rokok mempromosikan filter rokok

sebagai alternatif pengaman. Padatahun 1964, ahli bedah amerika menuliskan

laporan, smoking and health, ringkasan dari fakta yang ada, hasilnya secar

amendalam diterima melalui panel dari 10 ilmuwan. Panel tanpa nama terebut

setuju dan menulit merokok menyebabkan kanker paru-paru dan bronkritis kronik

dan secara kuat berhubugan dengan kanker mulut dan larynk. Hal ini juga

dilaporkan bahwa merokok beresiko meningkatkan penyakit jantung. Laporan

umum lainnya yang sangat berpengaruh, banyaknya perokok yang berhenti dan
menggunakan amunisi untuk mengadvokasi agar menekan kontrol pada industri

rokok.

Wanita sperti yangdilaporkan pada tahun 1964, kanker paru-paru pada

wanita jarang terjadi dan memang semuastudi yang dilakukan penelitiannya hanya

pada laki-laki. Namun se cepatnya penelitian untuk wanita akan dilakukan.

Konsekeunsi kesehatan dan merokok untuk wanita ditujukan pada pikiran yang

keliru paa wanita. Point dari laporan menyatakan tanda epidemik pertama

penyakit yang berhubungan denganmerokok pada wanita mulai muncul. Karen

awanita hanya mulai meroko secara intensif pada usia 25 setelah laki-laki

melakukannya ( gambar 15-1 dan ga,bar 4*2) . selain itu kanker paru-paru juga

berhubungan dengan kanker payudara dan menjadi faktor utama penyebab

keamtian pada wanita. Laporan mencatat bahwa dengan penderitaan tambahan

yang sama, sakitnya berpengaruh pada kesehtan, seperti laki-laki, wanita perokok

juga memiliki penginkatan resiko untuk mengalami komplikasi kehamilan dan

bayi. Wanita yang merokok kebanyakan cenderung melahirkan bayi yang

promatur atau mengalami kekurangan pada pertumbuhan fisik.

Secara historis, prevalensi merokok antara laki-laki kulit hitam lenih tinggi

dibandingkan laki-laki kulit putih; selain itu tingkat kematian kanker paru-paru

juga lebih tinggi pada orang kulit hitam. Tingkat merokok antar kulit hitam

menurun dansekarang sam dengan orang kulit putih yaitu sekitar 23 persen pada

orang dewasa.

Orang amerika indian dan alaska native jauh lebih tinggi merokoknya

daripada kelompok etnis yang lain, rata-rata 40,8 persendari keseluruhan.

Pernbedaan yang cukup besar padatingkat merokok terlihat pada kelompok

dengan status sosial ekonomi yang berbeda, dan secara umum teradpat hubungan

yang kuat dengan kurangnya pendidikan. Kecenderungan merokok hanya sekitar

12 persen pada pria dan wanita yang lulut s perguruan tinggi, sedangkan 38,1

persen pria yang pendidikannya hanya 9 sampai 11 tahun.

Larangan merokok secara reguler- fokus baru pada lingkungan merokok.

Kesehatan publik berusaha untuk meminimalkan merokok yang terkai dengan

enermous ekonomi dan kekuatan politik dari industri rokok. Hasilnya masih tetap

ada subsidi untuk pengembagnan roko, diman ahal ini berlwanan dengan legislasi

industri. Namun tahun 1964 laporan umum mencatat kredibilitas yang besar dan

mempublikasikan sejumlah tindakan pemerintah yang ditujukan untuk

pembatasan penjualan rokok.

Hal ini memasukkan komisi perdagangan federal yang meninta

pengepakan rokok/bungkus rokok mencantumkan label peringatan dan komisi

komunikasi federal mengelurkan mandat keradio dantelevisi agar mengiklankan

rokok harus seimabng sesuai dengan khalayaknya. Pelayanan publik tentang

pengaruhnya yang berbahay. Permintaan kemudian berlanjut, yang disebut juga

dengan doktrin fairness, agar efektif mengcounter perusahaan rokok seperti

terlihat penurunan konsumsi rokok yang ditunjukkan pada gambar 15-2. pada

tahun 1971 industri mensubmit total larangan pada iklan rokok diradio dan

televisi. Kembali lagi iklan layanan publik mengkreasikan perusahaan rokok

,ensift iklan mereka deengan berusaha mencantumkannya dimajalah, koran,

billboard, produk give away dan sponsorsip dan budaya yang mendukung.
Lebihdari 3 dekade, kesadaran baru dari bahaya yang menyebabkan second hand

smoke atau asap rokok pada orang kedua, mengarah pada beberapa tindakan

yang paling efektif melawan kebiasaan merokok. Studi mulai menunjukkan

bahwa perluasan lingkungan yang merokok disebabkan karena masalah kesehatan

yangsama seperti eprokok aktif. Contohnya non perokok atau perokok pasif,

suami atau istri perokok meningaktkan reeiko penyakit kanker paru-paru dan

jantung, dan anak dari orang tua yang merokok cenderung menderita asma, infeksi

pernapasan dan tiba-tiba bayi mengalami sindrom dan meninggal. Tahun 1992

agensi perlindungan lingkungan melaporkan maslah deklarasi lingkungan,

perokok atau aap rokok akan cenderung menjadi carcinogen, yang menyebabkan

3000 penerita kanker paru-paru menginggal per tahun. Fakta bahaya yang

menyebabkan perokok pasif, menjadikan inspirasi untuk menuntut hak, dimana

secara luas melakui kongres dan fokus masalah politik pada pemerintah nasional

dan loka.

Tahun 1979, connecticut pertamakali menetapkan btasan merokok

direstoran. Minessota melalui ketetapan komprehensif tentang hukum udara

bersih dalam ruangan pada tahun 1975. tahun 1983, san fransisco menetapkan

batasan tempat merokok, termasuk tempat pribadi. Udara bersih dalam ruangan

blossom. Pada level ketetapan hukun yang dibuat untuk rokok pada kendaraan

umumdan elevator, fasilitas rekreasi dan budaya, sekolah dan perpustakaan.

Objeksi industri tokok melarang merokok pada semua penerbangan domestik

yang dibuat melalui kongres pada tahun 1989.

 Batasan merokok didalam ruangan lebih tersebatr luas tahun 1990. pada

akhir tahun 2003, 5 negara telah menetapkan larangan merokok pada

semuatempat umum, termsuk tempat kerja, restoran dan bar. Lebih dari 1600

negara dan wilayah lainnya menetapkan le gislasi untuk mempromosikan udara

bersih dalam raungan.

Afeksifitas hak non perokok mentransformasikan baha merokok menjadi

suatu aktivitas yang tidak bisa diterima secara sosial. Larangan pada berbagai

tempat umum mendesak perokok untuk menahan diri yang periodenya diperluas

dan untu ksegregasi mereka sendiri ketika meteka ingin merokok, harus seringkali

keluar raungan. Dengan membuat kesdaran merokok adalah mengganggu,

sehingga larangan/ peringatan, mengajak orang untuk berhenti. Seperti

ditunjukkan pada gambar 15-2, konsumsi rokok menurun secara perlahan sejak

hak non perokok ada.

Usaha pada generasi muda- iklan/promosi

Sementara tingkat orang dewsa yang merokok turun, advokat kesehatan

publik menjadi lebih meningkatkan fokus pada remaja uyang merokok. Remaja

cenderung kurang khawatir tentang kesehatan dimasa yang akan datang

dibandingkan mereka yang memiliki image dan status sosial dengan teman.

Perushaan rokok mengeksploitsi fokus mereka dengan berusaha merebut hati para

remaja untuk merokok

 Selain itu adanya jumlah pembelian yang konstan tiap waktu, industri

rokok mengajak 2 juta orang untuk menurunkan kebiasaan merokok tiap tahu

nagar jumlah perokok yang meninggal atau berhenti turun.

Iklan dan promosi rokok yang secar terus-menerus meningkat, sekitar 11,2 milyar

pada tahu n2001, dan hampir dua kali lipat pada tahun 1998, karena period 10

tahun pemula yang meroko- 90 persen adalah perokok dewasa yang mulai

merokok ketika mereka remaja dan rata-rata usia mereka mulai terbias merokok

pada usia 14 tahun dansetengahnya- target perushaan rokok mengiklankan kepada

anak-anak dan remaja. Contohnya joe camel yang secara kuat menarik anak-anak.

Studi 1991 menemukan bahwa 91 persen anak usia 9 tahun sudah mengenal

karakter karton, persentase yang sama dengan mengenali micky mouse dari chanel

disney. 98 persen semua mengenal rokok joe camel, yang dibandingkan dengen

ahnaya 72 persen pada orang dewasa. Antara thun 1988, ketika joe camel

kampanyanyadikenalkan, diperkirakan rokok camel terjual menjadi 467 juta. Ini

merupakan respon yang meledak pada publisitas yang negatif dan publik marah

pada perusahaan rokok, dan joe camel berhenti tahun 1997. perusahaan rokok juga

mentarget item promosi remaja, seperti kaos, topidan logo brand barang olah raga

lainnya. Mereka mengelolanya untuk menghindari larangan, ilkan melalui sponsor

olahraga dimana nama brandnya didisplay pada background, yang memastikan

merka akan terlihat pada televisi melai even-even.

Iklan juga mentarget minoritas dan wanita, kelompok diiidentifikasi

sebagai sumber promosi perokok yang baru. Wanita muda yang diserang denga

nsugesti bahwa merokok dakan membatu menurunkan berat badan, dimulai

dengan lucky strike dari 1920 dengan menganjurkan reach for a lucky instead of

awear. Sekarang ini virginia slim melakukan pendekatan yang sama, dalam

waktu singkat padatahun 1960, populasi gadis usia 14-17 tahun yang meulai

merokok menjadi dua kali lipat. Targetnya juga orang afrika amerika yang secara

historis lebih tinggi tingkat merokoknya- dan kanker paru-paru- dibandingkan

orang kulit putih.

Perusahaan rokok juga memimpin dominasi orang kulit hitam yang

merokok seperti cational assosiaion for advancement of colored people atau

united negro college fund, dan mensponsori even budaya afrika, seperti festival

jazz. Mereka mengiklani publikasi afrika amerika yang berat, yang sebelumnya

MSA rokok (master settlement agreement yang disiskusikan dibawah.

Kemudaina Msa mendiskusikan mayoritas perusahaan roko setuju untuk

menghentikan iklan dengan target anak-anak. Mesekipun kebanyakan larangan

yang ada datang dari remaja, terdapat fakt lagi perusahaan secara aktual lebih

memenuhi pesan yang didesign untuk mengcounter merokok pada anak muda.

Selain itu kombinasi dari usaha kesehatan publik juga memiliki konstribusi

menurunkan jumlah perokok remaja. Survey CDC biannual pada siswa SMA

tahun 2001yaitu 28,5 persen merokok pada bulan-bulan sebelmunya dan menurun

dari tahun 1997 yang jumlahnya 36.4 persen, yang diukur ketika jumlah perokok

SMA pada saat itu paling tinggi.

Semua negra memiliki hukum ayng mendukung pengurangan penjualan

rokok, tapi kebanyakan siswa SMA cukup mudah untuk mendapatkan rokok.

1999, berdasrkan survey CDC, 23,5 persensiswa yang merokok biasanya membeli
rokok dari toko. Kebanyakan siswa mengatakan mereka tidak ditanya untuk

menunjukkan bukti usia. Pengauatan hukum yang meningkat sejak 1995, ketika

pembeli dari toko adalah sebesar 38,7 peren siswa, namun kebanyakan 30 persen

siswa mereka biasanya memberi uang ke orang lain untuk membelikan rokok

kepada mereka. Penelitian lain melaporkan remaja memperoleh rokok denga

nmencuri atau pinjam. Fakta lain menunjukkan bahwa kenaikan remaja yang

membeli rokok via internet, dan tidak ada hukum federal tentang praktek

larangan. Studi jug amenunjukkan bahwa sementra strik lingkungan dapat

mengurangi akses pembelian roko aoleh anak muda, pengurangn seluruh akses

memah lebih sulit.

Pajak sebagai pengukur kesehatan publik

Aktivitas anto rokok didukung oleh penelitian ekonomis, yang

memasukkan pengukuran paling efektif untuk mencegah atau mengurangi remaja

dari merokok dengan meningkatkan pajak rokok. Satu alasannya bahwa kemasan

rokok merepresnetasikan properti yang lebih signifikan dari remaja yang tidak

mungkin memiliki pendapatan dibandingkan orang dewasa.

Penelitian terbaru merokok pada remaja menyarankan bahwa para remaja

lebih sensitif terhadap harga. Contohnya, setelah philip morris menurunkan harga

rokok marlboro, brandnya lebih diduakai anak muda, 40 persen dibulan april,

proporsi remaja menjadi naik tingkatnya mulai dari 8, 9, dan 12 merokok sekitar

23 persen sampai 28 persen pada tahun 1996. studi lain juga menunjukkan bahwa

10 persen peningkatan harga menurunkan jumlah remaja yang merokok dengan

perkiraan 7-12 peren. Naiknya pajak rokok merupaka salah satu strategi untuk

merusak industri rokok, masyarakat amerika eksekutif cancer menyatakan industri

mencari apapun yangkita lakukan, tetapi mereka tidak bisa mencegah atau

menolak hukum ekonomi.

Naiknya pajak rokok efektif mengurai merokok pada orang dewasa

dengan baik. 1989,california menaikkan pajak tokok dari 10 sen menjadi 35 sen

per bungkus/pak. Hukum menspeesifikasikan bahwa 20 persen prosesnya

didesign untuk program pencegahan dan penggunaan tkok khususnya pada

anakanak. Survey mengkonduksikan sebelum dan sesudah implementasi kenaikan

paja prevalensi orang yang merokok dicalifornia berkurang dari 26,7 persen tahun

1988 menjadi 22,2 persen tahun 1992 dan 16,7 persen padatahun 1995. hal ini

sulit untuk menentukan hubunga npenurunan yang dapat diantrubusikan

meningkatkan harga dibandingkan dengan pengukuran lain ayng anti merokok,

termasuk larangan merokok didalam ruangan dan biaya anti merokok melalui

pajak.

Tahun ini, negara dan pemerintah lokal menemukan kenaikan pajak pada

roko adalah cara yang merugikan karena closing budget turun tajamdan banyak

negara yang mengikuti kebijakan ini. Tahun 2004 contohnya, new jersey memiliki

tingkat yang paling tinggi dengan pajak 2,05 dollar per pak. Di n ew york pajak

negara 1,50 dollar per pak dari new york city menekan tambahan pajak dari 1,56

dollar. Sebaliknya, produksi rokok Negara memiliki pajak rokok yang rendah

adalah Virginia tingkat pajak 2,5 sen per pak dan kentuckt 3 sen per pak.
California memimpin penginkatan paja rokok untuk tujuan kesehatan publik yang

turun pada rangking ke 19 dari negara lain dengan pajak 87 sen per pak.

Dengan adanya pajak yang tinggi diharapkan pengukuran penalize yang

tidak fair pada pendapatan rendah dan perokok minoritas. Namun studi CDC

melihat kenaikan pajak efektif khusus untuk mempersuasi kelompok agar berhenti

atau mengurangi merokok. Berdasarkan analisa dari survey national health

interview, CDC memperkirakan 50 persen kenaikan harga rokok per pak

memotong konsumsi sampai 7 persen pada orang kulit putih, 16 persen pada

afrika amerika dan sampai 95 persen pada orang hispanik.

Lebih dari itu, anakmuda paling banyak dipengaruhi oleh harga berjalan

kaerna anggota kelompok minoritas dan pendapatan rendah cenderung merokok

dngan tingakt yang lebih tinggidibanding yang lain, advokat kesehatan publik

percaya bahwa keputusan pajak tepat, ttapi negara memiliki obligasi moral untuk

membayat program cessation untuk membantu perokok ini berhenti.

Program kontrol rokok california

Pemilik program kontrol rokok awal dicalifornia, mendanai 25 persen

kenaikan pajak rokok pada awal 1989, melalui launching eksperime pada

komunitas, usaha multipronged untuk mengurangi persebaran merokok . mandat

awal dengna pengiklanan nati rokok melalui media massa seperti diekolah dan

komunitaspendidikan dan aktivits intervensi, hal ini juga dimandatkan bahwa

efektifitas program dievaluasi setelah satu dekade. Sehingga, pengalaman

kalifornia menyediakan fakta pada metode apa yang efektif untuk mengurangi

merokok.

Kenaikan pajak sendiri dikonstribusikan untuk suksesnya program, sperti

yang didiskusikan pada sub bab sebelumnya. Langsung setelah kenaikan

diimplementasikan, tingkat konsumsi rokok menurun dan ters secara signifikan di

california dengan data nasional sebelumnya. Tingkat penurunan kemudian ditutup

sampai media mengkampanyekan launching tahun 1990 dan 1991. ketika terdapat

penurunan 12persen lebih lanjut. Pada taun 1994, legislasi kalifornia menetapkan

ukum larangan persebaran merokok pada semua tempat kecuali bar, toerns dan

casino. Sejak atura n diperketat dengan memasukkan kriteria pada semua tempat

kerja ,seluruh konsumsi perkapita rokok dicalifornia turun akrena kombinasi dari

daerah masing-amasing yang mengkonsumsi rokok per hari. Di california,

berdasarkan survey CDC fakta ketika resiko perilaku merokok 16,6 persen pada

tahun 2002 dan 23 persen pada taraf nasional secara keeluruhan meskipun per

tahun jumlah perokok terus ada atau naik, rata-rata jumlah orang yang merokok

perhari terus turun. Kampanye anti rokok dikalifornia men gcut budget dan

membuat penserita menurun per tahun dan perusahaan rokok mencoba menaikkan

dengan usaha politik mereka untuk melawan pengukuran kontrol negara. Seperti

yang mereka iklankan dan promosikan dari rokok, tetapi perubahan permanen

pada kebijakan seperti pada kenaikan pajak yang meingkat, termasuk memiliki

bantuan dari california untuk menjaga agar tetap memimpin melebihi negara

lainnya dalam menjaring le vel merokok yang relatif rendah.

 Kampanye california menyangkut komponen pengiklanan yang agresif

dimana dikonstribusikan secara signifikan untuk kesuksesans eluruh kampanye.

Studidari efektifitas pesan anti merokok menunjukkan bahwa beberapa pesan jauh

lebih efektif dibandingkan yang lain. Faktanya beberapa program yang disponsori

oleh industri rokok, dimana mempresentasika usaha pencegahan merokok,

menunjukkan hasil untuk membuat anak muda yang merokok lebih atraktif.

Contohnya iklan sering menampilkan merokok adalah pilihan orang dewasa

dimanaorang tua memiliki tanggung jawab untuk membantu anak mereka

melawan tekanan teman sebaya untuk merokok. Dan hukum tersebut

diecerantidakmenjual rokok pada anak muda. Dokumentasi pengjuian industri

didiskusikan pada sub bab nerikutnya, yang menemukan bahwa industri

mempunyai tujuan yang digunakan untuk forbidden fruit pesan a gar

mengkrelasikan hbungan yang baik dengan publik untuk melawan laranga

legislasi tanpa mengecilkan hati remaja yang meroko secara aktual.

Komponen evaluasi dari kampanye media california mengidentifikasi

pesan anti-merokok kebanyakan efektif masuk keanak muda. Penelitian

menemukan bahwa pesan paling efektif yang dicapai adalah anak muda dan

dewsa adalah eksekutif industri roko menggunakan pemalsuan, manupulasi,

praktek yang tidak jujur yang menyangkut pemakaian produk baru, komposisi

yang menjual rokok untuk mendapatkan uang lebih banyak. Salah satunya adalah

yang disebut nicotin soundbite ditunjukkan secara aktual ukuran panjang dari

pengetesaneksekutif tembakau sebelum kongres padatahu n1994, menaikkan hak

dan berjanji bahwa nikotin bukan zat adiktif 9candu0 dan pesan lain yang memuat

orang dewasa dan remaja marah akrena tidak adayang mau dibohongi.

Pesan lain yang ditemukan efektif untuk orang sedwa dan temaja adalah

perokok pasif. Ada anak laki-laki merook, duduk dekat dengan adik

perempuannya yang menontontelevisi. Adik kecil ini mulai batuk dan ada asap

rokok yang keluar dari mulutnya. Pada awal 1990, california juga menambah

pesan berhenti dan menyediakan informasi pada program penghentian merokok,

termasuk toll-fice outlines dan panggila untuk line berhenti secara draamatis.

Ditambah bberapa pesan lain termasuk yang fokus pada pengaruh kesehatan, yang

ditemukan tidakefektif. Peneliti menyimpulkan, agar efektif, iklan anti rokok

perlu untuk ambisius, hard hiling, eksplisit dan langsung . industri mengakui

efektifitas yang menguntungkan dan kerja keras dibuktikan oleh R. J reyrol

mentreatment tuntutan departemen kesehatan dan stasiun televisi bahwa lari dari

nicotin soundbite, penuntutan perkara tidak full, tetapi keuntungannya kemudian

menurun. Selama kampanye, industri rokok mencoba mengcounter usaha anti

rokok dengan menginkatkan pengeluaran ilkan dikalifornia, memberikan

mercendise dan item promosi. Satu studi melaporkan stelah 1993, industri rokok

mengeluarkan uang hampir 10 dollae stiap 1 dollar pengukuran negara.

Persetujuan master settlement (penyelesaian)

Tahun 1990, memperlihatkan perkembangan secara dramatis perang antar

rokok dan tiba-tiba hal ini memungkinkan pengukuran yang efektif pada kontrol

rokok agar menjadikannya pada level feederal. Perubahan hasil dari beberapa
keadian politik dan legal yang terpisah, seperti relevasi publik yang

mendiskreditkan industri rokok.

Pada bulan februari 1993, david kessler, komisi administrasi obat dan

makanan (FDR) melaunching secara afensif industri rokok dengan menilai

kekuasaan agensi untuk meregulasi rokok. Lessler, yang memiliki ppoin sama

deengan presiden bush tetapi sekarang mendukung anto merokok bill clinton,

berdasarkan klaims pada fakta bahwa nikotin adalah obat adiktif dan rokok adalah

sistem obat penerimanya, dia mengajukan pengukuran yang ditujukan untuk

melindungi anak dan remaja melawan usaha perusahaan rokok agar mereka

berhenti.

Secara insidental, maret 1994, aksi kelas lawsuit/ tuntutan memenuhi

perusahaan rokok amerika diwilayah louisiona , setengah dari semua orang

bergantung nikotin diamerika dan keluarga mereka dan anak cucu mereka, melihat

kompensatory dan kerusakan murninya, pengacara hukumnya, salah satu tindakan

dan gangguan lain. Meskipun hal ini tidak hilang, tetapi diikuti oleh tuntutan yang

lain, termasuk salah satunya michael moore pada tahun 1994, pengacara umum di

missisipi yang bertujuan untuk merecover biaya medis negara yang

terkontaminasi asap rokok yang membuat penyakit. Pengacaar aumumdari negara

kebanyakan diikuti tiga tahun kemudian.

Begitu juga tahun 1994, informasi tanpa nama dari perusahaan rokon

brown dan wiilianso, yang mengeybutkan dirinya mr butt. Setelah doonesbury

karakter strip komik, menjual boks berisi dokumen internal indstri rokok yang

merupakan to secret. Pada stannon glantz, profesor obat pada universitas

california di san fransisco yang dikenalk kritis terhadap industri rokok. Paparnya

berisi tentang kesejahteraan informasi penentu antara apa yang industri ketahui

tentang pengaruh merugikan dari rokok danapa yangmereka sampaikan kepublik .

contohnya ahli hukum brown dan wiilaimson menulis memo internal tahun 1863,

nikotin adalah adiktif, kita laluaad dibisnis menjual nikotin yang merupakan obat

efektif utnut menenangkan stres. Glanzt dengan dukungan pengacara dan

pustakawan universitas california, mempublikasikan paper terebut diinternet.

Perusahaan rokok tentu menantang otoritas FDA untuk meregulasi rokokdan juga

dengan penuh semanagat bertahan melawan tuntutan dari penuntut umum dan

perokok yang dirugikan. Namun dokumen yang dirilis glantz, bersama dengan

dokumen internal industro ;ainnya yang lemah, berda pada alam bwah sadar yang

serius. Kemampuan industri untuk mempertahankan counter april 1997;.

Kalifornia utara mengafirmasikan otoritas FDA untuk meyebut roko ksebgai obat

untuk mengambil masalaj tersebut dam tahun 2000 ,endukung adanyakeputusan

bahwa FDA tidak memiliki otoritasmeregulasi rokok.

Awal 1997, ketika industri rokok pada kondisi deensif, mulai negosiasi

dengan penuntut umum, berharap untuk mencapai penyelesaian perlindungan

melawan tuntutan yang tidak dibatasi dan memungkinkan membayar dana ganti

rugi. Sejarah penyelesaian ditulis pada bulan juni, diman aperushaan setuju untuk

membaway 368,5dollar selama 25 tahun menyebabkan mereka mengkompensasi

negara atas perlakuan yang menyebabkan penyakit dikarenakan rokok dan menyet

up dana untuk pembayaran klaim kerusakan pada perokok yangs akit,dapat

digunakan untukdana program anti rokok industri yagn setuju pada jumlah
batasan iklan dan promosi dan taentang izin Fda untuk mregulasi nikotin pada

rokok. Namun penyelesaian dengan penuntut umum, setuj adalah membayar dari

46 negara dan 260 milyar selama 25 tahun dan menerima bebrapa batasan iklan,

termasuk larangan pada bilboard yang ada.

Penyelesaian juga menyediakan 1,7 milyar dollar selama 5 tahun untuk

pendidikan publik dan aktivitas kontrol rokok lainnya.

MSA sedikit tidak setuj uata ukecewa dengan advokat kesehatan publik

mereka berhaarap negara mau menggunakan bberapa penyelesaian dollar untuk

program kontrol rokok. Orogram penghentian merokoktermasuk konseling dan

terapi replacment nikotin. Seperti permen karet atau patcheniotin, ayang dapt dua

kali lipat atu bahwa tiga kali perubahan perokok yang berhenti. Telepon bine

berhentidisponsori oleh bebreapa negara dan beberapa sukarelawan organisasi,

yang dapt efektif untuk memotivasi orang agar berhenti, namun kebanyakan

negaramenggunakan sedikit dana MSA untuk bebrapa program , menggunakan

windfall untuk menutupi kesenjangan budget negara. Selain itu, perusahaan

rokok ahrus menaikkan harga rokok dengan 45 sen per pak untuk biaya

penyelesaian. Seperti yang didiskusikan seblumnya, harga yang tinggi

mengecilkan hati orang untuk merokok, khusunya anak muda.

Fondari legacy amerika menggunakan bagian dari penyelesaian untuk

menaikkan agresifitas perusahaan guna melawan target pada anak muda yang

disebut truth kampanya dimana mendeskripsikan evaluasi dari program

kalifornia dan kontrol rokok lainnya yang menguntungkan. Konvoi pesan

dimanaperusahaan rokok memanipulasi kebenaran, menolak pengaruhnya tehadap

kesehatan dan adanya adiktif alami pada tembakau serta mencona membuat rokok

lebih menarik. Pernyataan kebenarannya soerti: tahun 1984, perusahaan roko

sama dengan konsumen baru tugasnya menempatkan kembali perokok dan tahun

1990 perushaan rokok bersama merencanakan untuk menghentikan coroner dari

rincian rokok sebagai penyebab kematian pada sertiifikat kematian,.

Satu gamabran komersil adalah adanya piling body bag, anak muda dari

perusahaan rokok dan menggunakan megaphone untuk annouce bgaimana hal ini

merepresentasikan 1299 orang terbunuh perhari karena rokok. Kebenaran

ditempatkan pada majalah yang orientasinya anak muda diprogramkan ditelevisi.

Survey 2 ramaja nasional digunakan untuk mengevaluasi pengaruh kamanye yang

benar; ditemukan bahwa anak muda yang melihatnya secar asignifikan lebih

sukadngan yang tidak diperlihatkan mereka bersipak negatif terhadap rokok.

Kamanye truth bersama dbgab kenaikan pajak rokok yang dikonstribusikan untuk

mengurangi rendahnya anak muda yang merokok dampai 27 tahun. Fondasi

legacy amerika mendanainyadari MSA yang telah selesai pada tahu n2003 dan hal

ini tidak jelas seberapa besar lagi uang tersebut akan dihabiskan diamsa

mendatang. Keuntungan untuk kampany yang benar dapat dilohat pda website

www.thetruth.com

Negosiasi persetujuan asli yang ditetapkan penuntut umum dan perusahaan

rokok berisi provisi yang mnengizinkan FDA untuk meregulasi tokok. Karena

persetujuan tidak dibuktikan oleh kongres MSA tidak mengisi provisi. Terdapat

banayk keuntungan untuk memberi kekuasaan tegulasi rokok pada FDA.

Kenyataannya, teradpat batasan ilegal yang fokus pada komposisi asap rokok atau
terdapat fakta, contohnya perusahaan memanipulasi level nikotin pada rokok

untuk mempromosikan adiktif, dan mereka menambah amonia ntuk meningkatkan

pengaruh nikotin. Asap rokok mengandung racun kimua seperti nitrosamine dan

arsenil yang dituambahkan pada getah tembakau padahal diketahui akan menjadi

carcinogenic. FDA dapat meminta perusahaan untuk menunjukkan rincian

komposisi pada label rokok, seperti yang diminta pada makanan. Hal ini dapat

meregulasi klaim kesehatan yang dibuat oleh perussahaan dan claim itu dapat

dibuktikan. Hal ini memungkinkan rokok mampu membuat pengaman, sehingga

perokok yang tidak bisa atau akan berhenti akan berkurang dari penderitaan yang

berbahaya. Namun sayangnya perusahaan yang memilikiotoritas untuk

memverifikasi perusahaan rokok yang mampu menindaklanjuti label produknya

yang bercahaya atau berpengaman tanpa memerlukan pengulangan bahaya asap

rokok seca ra aktual tidak bisa dilakukan.

Kunci utama tindakan kesehatan publik untuk rokok yang biasanya

berbohong dengan menggunakan strategi mengecilkan hati anak dari asap rokok

dan memproduksi pengaman dan mengurangi adiktif tokok nagi orang yang tidak

bisa, atau tidak akan menolak godaan merokok.

Tulisan george annas januri 1997 ketika memungkinkan negosiasi

penyelesaian pertama yang harus dipertimbangkan, apakah kongres atau

pengadilan atau keduanya akan secara final mmebuat kemungkinan demotion dari

rokok sebagai musuh kesehatan publik sperti yang terlihat.

Kesimpulan

Rokok adalah penyebab utama kematian diamerika. Seperti yang diketahui sejak

tahun 1950, rokok menyebabkan kanker paru-paru, penyebab utamakematian

karena kanker baik pada pria maupun wanita. Merokok juga menyebabkan

penyakit cardivascular, penyakit paru-paru kronik, rendahnya berat bayi sat lahir,

dan sejumlah kondisi tidak sehat lainnya.

Sejak ahli bedah umum mmepublikasikan ringkasan smoking and health, yaitu

fakta 1964 tentang bahaya yang disebabkan rokok, advokat kesehatan publik

menyerang kebiasaan dengan cara yang memungkinkan. Konsumsi rokok di

amerikasekitkat mencapai puncak pada awal 1960 dan menurun kemudian,

demonstrasi secara signifikan mensukseskan usaha dari kesehatan publik. Namun

tahu n1990 terdapat pemberhentian level prosentase orang dewasa yang merokok,

yaitu sekitar 23 persendari populasi orang dewsa yang merokok, kemudian turun

sampai 42 persen pada tahun 1965.

Kesehatan publik memerangi industri rokok secara langsung tahun 1960, kongres

legislasi menetapkan bahwa permintaan rokok menguntungpan dengan

mengiklankan pada radio dan televisi untuk menyeimbangkan counter periklanan

mengenai bahaya dan pengaruh rokok. Publisitas ini bersama-sama memberi label

peingatan pada bungkus rokok, untuk membantu mempersuasi orang agar

berhenti. Perusahaan rokok menjadi mennaikkan kesesuaiannya tentang

pemasaran produk mereka, khusunya untuk anak dan kesehatan publik telah

bekerja keras untuk memeranginya. Sejak nikotin pada rokok adalah adiktif, hal
ini menjadi jelas bahwa pendekatan palingefektif untuk mengurangi rokok adalah

dengan mencegah anak muda untuk melakukan kebiasaan tersebut.

Intervensi kesehatan publik yang mendemonstrasikan keuksesan untuk men cegah

merokok dan mengurangi kecenderungan pembuatan dan pengautan hukum yang

ada dalam marketing rokok eceran atau skala kecil.

Batsan merokok dalam ruangan dan yang paling efektif- menaikkan harga rokok

melalui pembebanan pajak.

California menjadi peimpin diantara negara-negara yang membebankan pajak

rokok untuk digunakan sebagai program kontrol. Evaluasi dari media massa

ampanye iklan membantu aktivitas anti rokok untuk mengerti pesan apa yang

paling efektif untuk mempersuasi anak muda agar tida k merokok, california juga

memimpin legislasi untuk melarang merokok di tempat umum.

Pada pertengahan dan akhir 1990, serangan legal dan regulasi pada industri rokok

dilaunching oleh administrasi dan sejumlah negara. MSA antara penuntut umum

dari 46 negra dan industri rokok megnandung batasan pada iklan rokok yang

ditujukan pada anak muda dan menyediakan milyaran dollar untuk menetapkan

kompensasi untuk biaya medis yang didatangkan dari perilaku merokok yang

dihubungkan dengan sakit. Hal ini juga menyediakan dana untuk menaksir

fondasi legacy amerika, dimana memiliki keefektifan media kampanye untuk

memperkecil prilaku merokok remaja, perang yang terus berlanjut. Hal ini

merupakan progres yang sedang d ibuat tetpi perspektif dari perusahaan dalam

perang kesehatan sosial melawan powerful industri rokok yang tidak tentu.
 Bab 16

Ancaman Kesehatan Masyarakat Nomor Dua dan Terus Menanjak : Diet

Tak Seimbang dan Ketidak-aktifan Fisik

Sepanjang sejarah evolusioner, manusia harus melakukan banyak

aktivitas fisik untuk mendapatkan makanan mereka. Hanya sepanjang abad

terakhir sajalah sejumlah besar dan semakin meningkat jumlahnya masyarakat

yang memiliki akses pada makanan tanpa perlu adanya aktifitas fisik.

Konsekuensi dari ketidakseimbangan ini adalah masyarakat Amerika menjadi

semakin gemuk, dan ini adalah tren tidak sehat yang semakin berkembang. Kini,

diet tak seimbang dan ketidak-aktifan fisik telah berada di peringkat kedua

diantara faktor-faktor yang diidentifikasi sebagai penyebab-penyebab utama

kematian di Amerika Serikat, walaupun analisis ini dianggap kontroversial seperti

didiskusikan di Bab 13 (Lihat Tabel 13-3.)

Banyak studi telah menunjukkan bahwa memiliki berat badan berlebih

meningkatkan resiko penyakit kardiovaskuler, diabetes, sebagian besar jenis

kanker, dan berbagai penyakit lain pada masyarakat. Sehingga, karena

pertimbangan kesehatan publik-lah perlu-nya usaha untuk mengurangi tingkat

maraknya kelebihan berat badan dan obesitas, dimana pada tahun 2000 diidap

oleh 64 persen dari populasi orang dewasa. Bagaimanapun, membuat masyarakat

mengurangi berat badan sepertinya lebih sulit daripada membuat mereka berhenti

merokok, walaupun banyak dari mereka yang sebenarnya ingin lebih langsing.

Menurut survey wawancara kesehatan nasional (National Health Interview

Survey) 1998-2000, 44 persen para wanita dan 29 persen pria berusaha untuk

mengurangi berat badan, dan sebagian besar dari mereka tidak berhasil. Sebuah

laporan dari Institute of Medicine mengenai masalah tersebut menyatakan,

Adalah sebuah paradoks ketika obesitas meningkat di Amerika Serikat sementara

semakin banyak orang berusaha berdiet lebih dari sebelumnya, menghabiskan,

berdasar pada sebuah perhitungan, lebih dari $33 milyar per tahun untuk produk-

produk pengurang berat badan (termasuk makanan-makanan diet dan minuman-

minuman ringan, pemanis buatan, dan buku-buku diet) dan jasa-jasa ( klub-klub

kebugaran dan program-program pengurangan berat badan).

Hubungan antara obesitas dengan resiko kesehatan tertentu sangat mudah

diukur, tetapi hubungan tersebut mungkin tidak sesederhana sebuah hubungan

sebab dan akibat. Obesitas adalah sebuah kondisi yang kompleks, dipengaruhi

oleh gen dan berbagai faktor individual dan sosial termasuk pola makan dan olah

raga. Kelebihan berat badan sendiri saja memang memiliki resiko kesehatan,

tetapi resiko kesehatan seseorang dapat juga dipengaruhi secara terpisah oleh pola

diet dan jumlah aktivitas fisik, terlepas dari kelebihan berat badan atau tidaknya

seseorang. Maka dari itu, aktivis kesehatan publik berusaha meningkatkan pola

makan yang lebih sehat diantara orang Amerika, mendorong mereka untuk lebih

banyak melakukan lebih banyak aktivitas fisik, dan mengurangi presentase orang

yang kelebihan berat badan.

EPIDEMIOLOGI OBESITAS

Obesitas, sampai ke tingkat tertentu, tergantung dari mata yang

melihat- seringkali yang melihat adalah yang sedang menatap cermin. Dalam

sudut pandang kesehatan publik, obesitas didefinisikan secara lebih tepat dalam

satuan BMI (Body Mass Index). BMI dikalkulasikan dengan membagi berat

seseorang dalam satuan meter dengan pangkat dua dari berat orang tersebut dalam

satuan kilogram. Tabel 16-1 mewakili sejumlah BMI dalam inchi dan pound

dalam jangkauan yang mencakup sebagian besar orang Amerika.

Sebagian besar studi menunnjukkan bahwa resiko kesehatan yang berhubungan dengan masalah berat badan mulai tampak dalam

skala BMI sekitar 25, dan semakin meningkat secara signifikan diatas 30, dengan resiko yang meningkat pula secara proporsional

berbanding lurus dengan seberapa parahnya kasus obesitas seseorang. National Institute of Health dan Centers for Disease Control

and Prevention (CDC) telah sepakat bahwa definisi kelebihan berat badan adalah mereka dengan BMI antara 25 dampai 29,9 dan

obesitas adalah mereka dengan BMI 30 atau lebih. Dengan menggunakan definisi ini, 67 persen pria dan 62 persen wanita berusia 20

tahun atau lebih dapat dikategorikan kelebihan berat badan atau terkena obesitas dalam survey National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES) yang dilakukan antara 1999 dan 2000. Obesitas memiliki tingkat prevalensi (rasio antara jumlah

terjadinya penyakit terhadap jumlah yang berisiko terkena dalam sebuah populasi) 27,7 persen pada kaum pria dan 34,0 persen pada

wanita.Table 16-1

BMI 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Tinggi
(inches) Berat Badan (Punds)
58 91 96 100 105 110 115 119 124 129 134 138 143 148 153 158 162 167
59 94 99 104 109 114 119 124 128 133 138 143 148 153 158 163 168 173
60 97 102 107 112 118 123 128 133 138 143 148 153 158 163 168 174 179
61 100 106 111 116 122 127 132 137 143 148 153 158 164 169 174 180 185
62 104 109 115 120 126 131 136 142 147 153 158 164 169 175 180 186 191
63 107 113 118 124 130 135 141 146 152 158 163 169 175 180 186 191 197

1
64 110 116 122 128 134 140 145 151 157 163 169 174 180 186 192 197 204
65 114 120 126 132 138 144 150 156 162 168 174 180 186 192 198 204 210
66 118 124 130 136 142 148 155 161 167 173 179 186 192 198 204 210 216
67 121 127 134 140 146 153 159 166 172 178 185 191 198 204 211 217 223
68 125 131 138 144 151 158 164 171 177 184 190 197 203 210 216 223 230
69 128 135 142 149 155 162 169 176 182 189 196 203 209 216 223 230 236
70 132 139 146 153 160 167 174 181 188 195 202 209 216 222 229 236 243
71 136 143 150 157 165 172 179 186 193 200 208 215 222 229 236 243 250
72 140 147 154 162 169 177 184 191 199 206 213 221 228 235 242 250 258
73 144 151 159 166 174 182 189 197 204 212 219 227 235 242 250 257 265
74 148 155 163 171 179 186 194 202 210 218 225 233 241 249 256 264 272
75 152 160 168 176 184 192 200 208 216 224 232 240 248 256 264 272 279
76 156 164 172 180 189 197 205 213 221 230 238 246 254 263 271 279 287

2
 Prevalensi obesitas telah meningkat secara dramatis selama tiga dekade

terakhir, seperti terlihat pada Figure 16-1 dan 16-2. Terdapat perbedaan rasial

yang signifikan dalam hal prevalensi obesitas diantara kaum wanita: 76 persen

wanita tidak hamil berkulit hitam kelebihan berat badan, dibandingkan dengan 58

persen wanita kulit putih. Pria kulit hitam memiliki kemungkinan lebih kecil dari

pria kulit putih untuk memiliki kelebihan berat badan: 59 persen dari pria kulit

hitam dibandingkan dengan 67 persen pria kulit putih. Efek kesehatan dari

kelebihan berat badan dan obesitas lebih sedikit ditemui pada orang berkulit

hitam. BMI optimal telah dikalkulasikan dengan hasil 23 sampai 25 untuk kaum

kulit putih, sementara untuk kulit hitam 23 hingga 30. Obesitas meningkat seiring

dengan usia, seperti terlihat pada Figure 16-1 dan 16-2, tetapi semakin menurun

dalam kelompok umur 75 tahun dan lebih seperti dibicarakan pada bab 28.

Status sosioekonomi memiliki pengaruh yang signifikan terhadap

prevalensi obesitas. Lulusan college dari masing-masing jenis kelamin lebih

langsing daripada pria dan wanita dengan tingkat pendidikan lebih rendah.

Perbedaan ini semakin mencolok pada kaum wanita: mereka yang memiliki waktu

pendidikan lebih kurang dari duabelas tahun diperkirakan 2,5 kali lebih rentan

terhadap obesitas daripada wanita lulusan college. Lebih jauh lagi, wanita yang

tingkat ekonominya lebih rendah memiliki resiko kegemukan lebih tinggi dari

wanita yang tingkat ekonominya lebih tinggi, walaupun prevalensi obesitas pada

pria tidak terlalu terpengaruh jumlah pendapatan mereka.

Semakin besar prevalensi obesitas pada wanita berkulit hitam

dibandingkan dengan wanita berkulit putih tentu berakibat rendahnya taraf

1
kesehatan diantara kaum kulit hitam. Seperti didiskusikan pada bab 14, tingkat

terjadinya penyakit kardiovaskuler dan diabetes lebih tinggi pada kaum kulit

hitam dibandingkan dengan pada kaum kulit putih, dan asupan makanan yang tak

sehat kemungkinan besar adalah penyebabnya. Banyak dari kaum hispanik

(Amerika Latin) dan suku asli Amerika (Indian) juga mengalami kelebihan berat

badan, dengan mempertimbangkan tingginya tingkat diabetes diantara kelompok

ini.

Sementara menjadi gemuk adalah buruk untuk kesehatan seseorang,

pembagian lemak pada tubuh dapat membuat perbedaan. Para peneliti obesitas

membedakan antara orang-orang dengan bentuk tubuh apel dan orang-orang

dengan bentuk tubuh pear, dan mereka menemukan bahwa resiko kesehatan

ternyata lebih tinggi bagi mereka yang bertubuh apel. Orang-orang yang

mengalami peningkatan berat badan di daerah abdominal (perut), seperti yang

biasanya dialami para pria, memiliki resiko lebih tinggi terhadap penyakit

kardiovaskuler dan diabetes daripada orang-orang yang pengumpulan lemaknya

berpusat di daerah pinggul dan pantat, sebuah pola yang umum pada kaum wanita.

Pembagian lemak diukur sebagai rasio pinggang-ke-pinggul (waist-to-hip ratio /

WHR), dimana pinggang diukur sebagai titik terkecil dan pinggul sebagai titik

terlebar di sekeliling pantat. Resiko kesehatan pada pria yang memiliki WHR

lebih dari 1.0 dan wanita yang WHR-nya lebih dari 0.8 lebih besar dari berbagai

resiko yang hanya ditimbulkan oleh obesitas.

Dalam tren yang mengkhawatirkan, kegemukan diantara anak-anak telah

meningkat secara konstan sejak 1960-an. Definisi kegemukan dan obesitas pada

2
anak-anak adalah sebuah perhitungan yang rumit, didasarkan pada kurva

pertumbuhan BMI untuk usia. Para pakar kesehatan merasa terpaksa kala

mengkategorikan anak-anak mengalami obesitas; maka survei NHANES

mengidentifikasikan anak-anak yang berada di atau diatas persen ke 95 pada

kurva pertumbuhan sebagai kelebihan berat badan dan anak-anak diantara persen

ke 85 dan 95 sebagai anak-anak dengan resiko kelebihan berat badan. (Beberapa

survei menggunakan istilah penderita obesitas untuk anak-anak pada dan lebih

dari persen ke-95.) Prevalensi kelebihan berat badan diantara anak-anak dan usia

pra-remaja 6 hingga 19 tahun meningkat dari sekitar 5 persen pada survei-survei

yang paling awal menjadi lebih dari 15 persen pada NHANES 1999-2000.

Prevalensi kelebihan berat badan lebih tinggi pada beberapa kelompok etnis:

diantara remaja pria Meksiko-Amerika, lebih dari 27.5 persen kelebihan berat

badan, sementara diantara remaja putri berkulit hitam prevalensi-nya adalah 25.7

persen.

Anak-anak yang tergolong gemuk cenderung tumbuh dewasa menjadi

gemuk juga dan menderita resiko-resiko penyakit kronis yang menyertainya.

Sebagai contoh, sebuah study yang melacak 679 anak sekolah selama 16 tahun

menemukan bahwa berat badan selama masa kanak-kanak adalah sebuah alat

prediksi yang bagus untuk melihat apakah sebagai orang dewasa ia akan

menunjukkan faktor-faktor resiko dari penyakit kardiovaskuler dan diabetes.

Anak-anak yang kelebihan berat badan untuk pertama kalinya didiagnosa dengan

diabetes tipe 2, yang terkadang disebut diabetes awal-dewasa karena hingga

akhir-akhir ini ia dipercaya hanya khusus terjadi pada orang dewasa. Obesitas

3
pada anak-anak juga cenderung menimbulkan masalah-masalah psikologi seperti

depresi dan rasa percaya diri yang rendah. Anak-anak yang khawatir akan berat

badan mereka dapat menjalani diet-diet yang dapat mempengaruhi kesehatan fisik

dan psikis mereka. Sementara masalah utama-nya sendiri belum bisa dipahami,

anak-anak yang terfokus dengan masalah berat badan dan diet mereka terbukti

memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami masalah makan seperti

anorexia dan bullimia.

Diet Dan Nutrisi

Obesitas disebabkan oleh pola makan yang tidak sehat yang

berkombinasi dan tidak cukupnya aktivitas fisik, masing-masing adalah faktor

yang mempengaruhi kesehatan seseorang terlepas dari apakah mereka memiliki

berat badan berlebih atau tidak. Aspek kesehatan masyarakat dari aktivitas fisik

akan dibicarakan lebih jauh pada bab ini. Bagian ini dan yang berikutnya

menjelajahi peran dari diet dalam pencegahan penyakit-penyakit kronis, termasuk

obesitas, dan menggambarkan usaha-usaha kesehatan publik untuk mendorong

masyarakat menjalani pola makan yang lebih sehat.

Sebagian besr analisa menemukan bahwa masyarakat Amerika

mengkonsumsi terlalu banyak protein dan lemak dan terlalu sedikit buah dan

sayuran. Pola ini mempermudah tingginya tingkat kolesterol dan jenis lipid darah

yang lain serta tekanan darah tinggi-faktor-faktor resiko penyakit untuk penyakit

kardiovaskuler, seperti dibicarakan di bab 11. Bukti bahwa pola makan

masyarakat Amerika dapat meningkatkan resiko kanker memang kurang pasti,

4
tapi studi-studi epidemiologis menunjukkan bahwa resiko kanker payudara dan

kanker usus besar lebih besar pada populasi masyarakat yang pola makannya

tinggi pada asupan daging dan rendah pada asupan buah-buahan dan sayuran. Pola

makan adalah faktor utama dalam diabetes tipe 2, yang biasanya diakibatkan oleh

obesitas dimana sebenarnya bisa dikendalikan dengan pola makan yang hati-hati.

Osteoporosis, sebuah penyakit yang melumpuhkan kaum lanjut usia, terutama

perempuan kulit putih (lihat bab 28), cenderung semakin banyak terjadi karena

wanita muda tidak mendapatkan asupan kalsium yang cukup, yang paling banyak

terdapat pada produk susu rendah lemak.

Pemerintah federal, dalam sejumlah laporan selama bertahun-tahun

oleh berbagai komite kepenasihatan, telah mengembangkan rekomendasi-

rekomendasi tentang bagaimana seharusnya masyarakat Amerika makan untuk

menjaga kesehatan dan mencegah penyakit kronis. Sejak 1980, Departemen

Agrikultur dan Departemen Kesehatan dan Pelayanan Manusia Amerika Serikat

telah meninjau rekomendasi-rekomendasi tersebut tiap lima tahun dan

menerbitkan sejumlah laporan berjudul Dietary Guidelines for Americans

(Panduan Diet untuk Masyarakat Amerika). Menyetujui rekomendasi seringkali

terbukti menimbulkan kontroversi, karena industri makanan menentang

rekomendasi apapun yang mengharuskan makan lebih sedikit dari jenis makanan

apapun. Bagaimanapun juga, Bukti-bukti telah dengan jelas mendukung berbagai

rekomendasi yang terkandung dalam panduan tahun 2000 tersebut dimana orang

sebaiknya lebih banyak makan sayuran berwarna hijau gelap, sayuran berwarna

jingga, kacang-kacangan , buah-buahan, biji-bijian asli, susu rendah lemak dan

5
produk-produk dari susu, serta mengurangi produk biji-bijian yang telah

dimurnikan, lemak total (terutama kolesterol, lemak jenuh, dan lemak trans), gula

tambahan, dan kalori. Panduan tersebut mengandung rekomendasi khusus untuk

kelompok masyarakat tertentu. Pola makan yang sedang dianjurkan adalah pola

makan tradisional masyarakat miskin di seluruh dunia.

Walaupun panduan makan tahun 2005 tidak berubah secara mencolok

dari yang dikeluarkan tahun 2000, piramida panduan makan, yang ditunjukkan

pada Figure 16-3, telah secara signifikan diperbaharui dalam usaha untuk

membuat anjuran tersebut lebih mudah dipahami. Piramida baru tersebut

memiliki duabelas versi untuk orang dengan umur, jenis kelamin, dan tingkat

aktivitas yang berbeda, dengan rekomendasi khusus yang lebih disesuaikan untuk

masing-masing individu daripada piramida yang sebelumnya. Semua orang dapat

mengunjungi situs MyPyramid.gov dan menemukan panduan yang tepat untuk

mereka masing-masing. Perubahan yang lain adalah adanya penambahan anjuran

untuk aktivitas fisik, yang diilustrasikan oleh figur orang-orangan yang mendaki

anak tangga di sisi piramida.

Survey diet yang dilakukan oleh Departemen Agrikultur telah

menunjukkan bahwa walaupun pola makan masyarakat Amerika telah membaik

selama beberapa dekade, kebanyakan orang masih berada jauh dari anjuran

pemerintah federal. Satu pertiga dari populasi mengkonsumsi setidaknya satu

makanan dari keseluruhan kelompok makanan, tapi hanya 1 dari 3 persen

mengkonsumsi jumlah yang dianjurkan dari keseluruhan dalam satu hari. Buah-

buahan adalah jenis yang paling sering dihilangkan. Asupan lemak dan gula

6
tambahan terus berada dalam jumlah yang terlalu tinggi. Sementara orang-orang

terlihat mengkonsumsi sayuran dalam jumlah yang dianjurkan, separuh dari

hidangan ini dalah kubis beku, kentang (termasuk keripik dan gorengan), dan

tomat kalengan. Satu tren yang amat disayangkan adalah kaum kulit hitam dari

status sosioekonomi yang rendah, yang dahulu pola makannya lebih sehat dari

kaum kulit putih yang tingkat ekonominya lebih tingg, kini telah mengadopsi pola

makan yang sebenarnya secara tradisional biasanya diasosiasikan dengan

pendapatan yang lebih tinggi. Seakan-akan, seperti yang dikatakan oleh seorang

pengamat, mereka kini merasa dapat membeli steak daripada harus 'memenuhi

perut' dengan roti, atau kacang polong, atau kacang-an yang lain.

Survei federal menyatakan bahwa, diantara kasus-kasus obesitas, terutama

pada anak-anak, adalah meningkatnya asupan minuman dengan pemanis

tambahan. Proporsi kalori yang didapat oleh umumnya masyarakat Amerika dari

minuman ringan dan minuman buah lebih dari dua kali lipatnya diantara tahun

1977 dan 2001. Tren ini serupa pada semua kelompok umur, tetapi angka-

angkanya terlihat paling tinggi pada kelompok usia yang lebih muda, dengan

peningkatan 4.8 hingga 10.3 persen kalori pada umur dua hingga delapanbelas

tahun dan dari 5.1 hingga 12.3 persen diantara mereka pada usia19 dan 39.

Sementara itu, konsumsi susu berkurang 38 persen keseluruhan, termasuk

diantara anak-anak berusia dua hingga 18 tahun, kelompok umur dimana

konsumsi susu adalah penting demi masa depan mereka. Konsumsi minuman

jenis lain belum berubah secara signifikan selama periode studi ini. Tren ini tidak

sehat, tidak hanya karena minuman ringan dan minuman jus dengan pemanis

7
tambahan mengandung kalori kosong yang memberikan andil bagi kenaikan

berat badan, tetapi juga karena mengkonsumsi produk-produk susu sejauh ini

terbukti membantu mengendalikan berat badan. Menurut para peneliti,

mengurangi asupan minuman ringan dan minuman buah-buahan kelihatannya

adalah satu dari berbagai cara mudah utuk mengurangi obesitas di Amerika

Serikat.

Meningkatkan Pola Makan Sehat

Sepertinya apa yang dimakan oleh seseorang adalah sesuai dengan

kendali orang tersebut sendiri. Tapi banyak faktor sosial, budaya dan ekonomi

memberikan andil pada pola makan seseorang. Kebiasaan makan dan preferensi

diet berkembang sepanjang umur seseorang, dipengaruhi oleh keluarga, suku

bangsa, dan media, dan faktor-faktor dalam lingkungan sosial. Tingkat prevalensi

yang tinggi dari kegemukan di Amerika Serikat digabungkan dengan besarnya

jumlah orang yang berusaha mengurangi berat badan dan tidak berhasil

memperjelas fakta bahwa mengubah pola makan amatlah sulit, bahkan untuk

orang-orang dengan motivasi tinggi. Studi pasien-pasien dengan berbagai kondisi

medis yang membutuhkan diet khusus menemukan bahwa bahkan orang dalam

kondisi seperti itupun mengalami kesulitan untuk disiplin dengan diet mereka.

Tingkat kepatuhan diet pada penderita diabetes bervariasi dari 20 ke 53 ke 73

persen pada tiga studi yang berbeda. Penderita gagal ginjal yang bergantung pada

dialysis ditemukan memiliki tingkat kepatuhan pada diet yang telah dianjurkan

sebanyak 39 persen dan 42 persen pada dua studi yang berbeda. Sebuah studi

8
yang lain menemukan bahwa kemampuan orang-orang dengan tingkat kolesterol

tinggi untuk mematuhi diet rendah kolesterol hanya 30 persen.

Usaha pihak kesehatan pemerintah berkaitan dengan diet telah

mencoba mengaplikasikan model ekologi dari perilaku kesehatan seperti

dibicarakan di bab 14, untuk menciptakan sebuah lingkungan sosial yang

mendukung pola makan yang lebih sehat. Sebagai contoh, membuat makanan

sehat makanan bergizi tersedia lebih mudah-dengan campur tangan pada tingkat

masyarakat dan institusional- dapat mendorong masyarakat untuk lebih bijaksana

dalam memilih makanan mereka. Terdapat bukti bahwa industri makanan telah

bereaksi terhadap berbagai kekhawatiran konsumen tentang tinggi dan berat badan

mereka dengan menyediakan pilihan makanan rendah lemak dan rendah kalori

yang lebih banyak. Banyak restoran menawarkan pilihan sehat jantung di menu

mereka dan memberi nama seperti itu juga. Lingkungan kerja dan kafetaria

sekolah menyediakan pilihan makanan sehat seperti etalase salad. Sementara

langkah-langkah seperti itu tidak menjamin bahwa orang akan mengkonsumsi

makanan yang lebih sehat, setidaknya rintangan untuk melakukan hal tersebut

telah dihilangkan.

Meningkatkan kekuatan motivasi dari dalam diri dan menyediakan

dukungan sosial adalah cara-cara meningkatkan pola makan sehat pada tingkat

individual serta keluarga dan teman-temannya. Dukungan sosial tersedia apabila

seluruh anggota keluarga bersedia mengikuti diet tersebut bersama-sama, atau

dengan program kelompok seperti Weight Watchers. Motivasi diri dapat

ditingkatkan dengan adanya pemasangan tanda titik pilihan berisi informasi

9
gizi, yang dapat membantu para pengunjung perbelanjaan yang memperhatikan

kandungan gizi makanan tapi tak tahu bagaimana memuat pilihan yang bijaksana.

Beberapa kampanye besar menggunakan tanda titik pilihan telah dilakukan oleh

beberapa jaringan supermarket bekerja sama dengan organisasi penggiat

kesehatan seperti American Health Association, tetapi hasilnya masih bercampur

aduk. Pendekatan lain untuk meningkatkan motivasi diri dan kepatuhan pada diet

termasuk demo metode memasak sehat dan pelatihan dalam menghitung ukuran

porsi.

Walaupun dengan adanya usaha-usaha seperti itu, peningkatan yang

berkelanjutan dalam bagian masyarakat Amerika yang kelebihan berat badan

adalah sebuah bukti kegagalan unit kesehatan pemerintah sampai sejauh ini untuk

membuat perubahan yang signifikan dalam pola-pola diet. Bahkan, beberapa

kampanye unit kesehatan pemerintah yang dilakukan pada semua komunitas dan

ditargetkan untuk mengurangi resiko kardiovaskuler menemukan bahwa obesitas

adalah resiko kesehatan yang paling sulit dikendalikan. Stanford Three-

Community Study, Stanford Five_City Study, Minnesota Heart Health Program,

dan North Karelia (di Finlandia) Project semuanya memiliki sukses yang lumayan

dalam mengurangi faktor resiko seperti merokok, hipertensi, dan kolesterol darah,

tapi tidak satupun dari program-program tersebut berhasil menghalangi

meningkatnya prevalensi obesitas dalam komunitas yang sedang dijadikan obyek

program.

The Institute of Medicine, setelah melalui studi menyeluruh yang memiliki

target mengembangkan kriteria untuk mengevaluasi hasil dari program-program

10
untuk mencegah dan megatasi obesitas, berhasil membuat kesimpulan dalam

sebuah laporan berjudul Weighing the Options bahwa prospek orang-orang

yang mencari jalan untuk mengurangi berat badan terlihat kurang menjanjikan.

Faktanya adalah walaupun setelah milyaran dollar dihabiskan , sedikit sajalah

orang yang berkurang berat badannya hingga mencapai tingkat sehat yang

diinginkan dan lebih sedikit lagi yang sanggup mempertahankan berat badannya

tersebut hingga lebih dari dua atau tiga tahun. Laporan tersebut menyatakan

bahwa untuk kebanyakan orang , berat badan tidak bisa dihilangkan selamanya

tetapi bahwa pengendaliannya membutuhkan usaha yang berkelanjutan. Bersama

dengan itu juga, Institute of Medicine menyarankan menggunakan pola pikir

pengelolaan berat badan seumur hidup, mendorong orang-orang dengan kelebihan

berat badan untuk setidaknya mencoba menhindari mendapatkan berat badan

tambahan. Berdasarkan laporan tersebut, bahkan kehilangan berat badan sedikit

saja dapat meningkatkan rasa menghargai diri sendiri dan meningkatkan

kesehatan orang-orang yang menderita penyakit-penyakit kronis yang

berhubungan dengan obesitas.

Aktivis kesehatan masyarakat melihat bukti dari kampanye anti rokok

untuk mencari ide-ide tentang bagaimana meningkatkan lingkungan sosial

menjadi lebih baik untuk mempengaruhii diet Amerika. Sukses dari pengumuman

pelayanan masyarakat pada tahun 1960 bersama dengan iklan dengan pengiklanan

rokok pada media penyiaran, yang lazimnya untuk mengurangi rokok (Lihat Bab

15) telah menginspirasikan media untuk kampanye mengajak memekan-makanan

yang lebih sehat. Seperti kampanye 5 California yang mengkampanyekan untuk

11
hidup lebih baik, yang diusahakan untuk meningkatkan konsumsi sayuran dan

buah di antara penduduk di negara bagian dalam 5 kali sehari. Program dijamin

untuk menyusekseskan peningkatan konsumsi sayuran dan buah di Negara bagian.

Yang terbaru, program lembaga kanker nasional untuk seluruh Negara, meskipun

pendanaan tidak pernah cukup untuk membiayai secara cepat suksesnya program

di California. Karena pada kasus kampanye antirokok, penyokong kesehatan

masyarakat harus bersaing dengan kampanye periklanan yang dibiayai dengan

baik oleh industri makanan yang mempromosikan dengan sangat menarik

makanan yang tak bernutrisi.

Industri makanan dan minuman menggunakan beberapa pendekatan untuk

meningkatkan penjualan seperti yang digunakan pabrik rokok. Karena telah

didokumentasikan dalam bukunya Marion Nestle, Food Politics: How the Food

Industry Influences Nutrition and Health (politik makanan: bagaimana industri

mempengaruhi nutrisi dan kesehatan), perusahaan yang melakukan segalanya

untuk mendorong orang-orang Amerika untuk makan banyak. Mereka

melakukannya dengan mengolah makanan agar menjadi enak, yang sering disebut

manis, berlemak atau asin. Mereka dalam porsi yang lebih besar, sering dengan

mendorong mereka membeli yang baik; contohnya, sepiring besar nasi goring

mungkin berharga satu sen daripada satu piring kecil dengan yang mungkin punya

2 kali lebih banyak kalori. Perusahaan ini juga secara intensif mengiklankan,

khususnya untuk anak-anak. Mereka mendapatkan keuntungan dari kenyataan itu,

dengan banyak wanita yang bekerja diluar rumah, kenyamanan dan efisien adalah

faktor dalam memilih makanan dan makanan keluarga lebih sedikit daripada

12
dahulu yang dimasak dirumah. Karena Nestle menggambarkan, industri makanan

memimpiin sistem, meresap, dan tak henti-hentinya mengkampanyekan untuk

meyakinkan pejabat-pejabat pemerintah, organisasi kesehatan, dan ahli gizi bahwa

produk mereka adalah lebih sehat atau tidak berbahaya, untuk meruntuhkan

banyak pendapat yang bertentangan, dan menekan aturan susunan makanan

pemerintah federal dan petunjuk makanan yang akan membantu penjualan

mereka. Seperti industri rokok, industri makanan bahwa makanan adalah masalah

plihan individu, dan mereka menggunakan ilmu pengetahuan untuk

membingungkan bahaya produk mereka.

Sejumlah proposal telah dibuat untuk menanggulangi epidemic

kegemukan dengan alat yang sama seperti yang dibuktikan pada perang rokok.

Mereka memasukkan kampanye pendidikan seperti satu untuk 5 hari sayuran dan

buah. Mereka juga memasukkan aturan untuk memperbaiki lingkungan social

memakan maka yang sehat dan kerugian mengecilkan pajak makanan yang tidak

sehat. Label makanan dan pengiklanan seharusnya dibutuhkan untuk memberikan

informasi tentang kalori, lemak, dan kadnugan gula, dan seharusnya melarang

pembuatan tuntutan kesehatan yang menyesatkan. Restoran cepat saji seharusnya

dibutuhkan untuk menyediakan informasi nutrisi kemasan dan bungkus. Ahli gizi

Nestle menganjurkan pajak pada soft drink dan makanan cepat saji untuk

membiayai kampanye dan berharap untuk mensubsidi harga buah dan sayur.

Karena efek dari tuntutan melawan industri rokok yang sangat sukses

dalam menekan pabrik untuk menaikkan harga, pembatasan iklan, penjualan

mereka dan menunjukkan tuntutan kecurangan mereka, pembela kesehatan

13
masyarakat mulai berfikir tentang tuntutan serangan yang sama pada industri

makanan cepat saji. Meskipun tuntutan serangan pada pegawai McDonald yang

gemuk telah ditertawakan di pengadilan, beberapa jaksa melihat potensi untuk

menantang industri makanan cepat saji dalam menggampangkan pengiklanan dan

praktek penjualan memakan penggunaan penegakan huku. Satu jaksa yang

mengikuti kasus rokok dan sekarang kembali menyiapkan tuntutan serangan

industri makanan yang dikutip sebagai pernyataan. Kabar yang pergi seperti anak-

anak, pengiklanan, sepertii disekolah. Kabar itu yang menggembirakan.

Banyak pembela kesehatan masyarakat percaya harapan besar dari

pencegahan kegemukan pada anak-anak remaja dipengaruhi kebiasaan semasa

anak-anak. Perhatian besar adalah membayar pencegahan kelebihan berat badan

pada anak-anak. Pendekatan jaminan untuk mendorong pemberian air susu, yang

diketahui mempunyai keuntungan yang baik. Sejumlah studi menunjukkan

pemberian air susu pada jangka waktu lama melindungi pengaruh serangan

kegemukan pada anak-anak. Itu juga membantu ibu menurunkan berat badan yang

naik selama hamil.

Itu juga penting untuk meningkatkan kesadaran para orang tua kepada

anak-anak mereka terhadap resiko. Diikuti oleh survey pada tahun 1988-1994

NHANES, setelah anaka-anak ditimbang dan diukur, ibunya bertanya apakah

anak-anak mereka kelebihan berat badan, kurang atau tentang berat badan yang

benar. Hampir sepertiga ibu dengan anak yang kelebihan berat badan dilaporkan

bahwa anak-anak mereka telah mempunyai berat badan yang benar. Negara

bagian Arkansas memerintahkan sekolah mengirimkan kartu rapor berat kerumah.

14
Ini adalah bukti perawatan kegemukan pada anak-anak dengan pengawasan dan

keterlibatan orang tua mempunyai peluang sukses daripada perawatan setelah

dewasa. Pada satu studi, pengajar kesehatan memberikan perintah denagn diet

bijaksana rendah lemak untuk orang tuayang punya bayi, pengawasan secara

signifikan menurunkan kegemukan dengan lazim pada anak-anak yang berusia

lebih dari 3 tahun. Bagaimanapun, program harus menanggulangi pengaruh desain

iklan televise untuk menunjukkan makanan dengan nutrisi yang tidak diperlukan.

Satu industri pembuat sereal, sebagai contoh mengklaim bahwa televisi adalah

tempat yang dilihat oleh 95% semua umur anak-anak rata-rata 2 sampai 11 dengan

107 kali dalam tahun pertama cereal baru diperkenalkan.

Pada tahun 2005 lembaga obat menerbitkan laporan yang diberi judul

pencegahan kegemukan masa anak-anak: keseimbangan dalam kesehatan.

Kegemukan pada masa anak-anak dianggap sebagai ancaman kritis kesehatan

masyarakat. Laporan langkah-langkah yang direkomendasikan pemerintah

federal, Negara bagian dan pemerintah daerah harus diambil untuk pencegahan

kegemukan pada anak-anak dan remaja sebagai prioritas sebuah bangsa.

Rekomendasi mencakup panduan pengembangan periklanan dan penjualan

makanan dan minuman untuk anak-anak dan memberikan kewenangan dan

sumber daya Komisi Perdagangan federal untuk memantau penuh. Pemerintah

juga mengembangkan standar alat yang bergizi untuk semua makanan dan

makanan dan minuman yang dijual dan dilayani disekolah. Industri makanan dan

minuman berjualan disekolah dengan penjualan menjajakan mesin makanan dan

minuman yang tidak sehat, makanan cepat saji di kantin sekolah, dan program

15
pendidikan sekolah dan disertai dengan pengiklanan makanan cepat saji dan junk

food (makanan sampah).

Seperti yang didiskusikan dibawah, kegemukan dan penyakit kronik yang

dihsilkan dari kurangnya aktivitas fisik sejauh mereka diet makanan yang tidak

sehat. Program menurunkan berat badan sangat sukses, pada remaja seperti halnya

pada anak-anak, ketika mereka menggabungkan makanan dan olahraga. Olahraga

pembeli kesehatan masyarakat yang paling baik satu komentar yang dicatat. Ini

sangat positif dan sangat diterima, mempunyai efek samping yang sifnifikan, dan

murah.

Olahraga dan Kesehatan

Semua studi pada bagaimana menurunkan berat badan telah menemukan

pendekatan yang sangat efektif dengan menggabungkan makanan dan olahraga.

Pediet yang maktif berolahraga lebih mungkin untuk menururnkan kegemukan

saat mempertahankan kekurusaan secara besar-besaran. Kombinasi tidak hanya

menggiatkan distribusi yang lebih sehat dari berat badan (WHR yang lebih

rendah), tetapi juga membantu orang mencegah kehilangan kestabilan penurunan

berat badan yang dihasilkan dari diet. Karena pembakaan lebih banyak kalori

daripada pembakaran lemak, seorang yang diet yang kehilangan masa otot yang

akhirnya bagian yang terbesar dari kegemukan laki-lelaki/perempuan, dan kalori

yang lebih sedikit akan dibutuhkan untuk memelihara berat badan

baru,membuatnya lebih sulit untuk menambah kehilangan pon. Olahraga

membantu diet untuk menjamin penurunan berat badan yang menjadi gemuk.

16
Keniakan sejumlah olahraga tanpa mengurangi asupan kalori, secara relative

kurang efisien untuk menurunkan berat, mungkin menurunkan rasio pinggang dan

pinggul dan memperbaiki kesehatan.

Sejumlah studi epidemic telah menunjukkan bahwa orang yang lebih aktif

berolahraga hidup lebih panjang. Contohnya sebuah studi semua laki-laki 17.000

laki-laki alumni Harvard menemukan mereka yang sibuk dengan aktivitas 3 jam

atau lebih per minggu kurang dari setengah mati dalam jangka 12-17 lebih lama

daripada mereka yang mempunyai aktifitas yang lebih rendah. Diantara lulusan

Harvard yang terus menerus saat permulaan kuliah, yang mengikuti aktivitas

olahraga secukupnya kadang-kadang mempunyai jangka waktu angka kematian

yang lebih rendah 23% daripada mereka yang terus-menerus duduk.

Olahraga secara jelas melawan penyakit jantung, sebagaimana ditunjukkan

oleh sebuah studi epidemic dan melalui bukti secara biomedis. Studi Farmingham

menemukan, sejak 1970 resiko pada kedua laki-laki dan wanita dari kematian dari

penyakit jantung yang sangat tinggi, mereka yang kurang beraktivitas dan lebih

banyak dihubungkan dengan resiko yang lebih rendah. Olahraga memberikan

pengaruh yang sangat melindungi melawan penyakit jantung., bukti untuk

perlindungan melawan stroke yang tidak jelas. Beberapa studi mengindikasikan

laki-laki dan wanita yang kurang aktif menjadi lebih mungkin untuk

meningkatkan tekanan darah tinggi daripada mereka yang mempunyai aktivitas

dan intensitas olahraga yang terus-menerus dapat membantu menurunkan tekanan

darah pada orang yang mempunyai tekanan tinggi.

17
 Beberapa bukti biomedis ini untuk bagaimana olahraga melindungi

serangan penyakit jantung. Satu faktor utama yang mempengaruhi kolesterol

dalam darah, khususnya kecenderungan untuk pelatiha olahraga untuk

meningkatkan jumlah kepadatan lipoprotein yang tinggi, kolesterol yang baik.

Kadangkala episode tunggal dari olahraga telah ditemukan untuk memperbaiki

keseimbangan lemak dengan pengaruh yang berlangsung selama beberapa hari.

Denga penurunan jumlah kolesterol dalam darah, olahraga melindungi serangan

atherosclerosis. Studi pada monyet yang ditunjukkan dengan olahraga mempunyai

sebuah pengaruh perlindungan ketika binatang yang diberi makan dengan

kolesterol dan lemah yang tinggi. Keuntungan lain dari olahraga pada sistem

pembuluh jantung mencakup penurunan tekanan darah, meningkatkan sirkulasi ke

otot jantung, dan menurunkan kecenderungan pembekuan darah. Lebih dari itu,

olahraga mengurangi resiko diabetes, yang paling penting faktor resiko pada

penyakit jantung.

Tipe 2, atau serangan diabetes pada remaja dihubungkan dengan

peningkatan berat badan pada waktu dewasa., khususnya peningkatan disalurkan

dalam bentuk apel, sebuah konsekwensi tidaknya olahraga. Sangat lazim

kegemukan pada orang-orang Amerika memberikan kontribusi untuk

meningkatkan jumlah diabetes sebagai 7 pemicu penyebab kematian,

kemungkinan meremehkan karena banyak kematian jantung mempunyai sebagai

penyebab pokok diabetes.

Kecurigaan awal pada fisik yang tidak aktif berkontribusi untuk diabetes

yang dibangun oleh penelitian kelazimannya dari penyakit yang lebih tinggi

18
didalam masyarakat yang berpindah dari gaya hidup tradisional ke kenaikan

teknologi lingkungan. Perpindahan ini diteliti lebih luas dalam orang-orang

Amerika Kuno dan masyarakat penghuni pulau Pasific, telah meningkatkan resiko

sebagai akar dari perubahan pola makan dan lazimnya meningkatkan kegemukan.

Olahraga mungin sebagai faktor pembebas resiko. Studi dokter dan perawat

kesehatan menemukan bahwa olahraga secara rutin menurunkan terjadinya

diabetes tipe 2. pengaruh perlindungan olahraga melaan perkembangan diabetes

yang tampak sebagian besar oleh peningkatan sensitifitas otot dan jaringan lain

untuk insulin.

Indikasi itu bahwa olahraga juga dapat melindungi serangan kanker,

meskipun hubungannya tidak jelas hanya pada kasus kanker usus. Sejumlah studi

epidemic menemukan bahwa laki-laki dan perempuan yang berolahraga

mempunyai resiko yang lebih rendah terhadap kanker usus daripada mereka yang

tidak berolahraga. Studi pemeriksaan gabungan kanker payudara dan prostate

dengan kuragnya olahraga telah menyakinkan , meskipun pendapat ini

menganjurkan bahwa berolahraga selama masa remaja dan dewasa dapat

melindungi serangan kanker payudara yang belakangan berkembang.

Berapa banyak olahraga yang cukup, dan bagaimana orang melakukannya?

Disini banyak kontrovesi berapa banyak olahraga yang cukup untuk

mendapakan olahraga yang bermanfaat. Bagian dari masalah adalah bahwa itu

sangat sulit untuk mengukur kepastian yang dapat dipercaya dari kadarnya

aktivitas subjek studi. Hampir semua studi menggunakan informasi laporan diri

19
diberikan melalui kuisioner, dan banyaknya aktivitas diukur pada satu waktu.

Karena studi mendapatkan banyak kelemahan dalam pengukuran keterbukaan

(untuk olahraga), kebanyakan tidak menghasilkan suatu dosis jelas yang

mempengaruhi tanggapan. Bagaimanapun, hampir semua peneliti setuju bahwa

jumlah peningkatan perolehan manfaat sesuai dengan intesitas, frekuensi, dan

lamanya dalam berolahraga, dan bahwa aktivitas harus rutin dan terus-menerus

untuk mendapatkan manfaat yang berkelanjutan.

Untuk mengirimkan sebuah pesan dengan jelas kepada orang-orang

Amerika tentang pentingnya meningkatkan aktivitas olahraga mereka, sebuah

papan sidang para peneliti dan sekolah obat olahraga America (ACSM)

mengembangkan rekomendasi untuk seberapa banyak dan jenis olahraga apa yang

seharusnya orang lakukan. Mereka memperoleh standart minimum kurang lebih

150 kilokalori dari energi untuk aktivitas terus menerus siang dan malam, yang

harus dirombak dalam sehari. Orang dapat mencapai pengeluaran 150 kilokalori

energi pada setiap hari dengan berjalan cepat selama sekitar 30 menit atau lari

dalam waktu 10 menit permil atau sekitar 15 menit, atau dengan melakukan

aktivitas lain pada tabel 16-2. Rekomendasi ini, didukung oleh laporan Kepala

Badan Kesehatan, contohnya, dengan studi pda 74.000 wanita yang berusia 15

sampai 29, yang telah ditemukan untuk melakukan sejumlah olahraga yang telah

dianjurkan selama 15 menit perhari 5 hari perminggu mempunyai 30% kurang

terserang penyakit jantung daripada mereka yang tidak aktif. Banyak olahraga

adalah lebih baik, tetapi manfaat yang lebih baik adalah melakukan secara terus-

menerus berjalan selama 15 menit.

20
Tabel 16-2

Metabolic Approximat
Intensity Activity Equivalents e Duration
METs in Minutes
Moderate Volleyball, noncompetitive 3.0 43
Moderate Walking, moderate pace
(3mph, 20 min/mile) 3.5 37
Moderate Walking, brisk pace (3mph,
15 min/mile) 4.0 32
Moderate Table tennis 4.0 32
Moderate Raking leaves 4.5 32
Moderate Social Dancing 4.5 29
Moderate Lawn mowing (powered
push mower) 4.5 29
Hard Jogging (5mph, 12
min/mile) 7.0 18
Hard Field hockey 8.0 16

Sejumlah ilmuwan berselisih tentang keabsahan rekomendasi

CDC/ACSM, penganjuran menjadi lebih bersemangat, olahraga secara terus

menerus yang dibutuhkan untuk mencapai manfaat yang signifikan. Pandangan ini

didukung oleh Lembaga Obat yang telah melaporkan pada tahun 2002 yang

menyebut selama 60 menit perhari olahraga secara terus-menerus. Laporan ini

mencakup 30 menit perhari tidak cukup untuk mendapatkan berat bada yang

normal. Panduan diet untuk orang Amerika mengikuti rekomendasi Lembaga

Obat untuk berolahraga. Pendapat lain, bagaimanapun ini menjadi lebih baik

untuk membuat hasil akhir yang lebih nyata dengan perbaikan model, sangat

sedikit presentase yang diberikan dari penduduk yang melakukan jumlah minimal

olahraga yang sesuai dengan panel rekomendasi CDC/ ACSM.

21
 Buktinya, sekitar 1 dari 4 orang Amerika dilaporkan bahwa mereka tidak

mau berolahraga disemua waktu senggang mereka, berdasarkan data sistem

pengawasan faktor resiko tingkah laku pada tahun 2002. Kurang berolahraga

biasanya terjadi pada wanita daripada pria dan biasanya pada orang keturunan

Amerika-Afrika dan Spanyol/ Portugal daripada orang kulit putih. Orang dengan

pendapatan rendah dan kurang berpendidikan lebih tidak aktif daripada mereka

yang mempunyai status ekonomi yang lebih tinggi dan orang tua cenderung tidak

aktif daripada yang lebih muda. Berita baik bahwa presentase orang dewasa yang

tidak berolahraga dilaporkan menurun sejak tahun 1996 dengan rata-rata 1 persen

pertahun untuk semua golongan umur. Alasan penurunan dalam ketidak aktifan

tidak diketahui; itu tampaknya tidak cukup untuk menghentkan peningkatan lebih

lanjut kelebihan berat badan dan kegemukan.

Kurannya aktifitas olahraga adalah faktor utama dalam kecenderungan

gejala meningkatnya kegemukan pada anak-anak. Pada anak-anak yang lebih

muda dilaporkan mengajak berolahraga sama dengan membuat mereka

berkeringat dan bernapas cepat, survey menunjukkan aktivitas menurun drastis di

tahun sekolah menengah. Diantara kesembilan lulusan siswa, pada tahun 2003,

8.4% anak laki-laki dan 9.7% anak perempuan dilaporkan tidak mengikuti dengan

semangat dan rutin olahraga lebih dahulu selama 7 hari. Pada saat itu mereka

mencapai tingkat ke-7, 10.9% dari anak laki-laki dan 17 dari anak-anak

perempuan tidak aktif berolahraga. Hanya 44.5% dari anak laki-laki dan 34.6%

dari anak-anak perempuan yang terdaftar mengikuti kelas olahraga ketika mereka

22
pada tingkat ke-7, dan sedikit dari setengahnya mengikuti klas olahraga di setiap

hari.

Bukti ini menunjukkan bahwa televise mengkin menjadi faktor penting

membuat anak-anak tidak mau berolahraga. Anak-anak Amerika menghabiskan

seluruh waktunya untuk melihat televise dan videotape dan bermain video game

daripada melakukan sesuatu kecuali tidur. Studi nasional dari anak-anak dan usia

remaja dari berbagai macam latarbelakang social ekonomi menemukan bahwa

kegemukan secara langsung berhubungan dengan sejumlah waktu yang

dihabiskan untuk melihat televise. Sebuah percobaan menghubungkan antara

tingkat 3 dan 4 pelajar di sebuah sekolah di California menemukan bahwa

penurunan jam-jam yang dihabiskan untuk melihat televisi dengan setengah dari

sepertiga dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan menurunkan BMI mereka secara

signifikan dibandingkan dengan suatu kelompok kontrol. Televisi tidak hanya

mendorong untuk tidak beraktifitas, tetapi juga menkonsumsi snack, anak-anak

diserang dengan iklan televisi dengan produk makanan yang tak bernutrisi.

Menggiatkan Olahraga

Sebagai usaha menggiatkan perubahan perilaku masyarakat, pendekatan

yang sangat efektif untuk menggiatkan olahraga sepertinya dengan

mempekerjakan model ekologi, menghalangi sejumlah pengaruh. Usaha untuk

memotivasi individu untuk menjadi lebih aktif harus dikombinasikan dengan

campur tangan yang membuat fisik dan social lingkungan lebih mendukung untuk

berolahraga. Karena penelitian keefektifan campur tangan ini adalah sulit untuk

23
dilakukan, hampir semua studi difokuskan pada perubahan pada waktu pendek

didalam perilaku olahraga. Disini sangat sedikit bukti bahwa banyak program

jangka panjang sukses meingkatkan olahraga secara signifikan sejumlah orang.

Rekomendasi dokter telah menemukan pengaruh secara signifikan

beberapa pengaruh terus-menerus orang untuk menjadi lebih aktif berolahraga.

Bagaimanapun, sebuah survey pada tahun 1996 dari perhatian utama dokter

menemukan bahwa hanya 49% dari mereka dipercaya melakukan olahraga harian

secara rutin adalah sangat penting untuk rata-rata pasien. Berdasarkan itu,

beberapa organisasi, seperti Asosias Jantung Amerika dan Asosiasi Medis

Amerika, merekomendasikan bahwa dokter termasuk konseling olahraga secara

rutin mengunjungi pasien. Beberapa program difokuska kepada pendidikan dokter

pada pentingnya olahraga dan penyediaan pelatihan bagaimana menasehati pasien.

Ketika orang termotivasi untuk aktif, halangan lingkungan yang mencegah

orang dari pengaruh maksud baik mereka. Gaya hidup pinggiran kota, yang

membutuhkan orang untuk mengantar kemanapun mereka pergi, adalah halangan

utama yang sangat sulit di tangani. Halangan lain mencakup gangguan dan tidak

terjangkau fasilitas dan kondisi yang tidak aman untuk berolahraga. Bagian dari

promosi program kesehatan, beberapa masyarakat memebangun tempat pejalan

kaki atau mengajak pusat perbelanjaan untuk mmebuka secepatnya mal pejalan

kaki. Sekolah adalah sangat digunakan sumber daya untuk rekreasi masyarakat.

Penduduk di beberapa lingkungan kejahatan yang tinggi dibujuk oleh departemen

kepolisian untuk meningkatkan kewaspadaan mereka; dilain pihak, penduduk

sudah membentuk kelompok pengawas lingkungan. Survei dari pengendara

24
sepeda menganjurkan bahwa banyak orang akan pulang pergi bekerja dengan

sepeda jika jalur sepeda atau jalan khusus sepeda tersedia, dan beberapa

masyarakat merespon dibuktikan dengan membangun beberapa rute.

Masyarakat mencoba mendesain untuk meningkatkan olahraga- selalu

sebagai bagian dari program kesehatan jantung- yang disatukan seperti modifikasi

lingkungan dengan memanfaatkan strategi komunikasi, dari pengumuman

pelayanan masyarakat tentang olahraga dengan rambu-rambu yang menyediakan

isyarat tindakan. Dalam satu studi, rambu-rambu mengatakan tetap sehat,

Selamatkan Waktu, dan Gunakan Tangga, ditempatkan didekat eskalator.

Tindakan ini meningkatkan presentasi orang yang menggunakan tangga dari 8%

menjadi 15-17%. Untuk semua bagian, bagaimanapun masyarakat mencoba

mengarahkan pada peningkatan aktivitas fisik diantara orang dewasa yang

mempunyai hasil mengecewakan.

Banyak pemebla kesehatan masyarakat percaya bahwa harapan terbesar

untuk meningkatkan olahraga seluruh penduduk adalah untuk memfokuskan pada

pengembangan kebiasaan olahraga pada anak-anak dan usia remaja. Hampir

semua anak-anak muda melibatkan diri kedalam olahraga karena mereka

menikmatinya. CDC merekomendasikan bahwa kelas pelajaran olahraga

mengajarkan anak-anak usia sekolah tentang manfat olahraga dan membantu

mereka untuk mengembangkan skill yang dapat digunakan dalam aktivitas

kebugaran hidup yang lebih lama, seperti jogging, tennis, dan senam aerobic.

Kelas itu mungkin menyediakan sumber daya yang sangat banyak untuk promosi

olahraga diantara orang muda. Bagaimanapun, hanya 26% di Negara bagian

25
membutuhkan sekolah menengah untuk menewarkan kelas olahraga yang dapat

dipraktekkan seumur hidup. Diantara orang muda, khususnya anak-anak

perempuan, olahraga menurun secara signifikan selama akhir masa anak-anak dan

masa remaja.

Orang-orang Amerika yang kurang olahraga adalah satu dari kenyataan

masalah kesehatan masyarakat yang sangat sulit sekarang. Sangat sedikit

diketahui tentang psikososial, budaya, dan lingkungan, dan faktor kebijakan

public yang mungkin mempengaruhi aktivitas olahraga. Kepala Jawatan

Kesehatan olahraga dan sehat melaporkan disebut penelitian lebih pada

bermacam-macam campur tangan dan efek mereka pada jangka waktu yang lama.

Disini banyak untuk dipelajadi tentang bagaimana memotivasi orang-orang

Amerika untuk mencukupkan olahraga. Dalam satu daka peneliti, kembali ke

olahraga sebagai norma kehidupan setiap hari pada setiap orang- perbaikan

biologi secara normal- akan membutuhkan perubahan budaya pada skala yang

sama seperti yang terjadi pada rokok.

Menghadapi Epidemi Kegemukan

Kelaziman dari kelebihan berat badan da kegemukan telah ditingkatkan

secara cepat pada decade terbaru (Lihat Gambar 16-1 dan 16-2) dimana ahli

kesehatan masyarakat telah menyebutnya sebagai epidem. Resiko kesehatan

disebabkan oleh ancaman kelebihan berat badan dan kegemukan untuk

membalikkan banyaknya perbaikan kesehatan masyarakat yang telah dicapai pada

abad 20. Biaya perawatan penyakit yang disebabkan oleh kelebihan berat badan

26
dan kegemukan diperkirakan mencapai jumlah 9.1% dari total anggaran belanja

medis Amerika Serikat dan anggaran belanja rumah perawatan sudah tercakup,

biaya mungkin mencapai setinggi $92.6 juta pada tahun 2002. Sekitar setengah

biayanya dibayarkan oleh perawatan medis dan Medicaid, rencana asuransi

kesehatan pemerintah, dan setengah yang lain oleh asuransi kesehatan khusus dan

perseorangan.

Pada tahun 2000, Kepala Jawatan Kesehatan David Satcher mengorganisir

sebuah public sesi mendengarkan masalah, yang dimulai untuk publikasi dari

Kepala Jawatan Kesehatan memanggil untuk beraksi untuk mencegah dan

menurunkan kelebihan berat badan dan Kegemukan. Tujuan yang ditujukan untuk

mengembangkan sebuah rencana nasional dan menempa kesatuan pemerintah,

organisasi, dan perorangan untuk mempromosikan kebiasaan makan secara sehat

dan cukup olahraga, dimulai pada masa anak-anak dan berlanjut sepanjang hidup.

Sebagai laporan awal Dr. Satcher, banyak orang percaya bahwa menghadapi

kelebihan dan kegemukan adalah sebuah tanggung-jawab perseorangan. Sampai

taraf tertentu, tetapi itu juga sebuah tanggung-jawab masyarakat. Ketika mereka

tidak aman, tempat terjangkau untuk tempat bermain anak-anak atau orang

dewasa untuk berjalan, jogging, atau mengendarai sepeda, itu adalah tanggung

jawab masyarakat. Ketika ruang makan sekolah atau kantin tidak menyediakan

makanan sehat dan pilihan makanan yang menarik, itu adalah tanggung jawab

masyarakat. Ketika ibu baru mengandung yang tidak mengetahui manfaat

menyusui, itu adalah tanggung jawab masyarakat. Ketika kita tidak memperoleh

27
pendidikan olahraga harian di sekolah kita, itu juga tanggung jawab masyarakat.

Disini banyak yang dapat dan harus kita lakukan bersama.

Kesimpulan

Kurang diet dan tidak berolahraga telah menempati urutan kedua diantara

beberapa faktor yang diidentifikasi sebagai penyebab utama kematian di Amerika

Serikat. Kombinasi makan terlalu banyak dan sedikit berolahraga menyebabkan

kemungkinan tingginya kegemukan diantara orang-orang Amerika. Kegemukan

menyebabkan banyak masalah kesehatan, termasuk penyakit jantung, diabetes,

dan berbagai macam kanker. Ini tidak hanya kelebihan pon, tetapi bagaimana

berat yang didistribusikan kurang baik mempengaruhi kesehatan. Berat berlebih

pada pantat dan pinggul sedikit berbahaya untuk kesehatan daripada berat berlebih

pada dalam midsection.

Orang-orang Amerika makan terlalu banyak protein dan lemak dan sangat

sedikit buah dan sayuran. Pola makanan yang tidak sehat sekalipun tidak

mendorong ke kegemukan. Peningkatan konsumsi minuman pemanis dan

penurunan konsumsi susu lebih dua setengah decade, khususnya diantara anak-

anak, mempunyai kontribusi menjadi epedemi kegemukan.

Rekomendasi untuk diet yang lebih sehat memanggil orang untuk makan

lebih banyak sayuran, buah, gandu, dan prodak susu rendah lemak.

Bagaimanapun, orang sangat sulit mengubah pola makan mereka, karena terlihat

dari jumlah besar orang yang mencoba untuk menurunkan berat badan, hampir

dari semua tidak sukses. Program kesehatan masyarakat mempromosikan

28
makanan sehat dengan mempekerjakan model yang ekologis., mencoba untuk

membuat social lingkungan yang baik dengan menggunakan kampanye melalui

media, mendorong ketersediaan makanan yang bernutris, dan menyediakan

informasi makanan bernutrisi sehingga orang akan memilih makanan mereka

secara bijak.

Olahraga membantu untuk melawan serangan penyakit jantung, diabetes,

dan beberapa bentuk kanke, tambahan untuk membantu mengontrol berat badan.

Orang yang akif berolahraga hidup lebih lama daripada mereka yang tidak aktif.

Orang-orang Amerika mendapatkan olahraga yang sangat sedikit, sebuah faktor

yang berkontribusi sangat lazim untuk kegemukan. Campur tangan kesehatan

untuk menggiatkan olahraga menggunakan model ekologis dari tingkah laku.,

menggunakan pesan perorangan dan media untuk memotivasi orang agar

melakukan olahraga dan membuang penghalang lingkungan yang menghalangi

mereka.

Karena sangat sulit dalam merubah pola makan dan olahraga orang

dewasa, harapan terbaik dari perbaikan perilaku penduduk mungkin ditujukan

pada anak-anak. Meratanya kegemukan pada anak-anak yang meningkat di

Amerika Serikat. Penyusuan dapat melindungi anak-anak untuk melawan

kelebihan berat badan. Beberapa studi menunjukkan bahwa campur tangan yang

mengikutkan seluruh keluarga dapat secara efektif menurunkan kegemukan pada

anak-anak. Disekolah, kelas pelajaran olahraga akan membantu anak-anak

mengembangkan kemampuan mereka dapat menggunakan sepanjang hidup

mungkin mendorong mereka untuk mengembangkan kebiasaan olahraga secara

29
aktif. Satu halangan yang sangat penting untuk mengembangkan diet sehat dan

pola aktivitas pada anak-anak ketika melihat televisi, yang mana tidak hanya

mempromosikan ketidak aktifan tetapi juga menggoda anak-anak dengan iklan

snack yang tidak bernutrisi.

30
 BAB 17

LUKA-LUKA BUKAN KARENA KECELAKAAN

Luka-luka (injury)yang menyebabkan kematian nomor 5 di amerika

serikat (lihat table 13-2) bahkan hal ini lebih penting dibandingkan statistiknya

karena luka-luka berpengaruh tidak proporsional pada remaja yang

mengakibatkan mereka kehilangan potensi untuk hidup (YPLL). Luka salah satu

penyebab kematian pada usia satu sampai 44 tahun. Pada penambahannya, orang

yang terbunuh karena luka-luka, kalaupun bisa bertahan akan memiliki

ketidakmampuan permanen, maslah ekonomi, an emosional pada kelurgadan

masyarakat pada umumnya.

Secara tradisional, luka-luka dianggap kecelakaan, yang munculnya tidak

tersuga,atau merupakan hasil dari anti sosialatau perilaku tanpa sebab. Hal ini

hanya terjadi baru-baru ini, didunia praktisi kesehatan pubilik yang mengakui

bahwa luka dapat dimasukkan sebagai masalah kesehatan pubilik dengan

menganalisa metode epidemologi dan intervensi pencegahan yang sesuai.

Kebanyakan luka-lukadisebakan oleh perilaku individu, mereka juga dipengaruhi

oleh lingkunganfisik dansosial. Program kesehatan atau publik untuk mencegah

luka-luka harus ditemukan untuk merubah perilaku orang degnan metode

pendidikandan regulasi klasik. Tetapi terdapat berbgai tipe luka-uka, pencegahan

dengan mengubah lingkungan yan lebih efektif

31
Epidemologi Luka-Luka (Injuries)

Pencegahan luka, seperti pencegahan penyakit, yaitu didasarkan pada

epidemologi. Data yang diperlukan untuk pertanyaan siapa, kapan, dimana dan

bagaimana; pola atau cara melihat dan hubungannya, yang mensugesti keperluan

yang paling besar untuk pencegahan sebagai cara intervensi sampai pencegahan

luka-luak. Luka yang fatal secara umum dikategorikan sebagai ketidakintensifan

(terkadang disebut kecelakaan) atau intensional (pembunuhan atau bunuh diri)

Luka merupakan penyebab kematian khusunya anak muda, tahun 2001

luka yan gtidak intensif menyebabkan 42 persen kematian anak usia 1 -4 tahun, 49

persen kematian anka usia 5-14 tahun dan 73 persen kematian anak muda usia 15-

24 tahun.

Ras dan gender mempengaruhi tingkat luka- laki-laki lebih sering terken a

luka-luka daripada wanita, denga ntingkat luka fatal lebih dari 6 kali lebih tinggi

dibandingkan wanita pada semua kelompok kombinasi umum. Afrika amerika

memilikitingkat luka dengan kematian lebih tinggi daripada orang kulit putih.

Kebanyakan kematian pada orang kulit hitam berhubunga ndengan tingginya

tingkat pembunuhan antar laki-laki kulit hitam usia 15-34 tahun dimana tujuh kali

lipat tingkat remaja kulit putih. Tingkat luka, sperti indikator untuk kesehatan

orang miskin, yaitu lebih tinggi pada kelompok status sosioekonomi rendah.

Tingkat kematian dan intensifitas dua kali lipat area pendapatan yang rendah sama

turnunya juga dengan pendapatan tinggi , ruamah yang kebakaran, fasilitas

pejalan kaki, pembunuhan adalah hal yang umum terjadi pada masyarakat miskin.

32
 Orang miskin lebih tinggi resiko kerjanya, kualitas rumah yang rendah,

kerusakan pada telinga (hingga tuli), dan beberapa produk berbahaya seperti

pemanas ruangan yang semuana berkontrisbusi pada resiko luka yang lebih tinggi.

Gambar 17-1 menunjukkan kategori faktorutama yang memimpin kematian

karena luka di amerika serikat. Lis pertama adalah sepeda motor, yang diikuti oleh

senjata api. Hasilnya prioritas pemerintah federal yang tinggi ditentukan oleh

pencegahan kecelakaan sepeda motor, yang digambarkan pada sub bab

berikutnya, tingginya jalur yang fatal yang bisa menurun tajam hampir selama tiga

dekade.

Luka karena senjata api, secara kontras menngkatt pada periode yang

sama. Pusat kongential dan pencegahan penyakit (CDC) memprediksi pada tahun

1994 bahwa apabila trend yang berhubungan dengan kendaraan bermotor terus

berlanjut, maka jumlah kematian yang berhubungan dengan senjata api akan

melampaui kematian karena speda motor pda tahun 1993, seprti yang ditunjukkan

pada gambar 17-2. trend yang terjadi pada tahun 1993 adalah kecelakaan lalu

lintas yang menyebabkan kematian dan tahin 1994 kematian disebabkan karena

senjata api dan yang muncul palingsering adalah ftalnya kecelakaan sepeda motor

yang terus mendominasi statistik luka-luka. Penyebab lain kematian karena luka-

luka digambarkan se cara signifikan bahwa luka mengontrol perhatian pada

keracunan, lompat dan jatuh, mati lemas karena kekurangan pernafasan,

tenggelam, kebakran dan luka hangus karena terbakar.

Banyak luka yang tidak fatal, tapi tentu luka yang fatal merupakan salah

satu komponen yang paling reliabel/konsisten. Sementra itu sangat s edikitnya

33
data pada luka yang tidak fatal,dapat menyebabkan hal yangserius dan bahkan

yang berpengaruh menghandurkan. Salah satu studi di massachuset ditemukan

bahwa tiap kematian karena luka terjadi pada usia antara 19 tahun kebawah, t

erdapat 45 rumah sakit dan 1300 pengunjung pada ruang gawat darurat, dengan

menggunakan piramida luka seprti yang ditunjukkan pada gambar 173. hal ini

memungkinkan untuk menaksir pengaruh luka yang tidak fatal ketika data luka

fatalnyasedikit.

Luka yang menghasilkan/mengakibatkan ketidakmampuan jangka

panjang, khusunya koordinasi luka kepala dan susmm tulang belakang/spinal,

yang sangat berharga. Lebih dari 1,5 juata orang amerika serikat setiap tahun

menderita luka otak traumatik. Sekitar seperempat juta dapat bertahan dirumah

sakit, meskipun terkadng dengan kondisi tidak mampu sepanjang hidup. Banyak

korbannya adalah anak muda. Perawtan untuk biaya pasien biayanya milyaran

dollar, kebanyakan dibayar oeleh dana bantuan publik.

Alkohol merupakan faktor yang signifikan yang berpengaruh pada sangat

tinggina prosentase luka. 40 persen lalu lintas fatal pda tahun 2003 disebabkan

alkohol. Tingkat alkohol yang tinggi ditemukan karena pengumpulan yang lebih

dari sepertiga pejalan kaki remaja terbunuh oleh pengendara bermotor.

Lebanyakan dari mereka mendapatkan luka uang fatal, tenggelam, kebakaran dan

bunuh diri dibawah pengaruh alkohol, banyaknya pelaksana kejahatan dan korban

pembunuhan. Obat-obatan lainnya juga mungikin memiliki peranan yang penting

terhadap luka-luka, tetapi berdasarkan tes aliran darah orang yang meminum

alkohol jauh lebih umum melakukannya dibandingkan tes untuk obat-obatan

34
lainnya, peran alkohol terhadap luka-luka ini didokumentasikan dengan lebih

baik.

Pentingnya konstribusi alkohol terhadap luka-luka dilaporkan untuk

penempatan rincian aktual penyebab kematian (lihat tabel 13-3). Untuk

menekan pentingnya pengendara yang mabuk-mabukan sebagai penyebab

kematian, penulis memperhitungkan hubungan alkohol dengan kendaraan

bermotor sebagai penyebab kematian, dimana kedua kategori tersebut berada

dinomor 3 untuk alkohol sebagai penyebab kematian, dan kendaran bermotor di

nomor 6 sebagai penyebab kematian.

Analisa luka

Sementara ini luka secara umum terjadi karena perilaku manusia, peneliti

menganai luka-luka ini lebih meningkatkan pengliihatan dan pengertian peran

lingkungan yang menyebabkan luka menjadisuatu kejadian yang mempengaruhi

kekerasan yang menghasilkan luka. Pendekatan kesehatan publik untuk

mengontrol luka dan menganalisa luka seperi infeksi penyakit, dimana pola-

polanya adalah rantai penyebab interaksi waktu yang lebih anta rumah, agen dan

lingkungn. Untuk menganalisa penyebab luka membutuhkan informasi tentang

orang yang mengerti kejadianaktual dan atau orang yang terkena luka tersebut,

agen (mobil, senjata api, kolam renang) dan lingkungan (kondisi jalan, cuca,

menyangkut orang lain) sebelum,selama dan setelah kejadian.

Untuk mencegah beberapa penyebab kejadian luka-luka dari

pemunculannya yag pertama ditempat- pencegahan primer- analiasanya mencoba

35
untuk mengerti kondisi sebelum kejadian terjadi. Contohnya karakteristik pemilik

rumah (mabuk-mabukan alkohol) agen (yaitu rem rusak) dan lingkungan ( yaitu

gelap dan hujan malam hari) yang semuanya relevan untuk memunculkan

tabrakan kendaraan bermotor. Kondisi yang berpengaruh selama keadian

mempengaruhi output setelah tabrakan, sehingga memakai sabuk pengaman

(pemiliknya), peralatan mobil dengan airbag( agen) dan mengadara pda jalur yang

macet (lingkungan) membuat pengemudi menghindari luka yang serius selama

tabrakan pencegahan kedua. Pencegahan ketiga tergantung pada kondisi setelah

tabrakan yang menentukan apakah korban dapat bertahan dari luka-luka dan

apakah menghasilkan berbgai ketidakmampuan. Tersedianya kualia perawatan

menjadi faktor utama pencegahan ketiga.

Karena luka pengendara bermotor menyebabkan banyak kematian

merupakn kategori petama luka untuk dianalisis dn disubjekkan demi usaha

pencegahan sistematik. Banyak data yang sesuai dengan kondisi disekitar

tabrakan pengendara bermotor dan metode untuk mencegah luka pengendara

bermotor uang sekarang ini berkembang cukup tinggi. Program pengaman jalur

nasional dilaunching kesehatan publik dan pencegahan luka ditaksir oleh national

center untuk mencegah dan mengontrol CDC.

Usaha mengontrol luka-luka dikembangkan untuk pelayanan luka pada

pengendara bermotor sehingga model yang lebih mengusahakan embrionik dalam

mengontrol kategori luka. Strategi pencegahan fokus pada perubahan perilaku

dengan metode kesehatan publik klasik, dari pendidika dan regulasi. Seperti

permasalahan kesehatan publik yangdihubungkan perilaku, regulasi biasanya

36
lebih efektif dibandingkan pendidikan yang membuat orang untuk mengubah

perilakunya. Pada awal usaha pencegahan lalu lintas. Contohnya masyarakat

mempelajari bahwa hukum mengakui keterbatasan wakatu dan lampu lalu lintas

butuh untuk mengontrol kekacauan jalanraya.

Pengontrolan luka secar modern, dimulai dengan rekognisi yang memiliki

peranan penting dalam menyebabka luka-luka dan kekerasan. Obyek tajam

menyebabkan lebih banyak kerusakan pada tubuh manusia dibandingkan

bendatumpul. Pengaruh distribusi yang melebihi permukaan paling tidak lebih

kecil luka-lukanya. Permukaan yang lebih kecil; jika perlambatannya dikontrol

dan menjadi kurang cepat, tubuh akan berdiri tegak. Se cara umum proteksi

otomatis lebih efektif dibandingkan denga nmengukur permintaan usaha dan

usanya lebih mengukur permintaan, dan hal ini kurang dipekerjakan, 3 E dari

pencegahan luka adalah edukasi, enforcement/penguat/dorongan, enginering

(teknik). Insight ini pertama kali diaplikasikan pada industri auto, yang juga

diaplikasikan untuk mencegah berbgai macam luka, khusunya luka pada anak-

dipertimbangkan kesuksesannya. Contoh departemen kesehatan publik new york

city mencatat jumlahanak yang cukup besar mati ketika jatuh dari jendela,

program institusi pendidikan :anak tidak bisa terbang memerlukan landlord

untuk menginstal dan jumlah yang turun fatal yang dikurangi dan hampir setengah

dari jumlah anak yang tenggelam dikolam rengan dikurangi melalui permintaan

aturan yang dikeluarkan. Keracuan dicegah dengan child-proof cap yang

diakndung dalam obat dan beberapa bahan kimia rumah tangga. Penggunaan

detektor rokok/asap mengurangi jumlah kematian yang disebabkan oleh

37
kebakaran. negara dan regulasi federal dari pabrik-pabrik yang mudah terbakar

juga diamankan, khusunya pada anak yang tidak tahu tentang aturan. Sebagai

hasil [engukuran dan lainnya, tingkat luka yang fatal pada anak-anak kecil

mengalami penurunan sekarang ini.

Luka pada kendaraan bermotor

Fokus perhatian sekarang pada masalah luka pada kendaraan bermotor

yangdialakukan oleh ralph nader yang menuduh industri outomobil pada bukunya

yang berjudul unsafe at any speed: the degsign-in dangers og american

automobile, yangdipublikasikan pada tahu n1966. kongres merespon dengan

meninggalkan lalu lintas nasional dan tindakan keamanan pada pengendara

bermotor tahun 1966, dimana menentukan national highway traffic safety

administration (NHTSA) dan membri wewenang untuk menyeting standar

keamanan pada mobil baru, seperti instalasi sabuk pengaman, kaca depan mobil

yang berlapis, pemasangan setir yang dapat dilipat , dan dasbor/ papan pedoman

instrumen bahan pengisi. Ratusan dari ribuan pengemudi meninggal karena

mengebut dan tidak mau mengalah saat menyetir. Kepala dan wajah dari

penumpang yang duduk didepan terpotong karena tajamnya ujung papan

instrumen dan kaca depan mobil yang pecah. Design pengaman yang dimandatkan

pada tahun 1966 legislasi megarahkan pada pengurangan enermous luka-luka

dankematian.

NHTSA juga diminta untuk mengumpulkan data kendaraan bermotor yang

dihubungkan dengan kematian dan mengarahkan penelitian untuk tujuan

38
pencegahan tabrakan dan memperbaiki pengaruh kendaran bermotor pada

masyarakat. Aktivitas lainnya yangdilakukan NHTSA, program yang sedang

berjalan mengani model variasi kendaraan pada pengetesan tabrakan, untuk

mencari tahu pengertian bagaimana perbaikan dimasa mendatang pada teknik

perlindungan penumpang selama tabrakan. Studi yang mengarah pada perbaikan

masa mendatang untuk design automobil- termasuk headrest untuk melindungi

penumpang meeka selama rear-end tabrakan, sisi penguatan bar/batang untuk

melindungi penumpang selama trabakan, dan airbag- sekarang diperlukan oleh

aturan federal.

Sementara keperluan kendaraan lebih efektif untuk melindungi

penumpang mereka saat tabrakan merupakan bagian yang penting dalam

mengontrol luka (pencegahan kedua) pencegahan tabrakan yang muncul pada

tempat pertama (pencegahan utama/pertama) yang merupakan prioritas tertinggi.

Karakteristik dari kendaraan sepert i tanda belok dan lampu nmgerem membantu

mencegah tabrakan. Aturan pemerintah meminta inspeksi tahunan dari rencana

ini, seperti rem dan ban yang ditujukan untuk memastikan kerusakan kendaraan

agar tidak mengarah pada luka. Ciri-ciri lingkungan, khususnya perbaikan design

highway/jalan, yang ditunjukkan untuk mencegah tabrakan. Pembagian highway,

meningkatkan arus pembagian yang ditanamkan pada permukaan jalan, jalan

ramai yang menonjol pada ujung jalan, dan design tanda wrong way pada tidak

adanya jalan landai dapat membantu mencegah salah paham oleh pengemudi.

Metode kontrol luka yang mentarget ketergantungan pengemudi pada pendidikan

dan dorongan, dan mereka menunjukkan tipikal yang sulit untuk menerima latihan

39
perilaku yang lebih sehat. Karena alkohol memiliki peranan penting pada tabrakan

fatal, aturan untuk peminum dan pengemudi sebenarnya universal. Efektivitasnya

tergantung pad abagiaman mereka mendorongnya, namun aktifitas dari kelompok

relawan seperti mother against drunk driving (MADD) yang membantu untuk

menaikkan kesadaran publik mengenai luasnya permaslahan dan toleransi untuk

pemabuk dan pengemudi yang menurun tahun sekarng ini. Selain itu untuk

penentuan beberapa tujuan akhir yang sedang menangkap pemabuk/peminum

yang mengemudi, banyak negara yang memperluas legislasi untuk membuat

keputusan secara keras mengenakan hukuman alkoholik untuk mengurangi atau

orang yang mabuk-mabukan agar siap dengan jelas.

Setelah alkohol, faktor penting yangkedua adlah tabrakan fatal pada anak

muda.: 25 persen pengemudi yang mengalami tabrakan fatal adalah berusia

dibawah 25 tahun, bahkan yang berada dibawah 25 tahun tersebut hanya 13

pesren dari semua pengemudi. Berdasarkan hasil NHTSA, pengemudi 16 tahun

tingkat tabrakannya tiga kali lipat dibandingkan mereka yang berusia 17 tahun,

liam kali lebih besar dibandingkan yang berusia 18 tahun, dan dua kali dari 85

tahun. Hal ini dipercaya bahwa berdasarkan hal tersebut yang mabuk-mabukan:

pengemudi menjalani tugas yang kompleks, dan pegnemudi baru lebih cenderung

membuat kesalahan. Tabrakan ini juga beresioko pada perilaku dan keputusan

yang kurang.

Beberapa negara mengalmatkan permasalahan ini dengan

mengimplementasikan jaminan sistem lisensi pengemudi, dimana pengemudi

muda harus melewati dua tahapan preliminary selama periode sebelum waktu

40
sebelum diizinkan dengan lisensi penuh. NHTSA mengembangkan model aturan

yang diadopsi dari 24 negara pada akhir tahun 1999. dengan mengizinkan pelajar,

lisensi kendaraan untuk remaja pada semua usia; anak muda harus tetap bebas

tabrakan dan bebas dengan pasti sebelum diizinkan untuk melakukan tes dijalan

untuk lisensi sementara. Waktu mengemudi di malam hari dibatasi atau dilarang

untuk lisensi sementara. Pengemudi muda harus bebas tabrakan dan bebas pasti

untuk bebrapa tahun agar memperoleh lisensi penuh. Jaminan lisensi secra sukses

mencegah fatalnya lalu lintas antar anak muda; negara yang mengadopsi sistem

mengalami penurunan secar signifikan pda tabrakan dengan pengemudi dibawah

dua puluh tahun.

Selain itu yang tidak dialami juga, pengemudi muda mungkin juga mual

imeinum, dan belajar bagaimana jika melakukan keduanya dapat berakibat fatal.

Pada tahun 2003, 25 persen pengemudi 15 tahu nsampai 20 tahun yang terbunuh

karena tabrakan memiliki tingkat peredaran alkohol yang tinggi. Pemerintah

federal dan banyak negara berusaha fokus untuk mengurangi minum-minuman

dan pengemudi remaja. Salah satu usahanya adalah dengan menetapkan aturan

federal untuk menaikkan usia peminum 21 tahun menerima dana highway (aturan

menjadi efektif pada tahun 1988). Pada tahun 1995, aturan federal yang sama

meminta negara untuk meninggalkan aturan toleransi zero ntuk pengemudi

dibawah 21 tahun.

Sejak tahun 1998, semua negara dan wilayah kolumbia memiliki setting

aturan terbaas 0.02 persen konsentrasi alkohol atau kebawah, menggantungkan

lisensi pengemudi yang melakukan pelanggaran. Fakta ini mengindikasikan

41
pendekatan ini efektif untuk menyelamatkan hidup . sejak tahun 1982, persentse

pengemudi muda menurun pada tabrakan fatal yang meminum alkohol dilihat dari

da rah mereka.

Batas kecepatan merupaka nfaktor penting pada luka highway. Pada tahun

1974 kongres menekankan batasan kecepatan nasional adalah 55 mile per jam

yang berkebalikan dengan bahan bakar pada saat minyak arab diembargo. Aturan

tersebt, dengan konstribusi 16 persen menurunkan lalulintas yang fatal antar tahun

1973 dan 1974, yang dicabut pada tahun 1995 sebagai bagian trend deregulasi.

Banyak negara yang menaikkan batas kecepatan mobilnya sebagai hasil, termasuk

28 negara yang membaasi kecepatan 70 mile per jam atau diatasnya. Peningkatan

kecepatan dipercaya dilaporkan sebagai peningkatan hihway yang fatal pada akhir

tahun 1990.

Penggunaan sabuk pegnaman dapat mengurani resiko anak terbunuh selam

tabrakan atau berhenti tiba-tiba sampai 71 persen. Pengukuran teknik ini meminta

orang untuk menggunakannya dengan benar, namun aturan negara ini

membutuhkanpenggunaan sabuk pengaman dan sabuk keamanan anak yang

biasanyadiabaikan. Pada negara yang aturan sabuk pengaman merupkan hal

primer- aturannya menizinkan polisi untuk menahan penemudi dan menilang

merka yang tidak memakai sabuk pegnaman- tingkat penggunaan sabuk

pengaman lebih tinggi dibandingkan negara yang menggunakannya sebagai aturan

kedua- aturan mengizinkanpolisi untuk memasalahkan tiket/kartu tilang agar

pelanggaran terhadap sabuk pegnaman tidak hanya setelah menghentikan

pengemudi untuk berbagai aasan. Dalam hal ini, 20 negra yang menggunakan

42
aturan primer, dan 29 negara menjadikannya aturan sekunder. Hemisphere baru

bahwa remaja tidak menaka sabuk pengaman. Pemerintah federal mencoba untuk

mendorong negara lain untuk menguatkan aturan mereka denga nmenawarkan

dara ekstra highway untuk aturan yang menjadikan sabuk pengaman sebagai

aturan primer.

Pada tahun 1968, ketika implementasi untuk legislasi pengamanan

lalulintas federal, yang dimulai hampir 55.000 orang amerika meninggal tiap

tahun karena kendaraan bermotor yang berhubungan dengan luka-luka. Usaha

nasional untuk mengurangi korban secar a signifikan telah sukses. Pada tahun

1993, jumlah penurunannya hanya 40.000 yang fatal tiap tahun, fakta banyaknya

kendaraan yang menjadi korban dijalan dan j umlah pengemudi yang menjadi dua

kali lipat. Kemudian sejak itu, trend downward dihentikan, dengan jumlah

kematian fluktuatif sampai 43.000 pad atahun 2002. pembalikan jumlah

penyebab, termasuk pergerakan nasional terhdap deregulasi, dimana mengarahkan

pada naiknya batas kecepatan, pencabutan aturan helm pada sepeda motor di

banyak negara dan relaksasi regulasi truk. Peningkatan popularitas kendaraan

berat seperti minivan, truk pick up, dan kendaraan olah raga lainnya juga

berkonstribusi meningkatkan lalu lintas yang fatal. Tabrakan antara kendaraan dari

ukuran dan berat yang berbeda menyebabkan tingginya resiko pada penumpang

yang kendaraannya lebih kecil. Penggunaan kendaraan olahraga, minivan, dan

truk pick up cenderung menggelinding dan mengakibatkan tabrakan sibandingkan

sedan. Namun, offsetting keuntungannya dalah jumlah penumpan yang lebih

banyak karena ukurannya.

43
Pejalan Kaki, Sepeda Motor Dan Sepeda

Sekitar 11 persen orang terbunuh karena tabrakan kendaraan bermotor

adalah pejalan kaki, dan kesehatan publik juga secara langsung mencegah hal ini.

Untuk ruamh orang-orang yang tua resiko terbunuhnya paling tinggi untuk sepeda

motor yang berkendara. 16 persen pejalan kaki terbunuh karena kendaraan

bermotor sebanyak lebih dari 70 an. Kebanyakan luka-luka yang ada berada

disekitar daerah urban. Studi tahun 1985 menginvestigasi alasan tingginya tingkat

kefatalan paa pejalan kaki yang lebih tua di sepanjang daerah queen boulevard,s

lah satu bagian kota new york yang bukan kebiasaan sejumlah kota senior. Hal ini

ditemukan bahwa orang-orang rata-rata sekitar 50 detik waktu menyebrangnya di

jalan boulevard, smentara tanda jalan hanya diizinkan meneyebrang selama 35

detik. Selain itu, penyebabnya karena lwbar jalan boulevar dan karena hilangnya

penglihatan secara umum pada orang tua, banyak pejalan kaki yang tidak bisa

membaca tanda jalan/dilarang jalan yang dialokasikan pad sisi yang jauh dari

boulevard. Unitpengamanan lalu lintas diinstal tanda penambahannya pada strip

median sehingga dapat lebih mudah terlihat, dan mereka mereset tanda untuk

mengizinkan waktu yang lebih dalam menyebrang. Setalah mengimplementasikan

ini, dan pengukuran lainnya, seperti penguatan stricter dari batas skecepatan

,tingkat kematian dan beberapa luka antara pejalan kaki yang terjatuh sekitar 60

persen.

Setiap tahun, lebih dari 3000 pengendara sepeda motor dan lebih dari 600

pengendara sepeda terbunuh karena tabrakan. Anak-anak yang berumur 14 tahun

44
dandibawahnya, 21 persen mengalami fatalitas sepeda, yang mengarahkan pada

penyebab luka yang berhubungan dengan kematian pad anak. Pengukuran

protektif yang paling penting untuk pengendara sepeda dan sepeda motor adlah

memakai helm. Luka dikepala dilaporkan mengakibatkan kematian pada 70

persen pengendra sepeda dan yang menyebabkan kematian karena tabrakan

sepeda motor. Luka pada kepala juga sangat besar bagi yang dapat bertahan hidup

ada;ah disability permanen.

Advokat kesehatan publik mencurahkan pertimbangan berusaha untuk

mempromosikan penggunaan helm pada pengendara sepeda dan sepeda motor.

Seperti yang telah didiskusikan pada bab 3, kongres (sebagai bagian dari national

highway safety act pad athun 1966) memandtkan aturan negara yang meminta

pengendara sepeda motor untuk memakai helm, yang mengarahkan pada

penurunan secra dramatis sepeda motor yang fatal karena objeksi yang penuh pda

dasar personal liberty, aturanfederal diubah pada tahun 1976. responnya, 27

negara mencabut atau melemahkan aturan mereka, dan pada tahun 19080 fatalitas

sepeda motor meningkat secara dramatis. Pada tahun 2004, 19 negara da nwilayah

columbia meminta penggunaan helm pad semua operaor sepeda motor dan

penumpangnya. Di 28 negara lainnya, hanya yang usianya 18 tahun yang diminta

untuk memakai helm. Di negara yanghanya saja yangdiminta memakai helm,

aturannya sulit untuk diperkuat atau didorong. Data tabrakan di negara ini, aturan

yang berbeda, lebih kecil dari 40 persen. Lukanya yang fatal pada kelompok

minor yang memakai helm. Hanya 19 negara dan wilayah columbia yang

aturannya meminta pengendara sepeda memakai helm, dan aturannya ini

45
diaplikasikan hanya pada anak-anak. Sebagian besar dari usaha kesehatan publik

mengakui helem sepeti untuk fokus pada program pendidikan komunitas.

Luka karena senjata api- masih tetap nomor 2 pada tahun 1994, luka

senjata api telah melebihi luka pada sepeda motor, yang menyebabkan kematian

pada 8 negara dan wilayah columbia munculnya senjata api sekarang ini membuat

jumlah nationwide seperti yang diproyeksikan pada gambar 17-3. namun, angka

pembunuhan menurun secar drastis pada tahun 1993 dan 1995 dan bunuh diri

yang myebabkan kematian karena senjata menurun tajam. Jumlah kematian yang

disebabkan oleh senjata api terus-menerus menurun jatuh pada hampir 40.000

pada tahun 1993 sampai kurang dari 30.000 pada tahun 2001. sejumlah alasan

untuk yang diajukan dalam menurunkannya termasuk aturan mengontrol senjata

penjahat, kebijakan komunitas dan perubahan demografi.

Kekerasan secar atradisional membawa pada masalah kriminal daripada

maslah kesehatan publik. Se c ara jelas tidak ada pendapat tentang sistem

pengadilan kriminal yang harus menyerahkan misinya. Tetapi kesehatan publik

memiliki misi yang berbdea yang fokus pada pencegahan hukuman yang

berlawanan, relatifitas kesuksesan pendekatan kesehatan publik melawan luka-

luka pada pengendra sepeda motor menginspirasikan panggilan untuk

mengaplikasikan kekerasan, khusunya untuk melawan kekerasan senjata api,

perilaku yang paling berakibat pada kesehatan.

Terdapat berbagai macam statistik yang buruk pda sikap permisif amerika

terhadap senjata juga berbahaya untuk kesehatan seseorang. Pada tahun 1998,

senjata api membunuh 30.708 orang diamerika serikat. Tentu saja lebihdari

46
stengahanya bunuh diri, sekitar 40 persen pembunuhan dan sisanya di sebabkan

penembakan yang tidak disengaja, intervensi legal atau penyebab yang tidak

diketahui. Remaja dan anak muda memiliki resiko khusus. Sekitar satu dari 4

orang yang meninggal karena senjata api adalah antara usia 15 dan 24 taun.

Sekitar 1-3 dari kematian orang muda adalah karena bunuh diri,dan hampir 2-3

karena pembunuhan. Tingkat kematian karna senjata api 6 kali lebih tinggi pada

laki-laki daripada wanita. Khususnya laki-laki muda afirka merika .

Tingkat pembunuhan di amerika jauh lebih tinggi daripada negara maju

lainnya. Alasan utama tingginya hal ini dipercaya karena mudahnya mendpatkan

senjata. Usaha pembunuhan dan bunuh diri cenderung sukses jika senjata yang

digunakan paling tidak adalah lethal weapon (senjata mematika). Pada tahun 1999

sampai 2000, 57 persen yang bunuh diri dan 64 persen pembunuhan berhubungan

dengan senjata. Bunuh diri pada orang muda sangatlah tragis. Sementara tingkat

orang yang bunuhdiri adalah usia 10-19 tahun mengalami penurunan sejak tahun

1994, namun bunuh diri masih menjadi penyebab nomor 3. kematian pada

kemlompok usia ini sekitar setengah dari yang bunuh diri ini adalah menggunakan

senjata api.

Sekitar sepertiga perumahn amerika serikat memiliki senjata api, dan

setengahnya memiliki senjata hardgun, senjata yang paling banyak menyebabkan

luka yang fatal. Sedangkan banyak pemilik hardgun percaya hall tersebut

(senjata) akan melindungi mereka, sejumlah studi menunjukkan suatu hal yang

sebaliknya. Penduduk yang rumahnya memiliki senjata tiga kali lipat cenderung

mati karena pembunuhan dan 5 kali cenderung melakukan bunuh diri daripada

47
yang tidak memiliki senjata. Studi lain menemukan senjata yang disimpan

dirumah 43 kali cenderung akan membunuh pemiliknya, anaggota keluarga atau

temannya daripada pengacau.

CDC menungumpulkan data bahwa pola kekerasan untuk hampir dua

dekade, mulai sejak awal 1990 an agensi menggerakkan secara perlahan usaha

untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi intervensi pencegahan dan

mengurangippengaruh kekerasan. Namun secar apolitik, senjata jauh lebih

mendatangkan masalah yang sulit dibandingkan sepeda motor. Berbagai konversi

politik, dengan dukungan national rifle assotiation (NRAT) mencoba berbagai

usaha untuk mengontrol akses senjata api uang meyerang konstitusi amandemen

keda. Batasan pada penggambaran kekerasan dimedia juga menggamrkan suatu

kebalikan pada nama pengaman kebebasan, meskipun terdapat bebrapa fakta yang

memandang episode kekerasan di televisi atau film meningkatkan penerimaan

bdudaya kekerasan dan membaut anak dan remaja cenerung meniru prilaku

agresif.

Perlawanan dari kontrol senjata sejauh ini mencoba untuk mencegah CDC

berdsarkan penelitian pada masalah kekerasan oleh kesehatan publik. Paa tahun

1995 dan 1996, anggota konversi DPR, kembali lagi dari NRA, pertama kali CDC

national cneter mencoba mengurangi pencegahan luka dan mengontrolnya

kemudian menghentikan budget pusat dipastikan sekitar 2,4 jut adollar- dimana

telah diajukan untuk penelitian luak karena senjata api. Presiden clinton

mendukung kerja CDC dan berusaha mengagalkan memotongan budget center.

Namun hal ini berpengaruh pada politik oposisi. Legislasi CDC secar eksplisit

48
dilarang menggunakan dana bantuan untuk advokasi atau mempromosikan

program okontrol senjata

Usahan untuk mengurangi luka senjat adalah se car akontinyu tidak ada

apa-apanya. Pusat penelitian yang mengontrol luka di harcard denga nbiaya ari

organisasi pribasi, mengembangkan sistem statistik natioan violence injury pada

tahun 1999.sekarang CDC memberikan dana untuk 13 negara agar

menimplementasikan sistem ini, mengumpulkan detail data pembunuhan dan

bunuh diri unntuk informasi kebijakan kekerasan dan bunuh diri agar lebih baik,

hanya pada data untuk kematian pengendara bermotor diimformasikan mengeani

pembatan kebijaka kemanan lalu lintas. Tambahan negara yang akan menambah

sistem untuk dana yang sesuai.

Kesuksesa brady gun contol act pda tahun 1994 menunjukkan bahwa

terdapat dukungan politik untuk membatasi akses senjata api. Bahkan pada

climate anti regulasi. Anmun faktanya konres republik tidak melakukannya, pada

tahun 2004 NRA masih memiliki keuasaan di washington. Beberapa komunitas

yang telah sukses mencegah kekerasa ndan program penembangan remajanya,

termasuk pendidika n untuk memperomosikan opini resolusi non kekerasan.

Biasya ekonomi kkersan karena senjata pada perawatan medis- dikalkulasi sekitar

2,3 milyar dollar per tahun- yang membantu mendorong bebrapa negara untuk

mengontrol regulasi senjata.sekitar setengah dari biaya medis untuk luak senjata

api diusahakan melalu pembayaran pajak.

Advokasi kesehatan publik mencatat bahwa kebutuhan senjata tidak

dilarang untuk membuat aman mereka. Pencegahan luka dnga n3e teknik tidak

49
secar aluas diaplikasikan untuk mencegah luka senjata api. Keamanan yang

tetangkap dapat digunakan untuk membuat senjata childproof, contohnya terdapat

cara untuk personalisasi senjata sehingga hanya bisa digunakan untuk

pemiliknya.gambaran keamanan yang diperlukan adalah aturan untuk berbagai

produk konsumen yang kurang berbahaya di bandingkan senjata. Ketika climate

politiknya siap untuk mendukung usaha mencegah luka k arena senjata api,

pendetkatan kesehatan publik akan jauh lebih banyak untuk ditawarkan.

50
 BAB. 18

KESEHATAN IBU DAN ANAK SEBAGAI MASALAH SOSIAL

Kesehatan wanita anak dan wanita hamil secara tradidional merupakan

prioritas yang paling tinggi dari kesehatan public. Di masyarakat, fokusnya pada

kesejahteraan populasinya, semua orang harus menerima jaminan kondisi yang

sesuai untuk memuali kehidupan sebaik mungkin. Tahap perkembangan fetal

(janin) dan melahirkan bayi harus memberikan pondasi kesehatan yang baik.

Terlebih lagi anak-anak kebanyakan merupakan populai yang paling mudah

terserang penyakit dan merupakan penderitaan yang pertama dari berbagai kondisi

merugikan yang akan mempengaruhi kesehatan manusia secara umum.

Kesehatan anak yang bertama menjadi focus masalah pub;ik di amreika

serikat pada akhir abad ke 19, didorong oleh tingginya tingkat kematian bayi dan

anak pada musim panas karena menderita penyakit diarrheal. Panas, sanitasi yang

kurang dan konstribusi pendingin yang kurang sehingga susu mudah

terkontaminasi mikroba dimana akan memualkan pada anak. Pada tahun 1893,

new york city mencoba membuat sanitasi susu yang menyediakan susu yang

sehat. Program yang sama diikuti oleh bebrapa kota. Kesuksesan program susu

untuk memperbaiki kesehatan anak-anak menginspirasi formasi kesejahteraan

bayi di masyarakan dengan misi mengajarkan ibu-ibu miskin dan imigran

mengenai nutrisi dan ilmu kesehatan (higienis). Pemerintah federal mencoba

menyediakannya pada tahun 1912 dengan membuat catatan untuk anak-anak,

yang berisi tentang investigasi dan laporan pada semua masalah yang

51
mempengaruhi kehidupan bayi dan anak-anak. Pada tahun 1912 kongres pertama

menyediakan dana bantuan untuk negara berkembang dalam melayani ibu dan

anak-anak. Selama periode yang sama, advokat kesehatan dan kesejahteraan anak

berusaha dengan keras untuk melindungi anak dari penindasan dan eksploitasi

tenaga kerja, dimana tidak diregulasi oleh pemerintah sampai tahun 1930.

Program kesehatan anak sejak awal memiliki gangguna pada Dasar

filosofi dan konflik politik: tanggung jawab masyarakat untuk kesejahteraan bayi

dan nak terkadang masih mengalami masalah dengan asumsi hak orang tua untuk

menyediakannya, atau mengabaikan ana kmereka sendiri. Sampai pada abad dua

puluh, anaka anak diakui sebagai property orang tua mereka. Perjalanannya dari

tahun 1912 legislasi mengusahakan pencatatan anak direfleksikan pada pandangan

baru tentang anak dimana merupakan sumber nasional dan ksehatan serta tenaga

mereka sangatlah penting untuk kemajuan masyarakat. Pada decade sekarang ini,

anak-anak secara mengingkat dipandang memiliki hak untuk diri mereka sendiri,

independent/ bebas dari orang tua mereka atau memiliki peran prospektif di

masyarakat. Kontroversi terbaru ini focus pada peran pemerintah dalam

melindungi anak-anak- ranga masalah penghapusan tindakan abusive/ kekeradan

yang dilakukan orang tua kepada anak untuk diperlakukan treatment medis untuk

anak yang dilakukan oleh ilmuwan cristian- ynag konfliknya terus berlanjut dari

abad kea bad.

52
Mortalitas Pada Bayi Dan Ibu

Tingkat kematian bayi (IMR) merupakan taksiran pengukuran atas

perhatian masyarakat pada kesehtan bayi, dimana faktaranya merupakan indicator

satus kesehatan pada semua populasi. Tingkat ini secara partikeler focus untuk

profesionalitas kesehatan public amerika serikat karena tingkat kematian bayi

pada negara ini sangat tinggi dibandingkan dari negara-ngra indusri yang lain.

Seperti yang ditunjukkan pda table 18-1, status amerika serikat berada di rangking

dua puluh tujuh setelah berbagai negara asia dan negara eropa. Tingkat kematian

bayi di jepang lebih kecil setengah kali dari amerika serikat.

IMR, didefinisikan sebagai jumlah kematian bayi dalam satu tahun

kehidupan dari setiap kelahiran 1000 bayi, dimana mengalami penurunan di

amerika serikat pada abad ini, seperti yang terlihat pada gambar 18-1. penurunan

tingkat dari 100 pada 1915 menjadi 7 pada tahun 2002. alas an dari penurunan

termasuk perbaikan status social ekonomi (SES), perumaha dan nutrisi; imunisasi;

air bersih dan pasteurisasi susu; anitbiotik dan pemeliharaan dan penerimaan

prenatal yang lebih baik. Kemampuan pelayanan perencanaan keluarga dan

legalisasi aborsi memiliki konstribusi untuk penurunan IMR diamerika serikat

selama tahun 1970 karena keinginan memiliki bayi maju dengan pesat dibanding

rasa ketidakinginan memiliki bayi. Kemajuan pada tahun-tahun ini secara luas

berangsur-angsur meluas dengan adanya kemajuan teknologi pada pemeliharaan

untuk bayi premature dan bayi yang lahir dengan berat badan rendah.

Gambaran trend yang sangat menggangu kematian bayi di amerika serikat

adalah adanya perbedaan berdasarkan ras. IMR untuk orang amerika kulit hitam

53
 lebih tinggi dua kali lipat daripada orang amerika kulit putih. Faktanya, tingkat

kematian bayi kulit hitam menurun secara perlahan dibandingkan untuk bayi kulit

putih, sehingga perbedaan ras mengalami peningkatan sejak tahun 1950.

sementara kematian bayi yang tinggi pada orang kulit hitam dilaporkan sebagai

bagian dari suramnya negra ini, yang ditunjukkan pada skal internasional,

tingkatannya untuk kulit putih lebih buruk dibandingkan dua puluh satu negara

lainnya.

Tabel 18-1

Singapura 2.1 Israel 5.4

Hong Kong 3.0 Prtugal 5.5
Jepang 3.2 England dan Wales 5.6
Swedan 3.4 Scotland 5.7
Norway 3.8 Greece 6.1
Finland 3.8 Ireland 6.2
Spain 3.9 New Zealand 6.3
Czech Republica 4.1 United States 6.9
Jerman 4.4 Cuba 7.2
Italia 4.5 Poland 8.1
Perancis 4.6 Slovakia 8.6
Austri 4.8 Chile 8.9
Belgia 4.8 Hungary 9.2
Switzerland 4.9 Puerto Rico 9.9
Northern Ireland 5.1 Costa Rica 10.2
Netherlands 5.1 Bulgaria 13.3
Australia 5.2 Russian Federation 15.2
Canada 5.3 Romania 18.6
Denmark 5.3

54
 Penyebab khusus kematian bayi mengalami perubahan dari waktu ke

waktu dan mereka memiliki perbedaan untuk bayi dengan ras yang berbeda. Lahir

premature dan berat badan yang tendah menjadi penyebab yang utama kematian

bayi untuk semua ras pada tahun 1960 dan masih tetap merupakan penyebab

utama pada orang kulit hitam. Faktanya, tingkat kematian bayi karena lahir

dengan berat badan rendah meningkat pada orang kulit hitam antara tahun 1981

dan 1991, sementra itu mengalami penurunan pada orang kulit putih. Anomaly

congenital- lahir cacat- juga menjadi penyebab kematian bayi secara keseluruha,

selain itu juga menjadi penyebab utama untuk bayi kulit putih. Sindrom kematia

bayi tiba-tiba (SIDS) adalah penyebab ketiga kematian bayi secar akesluruhan.

Pada awal abad ini, ketika tingkat kematian jauh lebih tinggi, infeksi penyakit

juga jauh lebih tinggi signifikansi penyebab kematian bayi.

Tingkat kematian bayi juga menurun secara dramatis di amerika seikat

selama abad duap puluh, sehingga sekarang ini kematian wanita yang melahirkan

anak sangat jarang terjadi. Sejak tahun 1991, rata-rata dua belas wanita meninggal

tiap tahun disebabkan karena melahirkan bayi untuk 100.000 bayi yang lahir

selamat, seperti yang dibandingkan dengan 363,9 pada tahun 1940. seperti halnya

IMR, tingkat kematian pada ibu secara signifikan lebih tinggi pada wanita kulit

hitam daripada wanita kulit putih- diperkirakan empat kali lipat lebih tinggi.

kematian Bayi: Masalah Kesehatan atau Masalah Sosial?

Mortalitas atau kematian bayi bukanlah masalah k esehatan; hal ini

merupakan masalah social yang berakibat pada kesehatan. Alas an ini menjelaskan

55
tingginya IMR pada amerikaserikat, se cara epidemologi ditemukan sejumlah

factor resiko untuk kematian bayi adalah karena kemiskinan. Se cara umum SES

yang lebih rendah untuk orang afrika amerika di amerika serikat yang dilaporkan

secara luas, bukan pada bagian tertentu, karena IMRnya lebih tinggi. Terdapat

berbagai variasi alas an- lingkungan, nutrisi, perilaku, medis dan sosial dimana

kemiskinan mengarahkan pada tingginya kematian bayi. Beberapa factor yang

meningkatkan resiko kematian bayi juga secara umum lebih berbahaya

mempengaruhi keshatan anak untuk bertahan hidup, sehingga mengarah pada

meningkatnya tingkat penyakit kronis dan disability, seperti fisik dan mental.

Contoh ekstrim dari penyebab lingkungan pada keamtian bayi adalah

epidemic kerusakan kelahiran di Minamata, jepangm yangdisebabkan

terkontaminasi merkuri di teluk yang berasal dari sumber limbah industri (lihat

bab. 12) keluarga yang miskin lebih senang tinggal di beberapa daerah industri,

yang mempercepat kehamilan wanita dan fetus/jani mereka terkena pengaruh

berbahaya dari polusi udara dan air. Dimana mengarahkan pada tingginya racun

pada perkembangan system saraf otak yangsecara umum terkontaminasi pada

inner kota amerika, yang muncul dari memburuknya cat dan pipa ledeng yang

sudah tua. Pengaruh kimiawi lingkungan lainnya diketahui berbahaya pada

perkembangan fetus/janin yaitu peptisida dan pelarut organic. Secara umum,

untuk semakin luasnya polusi udara atau air atau substandard perumahan yang

berbahaya pada kesehatan ibu, dimana semua itu berbahaya untuk kemampuan ibu

yang berakibat pada kesehatan bayi saat dilahirkan. Dimana terdapat penyebab-

56
penyebab lainnya yang berbahaya untuk bayi yang dibawa pulang di lingkungan

yang tidak sehat.

Kemiskinan mungkin mengganggu prospektif kemampuan ibu untuk

mengkonsumsi makanan berlemak yang memadai yang mengandung makanan

yang bergizi untuk janin. Wanita yang miskin kurang memiliki pengetahuan,

waktu atau energi untuk menyiapkan nutrisi makanan lengkap untuk mereka dan

untuk anak mereka. Meraka mungkin tinggal di area rural atau inner city dimana

buah-buahan sehat dan sayur-sayuran tidak memadai atau tidak tersedia dengan

baik atau mungkin terlalu mahal. Pengabaian atau kurangnyasumber financial

membuat merekatahu bagaimana bayi makan. Air susu ibu (ASI) yang

menyediakan nutrisi terbaik untuk bayi (paling tidak untuk ibu yang terinfeksi

oleh virus HIV kurang umum dipraktekkan pada wanita yang tidak berpendidikan

dibandingkan mereka yang SESnya lebih tinggi.

Perilaku ibu yang bisa berbahaya untuk kesehatan bayi termasuk merokok,

meminum alcohol, dan menggunakan obat baik legal maupun illegal. Wanita

yangmerokok selama kehamilan secara subtansial meningkatkan resiko kelahiran

mereka sehingga bayi memiliki beras badan yang rendah saat lahir. Terlebih lagi,

bayi yang dalam erkembangannya terinfeksi pernafasannya atau mati karena SID

ketika anggota keluarganya merokok dirumah. Alcohol adalah suatu teratogem,

dan sidrom alcohol fetal merupakan resiko untuk anak yangibunya bermaslah

sebagai peabuk. Penggunaan obat illegal pada wanita hamil di innercit, khususnya

crack cocain, menjadi focus utama pada akhir tahun 1980, dan awal 1990.

sehingga crack babies yang dilahirkan dengan adiktif dari obat, menderita gejala

57
penarikan diri setelah lahir, dan beberapa kerusakan neurology permanent.

Perilaku yang tidak sehat tidak terbatas pada wanita misikin tentunya; wanita kaya

yang merokok, minum alkool,mneggunakan obat-obatan dan memakan- makanan

berlemak/diet yang tidak sehat selama hamil. Namun perilaku ini lebih umum

pada wanita miskin, alasannya mungkin akan dibahas pada bab 14. factor social

yang memiliki konstribusi pada tingginya resiko kehamilan adalah yang umum di

tetanga miskin; usia ibu yang muda dan rendahnya pendidikan ibu, ikatan

perkawina yang kurang pada kelahiran dan kekerasan.ibu-ibu remaja lebih

cenderung memiliki bayi yang premature dibandingkan wanita yang lebih tua

dengan tingkat SES yang sama. Hal ini muncul karena alas an biologis. Wanita

miskin cenderung menjadi orang tua tunggal,sehingga kurang adanya dukunga

nsosial. Bayi dan anak-anak dari keluarga miskin akan memiliki resiko yang lebih

besar untuk mengalami kekerasan, dimana kekerasan impersonal dari tetangganya

dan kekersan pada anak oleh anggota keluarganya. Anak miskin juga cenderung

meninggal karena keelakaan yang tidak disengaja. Termasuk kebakaran dan

terjatuh.

Kurangnya pemeliharaan saat prenatal juga berhubungan dengan tingginya

resiko kematian pad abayi. Wanita miskin, yang cenderung kurang mengakses

pemeliharaan kesehatan medisnya karena factor financial dan alas an lainnya

(liaht bab 26), yang biasanya kurang mendapatkan pemeliharaan prenatal. Namun,

hal ini masih belum jelas apakah kurangnya perhatian medis ini sendiri memiliki

konstribusi pada reeiko wanita miskin, selama wanita tersebut tidak menerima

58
pemeliharaan prenatal yang memadai, mereka cenderung memiliki factor reseiko

lain kematian bayi.

Yang mendasari dan membatasi fakta ini adalah hubungan kemiskinan

pada kematian bayi adalah fakta bahwa wanita miskin memiliki level penderitaan

lebih tinggi dari stress dan level yang lebih rndah pada dukunga nsosial

dibandingkan wanita yang kebanyakan dari SES yang lebih tinggi. Berdasarkan

satu definisi ini, stress merupakan suatu ketetapan yang muncul ketika seseorang

suatu hal /permintaan yang melebihi kemampuan mereka untuk mengatasi

masalah. Wanita miskin harus dengan rendah hati haru membayar sewa rumah dan

pembayaran makanan, bekerja atau harus menjaga anak terlalu banyak. Rumah

yang kurang sesuai jugameningkatkan stress misalnya ketika ledeng rusak, alat

rumah tangga yang tidak berfungsi lagi dan hinaan orang yang harus diatasi juga.

Kemampuan ibu untuk mengatasi kebutuhan akan yang sakit terbatas ketika dia

tidak memiliki asuransi kesehatan, tidak ada transporasi untuk ke kantor dokter

dan tidak ada satu pun yang membatu menjaga anak meteka dalam keluarga. Ibu

miskin, muda dan tunggal mungkin tidak memiliki ketrampilan untuk mengatasi

masalah dari pengalaman, pendidikan dan dukungan dari ayah sang anak. Yang

membuat ibu menjadi makin buruk, ibu ini terlihat stress melalui perilaku

maladaptive seperti merokok, menggunakan obat atau memasuki perilaku

kekerasan.

59
Pencegahan Kematian Bayi

Amerika serikat telah sukses secara subtansial mengurangi IMR lebih dari

tiga decade yang lalu,seperti yang terlihat pda gambar 18-1. namun kebanyakan

kesuksesan ini tergantung pada perbaikan treatmen medis yang mengancam bayi

dengan tinggi setelah kelahiran mereka. Pendekatan teknologi yang merugikan

terlihat nyata: kerusakan ikatan normal antara orang tuadengan bayi; hal ini se

cara signifikan jmlah yang bertahan hidup dengan perkembangan disability jangka

panjang, bahkan cacat, dan sangat mahal. Negara yang memiliki IMR lebih baik

dibandingkan amerikasecara umum kurang dependen pada pemeliharaan intensif

neonatal untuk mencapai kesuksesan mereka.

Pendekatan kesehatan public untuk mencegah kematian bayi focus pada

dua kelompok: wanita yang hamil secara umum, kebanyakan mereka yang

memiliki motivasi tinggi untuk menanggung kesehatan anak dan menerima

informasi bagaimana menghindari resiko; dan resiko tinggi wanita yang miskin,

muda , minoritas, wanita tidak menikah yang melahirkan kebanyakan lebih

menderita karena ketidakberuntungan sosioekonomi. Pemeliharaan prenatal

menyediakan wanita dengan informasi tentang bagaimana memiliki bayi yang

sehat dan menjaga kesehatan anak. Sehingga pemeliharaan prenatal kebanyakan

diorientasikan pada kesehatan public yang memberikan oleh bermacam-macam

professional medis. Control prenatal juga memberikan peluang untuk

mendiagnosa masalah yang diperlukan untuk intervensi medis. Contohnya studi

yangdipublikasikan pada tahun 1995 menemukan bahwa infeksi dari system

genital secara kuat berhubungan dengan reseiko iu yang melahirkan secar

60
aprematur dan treatmen dengan antibiotic dapat mengurangi resiko tersebut.

Perawtan prenatal sejak awal sedini mungkin lebih disukai bahkan sebelum

mencoba untuk menjadi hamil- secara garis besar menambah prospek wanita

untuk menanggung keehatan bayi.

Perawatan renatal secara khusu penting untuk wanita dengan SES lebih

rendah. mengunjungi pusat kesehatan atau penyedia perawatan kesehatan yang

mungkin hanya memberikan sumper pendidikanm pelayanan dan dukungan social

untuk kebutuhan wanita. Banyak negara mengakui pentingnya perawtan prenatal

dan mencoba untuk memindahkan masalah financial dengan menyediakan

asuransi atau sumber pembayaran lain dan mengusahakan klinik pada departemen

kesehatan, rumah sakit departemen untuk pasien dan pusat komunitas kesehatan .

tahun 2001, lebih dari 83 peren wanita hamil menerima perawatan prenatal pada

trisemester pertama kehamilan.

Namun, sejumlah rintangan yang ada yaitu mengecilkan hati para wanita

yang memiliki resiko paling tinggi dari pencarian perawatan prenatal, termasuk

kurangnya int\formasi yang memberi pelayanan sesuai, jam pelayanan yang tidak

tepat, kasar atautidak sopan dan mengunggu lama diklinik, transportasi yang tidak

sesuai dan kurangnya perawatan anak untuk anak yang lebih tua. Prosentasi

wanita kulit hitamdan hispanik yang menerima perawatan prenatal pada

trisemester trisemester secara signifikan lebih rendah dibandingkan untuk wanita

kulit putih (74,5 ersen untuk kulit hitam dan 75.7 persen untuk hispanik pada

tahun 2001). Pencapaian wanita yang tidak menerima perawatan prenatal awal

yang meminta program pencaaian aktif termasuk hotline, komunita canvassing,

61
dan provisi intensive untuk harapan ibu. Rintangan baru yang meningkat pada

gelombang sentiment anti imigran dan kebijakan yang dimasukkan pada tahun

1996 pada reformasi kebijakan kesejahteraan federal, dimana hasilna pada

penolakan perawatan prenatal untuk imigran illegal di beberapa negara. Dari

perspektif kesehatan public, kebijakan yang mahal dan bodoh ini, sejak bayi- kota

diamerika serikat- banyak wanita yang melahirkan cenderung premature, tidak

sehat dan membutuhkan perawatan intensif neonatal.

Agar efektif mengurangi kematian bayi, perawatan prenatal untuk wanita

yangmemiliki resiko tinggi harus memasukkan pengaturan yang jelas dari medis,

pendidikan, social dan pelayanan nutrisional. Namun realita politik kebanyakan

seringkali menggunakan usaha mayor yang divuat untuk meningkatkan jumlah

wanita yang menerima pereawatan prenatal, klinik menyediakan understaff, sibuk

dan tidak dibayar dengan sesuai utnuk memberikan pelayanan yang benar-benar

membuat perbedaan untuk kesehatan ibu dan bayi.

Anomaly congential, penyebab utama kematian bayi secara keseluruhan

dan penyebab kematian bayi pda bayi kulit putih, keurang ada hubunga nd engan

SES daripada penyebab ybanyak anolali congential, seperti penyakit hemofilia

tay-sachs dan down syndrome yang memiliki Dasar gen dan dapat dicegah

melalui screening gen dan atau diagnosa prenatal, seperti yang dideskripsikan

pada bab 12. program screening newborn didesign untuk mengidentfifikasi bayi

yang lahir dengan kerusakan gen seperti phenyketonuria dan hypothyroidism yang

dapt disembuhkan melalui diagnosa awal dan treatment. Anomaly congential lain

yangdisebabkan oleh pengaruh kerusakan lingkungan, seperti virus, logam berat

62
atau penggunaan obat legal dan illegal. Intervensi kesehatan public termasuk

regulasi administrasi makanan dan obat-obatan (FDA) dari obat teragenic seperti

thalidomide (lihat baba 12) atau peringatan untuk wanita hamil seperti yang

diperlukan pada tempat untuk minuman beralkohol dan pada pengepakan obat

teratogenic legal seperti acne drug accutane atau obat epilepsy dilantin. Infeksi

dengan virus rebella- cacar air jerman- penyebab umum dari ketulian dan mental

retadarsi yang dicegah dengan imunisasi. Seperti hasil pengukuran, kematian bayi

pada anolai congential turun secara signifikan pada orang kulit hitam dan kulit

putih.

Factor nutrisi yang mempengaruhi beberapa resiko kerusakan congenital.

Fakta terbaru mengindikasikan bahwa anenchephalt ( kondisi yangmematikan

dimana semua atau kebanyakan orak bayi hilang) dan spina bifida (tonjolan

yangkeluar dari koordinasi spinal/su sum tulang belakang dimana kolum spinal

disertai dengan paralysis tubuh yang lebi hrendah) yang disebabkan karena

kekurangan folic acid, vitamin b yang ada pada daun tumbuhan hijau, buncis

kering, hati, jus jeruk dan jug anggur. Kerusakan yang muncul pada awal

kehamilan, ketika perkembangan kolum spinal sedang dibentuk. Suplemen

makanan berlemak dengan folic acid menunjukkan bahwa untuk mengurangi

insiden kerusakan pembulu neural/otak dengan 50 persen atau lebih. Tetapi

dengan suplementasitersebut harus terjadi selama bulan pertam kehamilan.

Bahkan sebelum wanita tersebut hamil. Kampanye kesehatan public untuk

mendorong semua wanita agar menjaga anak dengan mengambil suplemen folic a

63
cid yang hanya seerhanadan wanita yang miskin yang memiliki resiko tinggi

paling tidak dapat direkomendasikan,

Meskipun terdapat focus yang lebih pada folic acid, yang menyebabkan

masalah lama, FDA memutuskan untuk meminta makanan-makanan seperti

tepung, tepungjagung, pasta dan beras untuk memperkuat folic acid, dimana

dilakukan efektif pada tanggal 1 januari 1998. survey mengkonduksikan sebelum

dan sesudah pengukuran terdapat pengaruh yang ditemukan, dimana penguatan

tersebut menguranfi jumlah yang merusak kehamilan sekitar 26 persen dari 4000

kehamilan pda tahun 1995 dampai 1996 hingga sekitar 3000 kehamilan pada

tahun 1999 sampai 2000. sekitar 40 persen yang mempengaruhi kehamilan akhir

untuk kematian bayi atau aborsi elective. Jumlah folic acid yang digunakan untuk

penguatan tidan sesuai untuk memberikan pengaruh pencegahan yang maksimum,

namun wanita muda masih tetap mempertimbangkan untuk mengambil suplemen

tersebut. Khusunya yangpenting untuk wanita yang memiliki karbohidrat lemak

rendah akan mengambil ekstra vitamin, karena diet ini cenderung mengurangi

makanan yang diberikan suplemen dengan folid acid.

Perhatian yang besar dari kesehatan public secara langsung terhadap

pencegahan lahir dengan berat badan rendah, penyebab utama kematian bayi kulit

hitamdan penyebab kedua untuk kulit putih. Penyebab utama dari kelahiran

dengan berat badan rendah (kurang dari 2500 gram (5.5 pon), adalah premature-

yang dilahirkan karena terlalu cepat. Sementara penyebab tenaga kerja premature

dan penerimaan tidak secara baik dimengerti, banyak lingkungan, perilaku, nutrisi

dan factor social sebelumnya didiskusikan konstribusinya untuk kelahiran dengan

64
berat badan rendah. prosentase kelahiran bayi dengan berat badan rendah telah

tumbuh., mengindikasikan kesehatan public gagal dan meningkatkan kepercayaan

pada perawatan medis teknologi tinggi untukmenjaga penurunan terus-menerus

IMR. Bayi kuit hitam dua atau tiga kali lebih tinggi kelahiran bayi yangkecil

dibanfingkan bayi kulit putih. Perbedaan ini turun secara drastic pada tahun

sekarang ini, bukan karena ibu afrika merika memiliki tingkat kehamilan yang

lebih sehat, tetapi karena wanita kulit puth menunda konsepsi sampai mereka

lebih tua dan cenerung lebih susah untuk hamil atau membutuhkan bantuan

dengan teknologi reproduksi, mengarah pada kelahiran multiple. Perbaikan akses

perawatan prenatal, seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, salah satu

pendekatannya untuk mengurangi tingkat kelahiran dengan berat badan rendah.

pendekatan lainnya adalah untuk mengurangi tingkat kehamilan orang dewasa

yang akandidiskusikan pada bab selanjutnya.

SIDS, merupakan penyebab ketiga kematian bayisecar akeseluruhan, yang juga

kurang dimengerti. Hamper selalu kematian adalah tidakdiharapkan; biasayan

bayi yang ada akan sehat sebelum dia meninggal, dan otopsinya gagal untuk

menaksir penyebab kematiannya. Sementara SIDS lebih umum pada bayi yang

memiliki berat badan rendah dan bayi yang orang tuanya meroko atau pengguna

obat-obatan, tetapi ini tidak dibatasi untuk bayi yang memiliki factor resioko

tinggi. Sementara baru-baru ini, karma kurang mengertinya mengenai penyebab

SIDS, tidak banyak yang harus dikerjakan untuk mengurang I insiden.

Kemudian, pada awal 1990an, studi yang dilakukan dinew Zealand,

Australia dan inggris, melaporkan bahwa SIDS muncul lebih banyak pada bayi

65
yang tidur dengan perut (tidur tengkurap). America academy of pediatrid dan

national institute child and healt and human development mulai

mengkampanyekan back to sleep untuk mendidik maternity ward, dokter dan

perawat, dan orang tua yang bayinya harus ditidurkan dipunggungnya (tidur

melumah). Sejak kampanye dilaunching, jumlah kematian karena SIDS menurun

secar dramatis; pada tahun 2001, tingkat kemaatian SIDS telah turun melebihi 50

persen. Masih terdapat ruang untuk perbaikan: survey pada posisi tidur bayi yang

ditemukan sekitar 20 persen dari bayi di amerika serikat yang terus tidur denga

nperut mereka (tidur denga n tengkurap) dan bayi kulit hitam dua kali lebih

banyak tidur tengkuran daripada orang kulit putih.

Family Planngin Dan Pencegahan Kehamilan Pada Remaja

Karena kehamilan tidak baik untuk kesehatan remaja atau bayinya,

pencegahan kehamilan remaja, tingginya prioritas kesehatan public pada

kehamilan selama sepuluh tahun karena banyak yang mengakibatkan bahaya,

termasuk interfernsi dengan pendidikan ibu muda dan prospek karir, kesulitan

ekonomi dan interferensi formasi dari unit keluarga yang kuat. Sehingga

kehamilan pada remaja dan semua yang menyertai konsekuensi dari

sosioekonomi, meningkatnya resiko kesehatan untuk anak sebagaimana semua

alasan yang telah dideskripsikan sebelumnya sebagai penyebab dari kematian

bayi. Ibu muda yang kurang mencari perawatan prenatal dibandingkan wanita

yang lebih tua dan lebih tidak ada perawatan sama sekali. Mereka lebih cenderung

suka merokok dan kurang meningkatkan berat badan selama hamil. Bayi dari ibu

66
remaja memiliki resiko tinggi terhadap berat badan yangrendah, disability serius

dan jangka panjang serta kematian selama awal tahun kelahiran.

Tingkat kehamilan renaja di Amerika serikat menurun sejak tahun 1950an,

tetapi sekarang ini, tekanan social mendorong untuk menikah pada gadis-gadis

yang hamil, memproduksi ekonomi yang lebih stabil dan lingkungan keluarga dari

anak muda. Sekarang ini, kebanyakan ibu remaja adalah tidak menikah dan secara

luas meningkat kelahiran bayinya pada akhir tahun 1980an yang diperingatkan

oleh advokat kesehatan public dan pembuat kebijaan. Namun, setelah puncaknya

pada tahun 1991, tingkatannya menurun sampai tahun 2002. tingkat kelahiran

secara konsisten lebih tinggi pada remaja afrika amerika dan hispanik

dibandingkan remaja kulit putih, dan tingkatnya yang paling rendah dalah asia

amerika dan pasifik islander. Tingkat kehamilan orang dewsa awal diamerika

serikat paling tinggi di dunia indutri.

Kehamilan yang tidak diharapkan oleh wanita, pada wanita yang lebih tua

juga merupakanfokus masalah kesehatan publik, karena hal ini cenderung

mengarah pada outsome kesehatan yang lebih rendah/miskin untuk ibu dan anak.

Beberapa kehamilan yang tidak diharapkan hanyalah kabut/kesalahan belaka,

tetapi beberapa yang tidak diinginkan biasanya mengarah paa berbagai resiko

yangsama deperti munculnya kehamilan pada remaja. Survey menunjukkan

bahwa hanya separuh dari kehamilan wanita diamerika serikat yang direncanakan.

Akibat dari frekuensi kehamilan yang tidak diharapkan adalah menginduksikan

adanya aborsi. Di amerika serikat, diperkirakan terdapat satu aborsi untuk setiap 4

kelahiran bayi. Jumlah ini mengalami penurunan dari rasio dimana lebih dari satu

67
pada 3 bayi yang lahir pada tahun 1980. berdasarkan perspektif kesehatan publik,

setiap kehamilan harus diharapkan oleh calon ibu dan ayah.

Akses yang tepat untuk kontrasepsi dapat secara jangka panjagn

mengurangi tingkat kehamilan yang tidkadiharapkan dan aborsi di amerika serikat

ambivalent/bertentangna dengan perasaannya tentang sex yang kemungkinan

berkonstribusi terhadap adanya fakta bahwa wanita kurang memiki akses

kompreehensif terhadap pelayanan family planning.

Setiap perencanaan asuransi kesehatan privat tidak semua menyediakan

pemberitaan tentang kontraasepsi. Wanita yang tidak menikah, wanita miskin,

remaja dan wanita afrika amerika, khususnya yan cenderung untuk mengalami

kesulitan dan harus membayar pelayanan,; sejumlah program federal

mengupayakan fnansial untuk pelayanan family planning, seperti program yang

dilakukan oleh banyak negara. Namun, kemampuan pelayanannya bervariasi

rangenya dari satu ne gara ke negara lain, dibanyak area, dibawah setengah dari

kebutuhan pelayanan ubsisdi yang diterima mereka.

Sterilisasi adalah metode yang paling umum dari kontrasepsi seperti ddi

negara amerika serikat, tetapi hal ini hal ini permanen, sehingga tidak sesuai untuk

orang muda. Kombinasi kontrasepsi oral the pill- cukup efektif dan tinggi,

dengan tingkat kegagalan hanya 0,1 persen jika digunakan dengan benar dan

konsisten. Kontrasepsi hormonal lainnya, seperti depo- provera dan norplait,

dimanadiimplementasikan dan dilakkan untuk waktu yang lebih lama, hal ini juga

sangat efektif, seperti alat intra uterine (IUD). Semua metode ini memiliki

kekrangan, meskipun resiko kesehatan nyacenderung overestimasi. Hambatan

68
metodei ini adalah seprti kondom untuk laki-laki dan perempuan dan diafragma

perempuan dan tlang tengkukyang disumbat (cervical cap) dapat sangat efektif

jika digunakan dengan benar (tingkat kegagalan 3-6 persen) dan kondom memiliki

tambahan keuntungan dengan mengurangi resiko transmit penyakit seksual,

namun, hambatan dari metode ini adalah karena biasa digunakantidak konsisten

dan tidak benar. Spermacide digunakan sendiri ( sabun, krim dan jelli) tingkat

keggalannya 6 persen pada peggunaan yang sempurna dan sangt buruk untuk

penggunaan tipikal.

morning after pill merupakan campuran estrogen dan progresteron yang

digunakan selama 72 jam danri intercourse yang tidak dilindungi, diaman

merupakan metode efektif untuk memback up, mengurangi tingkat kehamilan

sampai 75 persen. Pencegahan implantasi hormon untuk kesuburan telur dalam

uretus. Kedaruratan memberi penobatan medis ini tidaklah potensial. Pada tahun

2004 perusahaan pharmaceutical meminta FDA untuk membuktikan penjualan

kontrasepsi darurat tanpa resep dokter, dimana harus membuat obat agar lebih

mudah dansesuai untuk wanita yang membutuhkannya. Komite advisory FDA

setelah melihat kembali fakta keamanannya, merekomendasikan permintaan dab

nenyetujuinya. Namun, suatu range yang tidak umum diinterpretasikan sebagai

motif politik, FDA tidak menerima rekomendasi komite mengnai kemampua

nkontrasepsi darurat diharapkan scara signifikan mengurangi jumlah kehamilan

dan aborsi yang tidak diinginkan.

69
Program Keseatan Publik secara khusus ditujukan untuk pencegaha kehamilan

pada remaja, termasuk pendidikan seksual disekolah, dimana telah ditemukan

efektivitas penolakan awal anak muda untuk intercourse dan pengingkatan

penggunaan kontrasepsi ketika melakukan hubungan seksual. Seprti yang

didiskusikan pada bab 13, terdapat kontroversi tentang pesan yang tepat dan

penyampaian program pencegahan kehamilan. Welfare ferderal/kesejahteraan

federal mereformasi program yang diimplementasikan pada tahun 1998 termasuk

dana untuk program hanya sebagai penahan nafsu untuk pengajaran seksual.

Banyak negara yang engan untuk mengaplikasikan uang atau danaya karena

mereka percaya beerapa program jauh kurng efektif dibandingkan mereka yang

memperoleh penddidikan kontrassepsi yang baik. Hanya program

bastinence/penahan nafsu yang cednerung untuk menekan fakta bahwa kondom

tidak sepurna dan bisa gagal. Studi menunjukkan remaja yang berjanji

menahannafsu mungkin menolak hubunga seksual,tetapi ketika melakukan awal

intercourse mereka kurang menggunakan perlindungan. Studi yang dilakukan alan

gultmacher institusinya menemukan penurunan kehamilan temaja mumcul antara

tahun 1988 dan 1995, yangdilaporkan untuk bagian peningkatan abstinence-

sekitar 25 persen-tetapi lebih signifikan dengan meningkatkan penggunaan

kontrasepsi sekitar 75 persen.

Selain menurunkan tingakt kelahiran remaja, sejak 1991, tingkatannya di amerika

serikat lebih tinggi daripada negara-negara maju lainnya.

70
Nutri Anak Dan Wanita

Sejak diusahakannya stasiun susu tahun 1890, nutrisi telah menjadi komponen

pentinguntuk program kesehatan ibu dan anak. Pertama kali, usahanya dilakukan

pada ASI (air susu ibu) dan keamanan susu dan makanan bayi, dengan

perkembangan waktu yang dipelajari mengenai viatamin, orang tua diberikan

tambahan makanan berlemak dan bagaimana untuk memberi makanan anaknya.

Selama depresi yang berta tahun 1930, departemen federal berusaha memberikan

rencana bantuan makanan untuk membantu kebutuhan mereka membentuk

program fderal dasar tertentu, yang dijalankan oleh departemen pertanian yang

dibentuk pada tahun 1960.

Program sepsial suplemen nutrisi untuk wanita, abayi dan anak (WIC),

memeberikan voucher susu, jus buah, telur, sereal dan nutrisi makanan (airnya

untuk wanita hamil, ibu menyusui (lactating), bayi dan anak-anak sampai usia 5

tahun. Pendidikan nutrisi juga diberikan, dan WIC pusat seringkali menjadi

sumber dari pelayanan pendukung untuk orang miskin dan keluarga muda.

Depertemen pertanian megnevaluasi program WIC dan menemukan efektifitas

penyimpanan biaya medis untuk wanita dan bayi yang brpartisipasi.

Dengan memberikan makan siang disekolah, yang harus memenuhi standar

nutrisi, termasuk menawarkan daging atau alternatif daging, buah-buahan dan atau

sayur, roti dan susu. Anak-anak dari rumah dengan pendapatan dibawah 185

persendri tingakt kemiskinan, orang yang menerima makan siang gratis atau

pengurangan harga. Anak dari keluarga dengan pendapat yang lebih tinggi

membayar lebih mahal.

71
 Jumlah anak yang menerima makanan gratis dibatasi atau dikurang i harga

sarapan paginya disekolah, dan beberapa sekolah memberikan snack setelah

sekolah. Terdapat juga program layana makanan musim panas, dimana

memberikan makanan lengkap selama periode liburan sekolah.

Program federal ketiga didesign untuk membantu kelaurga yang pendaptannya

rendah yang diupayakan sesua makanannya untuk program food stamp. Tidak

dapat digunakan untuk menukar alcohol, rokok atau item bukan makannan

lainnya, yang berada dibawah control, bagian ini terjadi karena bebrapa publikasi.

Legislasi mereformasi kesejahteraan federal pada tahun 1996 dengan menentukan

batasan pemenuhan syarat keluarga yang menerima food stamp termasuk

mengurangi keuntungan imigran legal. Disamping itu program bantuan makanan,

juga diberikan untuk anak-anak yang mengalami resiko kelaparan di amerika

serikat. Survey departemen peratanian 11 persen rumah asuransi makanannya

kurang, yang berarti memiliki keterbatasan atau akses makanan yang memadai

secara nutrisi tidak jelas, dan 3,5 persen rumah dari bebreapa keluarga mengalami

kelaparan. Kepala keluarga dengan wanita yang memiliki anak dibawah 18 tahun

adalah 32 persen prevalensi makanannya tidak aman.

Seperti yang didiskusikan pada bab 16, selama nutrisinya dibawah, maka

fokus nyata untuk keluarga miskin di amerika serikat over eating menjadi maslah

yang tersebar luas.

Kesehatan Dan Keamanan Anak

Kematian anak yang isebabkan karena infeksi penyakit secara cepat

berkurang disebabkan program imunisasi yang tersebar, seperti yang didiskusikan

72
pda bab 9. secara nyata semua anak diberikan vaksinasi melawan dipthema

tetanus, pertusis (batuk berdahak), polio, campak/cacar air, rubella (cacar air

jerman), penyakit gondok dan hepatitis B sebelum memasuki sekolah, karena

kebanyakan imunisasi ini diperlukan secara hukum. Namun banyak prasekolah

anak-anak yang beresiko karena mereka tidak menerima imunisasi yang

merekomendasikan usia.

Perawatan bayi yang baik hampir sama perntingnya dengan perawatan prenatal

untuk kesehtan anak, tetapi anak dari keluarga misikin seringkali tidkap ernah

berobat ke dokter untuk alasan yang sama bawa ibu mereka tidak pernah

memeriksakan mereka selama prenatal, termasuk kurangnya perwatan kesehatan

yang memadai.

Pada tahun 1993, pemerintah federal melaunching awal imunisasi anak

yang ditujukan untuk meningkatkan pengamatan vaksinasi paa anak usia antara 9

bulan sampai dengan 35 bulan. Pee\merintah federal mulai memberikan vaksinasi

bebas untuk anak-anak yang tidak diasuransikan atau yang tidak memiliki

asuransi vaksin. Sektor organisasi publik dan privat dan penyedia perawtan

kesehatan pada lvel nasional, negara dan lokal merinci implementasi tujuan dari

awal, harapan untuk pengurangan secara jelas kebanyakan dari penyakit

tradisional anak. Awal suksesnya diklarasi tahun 1997 pada statemen 90 persen

pada anak yang baru belajar berjalan (toddler0 diamerikia serikat menerima dosis

kritis dari rutinitas yang banyak yang direkomendasikan pada usia 2 tahun.

Tingakt imunisasi dibawa oleh CDC dan dilindungi padatahun 2003, dengan

mengusahannya pada semua tingakatan fungsional. Berdasarkan penyakit yang

73
dirincidiatas, 4 perkembangan fakta yang dikembangkan dan di cover melalui

vaksin untuk program anak: vaicella (chicken pox), penyakit preumococcal dan

hepatitis a.pada tahun sekarang ini, terdapat kekurangan pada beberapa va ksin

perusahaan yang memiliki pasa r atau suply produksi yang tidak sesuai karena

menyangkut keuntungan yang tidak tinggi dan ketakutan perkara hukum yang

melebihi pengaruh yang mungkin. Bagaimana merespon kekurangan

inimerupakan tanagan bagi sistem kesehtan publik.

Pelayana preventif lain yang menjadi fokus kesehatan publik karena

mungki n diihilangkan pada anak yan gberasal dari SES rendahm yang tidak

secara reguler perawatannya pada bayi termaasuk screening untuk tuberculosisi,

masalah penglihatan dan pendengaran dan scoliosisi, atau lengkungan tulang

punggung belakang. Karena pengakuan maslah ini penting untuk memastikan

masa depan kesehatan anak dan kemampuannya untuk belajar, pelayanan ini

bbiasanya disediakn sekolah. Maslah diagnosa pada program screening sekolah

tidak menjamin madalah anak menjadi beanr, namun pada bab 25 yang

mendiskusikan anak ang tidak memiliki asuransi atau dibawah asurn si yang

mungkin mampu untuk memperoleh aseatment, vbahkan setelah masalah

diidentifikasi secra beruulang-ulang.

Asma pada anak merupakan dokus pertumbuhan kesehatan publik.

Prevalensi a sma timbuh sec ara dramatis antara tahn 1980 dan 1995 dengan

alasan mereka tidak mengerti dengan baik kemudian tingaktnya muncul pada

masa yan gstabil. Kematian karena asma memang jarang, tetapi asma juga

meningkat periodenya dari waktu ke waktu. Anak afrika amerika paling tidak 4

74
kali cenderung meninggal karena asma dibanding anak kulit purih. Faktor

lingkungan pada inner city dipercaya harus dipertanggungjawabkan, paling tidak

pada bagian untuk meningkatnya prevalensi asma. . karena secara umum dikontrol

melalui pengaobatan ketika pasien dan orang tuamereka terdidik menganai tknik

self managemen, rumah sakit dan keamtian yang dipikirkan secuaidengan

kurangnya akses rguler perawatan medisyangmemadai.

Meskipun fuoridasi dari suply air dan sumber fluoride lainnya kurang untuk

membusuknya gigi pada anak, lebih dari50 persen sejak tahun 1960, bebrapa anak

masih mendata sakit gigi dan mengurangi gigi berlubang. Nak miskin khususnya ,

cenderung menderita karena gigi yang membusuk. Ketika airnya tiadk fluoride

dan variasi komunitas luas, dimana mereka memberikan pelayanan gigi melalui

klinik atau departemen kesehatan lokal/ pada tahun 2000. sekitar 23 dari populasi

yang melayani sistem publik air uamg ,emerima air fluoride.

Faktanya kebanyakan ibu dengan orang bekerja diluar rumahm yang merupakan

perubahan norma pada dekade sebelumnya, yang berarti bahwa remaja

perawatannya meningkat pada pust perawtan harian. Namun perlu adanya

pengamaan dan usaha perawtan hormon yang tersebar dan cepat pada anak muda

dan higienis kesehatan yan sesuai ketika tiak ada perubahan yang sangat penting,

jugaresiko luka karena peralatan mainan atau alat fisik yang ridak aman, staffing

yanag tidak sempurna atau memadai. Atau caregiver yang tidak terkualifikasi.

Resiko ini dapat sesuai dengan lisensi negara untuk disesuaikan dngan standar

dasar kesehatan dan keamanan,

75
 Konsentrasi lukay angmerupakan reeesiko utma kehidupan anak yang hrus

dilewati saat tahun pertama usaha kesehatan publik untuk mencegah luka pada

anak termasuk pendidikan dan regulasi yang tanpa syarat. Pengguna sabuk

pengaman , keamanan tempat duduk anak dan helm sepeda. Konsumen dan

profuk kemarin, amerikaserikat, yang juga meiliki komite monitor mainan dan

masa dean anak untuk memperingatkan dan miscall berbahaya untuk anak-anak.

Usaha kesehaan publik secara langsung melawan luka pada anak-anak seerti yang

dideskripsikan pada baba17.

Selama masih ada pelayanan kesehatan ibu dan anak, secara umum

kesehatan publik fokus pada pencegahan kematian dan disability, terdapat tradisi

lama yang fokus pada publik diantranya tentang perawatan anak cacat. Pada awal

tahun 1935, pemerintah federal menyatakan program crippler anak/anak

lumpuh yang memberikan diagnosa, treatmen, dan pelayanan rehabilitasi untuk

anak dengan kebutuhan khusus, banyak juga yang memenuhi syarat memberikan

dukungan melalui keamanan sosial. Sedangkan banyak anak dimasa lalu yang

institusional, program baru mencoba sejauh mana kemungkinan menjaganya

sepeti kita menjag rumah, dukung nakeluarga dan mempersiapkan diable anak

muda yangtinggal di kehidupan remaja.

76
Kesimpulan

Kesehtan ibu dan anak merupakan salah satu priritas tertinggi dari

kesehatan publik. Diamerikaserikat, kota, negara dan pemerintah lokal mencoba

mengkonduksikan program dan memperkuat legislasi yang ditujukan untuk

melindungi anak-anak dan mempromosikan kesehatan mereka.

Kematian bayi merupakan gangguan dari perhatian sosial untuk anak yang

sehat dan seringkali digunakan sebagai indikator status kesehatan

dipopulasisecara keseluruhan. Pembandingan rakyat miskin di mamerika dengan

negara lainnya pada kematian bayi, amerika berada di rangking duap uluh tujuh se

cara keseluruhan. IMR sepanjag dengan perbaikan kesehatan publik yang lainnya,

secar agaris besar mengimprovisasikan nya sejak awal tahun dari abad

keduapuluh. Sebagaiamna indikator kesehatan yang lainnya, kematian bayi

merupakan lebih tinggipada afrika maerika daripada orang kulit putih dengan

meningaktkan SES.

Tiga penyebab utama kematian bayi secara keseluruhan merupakan

anumali congenital , lahir denga nberat badan rendah dan SIDS. Program

kesehatan publik untuk mencegah kematian disebabkan anomali congenital, atau

kerusahan pada saat kelahiran termasuk- pra dan posnatal screening dan program

diagnostik, seperti yang dideskripsikan pda baba 12,. Mereka juga memasukkan

perlingungan wanita hamil dari exposure atau untuk lingkunga teratogen.

Suplemen makanan denga nfolic acid telah ditemukan sebgai pendegah beberapa

kerusahan kelahiran.

77
 Berat badan yang rendah, yang merupana penyebab dari bayi afrika

amerika, yang berhubunga ndenkat dengan SES. Karena kehamilan remaja

khususnya sangat cenderung untuk mengalami bayi dengan lahi r berat badan

kurang,pencegahan dari kehamilan remaja adalah prioritas tinggi untuk

s\kesehatan publik. Kematian SIDS menurun secara dramatis sejama 1990 setelah

ditemukan oleh baik dan bagaimna bayi diletakkan agar tidur mereka yang

tengkuran cenderung meningkatkan resiko hamil tiba-tiba mati. Kampanye

pendidikan tentang posisi tidur bayi, yang di[otong berdasrkan SID melebihi 5

persen

Pelayanan family planning yang sesuai adalah penting untuk kesehatan

masyarakat. Kehamila pada remaja cukup beresiko untuk ibu dan bayi. Se acara

komprehensif hal ini beresiko untuk ibu dan bayi. Pendidikan yang komprehensif

tentang pendidikan seksual adalah efektif untuk mempersiapkan kehamilan

remaja. Promosi konservasi politik hanya mempromosikan abstinence, dimana

kurang efektif.

78
 BAB 19

KEBERSIHAN LINGKUNGAN SEBAGAI POKOK KESEHATAN

MASYARAKAT

Manusia di desain beribu-ribu tahun melalui evolusi untuk hidup di bumi:

untuk bernapas butuh udaranya, minum butuh airnya, makan tanaman dan

bianatang yang tmbuh pada permukaan bumi. Orang diadaptasikan dengan

lingkungan bumi. Oleh sebab itu dibumi lingkungan sangat bervariasi setiap

komponen berbeda di planet ini, dan manusia menemukan cara untuk hidup

dengan anyaknya perbedaan iklim dan habitat, kesehatan orang bergantung pada

adanya komposisi pokok kehidupan- uadar, air dan makanan. Fenomena alam

didalam lingkungan juga dapat membahayakan kesehatan manusia: panas dan

dingin yang ekstrem, sinar UV dari matahari, mineral dan tanaman beracun, dan

kehidupan organisme lain, dari bakteri pathogen binatang pemangsa.

Manusia adalah makhluk social, yang bergantung dengan manusia yang

lain untuk membantu mereka menjelajahi lingkungan dibumi. Semua manusia

diseluruh bagian dunia hidup secara berkelompok, dari rombongan kecil pemburu

dan pengumpul makanan ke penduduk di kota yang padat. Ketika sekelompok

orang bermukim bersama di suatu daerah, mereka merubah bersama

lingkungannya: kelompok yang lebih besar, sangat berefek pada lingkungan.

Beberapa perubahan mungkin membuat berguna untuk memperbaiki hidup untuk

setiap orang; beberapa yang tanpa sengaja menghasilkan kekacauan, dengan efek

yang membahayakan kesejahteraan manusia.

79
 Bukti arkeologi menunjukkan bahwa kota yang paling awal didesain

dengan pertimbangan untuk kesehatan penduduk mereka. Sejak dulu tahun 2000

sebelum masehi, kota-kota di India, Mesir, Yunani, dan Afrika Selatan telah

memikirkan cara untuk menyediakan air bersih dan aliran sampah. Sistem dijaman

kuno dari suplai air, saluran dan saluran bawah tanah adalah bukti pertama ukuran

kesehata masyarakat: usaha komunitas orang yang diatur untuk menyediakan

kondisi kesehatan untuk penduduk.

Memastikan suplai air bersih dan pembuangan wampah yang aman-

aktivitas yang menurunkan kategori kesehatan lingkungan- tetap menjadi

perhatian yang sangat penting pemerintah. Aktifitas penting kesehatan lingkungan

lain di Negara-negara industi adalah tindakan untuk memastikan kebersihan uadar

dan makanan yang aman. Semua bangun perhatian ini karena kecenderungan

manusia untuk hidup berkelompok. Semua orang tidak bertindak atau

berkeinginan untuk menanam makanan mereka sendiri, mengambil air dari sumur

mereka sendiri, atau membuang sampah di halaman mereka sendiri. Karena orang

hidup bersama di kota dan pinggir kota, mereka mempercayakan ke orang lain

untuk menyediakan makanan mereka, air dan untuk membuang sampah. Karena

terlalu banyak orang, dan karena royalnya gaya hidup modern, hasil sampah orang

berpotensial yang belum pernah terjadi untuk memcemari udara dan sampah

bumi.

80
Peranan Pemerintah Dalam Kesehatan Lingkungan

Kesehatan lingkungan secara jelas menjadi tanggung jawab pemerintah.

Banyak lingkungan yang terbuka, seperti polusi udara, diluar kendali orang. Yang

lain dapat mencegah hanya pada masalah yang signifikan dan biaya sebagai

contohnya, jika orang dapat menumbuhkan sayurannya sendiri, atau membeli dari

petani yang mempunyai metode bertani yang dapat mereka periksa sendiri.

Pemerintah memastikan kesehatan lingkungan dengan berbagai macam tindakan,

kadang-kadang menyediakan pelayaan secara langsung, dalam kasus lain

membuat standart dan pengaturan bagaimana seharusnya pelayanan di sediakan.

Secara kebiasaan di Amerika Serikat, pemerintah menyediakan air untuk

penduduknya. Mereka membutuhkan hokum untuk membuat standart Negara dan

pemerintah federal. Pemerintah daerah juga biasanya menyediakan sistem

pembuangan sampah dari sampah rumah tangga individu seperti halnya

pembuangan dari tanah.

Pada tahun 1960, kesadaran orang Amerika meningkat setelah lingkungan

memburuk. Danau dan sungai dipenuhi sampah dan sampah kimia, yang

membunuh ikan dan makhluk hidup lain. Kota-kota digantungi dengan asap.

Penduduk disakiti dengan cerita keracunan lingkungan oleh racun sampah yang

masih tertahan lama di tempat sampah. Negara dan pemerintah federal ditekan

untuk memikul perhatian lebih terhadap lingkungan. Pada akhir tahun 1960 dan

awal tahun 1970, banyak standart hokum baru untuk udara, air, dan pembuangan

sampah.

81
 Mungkin kesehatan lingkungan sangat sulit mengeluarkan wajah orang

ancaman aktivitas manusia diseluruh dunia adalah perubahan iklim dari bumi.

Perhatian utama adalah berkurangnya lapisan ozon bumi dan akumulasi efek

rumah kaca di atmosfer. Kedua masalah ini yang mungkin secara signifikan

mempengaruhi kesehatan masyarakat, melampaui batas Negara. Saat ini Amerika

Serikat mensponsori pertemuan internasional dan pemerintah menandatangani

undang-undang untuk membawa masalah di bawah kontrol, tidak ada pemaksaan

untuk undang-undang disini.

Identifikasi dari Resiko

Peranan utama pemerintahdalam kesehatan masyarakat adalah identifikasi

resiko di lingkungan dan untuk membuat standart keselamatan yang harus

dipertemukan oleh industridan oleh Negara dan pemrintah daerah untuk

melindungi dari resiko. Kedua identifikasi adalah unsure yang penuh resiko dan

pembuatan standart sering sulit dan controversial. Resiko diajukan dari hampir

dari seluruh bahan kimia buatan yang dilepaskan ke lingkungan melalui proses

industri atau pembuangan pemakai yang tidak diketahui. Pengujian untuk potensi

efek bahaya adalah mahal dan membutuhkan waktu, dan pemilihan senyawa

kimia apa untuk uji itu sendiri secara politik menjadi kontroversi. Kadangkala

kasus dimana resiko kesehatan telah jelas- seperti pembuangan dari sampah yang

belum diolah ke saluran air atau polusi udara yang disebabkan bergantungnya

Amerika pada mobil pribadi, pemerintah daerah, industri, dan kadang rata-rata

penduduk mungkin menentang kebutuhan untuk menemukan standart karena

82
mahal dan yang dibuthkan tidak menguntungkan untuk membersihkan

lingkungan.

Radiasi adalah resiko kesehatan lingkungan yang cenderung orang akan

takutkan kira-kira hanya ketika radiasi dibuat. Bagaimanapun, seluruh orang

terkena radiasi kosmik, dalam jumlah yang berbeda tergantung dimana mereka

tinggal, dan material radiasi alami ditemukan di tanah dan batuan di banyak

tempat didunia. Gas Radon, diproduksi oleh kebusukan radioaktif alami dari

uranium, yang ada didalam rumah sebuah kenyataan yang diketahui hanya pada

pertengahan tahun 1980. Terpapar dalam waktu yang lama oleh Rodon berpotensi

menyebabkan kanker paru-paru, meskipun resiko dari Rodon didalam rumah tidak

dipahami dengan baik. Radiasi UV dari matahari adalah signifikan menyebabkan

kanker kulit dan melanoma. Tidak jalan paparan ini dapat diatur oleh pemerintah,

keduali untuk beberapa membutuhkan khusus Radon, didiskusikan pada Bab 20.

Penemuan sinar-X pada pertengahan tahun 1890 yang dapat menembus

daging dan tulang, yang sangat menggembirakan masyarakat dan mendorong

perkembangan manusia secara luas sebelum bahaya diketahui. Selama awal

decade abad ke 20, penggunaan sinar-x popular sebagai obat beberapa macam

penyakit, dan komposisi radioaktif ditamabahkan untuk obat pasie. Peringatan

awal dibangunkan pada pertengahan tahun 1920, dengan kematian akibat penyakit

ginjal dan tulang sejumlah pekerja yang mencat lempengan arloji dengan Radium

yang membuat mereka bersinar di tempat gelap. Mereka menyentuh kuas cat ke

bibir mereka untuk menajamkan poin, dengan demikian mencerna sejumlah racun

dari bahan kimia. Kemudian pada tahun 1932, seorang yang kaya, pebisnis

83
terkemuka, meninggal secara menderita karena penyakit misterius yang sama,

dimana telah didiagnosa melalui otopsi karena keracunan Radium. Dia telah

mengkonsumsi lebih dari 5 tahun dengan 100 botol Radithor, obat paten yang

mengandung radium. Publisitas melingkupi skandal Radithor dimulai untuk

memperkuat makanan dan Administrasi obat (FDA) kekuatan untuk mengatur

paten obat seperti halnya pembatasan khusus pada penambahan radioaktif pada

obat.

Bukti yang kronis terkena untuk jumlah rendah radiasi x menyebabkan

datangnya kanker dari studi epidemiologic yang dimulai pada tahun 1930. satu

studi membandingkan angka kematian karena radiology dengan obat khusus lain

dan menemukan bahwa rata-rata umur kematian 5 tahun lebih muda karena

radiology daripada dengan obat lain. Radiasi perusak kesehatan berefek

dikonfirmasi dalam jangka waktu lama diikuti studi orang yang selamat dari boma

atom di Hiroshima dan Nagasaki, Jepang pada akhir perang dunia ke-2.

Timbulnya leukemia dan kanker lain secara signifikan meningkat diantara orang

ini. Hari ini, medis dan sinar-x mengenai gigi mendasari sumber yang sangat

besar bukan dari bagian peristiwa terpapar radiasi, meskipun peralatan terus-

menerus diperbaiki untuk mengurangi resiko. Karena 1/3 dari medis dan sinar-x

gigi yag orang Amerika terima diperkirakan tidak berlebihan, pasien disarankan

untuk bertanya apakah masing-masing perlakuan adalah penting.

Beberapa logam mempunyai efek yang berbahaya untuk kesehatan telah

secara umum diketahui untuk decade atau lebih panjang. Kasus ni dengan

merkuri, yang dikenal pada abad 19 untuk menyebabkan kerusakan sistem saraf

84
pada pekerja yang membuat topi kain- asal dari ekspresi yang sangat marah dan

inspirasi untuk karakter Mad Hatter dalam Lewis Carroll`s Alice in Wonderland.

Efek yang membinasakan dari pembuangan merkuri oleh pabrik plastic ke Teluk

Minamata Jepang pada tahun 1950menyebakan 700 orang mati dan berbagai

macam kelumpuhan dan kerusakan otak pada 9000 orang yang lain. (Lihat Bab

12). Merkuri diakumulasi dalam ikan, yang merupakan bahan pokok makanan

komunitas. Episode lain yang diketahui dari keracunan merkuri terjadi di Irak

pada tahun 1972., ketika bahan yang digunakan sebagai pestisida pada persemaian

gandum. Kontaminasi gandum yang dicampur kedalam roti, yang meracuni lebih

dari 6500 orang, 459 diantaranya mati.

Di Amerika Serikat, merkuri masuk ke linkungan utamanya karena emisi

dari pembakaran batubara untuk pembangkit listrik. Logam berat masuk ke tanah

dan menjadi resiko ke manusia utamanya karena dimakan ikan. Karena

perkembangan otak sangat sensiti terhadap efek racun dari merkuri, wanita hamil,

dan wanita yang ingin hamil, seperti halnya wanita yang menyusui dan anak-anak

muda disarankan untuk menghindari makan spesies ikan yang mengandung

jumlah merkuri yang rata-rata lebih tinggi dalam daging: tilefish, swordfish (ikan

todak), raja makarel, dan hiu. Lebih dari 20 ons perminggu spesies ikan lain

dipertimbangkan keselamatannya. Merkuri diatur di kedua pembersih udara dan

keamanan air minum (Lihat Bab 20 dan 21).

Orang dapat terkena merkuri ketika logam cair tumpah, racun menguap,

sebagai contoh setelah kaca thermometer pecah,. Merkuri juga ditemukan di

peralatan yang digunakan di lab sekolah, dan terkena ketika peralatan pecah atau

85
yang terjatuh. Agen Pelindung Lingkungan (EPA) merekomendasikan bahwa

produk yang mengandung merkuri dibuang dari rumah dan sekolah,. Penjualan

thermometer panas yang berbahan merkuri di iklankan di banyak Negara,

penyelamat alternative tersedia. Pembersihan tumpahan merkuri membutuhkan

perhatian lebih untuk melindungi percikan logam dari akumulasi diruang yang

sempit dan penguapan ke udara. Peringatan EPA melawan mencoba untuk

membersihkan merkuri dengan vacuum cleaner atau sapu, atau penuangan melalui

saluran (pipa), karena metode ini sepertinya menambahkan penguapan racun ke

udara.

Lead adalah logam lain diketahui bahaya untuk otak dan jaringan saraf,

khususnya untuk anak-anak. Logam ini merusak sel darah merah dan ginjal. Lead

dipercaya menjadi ancaman tunggal yang sangat penting lingkungan untuk

kesehatan anak-anak Amerika, yang terkena dari berbagai sumber. Lebih dari 3

dekade, buktinya elah diakumulasi dalam jumlah rendah dari lead dapat

memperlambat perkembangan anak dan menyebabkan masalah belajar dan

perilaku. Pemerintah federal merekomendasikan bahwa semua anak muda yang

lemah cukup untuk dipilih untuk Medicaid menjadi saringan dari Lead didalam

darah, dan beberapa negara memperluas perintah untuk semua level pendapatan.

Jumlah Lead yang diijinkan telah mantap lebih rendah dari 60 mikrogram/

deciliter dari darah tahun 1970 menjadi 10 mikrogram untuk sekarang.

Lead telah digunakan- dan telah menyebabkan keracunan lead- sejak

kerajaan Romawi, ketika lead menjadi bahan dari tong anggur, tungku masak, dan

pipa air. Bahasa latin untuk lead adalah Plumbum, kata asli bahasa Inggris

86
plumbing. Sekarang, sumber utama pengeluaran lead dari jutaan orang Amerika

adalah kontaminasi air minum dari pipa atau dar patri Lead yang digunakan

dengan pipa tembaga. Penggunaan lead dalam pipa dihapus pada tahun 1980, dan

rumah sekarang menggunakan plumbing plastic.

Sampai tahun 1980, lead telah signifikan mencemari udara, yang

dipancarkan dari knalpot dari kendaraan bermotor yang memicu pembakaran

bensin. Sebagai hasil pembakaran secara bertahap, level lead di udara tetesan

untuk jumlah yang sepele. Lead juga menjadi bahan mengecat, kedua anterior dan

exterior sampai penggunaan diiklankan pada tahun 1977. anak-anak khususnya

yang hidup dibawah standart pondok tua- tetap secara signifikan terkena ketika

mereka mengunyah potongan kupasan cat tuaatau ketika mereka meletakkan

tangan kotor ke mulut mereka jika kotoran dikontaminasi dengan debu dari

dekorasi cat. Usaha untuk membuang cat tua yang mengandung lead kadang-

kadang menjadi lebih beresiko jika lead berputar debu naik ke udara berpasir atau

hembusan pasir di permukaan dan dihirup.

Asbestos adalah mineral fiber dapat untuk bermacam-macam keperluan

karena kuat dan tahan api. Resiko asbestos pertama dikenal dalam penentuan sifat:

penghirupan pada konsentrasi tinggi debu asbestos menyebabkan pengerasan dan

luka permanent dari paru-paru dari penambang dan pekerja asbestos, kondisi yang

dikenal sebagai asbestosis, yang dapat menjadi melumpuhkan dan kadangkala

fatal. Pembatasan penggunaan dikeluarkan dimulai, tapi karena pekerja-pekerja

mulai hidup lebih lama banyak dari mereka berkembang menjadi kanker. Mereka

terkena kanker paru atau mesothelioma, kanker yang jarangdari lapisan dada atau

87
rongga perut yang nampak disebabkan secara eksklusif oleh penghirupan

asbestos. Sebuah hasi sukses penuntutan perkara yang dibawa para pekerja yang

terluka dan keluarganya pada tahun 1960 dan 1970, Perusahaan Manville-pabrik

terbesar asbes di Amerika Serikat- yang dismpan menjadi kebangkrutan pada

tahun 1982. Ketika bahaya dari asbes diketahui, banyak penggunaan material yag

telah diiklankan dan standart untuk penggunaan telah diperketat. Bagaimanapun,

asbes masih tetap digunakan pada beberapa campuran atap, gasket, lapisan rem,

dan sejumlah produk lain.

Masyarakat umum hampir bisa dipastikan pembongkaran untuk

melepaskan fiber asbes ke udara dalam bentuk debu dari penghancuran tembok,

dan langit-langit jaman dulu, memburuknya.gedung. ini menjadi perhatian khusus

di sekolah sekolah, karena sekolah-sekolah dibangun atau direnovasi pada tahun

1940 dan 1973 yang membutuhkan perekat asbes sebagai tindakan penyelamat

kebakaran. Paparan anak-anak sebagai perhatian khusus karena mereka akan

hidup untuk tahun-tahun dengan fiber tersimpan di paru-paru mereka, dan

kemungkinan perkembangan kanker akan meningkat dengan waktu. Pada tahun

1986 respon darurat resiko asbes telah terlewati. Itu membutuhkan primer dan

sekunder sekolah menjadi yang diperiksa, jika pelepasan asbes telah ditemukan,

membuat rencana pembuangan, pembungkusan atau memasukkan material.

Kerugiannya pembuangan yang sering tidak sesuai, menyebabkan asbes lebih

dilepaskan ke udara daripada material yang ditinggal dengan utuh. Sekolah lain,

tidak mampu membayar mahal pembuangan asbes, mengabaikan kuasa. Disini

88
tidak ada fakta sedemikian jauh bahwa paparan asbes secara signifikan beresiko

kanker untuk populasi secara umum.

Bagaimanapun, populasi Libby Montana telah jelas dirugikan selama

decade paparan asbes. Bijih silikat telah ditambang di daerah Libby sejak tahun

1920 telah sangat terkontaminasi oleh asbes. Investigasi 1999 menemukan bahwa

angka kematian dari asbestosis diantara penduduk dari daerah kurang lebih 40 kali

lebih tinggi daripada yang terjadi di Montana dan 60 kali lebih tinggi daripada

yang terjadi di Amerika Serikat. Studi awal melaporkan angka kematian diangkat

dari kanker paru, mesothelioma, dan penyakit paru lain diantara orang yang

bekerja di pertambangan. Studi berikutnya menemukan abnormalitas sinar-x di

dada dari rumah tangga yang kontak dengan pekerja asbes, yang diperkirakan

terpapar debu asbes yang di bawa pulang di baju pekerja. Abnormalitas juga

ditemukan melalui sinar-x pada anak-anak yang bermain di bawasir dari biji

silikat di fasilitas belajar.

Jatuhan radioaktif dari krisis Libby terus berlanjut. Sebuah penyakit masuk

telah terbentuk pada jejak individu yang terpapar, untuk mempelajari lebih lanjut

hubungan bermacam-macam penyakit dengan asbes, dan untuk pembagian

informasi pada terapi baru dan alat-alat pendiagnosa. Pusat komunitas kesehatan

telah dibentuk dengan pendanaan pemrintah federal untuk menyediakan

pelayanan kesehatan. Libby telah mengumumkan sebuah lokasi pendanaan lebih

dan sedang dibersihkan. (Lihat Bab 22) W.R Grace sebuah perusahaan yang

beroperasi pada pertambangan, yang telah diliputi penuntutan perkara oleh

penduduk yang terluka dan disimpan dalam kekebangkrutanan pada tahun 2001.

89
EPA memperinatkan bijih silikat yang mengandung asbes dari Libby yang telah

digunakan sebagaii perekat jutaan rumah dan diperdagangkan keluar negeri dan

fiber asbes dapat ancaman kesehatan jika perekat di rusak.

Paparan asbes juga menjadi perhatian setelah terjadi serangan pada World

Trade Center. Permulaan beberapa hari setelah runtuhnya menara, EPA dan kota

New York dan Departemen Kesehatan bagian New York memonitor pencemaran

di udara, termasuk asbes. Konsentrasi didekat daerah Zero sangat tinggi pada

beberapa hari dan minggu pertama tetapi menurun ke level rendah pada januari

atau februari 2002. paparan ini sangat mempengaruhi seribu dari korban dan

pekerja yang selamat, yang sekarang sedanga dimonitor dalam jangka waktu lama

efek kesehatan oleh pusat kontrol dan perlindungan penyakit. Satu studi dari para

pekerja menemukan bahwa seengah dari mereka secara bertahap mempunyai

gejala pernapasan lebih dari setahun belakangan.

Pestisida dan Industri Kimia

Rachel Carson`s penjualan buku terbaik Silent Spring, yang diterbitkan

pada tahun 1962, telah membangunkan masyarakat Amerika, sebuah peringatan

yang menyatakan bahan kimia di lingkungan menyebabkan bahaya. Publikasi

bukunya, lebih dari konser tunggal, diterbitkan pergeseran lingkungan yang

memulai untuk penghapusan perundang-undangan pada tahun 1970. Silent spring

menyebut perhatian untuk efek bahaya dari pestisida DDT hampir ada dimana-

mana. Bahan kimia dapat ditemukan di danau dan di sungai, tanaman dan

serangga. Ketika dimakan dan diminum oleh ikan dan burung., bahan kimia

90
diakumulasi di dalam daging mereka., kemudian dimakan kembali oleh

pemangsa, kemudian konsentrasi meningkat didalam tubuhnya. Survey diseluruh

dunia pengukuran bahan kimia dalam berat tubuh orang di 6 benua semua

ditemukan DDT. Penggunaan DDT telah diiklankan di Amerika Serikat pda tahun

1972. sejumla insektisida lain secara kimia berhubungan dengan DDT juga

diiklankan pada tahun 1970. Bahan kimia ini- termasuk chlordane, aldrin, mirex,

dan kepone- cirri khas yang diberikan adalah larut dalam jaringan lemak dan

menetap di lingkungan; mereka di hancurkan dengan sangat lambat, mereka

secara bertahap menyebabkan bahaya dalam jangka waktu lama setelah

penggunaanya dihentikan.

Studi pencarian pestisida lingkungan yang ditemukan dikelompokkan

sebagai bahan kimia, polychlorinated biphenyls (PCBs) juga sering dilakukan.

Tidak seperti pestisida, bahan kimia ini digunakan utama sistem segel- kapasitor,

pentransfor, dan pertukaran panas- tetapi mereka tetap memasuki lingkungan

dalam jumlah yang tinggidan masuk ke dalam rantai makanan. PCBs secara

berkala memasuki lingkungan melalui pembuangan sampah pabrik., jalur yang

sma seperti merkuri di Minamata. Kontaminasi sungai New York Hudson oleh

PCBs, ditemukan oleh ahli lingkungan pada tahu 1975, diusut oleh 2 perusahaan

General Electrical sebagai pabrik kapasitor yang telah membuang dalam jumlah

besar PCBs ke dalam sungai lebih dari 25 tahun. Meskipun pembuangan telah

dihentikan, bahan kimia akan ada didalam tanah dipalung yang tak terbatas. Ikan

yang ditangkap di sungai Hudson tetap berisi PCBs pada konsentrasi yang

dipertimbangkan tidak aman untuk wanita sikap anak yang berumur dan anak-

91
anak dibawah 15 tahun untuk makan semua., dan yang lain untuk makan lebih

dari satu kali dalam seminggu. EPA mengembangkan rencana untuk

membersihkan sungai dengan mengeruk tanah yang terkontaminasi, sebuah

rencana yang selanjutnya keduanya menjadi kontroversi karena akan mengaduk

bahan kimia dan karena keberatan tenaga karena komunitas mengusulkan sebagai

lokasi pembuangan tanah yang terkontaminasi. PCBs juga memasuki lingkungan

melalui pembuangan ke atmosfer dari kontaminasi lokasi pembuangan atau dari

pembongkaran peralatan elektronik, mereka kemudian disimpan dalam tanah dana

air dengan bantuan air hujan. Jalur ini dipercayai bertanggung jawab untuk

kontaminasi sangat berat yang ditemukan di Great Lakes.

Ilmuwan lingkungan percaya bahwa PCBs adalah bahan kimia pencemar

yang sangat tersebar diseluruh dunia. Efek terhadap kesehatan manusia karena

paparan bahan kimia ini pada level yang biasa ditemukan di lingkungan belum

pasti. Bagaimanapun, orang yang terpapar dalam dosis besar PCBs di sejulah

industri telah membuat penyakit. Di Jepang barat pada tahun 1968, kebocoran

industri minyak goring mengkontaminasi setumpuk minyak padi oleh cairan

penukar panas yang berisi PCBs dan bahan kimia yang sejenis. 18 ribu orang

dibuat sakit menjadi terkenal degan sebutan insiden Yusho (Yusho dalam bahasa

jepang berarti penyakit minyak). 12 tahun terakhir, kejadian yang sama terjadi di

Taiwan, mempengaruhi 2000 orang dengan Yu-cheng, yang berarti penyakit

minyak dalam bahasa China. 2 insiden yang terkenal di Amerika Serikat selama

tahun 1970 kebakaran gudang di Puerto Rico yang menyebabkan kontaminasi

PCBs daging tuna yang digunakan untuk makanan hewan dan ikan, dan

92
kesimpangsiuran label di Michigan yang mengkontaminasi makanan ternak oleh

polybrominated biphenyls, sebuah bahan kimia yang sama seperti PCBs

menghasilkan paparan pada manusia tipe bahan kimia melalui suplai makanan.

Korban dari Yusho, Yu-cheng, dan kecelakaan lain telah menjadi subjek

studi jejak epidemiologickorban yang sehat bertahun-tahun sejak mereka terpapar.

Sangat menarik perhatian dan gejala yang tetap adalah chloracne, kulit

mengelupas segera setelah terpapar dan tetap ada bertahun-tahun. Efek lain seperti

keluhan sistem saraf dan penurunan sistem imun. Resiko meningkat menjadi

beberapa bentuk kanker telah tampak tampak sekarang. Penelitian pada hewan,

PCBs dan bahan kimia sejenis menggangu sistem hormone yang mengkontrol

reproduksi. Bayi lahir dari ibu korban Yusho dan Yu-cheng lahir kecil dan

mempunyai kulit menjadi meluntur gelap, yang memudar setelah beberapa bulan.

Ini adalah bukti paparan sebelum melahirkan untuk bahan kimia ini, kadangkala

daam doses rendah, mungkin dapat berefek membahayakan pada perkembangan

intelektual dari bayi ysng terpapar sebelum dihairkan.

Sebuah faktor yang membingungkan dalam studi pengaruh keshatan

bahwa mereka secara bertahap mengkontaminasi dengan dioxin dan furan

senyawa kimia yang diketahui relative lebih beracun.Terutama mungkin jika

PCBs diperlakukan pada suhu yang tinggi, karena dapat menimbulkan ledakan

dan kebakaran. Ketika paparan kecelakaan terjadi, ini sangat sulit untuk

mengidentifikasi bahan kimia dalam sebuah campuran yang bertanggung jawab

untuk penelitian efek pada kesehatan. Dioxins disebut yang paling beracun dari

semua bahan kimia sintetik. Dalam jumlah kecil berakibat fatal untuk marmot.

93
Bagaimanapun toksisitas sangat berbeda dari satu spesies dengan spesies yang

lain, dan manusia menunjukkan rata-rata tahan terhadap dioxin. Beberapa tahun

studi efek bagi kesehatan dari dioxin dan bahan kimia sejenis diperkirakan

karsinogen pada manusia tetapi hanya dalam paparan yang tinggi. Efek kesehatan

yang sangat signifikan sekarang diketahui bahwa sebstansi yang berperan pada

gangguan endokrin meniru hormone seks untuk merubah perkembangan normal

seksual dan efek kurang baik pada reproduksi.

Produksi PCBs diberhentikan di Amerika Serikat pada tahun 1977.

bagaimanapu, senyawa ini sangat stabil, dan mereka secara bertahap memasuki

lingkungan melalui peralatan tua yang dibuang. Mereka cenderung tersisa di

dalam jaringan lemak dari ikan, binatang dan manusia secara tak terbatas.

Meskipun jumlah senyawa kimia ini tinggi dalam darah dan jaringan lemak orang

yang memakan ikan dari air yang terkontaminasi, di hampir seluruh orang

Amerika jumlahya menunjukkan penurunan.

Pekerjaan Yang Terpapar: Pekerja-Pekerja Sebagai Kelinci Pencorbaan

Pekerja-pekrja secara teratur terpapar dalam jumlah yang tinggi substansi

beracun dalam pekerjaannya daripada populasi yang mungkin pernah bertemu.

Konsejuensinya, pekerja-pekerja cenderung menjadi yang pertama dan yang

paling riskan menderita dari beberapa efek kesehatan yang berbahaya yang

disebabkan paparan mereka. Banyak bahan kimia yang semua orang bertemu

setiap hari dalam hidup yang mungkn memberikan pengaruh yang tak dikenal

pada doses rendah, tidak dapat menjelaskan sebagai penyebab kanker, gangguan

94
saraf, gangguan reproduktif dalam individu yang peka. Pekerja-pekerja, terpapar

dalam jumlah yang lebih tinggi, mungkin secara tak hati-hati bersedia sebagai

kelinci percobaan yang menyebut perhatian untuk bahaya.

Pekerjaan yang pasti membawa resiko meningkatkan dengan pasti

berbagai macam kanker telah lama diketahui, dan informasi dapat membantu

pemahaman beberapa penyebab kanker. Lingkungan yang pertama diketahui

sebagai penyebab utama dari pekerkerjaan yang terpapar: kanker skrotum yang

biasa pada abad 19 penyapu cerobong di Inggris. Jelaga yang berisi beberapa

karsinogen yan ditemukan di asap rokok- bahan yang diketahui sebagai penyebab

kanker paru. Beberapa kanker yang lain secara jelas dihubungkan agen penyebab

yang khusus. Karena paparan yang relative rendah, dan karena laju waktu antara

paparan dan perkembangan kanker lama, penyebab dan efek sulit ditetapkan.

Pekerja mungkin tak sengaja efektif menjadi kelinci percobaan karena paparan

dalam pekerjaan yang mungkin menjadi lebih tinggi daripada llingkungan secara

umum. Sebelumnya peningkatan angka kanker khusus pada sejumlah orang

pekerja yang semuanya terpapar oleh substansi yang sama dengan jelas

melemparkan kecurigaan pada substansi i itu penyebab.

Bahan kimia yang diketahui sebagai karsinogen melalui paparan pekerjaan

termasuk, benzidine, yang menyebabkan kanker kandung kemih, pada pekerja

pencelupan; Arsenic, yang dapat menyebabkan kanker paru dan limfe pada

pekerja pembau tembaga dan vinyl chloride, yang digunakan untuk membuat

beberapa plastic, yang menyebabkan angiosarcoma, kanker yang jarang pada

95
liver. Bukti bahwa paparan radiasi menyebabkan datangnya kanker dari insiden

yang lebih tinggi antara radiologist, telah didiskusikan sebelumnya.

Neurotoksin, seperti karsinogen, mungkin jelas untuk pengenal karena

mereka bertindak dalam jangka waktu yang lebih lama. Faktanya, racun sistem

saraf lebih membahayakan daripada karsinogen, karena kerusakan yang dapat

terjadi- peruntuhan visi, pelemahan sel otot, dan kegagalan memori- mungkin

aspek mimic yang biasa dari mengeram. Penurunan sistem saraf yang khas

menyerang pekerja dengan paparan khusus yang disebut sebagai perhatian untuk

bahan kimia penyebab neurotoksin. Pembuat sepatu terpapar bahan pelarut yang

berisi hexane, tukang cuci terpapar trichloroethylene, pengguna pestisida, dan

masih banyak pekerja lain yang beresiko kerusakan jaringan saraf oleh

neurotoksin.

Sumber Baru dari Pencemar: Industri pertanian

Lebih dari 2 deade, disana telah terjadi reformasi ddalam pertanian yang

merupakan ancaman meliputi regulasi pencemaran lingkungan. Ribuan babi,

hewan ternah, dan unggas di sesakkan kedalam kandang dimana mereka di beri

makan dan diarahkan dengan sistem otomatis. Masalah lingkungan yang

disebabkan oleh pendekatan pertanian yang menhasilkan jumlah besar kotoran

dari hewan-hewan ini., dimana seharusnya di buang ke tanah dalam jumlah yang

relative dibatasi. Berdasarakan EPA, jumlah limbah dari industri pertanian 130

kali lebih besar dari total limbah yang diproduksi oleh populasi manusia.

96
 Sukses pertanian dengan limbah melalui pembuatan `lagoons` (danau

dipinggir laut) yang didalamnya cairan yang diperbolehkan untuk di uapkan atau

disebarkan di tanah. Lagoons dengan banyak peran menjadi rusak, gagal dan

meluap. Mereka memancarkan gas seperti ammonia, hydrogen sulfide, dan

metana- yangd apat menjadi racun tuntuk manusia. Orang yang tinggal dekat

lahan pertanian menderita dengan gejala yang disebabkan oleh gas lagoon: sakit

kepala, hidung basah, sakit tenggorokan, batuk, gangguan pernapasan, mual,

diare, pening, mata terbakar, depresi, dan lelah. Rembesan dari lagoon mencemari

air bawah tanah sumur yang digunakan untuk air minum. Setelah hujan deras,

lagoon meluap atau meluber, menumpahkan berjuta-juta gallon pupuk ke dalam

sungai, danau, arus, dan estuary; sepertinya tumpahan dapat menyebabkan ikan

raksasa terbunuh di Utara Carolina, Virginia, Maryland, Missouri, Iowa dan

Negara bagian lain.

Hampir semua lahan pertanian itu dipunyai oleh beberapa perusahaan yang

punya kekuatan ekonomi dan politik. Beberaa Negara bagian mempunyai

perlindungan untuk melewati hukum industri dari aturan. Universitas-universitas

di Negara bagian yang enerima pendanaan dari industri tersebut dan tidak berani

meneliti hal yang dapat membuat industri nampak buruk. Dibawah pemerintahan

Bush, EPA dan Departemen Pertanian menghentikan peyelenggaraan investigasi

pada lahan pertanian dan menekan penelitian yang menghasilkan efek kurang baik

untuk industri. Telah diusahakan dalam Konggress untk melindungi melawan

kekuatan industri dengan mengeluarkan undang-undang tentang kebersihan udara,

air dan bahan-bahan kimia beracun. Semenatra itu, sejumlah oragnisasi pembela

97
lingkungan, termasuk Sierre Club, National Audobon Society, dan Natural

Resources Defense Council, yang tercai-cabik dengan organisasi mempromosikan

ke keluarga petani dan yang menopang pertanian untuk menghimbau hukum

pemerintah untuk kekuatan agribisnis untuk mematuhi hukum.

Pembuatan Standart: Bagaimana Pengamanan yang Aman?

10 dari seribu bahan kimia sintetik telah dibuat sejak perang dunia II dan

di Amerika Sendiri, 3 dari 4 juta pon dari mereka dilepaskan ke dalam lingkungan

setiap tahun. Hampir semuanya belum dites terhadapa kemampuannya

menyebabkan kanker, cacat lahir, kerusakan sistem saraf, dan bahaya lain bagi

kesehatan. Karena jumlah dari bahan kimia tidaklah mungkin melakukan uji

untuk semuanya.

Undang-undang lingkungan pada tahun 1960 dan 1970 mencoba

menetapkan panduan untuk mengidentifikasi resiko lingkungan dan stancart yang

dibutuhkan untuk membuat perlindungan kesehatan manusia dan lingkungan.

Pembuatan standart yang dbutuhkan untuk kualitas udara, air, keamanan radiasi,

makanan, dan obat-obatan, dan pembuangan limbah yang beresiko. Undang-

undang Keselamatan Kerja dan Kesehatan pada tahun 1970 memberi kuasa

pemerintah federal untuk membuat standart untuk pekerja yang terpapr oleh

substansi beracun, dan Undang-undang Kontrol Substansi Beracun pada taun

1976 mengijinkan pemerintah untuk kebutuhan uji substansi yang berpotensi

resiko sebelum dijual dipasaran dan mengiklankan melalui contoh yang pasti.

Undang-undang pemerintah Federal insektisida Fungisida dan Rodensia, yang

98
dibuat pada tahun 1947 dan berkembang beberapa waktu sejak itu, membutuhkan

peretujuan pemerintah untuk substansi ini sebelum digunakan. Konggres

membutuhkan banyak agensi federal untuk menentukan standart untuk

penggunaan substansi beracun melauiberbagai cara: EPA, FDA, Departemen

Pertanian, Departemen perhubungan, dan Komisi Pengaturan Nuklir, Komisi

Perlindungan Konsumen, dan Administrasi Kesehatan dan keselamatan Kerja

(OSHA) diantara respn mereka untuk berbagai aspke kesehatan lingkungan.

Pembuatan standart dilaporkan sangat lambat, bagaimanapun, karena

hukum dilewatkan. Contohnya, Undang-Undang Keberdihn Udara pada tahun

1976 dibutuhkan EPA untuk mengembangkan standart untuk 320 pencemar, pada

tahun 1993, hanya 8 yang telah diatur. Pada tahun 2004, National Institute of

Occupational Safety and Health telah mengidentifikasi 133 substansi yang

mempunyai potensi sebagai karsinogen , standart pemeparan untuk pekerja yang

telah dibuat hanya 26 oleh OSHA, badan yang mempunyai kewenangan untuk

membuat standart. Dibawah Program Superfund (didiskusikan Pada Bab 22) 1225

lokasi limbah racun yang telah dicatat untuk dibersihkan pada tahun 1999, tetapi

hanya 176 secara nyata telah di bersihkan.

Sejumlah alasan mengapa aturan telah dijadwalkan sangat lambat, satu

faktor adalah jumlah bahan kimia yang berpotensial racun yang dibuat di Amerika

Serikat, diperkirakan 2000 bahan kimia baru dibuat pertahun. Masalah lain, bahan

kimia harus diatur secar terpisah, dengan membawa kontroversi, sah, dan luasnya

proses keadilan yang diusulkan. Masing-masing standart mungkin berpengaruh

signifikan secara ekonomi di beberapa industri, yang potensial mengancam bisnis

99
dan pekerjaan. Emosi sebagian masyarakat sering naik, karena penduduk percaya

kesehatan mereka dan kesehatan anak-anak mereka dibahayakan, dan permintaan

keselamatan mungkin dirasa tidak diperhatikan. Lebih buruk dari semua, diantara

kontroversi, data ilmiah data semua bahan kimia yang potensial berefek pada

kesehatan kurang: National Academy of Science melaporkan pada tahun 1984

memperkirakan informasi yang tersedia penilaian bagian resiko kesehatan hanya

kira-kira 10% dari bahan kimia yang secara komesial digunakan sebagai zat yang

ditambahkan dalam makanan, obat, dan pestiisda. Untuk 80% bahan kimia,

informasi tidak beracun tersedia pada semuanya. Hasilnya sering jaringan

tertutup, dengan tidak adanya perlindungan yang ditetapkan.

Analisa Keutungan-Resiko

Pertanyaan bagaimana pengamanan yang aman? Telah didebatkan dalam

hubungannya satu ancaman potensial kesehatan setelah yang lainnya. Yang terus

meningkat, nalisa kebijakan untuk perstujuan keselamatan mutlak yang mungkin

berakhir dan berusaha untuk menghindari resiko dari jenis mungkin meningkat

dari macam-macam yang lain. Lebih lanjut dalam kata satu analisa,

`overregulation dapat menyebabkan underregulation` karena terlalu usaha untuk

membelanjakan standart yang sangat tegas untuk beberapa substansi. Perjuangan

yang sulit untuk mencapai titik nol paparan dari satu karsinogen, contohnya,

agensi kesehatan masyarakat mungkin lali untuk menyelidiki bahan kimia lain

yang berpotensi lebih beresiko. Kesehatan masyarakat mungkin dilayani lebih

baik dengan pengarahan untuk berusaha tidak memperketat, lebih mudah

100
mencapai standart. Pendekatan ini dapat mengahsilkan berkurangnya korntoversi

dan perlawanan, membiarkan langkah untuk penambahan langkah pembuatan

standart.

Pendapat juga dapat membuat pencegahan dari resiko menjadi perlawanan

seimbang dengan tujuan akhir bermasayarakat lain, termasuk kegiatan ekonomi

tetap dilakukan. Samapi sekarang, pendekatan kesehatan masyarakat telah

mengabaikan faktor ekonomi dalam pencarian menurunkan resiko.

Bagaimanapun, peningkatan pemahaman dari faktor ekonomi yang signifikan

untuk kesehatan masyarakat dan dilakukan (Lihat pada Bab 14) dimulai dengan

harapan besar pada bagian perlindungan kesehatan masyarakat untuk

mempertimbangkan harga sesuai keuntungan dalam evaluasi resiko. Penilaian

resiko dan analisa harga-keuntungan didiskusikan pada Bab 7.

Konggres partai Republik yang terpilih pada tahun 1994 mencoba menata

kembali semua macam aturan berdasarkan pendapat mereka yang tidak logis dan

sangat mahal. Contoh campur tangan pemerintah berpengaruh negative terhadap

ekonomi dalam bisnis. Bukt hampir digagalkannya prakarsa yang ditunjukkan

hampir semua masyarakat Amerika yang menginginkan pemerintah untuk

melindungi kesehatan dan lingkungan. Tetapi prakarsa membuat orang meminta

bagaimana aturan menjadi lebih logis, lebih sedikit susah, dan lebih seimbang.

Selam pemerintahan Clinton pertentangan politik difokuskan pada bagaimana

mencapai perlindungan lingkungan yang efektif meminimalkan birokrasi dan

campur tangan pemerintah. Hari ini pemerintahan Bush lebih ditundukkan dengan

101
keuntungan ekonomi dan bisnis yang lebih menarik dalam pembuatan kebijakan

pada isu lingkungan dan kesehatan masyarakat.

Kesimpulan

Penyediaan lingkungan yang bersih, sebuah keperluan untuk kesehatan

manusia salah satu fungsi yang sangat pening dari pemerintah. Ketika orang

memulai untuk hidup di dalam kota besar dan kota, mereka bergantung pada

pemerintah- biasanya pemerintah local- untuk menyediakan kebersihan air minum

dan keamanan pengolahan sampah. Sejak populasi orang Amerika tumbuh,

kotamadya dan industri membuang limbahnya ke udara, air dan tanah, dan

menjadikan lingkungan menurun. Polusi ditundukkan untuk penyebarannya oleh

pemerintah daerah, kepedulian Negara dan campur tangan federal menjadi efektif.

Akhir tahun 1960 dan awal 1970, sejumlah hukum federal yang signifikan telah

dikeluarkanuntuk membuat standart udara, air dan pengolahan limbah yang

terarah pada perlindungan kesehatan dan pembersihan lingkungan.

Identifikasi resiko sangatlah pentih sebagai langkah awal dalam

penyelamatan lingkungan. Kesehatan lingkungan biasanya difokuskan pada

mikrobia pathogen, banyak fenomena lain dapat juga mengancam kesehatan

manusia. Radiasi, secara alami dan buatan dapat sangat berbahaya untuk

organisme hidup, sesuatu yang tidak diketahui ketika sinar-x telah ditemukan.

Banyak logam dan mineral, seperti lead, merkuri, dan asbes beracun bagi

manusia. Pestisida dan beberapa bahan kimia industri secara luas dihamburkan ke

102
lingkungan, dan diserap kedalam jaringan lemak hewan dan manusia, mereka

tetap ada tak terbatas kadang-kadang dengan efek bahaya.

Resiko dari paparan lingkungan diketahui pertama pada pekerja yang

berkembang bermacam-macam penyakit setelah terpapar dalam pekerjaannya.

Efek dari sejumlah penyebab kanker dan substansi neurotoksik telah dikenal

karena pekrja menjadi kelinci percobaan manusia pertama untuk uji keamanan

bahan kimia baru.

Undang-undang feeral pada tahun 1960 dan 1970 menetapkan sejumlah

tugas agen dengan identifikasi resiko lingkungan dan pembuata standart

dibutuhkan untuk melindungi kesehatan manusia. Termasuk OSHA dan EPA

pembuatan sandart dibutuhkan untuk kualitas udara, air, keamanan radiasi,

makanan dan obat, kontrol substansi racun, dan pengolahan sampah beresiko.

Banyak perintah secara politik controversial, mempengaruhi ekonomi pada

berbagai macam industri. Kecenderungan baru membawa harapan besar kepada

pembelaan kesehatan masyarakat untuk harga yang mahal melawan keuntungan

dalam evaluasi resiko.

Baru-baru ini, ahli lingkungan mengenalkan sebuah resiko baru- limbah

hewan dari industri peternakan. Limbah ini dikumpulkan dalam lagoons dan

mungkin disebarkan di tanah, menyebabkan poluasi udara dan air. Penduduk dan

komunitas terdekat sering kehilangan kekuatan karena bau tak sedap dan kadang-

kadang uap racun. Karena kekuatan ekonomi dari industri pertanian, federal dan

pemerintah Negara hanya melakukan sedikit aturan untuk mengatur mereka.

103
 BAB 20

UDARA BERSIH : APAKAH AMAN UNTUK DIHIRUP?

Polusi udara yang disebabkan oleh pembakaran batubara, ternyata menjadi

permasalahan di London di awal abad ke 17. Dengan datangnya revolusi industri

di abad 18 dan 19, di udara di banyak kota dipenuhi dengan asap pabrik dan

pembakaran barang-barang rumah tangga dan juga berasal dari lokomotif. Pada

tahun 1952, pola cuaca yang tidak biasa menyebabkan krisis polusi udara di

London. Lapisan udara yang dingin, udara basah yang tidak bergerak selama 5

hari, smoke, fume dan buangan kendaraan bermotor terakumulasi . Lebih dari

4000 kematian yang disebabkan oleh penyakit saluran pernafasan dan hati akibat

udara yang terkena polusi. Segera setelah itu, terdapat gerakan udara bersih yang

dilakukan di Britain untuk pertama kalinya.

Setelah itu, pada tahun 1948, Amerika Serikat dikejutkan oleh adanya jenis

kematian yang sama seperti yang ada di London pada krisis polusi udara yang

memiliki struktur udara yang sama dengan yang ada di London. Inversi

104
atmosferik selama 5 hari menangkap smoke dan fume yang berasal dari industri-

industri berat di lembah Pensilbahania. Sebuah kota kecil di Donora, yang jumlah

penduduknya 14.000, penduduknya menderita sakit mata, hidung dan iritasi

tenggorokan dan kesulitan pernafasan yang membuat adanya 20 kematian.

Di sebagian besar kota, efek polusi udara tidak terlalu dramatis, akan

tetapi di Amerika Serikat selama kurun waktu 1950 dan 1960 kualitas udaranya

buruk. Dan hal ini semakin bertambah seiring dengan bertambahnya kendaraan.

Los Angeles kemudian menjadi terkenal karena asap potochemical, asap yang

berwarna kuning kecoklatan yang disebabkan sinar matahari yang berlebih yang

berpengaruh pada emisi kimia yang sangat kompleks, dalam pembakaran

kendaraan bermotor. Efek iritasi pada polusi udara berpengaruh nyata kepada

semua orang dan berbahaya terhadap kesehatan anak-anak dan masyarakat yaitu

penyakit hati dan paru-paru.

Usaha yang dilakukan oleh kota dan negara untuk mengatur emisi polutan

teryata tidak berhasil, dan pemerintahan federal mulai menyelesaikan

permasalahan ini di sekitar tahun 1960. Standar emisi untuk mobil yang pertama

kali dilakukan pada tahun 1965, dengan menggunakan efek model tahun 1968.

Clean Air Act pada tahun 1970 menetapkan standar kualitas udara, yang

membatasi beberapa polutan utama dan reduksi outomobil dan emisi perusahaan.

Walaupun kemudian, permasalahan peningkatan kualitas udara hampir menjadi

pertentanagan. Organisasi kesehatan masyarakat dan lingkungan menetapkan

persyaratan dan standar yang jelas, sedangkan industri yang didukung oleh para

konservatif politik, menyatakan bahwa biaya pengendalian polusi terlalu tinggi,

105
yang bisa merugikan ekonomi nasional. Amandemen Clean Air Act, menetapkan

beberapa peraturan kualitas udara, yang ada pada 1977 dan 1990. Secara umum,

Amerika Serikat kemudian melakukan pembersihan dibandingkan dengan apa

yang terjadi pada tahun 1970, akan tetapi perbedaan-perbedaan pendapat masih

sering terjadi.

Kriteria Polusi Udara

Clean Air Act dan amandemennya memerlukan monitoring (pengawasan)

dan pengaturan dari 6 polutan udara yang biasanya ada, yang disebut dengan

criteria polutan udara yan sangat berbahaya bagi kesehatan dan lingkungan yaitu :

particulate, sulfur dioksida, carbn monoksida, Nitrogen Oksida, ozon dan timah.

Semua zat-zat ini bercampur dengan udara sebagai akibat dari adanya proses

pembakaran (sebagai energi dalam power plant/sumber energi pembangkit atau

motor kendaraan atau pembuangan limbah padat atau berasal dari proses industri.

Particulate merupakan bentuk polusi udara yang bisa diindera, adanya

asap, jelaga dan abu yang merupakan hasil dari revolusi industri. Particulate bisa

diamati karena terlihat, berbentuk lapisan kotoran/debu yang melekat di bangunan

atau jalan, dan logam-logam yang berkarat/korosi. Penelitian epidemiologic telah

menunjukkan bahwa particulate di udara juga berbahaya bagi kesehatan.

Penelitian Cohort yang dilakukn di Harvard, seorang epidemiologist

membandingkan kesehatan anak-anak dan dewasa selama kurun waktu 1975

hingga 1988 di 6 kota dengan perbedaan jumlah polusi particulate di udara.

106
Penduduk di Steubenville, Ohio, yang dalam penelitian ini merupakan kota

paling berpolusi, berpeluang terkena gejala sakit pernafasan dan fungsi paru-paru

yang buruk di bandingkan dengan penduduk yang berada di Portage, Wisconsin,

sebuah kota yang polusi udaranya paling rendah. Tingkat kematian di Steubenville

adalah 26% lebih tinggi dibandingkan dengan Portage. Pada penelitian yang lebih

luas lagi di 151 kota, tingkat kematian semakin meningkat 15% di kota-kota yang

udaranya kotor.

Awalnya peraturan polusi udara fokus pada batasan total particulate. Akan

tetapi, dengan banyaknya penelitian yang dilakukan, termsuk penelitian di 6 kota

ini, menyarankan bahwa partikel yang paling kecil merupakan partikel yang

paling berbahaya karena partikel ini bisa menghindar dari sistem pertahanan tubuh

dan berpenetrasi lebih dalam ke paru-paru, yang kemudian menjadi sumber iritasi

kronis. Pada tahun 1987, the Environmental Protection Agency (EPA) merevisi

batasan standarnya menjadi partikel yang paling kecil, yaitu partikel dengan

diameter yang kurang dari 10 mikrometer (PM10). Pada tahun 1997, EPA

kemudian memberikan batasan partikel yang ukurannya kurang dari 2,5

mikrometer (PM2,5)

Para pihak yang tidak setuju dengan peraturan ini brupaya keras untuk

mendekriditkan penelitian di 6 kota ini dan juga data yanng lain, akan tetapi

kemudian penelitan ini dikuatkan dengan adanya penelitian lain yang

dipublikasikan pada tahun 2000, yang memonitor tingkat kematian dan polusi

udaradari kardiovaskular dan sakit pernafasan di 20 kota Amerika terbesar selama

kurun waktu 1987 hingga 1994. Peneliti ini menyimpulkan bahwa titik maksimum

107
pada level PM10 berhubungan secara significan dengan semakin tingginya jumlah

kematian di beberapa hari kemudian. Akhirnya para penentang standar PM2,5

tahun 1997 menggugat EPA, yang meminta untuk memasukkan juga analisis

biaya - keuntungan untuk menerapkan peraturan baru ini. Pada tahun 2001,

Supreme Court bersepakat bahwa analisis cost-benefit (biaya keuntungan) tidak

diperlukan dan EPA harusnya hanya mempertimbangkan kesehatan masyarakat

dan keselamatannya saat menetapkan standar. Pentingnya stndar PM2,5

ditegaskan dalam penelitian Cohort yang dilakukan oleh American Cancer

Society, yang diterbitkan pada tahun 2002. Peneliti memonitor 500.000 penduduk

di area metropolitan melalui Amerika Serikat dan menemukan bahwa resiko

kematian dari kanker paru-paru, penyakit paru-paru lain dan penyakit hati ternyata

proporcional dengan level PM2,5 di tempat tinggal mereka. Standar yang

ditetapkan pada tahun 1997 masih memberikan pengaruh, akan tetapi tindakan

dari administrasi yang ditetapkan oleh Bush mampu meyakinkan masyarakat ke

depannya dalam hal peraturan udara bersih ini, yang akan dijelaskan kemudian.

Sulfur dioksida dihasilkan dari pembakaran bahan bakar yang

mengandung sulfur, khususnya batubara. Sulfur dioksida ini mampu mengiritasi

alat pernafasan, akan tetapi memberikan pengaruh yang significan sebagai tanda

adanya hujan asam, ancaman utama pada lingkungan. Sulfur dioksida cenderung

menempel pada particulate di udara, meningkatnya zat ini mampu menyebabkan

kerusakan pada pernafasan. Level sulfur dioksida yang merupakan hasil dari

industri, telah mengalami penurunan sebesar 52% Sejas tahun 1982.

108
 Carbn monoksida merupakan gas yang Sangat beracun, sebagian besar

diproduksi dari keluaran asap kendaraan bermotor. Zat ini bercampur dengan

oksigen yang masuk ke capacitas darah dan Sangat berbahaya bagi pasien yang

terkena penyakit kardiovaskular, yang lebih mudah terserang penyakit hati ketika

bersentuhan dengan polutan yang konsentrasinya lebih tinggi. Carbn monoksida

juga berpengaruh pada otak, yang menyebabkan sakit kepala dan mengganggu

proses mental. Secara umum, level carbn monoksida menurun sejak 1982 dan

karbonmonoksida levelnya sangat tinggi di daerah dengan lalu lintas sangat padat

Nitrogen oksida merupakan zat kimia yang berwarna kunig kecoklatan.

Seperti halnya sulfur dioksida, nitrogen oksida juga menyebabkan iritasi yang

juga menyebabkan hujan asam. Zat ini juga berpengaruh terhadap bentuk ozon.

Nitrogen oksida telah terbukti sangat sulit untuk dikontrol, dan emisinya

meningkat Sejas tahun 1982, walaupun konsentrasinya di daerah perkotaan

mengalami penurunan. Peningkatan emisi ditengarai berasal dari mesin-mesin

nonroad dan kendaraan diesel.

Ozon, merupakan varian oksigen yang Sangat reaktif yang dihasilkan dari

reaksi potokimia dengan sinar matahari pada polutan udara lain termasuk nitrogen

oksida. Ozon sangat merusak mata dan sistem pernafasan dan juga gejala kronis

yang dapat menyebabkan keruskan hermanen pada paru-paru. Level ozon di udara

meupakan indikator berbagai macam zat kimia yang dihasilkan oleh kendaraan

bermotor dan seringkali digunakan sebagai usuran umum untuk polusi udara.

Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, ozon merupakan componen protektif

109
yang Sangat penting di atmosfer luar, akan tetapi di tempat yang rendah, ozon

merupkan zat yang sangat berbahaya.

Di pinggiran kota level ozon cenderung lebih tinggi, yang dibawa angina

dari pusat kota. Ozon juga cenderung lebih tinggi di banyak taman nasional, yang

menyebabkan pandangan kabur. Penelitian di 95 kota besar di Amerika Serikat

yang dipubliksikan tahun 2004, menyatakan bahwa walaupun level ozon

peningkatannya sedikit akan tetapi hal ini mampu meningkatkan pertumbuhan

penyakit kardiovaskular dan sakit saluran pernafasan.

Jika di statu daerah tidak ditemukan standar kualitas udara yang dilihat

dari kriteria polutan tadi, maka EPA akan mendesain daerah ini dan menggunakan

ukuran-ukuran tadi untuk memaksa daerah tersebut menerapkan standar kualitas

udara yang telah ditetapkan. Menurut EPA, 124 daerah di negara tersebut

diklasifikasikan sebagai nonattainment area (sebuah daerah yang tidak sesuai

dengan standar kualitas udara yang telah ditetapkan) untuk satu atau lebih dari

kriteria polutan pada tahun 2002. Kualitas udara dengan ozon yang buruk banyak

ditemukan, yang banyak terdapat di daerah timar laut, Atlantik tengah, barat

tengah dan california, daerah Cecil di selatan dan Amerika selatan tengah. Pada

tahun 2003, lebih dari 100 juta oran yang tinggal di 209 negara dengan ozon yang

sangat buruk.

Timah merupakan logam yang dapat merusak sistem syaraf, darah dan

ginjal, serta resiko terhadap perkembangan kemampuan intelectual anak-anak.

Sumber utama timah sebagai polutan udara adalah karena digunakan dalam

gasolin, yang ada di Amerika Serikat selama tahun 1980. Timah disamping zat

110
yang lain ternyata masih menjadi ancaman bagi anak-anak, sejumlah timah di

udara telah mengalami penurunan, yaitu menurun sebesar 94% antara tahun 1982

dan 2001.

Sebagai tambahan dalam hal kriteria polutan udara, yang telah banyak

ditemukan, ternyata sejumlah besar zat toxic dan karsinogenik juga dilepaskan ke

udara oleh perusahaan local, pembuangan sampah dan sumber lainnya. The Clean

Air Act tahun 1970 menunjukk EPA untuk mengidentifikasi dan menetapkan

standar emisi untuk jenis bahaya ini, akan tetapi pada tahun 1993, hanya terdapat

8 zat yang masuk ke dalam kriteria yaitu : asbes, merkuri, brilium, benzina, vinil

florida, arsenik, radionuklida, dan emisi dari oven untuk masak. Seperti yang telah

dijelaskan sebelumnya di bab 19, pertentangan untuk menetapkan standar telah

menciptakan perkembangan yang lambat.

Amandemen Clean Air Act pada akhir tahun 1990, yang memuat sejumlah

ketetapan yang dibuat untuk mempercepat proses. Kongres mengidentifikasi 188

zat kimia tertentu oleh EPA untuk dibuatkan peraturannya. Dalam hal ini tidak

hanya sekedar menetapkan zat kimia secara individual, akan tetapi pihak agency

melakukan identifikasi sumber utama ing mampu meniadakan polutan dan

mengembangkan standar teknis yang mampu menurunkan emisi. Kemudian EPA

emberitahukan peraturan yang mencakup 8 kategori sumber industri utama,

termasuk sumber energi dari zat kimia, kilang minyak, manufaktur luar angkasa,

dan pabrik baja dan juga kategori sumber lain yang lebih Cecil seperti misalnya

dry cleaner. Dalam hal ini juga akan diidentifikasi 33 polutan udara toxic

(beracun) yang memberikan ancaman besar terhadap kesehatan masyarakat di

111
daerah perkotaan dan nantinya aka dikembangkan penilaian resiko kesehatan

masyarakat.

Strategi dalam menetapkan standar

Kendaraan bermotor merupakan sumber pertama polusi udara di daerah

perkotaan dan jumlah kendaran bermotor yang meningkat pesan dibandingkan

dengan peningkatan jumlah penduduknya. Pendekatan standar untuk membatasi

polusi udara dari kendaraan bermotor merupakan batasan emisi pi pa buangan

karena adanya perubahan pada teknik autombil dan juga bahan bakarnya.

Peningkatan yang significan diperoleh dengan menggunakan konverter katalitik,

alat in telah dilakukan perbaikan untuk memperoleh standar yang jelas. Mobil

terbaru yang bisa mereduksi emisi carbn monoksida dan ozon, yang

menghasilkan bahan kimia sekitar 90% dan nitrogen oksida sekitar 70% tanpa

adanya control terhadap emisi. Larangan penggunaan gasolin yang mengandung

timah hampir menghilangkan timah sebagai salah satu polutan udara.

Karena jumlah mobil mengalami peningkatan yang terus menerus dan

karena mobil-mobil sebelumnya dan juga kendaraan-kendaraan lain yang tidak

terawat dengan baik senantiasa menghasilkan polutan yang tinggi, maka akhirnya

terdapat sejumlah persyaratan-persyaratan yang dimasukkan kedalam

Amandemen Undang-undang tentang udara bersih (Clean Air) tahun 1990.

Perhatian khusus diberikan lepada statu daerah yang gagal menetapkan standar

untuk satu atau lebih kriteria jenis polutan. Persyaratan ini termasuk penggunaan

bahan bakar alternatif yang rendah polusi seperti misalnya etanol dan gasolin yang

112
sudah diperbaharui formulasnya, instalasi sistem pengamanan uap air pada pompa

gasoline, dan program inspeksi(pemeriksaan) dan mintenance (pemeliharaan)

yang memerlukan pengukuran tahunan pada emisi pipa buangan di setiap mobil,

dan mobil-mobil yang masih menghasilkan polutan yang tinggi diperintahkan

untuk segera ilakukan perbaikan. Kebijakan lain yang menjadi controversial

adalah bagi para pembuat mobil harus mengembangkan dan memasarkan

kendaraan dengan zero emisin (emisi 0%), yaitu mobil-mbil elektrik,yang mana

tujuan tersebut tidak terealisasi pada prakteknya. Usaha yang Sangat kompleks

dilakukan untuk mereduksi emisi pipa buangan sebagai akibat meningkatnya

jumlah truk pickup dan SUV, dimana dalam usaha tersebut tidak mencantumkan

standar yana harus dipenuhi oleh para penumpangnya. Peraturan ini kemudian

berubah pada tahun 1999 yang memerintahkan semua jenis kendaraan memiliki

standar sama pada tahun 2009.

Idealnya, jumlah kendaraan di jalan dengan jumlah penduduk yang padat

harus direduksi/dikurangi. Tidak diragukan lagi bahwa adanya transportasi umum

bermanfaat terhadap kualitas udara di ota New Cork dan Washington DC, akan

tetapi di sebagian besar kota yang ada di Amerika, termsuk di dalamnya adalah

Los Angeles, ternyata tidak didukung dengan sistem transportasi publik yang

efisien. Saat Amerika melakukan banyak pengukuran dalam menciptakan udara

yang lebih bersih, ternyata mereka Sangat keras menolak untuk berpindah dari

kendaraan pribadi mereka. BAnyak daerah kota yang kemudian dikembangkan

dengan tingkat kesuksesan yang rendah, kebijakan carpooling untuk memberikan

kesempatan bagi kendaraan umum dan area parkir untuk taxi. Pajak yang tinggi

113
pada gasolin, seperti yang ada di sebagian besar kawasan Eropa dan negara-

negara di Asia, secara pasti mampu mengurangi driving (berkendaraan) yang tidak

terlalu diperlukan, akan tetapi meningkatnya pajak gas merupakan sebuah

tindakan bunuh diri politik bagi para politisi. Sistem transportasi umum yang

efisien memerlukan beberapa bantuan dari pihak umum, yang takut

terjadipeningkatan pajak.

Berbagai macam strategi dirasa efektif dalam mereduksi sumber polusi

dari industri. Salah satu strategi yang paling terkemuka adalah menginstalasi

pembersih pada cerobong asap dan berganti ke bahan bakar dengan tingkat polusi

yan rendah, khususnya yang tidak mengandung sulfur coal (sulfur batubara).

Pendekatan baru yang dimasukkan pada Amandemen undang-undang Clean Air

tahun 1990 merupakan sebuah penghargaan polusi yang bisa dijual dan dibeli.

Persyaratan di setiap perusahaan atau power plant telah ditentukan standarnya,

bahkan tujuan emisi regional dan nasional juga telah ditetapkan dan tujuan

tersebut ditetapkan lebih rendah setiap tahunnya. Setiap zat yang merupakan

polutan potensial ditetapkan sebagai bagian dari allowance (harga) yang bisa

dibeli dan dijual. Plant (tenaga pembangkit) yang memilih untuk membersihkan

teknologi yang dia gunakan dapat mengganti beberapa investasi mereka dengan

menjual allowance mereka untuk memperoleh tenaga pembangkit yang bersih

dimana hal ini sangatlah mahal. Pendekatan pasar ini diharapkan bisa mencapai

tujuan dibuatnya undang-undang udara bersih (The Clean Air Act) dengan

fleksibilitas maksimum dan para politisipun tidak khawatir.

114
 Ketetapn amandemen The Clean Air Act tahun 1977 yang kemudian

menimbukan kontroeversi yang luar biasa disebut dengan New Source Review.

Ketika undang-undang ini pertama kali dibuat tahun 1970, maka undang-undang

ini telah menetapkan standar dalam msalah pembuatan pembangkit tenaga (power

plant) baru, akan tetapi hal ini tidak memerlukan pergantian power plant yang

sudah ada. Karena ketetapan ini membuat perusahaan meningkatkan fasilitas yang

ada, tanpa menghilangkan emisinya, maka peraturan 1977 memerintahkan kepada

perusahaan-perusahaan untuk mengupgrade (memperbaiki) power plant nya yang

lama agar perusahaan tersebut sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Akan

tetapi banyak perusahaan yang mengabaikan ketetapan ini. Pada pertengahan

tahun 1990, setelah bertahun-tahun melakukan negosiasi dengan industri,

kebijakan Clinton menuntut 7 perusahaan utilitas elektrik di bagian utara dan

selatan tengah untuk memaksa mereka mematuhi peraturan dan kemudian

melakukan pemeriksaan kepada perusahaan lainnya.

Ketika presiden Bush memulai kerjanya pada tahun 2001, pihak

pemerintahannya menjawab komplain dari perusahaan utilitas dengan cara

merubah kembali peraturan peundang-undangan tentang lingkungan menjadi lebih

lunak. Pada tahun 2002, presiden mengajukan clear skied initiatives yang

menggantikan persyaratan New Source Review yang didasarkan pada pasar

dengan menetapkan standar emisi yang lebih rendah dibandingkan dengan yang

telah tercantum di Clean Air Act (Undang-undang tentang udara bersih). Kongres

tidak menerima proposal yang dia ajukan, sehingga pihak Bush mulai merubah

peraturannya. Peraturan ini akhirnya menghentikan investigasi kepada

115
perusahaan-perusahaan yang sebelumnya terkategori sebagai perusahan yang

tidak taat dengan perundang-undangan ini. Pada akhir 2003, seorang konsultan

meneliti secara umum 15 negara dalam hubungannya dengan organisasi

lingkungan nasional, yang mengajukan tuntutan hukum berkenaan dengan jumlah

power plant yang mengakibatkan adanya polusi. Sebagian besar negara di yang

melakukan gugatan adalah negara-negara di kawasan timur laut dimana udara di

negara tersebut terkena polusi oleh emisi yang berasal dari daerah dikawasan barat

tengah. Pertentangan kemudian berlangsung selama beberapa tahun, tidak jelas

negara mana yang memiliki kekuatan finansial dan legalitas untuk melawan

perusahaan-perusahaan yang memiliki energi yang sangat besar. Berdasarkan

laporan American Lung Association, yang dikutip oleh majalah New York Times,

peraturan pemerintahan Bush akhirnya berubah menjad Polusi udara yang

berbahaya dan tidak berdasarkan pada perundangan yang berlaku akan dijalankan

oleh pemerintahan federal

Akan tetapi dengan adanya udara yang lebih bersih, ternyata pemerintahan

Bush mengumumkan pada bulan Mei 2004, sebuah peraturan yang mengejutkan

yaitu peraturan bagi kendaraan yang menggunakan bahan bakar diesel agar sesuai

dengan standar pengeluaran emisi. Para teknisi/pembuat mesin perlu

menginstalasi sistem kontrol emisi dan kilang minyak yang akhirnya perlu

memproduksi bahan bakar diesel yang bersih. Peraturan baru ini diterapkan untuk

kendaraan yang nonroad seperti misalnya traktor, buldozer, lokomotif dan

tongkang, bus dan juga truk. Perubahan ini diharapkan mampu menghentikan

emisi particulate dan juga karena bahan bakar dari diesel mengandung konsentrasi

116
sulfur yang tinggi, untuk mereduksi level sulfur dioksida di udara serta untuk

mereduksi adanya hujan asam.

Sebuah peraturan yang sederhana mampu memberikan efek di tahun 1988,

The emergency Planning and Community Right to Know Act (EPCRA)

memperoleh efek manfaat yang tak terduga dalam mendorong perusahaan untuk

membatasi polutan udara yang ditimbulkan oleh perusahaan tersebut. Peraturan

inipun berlalu sebagai respon terhadap bencana Bhopal pada tahun 1984, yang

mana terjadi kebocoran gas isoseanat yang terjadi di Unin Carbide, sebuah

perusahaan pestisida di India, yang membunuh lebihdari 10.000 orang yang

tinggal disekitar daerah tersebut. EPCRA melakukan pengamatan untuk

melaporkan lokasi dan jumlah bahan kimia yang diletakkan di tempatnya.

Komunitas ini mempersiapkan saat terjadi keadaan yang membahayakan misalnya

bahan kimia nya tumpah. Peraturan ini juga mengharuskan pihak manufacturer

(perusahaan) untuk memberikan informasi tentang jenis dan jumlah polutan

toxic(beracun) yang dikeluarkan ke lingkungan sekitar setiap tahunnya. Seringkali

penduudk sekitar diperingatkan dengan adanya informasi, yang menekan pihak

perusahaan untuk mengurangi emisinya. Sebuah program yang dikenal dengan

nama Toxic Release Inventory mendapatkan penghargaan karena terdapat

penurunan zat kimia buangan beracun sebesar 49% pada tahun 2002.

Sebelum 11 september 2001, beberapa industri memberikan tekanan ke

EPA untuk mengurangi syarat-syarat EPCRA, adanya banyak tuntutan dengan

berbagai macam alasan, menyatakan bahwa pemberitahuan berita tersebut akan

meningkatkan rasa takut masyarakat terhadap serangan teroris. Setelah 11

117
September, EPA kemudian berusaha membatasi akses masyarakat terhadap

informasi mengenai lingkungan. Beberapa pengkritik menuntut bahwa adanya isu

terorisme hanya digunakan sebagai topeng untuk melindungi industri dari perkara

hukum atau pemberitahuan/publisitas yang buruk. Salah satu kritik tersebut

menyatakan, Sungguh terlihat tipu muslihat dalam masalah keseimbangan antara

proteksi dari terorisdari teroris di satu sisi dan membrikan informasi kepada

negara lain (orang yang berkepentingan) sehingga mereka merasa aman.

Daerah perkotaan merupakan daerah yang sulit untuk mendapatkan

standar udara bersih dengan mengendalikan kendaraan bermotor dan pabrik yang

merupakan sumber polusi. Misalnya, Los Angeles melarang penggunaan arang

untuk memanggang dan mengatur keluaran gas misalnya untuk bahan bakar mesin

pemotong rumput. Dry cleaner, auto body shop dan plitur pada furnitur juga

merupakan sumber polutan udara toxic yang signifikan yang juga diatur di Los

Angeles. Pada tahun 2004, pemerintah mengumumkan sebuah program ke

masyarakat untuk mengganti mesin pemotong rumput yang lama untuk kemudian

ditukar dengan mesin pemotong rumput yang baru, yaitu sebuah mesin pemotong

rumput yang tidak menimbulkan polusi. Selain itu juga terdapat program di

daerah bagian California yang menawarkan insentif kepada masyarakat yang mau

menukar mobil, truk, bus dan alat-alat pertaniannya yang lama.

Secara keseluruhan, Amerika serikat telah membuat perkembangan yang

sangat luar biasa dalam melawan polusi udara. Seperti yang ditunjukkan gambar

20-1, emisi dari sebagian besar polutan mengalami penurunan yang signifikan

sejak 1970, walaupun terjadi peningkatan jumlah penduduk dan pertumbuhan

118
ekonomi. Di Los Angeles, konsentrasi ozon, secara historis merupakan jenis

polutan yang paling sulit dikendalikan, ternyata sekarang hanya tinggal setengah

dari jumlahnya di pertengahan tahun 1970, walaupun demikian, level ozon di Los

Angeles masih melanggar standar federal pada 120 hari pada tahun 2003.

Kualitas Udara Indoor

Saat sebagian besar masyarakat memberikan perhatian dan tindakan

politik pada polusi udara outdoor, ternyata pada tahun 1980 perhatian terhadap

kualitas udara indoor mulai mengalami peningkatan. Pada faktanya, sebagian

besar menghabiskan banyak waktunya di indoor dari pada di outdoor, dan

konsentrasi polutan yang terjebak didalam sebuah gedung kemungkinan melebihi

polutan yang ada pada outdoor, khususnya pada sebuah kota dengan tingkat polusi

yang berlebih. Permasalahannya ada pada ukuran konservasi energi yang mampu

meminimalkan kuantitas udara outdoor yang ada di dalam ruangan. Dalam keadan

ekstrim, kurangnya ventilasi bisa menyebabkan sakit sindrom bangunan/sick

bilding syndrome, yaitu sebuah keadaaan dimana penghuni sebuah bangunan

menampakkan gejala-gejala tertentu dimana gejala tersebut akan hilang jika dia

sudah keluar dari bangunan (outdoor)

Polutan udara yang paling banyak di indoor adalah asap rokok, hasil

pembakaran lain, gas Radon, produk lain yang melepaskan zat kimia ke udara,

dan polutan biologi termasuk bakteri, jamur, tungau/tengu, dan binatang lainnya.

second hand smoke akhir-akhir ini menjadi bahan pembicaraan, dan sekarang

banyak negara yang melarang adanya asap di tempat-tempat umum. Adapun jika

119
merokok di rumah, berdasarkan peraturan yang ada, ternyata asap rokok

merupakan polutan udara yang paling signifikandan merupakan sumber polusi

partikulat utama pada anak-anak. Asap juga mampu meningkatkan level karbon

monoksida pada udara indoor dan juga merupakan sumber benzene yang bersifat

toxic dan karsinogenik. Pembakaran kayu dan penempatan tungku api juga bisa

menimbulkan emisi particulate dan gas yang cukup signifikan ke udara.

Pembakaran di tungku perapian dan kompor merupakan pembakaran yang

kondisinya lebih bersih jika dibandingkan dengan pembakaran kayu, akan tetapi

kesemuanya itu sama-sama menghasilkan karbon monoksida dan nitrogen oxida.

Radon merupakan gas radioaktif yang diemisikan oleh pelepasan radium

dan uranium. Radon lebih dikenal sebagai ancaman kesehatan utama bagi para

pekerja tambang uranium, yang memiliki resiko besar terkena penyakit kanker

paru-paru. Kemudian pada tahun 1984, pekerja di sebuah pembangkit tenaga

nuklir mematikan alarm deteksi radiasi di jalan menuju pembangkit tersebut, di

dekat Philadelpia. Saat dilakukan pemeriksaan di rumahnya, ternyata ditemukan

gas Radon dengan level 1000 kali lebih tinggi dari keadaan normal. Karena

penemuan tersebut, level Radon yang meningkatpun akhirnya ditemukan di

rumah-rumah di sebagian besar negara tersebut, dengan estimasi terdapat satu dari

15 rumah yang ada di Amerika Serikat mengandung konsentrasi Radon diatas

standar yang telah ditetapkan oleh EPA.

Ancaman kesehatan dari polusi Radon di indoor tidak seberapa jelas. EPA

dan sebagian besar institusi kesehatan masyarakat meyakini bahwa ekstrapolasi

dari bukti yang diperoleh dari penelitian penambang uranium, Radon di rumah

120
harus diletakkan sebagai sebuah ancaman penyakit kanker yang serius, yang

menyebabkan sekita 7000 hingga 30000 kematian akibat kanker paru-paru setiap

tahunnya. Ada sebagian orang yang ragu dengan prkiraan ini, mereka mengatakan

perkiraan ini terlalu tinggi. Dengan catatan bahwa penambangan yang efektif

leebih luas dibandingkan yang telah diukur, karena radon melekat pada partikel

debu yang kemudian mengendap di paru-paru. Pada daerah pertambangan,

bercampurnya asap dengan Radon menyebabkan kanker paru-paru, yang berarti

bahwa resiko terhadap para penambang yang merokok ternyata lebih besar

dibandingkan dengan rata-rata para penambang yang tidak merokok. Secara

analog, bahaya radon di rumah akan semakin meningkat jika penduduknya adalah

merokok.

Radon masuk ke rumah meresap dari tanah dan batu melalui lantai yang

kotor, tempat yang digunakan untuk merangkak, lantai dan dinding semen yang

patah, dan melalui lubang air dan saluran lantai. Radon ini larut ke dalam air

sumur dan kemudian dilepaskan ke udara melalui shower atau kamar mandi.

Pengukuran Radon biasanya mudah dilakukan dengan alat yang tidak terlalu

mahal, dan di sebagian besar rumah yang level Radonnya meningkat, pengukuran

terhadap lantai yang tertutup dan terbuka sangatlah efektif dalam mereduksi level

Radon.

Polutan udara Indoor lainnya adalah Formaldehide, yaitu gas karsinogenik

yang mengiritasi sistem pernafasan dan ini terdapat di dalam insulasi,

particleboard, plywood, dan beberapa lapisan lantai dan tekstil. Akhirnya, level

formaldehide yang meningkat berbentuk bagian-bagian dan bersifat mobile, akan

121
tetapi sejak 1985 The Department of Housing and Urban Development telah

menspesifikasikan bahwa plywood dan particleboard memenuhi batasan emisi

formaldehide tertentu. Pestisida, cat, tiner cat, lem karpet, hair spray, dan pewangi

ruangan merupakan zat kimia lain yang bisa menimbulkan polusi udara indoor

dan digunakan dengan kehati-hatian karena memungkinkan efek pada kesehatan.

Ketika polutan udara secara biologi seperti misalnya jamur, tungau/kutu, dan

binatang lainnya hanya merupakan permasalahan rang yang alergi dengan hewan-

hewan tersebut, mikroba yang dihasilkan oleh udara bisa berbahaya bagi

kesehatan, yaitu penyakit Legionnaire yang disebabkan oleh bakteri yang berasal

dari sistem AC, dan hantavirus yang dilepaskan ke udara dari urin binatang

pengerat atau berasal dari fesesnya. (lihat bab 4 dan 10).

Efek Global dari Polusi Udara

Karena polutan udara merupakan polusi yang mudah brpindah

dibandingkan dengan jenis polusi lainnya, maka efeknya akan tersebar jauh di

sekitar area polusi dengan cepat. Kenyataannya, aktivitas yang dilakukan manusia

mampu merubah komposisi atmosfer. Efek terakhir pada kesehatan masyarakat

dari perubahan ini, masih menjadi spekulasi dan kontroversi, akan tetapi efek

yang ditimbulkan tidak memungkinkan memberi manfaat akan tetapi efeknya

sangatlah berbahaya.

Hujan asam dihasilkan ketika dua polutan udara yaitu sulfur dioksida dan

nitrogen dioksida, bereaksi dengan air untuk membentuk sulfuric acid dan nitric

acid. Di Amerika Serikat, daerah industri di barat tengah merupakan sumber

122
utama polutan yang kadar asam curah hujannya dari timur yang disebabkan

adanya angin yang berhembus dari barat ke timur. Hujan asam di Canada bagian

timur yang dihasilkan dari polusi udara Amerika Serikat merupakan sebab

terjadinya ketegangan diplomatik dua negara tersebut. Lingkungan di Eropa, yang

merupakan awal mulanya Soviet union, dan Cina selatan (dimana setiap batubara

dan minyak seringkali digunakan) juga terkena hujan asam yang sangat serius.

Hujan asam merusak hutan, menurunkan hasil pertanian, dan

menyebabkan korosi pada permukaan bangunan dan patung-patung. Yang

kemudian berpindah ke danau dan sungai yang kemudian menjadi asam, yang

membunuh udang-udang segar, menghilangkan bakteri di dasar danau, dan

berpengaruh pada reproduksi ikan. Beberapa danau akhirnya menjadi asam yang

dalam jangka waktu laam tidak bisa mendukung kehidupan sekitar, diantaranya

adalah banyak spesies ikan yang hilang, begitu juga dengan katak, kadal, dan

serangga air lainnya. Karena terdapat banyak logam seperti aluminium, timah,

tembaga, dan merkuri telah terlarut didalam asam, meningkatnya kandungan asam

yang ada di air maka tingkat toxic pada logam pada kandungan air minum. Telah

terbukti bahwa peraturan tentang polutan industri di Amerika Serikat telah

membantu menurunkan level sulfur dioksida di udara dan mulai menurunkan

keasaman curah hujan di kawasan bagian utara. Peningkatan keasaman di danau

dan sungai diharapkan berkurang dengan adanya hujan dan salju, akan tetapi

publikasi EPA yang terbaru melaporkan bahwa sekitar seperempat hingga

sepertiga zat asam yang melapisi air di Adirondacks, di bagian upper midwest,

dan di Appalachian Plateau tak seberapa lama menjadi asam.

123
 Penipisan lapisan ozon merupakan manifestasi lain dari efek global

polutan udara tertentu. Ozon yang sangat berbahaya bagi sistem pernafasan pada

level dasar, merupakan komponen alami dari atmosfer terluar yang membrikan

lapisan pelindung untuk melawan radiasi sinar ultraviolet. Adanya

clorofluorokarbon (CFCs) di hole ozon yang terbuka hingga Antartica pada

awal tahun 1980an mampu meyakinkan para ilmuwan bahwa zat-zat kimia ini,

yang biasaya digunakan sebagai pendingin dan spray, sangat berpengaruh

terhadap rusaknya ozon. Dalam keadaan stabil, CFC naik ke lapisan ozon, yang

akhirnya mnyebabkan kerusakan selama bberapa dekade. Radiasi ultraviolet yang

meningkat yang mencapat level dasar mampu meningkatkan penyakit katarak,

yang merupakan penyebab utama kebutaan di dunia, dan kanker kulit. Penipisan

ozon ini juga memberikan efek yang berbahaya bagi organisme lainnya, termasuk

hasil pertanian dan tidak menutup kemungkinan juga merupakan ancaman bagi

kehidupan di planet ini.

Permsalahan global ini memerlukan partisipasi secara internasional.

Setelah bberapa tahun terjadi pertentangan dan kontroversi, para diplomat dari 29

negara bertemu di Montreal Canada pada tahun 1987 untuk bersepakat dalam

upaya menurunkan produksi dan penggunaan CFC. Sebagai bukti adanya

penipisan lapisan ozon yang meningkat, the Montreal Protocol telah diperbarui

sebanyak 4 kali, yang disebut dengan eliminasi zat kimia yang dapat merusak

ozon. Protocol ini ditandatangani oleh 188 negara, dengan beberapa negara yang

mengesahkan revisinya. Amerika serikat telah mengakhiri produksi CFC dan

banyak ozon lainnya yang mengalami penipisan. Akan tetapi jtaan pon CFC yang

124
telah digunakan akan dilepaskan ke atmosfer selama beberapa tahun. Lapisan

ozon nampak stabil selama kurun waktu 1990an dan masih ada harapan bahwa ini

merupakan permulaan regenerasi selama awal abad 21.

Karbondioksida bukanlah plutan udara yang terkategori keras (bersama

dengan nitrogen, oksigen dan argon, karbondioksida merupakan satu dari 4

komponen atmosfer) akan tetapi jika proporsinya meningkat di udara maka akan

menimbulkan implikasi buruk bagi keberlanjutan bumi selanjutnya. Level

karbondioksida meningkat sejak permulaan revolusi industri dengan adanya

pembakaran bahan bakar fosil. Karbondioksida sekarang ada sekitar 30% lebih

tinggi dibandingkan dengan jumlah mereka di awal revolusi industri, dan

sekarang karbondioksida meningkat dengan pesat.

Karbondioksida di atmosfer sepertihalnya kaca pada rumah kaca, dimana

sinar matahari bisa masuk tetapi panasnya terjebak didalam. Hasil dari efek

rumah kaca terhadap temperatur yang lebih panas di permukaan bumi. Sangat

sulit untuk membuktikan bahwa rata-rata temperatur permukaan bumi mengalami

peningkatan karena fluktuasi normal dari tahun ke tahun dan bahkan dari dekade

satu ke dekade lainnya, akan tetapi saat ini telah ada bukti bahwa rata-rata

temperatur bumi telah meningkat sekitar 1 derajat Fahrenheit sejak akhir tahun

1800an. Penyebab dan efek pemanasan global akan didiskusikan lebih lanjut pada

bab 24.

125
Kesimpulan

Polusi udara memang merupakan sebuah prmasalahan yang

membingungkan selama lebi dari dua abad ini, yang diakui sebagai suatu ancaman

terhadap kesehatan pada kurun waktu 1940 hingga 1950. Cuaca yang

berhubungan dengan asap dari pembakaran bahan bakar fosil di England dan

Amerika Serikat yang menybabkan krisis polusi udara lokal yang menyebabkan

kematian akibat menderita penyakit hati dan pernafasan.

Karena polusi udara tidak berkenaan dengan batasan secara politis maka

agar intervensi yang dilakukan menjadi efektif, maka intervensi itu harus

dilakukan secara nasional atau bahkan terkadang dalam skala global. Amerika

serikat mulai menerapkan peraturan untuk mengendalkan plusi udara yang

berawal di thun 1960an. Perundangan tentang emisi automobile dan juga yang

dikeluarkan oleh pabrik, semakin diperkuat sejak adanya the Clean Air Act pada

tahun 1970. Setiap ada standar baru maka seringkali menimbulkan kontroversi,

yang ditentang oleh pihak industri, kongres konservatif, dan sekarang oleh pihak

Bush.

6 kriteria polutan udara telah diidentifikasi oleh the Clean Air Act yaitu

particulate, sulfur dioksida, karbon monoksida, nitrogen oxida, ozon dan timah.

Polutan ini akan dimonitor oleh EPA, dan level di udara mengalami penurunan

sejak tahun 1970. Sejumlah zat kimia lain yang lebih besar juga diidentifikasi

sebagai polutan akan tetapi hanya delapan yang termasuk dalam standar ini.

Amandemen Perundangan Udara Bersih tahun 1990 mengharuskan EPA untuk

126
mengidentifikasi sumber utama dari emisi ini dan menetapkan standar emisi untuk

kategori-kategori dibandingkan dengan polutan yang bersifat individu.

Strategi untuk menemukan standar polusi udara termasuk peningkatan

teknologi pada kendaraan bermotor dan asap buangan pabrik. Kongres

menganjurkan adanya pendekatan yang fleksibel dengan menciptakan suatu harga

bagi polusi yang bisa dibeli dan dijual, yang memungkinkan sebuah perusahaan

bekerjasama dalam menetapkan standar. Persyaratannya adalah perusahaan

memperlihatkan informasi tentang emisi perusahaan yang biasanya muncul akibat

tekanan dari amasyarakat lokal untuk mengurangi polusi.

Udara pada ruangan indoor ternyata memberikan efek yang sangat

signifikan pada kesehatan dibandingkan dengan udara di outdoor, sejak

masyarakan lebih banyak menghabiskan waktunya di indoor daripada di outdoor,

maka banyak polutan indoor yang terjebak didalam gedung dengan konsentrasi

tinggi. Polutan udara indoor termasuk didalamnya adalah asap rokok, gas Radon,

barang-barang rumah tangga, yang melepaskan zat kimia ke udara, dan juga

polutan biologi seperti misalnya bakteri dan jamur.

Polusi udara dapat menyebabkan hujan asam, yang memberikan efek

signifikan terhadap lingkungan. Penipisan lapisan ozon oleh CFC akan

meningkatkan resiko kanker kulit dan katarak dan juga memiliki efek buruk bagi

organisme lainnya. Peningkatan konsentrasi karbondioksida ke udara bisa

menyebabkan efek rumah kaca yang nantinya bisa mengarah pada pemanasan

global.

127
 BAB 21

AIR BERSIH : SUMBER DAYA ALAM YANG TERBATAS

Pentingnya menjaga agar air yang kita minum senantiasa aman bagi

kesehatan masyarakat mulai jelas dilakukan sejak John Snow mengidentifikasi air

yang terpolusi sebagai sebab terjadinya epidemik kolera pada tahun 1855, seperti

yang telah dijelaskan pada bab 4. Epidemik kolera utama dan penyakit waterborne

yang patah secara periodik di Amerika Serikat hingga akhir abad 19. 90000 orang

meninggal karena kolera pada tahun 1885 di Chicago, yang mengharuskan para

pemilik perusahaan untuk mnghentikan pembuangan limbah ke sungai di

perkotaan menuju danau Michigan, yang juga merupakan sumber air minum.

128
Ketika air yang terkontaminasi masih merupakan penyebab utama penyakit dan

kematian yang ada di negara-negara berkembang, Amerika mengira bahwa air

kran nya telah aman untuk diminum, dan ternyata memang demikian. Meskipun

demikian, 647 penyakit waterborn ditemukan oleh Center for Disease Control and

Prevention (CDC) antara tahun 1971 hingga 1994, termasuk terjangkitnya

cryptospiridium di Milwaukee yang telah dijelaskan di prolog. Sejak 1994, CDC

telah melaporkan terdapat rata-rata 12 yang terjangkit penyakit tiap tahunnya.

Polutan air termsuk didalamnya adalah mikrobial pathogen, mengandung banyak

zat kimia yang tidak hanya bersifat toxic di udara tetapi juga memberikan efek

yang buruk bagi kehidupan ikan dan lainnya. Banyak zat kimia yang dikeluarkan

ke saluran air misalnya limbah industri antara lain merkuri di teluk minamata, atau

polyclorin biphenyl (PCBs) di sungai Hudson (lihat bab 19). Masyarakat

kemudian teracuni karena memakan ikan yang telah terakumulasi di daging ikan

tersebut. Sumber polusi lainnya antara lain deposisi dari udara sebagaimana yang

ada pada hujan asam atau masuknya hujan asam tersebut kedalam tanah.

Sampai awal tahun 1970an, individu-individu dalam negara tersebut

bertanggungjawab atas kualitas udara disekitar mereka dan juga kemurnian air

minumnya. Tindakan ini ternyata tidak mampu mengatasi mengendalikan polusi

air dan untuk alasan yang sama tindakan yang demikian tadi juga tidak dapat

mengendalikan plusi udara. Sumber polusi dan masyarakat terkena polusi

keduanya memiliki hukum politik yang berbeda. Misalnya, daerah New Orleans

mengambil minum dari sungai Mississippi, maka upaya untuk menghentikan kota

129
di daerah hulu, yang berlokasi di negara lain, untuk membuang sampah dan

limbah industri kedalam sungai tersebut.

Seumlah kasus polusi yang buruk, terjadi di Amerika Serikat pada tahun

1960an dan 1970 yang menjadi inspirasi pemerintah untuk membuat

perundangan. Penemuan PCB di sungai Hudson akhirnya memunculkan larangan

untuk mengambil ikan dengan tujuan komersial karena zat-zat kimia yang

terakumulasi pada daging ikan . Penduduk Duluth, Minnesota, diperingatkan

bahwa terdapat perusahaan penambangan yang membuang asbes (asbes tersebut

mengandung limbah air yang ibuang ke danau superior), dimana danau tersebut

merupakan sumber air masyarakat perkotaan, selama lebih dari 20 tahun. Ketika

tak seorangpun mengetahui apakah asbes tersebut bersifat karsinogenik ketika

diminum atau kita cium, maka akhirnya masyarakat diberikan air botolan selama

satu tahun hingga pembangkit filtrasi air baru telah selesai. Sungai James

merupakan sungai yang terkena polusi insektisida Kepone yang sangat parah,

yang dikeluarkan oleh pembangkit manufaktur di Hopewell,Virginia antara tahun

1966 dan 1975, dan tidak ada tindakan apapun untuk mengatasi hal itu. Akhirnya

kemudian pembangkit tersebut ditutup, bukan karena pembangit tersebut merusak

lingkungan akan tetapi disebabkan oleh banyaknya pekerja yang menderita

gangguan syaraf, kerusakan pada fungsi liver, dan kerusakan lain karena Kepne

beracun. Kejadian yang paling buruk terjadi pada tahun 1969, ketika didapati

kobaran api disungai Cuyahoga, Ohio karena adanya minyak yang mengapung di

permukaannya.

130
 Dua tujuan pembersihan danau dan sungai serta menjamin air minum agar

aman dikonsumsi memang berbeda akan tetapi kesemuanya itu saling

berhubungan, dan kongres menempatkan kesemuanya itu ke dalam perundang-

undangan yang berbeda diantaranya undang-undang tentang air bersih pada tahun

1972 yang kemudian diamandemen pada tahun 1977 dan 1987. Dan undang-

undang tentang Air minum yang aman untuk dikonsumsi pada tahun 1974 yang

kemudian ditulis kembali pada tahun 1996. Karena setengah dari air yang ada di

Ameika Serikat berasal dari danau dan sungai, maka keberhasilan penerapan

undang-undang tentang air bersih juga akan berpengaruh pada tercapainya tujuan

penerapan undang-undang tentang air minum yang aman dikonsumsi.

Undang-Undang tentang air bersih (Clean Water Act)

Clean Water Act menetapkan tujuan nasional bahwa danau dan sungai

harus bisa berfungsi untuk fishable dan swimmable dan semua polutan yang

ada harus dieliminasi. Upaya yang pertama kali dilakukan untuk membersihkan

area ini adalah focus pada sumber polusi yaitu tempat yang dikategorikan

sebagai sumber polutan ke danau dan sungai. Sebagian besar sumber polusi

berasal dari sampah perkotaan dan limbah industri. PAda tahun 1972 dan 1977

diberlakukan perundangan yang sangat tegas untuk mengendalikan sumber polusi

ini dimana hal ini memerlukan dana milyaran dolar untuk membantu masyarakat

perkotaan dalam membangun fasilitas yang brkenaan dengan sampah yang

merusak perairan. Dengan keberhasilan usaha ini, maka telah nampak jelas bahwa

banyak polusi yang melanda saluran perairan yang berasal dari udara dan tanah.

131
Pada tahun 1987 kebijakan udang-undang air bersih focus pada pembersihan

sumber-sumber nonpolusi, yang ternyata tugas ini terasa lebih berat.

Perundangan yang menitikberatkan pada sumbr polusi telah menetapkan

persyaratan tertentu untuk meperlakukan limbah air sehingga limbah tersebut bida

dikeluarkan dari waterways (jalan/aliran air) tanpa adanya gangguan kesehatan

pada masyarakat atau mengganggu lingkungan air yang lain. Pada kasus limbah

yang berasal dari pembangkit tadi, perlu dilakukan beberapa tahapan. Tahapan

yang utama adalah memindahkan zat padat yang melekat dengan cara

menyeleksinya dan kemudian membiarkan benda tersebut di settle kan oleh

gravitasi tangki penyetel. Tahapan yang kedua adalah memisahkan material

organic tadi dengan menggunakan proses biologi yaitu limbah air tadi dicampur

dengan bakteri dan diberikan banyak oksigen, yang akan menghasilkan konversi

limbah organic kedalam karbondioksida, air dan mineral. Biasanya limbah air ini

telah dibersihkan dengan menggunakan klorin sebelum dibuang ke lingkungan.

Selama proses perlakuan (treatmen) menghasilkan buangan yang

berbentuk cair/liquid dan telah sesuai dengan standar keamanan terhadap

lingkungan, maka proses ini akan menghasilkan sludge/Lumpur yaitu limbah

padat yang dihasilkan pada saat screening, dan pada bagian bawah tank settle.

Sejumlah sludge yang diperoleh dari limbah perkotaan merupakan permasalahan

yang besar. Akhirnya, sludge seringkali dibuang ke laut atau dibakar, akan tetapi

metode ini menimbulkan permasalahn baru. Kongres melarang pembuangan

sludge ke laut pada tahun 1992. Beberapa komunitas memendam sludge di tanah,

akan tetapi kemudian tanah tersebut menjadi rusak (perkembangannya lambat),

132
yang akan dijelaskan pada bab 22. Karena sludge kaya akan nutrient, maka

Environmental Protection Agency (EPA) menganjurkan untuk menggunakan

sludge sebagai pupuk dan zat penyubur tanah untuk meningkatkan fungsi tanah

itu sendiri dan juga meningkatkan produkstivitas hutan. Akhirnya, 54% dari 6 juta

ton limbah sludge yang dihasilkan tiap tahunnya digunakan sebagai pupuk. Akan

tetapi kemudian dilakuakn pengkajian karena dalam sludge memungkinkan

terdapat kandungan zat-zat kimia dan pathogen yang berbahaya bagi kesehatan

manusia. Pada awal tahun 2004, EPA mengumumkan bahwa akan dilakukan

penelitian terkait dengan hal ini.

Sekitar 70% penduduk Amerika Serikat menjalankan pembangkit untuk

treatmen limbah ini. Sebagian besarnya yaitu sekitar 30% menggunakan system

septic yang berfungsi sebagai miniature pembangkit untuk treatmen limbah

termasuk didalamnya yaitu penggunaan bakteri untuk menguraikan limbah

organic. Seperti yang ada pada pembangkit yang lebih besar, system septic

menghasilkan sludge yang harus dipompa secara periodic. Penggunaan yang tidak

teratur dan pemeliharaan yang buruk terhadap system septic akan menghasilkan

polusi pada waterway dan seringkali menimbulkan permasalahan kesehatan di

masyarakat.

Limbah buangan dari industri merupakan sumber polusi kategori kedua,

yang telah diatur dalam undang-undang tentang air bersih,EPA perlu

mengembangkan standar untuk berbagai macam polutan yang ada di lingkungan

masyrakat. Industri yang secara langsung membuang limbahnya ke waterway,

harus dilakukan spesifikasi dan pendetailan tentang polutan yang dibuangnya

133
tersebut. Perusahaan tersebut harus rutin memonitor/mengawasi limbah

buangannya dan melaporkan kepada EPA.

Limbah industri memang menyebabkan banyak permasalahan jika pihak

industri membuang limbahnya ke system sewer/selokan dan melalui pembangkit

untuk treatmen limbah di daerah perkotaan, terkadang menimbulkan konsekuensi

yang membahayakan. Pada tahun 1977, limbah pestisida secara illegal dibuang ke

selokan di Louisville, Kentucky yang membunuh semua mikroba dimana mikroba

tersebut berpengaruh pada pross treatmen yang dilakukan, yang akhirnya

membuat plant/pembangkit tersebut tidak bekerja secara efektif. Selama dua

tahuan, ketika pembangkit tersebut dibersihkan, sekitar 100 juta gallon limbah

yang tidak di lakukan treatmen atasnya dibuang ke sungai Ohio setiap harinya.

Pada tahun 1981 di Cincinnati, sebuah pabrik cat membuang hidrocloric acid ke

dalam selokan di perkotaan, yang menyebabkan krosi pada pipa di selokan

tersebut dan membuatnya rusak, dan juga menyebabkan terjadinya lubang di jalan

yang cukup besar dengan diameter sebesar 24 kaki.

Untuk mencegah permasalahan ini, undang-undang tentang air bersih

perlu untuk menindak industri-industri yang membuang limbahnya ke sewer.

Akan tetapi perundangan ini belum menetapkan standar untuk penggunaan dalam

bentuk yang lebih kecil misalnya limbah karena mencuci mobil dan poto

processing. Zat-zat kimia yang berbahaya juga masuk ke dalam system

sewer/selokan di masyarakat, ketika masyarakat membuang deterjen pemutih,

pembersih untuk toilet, tinr cat, dan zat-zat lain dari limbah buangan rumah

tangga yang kemudian mengalir ke system drainase/aliran air.

134
 Batasan yang jelas telah ditetapkan berkenaan dengan polusi dari system

limbah dan industri, maka penanganan pada masalah yang bukan merupakan

sumber polusi menjadi ancaman yang perlu untukdiperhitungkan bagi kualitas air.

Kontaminan ini berasal dari stormwter yang berasal dari lahan pertanian, gedung-

gedung dan jalan-jalan di perkotaan. Pertanian merupakan salah satu sumber

polusi terhadap air di Amerika Serikat yaitu menyebabkan kotor, adanya pupuk

dan pestisida yang bergerak menuju sungai dan danau. Permasalahan dalam

pertanian diyakini sebagai smber kerusakan di Milwaukee. Adanya pembangunan

juga menjadikan tanah yang terkena air dan bersama-sama dengan minyak, cat

dan juga zat pembersih yang terlarut. Kontaminan yang dihasilkan oleh jalan-

jalan di perkotaan seperti misalnya pasir, kotoran, minyak, pelumas, partikel

logam berat, pestisida dan pupuk, dan juga kotoran binatang lain dan juga burung.

Berbagai macam pendekatan telah digunakan untuk meminimalkan polusi

yang disebabkan oleh stormwater yang buruk. Dalam hal ini juga termasuk

pencegahan terhadap erosi tanah dengan menanam tumbuh-tumbuhan di tanah

tersebut, yang akan menciptakan lingkungan hijau di daerah perkotaan,

meminimalkan penggunaan pupuk dan pestisida dan juga mampu mengendalikan

kotoran/sampah yang ada.

Polusi udara juga merupakan sumber terjadi polusi pada air. Misalnya

terjadinya hujan asam, sejumlah zat-zat kimia dibuang ke danau sungai dan laut

dari udara. Zat-zat ini mengandung asbes, timah, PCB, dan berbagai acam

pestisida. Ada juga yang menunjukkan bahwa porsi terbesar polusi yang terjadi di

135
danau besar berasal dari udara. Adanya kecelakaan yang terjadi di industri juga

turut menyumbang polusi pada waterway.

Air Minum Yang aman dikonsumsi

Hampir setengah dari air minum di Amerika Serikat berasal dari sungai

dan danau. Air tersebut ada yang berasal dari sumber polusi, ada juga yang tidak,

seperti yang telah dijelaskan diatas. Setengah yang lain berasal dari aquifier,

dimana air yang berasal dari aquifier ini memiliki kualitas yang lebih baik akan

tetapi kemudian mudah terkontaminasi karena rusaknya tanah, adanya tanki yang

bocor dan sumber kimia toxic lainnya. Peningkatan kualitas air permukaan yang

juga telah diatur dalam undang-undang tentang air minum yang aman, membuat

para pekerja lebih mudah untuk menghimpun sistem air akan tetapi mereka

mendapatkan standar yang lebih tinggi untuk menghasilkan air yang bisa diminum

yaitu air yang aman dikonsumsi masyrakat.

Semua masyarakat perlu untuk memperlakukan airnya dengan cara

tertentu dengan demikian kontaminan yang ada dalam air tersbut dapat

dihilangkan. Tahapan untuk mendapatkan air yang aman diminum trgantung pada

dari mana air tersebut dan jenis kontaminan yang ada didalamnya. Tahapan dasar

yang biasanya diguankan adalah sedimentasi, koagulasi, filtrasi dan disinfeksi.

Pertama air diendapkan terlebih dahulu. Kemudian ditambahkan tawas, yang bisa

mengkoagulsikan partikel-partikel yang ada. Kemudian dilakukan filtrasi dengan

menggunakan pasir atau bahan lain yang sama dengannya untuk mmindahkan

partikel yang lebih kecil yang belum diselesaikan lalu ditambahkan klorin utnuk

136
membunuh pathogen. Di sebuah area yang memiliki air dengan kategori hard

(yaitu yang mengandung konsentrasi kalsium dan magnesium yang tinggi), atau

yang memiliki rasa yang tidak seperti biasanya atau baunya busuk bergantung

pada iron atau gas yang terkandung didalamnya, maka akan dilakukan treatmen

tambhan. Langkah terakhir adalah dengan menambahkan fluoride untuk

melindungi masyarakat dari rusaknya(membusuknya) gigi. Salah stu jenis mesin

purifikasi air minum ditunjukkan oleh gambar 21-2.

Untuk menjamin proses treatmen agar berlangsung dengan efektif maka

dilakukan pengujian di laboratorium untuk hasil dari tahapan akhirnya. Kemudian

pengujian secara tradisional dilakukan untuk menguji tingkat kekeruhan

(turbiditas) dan coliform. Turbiditas menandakan masih adanya partikel-partikel

yang mengendap, yang menandakan gagalnya tahapan sedimentasi dan filtrasi.

Partikel yang mengendap bercampur dengan germicidal dari klorin. Setelah

cryptosporidiosis pecah, yang kemudian diikuti dengan meningkatnya turbiditas

pada air di Milwaukee, akhirnya standar turbiditas nasional semakin diperjelas.

Jika bakteri coli terdetekdi, maka terdapat kemungkinan tahap disinfeksi yang

dilakukan gagal. Bakteri ini biasanya berada di usus besar manusia dan hewan lain

dan biasanya mereka tidak bersifat pathogen bagi dirinya sendiri, adanya bakteri

ini mengindikasikan bahwa terdapat mikroorganisme lain yang lebih berbahaya

yang masih ada dalam proses.

Pendekatan umum tentang perlakuan / treatmen air yang dijelaskan diatas

sebenarnya sudah secara langsung melawan penyakit yang diakibatkan oleh

bakteri, yaitu suatu jenis penyakit yang ada di air dan sudah terbukti merusak.

137
Akan tetapi, metode tersebut diatas dirasa kurang efektif untuk melawan virus dan

parasit Cryptosporidia dan Giardia, yang resisten terhadap klorin. Selanjutnya,

tidaklah salah untuk menempatkan masalah kontaminasi ini dengan polutan kimia

yang biasanya ada, seperti misalnya pestisida, herbisida, pupuk, PCB, timah, dan

logam lain yang berbahaya bagi kesehatan. Sebagian besar sistem perairan belum

dipersiapkan untuk menguji adanya polutan-polutan ini.

Undang-undang tentang air minum yang aman pada tahun 1974

mengharuskan EPA untuk menetapkan standar sistem perairan lokal dan

mengharuskan negara menerapkan standar ini. Panduan yang sama diberikan

untuk melakukan treatmen air minum dan juga dilakukan monitoring serta

pengujian dimana hasilnya skan dlaporkan kepada pemerintah. Akan tetapi tidak

ada deadline yang ditetapkan untuk penentuan standar ini dan pihak pemerintah

akan melaksanakan apa yang ada ditempat tersebut. Pada tahun 1986, terdapat

kebijakan baru dalam masalah air minum yang aman ini yang menspesifikkan 83

jenis kontaminan yang akan dibuatkan peraturannya oleh EPA dan dtetapkan

deadline yang harus dicapai. Tindakan ini memerlukan sistem perairan untuk

melakukan pengukuran dalam mencegah kontaminan dengan Giardia dan

cryptosporidia. Kemudian EPA menetapkan peraturan. Saat ini level kontaminan

maksimum telah diidentifikasi sebanyak 87 kontaminan, beberapa diantaranya

ditunjukkan pada tabel 21-1. Kemudian terdapat 15 kontaminan yang tidak

menyebabkan resiko pada kesehatan akan tetapi mempengaruhi rasa, bau, warna

atau menyebabkan perubahan warna pada gigi.

138
 Pada tahun 1996, kongres mulai mempertegas undang-undang tentang air

minum yang aman. Pengukuran baru memerlukan sistem air yang memberikan

laporan tahunan kepada customer/pelanggan yang memuat tentang : sumber air

minum, jenis kontaminannya, dan efek kesehatan yang ditimbulkan. Perundangan

tersebut juga memuat persyaratan perlindungan sumber air, standar yang ketat

diberlakukan untuk melakukan training dan sertifikasi operator serta memberikan

dana untuk membantu meningkatkan sistem yang ada. Pengukuran right to

know diharapkan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat yang

menghasilkan pemenuhan yang lebih baik dengan adanya standar ini.

Pengawasan yang terus menerus dilakukan untuk penyakit waterborne ini

oleh CDC yang memberikan data yang berfungsi untuk mengevaluasi kecukupan

teknologi untuk treatmen pada air dan efektivitas peraturan tentang air minum ini.

CDC memberitakan penemuannya setiap dua tahun sekali, yang melakukan

analisis terhadap penyebab kontaminan, jenis sistem perairan, jenis defisiensi pada

sistem dan sumber air. Data dianggap kurang mewakili penyakit waterborne

sebenarnya, karena memang banyak kasus yang tidak diakui dan juga tidak

dilaporkan.

Data terbaru menyatakan bahwa terdapat 31 kasus yang terjangkit selama

periode dua tahun yaitu tahun 2001 hingga 2002, yang mempengaruhi 1020 orang

dan menyebabkan 7 kematian. 19 orang yang terjangkit disebabkan terinfeksi

yaitu 5 oleh virus, 5 lagi oleh parasit dan 9 lainnya karena bakteri. 5 yang

terjangkit disebabkan oleh zat kimia yang beracun, dan 7 lainnya tidak diketahui

penyebabnya. Berdasarkan CDC, jumlah orang yang terjangkit menurun, yang

139
dimulai pada tahun 1985 hingga 1986. Terdapat beberapa yang terjangkit

berpengaruh pada sistem perairan, berdasarkan pada perundangan dan pelksanaan

yang lebih baik. Berjangkitnya penyakit yang terjadi seringkali berada pada sistem

yang sangat kecil, termasuk yang ada di sumur pribadi dan sistem non public

lainnya.

Tabel 21-1 Standar Air minum yang dikeluarkan oleh EPABeberapa kontaminan
yang diatur dalam Undang-Undang tentang Air minum Bersih yang aman
dikonsumsi
Kontamian MCL (mg/L) Efek potensial pada Sumber Kontaminan
kesehatan dari yang ada pada air minum
penggunaan diatas MCL
Arsenik 0.010 pada keusakan pada kulit atau Erosi dari endapan tanah,
1/23/06 permasalahan pada sistem terjangkit dari kebun buah-
peredaran darah yang buahan, dari kacadan alat
nantinya bisa elektronik lain yang
meningkatkan resiko megkhasilkan limbah
terkena kankr
asbes 7 juta serat per Meningkatkan terkena Smen asbes yang ,embusuk
liter tumor usus di air, erosi endapan tanah
Benzena 0.005 Anemia, menurunkan Pembuangan limbah
darah, meningkatkan resiko pabrik, buangan dari tangki
kanker penyimpanan gas dan
landfill
Karbon 0.005 Permasaahn pada liver, Pembuangan limbah dari
tetraklorida meningkatnya resiko mesin pembangkit dan
terserang kanker kegiatan perisdustrian
lainnya
Klorin MRDL = 4 Iritasi pada hisung/mata zat aditif air yang
dgunakan untuk
mengontrol mikroba

140
Klorit 1 Anemia, menyerang anak- Dihasilkan oleh air minum
anak dan bayi, efek yang disinfeksi
gangguan pada sistem
syaraf
Cryptospori TT1 Sakit usus akibat makanan, Kotoran manusia dan
dium (misalnya diarhea, kram, binatang
dan muntah)
Sianida 0,2 kerusakan syaraf atau Limbah buangan dari
gangguan tiroid industri logam / baja,
pembuangan dari plastik
dan perusahaan pupuk
2,4-Doc 0,07 ginjal, liver atau gangguan Masuknya herbisida yang
pada kelenjar adrenalin digunakan pada hasil
pertanian
Dioxin 0,00000003 Keslutan dalam fungsi Emisi dari limbah abu dan
reproduksi, meningkatnya pembakaran, pembuangan
resiko kanker limbah kimia dari abrik
Endrin 0,002 Bermasalah pada liver Residu dari insektisida
yang dilarang
Giardia TT1 Sakit usus akibat makanan, Kotoran manusia dan
Lambia (misalnya diarhea, kram, hewan
dan muntah)
Timah TT2 Menyerang anak-anak dan Korosi sistem perpipaan
bayi, memperlambat yangada di rumah tangga,
prkembangan mental dan erosi lapisan tanah
fisik, sakit ginjal, tekanan
darah tinggi
Merkuri 0,002 Kerusakan ginjal Erosi endapan tanah,
limabah pabrik dan
pertambangan, zat-zat yang
ada di tanah
Nitrat 10 Menyerang anak yang Banyaknya penggunaan
berusia 6 bulan ayitu pupuk, bocornya septic
kesulitan bernafas, blue tank, limba, erosi lapisan

141
 baby syndrome tanah

PCB 0,0005 Perubahan kulit, Kerusakan tanah, pembu-

permasalahn pada kelenjar angan limbah kimia
thymus, gangguan sistem
syaraf dan reproduksi,
meningkatnya resiko
terkena kanker
Radium 5 pCl/L meningkatnya resiko erosi lapisan tanah
226, terkena kanker
Radium 228
Selenium 0,05 rambut mudah rontok dan Limbah dai pertambangan
kerusakan pada jari jemari, minyak, erosi lapisan
mati rasa pada jempol atau tanah, limbah dari tambang
jari yang lain, masalah yang lain
peredaran darah
Total Tidak mengancam Coliform terdapat di
Coliform kesehatan itu sendiri akan lingkungan bebas dan juga
tetapi digunakan untuk pada feses, fecal coliform
mengetahui indikasi dan E. Coli hanya berasal
apakah bakteri ini dari kotoran manusia dan
5% berbahaya ataukah tidak hewan
Turbiditas TT1 Sebagai indikator kualitas Tanah yang rusak
air dan tingkat keefektifan
filtrasi
Virus TT1 Kotoran manusia dan
hewan

Pelaksanaan yang penuh dilema

Kota New York menghadapi dilemma tentang mengapa sangat sulit untuk

menjamin adanya air minum yang aman bagi penduduk Amerika. Penduuduk

142
New York memperoleh air tandonnya dari 6 reservoir di gunung Catskill yang

dibangun pada tahun 1950 dan 1960. Selama beberapa tahun, kota ini masih bisa

bangga dengan adanya air karena kejernihan dan rasanya yang bagus. Akan tetapi

kemudian masyarakat tinggal didaerah sumber air meningkat, akhirnya kualitas

air yang adapun tercemar. Lebih dari 100 mesin untuk melakukan treatmen pada

sampah yang ada diterjunkan ke daerah tersebut, banyak terjadi pelanggaran

pembuangan sampah yang diijinkan oleh standar/peraturan yang ada. Septic tank

substandar juga semakin menambah permasalahan. Pertanian juga menghasilkan

berton-ton pupuk yang mencemari air. Sejumlah bakteri coliform yang ada pada

air di New York telah melanggar standar yang ada, sejumlah klorin yang yang

ditambahkan untuk mengontrol bakteri, levelnya meningkat yang berakibat pada

rasa air. Cryptosporidia juga ditemukan pada air di kota ini. EPA menyuruh New

York untuk membersihkan polusi atau membangun mesin filtrasi untuk air dari

reservoir di daerah bagian utara New York, yang ditetapkan deadline nya pada

bulan Desember 1996.

Saat ini New York tidak melakukan filter pada air yang ada, dan

pembangunan sistem filtrasi memakan biaya yang hingga $8 milyar, sebuah harga

yang cukup menyakitkan bagi sebuah kota yang masih kesulitan dalam hal

finansialnya. Sebagai alternatif, kota ini mengajukan rencana untuk melindungi air

yang ada dengan cara membantu masyarakat untuk mengupgrade mesin untuk

sampah, membeli tanah yang sensitif didekat reservoir, dan membuat perubahan

terhadap cara para patani membuang pupuknya. Masyarakat didaerah bagian

utara marah kepada pemerintah kota karena telah mengambil tanah mereka

143
sebagai tempat untuk reservoir, yang menyatakan bahwa rencana pemerintah kta

New York ini berbahaya bagi ekonomi daerah tersebutt karena pertumbuhan

ekonomi yang lambat. Ketika sebagian besar ahli meyakini bahwa semua sistem

air harusnya memasukkan filtrasi, mereka juga meyakini bahwa perlindungan

pada watersheed juga penting. Rusaknya cryptosporidiosis Milwaukee terjadi

meskipun faktanya sistem ini memang mampu memfilter air. Di awal tahun 1997,

pemerintah kota New York mencapai kesepakatan dengan daerah di bagian utara

kota ini untuk mengimplementasi rencana perlindungan watershed. Perjanjian ini

berlangsung selama 5 tahun, akan tetapi saat tahun ke 3 EPA menyatakan bahwa

kota ini harus mematuhi perjanjian ini. Saat perjanjian ini dilakukan dan

kemudian pemerintah kota setuju untuk meningkatkan upaya prlindungan

watershed. Sementara itu pemerintah kota New York membangun mesin filtrasi

untuk reservoir yang terkena polusi pada sistem Croton yang terletak didaerah

pinggiran kota dekat kota tersebut, yang mensupply sebesar 10% air.

Biaya untuk menjamin persediaan air minum yang aman merupakan

tantangan utama bagi sebagian besar masyarakat. Ketika pemerintah menyediakan

beberapa dana untuk membantu masyarakat pusat maupu lokal dalam hal

perundang-undangan dan perbaruan aktivitas yang diperlukan oleh undang-

undang tentang air minum yang aman, ternyata pnyediaan dana tersebut tidaklah

cukup. Dalam sebuah laporan yang berjudul The Clean Water and Drinking Water

Infrastructure Gap Analysis, EPA telah menunjukkan bahwa penggunaan air dan

sistem perairan tidaklah cukup untuk mengatasi permasalahan seperti misalnya

adanya pipa yang bocor dan kersakan sistem perairan di perkotaan. Dengan

144
adanya dana yang cukup, maka usaha unuk mengupgrade supply air selalu

melibatkan pertentangan tentang siapa yang harusnya menyediakan dana utuk

perbaikan ini.

Dilema lain yang berhubungan dengan air minum adalah tentang zat kimia

yang digunakan untuk membunuh mikroba dalam air bisa juga berbahaya bagi

kesehatan. Klorin, disinfektan yang seringkali digunakan, mampu bereaksi dengan

zat organik yang menghasilkan karsinogenik. Metode disinfektan yang agak

mahal lainnya adalah bubling ozon melalui air, akan tetapi treatmen ini cenderung

membentuk produk lain yang juga berbahaya bagi kesehatan. Memang tak ada

solusi yang sederhana untuk permasalahan ini walaupun air botolan disyaratkan

hanya untuk standar kejernihan seperti halnya pada air kran. Tahapan umum untuk

mencegah polusi air melalui eliminasi dan juga melalui metode non point source

(menganalisis air selain dari sumber air tersebut diambil) sangat membantu, akan

tetapi hal ini disebabkan oleh sumber air bersih memerlukan sedikit teratmen

untuk mendapatkan standar air minum.

Perhatian khusus kemudian diberikan dengan implikasi yang masih belum

diketahui, yang dihasilkan dari survei terhadap 139 sungai yang ada di 30 negara

pada tahun 1999 hingga tahun 2000 oleh U.S Geological Survey. Penelitian ini

menemukan bahwa air yang duiperoleh ternyata mengandung sejumlah varietas

hormon, zat-zat yang berkaitan dengan farmasi/obat-obatan, dan bahan kimia

rumah tangga, yang sebagian beesar masyarakat tidak pernah menelitinya terlebih

dahulu. Kebanyakan masyarakat mendapatkan air yang kotor yang

memungkinkan telah bercampur dengan ekskresi manusia dan binatang dan

145
kemudian tidak dilakukan treatmen untuk merubah air tersebut. Beberapa

kontaminan yang seringkali ditemukan antara lain steroid, obat pembasmi

serannga, antibiotik, dan obat tanpa resep dokter, termasuk kafein dan nikotin.

Efeknya bagi manusia, tumbuh-tumbuhan dan binatang dalam jangka panjang

dengan konsentrasi rendah memang belum diketahui. Terdapat sbeberapa hal yang

memerlukan perhatian misalnya, bahwa pemakaian antibiotik yang terus menerus

akan bisa menyebabkan tubuh resisten terhadap antibiotik tersebut.

Apakah Supply Air memang terbatas?

Walaupun 71% permukaan bumi itu dilapisi oleh air, akan tetapi sebagian

besarnya berupa air asin atau es dalam glesier atau es di kutub. Kurang dari 1%

dari total air tersebut yang merupakan air bersih, yang memang cocok digunakan

untuk minum, masak, mandi, pertanian, dan kebutuhan manusia lainnya. Di

bagian dunia lainnya, persediaan air bersih tidaklah cukup untuk memenuhi

jumlah penduduk yang ada. Pertentangan sempat terjadi di Amerika Serikat

karena kekurangan air bersih. Beberapa daerah yang memiliki penduduk padat,

termasuk daerah dibagian Texas dan New Mexico, kehabisan sumber air bawah

tanah yang memang terbatas. Di California, air dalam jumlah besar dari gunung

dibawa ke pusat kota untuk irigasi sedangkan penduduk di daerah bagian selatan

memprotes karena kekurangan air juga. Konservasi air dari berbagai jenis

memang telah dikoordinasi, termasuk air toilet dan air untuk mandi dalam volum

rendah di seluruh Amerika Serikat dan batasan penggunaan air untuk mencuci

mobil dan juga untuk menyiram tanaman selama musim panas.

146
 Sudah jelas bahwa air yang bersih sangatlah terbatas, dan sudah diketahui

banyak orang bahwa air bersih sangat penting untuk kesehatan masyarakat.

Kesulitan untuk menjamin supply air minum yang cukup diseluruh dunia akan

didiskusikan pada bab 24.

Kesimpulan

Walaupun masyarakat Amerika tinggal mengambil air krannya untuk

langsung diminum, penyakit yang disebabkan oleh air yang buruk bukan hal baru

di Amerika Serikat, pada tahun 1993 cryptospiridiosis di Milwaukee merupakan

kejadian yang cukup mengejutkan. Dua undang-undang pun dibuat yang bertujuan

untuk menjaga agar supply air tetap bersih dan aman dikonsumsi.

Undang-undang Air Bersih mengkhususkan bahwa danau dan sungai harus

bisa/layak dibuat untuk tempat ikan hidup (fishable) dan bisa dibuat mandi

(swimmable). Hal ini mengharuskan adanya pengendalian pada sumber polusi,

utamanya berasal limbah perkotaan dan juga dari industri, dan juga mengontrol

selain dari faktor sumber polusi, yaitu semua hal yang memungkinkan dibuang ke

saluran air baik dari udara maupun berasal dari tanah. Peraturan pemerintah untuk

menangani sumber polusi adalah dengan mengharuskan pihak-pihak terkait untuk

emlakukan treat,ment terlebih dhulu pada limbah mereka sebelum dibuang.

Sedangkan untuk mengatasi permasalahan yang bukan berasal dari sumber polusi,

sesungguhnya hal ini sangatlah sulit.

Undang-undang tentang air minum yang aman dikonsumsi mengharuskan

EPA mnetapkan standar sistem air minum dan mengharuskan negara untuk

147
menerapkan standar tersebut. Akan tetapi EPA kurang disiplin dalam menerapkan

peraturan ini, dan negara juga lalai untuk menjalankan peraturan tersebut.

Kemudian peraturan yang dibuat pada tahun 1996 mengharuskan komunitas yang

menggunakan sistem air untuk melaporkannya setiap tahun kepada para customer

tentang kontaminan air, dengan harapan adanya tekanan publik akan memaksa

adanya pemenuhan yang lebih baik terhadap standar yang telah ditentukan.

Jika menuruti standar yang telah ditetapkan oleh pemerintah federal

memang sangatlah mahal, dan banyak komuniats yang tidak mematuhi hal

tersebut, termasuk dalam hal ini kota New York, yang masih berusaha mencari

bagaimana cara membersihkan reservoir tanpa membangun mesin filtrasi yang

menghabiskan milyaran dolar. Dilemma lain yang berhubungan dengan air

minum adalah kandungan klorinnya, dimana klorin memang disinfektan yang

biasanya digunakan untuk membunuh mikroba yang ada di aor, padahal klorin itu

sendiri juga sangat berbahaya bagi kesehatan.

Supply air bersih di bumi memang terbatas, dan banyak daerah di dunia

termasuk daerah di bagian Amerika Serikat, menderita kekurangan air.

148
 BAB 22

LIMBAH YANG SOLID DAN BERBAHAYA :

BAGAIMANA MENANGANI MASALAH SAMPAH?

Pada saat musim semi dan musim panas pada tahun 1987, masalah limbah

padat (solid) telah menaruh perhatian nasional dengan adanya garbage barge

(sampah yang menghabiskan banyak tenpat misalnya sampah bekas kapal, dsb)

karena tidak ada tempat untuk membongkarnya. Di daerah Islip, New York

melarang adanya muatan sampah yang membawa lebihdari 3000 ton sampah,

untuk membongkar samaph ini, akhirnya dilakukan pencarian tempat di sepanjang

Atlantik atau di sepanjang pesisir pantai Gulf, Belize atau Bahama, hal ini

menjadi berita nasional selama lebih dari 5 bulan. Akhirnya, sampah tersebut tidak

menemukan tempat dan dikembalikan ke New Yor kemudian dibakar.

Masyarakat Amerika membuang lebih dari 229 juta ton sampah perkotaan

per tahun. Pada taun 2001, jumlah ini diperkirakan sekitar 4,4 pound per orang per

hari. Sampah solid perkotaan initermasuk sampah dari barang-barang yang tahan

lama, barang-barang yang tidak tahan lama, pembungkus, sisa-sisa makanan,

149
barang-barang bekas, dan berbagai macam sampah organik dari masyarakat,

swasta, institusi dan juga industri. Dan sampah ini bukan termasuk sampah yang

bekas reruntuhan gedung, sampah kendaraan bekas, lumpur perkotaan, dan limbah

proses industri, yang kesemuanya itu harus dibuang dengan cara yang sama. Pada

gambar 22-1 menggambarkan komposisi limbah solid perkotaan. Porsi yang

paling besar adalah pada sampah kertas, terutama dalam masalah sampah kertas

pembungkus.

Pemerintah memiliki peranan yang sangat penting dalam masalah

pengumpulan samapah sejak akhir abad 19. Pada waktu itu, ditengarai hewan-

hewan yang biasanya berada disamapah, seperti tikus, lalat dan binatang kecil

lainnya, dapat menyebabkan penyakit pes dan tifus dari sampah yang dibawanya.

Segera kemudian, pemerintah kota, termasuk juga Athena kuno, mewajibkan

pembuangan samaph ke luar batas kota tersebut.

Hingga tahun 1970, hanya sedikit perhatian yang diberikan berkenaan

dengan apa yang harus dilakukan terhadap sampah-sampah yang telah dibuang

oleh masyarakat tersebut. Seringkali, sampah tersebut dibuang di tempat sampah

dengan area yang terbuka. Terkadang, sampah-sampah tersebut dibakar, yang

dibakar pada alat pembakar (incinerator) atau ada pula yang dibakar ditempat

terbuka, atau dibakar di area pembuangan sampah. Bahkan ada yang jauh lebih

buruk lagi, yaitu ada yang membuang sampah tersebut ke area dekat sungai,

danau atau laut. Kekurangan-kekurangan yang ada pada metode ini menjadi

semakin kelihatan seiring dengan meningkatnya jumlah sampah. Sampah yang

dibuang ke pantai akhirnya bisa mengkontaminasi suppli air minum. Incinerator

150
dapat menghilangkan bau busuk, gas-gas berbahaya, dan asap hitam yang

ditimbulkan akibat pembakaran. Area pembuangan sampah biasanya akan

semakin menambah jumlah hewan-hewan kecil (lalat, tikus, dsb), yang akan

menghasilkan zat-zat beracun yang dapat merembes ke tanah dan akirnya akan

mengkontaminasi air tanah.

Undang-undang perlindungan lingkungan melarang pembuangan sampah

yang demikian yaitu metode yang hanya mentransfer sampah dari satu lingkungan

ke lingkungan lainnya. Undang-undang tentang udara bersih melarang

penggunaan incinerator, sedangkan undang-undang tentang air bersih melarang

pemuangan sampah ke sungai dan danau dan The Marine Protection, Research

and Sanctuaries Act (Undang-undang tentang perlindungan dan penelitian

kelautan) pada tahun 1972, dengan amandemenn terakhirnya, melarang

pembuangan limbah ke laut. Tempat pembuangan sampah yang terbuka tidak

diperbolehkan oleh banyak negara dan akhirnya pemerintah federal pada tahun

1976mengeluarkan undang-undang tentang konservasi dan perbaikan sumber

daya alam (RCRA = Resource Conservation and Recovery Act). RCRA atau yang

lebih dikenal dengan sebutan (rickra) juga menetapkan standar kebersihan tanah

(landfill) yang menggantikan dump (tempat pembuangan terbuka) sebagai metode

pembuangan sampah yang paling banyak digunakan

Landfill yang bersih

Standarlandfill bersih mengharuskan pembuangan sampah pada area

tertutup. Saat menentukan landfill yang baik maka hal pertama yang perlu

151
dilakukan adalah memilih tempat yang sesuai, yaitu kering dan tanah liat yang

kedap air. Lubang besar akan digali kemudian dilapisi plastik. Sampah kemudian

disebarkan menjadi lapisan tipis, kemudian dipadatkan dengan buldozer dan

ditutupi setiap hari dengan lapisan tanah yang tipis. Karena sampah organik yang

membusuk mengandung air, maka akan dilarutkan logam dan toxindan sangat

berpotensial mengeluarkan gas. Maka harus ada lubang dan drainase untuk

mengontrol bahaya ini. Ketik landfill tlah memenuhi kapasitasnya, maka akan

ditutupi dengan dua lapisan tanah. Kemudian permukaannya bisa digunakan untuk

taman, kursus golf atau fasilitas rekreasi lainnya.

Salah satu kekurangan landfill bersih sebagai sebuah metode untuk

pembuangan sampah adalah metode ini terlalu banyak memakan space (tempat).

Di banyak negara tidak terdapat kekurangan pada komoditas ini, akan tetapi

beberapa kota ekurangan lahan. Sangatlah mahal untuk memindahkan sampah

dari area keramaian untuk kemudian dibuang di tempat tertentu yang areanya luas

dan gratis. Tersedianya tempat landfill mrupakan tipping fee yaitu biaya yang

dikeluarkan untuk membuang satu ton sampah solid perkotaan. Pada tahun 2002,

rata-rata tipping fee di Amerika Serikat untuk proses pembakaran di landfill

adalah sebesar $33,7. Kawasan timur laut merupakan kawasan dengan tipping fee

terbesar, yaitu sekitar $69,07 per ton. Masalah yang lumayan rumit yang disebut

dengan NIMBY, yang artinya meaning not in my backyard. Masyarakat tidak

menginginkan adanya landfill di sekitar rumahnya, walaupun banyk masyarakat

yang memiliki lahan luas akan tetapi tidak ada yang mau tanahnya tersebut

dijadikan sebagai landfill.

152
 Pada kasus krisis sampah yang terjadi di kota New York yang

mengakibatkan banyak penduduk yang complain tentang Fersk kill landfill yang

ada di pulau Negara bagian tersebut yang terletak di daerah pedesaan dalam kota

tersebut. Fresh kills mulai digunakan untuk membuang sampah pada tahun 1948,

dan pada tahun 1996, telah menmuat sampah sebesar 13000 ton per hari. Kondisi

ini tidak pernah sesuai dengan standar minimal yang telah ditetapkan, dan pada

tahun 1996 the environmental Protection Agency (EPA) memereintahkan untuk

melarang adanya emisi gas beracun. Sementara itu, departemen kebersihan kota

tersebut mengadakan pemeriksaan yang teratur kemudian dibuat sebuah

pengajuan proposal yang berjudul the worlds largest dump (tempat pembuangan

sampah terbesar di dunia), proposal ini sangat mengejutkan para pengambil

kebbijakan di kota itu dan merupakan sebuah tamparan yang menyakitkan. Mayor

Rudolph Giuliani kemudian menyuruh untuk menutupnya. Akhirnya fresh kill

ditutup, secara diam-diam pada maret 2001. Tempat ini kemudian ditutup, dan

hanya diguanakn untuk membuang reruntuhan gedung World Trade Center

(WTC) setelah 11 Sptember. Setelah itu, pemerintah kota akhirnya kesultan untuk

membuang limbah ke landfill Negara bagian lainnya, yaitu sebagian besar di

Pensylvania dan Virginia. Truk kebersihan kota tersebut mengangkut sampah

11.000 ton perhari untuk dipindahkan ke 5 daerah yang lain dan juga ke New

Jersey, dengan menggunakan traktor trailer. Biaya yang dikeluarkan untuk

membung sampah pada tahun 2002 temasuk biaya transportasinya adalah sebesar

$257, 40% lebih besar dibandingkan biaya yang dikeluarkan pada tahun 1996, dan

tentu saja landfill di Pensylvania cepat penuh dengan sampah. Kemudian

153
pemerintah kota akhirnya mencari cara baru untuk membuang sampah ini, salah

satunya adalah meletakkan sampah kedalam kapal selam menuju ke pulau

Caribbean atau membakarnya dengan suhu sebesar 3000 derajat khususnya benda-

benda yang berasal dari gelas yang kemudian akan dijadikan komponen dasar.

Alternatif Landfill

Sekitar 56% limbah padat perkotaan, dan juga limbah dari sumber yang

lain, dibuang ke landfill. Sebenarnya, krisis sampah ini bisa dikurangi jika

volume/banyaknya sampah yang dibuang ke landfill sedikit. Satu-satunya cara

agar landfill bisa bertahan lama adalah dengan menerapkan three R (3R) yaitu

reduce, reuse, dan recycle. Pencegahan pembuangan sampah dengan cara

mengurangi (reduce) material sampah merupakan pendekatan yang paling efisien.

Perilaku konsumen merupakan kunci kesuksesan dalam mengurangi sampah ini.

Caranya adalah menganjurkan pada konsumen untuk hanya membeli barang-

barang yang digunakan saja, dan juga memilih barang yang tidak banyak

bungkusnya. Selain itu juga lebih memilih menggunakan serbet, handuk, popok,

piring dan cangkir yang bisa digunakan kembali daripada yang sekali pakai

lgsung buang. Penggunaan barang bekas merupakan hal yang bisa dilakukan

untuk mereduksi sampah karena barangnya tidak dibuang akan tetapi dipakai

kembali. Walaupun dorongan pemerintah untuk mereduksi barang belum tersebar

luas, paling tidak pemerintah telah melakukan tahapan-tahapan agar masyarakat

terdorong untuk melakuknnya. Pihak yang bertugas mengambil sampah

memberlakukan denda jika masyarakat membuang sampah lebih dari tas yang

154
ditentukan, sehingga masyarakat mengurangi umlah sampah yang akan dibuang.

Beberapa kota memberlakukan pajak untuk benda-benda yang terkategri berat

misalnya ban, baterai dan oli motor.

Recycling (daur ulang) yang secara teknis disebut sebagai perbaikan

sumber-sumber daya, merupakan metode yang sangat ampuh untuk mengurangi

sampah yang ada di landfill. Pada tahun 2001, lebi dari 30% sampah padat

perkotaan didaur ulang dalam jumlah yang besar. Adanya pelabelan benda-benda

yang bisa didaur ulang juga mampu mendorong masyarakat untuk mendaur ulang

barang yang ia beli. Adanya denda pada pembuangan botl dan kaleng

merupakan cara yang sangat efektif untuk mendorong masyarakat melakukan

recycling. Pada tahun 2004, terdapat 11 negara bagian memberlakukan denda,

tingkat recycle di Negara bagian ini sebesar 80%, sekitar 4 kali lebih besar

dibandingkan saat tidak diberlakukan denda pada pembuangan sampah yang

berupa botl. Michigan memberlakukan denda sebesar 10 sen perbotol, sehingga

recycling rate (tingkat recycle) nya menjadi 95%.

Salah satu hambatan berkembangnya system recycling adalah kurangnya

penggunaan gelas, plastic dan kertas di masyarakat. Kertas merupakan sebuah

permasalahan khusus, yang menyumbang sampah dalam porsi terbesar dan

sampah kertas ini tidak bisa dilakukan recycling yang tidak bisa ditentukan karena

seratnya mudah rusak. Beberapa Negara bagian mewajibkan pihak surat kabar

untuk mencantumkan persentase minimum dari fiber/serat yang bia di recycling

(didaur ulang). Karena pemerintah menggunakan kertas dalam jumlah yang

banyak, akhirnya hal ini sangat berpngaruh pada penjualan kertas daur ulang.

155
Pemerintah Amerika Serikat mengharuskan pihak-pihak tertentu untuk

menggunakan kertas dengan 20% diantaranya merupakan kertas bekas, dan

banyak Negara bagian yang juga memberlakukan persyaratan yang sama.

Composting merupakn salah satu bentuk recycling yang menggunakan

proses pembusukan secara alami dengan mencampurkan tanah dan sampah

makanan ke dalam jerami, yang nantinya digunakan untuk menanam. Composting

dapat dilakukan secara individu atau juga secara serentak. Beberapa komunitas

masyarakat mencampur kompos dengan sampah lumpur untuk menghasilkan

pupuk yang subur dan nantinya digunakan pada pertanian.

Penggunaan sampah padat lainnya adalah pembakaran sampah untuk

kebutuhan energy, proses ini mampu mereduksi sampah dan juga menghasilkan

panas dan energy. Incinerator (alat yang digunakan untuk membakar sampah)

khusus untuk tujuan ini didesain agar bisa meminimalkan emisi polutan udara.

Akan tetapi, memang masih ada kemungkinan adanya gas beracun, termasuk

dioxin dan dan furan dari pembakaran plastic, timah, cadmium dan merkuri dari

campuran baterai pada sampah perkotaan. Asap pembakaran harus dibuang

sebagai sampah yang berbahaya, karena seringkali campuran ini mengandung

logam berat yang berbahaya. Pertentangan NIMBY cenderung menyulitkan

incinerator yang mengelola sampah yang berfungsi sebagai energy, dan

membangun serta mengoperasikannya menjadi sangat mahal karena keamanannya

sangat diperlukan. Sekitar 15% sampah solid perkotaan dibuang dengan cara

dibakar.

156
Sampah yang Berbahaya

Sampah padat sangatlah berbahaya walaupun persentasenya cumin sedikit.

Sampah ini dapat meracuni manusia, tanaman dan juga binatang yang bisa

menimbulkan korosi dan merusak kulit manusia. Dua kategori sampah yang

berbahaya yang diatur dengan dua undang-undang yang berbeda, adalah Sampah

radioaktif dan sampah medis.

Masalah pembuangan sampah berbahaya pertama kali muncul pada tahun

1978 ketika Love Canal menjadi perbincangan. Penduduk yang tinggal selama

dua puluh tahun di air terjun Niagara, New York, telah diingatkan tentang

beberapa fenomena. Setelah musim hujan dan turunnya salju, zat-zat kimia

berbahaya mulai ada di halaman-halaman rumah dan merembes ke dasar tanah.

Zat-zat yang berbahaya sangat banyak dan menyebabkan mata anak-anak berair

setelah bermain di luar. Hujan yang deras menggerus tanah dan akhirnya

membuka logam-logam yang dikubur, sehingga terjadi korosi dan kemudian

menyebabkan kebocoran. Dari laporan ini ternyata menyebabkan kanker,

kematian, keguguran, dan masalah kesehatan lainnya yang menimpa penduduk di

sekitar daerah tersebut. Peringatan kepada masyarakat ini menyaatakan harus ada

penyelesaian terhadap masalah ini.

The New York state Health Departemen and The EPA mulai

melakukan pemeriksaan. Analisis terhadap sampel tanah dari area sekitar, sampel

udara juga dari area di ekitar rumah, dan juga sampel air dari pompa dan storm

sewer dinyatakan terkontaminasi oleh lebih dari 20 zat kimia yang berbedda,

termasuk benzene, dioxin, pestisida dan sejumlah zat karsinogen dan teratogen

157
lainnya. Pada bulan Agustus 1978, Presiden Carter mendeklasrasikan sebuah

program love canal a federal Disaster Area. Selama beberapa tahun, ratusan

keluarga lova Canal dievakuasi dari rumah mereka.

Sumber masalahnya adalah adanya tempat pembuangan industry, yang

berupa sebuah parit yangdijadikan canal namun tidak pernah selesai, dimana hal

ini digunakan pihak industry untuk membuang limbahnya seama 10 tahun. Pada

tahun 1952, parit ini dinyatakan penuh dan tertutupi oleh tanah. Pemerintah

akhirnya mengambil tempat tersebut dan dijadikan bangunan sekolah. Selama

beberapa tahun berlalu, sebagian besar masyarakat lupa kalau tempat tersebut

merukapakn tempat yang berbahaya.

Selain masalah love canal, juga muncul kasus lain yang berada di

Missouri. Kejadian pertamanya dimulai beberapa kali pada tahun 1971, ketika

limbah minyak yang tumpah di lantai sebuah arena kuda di Negara bagian

tersebut, dilakukan penyemprotan. Setelah dilakukan penyemprotan, trejadi

serangkaian penyakit yang misterius yang mulai menyerang binatang dan juga

manusia yang kontak dengan kotoran tersebut. Beberapa anak terserang sakit, ada

yang bentol-bentol dan ada juga yang masuk rumah sakit dengan tanda-tanda

terserang flu. Kuda-kuda yang ada disitu juga terinfeksi, dan banyak yang mati.

Di area tersebut juga ditemukan ratusan burung yang mati. Limbah minyak

dicurigai menjadi penyebabnya, akan tetapi pihak yang membawa minyak

tersebut mengklaim bahwa tidak terdapat sesuatu yang aneh pada kandungan

minyak tersebut. Tim investigator dari Missouri Department of Health and the

center of disease control and prevention (CDC) juga tidak menemukan zat-zat

158
tertentu yang membahayakan pada sampel tanah dan juga sampel darah para

korban. Sementara itu, hal sama juga dilakukan seperti sebelumnya, yaitu

dilakukan penyemprotan sepanjang 23 mile dari jalan yang terkena limbah di

pantai Times, kemudian di sekitar rumah penduduk yaitu sekitar 2000 orang di

dekat st. Louis, selama musim panas tahun 1972 dan juga pada musim panas

berikutnya.

Para ilmuwan di CDC melanjutkan pemeriksaan pada tanah yang diambil

dari arena kuda tersebut dan pada tahun 1974, mereka mengidentifikasi adanya

kandungan dioxin sebesar 31000 ppb. Jumlah ini merupakan jumlah yang cukup

untuk menyebabkan manusia bisa sakit atau bahkan bisa membuat bianatang mati.

Dalam pemeriksaan selanjutnya dinyatakan bahwa para pengangkut oil tersebut

dibayar oleh pabrik kimia untuk membuang limbah dari manufacture Agent

Orange, yaitu herbisida yang digunakan pada perang Vietnam. Para pengangkut

ini mencampur limbah oil dengan menggunakan mesin oil dan kemudian

memakainya untuk penyemprotan. CDC mulai meneliti apa saja yang dilakukan

oleh pihak ini dan di Times Beach, CDC tidak menemukan hal yang

mencurigakan. Kemudian pada tahun 1982, daerah di sekitar tempat tersebut

banjir, masyarakat takut kalau dioxin bekas limbah oil tadi menuju ke kota.

Setelah dilakukan pengujian ternyata ditemukan level dioxin sebesar 100 pbp

dijalan maupun di tanah, masyarakatpun semakin panic.

Akhirnya masyarakat di Times Beach divakuasi, seperti halnya yang telah

terjadi di love canal. Peninjauan yang dilakukan terkesan berlebihan. Level dioxin

di Times Beach lebih rendah jika dibandingkan dengan yang ada di arena kuda,

159
dan dengan penanganan yang lebih sederhana sebenarnya sudah mencukupi. Akan

tetapi pada saat itu, hanya sedikit orang yang tahu tentang zat beracun/toxin dan

karsinogenik dari dioxin yang ada pada manusia. Efek yang disebabkan pada

binatang juga mendapat perhatian khusus. Sejak tahun 1982, dilakukan penelitian

lebih lanjut di kedua tempat tersebut yaitu di Times Beach dan juga di Love

Canal. Di sebagian besar tempat tersebut, walaupun banyak masyarakat yang

treganggu dan juga masyarakat yang mengalami kegelisahan , ternyata banyak

juga yang kesehatannya tidak terganggu dengan adanya limbah tersebut.

RCRA, merupakan undang-undang pertama yang dibuat pada

tahun 1976 yang berkenaan dengan pembuangan limbah solid, termasuk

didalamnya mengatur penanganan limbah yang dapat membahayakan kesehatan

dan juga berbahaya bagi lingkungan. Peraturan ini diperkuat dengan adanya

amandemen RCRA pada tahun 1984, yang diharapkan bisa mencegah kejadian

sepertihalnya yang terjadi di Times Beach dan Love Canal. Undang-undang ini

mengharuskan semua limbah yang berbahaya harus dilaporkan from cradle to

grave (mulai dari awal hingga akhir) dan aka nada sanksi bagi siapapun yang

melakukan pelanggaran. Akan tetapi pembuangan limbah berbahaya memakan

biaya besar, dan tak ada seorangpun yang mengetahui seberapaa besar

pembuangan limbah illegal/midnight dumping yang terjadi saat ini.

RCRA mendata spesifikai limbah yang diatur dalam perundang-undangan,

termasuk didalamnya adalah limbah dari tambang minyak, pabrik pestisida, dan

beberapa produk farmasi. Limbah dinyatakan berbahaya jika limbah tersebut

mudah terbakar, bersifat kkorosif, reaktif dan toxic/beracun. Perundangan ini lebih

160
ditujukan bagi generator dalam kuantitas besar, yaitu lebih dari 2200 pound per

bulan, daripada generator yang kuantitasnya kecil yaitu sekitar 220 hingga 2200

pound per bulan. Generator dalam kuantitas kecil akan diberlakukan persyaratan

yang minimal. Undang-undang RCRA memuat dua hal utama yaitu tracking dan

permitting. Persyaratan tracking seperti yang telah dijelaskan pada gambar 22-2,

yaitu pelaporan kertas kerja yang menjelaskan perkembangan limbah berbahaya

dari tempat generator tersebut yang sudah melalui proses treatmen, penyimpanan

dan pembuangan. Sedangkan Permitting adalah hal yang menjelaskan bahwa

proses treatmen, penyimpanan, atau pembuangan limbah berbahaya tadi sudah

mendapatkan persetujuan dari EPA atau Negara tersebut, perijinan ini harus sesuai

dengan standar manajemen pembuangan limbah. Transportsi untuk membuang

limbah juga diatur oleh Departemen transportasi Amerika Serikat.

Pada pertengahan tahun 1990, sejumlah limbah solid yang diatur selama

tahunan oleh undang-undang RCRA tercatat sebesar 279 juta ton. Seperti yang

dilakukan pada limbah/sampah perkotaan, limbah berbahaya juga diberlakukan

2R yaitu Reduce, Reuse dan Recycling. Salah satu cara untuk mereduksi limbah

berbahaya adalah dengan membuatnya agar tidak terlalu membahayakan, ha ini

bisa dilakukan misalnya dengan melakukan treatmen/perlakuan secara biologi

atau kimia ydengan membakarnya pada temperature tinggi, dan dengan

memisahkan solid/zat padatnya dari air limbah untuk merduksi volume/jumlah

limbah yang akan dibuang. Metode yang biasanya digunakan untuk membuang

limbah cair yang berbahaya adalah degan menginjeksinya dibawah tekanan

161
menuju kedalam baja tuangan dan beton. Landfill yang didesain secara khusus

juga bisa digunakan untuk membuang limbah berbahaya.

Saat RCRA menjadi alat untuk mengkontrol limbah berbahaya, maka

sebenarnya undang-undang ini belum cukup untuk menangani limbah lama yang

dulunya belum tertangani secara sempurna karena saat ini kesadaran masyarakat

akan bahaya limbah mengalami peningkatan. Sebagai responnya, maka pada

tahun 1980 kongres membuat comprehensive environmental respon,

compensation and liability yang dikenal dengan superfund. Peraturan ini

mengharuskan EPA menyusun daftar prioritas tempat pembuangan limbah yang

mengancam kesehatan masyarakat atau kualitas lingkungan dan tindakan ini

memakan biaya $1,6 milyar selama 5 tahun, sebgai upaya untuk menjadikan

tempat pembuangan limbah menjadi bersih. Usaha untuk membersihkan limbah

ini dibayar oleh pihak industry dengan cara membayar pajak. Superfund

kemudian diperbaharui kembali pada tahun 1986 dan 1990, yang juga mengatur

tentangpenambahan dana milyaran dolar untuk proses pembersihan.

Pada awalnya, Program superfund ini menuai banyak kontroversi.

Penanganan pembersihan sangat lambat dna biaya yang harus dikeluarkan sangat

tinggi. Tempat pembuangan sampah baru tercatat lebih cepat jika dibandingkan

dengan tempat pembuangan sampah lama yang telah ditangani, misalnya pada

tahun 2002, terdapat 1223 tempat pembuangan sampah yang tercatat,sementara itu

hanya 251 yang telah berhasil ditangani/dibersihkan. Karena peundangan ini

memaksa para pihak yang membuat polusi tersebut untuk membayar, maka

permasalahannya kemudian adalah tentang siapa yang paling bertanggungjawab .

162
Seperempat dari superfund tersebut digunakan untuk membayar biaya pelegalan.

Masalah lain yang ditimbulkan adalah kekurangan metode ini yaitu berkenan

dengan apa yang harus dilakukan pada material-material beracun pada limbah

setelah pembersihan tersebut. Solusi yang kreatif sangat diperlukan dalam hal ini.

Selain itu ada juga yang meragukan tingkat kebersihannya, apakah pembersihan

limbah tersebut sudah cukup. EPA berusaha membuat standar tempat-tempat yang

akan digunakan sebagai tempat industry, sebuah upaya agar pembersihan yang

dilaukan lebih mudah dan bisa diterima masyarakat.

Kongres tidak mengatur ulang pajak yang dikenakan ke pihak industry

yang harus dibayarkan ke bagian pembersihan ketika pajak ini telah habis

masanya/kadaluarsa pada tahun 1995, dan akhirnya dana tersebut dihapus.

Walaupun masih terdapat proses pembersihan di banyak tempat, akan tetapi

tentang siapa yang harusnya bertanggungjawab tidak dapat diketahui. Dana yang

masuk ke pendapatan Negara untuk tujuan ini tidak mengalami peningkatan

selama beberapa tahun, dan banyak tempat yang membayar rendah dari apa yang

mereka perlukan.

Pemerintah Amerika sangat peduli terhadap pembuangan limbah

berbahaya dan juga proses pembersihannya, khususnya ketika hal tersebut

berpengaruh pada lingkungan sekitar. Beberapa pihak yang mengkritik yakin

bahwa tingkat kepeduliannya terlalu berlebihan dibandingkan dengan efek yang

terjadi pada masyarakat. terkadang gas beracun yang dilepaskan ke udara dan

terlepasnya cairan toxic kedalam supply air dan beresiko terhadap kesehatan

masyarakat, karena banyak manusia yang terkena bahaya ini, resiko dari

163
pembakaran zat-zat toxic ditanah lebih meragukan lagi. Hampir seperempat

pendapatan EPA dialokasikan untuk program superfund dan dana tambahan

lainnya adalah yang berasal dari pihak industry. Saat ini, tidak seberapa jelas

tentang apakah alokasi yang dihabiskan untuk lingkungan ini memang rasional.

Metode untuk menganalisis resiko dan memahami keseimbangan antara biaya dan

keuntungan untuk membantu mengambil keptusan telah dijelaskan pada bab 7.

Kesimpulan

Masalah pembuangan limbah padat menjadi semakin sulit diselesaikan.

Penyelesaian secara tradisional seperti membuang sampah aliran ar dan juga

dengan pembakaran. Ternyata tidak bisa digunakan dalam jangka panjang karena

semakin meningkatkan polusi udara dan polusi air. Sedangkan pembuangan

sampah di tempat terbuka semakin meningkatkan bau busuk dan serangan hewan-

hewan kecil seperti tikus, lalat dan binatang lain yang biasanya hidup di sekitar

daerah pembuangan sampah.

Pembuangan limbah solid saat ini dibatasi dengan menggunakan landfill

yang bersih, yang harus sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Akan tetapi

dibanyak Negara, tempat untuk landfill ini masih kurang. Masyarakat menolak

adanya landfill bersih di sekitar daerah mereka, ini adalah sebuah fenomena

NIMBY.

Tempat untuk membuang sampah bisa dikurangi jika volume sampah

direduksi/dikurangi misalnya dengan mengurangi bungkus-bungkus yang

berlebihan dan memberikan sanksi kepada konsumen yang membuang samaph

164
dengan jumlah yang berlebih. Adanya proses recycling (mendaur ulang) dan reuse

(menggunakan kembali) juga dapat membantu mengurangi volume sampah.

Permasalahan tentang sampah yang berbahaya saat ini adalah tentang

bagaimana membuangnya. Beberapa permasalahan lingkungan pada tahun 1970an

dan pada awal tahun 1980an, termasuk Love Canal dan times Beach d Missouri,

menjadi perhatian nasional akhirnya dibuatlah peraturan tentang pembuangan

limbah berbahaya. Peraturan yang dikenal dengan RCRA mengharuskan semua

limbah berbahaya untuk dilaporkan mulai dari awal hingga akhirnya. Peraturan

tentang superfund diberikan untuk mengidentifikasi dan membersihkan limbah

yang berbahaya muali dari sebelum RCRA itu ada. Walaupun kedua program

berlangsung sangat pendek namun hl ini mampu memberikan efek perubahan bagi

peningkatan lingkungan secara signifikan, baik peraturan tentang polusi udara

maupun polusi air. Kongres tidak melakukan perbaharuan undang-undang tentang

pajak industry untuk mendukung program superfund walaupun program ini

kedepannya belum seberapa jelas.

165
 BAB 23

MAKANAN DAN OBAT-OBATAN YANG AMAN : SEBUAH

PERDEBATAN YANG TIADA AKHIR

Masyarakat Amerika adalah masyarakat yang memberikan perhatian

khusus pada supply/persediaan makanan mereka. Cerita baru tentang zat aditif

makanan yang bersifat karsinogenik, residu pestisida dala, produksi dan hormon

yang ada pada permukaan susu secara periodik, menimbulkan keresahan di

masyarakat. Ironisnya, sedikit sekali perhatian yang difokuskan pada bahaya yang

lebih besar dari makanan beracun yang disebabkan oleh kontaminasi mikrobiologi

yang setiap hari bisa terjadi. Karena hanya kasus-kasus yang serius saja yang

dilaporkan, sehingga penyakit yang disebabkan oleh makanan ini tidak seberaa

jelas. The Center for Diseas Control and Prevention (CDC) memperkirakan

terdapat 76 jua orang yang terkena food-borne (penyakit yang disebabkan oleh

makanan) setiap tahunnya, dengan jumlah orang yang meninggal sebanyak 5000

kematian.

Meskipun demikian, Amerika Serikat ,erupakan negara yang memberikan

supply makanan yang paling aman di dunia. Dengan sekitar 290 juta jiwa yang

makan 3 kali dalam sehari, tidak termasuk snack, perkiraan menderita sakit dari

makanan sangatlah kecil. Banyak institusi pemerintah baik lokal, negara dan

federal terlibat dalam masalah makanan yang aman dikonsumsi ini. Tantangannya

166
memasng sangat banyak, yaitu terdapat 6100 daging dan unggas, lebih dari 50000

makanan buatan, sekitar 537000 restauran komersial, 172000 institusional

program tentang makanan, 190000 toko makanan retail (eceran), dan 1 juta

penjual makanan keliling adalah pihak-pihak yang akan diinspeksi oleh

pemerintah.

Kekeliruan pemerintah dalam menganalisis supply makanan, seperti yang

sering terjadi pada pemeriksaan kesehatan masyarakat, mulai mengalami

peningkatan seiring dengan meningkatnya jumlah penduduk. Penduduk kota tidak

menanam sendiri makanan yang mereka perlukan, disamping itu mereka ternyata

juga tidak mengetahui dari mana makanan itu berasal. Permintaan mulai ada

seiring dengan adanya kesadaran masyarakat terhadap makanan-makanan yang

tidak higienis seperti misalnya dalam pengepakan daging (yaitu sebuah keadaan

yang dnyatakan dalam novel UptonSinclair tahun 1906 yang berjudul the jungle).

Praktek lainnya berkenaan dengan hal yang mendzalimi/menipu masyarakat yaitu

adanya percampuran makanan murni dengan bahan-bahan lain yang lebih murah

dan adanya penggunaan zat aditif yang bersifat toxic untuk memperindah warna

dan adanya aksi mnyembunyikan produk cacat dari konsumen. The Federal Food

and Drug Act (Undang-undang tentang makanan dan obat-obatan) pada tahun

1906 membuat program untuk merevisi dan mengontrol hal-hal yang berkaitan

dengan manufaktur, pelabelan dan penjualan makanan.

Karena adanya penyalahgunaan yang terjadi pada penjualan obat-obatan,

maka pada tahun 1906, umdang-undang ini juga memasukkan ketetapan-ketetapan

untuk mengendalikan manufaktur, pelabelan dan penjuaklan obat-obatan. The

167
Food and Drug Administration (FDA) mengawasi peraturan tentang makanan dan

obat-obatan, yang kemudia akan melahirkan peraturan tentang kosmetik, alat-alat

medis, serta makanan dan obat-obatan untuk hewan peliharaan dan binatang yang

dipekerjakan di sawah.

Penyebab penyakit Food-Borne

Penyakit food-borne secara umum disebabkan oleh adanya kontaminasi

makanan dengan bakteri, virus atau parasit lewat gangguan sanitasi dan atau

penanganan makanan itu sendiri. Bakteri Salmonella misalnya, merupakan bakteri

yang terdapat pada binatang ternak, daging dan telur. Ayam betina yang telah

terinfeksi akan mentransfer pathogen ke telurnya yang telah terbentuk di indung

telur. Walaupun bakteri telah mati ketika makanan itu dimasak, akan tetapi orang

yang suka makan daging setengah masak dan kuning telur mentah sangat beresiko

terkena abkteri Salmonellosis ini, khususnya jika makanan telah disimpan ke

dalam sebuah ruangan yang memiliki temperatur tertentu dalam waktu lama maka

kondisi ini merupakan kondisi dimana bakteri ini bisa tumbuh. Minuman yang

terbuat dari kuning telur mentah dan kocokan telur sangatlah beresiko. Tanda-

tanda terjangkit Salmonellosis, seperti halnya jenis penyakit keracunan makanan

lainnya yaitu mutah-muntah, diarhea dan sakit perut.

Seperti halnya Salmonella yang ada di hewan ternak da telur, ternyata

bakteri E. Coli 0157:H7 juga terdapat pada daging sapi yang berkenaan

persediaan yang ada dan bagaimana prosesnya. Untuk mencegah sakit dan

kematian seperti yang terjadi pada tahun 1993 di Seattle (seperti yang telah

168
dijelaskan pada bab 10), hamburger harus dimasak lebih dibandingkan dengan

standar yang diperlukan. Seperti yang terjadi pada daging sapi, E.Colii 0157:H7

juga masuk kedalam makanan lainnya, termasuk kedalam sosis, susu mentah,

selada, taoge alfalfa, dan jus apel yang idak dilakukan pasteurisasi. Bakteri

biasanya terdapat di saluran usussapi dan dikeluarkan bersamaan dengan fesesnya.

Jus yang terkontaminasi yang dibuat dari apel yang jatuh ke tanah dimana sapi

sedang berada disitu, dan selada yang terkontaminasi dipersiapkan dalam kondisi

tidak bersih di dekat kandang sapi. Taoge alfalfa bisa terkontaminasi karena dia

tumbuh di dekat makanan sapi dan terkena air yang terkontaminasi oleh pupuk.

Sebenarnya, hasil produk yang baik Pada tahun 2000, buah-buahan dan

sayuran menyebabkan banyak kasus penyakit yang disebabkan oleh kombinasi

daging sapi, binatang ternak, ikan dan telu. Hepatitis A menyerang masyarakat

setelah mereka makan di resturan Chi-Chi di Pensilbahania yang pada tahun 2003

dilakukan impor bawang dari Mexico. Lebih dari 600 manusia terinfeksi, dan tiga

oang lainnya meninggal. Cyclospora parasit mikrobial merupakan peneyebab

beberapa penyakit keracunan makanan pada thuan 1996 dan 1997 juga terdapat

lebih dari 370 kasus di masyarakat yang hadir pada acara resepsi dan perjamuan di

8 negara dan Canada. Para peneliti menemukan penyebab keracunan ini yang

berasal dari raspberries yang diimpor dari Guatemala. Sumber kontaminasi tidak

ditentukan, tetapi dicuriai hal ini terhjadi sebab kebersihan yang buruk pada

daerah pertanian tempat buah tersebut tumbuh.

Ikan dan kerang-kerangan merupakan mikroba yang mengandung

pathogenik jika dipanen dari tambak yang airnya terkena polusi sampah manusia.

169
Remis besar dan iram yang masih mentah sangat berbahaya karena mereka

berkembangbiak dia air yang dangkal, yang biasanya gampang terkena polusi,

kerang-kerangan ini sering membawa kolera dan bakteri yang berhubungan

dengannya, virus hepatitis A dan virus Norwalk, kesemua itu punya kemungkinan

menjadi sebab penyakit pada manusia. Ikan yang tidak dimasak yang di konsumsi

penduduk Jepang seperti sushi, sashimi dan juga makanan di Amerika Selatan

juga bisa membawa parasit yang berbahaya bagi manusia.

Beberapa bakteri kontaminan banyak yang menyebabkan sakit dengan

cara menginfeksi manusia dengan racun yang dia hasilkan dibandingkan dengan

hanya menggunakan infeksi biasa. Kontaminan ini sangat berbahaya walauun

makanan yang dihidangkan telah dimasak terlebih dahulu. Bakteri yang biasany

diketahui sangat mematikan adalah bakteri yang menyebabkan keracunan

makanan kaleng. Bakteri ini bekembang biak ketika tidak didapati oksigen dan

biasanya berhubungan dengan sayuran kaleng yang kurang masak tapi tetap

dimasukkan kedalam kaleng, walaupun penyakit botulism (keracunan makanan

kaleng) ini jarang terjadi. Sekali toxin (zat beracun) tersebut dihasilkan, maka

bakteri ini hanya bisa dimusnahkan dengan cara memasaknya selama 15 hingga

20 menit, dimana pemasakan ini tidak biasanya dilakukan untuk makanan kaleng.

Ikan dan kerang-kerangan tertentu bisa juga mengandung toxin (zat beracun),

misalnya ciguatoxin atau racun scromboid, yang dihasilkan dari bakteri atau alga

yang dimakan ikan atau yang tumbuh di tubuh ikan tersebut, dengan cara

demikianlah daging ikan bisa membahayakan manusia yang mengkonsumsinya.

170
 Makanan juga bisa terkontaminasi karena alat pengelola makanant, baik

alat tersebut terinfeksi atau jika pathogen tertransfer dari satu makanan ke

makanan yang lain. Misalnya selada bisa terkontaminasi dengan Salmonella jika

sayuran mentah tesebut dipotong dengan menggunakan pisau bekas memotong

ayam yang belum dimasak. Sejumlah bakteri lainnya atau penyakit karena infeksi

virus cenderung untuk ditransfer oleh alat pengelola makanan baik makanan

menytah maupun yang sudah dimasak, seperti misalnya salad, hotdogs, dan toko-

toko makanan yag mejual barang-barang tersebut. Kasus yang terkenal adalah

Typhoid Mary yang dijelaskan di bab 9, yang menjelaskan tentang bagaimana alat

pengelola makanan bisa menyenarkan bakteri pathogen walaupun ketika tidak

terdapat gejala apapun dalam masalah ini. Virus hepatitis A juga seringkali

disebarkan lewat ala-alat untuk mengelola makanan yang tidak higienis.

Kebanyakan penyakit ini menuar 10 hingga 14 hari seblum gejala awal yang dia

timbulkan.

Tindakan Pemerintah untuk mencegah penyakit Food-Borne (penyakit yang

diakibatkan oleh makanan)

Baik pemerintah federal, negara maupun lokal, ketiganya

bertanggungjawab untuk melindungi supply makanan yang aman. Karena masih

terpecahnya-pecahnya undang-undang yang ada, perbedaan tanggungjawab, serta

kurangnya koordinasi menjadikan terjadi ketidakkonsistenan diantara berbagai

jenis tipe makanan tentang bagaimana kemanan makanan tersebut diatur dengan

undang-undang. Namun kemudian hal ini semakin terlihat jelas bahwa sistem

171
yang ada sangat tergantung pada deteksi dan koreksi masalah setelah sebuah kasus

terjadi bukan berfikir tentang bagaimana pencegahannya. Pada tahun 1997,

pemerintahan Clinton mengajukan peraturan baru yang bertujuan untuk

memperkenalkan tindakan preventif dasar berlandaskan pada sains dan untuk

meningkatkan koordinasi diantara institusi yang bertanggungjawab terhadap

makanan yang aman dikonsumsi. Akan tetapi Marion, seorang ahli nutrisi dari

Nestle menyatakan dlam bukunya yang berjudul Safe Food : Bacteria,

Biotechnology, and Bioterrorism, Saat ini, inventori dari kegiatan pemerintah

federal dalam masalah keamanan makanan yang aman semakin terasa irrasional

The Food and Drug Administration (FDA) dan The department of

Agriculture (USDA) mulai membagi tanggung jawab untuk menjamin adanya

makanan yang aman dikonsumsi, bermanfaat dan sebaiknya berlabel.

Perundangan yang ada memerintahkan dua institusi tersebut dan dalam hal ini

terkesan tidak konsisten. USDA bertanggungjawab pada keamanan pada daging

dan unggas, termasuk persiapan produk yang mengandung lebih dari 3% daging

mentah atau unggas atau lebih dari 2% daging masak atau unggasdan pemrosesan

telur. Tindakan ini mengharuskan adanya inspeksi semua daging dan unggas yang

diproduksi setiap hari dan senantiasa harus ada orang yang menginspeksi

(inspektor) yang berada ditempat itu kapanpun dilakukan proses penyembelihan.

USDA memiliki kewenangan untuk memaksa perusahaan agar mendaftarkan diri

dengan demikian pihak USDA dapat melakukan inspeksi dan kapan saja bisa

menahan makanan yang dicurigai berbahaya sehingga bisa dengan segera

memerintahkan untuk menarik makanana tersebut dari pasar. Inspeksi yang

172
dilakukan oleh USDA menghasilkan 20% makanan yang memang sesuai dengan

peraturan pemerintah dan terdapat 15% makanan yang bisa menyebabkan

penyakit food-borne. Budget yang dikeluarkan untuk tetap emnjaga makanan agar

tetap aman untuk dikonsumsi adalah sebesar $700 juta.

FDA bertanggungjawab pada semua makanan kecuali daging, unggas dan

pemrosesan telur, dimana sekitar 80% makanan sesuai dengan peraturan

pemerintah sedangkan sekitar 85%nya dilaporkan menyebabkan penyakit food-

borne. Walaupun budget tahunan untuk menjaga agar makanan tetap aman adalah

sebesar $283 Juta. Karena halangan dari segi budget, maka FDA hanya bisa

melakukan inspeksi proses makanan sekali setiap kurang lebih 3 hingga 5 tahun.

Sepertinya kondisi ini memang bertentangan, ketika resiko kontaminasi dari

sebuah sop kaleng itu lebih berasal dari proses pengalengannya dibandingkan

dengan bahan-bahan pembuat sop kaleng tersebut, maka mesin pembuat soup

kaleng dengan lebih dari 2% daging harus diinspeksi setiap hari (oleh USDA),

sedangkan saat yang lain membuat soup tanpa daging hanya diinspeksi satu kali

setiap beberapa tahun (oleh FDA). Secara umum, kebijakan FDA memng terbatas

dimaan FDA memang tidak ditugaskan untuk meninjau makanan baru sebelum

mereka pergi ke pasar, dan FDA ini juga tidak dapat memaksakan penarikan

kembali sebuah produk yang memang dicurigai.

Ikan dan kerang-kerangan dipercaya menyebabkan 21% kasus keracunan

makanan yang timbul dari daging, ikan dan unggas. Peraturan bagi industri ikan,

dibawah wewenang FDA, mengalami kesulitan karena sebagian besar ikan

ditangkap dalam keadaan hidup oleh seorang nelayan yang berada di sebuah

173
perahu kecil dimana nelayan ini bersifat independen, tidak ditekan oleh siapapun.

Ikan bisa jadi terkena virus atau bakteri yang mengandung toxin di air yang

terkena polusi, atau bisa jadi ikan-ikan tersebut terkontaminasi scromboid toxin

karena proses pendinginan yang tidak cukup saat berada di perahu. Sebenarnya

tidak ada teknik tertentu yang digunakan para inspektor untuk melakukan

pengujian di dock untuk permasalahan ini. Secara teori, kerang-kerangan lebih

mudah diatur karena sumbernya bisa ditentukan. Akan tetapi banyak

pelaksanaannya yang melenceng dan beberapa diantaranya tidak disiplin terhadap

standar yang telah ditentukan. Tidak terdapat persyaratan tertentu bagi perusahaan

seafood (makanan laut) agar mendaftar ke FDA, sehingga banyak diantara mereka

yang lolos dari pengawasan.

Pemerinthan Clinton memilih seafood sebagai target pertama dari usaha

yang dia lakukan untuk menerapkan pendekatan preventif baru agar makanan

tetap aman dikonsumsi, peraturan baru berpengaruh pada bulan Desember tahun

1997. HACCP (hassip), sebuah sistem baru yang dikembangkan pada tahun

1960an oleh food processor (pihak pemroses makanan) yang bekerjasama dengan

NASA, untuk menjamin agar makanan yang disiapkan untuk astronot memang

benar-benar aman dikonsumsi. Daripada percaya pada inspeksi yang dilakukan,

yang memang jarang dilakukan dan tidak cukup menjamin keamanan pada

makanan, maka sistem HACCP memfokuskan pada prosedur, identifikasi pokok

permasalahan, dan memikirkan cara agar hal tersebut tidak terjadi. HACCP

(Hazard Analysis Critical Control Point) memerlukan analisis setiap tahap dalam

proses produksi makanan, procesing, dan pengolahan seperti yang ditunjukkan

174
pada gambar 23-1. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi setiap kemungkinan

bahaya dan di setiapnya akan dilakukan satu atau lebih control point yang

kemudian akan dipraktekkan, dan dilakukan sesuai dengan prosedur sehingga bisa

mengeliminai, mencegah atau meminimalkan bahaya yang ada.

Banyak perusahaan yang telah menggunakan HACCP, dan FDA dan juga

USDA di akhir tahun 1990an melakukan perbaikan sistem agar lebih dapat

dipercaya. Ketika diterapkan secara keseluruhan, HACCP bertujuan untuk

mereduksi kebutuhan akan inspeksi, dengan mengandalkan prosedur peninjauan

yang sering dilakukan untuk memastikan bahwa sistem memang dilaksanakan.

Walaupun industri daging dan unggas pertama kalinya menolak hal ini, USDA

melaporkan bahwa pada tahun 1999, terdapat sekitar 96% mesin-mesin yang

diatur dengan menggunakan HACCP, termasuk oengujian makanan yang

menggunakan patogen. FDA akhirnya menerapkan HACCP untuk seafood dan

kemudian ditambah dengan rebung mentah, telur dan jus segar. Akan tetapi

dibawah penanganan oleh FDA, penggunaan sistem ini pun akhirnya banyak

digunakan secara sukarela, dan pada tahun 1999 kurang dari setengah peraturan

pemerintah tentang seafood yang dipatuhi.

175
 Mengidentifikasi bahaya/resiko dan memperkirakan resiko serta seberapa besar

Menentukan titik kritis yang perlu dikontrol

Mengadakan pengukuran kendali dan menetapkan kriteria untuk menjamin kendali

Memonitor titik kritis permasalahan yang ada dan melaporkan datanya

Mengambil tindakan apapun hasil dari monitoring yang mengindikasikan adanya kriteria yang tidak pernah ada

Memverifikasi/memstikan bahwa sistem bekerja sesuai dengan fungsi yang telah direncanakan.

Gambar 23-1 Sistem HACCP

Sumber : International Associaton of Milk, Food, and Environment Sanitarian,

Inc.

Proporsi kebutuhan makanan penduduk Amerika yang meningkat

menyebabkana danya impor dari negara lain,khususnya dari engara-negara

berkembang, yang akhirnya memerlukan sebuah sistem pengendalian makanan

agar tetap amamn dikonsumsi. Walaupun USDA memiliki kewenangan untuk

menghalangi impor daging dari negara lain yang sistem kontrol keamanan

makanan rendah, akan tetapi USDA tidak dapat melakukan hal tersebut pada

176
impor yang berkenaan dengan buah-buahan, sayuran , jenis padi-padian dan ikan.

Hal ini memerlukan adanya pemeriksaan saat masuk ke bandara, yang merupakan

sebuah pendekatan yang tidak efektif dan mahal. Pada tahun 2000, FDA

memeriksa hanya 1% makanan impor yang sesuai dengan perundangan yang

berlaku. Tambahan lagi, karena FDA tidak memiliki kewenangan untuk menahan

makanan impor selama dilakukan pengujian, dan kemudian dilakukan identifikasi

bahwa makanan ini tercampuri atau terkontaminasi, maka makanan impor ini

tetap bisa dikeluarkan ke supply makanan Amerika Serikat.

Presiden Clinton meminta Kongres untuk memperketat pengendalian

terhadap makanan impor, akan tetapi kongres gagal membuat undang-undangnya.

Berdasarkan Center for Disease Control and Prevention (CDC), sekitar 55%

seafood yang dikonsumsi masyarakat Amerika serikat ternya adalah produk

impor, sekitar 12% merupakan sayur-sayuran dan 33% adalah impor buah-buahan.

Karena kedua produk tersebut dikonsumsi mentah, maka buah-buahan yang

diimpor dari negara-negara dengan sistem keamanan makana rendah sangatlah

beresiko, misalnya meneyebabkan sakit cylosporiasis dari raspberries Guatemala

dan gejala hepatitis dari green onion (bawang hijau). Kutipan pernyataan dari

salah satu anggota CDC adalah sebagai berikut :Kami meyakini bahwa orang-

orang yang melakukan perjalanan ke luar negeri sering terkena disrhea. Hal ini

merupakan sebuah contoh yang sangat klasik dari adanya kasus infeksi di

Amerika Latin yang menjadi permasalahan dalam hal ini.

Kesalahan yang dilakukan FDA dalam hal produksi makanan pada skala

internasional, maka rekomendasi yang diberikan adalah bahwa negara dan

177
pemerintah lokal dapat menggunakannya untuk mengatur ketentuan-ketentuan

yang berkaitan dengan makanan, termasuk toko eceran, restauran dan institusi

sepertisekolah dan asrama perahat misalnya. Peraturan ini menekankan pada

pentingnya mencuci tangan bagi para pekerja pramusaji dan juga melarang para

pramusaji yang sakit (atau orang-orang yang bekerja di bidang makanan lainnya)

agar tidak melakukan kontak langsung dengan makanan. Mereka jugamenetapkan

panduan yang ketat yang berkaitan dengan temperatur yang diguanakn makanan

untuk ditaruh ditoko, dimask dan juga dipanaskan pada suhu yang telah

ditetapkan. Untuk mencegah pertumbuhan bakteri, maka makanan harus

didinginkan pada suhu 40 derajat Fahrenheit atau kurang dari itu, atau dipanaskan

sedemikian hingga temperatur internal berada diatas 140 derajat. Peraturannya

kemudian diterapkan dalam cakupan yang lebih luas seperti daging panggang dan

daging unggas yang dijadikan isi, karena internal temperaturnya bisa jadi berjalan

lambat karena adanya perubahan eksternal pada temperatur, menyebabkan

pathogen tumbuh selama proses pemanggangan atau setelah pendinginan.

Departemen kesehatan di kota setempat biasanya menerapkan peraturan ini

dengan cara melakukan inspeksi secara periodik ke toko-toko, restoran dan

institusi dan biasanya diatur dengan undang-undang setempat atau negara jika

terdapat pelanggaran terhadap undang-undang tersebut.

Salah satu solusi yang sangat potensil untuk mengatasi penyakit food-

borne ini adalah penggunaan radiasi untuk membunuh kontaminan mikroba yang

ada pada makanan. Ide melakukan proses radiasi pada makanan telah banyak

membuat masyarakat ketakutan, dan proposal yang diajukan ini menuai banyak

178
pertentangan diantara beberapa kelompok consumer, sekalipun hal ini tidak

meninggalkan residu radiasai dan lebih dari 40 tahun penelitian yang ditunjukkan

ternyata aman-aman saja. Solusi ini telah digunakan untuk beberapa makanan di

Amerika Serikat dan juga di banyak negara lainnya. Penggunaan radiasi mampu

membunuh hama di kebun, tumbuh-tunbuhan untuk bumbu, dan kebun teh,

mengontrol insekta yang ada di terigu, dan membunuh parasit yang menyebabkan

trichinosis ketika memakan daging babi yang belum masak. Penggunaan radiasi

ini juga telah mampu menurunkan kontaminasi yang ada di dada ayam dengan

Salmonella, sapi dengan E. Coli 0157:H7,dan udang dengan bakteri choleranya.

Karena adanya kontaminasi yang disebabkan oleh mikroba sangatlah berbahaya,

yang nantinya bisa menyebabkan kematian, banyak ahli meyakini bahwa

penggunaan radiasi ini mampu meningkatkan supply makanan yang sehat. FDA

telah menyetujui penggunaan radiasi pada daging merah, daging unggas, daging

babi, buah dan sayuran , biji-bijian, tumbuhan yang digunakan untuk bumbu-

bumbu, telur dan terigu. Pada tahun 2004, USDA mulai menawarkan daging sapi

yang diterapkan metode radiasi sebagai bagian dari pogram makan siang yang ada

di sekolah-sekolah. Komponen yangsangat penting dari program makanan yang

aman adalah pengamatan secara epidemiologi dan penanganan yang cepat pada

penyakit food-borne untuk mencegah agar penyakit ini tidak menular secara luas.

Dengan adanya jaringan distribusi makanan oleh negara, kebijakan kesehatan

masyarakat oleh pemerintah kota ternyata tidak mengakui sejumlah kasus

penyakit yang diderita ternyata disebabkan oleh kontaminan dengan sumber yang

sama. CDC mrmiliki program yang disebut sebagai PulseNet, yang berisi

179
laboratorium kesehatan masyarakat di 50 negara dan Canada yang dapat

menganalisis DNA bakteri food-borne dengan cara fingerprinting. Jringan ini

mampu membandingkan patogen yang menyebabkan penyakit di berbagai bagian

negara, mengidentifikasi sumber-sumber yang ada, dan membolehkan para

pekerja di kesehatan masyarakat untuk mengambil tindakan pada distribusi

makanan yang terkontaminasi. Sistem ini bekerja pada tahun 1997, ketika terjadi

kasus yang terpisah akibat E. Coli dan 0157:H7 ditempat yang terpisah yaitu di

Michigan dan Virginia. Setiap negara melakukan investigasi yang bersifat

independen tentang penyakit tersebut dan menemukan hubungannya dengan

tumbuhan tunas alfalfa. Pengujian yang dilakukan oleh PulseNet menyatakan

bahwa bakteri di kedua tempat tersebut identik dan infeksi terjadi di sebagian

besar hasil panen ang ada di Idaho.

Program lain yang dikembangkan oleh CDC adalah jaringan pengawasan

yang bersifat aktif yang disebut dengan FoodNet, yang dibuat untuk membantu

para pihak dalam bidang kesehatan masyarakat agar lebih memahami

epidemiologi penyakit food-borne di Amerika Serikat. Program ini berlawanan

dengan survei pasif yang biasanya dilakukan, karena program ini memang bersifat

aktif. Survei yang dilakukan secara pasif biasanya oficial kesehatan masyarakat

menunggu informasi yang dilaporkan oleh para dokter, rumah sakit, laboratorium

dan sebagainya sedangkan FoodNet tidaklah demikian, pihak investigasi FoodNet

secara active melakukan penelitian ini. Mereka menjalin kontak dengan

laboratorium-laboratorium untuk menanyakan setiap kasus penyakit diarheal

yang di uji di laboratorium tersebut, mengirimkan penelitian tersebut kepada

180
pihak kedikteran untuk menentukan seberapa sering pihak kedokteran

mengirimkan spesimen ke laboratorium dan pada saat kondisi yang bagaimana hal

tersebut dilakukan, bahkan juga menanyakan kepada masyarakat umum tentang

bagaimana jika mereka terkena penyakit diarheal, menurut mereka, penyakit ini

disebabkan oleh apa dan menyakan pula tentang treatment seperti apa yang akan

mereka lakukan. Data ini kemudian dikumpulkan dengan menggunakan metode

ini, yang mampu memberikan informasi tentang food-borne yang tidak dilaporkan

oleh pihak pembuat kebijakan dan juga membantu USDA serta FDA dalam

mengidentifikasi sistem peraturan yng mana yang memerlukan adanya

peningkatan/perbaikan. FoodNet juga melibatkan CDC, investigator dari USDA,

FDA dan 9 depatemen kesehatan. Karena FoodNet dilaksanakan pada tahun 1996,

timbulnya infeksi yang disebabkan oleh bakteri E.Coli 0157:H7, Salmonella dan

sejumlah pathogen lainnya akhirnya mengalami penurunan.

Walaupun terdapat tanda-tanda peningkatan, ternyata sistem yang masih

terpecah-pecah pada peraturan tentang makanan yang aman dikonsumsi maka

banyak yang menginginkan adanya satu kesatuan, sebuah institusi yang

independen yang mengatur secara keseluruhan, yang berbasis pada teknologi sains

untuk pengamanan makanan. The institut of Medicine (institut yang berkaitan

dengan obat-obatan), dewan presiden dari food safety (badan yang bertugas untuk

memastikan makanan agar aman dikonsumsi), dan General Accountabillity

Office, masing-masing telah mempelajari sistem yang ada dan menetapkan bahwa

harus ada revisi terhadap perundangan yang ada agar ditangani oleh satu pihak

yang bertanggungjawab dan memiliki kewenangan untuk mengawasi supply

181
makanan yang aman. Pada faktanya kemudian, kebutuhan akan hal ini menjadi

semakin meningkat karena adanya ancaman bioterorism yang akhir-akhir ini

mulai mencuat.Pada Desember 2004, ketika sekretaris pelayanan manusia dan

kesehatan mengumumkan pengunduran dirinya, dia menyampaikan sesuatu yaitu :

Selama hidup saya, saya tidak bisa memahami mengapa teroris tidak pernah

menyerang supply makanan kita padahal hal itu sangat mudah dilakukan kata

sekretaris Tommy Thompson pada akhir konerensi pers yang ia lakukan.

Zat Aditif dan Kontaminan

Standar makanan yang aman membatasi adanya zat-zat yang tidak

diinginkan yang seringkali masuk ke dalam makanan ang disebut dengan istilah

kontaminan, dan juga zat aditif yang memang sengaja dimasukkan kedalam

makanan untuk memperkuat rasa, warna dan resistensinya terhadap terjadinya

pembusukan makanan. Kontaminan dapat dideteksi dengan cara memeriksa

kotorann, rambut, feces binatang pengerat, dan bagian yang terkena obat

pembasmi hama. Residu/bekas pestisida yang masih tertinggal pada makanan

karena adanya penyrmprotan pada hasil panen atau ketika ternak makan pestisida

yang tercampur di makanannya. FDA telah menetapkan batas toleransi yaitu batas

maksimum residu yang masih diperbolehkan, untuk semua jenis pestisida yang

digunakan pada hasil panen, dan juga untuk mengawasi level/tinkat pestisida baik

ntuk makanan dalam negeri maupun makanan yang diimpor dari luar. Ketika

perhatian kesehatan masih fokus pada masalah kanker, peraturan tentang pestisida

yang dibuat oleh kongres pada tahun 1996 memerlukan pengujian pestisida yang

182
merusak sistem endokrin danjuga efek yang ditimbulkan dalam perkembangan

janin, perkembangan bayi dan juga anak-anak.

Akan tetapi sistem monitoring ini menuai kritik karena hanya bberapa

supply makanan saja yang diuji, karena pengujian hanya tersedia untuk beberapa

pestisida saja, dan juga disebakan oleh ketika kontaminan terdeteksi, seringkali

terlambat untuk mencegah makanan tersebut dijual di pasaran. Inilah permasalahn

yang disebabkanoleh makanan impor, yang bisa jadi amsih mengandung residu

pestisida diaman hal ini dilarang oleh Amerika Serikat.

Kemungkinan kontaminan yang lain adalah hormon dan antibiotik. Seperti

yang telah dijelaskan pada bab 10, penggunaan antibiotik pada makanan hewan

ternak diyakini mampu meningkatkan resistensi antibiotik pada bakteri lainnya.

Hormon sex yaitu diethyl stilbestrol, yaitu hormon bentukan estrogen, digunakan

sebagai campuran makanan ayam agar mereka cepat besar. Karena besarnya

perhatian yang berhubungan dengan residu hormon pada daging mampu

meningkatkan resiko kanker payudara, maka hal inipun dilarang pada tahun 1977.

Pada tahun 1994, FDA menyetujui penggunaan hormon pertumbuhan Govine

pada susuperah untuk meningkatkan produksi susunya. Walaupun residu/sisa

hormon tidak ditemukan di dalam susu, namun banyak konsumen yang khawatir

tentang keamanan mengkonsumsi susu ini.

Banyak masyarakat memilih makanan yang berlabel organic, dimana

makanan ini diyakini lebih amandibandingkan dengan makanan yang

perkembangannya menggunakan metode-metode komersil. Akan tetapi hingga

tahun 2000, tidak terdapat standar dari negara yang mengatur makanan yang

183
seperti apa yang bisa dilabeli sebagai makanan organik. Pada tahun 1990,

pemerintah mengharuskan USDA untuk menetapkan standar, akan tetapi masih

banyak terjadi perdebatan dan keberatan dari industri makanan konvensional yang

memerlukan waktu sekitar 10 tahun agar proses yang ada sesuai dengan standar

yang sempurna dan akhirnya standar yang ditetapkan inipun baru bisa efektif pada

tahun 2002. Standar ini mengharuskan bahwa daging, unggas, dan produksi susu

yang ingin dikategorikan sebagai produk organik maka harus berkembang tanpa

menggunakan antibiotik atau hoormon pertumbuhan dan hasil produk organic

harus dikembangkan tanpa menggunakan pestisida, pupuk sintetis atau lumpur

dari limbah pabrik. Hasil teknik genetika dan radiasi juga tidak diperkenankan

dalam makanan yang dikategiorikan sebagai makanan organic. Kemudian di awal

tahun 2004, pemerintahan Bush melakukan karifikasi standar tersebut, yang

lebih mempermudah larangan yang berhubungan dengan antibiotik dan pestisida.

Banyak protes terjadi dimana sekretaris bidang pertanian memiliki pandangan

yang berbeda dan kemudian membuat peraturan baru pada hari berikutnya.

Penelitian telah menunjukkan bahwa produk organik hanya mengandung sepertiga

residu pestisida dibandingkan dengan makanan yang dihasilkan secara

konvensional dan anak-anak yang mengkonsumsi produk organik, dalam dirinya

hanya ditemukan seperenam kandungan pestisida pada urin yang dia keluarkan

dibandingkan dengan yang ada pada makanan yang dihasilkan secara

konvensional.

Zat aditif dicampur kedalam makanan karena berbagai macam alasan.

Salah satu tujuannya adalah untuk mencegah penyakit kekurangan vitamin yang

184
dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius pada masyarakat di Amerika

Serikat. Misalnay, penambahan Iodin pada garam ternyata mampu mengurangi

penyakit gondok, vitamin D yang ditambahkan ke susu mampu mengurangi

rakhitis, dan niacin, salah satu viatmin B, yang ditambahkan ke roti untuk

mencegah pellagra. Sepertiyang telah dijelaskan pada bab 18, FDA

memerintahkan agar folic acid ditambahkan kedalam tepung dan hasil padi

lainnya untuk mencegah cacat pada saat lahir. Tujuan lain dilakukan penambahan

zat aditif adalah agar makanan tahan lama/obat pengawet, yang bemanfaat untuk

memperlambat proses pembusukan pada makanan atau mencegah agar lemak

yang ada tidak menimbulkan bau tengik. Zat aditif lainnya juga digunakan untuk

memperkuat warna makanan atau untuk menambah rasa ataupun teksturnya.

Karena masyarakat khawatir dengan makanan yang aman karena memang

banyak makanan yang mengandung aditif, maka kongres membuat peraturan pada

tahun 1958 yang mengharuskan FDA untuk meneliti semua tujuan aditif makanan

ini. Untuk kemudian penggunaan aditif yang diperbolehkan da ditempatkan

kedalam sebuah daftar yang disebut dengan GRAS, dimana daftar ini memuat

makana-makanan yang aman. Lalu kemudian beberapa zat aditif yang ada pada

daftar tersebut ada yang dibuang karena ternyata zat tersebut tidaklah aman,

diantara pewarna makanan tersebut ada yang bersifat karsinogenik.

Obat-obatan dan Kosmetik

FDA juga bertanggungjawab pada keamanan obat-obatan. Tanggungjawab

ini meliputi obat dengan resep dokter dan juga obat tanpa resep dimana seseorang

185
bisa saja membeli obat tanpa resep dokter. Kedua jenis obat tersebut harus terbukti

aman dan efektif sebelum keduanya diakui oleh FDA.

FDA tidak melakukan pengujian sendiri. Perusahaan yang memproduksi

obat terssebut juga harus melakukan pengujian dan melaporkan hasilnya ke pada

pihak terkait. Staf FDA kemudian melakukan peninjauan data dan menentukan

apakah bukti tersebut mendukung pernyataan bahwa obat ini memang aman dan

manjur

Terdapat prosedur yang urut untuk mengumpulkan bukti/fakta-fakta pada

obat dengan menggunakan resep dokter. Beberapa tahapan pertukaran informasi

antara perusahaan farmasi dan FDA senantiasa diperlukan. File perusahaan

tentang pembuatan obat baru (NDA) untuk pemeriksaan obat, harus memberikan

fakta/bukti bahwa obat tersebut memang memberikan efek yang diinginkan pada

hewan percobaan dan memenuhi beberapa kriteria dasar agar dikategorikan

sebagai obat yang aman. Jika FDA menyetujui NDA tersebut, maka perusahaan

mengijinkan untuk melakukan pengujian obat pada manusia di klinik percobaan.

Percobaan ini kemudian terabagi menjadi 3 fase, yaitu pada fase I, obat baru ini

diberikan kepada sejumlah kecil orang yang sebelumnya telah diperiksa fungsi

absorpsi, peredaran darah, metabolisme, dan ekskresinya, hal ini dilakukan untuk

mengetahui efek yang ditimbulkan. Fase II, pengjian pada pasien dalam jumlah

yang lumayan besaruntukmengetahui bahwa obat baru ini memang manjur. Fase

III merupakan percobaan ayang terkontrol secara keseluruhan, seperti yang telah

dijelaskan pada bab 5 dimana pasien secara random dibagimejadi dua kelompok.

186
Pada kelompok pertama diberikan obat baru sedangkan kelompok yang kedua

diberikan placeboatau standar dari treatmennya.

FDA juga memiliki sistem pengawasan sebelum dipasarkan, yang mana

para dkter dn pasien dapat melaporkan efek buruk saat mengkonsumsi obat baru

tersebut. Terkadang banyak fakta baru yang muncul setelah obattersebut telah

berada dipasaran yang menimbulkan resiko tertentu yang tidak ada pada

penelitian sebelum obat tersebut akan dikeluarkan ke pasaran. Maka FDA berhak

untuk menarik kembali obat tersebut dari pasaran jika terbukti hal ini memang

terjadi. Proses persetujuan dari FDA tentang obat-obatan memang telah bantyak

menimbulkan kontroversi, hal ini akan dijelaskan kemudian pada bab ini.

Pengaturan FDA dalam bidang kosmetik sangat parah. Mereka tidak perlu

lagi mengadakan pembuktian aawal. Pada faktanya, memang tidak terdapat

syarat-syarat tertentu dalam masalah keamanan penggunaan kosmetik, akan ettapi

label peringatan harus ditempel pada produk yang meamng belum dilakukan

pengujian. Sejumlah bahan yang telah digunakan sebelumnya menunjukkan

efeknya yang berbahaya bagi kesehatan dan penggunaannyapun dilarang oleh

undang-undang. Bahan ini mengandung campuran klorin dan beberapa pewarna

aditif dan banyak campurannya yang mengandung merkuri.

Label makanan dan obat-obatan serta cara memasarkannya

Jika kita menilik perjalanan Undang-undang tentang makanan dan obat-

obatan asli (The original ure Food adn Drugs Act) pada tahun 1906, ternyata

merupakan sebuah penipuan ekonomi selain juga mengancam kesehatan

187
masyarakat. Impor yang sangat mahal seperti teh, kopi, dan bumbu-bumbu

seringkali dicampur dengan daun-daun pohon kering atau dengan kacang tanah

dan buah berri. Sehingga label yang akurat meriupakan salah satu bagian penting

dalam perundang-undangan ini. Syarat pelabelan semakin lama semakin rumit.

Telah banyak diketahui bahwa diet yang berlebihan akan membawa efek yang

lebih buruk pada kesehatan jika dibandingkan dengan efek karena kontaminasi

makanan (lihat bab 6), walaupun demikian FDA ternyata menganjurkan

konsumen masyarakat untuk makan makanan diet yang sehat. Peraturan ini

ditetapkan pada tahun 1994 yang mengharuskan label juga mengandung informasi

tentang lemak, serat, vitamin, dan nutrien lainnya, beserta juga dengan konsumsi

nutrien setiap hari yang seharusnya dilakukan. Karena jenis lemak yang ada dalam

makanan diet ini memiliki efek bagi kesehatan, khususnya pada hati, maka

kemudian label yang ada juga perlu mendata sejumlah lemak jenuh yang dapat

menghambat pembuluh.

Pelabelan yang akurat pada obat-obatan juga ditetapkan oleh FDA. Dalam

masalah ini FDA menitikberatkan pada jaminan bahwa klaim atas keamanan dan

manjurnya obat tersebut memang akurat dan harus terdapat informasi yang

komunikatif tentang bahaya yang ditimbulkan oleh obat tersebut yang langsung

diberikan kepada konsumen. Hal penting lain adalah melakukan pengawasan

kepada toko yang menjual obat tersebut dimana para konsumen tertarik untuk

membeli dan mengkonsumsinya. Anehnya, iklan yang ada pada counter/counter

obat diatur oleh Komisi perdagangan bukan oleh FDA.

188
 Tidak ditemukannya claim pada manfaat kesehatan dari makanan, obat-

obatan, dan vitamin tertentu yang terjadi di Amerika Serikat sejak lahirnya negara

ini, walaupun pemerintah telah berusaha untuk menerapkan keakuraan pada

labeling dan periklanan. Di akhir abad 19 dan awal abad 20, obat paten yang

mengandung alkohol dan beberapa opium digunakan untuk membntu pasien

dalam emngurangi rasa sakit saat dilakukan pembedahan. Hingga sekarang,

masyarakat yang menderita karena penyakit yang tidak dapat diobati biasanya

melakukan terapi ke dukun/pihak yang biasanya melakukan terapi, disatu sisi

memang membuang-buang uang namun terkadang juga memberikan efek baik

bagi orang tersebut. FDA dapat melakukan tindakan tertentu jika FDA

memperoleh tuntutan kesalahan dimana terdapat pula leaflet yang sesuai dengan

labelnya. Akan tetapi tak ada sesuatu yang bisa dilakukan untuk memberangus

artikel dan buku yang mengandung pernyataan yang tidak penting tentang

kesehatan yang berhubungan dengan makanan dan nutrisi suplemen jika tulisan

tersebut tidak bisa diaktegorikan sebagai label.

Adanya kesalahan konsep yang terjadi secara kontinyu telah menyebabkan

banyak orang percaya jika terdapat label natural maka barang tersebut aman

dikonsumsi. Berdasarkan kongres pada tahun 1994 melakukan lobying ke The

healt Food Industry dan juga menetapkan undang-undang tentang Dietary

supplement Health (Kesehatan makanan suplemen untuk diet) yang juga

ditandatangani oleh presiden Clinton. Undang-undang ini melarang FDA dalam

menetapkan syarat-syarat tentang pengujain keamanan pada jamua dan suplemen

makanan. Akibatnya, sejumlah produk diketahui memiliki efek yang buruk secara

189
psikologis juga dijual bebas di toko-toko obat, walaupun obat ini sangat

berbahaya namun karena iklan yang baik, obat ini mudah untuk difahami.

Misalnya Melatonin, yang dipromosikan sebagai obat untuk membantu tidur dan

melakukan treatmen pada orang yang susah tidur,ternyata dijual sebagai nutrisi

suplemen walaupun kenyataannya zat ini merupakan salah satu hormon yang

tidak diketahui dan sangat berbahaya bagi kesehatan otak dan siistem immun dan

juga sistem reproduksi.

Pada tahun 1996, masyarakat dikejutkan dengan sebuah berita bahwa ada

seorang mahasiswa meninggal setelah menggunakan sebuah produk herbal yang

disebut dengan ultimate Xphoria (yang juga disebut dengan Herbal Ecstasy),

yang mengandung ephedra, sebuah stimulan yang hampir sama dengan

amphetamin. Ephedra mengandung bahan-bahan campuran tertentu yang

dipasarkan sebagai pembangkit energi, membantu mengurangi berat badan,

stimulan seksual, dan cara bagaimana agar bisa tinggi. Segera setelah itu CDC

melaporkan 8 kematian dan 500 efek terhadap kesehatan yang merugikan

termasuk serangan gangguan hati, keresahan dan gangguan kejiwaan mulai

menyebar diantara masyarakat yang mengkonsumsi ephedra yang ada pada

sebuah produk tertentu. Ketika nbeberapa negara dan pemerintah lokal melarang

penggunaan produk ini, Fda ternyata tidak dapat mengehntikan penjualan dan

penggunaannya. Akhirnya setelah terdapat kasus kematian yang diberitakan pada

tahun 2003, yaitu seseorang yang bernama Baltimor Orioles Pitcher, 23 tahun,

mati karena menggunakan ephedra untuk menurunkan berat badannya, sehingga

FDA pun melarang penggunaan zat ini. Ini adalah pertama kalinya FDA mampu

190
menghentikan suplemen diet dari pasaran semenjak tahun 1994, dan tindakan ini

berhasil hanya setelah terdapat ada pihak-pihak tertentu yang meninjau 16000

laporan tentang reaksi buruk yang ditimbulkan oleh suplemen ini, adanya tekanan

dari pihak peneliti non profit dan FDA juga menerima 10000 komentar dari

masyarakat.

Politik FDA

FDA mengatur sejumlah produk yang 20%nya dikonsumsi oleh

masyarakat Amerika Serikat. Bukanlah suatu hal yang mengejutkan, jika

sebenarnya finansial dari beberapa industri berpengaruh pada keputusannya.

Industri ini bisa menempatkan elit politik untuk menekan kongres dan gedung

putih untuk mengekang para pihak-pihak yang berkepentingan, seperti yang telah

diilustrasikan dengan kesuksesan industri suplemen makanan untuk diet agar

pihaknya dibebaskan dari kekeliruan yang dilakukan oleh FDA.

Salah satu kritik yang sering diberikan kepada FDA adalah lambatnya

penanganan dalam menyetujui obat baru. Komplain ini datang dari industri

farmasi,yang berpendapat bahwa perusahan harus menunggu terlalu lama untuk

mengganti investasi pada penelitian dan perkembangannya, dan dari pasien yang

merasa seolah-olah mereka tidak boleh mencoba treatmen baru. Aktivis AIDS

megkritik peringatan yang diberikan oleh FDA, yang menyatakan bahwa mereka

pasti masti jika proses persetujuan obat baru tidak segera dipercepat. Dengan

mengacu pada bencana thalidomide yang telah dicegah oleh Amerika Serikat

dengan peringatan dari pihak FDA (lihat bab 12) tidaklah cukup untuk

191
menghalangi keinginan untuk melakukan reformasi. Pada tahun 1992, konggres

membuat undang-undang untuk mempercepat proses dengan mengharuskan

perusahaan obat-obatan untuk membayar biaya NDA, yang membuat pihak-pihak

ini menyewa lebih banyak lagi reviewer.

Akan tetapi setelah pemilihan tahun 1994kongres repunlik yang pro bisnis

mulai menginginkan adanya reformasi pada FDA, termasuk proposal untuk

memprivatisasi proses peninjauan obat baru dan alat-alat obat-obatan. Kelompok

konsumen sangat menentang proposal ini, mereka berpendapat bahwa hal ini akan

menimbulkan konflik yang akan membahayakan sistem yang selama ini mampu

melindungi Amerika dari makanan, obat-obatan dan peralatan medis yang berasal

dari negara lain dan berbahaya abgi kesehatan.

Permasalahan politik FDA di direspon oleh deklarasi Komisioner David

Kessler bahwasanya nikotin merupakan obat aditif dan proposalnya untuk

mengatur penjualan tembakau pada anak-anak, sebuah permasalhan yang

membuat marah konservatif dan menjadi faktor kampanye presiden pada tahun

1996 (lihat bab 15). Setelah perddebatan yang lama FDA yang moderat pun

mereformasi biaya pada tahiun 1997, biaya ini tidak hanya untuk obat baru tetapi

juga untuk beberapa alat medis dengan kontraktor swasta. Hal kontroversial

lainnya adalah ijin yang diberikan kepada manufakturer untuk mengiklankan obat

tanpa labelaplikasi obat atau alat-alat medis tidak terlalu spesifik disebutkan

oleh FDA. Klaim yang dilakukan oleh konsumen menyatakan bahwa Fda saat ini

telah siap untuk menyetujui obat baru, laim ini didukung selama beberapa tahun

ditemukan obat yang memiliki efek buruk yang dapat dijadikan sebagai bukti

192
hanya setelah obat tersebut berada di pasaran. Misalnya obat diet yang dikenal

dengan sebutan fen-Phen kemudian dipanggil setahun kemudian setelah terbukti

menyebabkan masalah katup hati yang serius.

Keraguan terhadap persetujuan dan monitoring obat yang dilakukan oleh

FDA pada tahun 2004 adalah ketika perusahaan farmasi Merck menarik kembali

produknya dari pasar Vioxx, penyakit yang mematikan yang merupakan salah satu

obat yang banyak diiklankan didunia dan telah menghasilkan pemasukan sebesar

$2,5 milyar bagi perusahan sejak disetujuinya obat tersebut oleh FDA pada tahun

1999. Merck telah melakukan penelitian baru dan menemukan bahwa orang yang

mengkonsumsi obat ternayta memiliki resiko terkena serangan jantung dan stroke

dua kali lebih besar daripada yang tidak mengkonsumsi. Pertanyaan yang muncul

kemudian adalah tentang mengapa FDA tidakmengakui permasalahan dengan

Vioxx dan baru dipanggil kemudian. Hal ini didengar oleh senate finance

committe, pegawai FDA tidak setuju satu dengan lainnya tentang apakah institusi

ini memang menyerah pada permintaan yang diinginkan oleh industri. Seperti

yang telah dijelaskan di New York Times yang menyatakan Perselisihan yang

ada dimasyarakat mengakibatkan ketegangan yang semakin membuat suasana

semakin panas di kalangan FDA Konflik ini telah jelas dan juga merupakan

refleksi pandangan kongress yang bertentangan dengan apa yang diadakan oleh

pihak agency (FDA). Setelah beberapa tahun tekanankongres pada FDA untuk

melindungi kepentingan industri farmasi , FDA kemudian dituduh mengabaikan

keselamatan konsumen.

193
 Adanya komplain kritis sejak tahun 1992 menjadikan pemerintah

mengijinkan perusahaan farmasi untuk memberlakukan user fees untuk

mempercepat persetujuan terhadap obat baru yang akan dikeluarkan oleh

perusahaan, pihak agency tiba tiba menajdi sangat menyenangkan dengan

perusahaan. Mereka menatat bahwa penariakn kembali obat-obat baru mengalami

peningkatan, sekitar lebih dari 5% pada kurun waktu 1997 hingga 2001,

menyatakan bahwa obat baru tersebut persetujuannya terlalu cepat. Malahan,

pemerintah emmaksa FDA untuk menggunakan 80% budgetnya, yang disumbang

oleh perusahaan yang akan meminta persetujuan dari FDA dengan monitoring

yang sangat sedikit setelah obat tersebut disetujui. Penelitian sebelum obat di

taruh bebas di pasar mengharuskan perusahaan melaporkan efek buruk yang

ditimbulkan, sistem ini ternyata tidaklah cukup bagus dan penuh dengan konflik

di dalam perusahaan sendiri. Saat ini terdapat lembaga independen yang

melakukan survey sebelum obat dipasarkan.

Pada tahun 2004, permasalahn proses pengesahan obat baru semakin

menaruh perhatian banyak orang dan kemudian dilaporkan adanya perubahan

dalam melakukan percobaan. Selama beberapa tahun , perusahaan farmasi

mempublikasikan beberapa percobaannya yang menunjukkan bahwa obatnya

efektif dan tidak ada yang memberikan komplain kalau obat ini berpengaruh

negatif. Pada Juni 2004, pengacara kota New York Eliot Spitzer menuntut

pembuat obat-obatan dari Inggris Glaxo Smith Kline karena telah melakukan

penipuan, yang melakukan klaim karena perusahaannya menawarkan obat

antidepresan, Paxil, kepada anak-anak dan para remaja yang mengalami depresi,

194
yang didasarkan pada klaim disebuah klinik percobaan, saat perusahaan tersebut

menyembunyikan hasil yang menyatakan bahwa tak ada susati uang ebermanfaat

yang ditunjukkan oleh Paxil, yang pada kenyataannya meningkatkan resiko bunuh

diri. Peraturan obat di Inggris telah melarang penggunaan obat antidepresikeculi

Prozac untuk anak-anak dan remaja belasan tahun berdasarkan pada analisis data

baik yang dipublikasikan maupun yang belum. Publisitas yang lebih luas lagi

tentang isu yang disarankan oleh Spitzer dan kemudian komite FDA memberikan

perhatian untuk mengatasi publikasi yang dipilih. Kemudian dilakukan

pemanggilan kepada clinical trial agar diakui publik ketika mreka memulainya,

sehingga pihak peninjau dalapat menghasilkan persepektif yang positif. Pada

September 2004, sekelompok editor dari 11 jurnal medis yang bergengsi,

termasuk New England of Medicine and the Journal of the Amerikan Medical

Association, mengumumkan bahwa mereka tidak akan mempublikasikan hasil

yang ada di klinik percobaan kecuali jika mereka telah mendaftar terlebih dulu.

Pernyataan editor menyatakan bahwa jurnal biomedis memiliki kebijakan yang

sama.

The American Medical Association and The Association of American

Medical Colleges mendesak pemerintah federal untuk membuat database dan

mendesak perusahaan untuk mendaftarkan klinik percobaan mereka di awal dan

kemudian melaporkan ahsilnya dalam database. Database awal akhirnya muncul

yang dikembangkan oleh FDA dan NIH, konggres pun akhirnya

mempertimbangkan peratura ynag dia buat yang akan membuat kebijakan seperti

halnya perintah untuk membuat database. Akan tetapi prospek peraturan ini tidak

195
terlalu menjanjikan karena pemerintah federah yang membuat undang-undang

akan tetapi kemudian bisa dikontrol oleh industri-industri yang memiliki

sahabat di pemerintahan.

Kesimpulan

Walaupun Supply makanan negara Amerika Serikat bisa dikatakan sebagai

supply makanan yang paling aman dikonsumsi, banyak terjadi sakit food-borne

yang lebih dari dugaan. Sumber penyakit ini meliputi bakteri Salmonella pada

unggas, daging dan telur, dan pada berbagai macam virus dan parasit pada ikan

dan kerang-kerangan. Pada akhir dekade, E.Coli 0157:H7 menimbulkan ancaman

yang serius pada daging sapi dan makanan lain serta pada jus buah yang tidak

dilakukan pasteurisasi.

Pemerintah bertanggungjawab atas adanya makanan yang aman yang akan

diedarkan ke beberapa agency fedral, lokal maupun negara. Peraturan yang ada

kurang konsisten, dan dalam banyak kasus terkesan paradoks. USDA memiliki

wewenang untuk mengatur unggas dan daging agar tetap aman dikonsumsi. FDA

bertanggungjawab pada sebagian besar makanan, termasuk didalamnya adalah

seafood dan ikan, akan tetapi sumber finansial untuk biaya pemeriksaan dan

monitoring sangatlah terbatas dan pihak ini kurang memiliki wewenang dalam

menindak pihak lain ang melakukan pelanggaran.

Saat terjadi beberapa peristiwa akibat keracunan makanan, pemerintah

Clinton mengambil langkah dalam upaya meningkatkan sistem keamanan pada

makanan. Tindakan ini fokus pada pencegahan masalah sebelum hal tersebut

196
terjadi. Tindakan ini jauh lebih diperhitungkan daripada hanya tergantung pada

melakukan pemeriksaan untuk mendeteksi makanan yang telah terkontaminasi.

Sebuah sistem yang disebut dengan HACCP telah mampu melakukan analisa

setiap langkah pada produksi makanan, prosesnya dan pengolahannya, dengan

tujuan untuk mengidentifikasi kemungkinan bahaya yang terjadi dan hal-hal yang

akan dilakukan untuk mengeliminasi atau meminimalkannya.

Hal lain yang dilakukan untuk menjaga makanan agar aman dikonsumsi

adalah memperkuat sistem survei untuk mendeteksi penyakit food-borne yang

lebih cepatsehingga sumnber penyakitnya bisa diidentifikasi dan bisa diambil

tindakan untuk mengatasinya.

FDA memiliki peranan dalam hal pencegahan kontamina mikroba pada

makanan, sehingga FDA membuat peraturan yang berhubungan dengan zat aditif

dan kntaminan kimia danjuga dalam hal labeling serta periklanan makanan

tersebut. FDA akhirnya menetapkan standar makanan agar dilabeli organic.

FDA juga ternyata membuat kesalahan dalam hal obat-obatan dan alat alat medis

yang aman. Tanggungjawab FDA ini kemudian menimbulkan banyak

komtroversi, sehingga industri farmasi dan sekelompok pasien melakukan

komplain tentang langkah Fda yang dinilai lambat saat akan mengesahkan

munculnya obat baru. Kongres konservatif melakukan upaya yang terus menerus

untuk memperlemah kebijakan FDA dan memaksanya untuk membuat undang-

undang yang lebih cepat dalam hal persetujuan terhadap obat baru. Salah satu

undang-undang yang berhasil dibuat adalah the Dietary Supplement Health and

Education Act pada tahun 1994, yang melarang FDA untuk mengatur makanan

197
suplemen dan jamu. Hal lain adalah adanya reformasi biaya pada tahun 1997 yang

mengijinkan kontraktor swasta untuk mengadakan penunjauan terhadap beberapa

alat medis. Masyarakat kemudian mulai khawatir dengan adanya undang-undang

ini, dan dengan banyaknya tekanan untuk mempercepat persetujuan terhadap obat

baru maka hal ini sangat berbahaya bagi masyarakat karena adanya produk yang

tidak aman di pasaran.

Beberapa kasus memalukan terjadi di awal tahun 2000, masyarakat

khawatir da takut dengan adanya kemudahan persetujuan obat baru dan dengan

adanya permasalahan pada sistem deteksi keamanan pada obat yang buruk.

Banyak fakta yang terjadi pada industri. Ternyata mereka mempublikasikan

penelitian obat baru mereka yang emmang memberikan manfaat bagi kesehatan

akan tetapi tak jarang mereka menyembunyikan hasil pengujian obat baru yang

buruk ke masyarakat. Hal ini mengharuskan pemerintah untuk memaksa

perusahaan agar mndaftarkan terlebih dahulu, sehingga bukti-bukti yang diperoleh

keeluruhannya bisa dipublikasikan. Walaupun masih diragukan apakah

pemerintah mendukung perbaikan undang-undang ini ataukah tidak.

198
 BAB 24

POPULASI : SEBUAH PERMASALAHAN KESEHATAN LINGKUNGAN

YANG PALING URGEN

Populasi biologi adalah sains itu sendiri. Penelitian tentang populasi

binatang, tumbuh-tumbuhan dan mikroorganisme telah menghasilkan beberapa

konsep dan pandangan yang bisa diaplikasikan kepada populasi manusia. Akan

tetapi aplikasi penelitian yang ditemuka kepada manusia merupakan sains yang

tidak pasti/tidak eksak dan prediksi-prediksi yang ada senantiasa menuai

kontroversi. Penelitian tentang dinamisasi populasi manusia timbul karena ingin

mengetahui pertumbuhan yang terjadi dan meningkatnya pengaruh pada

lingkungan.

Semua organisme cenderung menghasilkan anak keturunan dibandingkan

dengan mempertahankan populasi yang stabil. Tekanan dari lingkungan seperti

misalnya tersedianya makanan dan banyaknya predator, cenderung membatasi

kelangsungan hidup keturunannya. Perbedaan antara birth rate (tingkat kelahiran)

dan death rate (tingkat kematian) adalah rumus untuk mencari pertumbuhan

populasi.

Penelitian makhluk hidup yang baru saja diperkenalkan ditunjukkan pada

gambar 24-1 yang berbentuk 2 pola pertumbuhan populasi secara umum yaitu

kurva S dan kurva J. Kedua pola tersebut naik secara signifikan dengan sangat

cepat akan tetapi kemudian kedua pola tersebut berbeda setelah melewati batas

199
lingkungan. Pada pola kurva S, saat tekanan lingkungan meningkat secara

bertahap maka besarnya populasi seiring dengan jumlah kapasitas yang telah

ditentukan, yaitu jumlah makhluk hidup yang dapat di dukung dengan lingkungan

tertentu tanpa menurunkan mutu lingkungan. Pada pola kurva J, populasi

meningkat secara cepat saat memasuki batas kapasitas dan kemudian melesat,

karena sekali batas kapasitas itu berlebih maka kondisi lingkungan akan dikurangi

dan kapasitas yang dibawa akan dikurangi. Misalnya, pola J terlihat lemming dan

locust, yaitu salah satu jenis ledakan penduduk yang diikuti dengan tingkat

kematian dalam jumlah besar ketika supply makanan telah habis.

Tidak terlalu jelas memang, apakah populasi manusia sesuai dengan pola

kurva J ataukah S. Populasi dunia cenderung tumbuh stabil, dengan variasi yang

kecil, selama jutaan tahun yang lalu, dengan perubahan yang besar terjadi pada

200 tahun yang lalu. Pada waktu itu, ketika populasi dunia sekitar 1 milyaran,

seorang pendeta Inggris dan seorang ahli ekonomi Thomas Maltus mengingatkan

bahwa pertumbuhan populasi kapasitasnya lebih besar daripada supply makanan,

dia memprediksikan bahwa kondisi ini akan menyebabkan kelaparan, perang dan

banyaknya penyakit. Akan tetapi, prediksi Malthus ini tidak terlalu diperhatikan,

bahkan dia pendapatnya hanya dipandang sebelah mata. Perkembangan dalam hal

teknologi pangan dan migrasi dari suatu daerah yang padat penduduknya menuju

daerah yang masih jarang yaitu disekitar Amerika dan Afrika selatan menguranggi

populasi.

Pada tahun 1968, ketika jumlah penduduk dunia mencapai 3,5 milyar, Paul

Ehrlich, seorang ahli ekologi dari Amerika, telah menerbitkan sebuah buku yang

200
brjudul population bomb/ ledakan penduduk, sebuah buku best seller yang

dikembangkan dari pendapat Malthus. Dengan dikeluarkannya buku ehrlich

tersebut, akhirnya tingkat pertumbuhan penduduk dunia menurun, yaitu mulai dari

2,1% setiap tahun antara tahun 1965 dan 1970 hingga 1,2% pada tahun 2002. Hal

ini memang sangat berpengaruh terhadap jumlah penduduk akan tetapi

pertumbuhan penduduk setelah itu meningkat lagi. Pada tahun 1990, ketika

populasi mencapai 5,3 milyar, Ehrlich dan istrinya, Anne, mempublikasikan buku

lainnya yang berjudul the population explosion, yang menjelaskan tentang

prediksinya dalam hal ledakan penduduk yang mana satu persatu telah menjadi

kenyataan. Pada tahun 2004, dengan populasi dunia sebesar 6,4 milyar, mereka

mempublikasikan buku yang berjjudul one with nineveh, yang pada penelitian

selanjutnya berakibat pada overpopulation (jumlah populasi yang berlebih) dan

menimbulkan banyak masalah overconsumtion dan ketidakadilan dalam masalah

ekonomi dan juga politik, yang memungkinkan terjadi terorisme.

Sebagian besar ahli lingkungan dan juga ahli kesehatan masyarakat

sepakat dengan pendapat ehrlich. Akan tetapi, seperti halnya Malthus, dia dicela.

Terdapat masyarakat yang pro-growth, yang sebagian besarnya terdiri oleh para

ahli ekonomi, yang berpendapat bahwa kecerdikan manusia akan selalau

menemukan cara untuk menyelesaikan permasalahan akibat kepadatan penduduk

ini. Ehrlich merespon dengan mengatakan Seseorang yang percaya dengan

pertumbuhan eksponensial dan dapat pergi kemanapun di dunia yang tidak

terbatas ini adalah salah satu dari da orang yaitu orang gila atau seorang ahli

ekonomi. Beberapa agama menentang adanya kontrol terhadap jumlah penduduk

201
ini, yang membuat para politisi semakin mudah untuk mendengarkan anjuran

pertumbuhan dan menyederhanakan masalah akibat adanya overpopulasi

(populasi yang berlebih).

Sangat sulit untuk memprediksi bagaimana populasi dunia nantinya.

Terdapat indikasi seperti yang ditunjukkan yaitu tekanan lingkungan yang

menentang pertumbuahn populsi semakin meningkat, khususnya di beberapa

negara berkembang. Juga terdapat indikasi pada rencana keluarga yang tidak

seberapa mendukung dengan adanya program pertumbuhan penduduk yang

rendah di berbagai negara. PBB memprediksikan bahwa jika trend ini berlanjut,

maka populasi akan mencapai 9,3 milyar pada tahun 2050 dan akan stabil pada

tahun 2200 yang jumlahnya berkisar 11 milyar. Akan tetapi tidak terlalu jelas

tentang jika batasan kapasitas bumi yang digunakan cukup besar untuk memuat

banyak orang. Jika tidak, maka keputusan yang tidak bisa diubah akan digunakan

untuk jenis populasi tipe J. Jika prediksi Ehrlich benar maka upaya apapun sudah

tidak dapat mencegah bahaya ini.

Kesehatan Masyarakat dan pertumbuhan penduduk

Kesehatan amsyarakat memiliki peranan penting dalam maslah

pertumbuhan dunia selama beberapa dekade ini. Peningkatan kesehatan

masyarakat, yaitu air bersih, imunisasi, kontrol terhadap hewan-hewan

pengganggu, treatmen rehidrasi yang tidak mahal pada penyakit diarheal, harus di

tingkatkan di negara-negara berkembang untuk menurunkan tingkat kematian

khususnya pada anak-anak. Menurut UNICEF jumlah anak anak yang

202
meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun menurun lebih dari 60% sejak tahun

1960. Karena tingkat kelahirannya konstan, maka di negara-negara berkembang,

pertumbuhan penduduknya berlangsung cepat.

Di negara-negara berkembang yang pengukuran kesehatan masyarakatnya

selama beberapa dekade yaitu pada abad 19 dan 20, tingkat kelahiran cenderung

enurun dengan menurunnya tingkat kematian, proses yang disebut dengan

transisi demografi. Menurunnya tingkat kelahiran merupakan sebuah respon

yang rasional terhadap pengetahuan orang tua bahwa anak mereka harusnya bisa

bertahan hingga dewasa. Pada daerah industri, perkotaan, anak-anak merupakan

tanggungjawab secara ekonomi, karena orang tua akan beertanggungjawab untuk

memberinya makan, baju dan pendidikan yang cenderung mahal.

Akaan tetapi di negara-negara berkembang, pengukuran kesehatan

masyarakat dimulai oleh organisasi internasional selama perioe tertentu setelah

perang dunia II. Pihak internasional membantu dalam mengontrol populasi yang

biayanya tidak murah. Hal ini disebabkan adanya budaya di masyarakat yang

menolak kontrasepsi, adanya kontroversi antara politik dan agama dalam masalah

keluarga khususnya di Amerika Serikat yang membatasi jumlah keluarga.

Karena tingkat kelahiran sangat tinggi, maka kesehatan masyarakat di

negara-negara berkembang terancam dengan semakin banyaknya jumlah

penduduk yang dihasilkan dari peningkatan kesehatan masyarakat. Di seluruh

dunia, terdapat trend untuk melakukan urbanisasi, karena daerah pedesaan yang

sebagian besar penduduknya bekerja dalam bidang pertanian, tidak terlalu

memerlukan banyak pekerja. Tren ini semakin meningkat di negara-negara

203
berkembang, dimana para migran (orang-orang yang berpindah) dari desa

berpindah ke kota. Dari tahun 1950 hingga 2004, persentase orang yang tinggal di

kota meningkat dari 29% hingga 48%. Menurut Bank Dunia, urbanisasi di Afrika

adalah sebesar 5% pertahun, sedangkan tingkat urbanisasi tahunan di Asia sebesar

4%, pemerintah kota brusaha menyediakan air minum dan pengelolaan sampah

kepada penduduknya akan tetapi kemdian pemerintah tidak bisa lagi membendung

arus masyarakat yang masuk ke kota ini. Banyak migran yang tinggal di pinggiran

kota dengan membuat rumah-rumah gubuk yang tentu saja kekurangan air dan

sanitasi yang baik. Sedangkan lainnya, banyak juga yang menjadi tunawisma,

yang tidur di jalan-jalan.

Kondisi ini akan mengurangi perkembangan kesehatan yang selama ini

telah dicapai. Cholera dan penyakit diarheal lainnya pun merajalela, di dunia

ketiga ini, yaitu daerah kumuh. Malaria, campak, batuk-batuk, dan dipteria adalah

penyakit yang biasanya diderita oleh mereka. Penyakit Polio masih menjadi

ancaman bagi penduduk di Afrika yang telah dijelaskan di abb 9. Tubercolosis dan

AIDS juga melanda Afrika. Di daerah sub sahara Afrika, sekitar 7,5% dari jumlah

penduduk dewasa menderita HIV positif, dan di beberapa negara juga menyebar

penyakit AIDS dalam jumlah yang mengejutkan, diantaranya adalah 38,8% di

Swazilland dan 37,3% di Botswana. Jumlah anak-anak yang menjadi yatim karena

AIDS diperkirakan sebesar 15 juta pada tahun 2003. Sebenarnya AIDS

menggejala di sebagian besar penduduk Afrika. Harapan hidup di beberapa negara

Afrika selatan menurun selama 20 tahun ini, dan tingkat pertumbuhan populasi

menurun hhingga nol, bukan karena tingkat kelahirannya rendah sebagaimana

204
yang tejadi di negara-negara berkembang, akan tetapi karena tingkat kematiannya

hampir sama dengan tingkat kelahirannya. PBB memperkirakan bahwa populasi

di Botswana akan menurun hingga 43% antara tahun 2004 hingga tahun 2050.

Kondisi yang sangat menyedihkan di daerah kumuh perkotaan ini merusak

gaya hidup dan merusak konstrain hubunagn sosial secara normal, termasuk

mengendalikan seksual dan parental. Prostitusi akan semakin biasa terjadi, anak-

anak bebas menentukan pilihan hidup mereka sendiri yang memungkinkan

terkena AIDS sebagai salah satu ancaman epidemik (lihat bab 10), dan mereka

juga menyebabkan adanya bencana epidemik. Kondisi ini seakan turun temurun

menyebabkan infeksi di masa mendatang. Kondisi yang demikian juga akan

meningkatkan kejahatan dan tindakan kriminalitas. Walaupun seperti yang telah

diprediksikan bahwa tingkat pertumbuhan populasi menurun, erdapat 95% dari

dua atau 3 milyar manusia yang bertambah didunia pada 25 atau 50 tahun yang

akan datang di negara-negara miskin, dan sebagian besarnya terjadi di perkotaan.

Amerika Serikat dan negara-negara berkembang lainnya juga mengalami

hal-hal diatas, walaupun tingkat pertumbuhan populasinya hanya 1%, dan di

Jepang serta beberapa daerah dieropa, hampir mendekati nol. Populasi Amerikan

di perkotaan mengalami peningkatan, dengan lebih dari 75% yang tinggal di

perkotaan dengan lebih dari 200 pnduudk. 16 persen anak-anak yang tinggal

dengan orang tuanya dengan pendapatan dibawah garis kemiskinan, persentase

yang sangat tinggi untuk anak-anak yang tinggal dengan rumah dan makanan

yang tidak aman.

205
 Amerika Serikat juga terkena akibat sosial yang ditimbulkan oleh

pertumbuhan populasi di negara-negara berkembang. Masalah ini mencuat ke

permukaan saat imigran ilegal dari Meksiko dan Amerika tengah menderita

kemiskinan dan masalah sosial lain yang disebabkan oleh pertumbuhan penduduk

di negara itu. Kondisi di negara tersebut menjadi semakin padat di masa yang

akan datang dan semakin menyedihkan, sehingga akan mendorong masyarakat

untuk mencari kondisi yang tidak seberapa padat, maka kesejahteraan pun akan

tercapai, membuat hal ini menjadi lebih sulit bagi Amerika Serikat untuk

terisolasi. Seperti yang telah dijelaskan opada bab 10, infeksi penyakit tidak

berhubungan dengan batas politik. Dengan adanyaa transportasi antar negara dan

juga perdagangan yang berlangsung sangat cepat dan tersebar, maka masyarakat

amerika juga mempunyai kemungkinan terserang penyakit yang berasal dari

negara lain. Selanjutnya seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa

pertumbuhan penduduk membawa perubahan terhadap lingkungan di seluruh

dunia, yaitu mengancam kesehatan yang masyarakat tidak dapat menghindarinya,

walaupun negara tersebut ditutup (tidak menjalin hubungan dengan negara lain)

Pengaruh Pertumbuhan Penduduk Secara Global-Berkurangnya Sumber

Daya Yang Ada

Kapasitas bumi yaitu ukuran populasi yang dapat ditampung bumi tanpa

adanya degradasi/keburukan. Kapasitas bumi ini ditentukandenagn banyak faktor

beberapa diantaranya dapat dirubah dengan menggunakan teknologi dan perilaku

amnusianya. Yang termsuk faktor ini, dan faktor lain yang berhubungan, adalah

206
tersedianya air bersih, bahan bakar dan sejumlah produktivitas tanah subur,

pengelolaan limbah, baik secara biologi maupun teknologi. Terdapat tanda-tanda

yang menyatakan bahwa bumi sudah melebihi kapasitasnya di beberapa bagian

dunia yaitu : lingkungannya rusak, jumlah populasinya meningkat tajam, yang

akhirnya mengakibatkan bumi menjadi rusak dan banyaknya permasalahan seperti

kelaparan, penyakit dan kematian.

Supply air bersih yang merupakan kebutuhan dasar manusia, mrupakan

faktor yang membatasi kapasitas bumi. Air merupakan zat penting yang banyak

fungsinya antara lain untuk minum, masak, dan mencuci. Air juga digunakan

untuk pertanian, irigasi tanah yang mulai kering agar meningkatkan sejumlah

makanan diperlukan dengan semakin ebrtambahnya populasi penduduk. Air

merupakan sumber daya alam yang bisa diperbaharui, berdasarkan daur evaporasi

dan presipitasi akan tetapi tingkat supply air yang bisa diperbaharui bersifat tetap.

Air yang sesuai dengan kebu tuhnan manusia di bumi ini sangat sedikit sekali,

sementara itu terdapat beberapa metode untuk memindahkan garam dari air laut,

teknologi yang digunakan untuk memisahkannya memang masih terkategori

mahal dan memerlukan energi yang sangat besar. Polusi yang dihasilkan dari

penggunaan supply air bersih untuk membuang limbah juga berkontribusi

terhadap buruknya kualitas air yang akhirnya memang tidak cocok digunakan oleh

manusia.

Tersedianya air bersih merupakan variabel yang tergantung dengan kondisi

geografi dan pola precipitasi. Di daerah yang kering, kdususnya di timur tengah,

air merupakan permasalahan internasional karena beberapa negara tergantung

207
pada sumber air yang berasal dari tetangga negaranya. Misalnya, sungai Nile

yang mengalir menuju ke Mesir dari Ethiopia dan Sudan, dan mengalir dari

sungai Tigris-Eufrat menuju Syria dan Iraq diubah dengan adanya bendungan di

Turki.

Di Amerika Serikat, supply air nya bisa dikatakan melimpah ruah sehingga

masyarakat Amerika terbiasa menggunakannya secara berlebihan.Digunakan

untuk menyiram kebun, mencuci mobil, dan mengisi kolam renang mereka

walaupun didaerah bagian selatan terjadi kekeringan. Biaya tahunan perkapita

untuk penggunaan air di Amerika Serikat termasuk penggunaan industri, ternyata

70 kali lebih besar dibandingkan dengan yang ada di Ghana. Praktek pemborosan

lainnya antara lain adanya saluran drainase dari Ogallala Aquifier, pemeliharaan

air bawah tanah terbesar yang nantinya akan dibagi-bagikan ke 6 negara bagian.

Air akan dikumpulkan selama akhir musim salju dan tidak dapat diisi lagi.

Disamping digunakan untuk yang lain misalnya untuk irigasi dan industri, maka

air juga bisa menarik manusiauntuk berbondong-bondong datang kesana dan akan

menjadi kering jika airnya terbatas.

Sejumlah air bersih di bumi secara teoritis cukup untuk memenuhi

populasi 20 milyar orang jika memang didistribusikan secara merata. Banyak

negara telah mengambil langkah-langkah untuk memelihara suppli air

Sejumlah air bersih di bumi secara teoritis cukup untuk memenuhi

populasi 20 milyar orang jika memang didistribusikan secara merata. Banyak

negara telah mengambil langkah-langkah untuk memelihara suppli air bersih dan

bebas dari polusi. Akan tetapi Di negara yang sangat miskin air, air yang tersedia

208
tidaklah cukup untuk memenuhi pertumbuhan populasi yang terjadi. Kurangnya

air untuk memasak dan mencuci, dan juga polusi air minum dengan manusia dan

limbah industri, juga sangat berbahaya bagi kesehatan masyarakat. Menurut tahun

laporan PBB pada tahun 1997, sepertiga populsi dunia, yang sebagian besarnya

berada di Afrika dan Asia selatan, tinggal di daerah yang kekurangan air dan

akhirnya jumlahnya bertambah menjadi dua sepertiga pada tahun 2025.

Prediksi kapasitas bumi seringkali dihitung berdasarkan makanan, yang

berusaha memperkirakan batasan produktivitas pertanian. Malthus kurng

mendapat perhatian mengatakan bahwa pertumbuhan yang dibatasi oleh supply

makanan yang dengan demikian pastinya akan terus terjadi pertambahan

penduduk selama hampir dua abad. Sayangnya hal ini hanya dipandang sebelah

mata.

Dengan bertambahnya populasi maka makanan yang diperlukan juga

semakin banyak, dengan sangat cepat tanah-tanah banyak yang digunakan untuk

lahan pertanian selama tahun 1850 hingga 1950. Kemudian, meskipun

pertumbuhan populasi terus menerus terjadi namun perkembangan tanah yang

subur sangat lambatdan dan berhenti pada akhir tahun 1980. Produksi makanan

terus senantiasa ditingkatkan untuk memenuhi pertumbuhan penduduk selama

tahun 1960 hingga 1970an, akan tetapi karena adaya green revolution,

perkembangan genetik pada gandum dan beras mampu memanen dua hingga tiga

kali lebih besar dibandingkan dengan cara konvensional. Akhirnya hasil pertanian

juga meningkat karena meningkatnya jumlah pupuk yang digunakan, irigasi dan

penggunaan pestisida.

209
 Peningkatan ini tidak terjadi terus menerus, akan tetapi karena kekurangan

air, rusaknya tanah, perkembangan hama pengganggu yang meningkat dan

bersifat resisten terhadap pestisida. Tanah yang diolah untuk pertanian selama

beberapa dekade ini mengalami penurunan, karena banyak masyarakat yang

berpusat di kota maka akhirnya banyak tanah yang rusak, atau menjadi asin. Erosi

tanah karena pengolahan yang berlebihan dan penanganan tanah yang buruk

menyebabkan kerusakan tanah. Permintaan lahan pertanian yang berlebih

menyebabkan terjadinya pembukaan hutan, walaupun sebenarnya hutan tidak

terlalu cocok untuk pertanian. Penggundulan hutan juga terjadi karena banyaknya

orang yang menebang kayu untuk bahan bakar. Keperluan masyarakat akan kayu

untuk memasak, dan dalam cuaca yang dingin dan juga daerah pegunungan

digunakan untuk pembakaran agar menghasilkan panas, telah menyebabkan

pohon-pohon dihutan banyak yang ditebang sehingga daerah perkotaan dan

pedesaan disekitar Afrika, Asia dan Amerika Latin pohonnya habis. Rusaknya

hutan meningkatkan erosi tanah dan berpengaruh pada banjir katastropik di

daerah angin musim.

Pertumbuhan penduduk juga mengakibatkan penangkapan hasil laut yang

tak terbatas untuk supply makanan. Penagkapan ikan besar-besaran terjadi antara

tahun 1950 dan 1989 akan tetapi kemudian mengalami penurunan. Badan PBB

yang bergerak dalam bidang pertanian dan pangan menyimpulkan bahwa 70%

spesies ikan yang utama telah dieksploitasi bahkan terlalu berlebihan. Polusi

didaerah pantai juga mengakibatkan hasil panen menurun, khususnya pada

kerang-kerangan. Di sisi lain, akan tetapi pembudidayaan ikan semakin

210
meningkat, pada tahun 2000 satu dari 4 ikan yang dimakan ternyata dihasilkan

dari hasil tambak ikan.

Pengaruh Global Pertumbuhan Penduduk- Perubahan Musiman

Mungkin efek pertubuhan populsi adalah bahwasanya hal ini akan

merubah komposisi atmosfer bumi, yang nantinya akan mengakibatkan sesuatu

yang buruk. Seperti yang telah dijelaskan pada bab 20, penipisan lapisan ozon,

yang melindungi permukaan bumi dari radiasi ultraviolet ternyata dapat

menyebabkan resiko kanker kulit,melanoma, dan katarak. Kondisi ini juga sangat

berbahaya bagi tumbuh-tumbuhan dan binatang.

Walaupun perjanjian internasional memiliki kekuatan yang efektif dalam

memperlambat dan mengurangi kerusakan lapisan ozon, akan tetapi harapannya

kecil sekali untuk mencegah perubahan cuaca yang disebabkan oleh aktivitas

manusia. Perubahan konsentrasi relatif pada 4 zat utama yang ada di udara yaitu

nitrogen, karbondioksida, oksigen dan argon akan menyebabkan pemanasan

global karena adanya efek rumah kaca, yang mana energi matahari diserap

karbondioksida di udara dan kemudian di ubah dalam bentuk panas daripada di

lepaskan kembali ke luar angkasa.

Keseimbangan gas atmosfer telah dijaga selama ratusan tahun dengan

adanya ativitas potosintesis tanaman hijau, yang mengambil karbondioksida

kemudian melepaskan oksigen. Sedangkan proses sebaliknya terjadi saat

pembakaran kayu, batubara, oil dan gas dimana oksigen dikonsumsi dan

karbondioksida dilepas. Pada awal revolusi industri, dengan semakin

211
meningkatnya penggunaan bahan bakar fosil, level karbondioksida di atmosfer

semkin meningkat. Trend buruk ini diprediksi terjadi karena rusaknya proses

fotosintesis akibat penggundulan hutan besar-besaran dengan cara membakar

pohon, termasuk hutan hujan tropis, untuk dijadikan lahan pertanian dan

pemukiman. Tanaman hijau yang ada di laut juga rusak, karena teracuninya

phytoplankton akibat adanya polusi di laut. Konsentrasi karbondioksida di

atmosfer meningkat hampir 30% sejak dimulainya revolusi industri dan

diperkirakan dua kali lipat pada tahun 2100. Gas lain yang juga menyebabkan

efek rumah kaca adalah metana yang dilepaskan oleh aktivitas mikro pada usus

binatang ternak dan pada lahan pertanian tempat padi tumbuh.

Walaupun fakta-fakta ini masih menjadi pertentangan selama bberapa

tahun, sebarnya telah jelas bahwa perubahan iklim secara global telah terjadi yaitu

temperatur bumi mulai meningkat hampir pada derajat fahrenheit terbesar selama

akhir abad ini, lihat gambar 24-2. Prediksi untuk rentang waktu tahun 2100 dari 3

hingga 8 derajat fahrenheit lebih tinggi dibandingkan dengan hari ini.

Implikasinya pada kesehatan masyarakat sangatlah kompleks dan pencapaiannya

terlalu lama dan terlalu banyak spekulasi yang terjadi. Air lautpun meningkat,

yang daat menggenangi kota, yang dapat menenggelamkan sekitar 20% penduduk

dunia. Pola presipitasi akan berubah, dan intensitas badai dan hurricane akan

meningkat. Supply makanan akan tergantung pada temperatur optimal dan kondisi

curah hujan untuk pertanian di daerah bagian utara khususnya di daerah yang

tanahnnya kering misalnya di gurun. Hama tanaman menjadi semakin ganas, yang

selanjutnya menyerang tanaman. Kemudian gleiser mencair, batu karang akan

212
tenggelam, es di antartik akan terpisah, banyak spesies yang mati dan level air laut

meningkat.

Suhu udara semakin panas, penyakit vector-borne yang menyerang daerah

tropis kini malah semakin mewabah keana-mana, yang menyebar ke area negara-

negara industri sekalipun. Nyamuk yang membawa penyakit demam dan virus

yelow fever dan parasit malaria berpindah dari daerah bagian selatan menuju

Amerika Serikat dari Amerika tengah. Iklim yang lebih panas akan menhantarkan

pada infeksi hantavirus, yang telah dijelaskan pada bab 10, di Amerika Serikat dan

pada tahun 1991 di Amerika Selatan menajdi daerah epidemik kolera, yang

pertama kali terjadi daerah bagian barat pada beberapa abad ini. Gelombang yang

sangat panas, seperti yang terjadi di Chicago pada tahun 1995 da di Eropa pada

tahun 2003, telah emningkatkan resiko kematian khususnya orang-orang tua di

kota tersebut.

Proses untuk memprlambat terjadinya pemanasaan global sepertinya tidak

berjalan dengan baik, karena penduduk di negara-negara berkembang terus

menerus merusak hutan mereka akan tetapi disisi yang lain, disebabkan oleh

Amerika dan engara-negara industri lainya banyak yang memproduksi gas rumah

kaca. Kelihatan sangat berlawanan, India yangmerupakan 17% penduduk dunia

hanya berkontribusi sebesar 5,5% emisi rumah kaca di dunia. Produksi perkapita

karbondioksida yang tinggi merupakan bagian dari kekayaan gaya hidup, dmana

satu negara yang miskin berupaya untuk menyamai dan masih mulai untuk

mencapainya jika mereka dapat mengontrol pertumbuhan penduduknya.

213
 Akan tetapi, harapan ini ditentang kareana adanya kemungkiann kerusakan

lingkungan lain yang disebabkan oleh peningkatan temperatur bumi yang terus

menerus meningkat, yang menyebabkan peningkatan pada kesehatan manusia

khususnya di negara-negara miskin.

Karena perubhaan iklim global yang berbahaya, delegasi PBB dalam acara

Earth summit pada tahun 1992 membicarakan perjanjian yang disebut dengan

penurunan gas emisi akibat efek rumah kaca. Akan tetapi kemudian PBB gagal

mencapaui kesepakatan dalam upaya mereduksi emisi, sehingga negosiasi tersebut

dirangkum pada tahun 1997 di Kyoto, Jepang. Pada konferensi tersebut terdapat

171 wakil negara-negara yang sepakat dengan usaha untuk mereduksi emisi,

dengan tujuan pencapaian di masing-masing negara. Amerika Serikat menetapkan

level penurunan emisi hingga 7% pada tahun 199 hingga tahun 2012. Perjanjian

Kyoto ini menjadi ikatan legal yang telah diratifikasi oleh 55 negara yang

mewakili 55% dari emisi ang terjadi pada tahun 1990.

Prospek ratifikasi oleh kongres Amerika terlihat lemah ketika

presidennya adalah Clinton, akan tetapi saat presidennya adalah Bush maka

amerika dengan jelas menegaskan bahwa negara Amerika memang tidak mau

berpartisipasi. Presiden bush menolak buktibukti bahwa pemanasan global

memang terjadi, akhirnya dengan tekanan politik semua referensi perubahan iklim

dipindahkan ke laporan kualitas lingkungan yang ditangani oleh EPA (lihat bab

2). Pada tahun 2004, Rusia menajdi negara ke 121, yang ikut meratifikasi

kesepakatan Kyoto, yang kemudian menimbulkan efek pada awal tahun 2005.

Akan tetapi tanpa partisipasi Amerika Serikat, penelitian gas emisi akibat efek

214
rumah kaca ini menjadi semakin sulit. Walaupun seluruh negara yang

menandatangani perjanjian ini telah sesuai dengan target yang dia inginkan, akan

tetapi pencapaian reduksi gas emisi akibat efek rumah kaca masih sedikit yang

berhasil dicapai.

Prediksi yang menakutkan dan harapan pesimis

Dengan timgkat pertumbuhan, populasi dunia diharapkan dua kali lipat

dalam 49 tahun ini. Beberapa negatra mengalami pertumbuhan penduduk yang

sangat cepat.: Kong, misalnya, diprediksikan akan meningkat dua kali lipat dari

jumlah penduduk awalnya selama 22 tahun, Nikaragua juga mengalami dua kali

peningkatan selama 22 tahun dan nigeria selama 23 tahun. Sedangkan hal ini

sangat berlainan dengan populasi Amerika Seikat yaitu terjadi selama 116 tahun

sementara Jepang adalah 318 tahun. Seperti yang telaj dijelaskan di awal, bahwa

di Rusia dan di beberapa daerah negara Eropa, populasinya sudah tak bisa

disembunyikan.

Banyak negara dunia ketiga yang menderita kekurangan sumber daya alam

dan ekonomi, termasuk terbatasnya lahan pertanian dan kurangnya pekerja pada

sektor non pertanian. Daerah tersebut bermula dari keterbalikan. Kecepatan dan

magnitudo dengan populasi yang melebihi sumber daya alam yang belum pernah

terjadi sebelumnya. Hasilnya diharapkan meningkatnya migrasi dan konflik.

Kemudian, pertentangan dan kekerasan di rakyat sipil seringkali terhjadi yang

disebabkan oleh tersedianya sumber daya alam yang terbatas jumlahnya, seperti

215
misalnya air, tanah pertanian, hutan dan ikan. Beberapa analis memprediksikan

total kerusakan terhadap lingkungan sosial di bumi ini.

Jika masih ada harapan untuk mengamankan bumi dari prediksi yang

paling buruk sekalipun, maka harus tetap dilakukan pengontrolan terhadap

pertumbuhan penduduk. Sayangnya, kesepakatan nasional tentang masalah ini

terlalu sulit. Tiga konferensi bangsa-bangsa pun dilakukan selama interval waktu

10 tahun pada tahun 1994, kesemuanya diserang dengan kontroversi etnik, agama,

dan politik. Beberapa negara kaya menyalahkan negara-negara miskin, karena

menghancurkan sumber daya alam, sementara negara-negara miskin menyalahkan

negara kaya karena konsumsinya yang berlebih. Negara miskin menginginkan

bantuan bantuan negara kaya, yang mengungkapkan keadaan yaang tidak disukai

saat memberikan bantuan. Pertentangan terhadap alat kntrasepsi datang dari

kalangan katolik Roma dan muslim, dan juga politik tentang aborsi di Amerika

Serikat, yang menghalangi upaya dalam membatasi pertumbuhan penduduk.

Walaupun pada tahun 1994 diadakan konferensi di kairo yang

menghasilkan kesepakatan yang isinya sama dengan sebelumnya, maka konsensus

barupun muncul dengan pendekatan terhadap kebijakan populasi, yang fokus pada

hak-hak individu, khususnya hak-hak wanita, termasuk hak mereka dalam

mengambil keputusan tentang reproduksinya. Konferensi ini menghasilkan 20

tahun programe in action yang mengandung tujuan-tujuan salah satu

diantaranya adalah memberikan edukasi pada perempuan. Perempuan yang

teredukasi cenerung menyukai anak yang lebih sedikit, dan memiliki bargainaning

(daya tawar) yang lebih dalam keluarga dan masyarakat, penelitian telah

216
menunjukkan hal yang demikian. Ini adalah jalan optimal untuk populasi dunia

yang masih berada dalam kapasitas bumi dan perkembangan sumber daya alam

yang ada yang dapat dicapai tanpa adanya kontroversi agar perempuan bisa

berkembang dan memiliki pendiikan dasar yang mencukupi.

Kasus di Amerika Serikat banyak yang diembunyikan dari realita karena

memang wilayahnya yang terisolasi dari yang lain. Akan tetapi Amerika tidak

dapat mengetahui tentang bahaya yang diseabkan oleh kepadatan penduduk.

Pemanasan global, polusi udara dan laut, dan hilangnya biodiversiti merupakan

efek petumbuhan penduduk pada lingkungan yang nantinya pasti akan

menimbulkan efek bagi kesehatan masyaakat di Amrika Serikat, seolah-olah

negara tidak dapat menutup batas wilayahnya dari siapa saja yang mau masuk ke

negara tersebut. Tanpa adanya kontrol populasi secara global, usaha untuk

menjaga kesehatan masyarakat akan senantiasa menuai perdebatan.

Bagaimanapun juga, kontrol populasi tidak dapat dilakukan dngan

kekuasaan/kekuatan. Paul dan Anne Erhlich menunjukkan buku terbaunya yaitu

One wih Nineveh, sebuah gambatan pertumbuhan penduduk yang stabil yang

mendekati modernisasai dan kelangsungan hidup negara-negara miskin.

Kesepakatan ini mencantumkan kesimpulan tentang konferensi di Kairo pada

tahun 1994, dan tujuan ini bahwa Amerika Serikat dan negara berkembang

lainnya harus berusaha maju. Erhlich mengutip perkkataan Lester Pearson

pimpinan Canada dan president of the United Nation General Assembly yaitu

Sebuah planet tidak dapat dikatakan seperti halnya sebuah negara, sebagiqan ada

yang menjadi budak, sebagian lagi bebas, sebagian hidup dalam kesengsaraan,

217
sebagian lagi hidup dalam keadaan yang berlebihan. Saat kita hidup di bumi maka

ekologi kita dan juga moral kita keduanya tidak bisa tinggal dalam kehidupan

yang berlawanan seperti yang telah disebutkan diatas.

Kesimpulan.

Populasi manusia di bumi telah mengalami pningkatan yang sangat cepat,

dan terus berlanjut selama beberapa abad. Ketika tingkat pertumbuhan bergerak

lambat, maka biologi tentang populasi menjelaskan bahwa bencana akibat

populasi akan memungkinkan terjadi, sebagai hasil tekanan dari lingkungan.

Paradoks memang. Ukuran kesehatan masyarakat seperti air bersih,

imunisassi dan kontrol hama disebabkan oleh pertumbuhan p[opulasi. Ketika

harapan hidup di daerah industrialisasi menurun, ternyata kontrol populasi di

negara-negara berkembang merusaha untuk tidak berlepas tangan

dengankesehatan masyarakat. Kepadatan penduduk sangat bepengaruh terhadap

keshatan masyarakat. Migran dari pedesaaan akan berpindah ke perkotaan untuk

mencari kerja aka tetapi ternyata akhirnya mereka tinggal di daerah-daerah kumuh

yang kekurangan air minum yang cukup dan juga peayanan akan sampah. Kondisi

ini menyebabkan terjangkitnay pyakit epidemik, dan juga menimbulkan

permasalahan AIDS. Epidemik AIDS tersebar di beberapa bagian negara Afrika

yang akhirnya memberhentikan pertumbuhan populasi di negara tersebut.

Banyak analis meyakini bahwa kapasitas bumi bisa dicapai, yaitu ukuran

populasi simana bumi bisa menampung masyarakat tanpa adanya degradasi.

Faktor yang membatasi kapasitas bumi adalah tersedianya air bersih, bahan bakar

218
dan sejumlah tanah ptanian yang subur, dan juga pengelolaan sampah. Air bersih

ternyata jumlahnya sangat sedikit di seluruh dunia, dan banyak sekali sumber air

bersih yang terkjena polusi manusia dan limbah pabrik. Tanag pertanian

dikosongkan dengan cara pengolahan dan erosi. Perusakan hutan dengan cara

menebang pohon terus meneus terjadi di semua benua, bahkan kandungan ikan di

laut menjadi semakin sedikit.

Berdasarka pengaruh kekurangan sumber daya alam pada populasi

manusia, ternyata terdapat populasi yang berlebih yang erjadi seiring dengan

perubahan iklim. Konsentrasi gas akibat rumah kaca yang mengalami peingkatan

ternyaat menyebabkan pemanasan apada permukaan bumi. Ynag kemudian akan

menyebabkan es di kutub meleleh dan kemudian level air laut meningkat. Pola

cuaca berubah. Pemanasan di beberapa daerah tertentu mengakbatkan banya kasus

yang terjadi di Amerika Serikat dengan beberapa penyakit infeksi yang awalnya

berasal dari daerah tropis. Konferensi itrenasional di Kyoto Jepang pada tahun

1997, kesepakatan telah dicapai negara-negara untuk mereduksi gas emisi akibat

rumah kaca. Akan tetapi presiden Bus tidak seberapa mempercayai bukti-bukti

adanya pemanasan global, dan dia manjadikan Amerika Serikat dalam perjanjian

Kyoto.

Amerika serikat memiliki 3 konferensi tentang populasi, semua didasarkan

pada etnik, agama dan kontroversi politik. Negara kaya dan negara miskin saling

menyalahkan tentang adanya konsumsi negara kaya yang berlebihan dan juga

populasi penduduk yang semakin bertambah. Pada konferensi ketika di Kairo

pada tahun 1994, Pendekatan terbaru tentang pengawasan populasi pun akhirnya

219
disetujui. Konsensus ini membawa bukti-bukti bahwa edukasi dan kekuatan

perempuan seperti menyatakan kalau perempuan itu punya peranan kecil di

keluarga dan harapanya tipis bahwa stabilisasi bisa diperoleh dengan cara

membantu negara mskin untuk memodernkan dan menjadikan ekonominya

menjadi lebih kuat.

220
 BAB 25

APAKAH SISTEM PERAWATAN MEDIS SEBUAH ISU KESEHATAN

MASYARAKAT ?

Walaupun dalam dunia yang ideal, dimana kesehatan masyarakat berfungsi

dengan bagus, tetap membutuhkan ilmu kedokteran. System medis memberikan

perawatan pencegahan: Imunisasi untuk melawan penyakit, memonitor kehamilan

dan peralatan perawatan bayi untuk memastikan bahwa anak-anak berkembang

dengan normal, tes pada orang dewasa terhadap factor resiko (seperti kolesterol

yang tinggi dan tes darah) pada penyakit cardiovascular, untuk mengukur

pencegahan berikutnya penyinaran untuk pendeteksian awal dari dibetes dan

kanker, contohnya, dan tindakan awal untuk pencegahan masalah. Meskipun

oranng-orang dengan gaya hidup sehat terkadang sakit atau terluka. Perawatan

medis menjaga hidup dan mencegahpenderitaan dan cacat, oleh karena itu, harus

diingat kebutuhan kesehatan masyarakat.

Perawatan medis lebih dibutuhkan ketika kesehatan masyarakat tidak

berfunngsi dengan baik. Terdapat banyak kelompok dalam system kesehatan

dikarenakan kekurangan sumber daya, kurangnya kehendak politik dan timbulnya

perawatan kesehatan yang baru. Dan juga, nilai kompetisi di masyarakat membuat

orang-orang melakkukan tindakn tidak sehat. System medis memberikan

perssetujuan dengan konsekuensi kegagalan dalam kesehatan masyarakat. Dokter

diminta untuk mengobati penyakit menular ketika anak-anak tidak divaksinasi

menderita penyakit menular, ketika masyarakat mual oleh air dan makan yang

221
terkontaminasi karena defisiensi pada kebiasaan bersih, ketika seseoranng terluka

pada kecelakaan kendaraan bermotor yang dikarenakan pengemudi yang mabuk,

atau ketika perokok menderita kanker setelah bertahun-tahun mengkonsumsi

rokok tembakau.

Kenytaanya perawatan medis dapat danmembuat perbedaan pada

kesehatan masyarakat yang meningkatkan jumlah pertanyaan social yang

mendasar. Siapakah yang bertanggung jawab pada perawatan medis ketika hal

tersebut dibutuhkan? Harga perawatan medis mahal dan biayanya makin

meningkat drastis dari beberapa dekade yang lalu. Siapa yang harus membayar

perawatan tersebut? Sangat besar jumlah uang masyarakat yang dihabiskan tiap

tahun untuk perawatan medis dari pada untuk kesehatan masyaarakat yang

tujuanya diukur saat mencegah penyakit dan kecacatan. Apakah pengalokasian

sumber dayanya rasional? Haruskah warga Negara Amerika Serikat mempunyai

peraturan yang sama pada perawatan medis seperti pada pendidikan terhadap

anak-anak? Dan jika ada batasan pada tanggung jawab komunitas untuk

menetapkan perawatan medis, bagai mana seharusnya batasan tersebut

ditetapkan?

Profesi sebagai medis harus melawan pengaruh pemerintah dalam

mengalamatkan pertanyaan ini, berdasarkan hal itu sebagai otoritas utama pada

semua hal dari kesehatan1. bagaimanapun, perhatian kesehatan masyarakat secara

berulang-ulang pada tindakan ataskekuatan pemerintah atas dasar keamanan untuk

menentang kedaulatan ilmu pengobatan. Kesehatan masyarakat selalu

menerapkan perturan untuk anggotanya sendiri sebagai penyedia usaha terakhir,

222
penawaran dibutuhkan perawatan medis pada orang yang tidak bisa

membayarnya. Ini adlah bagian dari fungsi utama kesehatan masyarakat (lihat Bab

1). Pergantian pemerintah juga jarang ditemukan terhadap susunan standar untuk

berbagai latihan pelayanan perawatan kesehatan, untuk mendisiplinkan

profesianal medis ketika mereka mengira melakukan ketidak etisan atau tidak ahli

dan membuat dan untuk membuat polis saat timbulnya dilemma etika terhadap

kepentingan bangsal perorangan.

Ketika Perawatan Medis Sebagai Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat

Beberapa formulir perawatan medis lebih penting terhadap kesehatan

komunitas dari pada yang lainya. Perlakuan medis terhadap penyakit menular

paling penting karena kemungkinan seorang pasien dapat menularkan kepada

yang lainnya.oleh karena itu, kesehatan masyarakat harus membuat pimpinan

tertarik pada semua aspek dari control tes penyakit menular, sejak awal ketika

karantina adalah cara yang paling efektif untuk mengontrol epidemic, terhadap

program imunisasi terhadap ketentuan perawatan medis secara gratis untuk orang-

orang yang tidak punya asuransi kesehatan, dan tidak mampu membayar

pengobatannya. Departemen kesehatan kota dan wilayah mempunyai klinik yang

dioperasikan secara tradisional untuk mendiagnosa dan merawat penyakit

menular. Sekarang, ancaman munculnya kembali tuberculosis menjadi cukup

serius bahwa, contohnya, Departemen Kesehatan Masyarakat Kota New York

menetapkan program terapi pengamatan secara langsung. (lihat Bab 10) yang man

perawat kesehatan masyarakat dikirim untuk mengawasi pasien dan memastikan

223
mereka memakan obatnya. Kenyataan bahwa AIDS oleh criteria penyakit

menular, setidaknya pada bagian untuk investasi utama bahwa beberapa

pemerintah Federal dan State tidak hanya membuat penelitian, tapi juga

menyediakan perawatan pada pasien.

Area kedua pada masyarakat cenderung tertarik pada tidak adanya

perselisihan terhadap adnya perawatan medis universal adalah ketepatan pada

pelayanan darurat. Keadaan darurat diartikan tidak dapat diprediksi dan dapat

berdiri sendiri. Dengan meningkatnya masyarakat yang aktif serangan jantung dan

tabrakan kendaraan bermotor mungkin diukur ketika masyarakat jauh dari rumah,

tanpa pertolongan keluarga atau teman untuk memberikan pertolongan pertama

atau memanggil dokter. Adalah menjadi perhatian setiap orang untuk

mengutamakan keselamatan hidupnya dan bertanya kemudian. Pada awal undang-

undang keselamatan kerja (Highway Safety Act) pada tahun 1966, pemerintah

federal mulai menekan pemerintah State dan Lokal untuk mengembanngkan

prosedur untuk menyediakan akses yang cepat pada perawatan darurat. Sejak saat

itu, menurut standar Federal, masyarakat harus mengembangkan telepon 911 yang

merespon jaringan internet, teknisi medis darurat yang terlatih, mengirimkan

ambulans menggunakan system sentralisasi untuk mengatur ketersediaan ruang

gawat darurat di Rumah Sakit, pusat pengidentifikasian trauma, dan menyediakan

helicopter untuk mengevakuasi daerah pedesaan. Masih saja, kualitas dan

keefektifan system merespon bahaya sangat berbeda diantara Negara.

Jumlah peraturan federal dan state membutuhkan ruang gawat darurat

guna memberikan perawatan pada pasien manapun yang dating dengan kondisi

224
gawat sampai keadaanya stabil, tanpa memperhatikan kemampuan untuk

membayar. Setelah melewati situasi gawat darurat, bagaimanapun, banyak rumah

sakit mentransfer pasien miskin dan tanpa asuransi menuju rumah sakit umum

atau rumah sakit amal. Beberapa state mempunyai peraturan yang melarang

rumah sakit untuk menolak masuk dengan semena-mena berdasarkan pada ketidak

mampuan untuk membayar, tetapi banyak rumah sakit di Negara bagian

melakukannya dan membiarkan pasien untuk alas an financial. Sekali perawatan

medis pada jalurnya, bagaimanapun, hak pasien sangat besar. Ada peraturan yang

melawan kebebasan, dan rumah sakit tidak dapat dengan mudahnya

mengeluarkan pasien karena kemiskinan dan tanpa asuransi.

Walaupun banyak penduduk Amerika Serikat tidak punya hak umum

terhadap perawatan medis, ada beberapa perkecualian, termasuk veteran dan

tahanan. Rumah sakit dan klinik Departemen of Veterans Affair (VA) bermaksud

untuk merawat luka-luka yang menyebabkan perang, tetapi mereka juga melayani

sebagai jarring pengaman untuk pendapatan rendah dari veteran yang tidak punya

sumber lain untuk perawatan medis. Tujuh puluh persen veteran mencari

perawatan walaupun system VA menghabiskan kurang dari $20,000 setahun,

mereka kebanyakan menderita cacat psychiatric atau mempunyai masalah

ketergantungan pada zat kimia3. tawanan berhak atas perawatan medis, karena

sebagai perwalian dari Negara, mereka tidak dapt mencari perawatan untuk

dirinya sendiri. Pengadilan mempunyai peraturan melarang untuk merawat

mereka yang menjadi jahat atau hukuman yang tidak biasa yang terlarang

225
berdasarkan konstitutsi.4 Memberikan perawatan medis kepada tawanan manapun

merupakan hal yang biasa.

Masalah Antara Kesehatan Masyarakat Dan Profesi Kedokteran

Kebanyakan warga Amerika mendapat asuransi kesehatan sebagai bagian

dari paket keuntungan pekerja. Asuransi melindungi pekerja dan keluarganya.

Cara untuk membayar tagihan medis menjadi lebih dominant setelah Perang

Dunia II, ketika serikat kerja setuju untuk memberikan keuntungan bagi pekerja.

Susunan memuaskan banyak kelompok lebih dari tiga atau empat decade

mendatang. Pekerja dan keluarganya akan menerima kebutuhan perawatan medis

tanpa khawatir masalah biaya; dokter dan rumah sakit senang karena mereka

memberikan perlawanan sebagai kebaikan dan tidak khawatir tidak mendapatkan

bayaran; serikat kerja mendapat keuntungan dengan menguatkan pekerja untuk

memberikan keuntungan, pekerja tidak keberatan karena biaya pada saat pertama

rendah dan keuntungannya menginspirasikan loyalitas pada pekerja.

Asuransi kesehatan tradisional, macam dari asuransi yang diberikan oleh

kebanyakan orang sampai cukup diterima, seperti pada asuransi kendaraan. Premi

biasa dibayarkan kepada perusahaanasuransi untuk melindungi pekerja dan

keluarganya. Ketika seseorang yang melindungi diri sendiri sakit, mereka pergi ke

dokter atau penyedia pengobatan lainnya sebagai pilihan mereka, dan kemudian

penyedia pengobatan mengirimkan tagihan atas pelayanan yang diberikan. Pasien

membayar tagihan dan membayar lagi pada perusahaan asuransi. Terkadang polis

asuransi untuk mobil, menelepon untuk sebuah potongan bahwa pasien harus

226
membayar dulu sebelum mengikuti asuransi sebelum mengikuti asuransi.

Terkadang pasien juga harus membayar biaya tetap atau persentase tetap untuk

mengingatkan tagihan, maka dipanggilkan penjamin.cara pembayaran untuk

perawatan medis ini disebut membayar - untuk pelayanan/ Free For

service. Free for service memberikan surat ijin bagi dokter untuk membuat

keputusan tentang perawatan pasien tanpa mempertimbangankan biaya. Seperti

yang prnah didiskusikan pada Bab 6, kebebasan ini telah menjadikan ekskalasi

pada biaya medis dan meningkatkan jumlahpenduduk yang tidak punya

asuransiyang mana akses untuk perawatan dibatasi.

Profesi medis benar-benar menentang usaha yang memasukkan dalam

dearah wewenang kesehatan masyarakat. Sejak akhir abad kesembilan belas,

dengan penemuan bakteri penyebab penyakit, kesehatan masyarakat telah

mengklaim bahwa pencegahan dan perawatan dari penyalit menularsebagai

tanggung jawabnya, dan para dokter menentang klaim tersebut. Saat kesehatan

masyarakat berusaha untuk bersabar saat membersihkan nama baiknya, dokter

pribadi, dokter pribadi menganggap diagnosa dan menyembuhkan orang sakit

sebagai wewenangnya. Pada awal abad 20, mereka menentang syarat laporan

untuk kasus tuberculosis, dan penyakit kelamin, dan mereka menentang ciptaan

dari klinik atau pusat kesehatan masyarakat, sehingga mereka merasa sebagai

serangan pada keuntungan ekonomi mereka. Perjuangan ini teus berlanjut

sepanjang abad, dan walaupun kesehatan masyarakat memperoleh kemenangan,

perusahaan medis telah dapat menjaga Amerika Serikat dari menetapkan asuransi

umum tehadap warga negaranya yang membutuhkan perawatan medis1.

227
 Tetap saja, ada cerita lama dari memberikan perawatan gratis untuk warga

miskin. Seringkali, perawatan disediakan oleh dokter, sembilan sukarelawan yang

menggabungkan perawatannya dengan penelitian dan mengajar mahasiswa

kedokteran. Latihan ini dimulai sejak akhir abad kedelapan belas, dengan

membuka apotik gratis di Negara Timur, kebanyakan mereka terhubung denngan

sekolah kedokteran. Pelayanan membuat controversial. Dokter pribadi mencurigai

bahwa perawatan gratis menetapkan pada mereka yang mendapat hasil dari hal

tersebut, dan adanya perhatian yang besar tentang ketergantungan terhadap

apotik/ dispensary abuse. Warga miskin, pada tanggung jawab lainnya, tidak

adanya kepercayaan pada apotik, dimana mereka menentang untuk menunggu dari

dari pada terburu-buru dan perhatian yang besar.

Pada akhir abad kesembilan belas, departemen kesehatan kota mulai

menata klinik untuk mengontrol penyakit menular dan pencegahan terhadap

kematian bayi. Klinik bayi menegaskan latihan pengajaran ilmu kesehatan dan

mempromosikan kemajuan dari perawatan anak, diet, pola hidup. Klinik

memberikan diagnosis untuk tuberculosis dan penyakit kelamin, yang menolak

dengan sungguh-sungguh ketika mereka merasa bahwa klinik melewati

otoritasnya. Departemen Kesehatan Kota New York berada pada masalah ketika

dia mendiagnosis di laboratorium bakteri mulai memproduksi antitoxin diphteri

dan menjualnya pada toko obat, dan membuatnya tersedia untuk pasien miskin

secara gratis, komplain yang tepat pada sosialisme dan kompetisi yang tidak sehat

dengan berusaha untuk menghentikan semua penjualan antitoxin. Walupun, sejak

awal berlawanan dengan profesi kedokteran, bagaimanapun, perselisihan tidak

228
gampang terpengaruh pada kota yang bersangkutan dan departemen kesehatan

wilayah untuk memberikan perawatan kepada masyarakat miskin, yang seringkali

berada pada keadaan yang tidak nyamanyang berlaku di apotik tua.1

Pusat komunitas kesehatan menetapkan sumber daya yang lain, pada dasar

perawatan medis untuk warga miskin, pusat komunitas ini didukung oleh

danabantuan federal yang sebaik pembayaran oleh masyarakat umum dan asuransi

kesehatan pribadi guna memberikan layanan. Ada sekitar 900 komunitas pusat

kesehatan di Amerika Serikat. Lokasinya didalam kota dan daerah pedesaan yang

terisolasi dimana pelayanan medis dan social sangat kurang. Komunitas pusat

kesehatan memberikan keutamaan dan pencegahan pada masyarakat yang lainya

mungkin tidak dapat menghasilkannya. Pelayanan mungkin dibayar untuk

program pemerintah (lihat dibawah ini), atau pasien mau membayar biaya

berdasarkan skala perhitungan berdasarkan pada pendapatan. Komunitas pusat

kesehatan melayani jarring keamanan yang penting untuk keluarga dengan

pendapatan yang rendah; bagaimanapun, mereka hanya melayani sekitar 10

persen dari masyarakat yang tidak mempunyai asuransi.5

Mahasiswa kedokteran telah memperhatikan kesehatan masyarakat sejak

akhir abad kesembilan belas. Untuk mengontrol penyebaran penyakit menular,
kota mulai mempekerjakan pegawai medis untuk mengobati anak-anak yang
menderita penyakit dan diluar sekolah jiak mereka mempunyai penyakit menular.
Dokter sekolah juga ikut mengetes anak-anak untuk masalah penglihatan dan
kerusakan fisik (cacat) lainnya yang mungkin mengganggu pembelajaran. Karena
pertentangan terhadap perusahaan medis, dengan berkembangnya vaksin yang
efektif, peraturan mulai meminta agar anak-anak diimunisasi oleh dokter pribadi
mereka atau di klinik umum sebelum mereka memasuki sekolah, dan perlakuan
epidemic disekolah telah menurun. Pada beberapa kota, program sekolah
kesehatan menghilangkan masalah yang kecil; kadang mereka hanya mengirim
pesan dirumah kepada orang tua untuk merekomendasikan perawatan. Hal
tersebut menyebabkan keputus asaan pada praktisi kesehatan masyarakat bahwa
tidak ada kesatuan antara program sekolah kesehatan dengan pelayanan medis,

229
meninggalkan anak-anak dengan masalah kesehatanseperti mendiagnosa secara
berulang-ulang tetapi tidak dirawat.1
Seluruh abad delapan belas, di Amerika Serikat telah mengulang-ulang

usaha untuk menyediakan beberapa macam rencana asuransi nasional untuk

menjamin bahwa setiap orang dapat mengakses perawatan medis yang diinginkan.

Selama periode ini, kebanyakan Negara industri membuat program yang sama,

beberapa dari mereka dilakukan oleh pemerintah pusat, dan yang lainya

diorganisirdengan longgar. Jerman mengembangkan system nasional pertama

yang mewajibkan asuransi penyakit pada tahun 1883. Lebih dari tiga puluh tahun

kemudian Austria, Hongaria, Norwegia, Serbia, Britania. Canada melaksanakan

rencana asuransi kesehatan nasional pada tahun 1970an.

Di Amerika Serikat, berusaha untuk mengembangkan program kesehatan

masyarakat yang dibuat sebelum Perang Dunia I tetapi diluncurkan saat perang.

Percobaan lainya dibuat tahun 1930an sebagai bagian dari perjanjian baru

Presiden Franklin D. Roosevelt, tetapi asuransi kesehatan tidak dimasukkan pada

Peraturan Keamanan Sosial. Setelah Peranng Dunia II, Presiden Harry S. Truman

mengajukan system asuransi kesehatan untuk pribadi yang digunakan oleh setiap

orang; sekali lagi percobaan gagal. Setiap waktu profesi medis menolak pengaruh

pemerintah pada perawatan medis sebagai pengobatan dan perawatan masyarakat

yang dibiayai oleh pemerintah-socialized medicine, dan berbagai minat

penggabungan oleh politisi untuk melawan usulan tersebut.1

Pada tahun 1965, kemenangan yang jelas atas penentangan oleh

perusahaan medis diterima saat Presiden Lyndon Johson: undang-undang untuk

perawatan medis, yang menyediakan asuransi untuk yang lebih tua, dan Medicaid

230
tipe program kesejahteraan untuk masyarakay miskin, yang lolos. Program ini

didesain untuk memperbaiki apa yang orang ingat pada masalah utama dengan

pekerja yang berdasarkan asuransi: asuransi berhenti ketika pekerja tersebut

pensun, dan menjadikan kemiskinan dan penganngguran diluar system.

Perawatan medis dibuat tahun 1965 atas mandate program asuransi untuk

masyarakat diatas umur 65 tahun, adalah bagian dari Sistem Keamanan Sosial.

(untuk masyarakat yang lebih muda yang diberi nama Keamanan Sosial karena

ketika kemampuan dan juga yang memenuhi syarat untuk perawatan medis).

Pekerja membayar kepada system diluar potongan dari yang mereka bayarkan;

pekerja membayar pajak dari gaji mereka; dan pekerja mendapat keuntungan

ketika mencapai usia pensiun. Program perawatan medis mempunyai dua bagian:

Bagian A, yang mencakup asuransi rumah sakit, dan Bagian B, yang membayar

biaya dokter dan biaya pemeriksaan kesehatan lainnya. Akhirnya semua orang

otomatis masuk pada perawatan medis Bagian A ketika mencapai umur 65 tahun.

Bagian B digunakan oleh sukarelawan dan permintaan peserta untuk membayar

premi secara bulanan. Perawatan medis seperti asuransi kesehatan tradisional,

kebanyakan dokter dan providernya dibayar atas dasar Fee For Service.

Seperti asuransi pribadi, pasien diminta untuk membayar potongan dan

pembayaran tambahan. Pada tahun 2003, undang-undang disahkan bahwa rencana

dibuatkan perawatan medis baru dengan resep obat. Keuntungan baru, yang akan

efektif pada tahun 2006, adalah fakultatif dan akan diminta premi tambahan tiap

bulan.

231
 Medicaid telah dibuat, juga pada tahun 1965 sebagai program

kesejahteraan untuk masyarakat miskin, dengan biaya yang dibagi antara

pemerintah federal dan state. Pemenuhan syarat adalah ditentukan oleh

pendapatan dan variasi dari satu negara dengan negara yang lainnya. Tagihan

medis dibayar secara langsung oleh pemerintah kepada provider, biasanya murah,

rata-rata tetap untuk tiap pelayanan.

Pada awal 1970an, Presiden Richard Nixon mencoba untuk memperluas

program ini, menuju rencana nasional yang mencakup semua orang, tetapi usaha

tersebut keluar dari jalur karena skandal Watergate. Tidak ada usaha lanjutan yang

dibuat sampai Presiden Bill Clinton dipilih tahun 1992, yang berjanji untuk

menyediakan asuransi kesehatan untuk semua orang; proposalnya juga gagal.

Bagaimanapun juga, karena peningkatan perhatian tentang masalah anak-anak

tanpa akses terhadap perawatan medis, presiden Clinton dan konggres membahas

program yang disebut Program Asuransi Kesehatan Anak-anak Negara/ State

Childrens Health Insurance Program (SCHIP). Ini adalah program gabungan state

dan federal, hamper sama dengan Medicaid, yang dikembangkan untuk mengulas

anak-anak dalam keluarga, yang menghabiskan biaya lebih dari 200 persen dari

level kemiskinan federal.6

Amerika Serikat mengingatkan cuma Negara Indutri, kecuali Afrika

Selatan, yang tidak mempunyai rencana nasional dalam menjamin perawatan

medis untuk semua warga negaranya. Pada awal tahun 2003, hamper 19 persen

dari populasi orang Amerika dabawah 65 tahun tidak mempunyai asuransi

kesehatan7. Pada banyak orang ini, tidak ada jaminan akses untuk perawatan

232
kesehatan kecuali perawatan darurat. Sementara banyak pengacara kesehatan

masyarakat percaya bahwa pemerintah harus menjamin akses terhadap perawatan

medis untuk semua orang yang membutuhkannya, sistem politik Amerika tidak

mendukung pendapat tersebut. Klinik pengobatan, selalu lebih berfungsi dan

keuangannya lebih baik dari pada kesehatan masyarakat, yang telah dapat

menangkal percobaan kesehatan masyarakat untuk menggabungkan perawatan

medis menjadi sistem yang rasional yang meningkatkan kesehatan seluruh

penduduk Amerika. Respon terhadap meningkatnya bukti bahwa sistem

perawatan Amerika Serikat tidak berfungsi seperti yang dibahas pada Bab

26,bahwa telah ada perpindahan oleh beberapa dokter pada beberapa tahun ini

dalam perubahan sistem.8

Perizinan Dan Peraturan

Saat profesi medis ditentang pemerintah berupaya untuk menjamin dan

mendanai perawatan medis bagi semua orag Amerika,hal ini telah disetujui untuk

diajukan pada beberapa bentuk peraturan pemerintah.Lisensi praktisi medis yang

memenuhi syarat,termasuk dokter,perawat,dan ahli-ahli kesehatan lain,melindungi

hak-hak prerogative para ahli dari pelanggaran oleh praktisi-praktisi yang tidak

memiliki izin resmi dan juga menjamin kualitas perawatan bagi pasien.Di setiap

negara dokter,perawat,dan dokter gigi harus memiliki lisensi untuk dapat

melakukan praktik.Syarat-syarat perizinan untuk para ahli perawatan kesehatan

lain berbeda-beda antara satu negara engan negara yang lain.Suatu negara dapat

membuat persyaratan,seperti melanjutkan pendidikan medis,bagi dokter dan

233
perawat adalah untuk memelihara atau memperbarui keterampilan untuk tetap

menjaga lisensi mereka.Suatu negara juga memiliki wewenang untuk menertibkan

ketidakcakapan atau perbuatan jahat para ahli medis dengan ancaman terakhir

yaitu mencabut lisensi mereka.

Suatu negara juga memberikan izin dan mengatur fasilitas-fasilitas medis

seperti rumah sakit dan asrama perawat.Untuk mempertegas bahwa mereka

memberikan perawatan yang berkualitas tinggi,para institusi perawatan kesehatan

juga boleh mencari akreditasi dari suatu organisasi khusus.Biasanya oleh The Join

Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).Karena

Medicare,Medicaid,dan banyak penjamin asuransi kesehatan khusus biasanya

memerlukan lembaga untuk diakui agar membayar pelayanan mereka terhadap

pasien,sehingga memelihara akreditasi itu penting.Sekolah-sekolah

kedokteran,keperawatan,dan kesehatan publik sama halnya dengan program-

program pelatihan untuk keahlian medis yang lebih maju juga mencari akreditasi

sebagai ukuran kualitas mereka.Karena perawatan medis yang disediakan oleh

organisasi pengelola (lihat bab 26) dan metode-metode yang dikembangkan untuk

mengevaluasi kualitas penyediaan perawatan oleh organisasi tersebut ( lihat bab

27) semakin bertambah,maka akreditasi dari organisasi pengelola menjadi tersebar

luas.

Seperti yang didiskusikan pada bab 26,pemerintah telah berupaya

menggunakan peraturan-peraturan sebagai jalan untuk mengendalikan

peningkatan biaya medis dengan penghrusan memiliki sertifikat kebutuhan atau

234
dengan mahalnya pembelian peralatan baru.Upaya-upaya tersebut biasanya tidak

efektif dan banyak ditinggalkan.

Masalah-Masalah Etis dan Legal Dalam Perawatan Medis

Meskipun Amerika Serikat memilih untuk tidak menetapkan hak perluasan

perawatan medis, hal ini telah berkali-kali dipaksakan berhubungan dengan kasus-

kasus individu yang menarik perhatian publik dan respon masyarakat.Maka dari

itu ada banyak persyaratan legal dan pembatasan pada perawatan kesehatan yang

timbul dari kasus-kasus yang spesifik.Biasanya beberapa kasus yang datang pada

pengadilan yaitu ketika para ahli medis tidak setuju satu sama lain atau dengan

keluarga pasien.Keputusan dalam kasus tersebut adalah dengan menetapkan

sesuatu yang legal yakni bagaimana agar pengobatan dapat dipraktikkan dalam

situasi tertentu.Banyak situasi yang meliputi permulaan dan akhir

kehidupan,sesuatu yang berimplikasi besar bagi kesehatan publik.

Aborsi adalah salah satu dari sekian banyak masalah kontroversi

medicolegal ,pengaduan hak hidup janin terhadap hak wanita hamil untuk

mengatur tubuhnya sendiri.Aborsi dianggap ilegal oleh banyak negara sampai

tahun 1973,ketika The Supreme Court memutuskan dalam Roe V. Wade bahwa

wanita memiliki hak untuk melakukan aborsi,paling tidak pada trimester pertama

kehamilan.Kontroversi pun berlanjut,karena bagaimanapun,orang-orang berusaha

mempertahankan hak hidup,dengan keberhasilan beberapa badan pembuat

undang-undang negara,untuk membatasi keadaan tersebut agar wanita dapat

melaksanakan hak-hak mereka.

235
 Demikian halnya kontroversi pada akhir tahun 1990 yang lebih pada

apakah kecakapan mental,pasien dengan sakit yang sudah sangat parah memiliki

hak untuk bunuh diri dengan bantuan dokter.Dr.Jack Kevorkian telah membuat

riwayat dengan membantu mengakhiri hidup seseorang yang merasakan

penderitaan atau takut bahwa mereka akan sangat tersiksa atau mati

menyakitkan.Ketika aktivitas Dr.Kevorkian dinilai menyimpangdari hukum,para

ahli hukum turut bersimpati dengan pasien dan menolak menghukum

mereka.Akan tetapi pada tahun 1999 dia dihukum dengan gelar pembunuh kedua

karena dia melampaui bantuan bunuh diri dan memberikan obat yang mematikan

kepada pasien yang ingin mati.Kematian seorang laki-laki berusia 62 tahun

dengan penyakit Lou Gehrig diudarakan pada program CBS 60

Minutes.Dr.Kevorkian masih menjalankan kata-katanya dari 10-25 tahun di

penjara.

Ironisnya,ketika tidak ada persyaratan legal untuk memberikan perawatan

kesehatan pada seseorang yang menginginkan dan mendapatkan keuntungan

darinya,kebanyakan kasus-kasus legal lebih memperhatikan desakan pada sistem

penyediaan pengobatan yang mahal,pengacauan dan pengobatan yang tidak

disukai pasien yang secara medis kondisinya dinilai sudah tidak ada harapan

lagi.Pada tahun 1976 kasus Karen Ann Quinlan,seorang wanita muda yang tetap

tidak sadar dari overdosis obat-obatan dan alkohol,The Jersey Supreme Court

akhirnya memerintahkan dia dipindahkan dari ventilator sesuai permintaan orang

tuanya karena keberatan dengan rumah sakit pribadi.Akan tetapi, baru dalam

empat belas bulan pertarungan dengan pengadilan dia bisa dihentikan dari

236
ventilator dan bernapas dengan paru-parunya sendiri,meskipun dia tetap tidak

sadar.Dia dikirimi seorang perawat di rumahnya dan dia bertahan selama sepuluh

tahun dalam keadaan tidak berdaya.

Dalam kasus yang hampir sama Nancy Cruzan,serang wanita muda dari

Missouri dalam keadaan tidak berdaya yang diakibatkan oleh sebuah tabrakan

mobil ,The Supreme Court pada tahun 1990 memutuskan bahwa negara dapat

menentukan standar ketika life support dilepaskan.Ayah Cruzan harus

memindahkannya di negara lain supaya pipa pemberian makan juga bisa dilepas

dan membiarkan kematiannya.Sekarang setelah sejumlah kasus lain diuji pada

pengadilan,ditetapkan bahwa pasien yang memiliki kemampuan dapat menolak

pegobatan medis dan ukuran life support tidak disyaratkan bagi pasien yang

incompetent dan ditentukan oleh kemajuan kondisi yang tidak mereka

inginkan.Cara terbaik yang dipercaya individu adalah menjamin bahwa harapan

mereka akan ditandai dengan sebuah kekuatan untuk dapat bertahan melebihi

seorang teman yang dapat dipercaya atau anggota keluarga yang dapat membuat

keputusan medis jika mereka menjadi tak berdaya. Keuntungan seperti

memajukan petunjuk sebagai harga peperangan politik pada tahun 2005 yang

merupakan perpindahan pipa pemberian makan dari Terri Schiavo,seorang wanita

Florida yang berada dalam keadaan tak berdaya selama lima belas tahun.Hukum

Florida menetapkan bahwa suami Schiavo berhak memutuskan apakah pipa

pemberian makan dilepas ; dia berpendapat bahwa istrinya tidak akan mau hidup

dalam kondisi seperti ini.Akan tetapi orangtua Schiavo keberatan dan yang diakui

mereka bahwa pengobatan kemungkinan bisa mengubah keadaan.Diilhami oleh

237
hak hidup tekanan politik,gubernur dan badan pembuat undang-undang

Florida,Kongress Amerika Serikat,dan Presiden Bush berupaya menghalangi

pelepasan pipa pemberian makan,tetapi Pengadilan Florida,pengadilan

pertimbangan pemerintah pusat dan The Supreme Court menjunjung tinggi hak

berpendapat bagi suami.Schiavo meninggal tiga belas hari setelah pipa

dilepaskan.Perselisihan keluarga adalah penarikan kembali dukungan

hidup,kebersamaan,yang bisa dengan mudah dipecahkan jika individu

mempersiapkan tujuan hidup yang menentukan harapannya.

Tetapi apa yang terjadi jika seorang pasien menyatakan bahwa dia

menginginkan semua langkah yang mungkin diambil untuk dapat meneruskan

hidupnya,bahkan jika tidak ada harapan sadar kembali? Inilah yang terjadi tahun

1991 dalam kasus Helga Wanglie,seorang wanita berusia 87 tahun dalam keadaan

tidak berdaya yang memakai ventilator dan pipa pemberian makanan di rumah

sakit Miinneapolis.Suami dan anak-anaknya menolok memberikan izin untuk

melepaskan life support,mereka berdoa mengharapkan keajaiban.Pihak rumah

sakit pergi ke pengadilan dan menuntut bahwa pengobatan sia-sia saja dan hanya

memperpanjang kematian.Pengadilan menolak menengahi dan pasien tetap dalam

life support sampai dia meninggal enam bulan kemudian.Akan tetapi di beberapa

negara termasuk California dan Texas,hukum mengizinkan institusi perawatan

kesehatan menarik life support ketika pengobatan hanya sia-sia,bahkan

bertentangan dengan harapan pasien yang diekspresikan melalui petunjuk

kemajuan kondisi.

238
 Jarang disebutkan dalam alas an-alasan legal biaya perawatan.Kebanyakan

biaya perawatan kerusakan otak pasien ditunjang oleh pembayar pajak,karena

hanya sedikit keluarga yang memiliki sumber penghasilan untuk membayar

keperluan perawatan.

Kebingungan yang hampir sama terjadi pada permulaan kehidupan,ketika

keputusan harus dibuat tentang perawatan anak yang prospeknya

dilarang.Beberapa kasus aneh terjadi pada tahun 1980meliputi kelahiran bayi

dengan sindrom Down,yang dicirikan dengan retardasi mental dan sering disertai

dengan kerusakan fisik yang mematikan tetapi correctable oleh operasi.Pertanyaan

sulit dengan apa yang diperselisihkan orangtua,ketika masih disebut dalam berita

kematian bayi mereka tidak normal,apakah mengizinkan operasi,yang

kemungkinan anak dapat hidup meski kualitasnya tidak dapat dipastikan.Pada

tahun 1982,Kasus Baby Doe menarik perhatian publik.Bayi Doe lahir dengan

sindrom Down di Bloomington,Indiana,dengan tracheoesophogeal fistula,sebuah

rongga antara jalan pernapasan dan pencernaan.Orangtuanya tidak memilih

jalanoerasi,tetapi administrator dan dokter rumah sakit pergi ke pengadilan untuk

memaksa operasi.Peraturan hakim menyatakan bahwa orangtua berhak membuat

keputusan; setiap permohonan mendukung orangtua dan bayi itu meninggal

sebelum kasus itu sampai pada The Supreme Court.

Kaena itu,penerbitan kasus Baby Doe menarik perhatian Reagen

Administration,yang sungguh-sungguh mendukung pendapat hak untuk

hidup.Pada dasarnya bayi yang baru lahir yang tidak mendapat perawatan adalah

diskriminasi pejabat melawan seseorang dengan ketidakmampuan.,The Justice

239
Department melaksanakan peraturan yang disebut Baby Doe,yang memerintahkan

perawatan bagi seluruh bayi yang baru lahir dengan kelahiran cacat.Poster-poster

besar yang dipasang di luar semua unit perawatan intensif kelahiran menyatakan

bahwa Praktik-praktik diskriminasi pelalaian pemberian makanan dan perawatan

yang menghalangi fasilitas tersebut bagi bayi dilarang oleh pemerintah

pusat.Sebuah toll-free 800 terbitan,Baby Doe hotline,dipasang untuk

mengungkapkan makian,dan Regu Penolong Baby Doe yang terdiri dari ara

pengacara,administrator pemerintah,dan dokter menyelidiki komplain.Kemudian

aksi pengadilan menjatuhkan peraturan Baby Doe ; tetapi pada tahun 1984,dalam

sebuah Kongress deklarasi hukum disahkan bahwa kasus kelalaian Baby Doe

tidak tibenarkan kecuali ketika dalam keadaan tidak sadar,kronis,dan tidak dapat

diubah.

Tidak hanya anak dengan sindrom Down yang harus diberi perawatan

medis penuh.Sekitar 27000 kelahiran anak tiap tahun dengan berat lahir rendah

juga disediakan perwatan dengan teknologi tinggi yang telah maju.Banyak dari

anak-anak tersebut yang selamat dan dapat hidup normal,tetapi banyak juga yang

lainnya,khususnya mereka dengan berat lahir yang sangat rendah (kurang dari 3.3

pounds) meninggal atau hidup dengan cacat permanent.Anak yang lahir dengan

berat badan rendah yang dapat bertahan dalam waktu dan resiko yang lama akan

menjadi cacat seperti kelumpuhan otak,autis,keterbelakangan mental,kerusakan

penglihatan dan pendengaran dan masalah-masalah perkembangan mental yang

lain.

240
 Biaya pengobatan medis bagi anak-anak tersebut,seperti halnya biaya

penyediaan life support bagi orang dewasa yang hamper meninggal biasanya tidak

dipertimbangkan ketika timbul pendapat tentang apakah pengobatan menyeluruh

seharusnya diberikan.Seringkali biaya sangat tinggi ; dalam kasus menyelamatkan

anak oleh penolong Baby Doe dikatakan program medis sampai

$400.000,meskipun dokter menyatakan bahwa anak tersebut memiliki nol

kemungkinan untuk diharapkan bisa hidup normal.Sebuah perkiraan program

total seluruh rumah sakit nasional bagi kelahiran premature pada tahun 2000

mencapai $11,9 milyar.Jika anak-anak tersebut dapat bertahan dengan kesulitan

utama yakni biaya medis dan perawatan maka mereka dapat melanjutkan hidup

mereka.

Dari sebuah perspektif kesehatan publik,sistem perawatan kesehatan

orang-orang Amerika dianggap tidak adil dan tidak etis.Banyak penghasilan yang

dikeluarkan secara relatif dan mati-matian.untuk pasien yang sakit,banyak yang

tidak mengharapkan sebuah kualits hidup yang layak,ketika jutaan orang Amerika

tidak memiliki akses pelayanan medis yang dapat mengurangi penyakit dan

mencegah kecacatan daam waktu yang lama.Richard Lamm,mantan gubernur

Colorado yang terang-terangan mengkritik ketidakadilan sistem,menyesali

perdebatan etisis medis secara tentang pengobatan beberapa individu

ketika perhatian kecil dibayar dengan etika sosial,sebuah pengabaian dan banyak

membutuhkan pemeriksaan alokasi sumber-sumber bagi seluruh sistem.Lamm

menentang bahwa hal ini aksiomatis bahwa dana publik seharusnya dapat

membeli kesehatan orang banyak.Sebuah pandangan tetap terhadap kesehatan

241
publik.Bab 26 mendiskusikan lebih lanjut tentang pembiayaan perawatan

kesehatan di Amerika Serikat dan kerusakan-kerusakan dalam sistem.

Masalah-Masalah Etis dalam Alokasi Sumber Medis

Ketika para advoat kesehatan publik percaya bahwa ketidakadilan dalam

akses perawatan yang merupakan dilema etis terpenting dalam sistem

medis,banyak situasi-situasi lain yang mengundang partisipasi publik dalam

keputusan medis.Kadang-kadang permasalahannya adalah akses sumber lain yang

lebih merugikan daripada menguntungkan.Sebagai contoh,ketika hemodialisis

(cuci darah) pertama kali dikembangkan pada tahun 1970 unuk membantu

kelemahan ginjal,ada kekurangan pada mesin dialysis.Untuk memilih pasien yang

seharusnya didialisis,dibentuklah God Committee.Komite tersebut terdiri dari

penyair yang akan memilih kandidat yang paling layak mendapat

pengobatan.Komite cenderung menolong mereka yang memiliki

pekerjaan,pertanggungjawaban keluarga,masih muda,kesehatan yang baik,dan

motivasi yang kuat.Proses pengambilan keputusan membuat banyak orang tidak

senang.Sesudah

Setelah kontroversi berlangsung selama beberapa bulan,akhirnya mendapat

persetujuan tentang jangkauan arus sistem pendistribusian wilayah.Proses alokasi

tersebut merupakan persoalan hidup atau mati.Karena setiap tahun sekitar enam

ribu pasien meninggal saat menunggu sebuah organ.

Ketajaman pendistribusian organ tidak dapat dihindarkan karena jelas

kekurangan,yang menunjukkan betapa sulit membuat keputusan rasional secara

242
bijaksna dalam pengalokasian perawatan kesehatan.Bab 26 membantah

pendistribusian sekarang ini seluruhnya terdapat sistem medis dan harus ditujukan

secara terbuka,meski sangat sedikit politikus atau ahli medis yang mau

menghadapi fakta ini.

Kesimpulan

Ketika fokus kesehatan publik memiliki tujuan terhadap pencegahan

penyakit untuk meminimalisir kebutuhan perawatan kesehatan,akses bagi

perawatan medis merupakan bagian penting dari fungsi jaminan kesehatan

publik.Ilmu pengobatan selalu sukses menolak upaya-upaya untuk

memasukkannya sebagai bagian dari sistem kesehatan publik.Kebanyakan orang-

orang Amerika memiliki jaminan kesehatan khusus yang disediakan lewat

majikan mereka.Akan tetapi perhatian kesehatan publik telah mengatasi oposisi

ahli medis dalam beberapa masalah.

Kebutuhan yang penting untuk mengendalikan penyebaran penyakit

menular telah mengarah pada keterlibatan pemerintah secara signifikan pada

tingkat lokal dalam penyediaan perawatan kesehatan.Pemerintah juga

mengkoordinasi dan banyak menyediakan layanan darurat untuk menjamin

kecepatan tanggapan ketika hidup dipertaruhkan.Klinik kesehatan publik yang

menyediakan perawatan bagi keluarga miskin telah dengan enggan diterima oleh

pengaturan perawatan,tetapi tidak ada hak untuk perawatan medis bagi orang-

orang Amerika,karena kebanyakan mengadakan industrialisasi negara.

243
 Telah berulang-ulang seluruh upaya dilakukan pada abad ke-20 untuk

membuat sebuah sistem asuransi kesehatan universal di Amerika Serikat.Semua

dikalahkan.Akan tetapi pada tahun 1960an,Kongres menciptakan program

Medicare yang memberikan jaminan perawatan kesehatan masa tua,dan program

Medicaid yang menyediakan perawatan kesehatan bagi keluarga miskin.

Kesehatan publik memiliki peran pencatatan dan penjaminan kualitas

perawatan kesehatan melalui lisensi dokter,perawat,dan para ahli kesehatan

lain.Institusi perawatan kesehatan seperti rumah sakit dan asrama perawat juga

harus dilisensi negara.Dengan persyaratan yang diberikan,institusi-institusi

tersebut diakreditasi agar menerima bayaran Medical dan Medicaid untuk

pelayanan mereka.Pemerintah dapat membantu menjamin bahwa pelayanan yang

disediakan tersebut memenuhi kuaitas standar.Pada tahun 1990an,sebuah program

gabungan pemerintah pusat yang disebut SCHIP menyediakan penyediaan

perawatan kesehatan bagi anak-anak kurang mampu.

Keterlibatan pemerintah dalam masala-masalah medis juga terjadi dalam

perdebatan hubungan etis da legal tentang masalah-masalah hidup dan mati yang

berpengaruh pada pengobatan dan perawatan kesehatan.Khususnya seperti

pertanyaan-pertanyaan yang terasa menyakitkan yakni ketika mereka melepaskan

life support akibat ketidaksadaran permanen pasien atau anak baru lahir dalam

keadaan cacat yang samasekali tidak memperoleh pengobatan.Juga situasi yang

melibatkan mahalnya biaya dan kemungkinan hasil pengobatan yang tidak berarti.

Partisipasi publik dalam keputusan medis juga dibutuhkan ketika sumber

yang didistribusikan hanya sedikit.Ketika cuci darah bagi kerusakan ginjal

244
dikembangkan,masih ada kekurangan yaitu pada mesin dialisis dan keputusan

komite untuk menentukan pasien yang berhak mendapatkan pengobatan untuk

menyelamatkan hidupnya.Hal ini merupakan masalah kebijaksanaan yang sulit

dimana Kongres menetapkan mahalnya biaya pengobatan orang-orang Amerika

yang mengalami kerusakan ginjal.Sekarang ini pasien dengan kerusakan hati yang

juga berada pada situasi seperti antara hidup dan mati,berharap untuk dapat hidup

dengan transplantasi hati.Akan tetapi persediaan donor hati untuk transplantasi

terbatas dan pemerintah pusat pun terlibat kontroversi tentang bagaimana

seharusnya pendistribusian organ dilakukan.

Bab 26

Mengapa Sistem Kesehatan Amerika Serikat Memerlukan Perbaikan

Hampir segera terlihat nyata bahwa pengobatan dan kesehatan yang

ditetapkan oleh badan kesehatan Amerika Serikat masih tetap mengalami masalah.

245
Biaya pengobatan di Amerika Serikat yang telah meningkat dengan lebih cepat

seiring dengan inflasi secara umum, seiring dnegan peningkatan yang cepat,

membuat ketegangan pada asuransi kesehatan. Gambar 26-1 menunjukkan

pertumbuhan pada pembelanjaan perawatan kesehatan di Amerika serikat sejak

tahun 1960. Pada tahun itu sekitar 27 juta dollar dibelanjakan untuk biaya

kesehatan. Pada tahun 1970, pada gambar menunjukkan pertumbuhan yang

mencapai 74 juta dollar. Pada tahun 2002 pembelanjaan kesehatan nasional

mencapai 1,6 milliar dollar. Laju rata-rata peningkatan sekitar 4,8 persen, diatas

laju rata-rata inflasi. Karena biaya kesehatan tumbuh dengan lebih cepat

dibandingkan dengan perekonomian secara keseluruhan, mengakibatkan biaya

kesehatan mengalami peningkatan besarnya persentase dari Produk Domestik

Kasar Nasional(GDP). Pada tahun 1960, pembelanjaan kesehatan sekitar 5 persen

dari GDP, pada tahun 2002 yaitu sekitar 14,9 persen.

Meskipun pembelanjaan pada kesehatan meningkat diseluruh dunia,

Amerika Serikat sejauh ini mengeluarkan biaya kesehatan setiap orangnya paling

tinggi dibandingkan negara lain diseluruh dunia. Pada tahun 2001, rata-rata 4887

dolar dikeluarkan untuk biaya kesehatan oleh penduduk Amerika Serikat, dua kali

lebih besar dari rata-rata biaya kesehatan pada 30 negara industri yang merupakan

anggota dari Organisasi Ekonomi untuk Kerjasama dan Pembangunan (OECD).

(Lihat gambar 26-2) Pengeluaran sebagai persen GDP juga tertinggi pada

Amerika Serikat, sejumlah 13,9 persen pada tahun 2001; Switzerland selanjutnya

dengan 11,1 persen, dan rata-rata untuk 30 negara yaitu sebesar 8,1 persen.

246
 Tidak ada bukti bahwa penduduk Amerika Serikat lebih sehat sebagi hasil

dari lebih besarnya pengeluaran kesehatan. Seperti yang telah terukur dengan

indikator umum kesehatan yang digunakan untuk perbandingan Internasional,

Amerika Serikat juga jelek dalam hal ini. Dari 37 negara yang dibandingkan pada

tahun 1999 dan tahun 2000, Amerika Serikat menduduki peringkat ke-27 pada

kematian bayi dan peringkat ke-23 untuk angka harapan hidup pada kelahiran baik

laki-laki maupun perempuan. Negara ini berada di peringkat lebih baik untuk

angka harapan hidup pada usia 65 tahun, peringkat ke-13 untuk laki-laki dan

peringkat ke-17 untuk perempuan.

Selain pembelanjaan yang besar, banyak dari penduduk Amerika Serikat

mengalami kesulitan dalam mengakses perawatan kesehatan saat mereka

membutuhkan. Baru-baru ini 45 juta orang atau 15,6 persen dari populasi,

mengalami kekurangan asuransi kesehatan yang diberikan selama tahun 2003;

sebanyak 50 sampai 60 juta orang yang tidak mendapatkan asuransi kesehatan

selama kurun waktu tersebut. Jumlahnya telah dan terus meningkat dan

diperkirakan akan berlanjut semakin meningkat. Sebagian besar yang tidak

mendapatkan ansuransi adalah masyarakat miskinnamun tidak terlalu miskin

untuk cukup mendapatkan pelayanan kesehatan. Sekitar 1 dari 5 adalah anak-

anak. Bagian dari kelompok ras dan suku minoritas lebih tidak mendapatkan

ansuransi kesehatan daripada penduduk Amerika Serikat yang berkulit putih :

hampir 20 persen dari penduduk keturunan Afro Amerika dan lebih dari 32 persen

dari Hispanic tidak mendapatkan asuransi pada sepanjang tahun 2002 2003,

bandingkan dengan penduduk Amerika Serikat yang berkulit putih dengan 14,4

247
persen. Banyak dari yang tidak mendapatkan asuransi adalah pasien dengan

penyakit parah yang terisolasi dari masyarakat karena kebijakan yang tidak

mencakupi kondisi yang ada atau beban biaya lebih dari biasanya untuk orang

dengan kondisi kesehatan yang jelek.

Permasalahan dalam mengakses perawatan kesehatan sangat terhubung

dengan biaya itu sendiri. Sebagai biaya bulanan telah meningkat proporsional

dengan gaji, dan semakin meningkat lebih mahal untuk para pekerja, khusunya

bisnis kecil dalam menyediakan asuransi kesehatan untuk para pekerja dan

keluarganya. Para pekerja sudah memotong dari pemenuhan kebutuhan mereka,

lebih menggeser biaya untuk para pekerja dengan meminta mereka membayar

lebih banyak untuk biaya premi, pengurangan yang lebih, dan kerjasama

pembayaran yang lebih baik. Beberapa pekerja dengan gaji rendah memilih untuk

tidak terasuransi karena premi yang terlalu mahal; juga para pekerja ini

mendapatkan perawatan kesehatan yang lebih berkualitas di banyak negara

bagian. Mendekati 83 persen dari orang orang yang tidak mendapatkan asuransi

hidup dengan keluarga yang dipimpin oleh pekerja. Para pekerja yang tidak

mendapakan asuransi sebagian besar adalah para pekerja kasar atau pekerja pada

sektor jasa.

Tidak ada negara industri lainnya yang mempunyai penduduk dengan

tanpa suransi seperti negara Amerika Serikat. Negara-negara Eropa Barat, Jepang,

dan Canada mempunyai rencana kesehatan Nasional yang hampir menjamin

keseluruhan penduduk. Mereka mengeluarkan lebih sedikit setiap orangnya dan

248
menghasilkan persen yang lebih sedikit pada perekonomian tehadap biaya

kesehatan.

Kurang asuransi secara nyata mengantarkan masyarakat menjadi lebih

miskin ketika mereka sakit. Orang yang tidak mendapatkan asuransi cenderung

menunda untuk mencari perawatan kesehatan ketika mereka membutuhkan, dan

bisa jadi malah tidak mencari perawatan kesehatan. Jika mereka dalam kondisi

yang sudah cukup sakit, mereka bisa jadi pergi ke ruang gawat darurat, yang

diperlukan peraturan untuk perawatan mereka, dan biaya perawatan mereka

dipikulkan kepada pihak lainnya, meningkatkan beban untuk pasien yang

terasuransikan. Ini tentu saja bukan yang terbaik, tetapi bentuk yang paling efektif

dari perawatan pengobatan. Pihak yang tidak mendapatkan asuransi lebih

mungkin untuk mendapatkan perawatan di rumah sakit untuk pencegahan

penyakit daripada pasien yang mendapatkan asuransi, dan mereka lebih tidak

mungkin untuk mampu bertahan pada kondisi penyakit yang serius.

Meskipun perawatan medis telah meyakinkan pihak yang lebih tua

mendapatkan akses perawatan kesehatan ketika mereka memerlukan, kenaikan

harga juga merupakan akibat dari hal ini juga. Setiap tahun program

mengeluarkan biaya yang lebih besar daripada premi yang dikumpulkan, dan

kongres berulangkali mencoba untuk melakukan penyesuaian untuk

menyelamatkan sistem dari kebangkrutan. Hal ini adalah isu yang penting karena

pihak yang lebih tua adalah perlindungan yang kuat untuk pemberian hak terhadap

mereka. Memungkinkan untuk dikurangi dan permintaan pembayaran telah

meningkat sehingga selanjutnya pertambahan secara keseluruhan pada biaya,

249
pihak yang lebih tua sekarang membayar persentasi yang lebih tinggi dari

pendapatan sehingga mereka mengalami kerugian dalam perawatan medis

daripada sebelumnya yaitu saat program kesehatan belum terlaksana.

Pengobatan juga tidak pernah bekerja sebaik yang diharapkan. Meskipun

peraturan pemerintah pusat memerlukan cakupan yang meliputi seluruh anak-anak

dibawah 6 tahun dan wanita hamil yang pendapatan keluarganya dibawah 133

persen dari level kemiskinan tingkat pemerintah pusat, syarat-syarat keluarga

ditetapkan oleh negara, dan rata-rata nasional kurang dari 50 persen tingkat

kemiskinan. Pada beberapa negara, pembiayaan ditetapkan bahwa pembayaran

progam kepada pihak penyedia sangat rendah dan juga dokter tidak punya

keinginan untuk berperan serta dalam program tersebut, membuat semakin sulit

keadaan untuk keluarga yang mempunyai cakupan untuk mencari seseorang untuk

merawat mereka dibandingkan dengan kualitas yang rendah medicaid mills.

Meskipun demikian pertumbuhan biaya dari pengobatan ditempatkan pada

pembiayaan yang paling besar. Negara secara konstan mencoba untuk

menemukan cara untuk mendapatkan lebih banya pembiayaaan untuk paramedis

dari pemerintah pusat, ketika pemerintah pusat mencoba untuk membatasi jumlah

yang menjadi bagian negara. Di sebagian besar negar, proporsi anggaran

pembelanjaan untuk kesehatan lebih tinggi daripada bagian untuk pendidikan.

Secara keseluruhan, meskipun sistem kesehatan Amerika Serikat adalah

paling mahal di dunia, juga sangat tidak efisien. Amerika Serikat megeluarkan

biaya lebih tinggi untuk sumberdaya kesehatan dibandingkan negara lainnya; pada

waktu yang sama proporsi yang cukup berarti dari populasi penduduk tidak

250
mendapatkan pelayanan, situasi yang hampir tidak terdengar di negara-negara

lain. Lebih dari itu, status kesehatan dari populasi Amerika Serikat adalah jelek

dalam perbandingan internasional bukti bahwa semua pembiayan pada

perawatan kesehatan tidak mampu mengganti kerugian dari kegagalan dalam

sitempelayanan kesehatan masyarakat, seperti yang didiskusikan pada bab 27.

Mengapa biaya tetap naik?

Sejumlah faktor bertanggungjawab atas tinggi dan naiknya biaya

perawatan kesehatan di Amerika Serikat, beberapa darinya sangat umum untuk

beberapa negara industri, beberapa cukup unik untuk sistem amerika. Penuaan

dari populasi, sebagai contoh adalah permasalahan yang umum untuk sebagian

besar negara. Karena orang yang lebih tua secara umum mempunyai kebutuhan

yang lebih terhadap perawatan kesehatan, penuaan populasi mendorong naik

pembelanjaan kesehatan dimanapun. Faktanya, beberapa negara lainnya

mempunyai populasi yang lebih tua daripada Amerika Serikat. Permasalahan

biaya kesehatan dan penuaan didiskusikan pada bab 28.

Faktor lainnya yang meningkatkan biaya dimana-mana adalah

pengembangan yang terus menerus teknologi kesehatan yang baru dan prosedur

yang mengunakan teknologi tinggi. Peralatan baru seperti computed tomography

(CT) scanners dan magnetic resonance imaging (MRI) dan prosedur baru seperti

arthroscopic dan pembedahan laparoscopic dan cardiac catheterization adalah

mahal. Alat- alat tersebut tentu snagat efektif dalam mendiagnosa dan merawat

penyakit dan juga digubakan secara luas mungkin juga terlalu luas. Meskipun

251
beberapa teknologi baru telah tersedia di beberapa negara maju, penggunaannya

tersebar luas di Amerika Serikat dibandingkan negara-negara lainnya. Seperti

kasus dialisa kidney yang dijelaskan di bab 25, Amerika Serikat tidak mampu

membuat pilihan yang membatasi akses terhadap prosedur tingkat tinggi. Sebagai

contoh, hampir emat kali operasi koroner bypass dilakukan di Amerika Serikat

dibandingkan rata-rata untuk negara-negara OECD. Negara ini juga mempunyai

laju yang tinggi untuk tramsplantasi sumsum tulang dan pasien yang mengalami

dialisis dibandingkan negara-negara industri lainnya. Negara-negara lai

menetapkan kriteria untuk penggunaan beberapa teknologi yang memungkinkan

untuk mereka mengontrol biaya dengan lebih sukses.

Ketika faktor inflasi menjadi pertimbangan yang unik bagi sistem

pemerintahan Amerika Serikat, biaya administrative adalah salah satu target

favorit untuk disalahkan. Berdasarkan satu perkiraan terbaru, 31 persen dari

anggaran kesehatan Amerika Serikat dihabiskan untuk biaya administrasi. Dua

puluh tujuh persen pekerja kesehatan di Amerika Serikat menghabiskan wkatu

mereka pada pekerjaan tulis menulis, lebih dari 18 persen di tahun 1968. Karena

banyak perbedaan pembayaran asuransi untuk biaya perawatan kesehatan,

masing-masing bentuknya sendiri dengan permintaan dokumentasi, proses

penagihan dan pembayaran untuk perawatan di Amerika Serikat jauh lebih

menghabiskan dan mahal dibandingkan dengan negara-negara dimana

pemerintahnya membayar untuk segalanya. Lebih lanjut, beberapa perusahaan

asuransi, dalam usahanya untuk mengontrol biaya mengadakan prosedur

administrasi tambahan, sebagai contoh menuntut dokter untuk membenarkan

252
kebutuhan untuk perawatan tertentu, ini adalah efek yang berlawanan dari

penambahan laporan dan persentasi usaha dan biaya yang mengalir ke

admisintrasi. Sebagai satu dari ekonomis kesehatan yang istimewa Aku melihat

sistem kesehatan Amerika Serikat dan aku melihat sesuatu yang ganjil, sungguh-

sungguh bizarre melange dari beribu-ribu yang membayar dengan sistem

pembayaran yang berbeda untuk alasan efek sosial yang bagus.

Secara khusus karakteristik penduduk Amerika Serikat yang

menambahkan biaya kesehatan adalah kecenderungan mengugat untuk malpraktek

ketika sesuatu berjalan salah. Dokter mengeluhkan tentang harga yang lebih dari

biasanya dari asuransi malpraktek, dan sekali-kali cerita baru menceritakan dewan

juri yang menghadiahkan jutaan dolar kepada pasien yang tersakiti dengan

beberapa prosedur kesehatan. Meskipun biaya ini tidak mempunyai efek yang

cukup berarti, ketakutan akan malpraktek sesuai untuk mempengaruhi keputusan

secara psikis. Dokter mungkin bersikap bertahan meminta tes diagnosa yang

lebih dan prosedur kesehatan lebih penting, halaman dokumen mereka melakuka

segala sesuatu mungkin untuk pasien.

Faktanya, penelitian menunjukkan bahwa keseluruhan sistem dari ganti

rugi malpraktek adalah tidak efektif dan tidak adil. Sebagian besar pasien yang

tersakiti karena jeleknya perawatan medis tidak mendapatkan ganti rugi, dan

beberapa pasien yang menderita menuntukt dan menang, meskipun penyedia

perawatan kesehatan tidak lalai. Akan tetapi karena Amerika Serikat tidak

mempunyai rencana kesehatan nasional, memenangkan tuntutan malpraktek

adalah cara mereka untuk bisa membayar biaya perawatan sakit mereka.

253
 Diantara faktor yang paling penting mendorong naiknya biaya perawatan

kesehatan adalah insentif keuangan untuk penyedia perawatan kesehatan. Dalam

sistem biaya untuk pelayanandari pembayaran, dokter dan rumah sakit

dimotivasi untuk menyediakan pelayanan dalam rangka menaikkan pendapatan

mereka. Lebih lanjut, performen dari prosedur pembedahan dan penggunaan

peralatan diagnosa dengan teknologi canggih lebih menguntungkan daripada

konsumsi waktu yang lebih dalam melakukan berbicara, mendengarkan,

penelitian, sentuhan. Bersamaan dengan pertumbuhan dari teknologi baru

perawatan kesehatan yang telah datang pertumbuhan dari spesialisasi para dokter

juga meningkat. Kurang dari 50 persen dari dokter di Amerika Serikat bekerja

pada kepedulian utama., yang termasuk praktek keluarga, kedokteran internal

umum, ilmu kesehatan anak-anak, dan ilmu kebidanan atau ginekologi. Sebagian

besar dari praktek kedokteran amerika lebihmenguntungkan, spesialisasi teknologi

seperti radiologi, pembiusan, pembedahan, kardiology, gastroentology, dan

urology.

Bekerjasama dengan penyedia dalam mennaikkan biaya adalah harapan

terhadap perawatan kesehatan dari konsumen dalam hal ini pasien. Pasien dengan

asuransi tradisional tidak harus mempertimbangkan biaya dari kepedulian mereka

untuk membuat keputusan dalam bagaimana mereka seharusnya diperlakukan,

karena tagihan akan dibayar oleh asuransi perusahaan mereka. Jadi permntaan

mereka dalam teknologi terbaik, perawatan oleh spesialis, pelayanan cepat. Ahli

ekonomi menunjukkan bahwa pasar medis berbeda dengan pasar klasik, yang

sensitif terhadap harga barang dan pelayanan. Dalam pasar medis, penjual

254
(dokter) dibandingkan pembeli (pasien) menentukan apa kebutuhan pembeli.

Penjual juga menentukan harga, dan karena tagihan dibayar oleh pihak ketiga

(perusahaan asuransi), sehingga tidak ada insentif bagi pembeli untuk memilih

pilihan yang lebih murah.

Pada akhir abad ke 21, agian yang berkembang paling cepat dari biaya

perawatan kesehatan adalah resep obat. Kontribusi terhadap pertumbuhan biaya

obat adalah praktek langsung terhadap konsumen periklanan, yang mendorong

seseorang untuk bertanya terhadap dokter mereka untuk pengobatan yang spesifik

yang terkadang sering lebih mahal daripada lainnya, sama dengan keefektifan

obat. Meskipun jumlah yang dibelanjakan untuk obat hanya 10 persen dari total

biaya perawatan kesehatan, berat terutama untuk orang lebih tua yang miskin,

karena perawatan kesehata tidak membaya obatnya. Cerita baru tentang orang-

orang pada umumnya dalam memilih antara membayar obat atau makanan yang di

dorong oleh kongres perawatan medis resep obat obat bermanfaat, yang akan

efektif sepenuhnya pada tahun 2006. Sialnya, lobi yang dilakukan oleh industri

obat-obatan yang dibujuk oleh politikus untu menentang ukuran, seperti

pembelian terhadap pembelian obat-obatan populer oleh perawat medis, mungkin

saja bisa membantu mengontrol biaya dari manfaat ini.

Pendekatan untuk mengontrol biaya kesehatan

Total jumlah yang dibelanjakan untuk perawatan kesehatan di Amerika

Serikat, 45,2 persen dibayrkan oleh pemerintah pusat, negara bagian, dan

pemerintah lokal. Sekitar 37 persen dibayarkan oleh asuransi kesehatan pribadi

255
yang disponsori oleh para pekerja. Jadi baik keduanya yaitu pemerintah dan

pekerja mempunyai alasan untuk mencoba mengontrol biayanya, dan mereka

sudah mencoba berbagai pendekatan untuk untuk mencapai tujuan tersebut.Usaha

pertama dalam mengontrol biaya oleh pemerintahan pusat adalah pembebanan

kontrol harga oleh Presiden Nixon sejak tahun 1971 sampai tahun 1974.

Meskipun kebijakan moderat mengenai biaya naik untuk sementara, adaptasi

pihak penyedia terhadap pembayaran biaya yang lebih rendah untuk maisng-

masing pelayanan dengan meningkatkan jumlah pelayanan. Total belanjaan tetap

terus naik.

Pendekatan peraturan lainnya terhadap pengontrolan biaya difokuskan

pada pembatasan pembelanjaan fasilitas dan teknologi baru. Hal ini adalah strategi

utama yang digunakan oleh negara-negara OECD untuk mengontrol pembiayaan

mereka. Pada tahun 1970 pemerintah pusat dan beberapa negara bagian mencoba

untuk menghambat pemenuhan dari tempat tidur rumah sakit dan peralatan

teknologi tinggi dengan menetapkan agen perencanaan regional yang akan

memperkirakan kebutuhan pembelanjaan ibu kota dan isu sertifikat akan

kebutuhan untuk investasi baru. Tanpa membatasi anggaran, akan tetapi ada

beberapa insentif untuk negara bagian maupun pemerintah lokal untuk

mengontrol pembelanjaan mereka. Mempertimbangkan juga terhadap tekanan

politik untuk persetujuan terhadap proyek baru. Pada tahun 1980, program

sertifikat kebutuhan secara bertahap ditinggalkan karena ketidakefetifannya.

Pada tahun 1980, program kesehatan mencoba pendekatan yang berbeda

untuk mengontrol biaya. Karena pembelanjaan terbesar dibayar oleh rumah sakit,

256
progam tertentu sistem pembayaran didesain untuk menyediakan insentif bagi

rumah sakit untuk membatasi panjangnya rumah sakit mampu bertahan.

Perawatan kesehatan membayar harga yang cukup murah untuk masing-masing

rumah sakit, jumlahnya berdasarkan kategaori penyakit dari pasien, atau diagnosa

relatif group (DRG), dan biaya rata-rata untuk perawatan pasien sejenis diseluruh

negara. Jika rumah sakit tidak dapat merewat pasien dalam jangka waktu yang

lebih pendek dari rata-rata, hal ini akan membutuhkan biaya lebih. Jika sepanjang

bertahan adalah penting, rumah skait harus menerima adanya biaya

tambahan.Rumah sakit dalam tanggapannya, mulai membebankan perusahaan

asuransi pribadi untuk mengganti kekurangan rumah sakit terhadap pemerintah;

jadi beberapa negara bagian yang diadopsi sistem laju tipe DRG untuk seluruh

pembayar, memaksa rumah sakit untuk untuk menerima semua tingkatan setiap

orang. Salah satu hasil dari pembatasan pembayaran terhadap rumah sakit adalah

menggerakkan perawatan lebih di luar rumah sakit. Daya tahan rumah sakit dalam

keadaan rata-rata lebih pendek sekarang daripada dua dekade sebelumnya, dan

pasien pembedahan rawat jalan dan tes diagnosa sudah menjadi aturan. Sistem

DRG efektif dalam mengurangi pembelanjaan perawatan rumah sakit, namun

biaya secara keseluruhan tetap meningkat karena tidak ada aturan dalam sistem

DRG untuk pasien rawat jalan.

Pengelolaan kesehatan bukan perlakuan yang terbaik

Pekerja berdasarkan perencanaan asuransi pribadi telah mencoba beberapa

pendekatan untuk membatasi biaya dengan menawarkan terhada pihak penyedia

dokter dan rumah sakit untuk diskon dalam pelayanan. Hasilnya adalah

257
perencanaan yang bermacam-macam dibawah kategori perawatan yang diatur.

Sebagai contoh, Organisasi Penyedia yang lebih disukai (PPOs), pasien

memerlukan untuk mencari perawatan dari partisipasi dari pihak penyedia yang

telah setuju untuk memberikan pelayanan dalam bentuk yang lebih rendah. Dalam

beberapa perencanaan ini, pasien tidak diijinkan untuk melihat spesialis tanpa

referensi dari kepedulian utama dokter, strategi untuk membatasi terhadap

perawatan dengan teknologi tinggi yang mahal sebaik untuk memastikan

koodinasi dari perawatan yang diterima oleh pasien dari pihak penyedia yang

berbeda. Variasi dalam pengaturan membolehkan pasien untuk pergi ke pihak

penyedia yang tidak berbartisipasi tapi memerlukan mereka untuk membayar

persentase yang lebih dari biaya yang keluar dari saku mereka.

Yang paling keras terhadap perawatan yang diatur adalah organisasi

pemeliharaan kesehatan (HMO), sebab pada teori sedikitnya organisasi

mempunya insentif financial untuk memjaga kesehatan anggota mereka. HMO

bertidak sebagi pengasuransi dan penyedia. Sebagai pengembalian untuk

penetapan bulanan atau pembayaran tahunan, HMO setuju untuk menyediakan

seluruh perawatan kesehatan kebutuhan masing-masing individu. HMO yang

konvensional menyewa staf dokter, perawat, dan pekerja perawatan kesehatan

ainnya yang mendapat gaji dan tidak ada insentif untuk memberikan pelayaan

mahal ketika tidak diperlukan. Lebih lanjut, HMO mempunyai insentif untuk

menyediakan perawatan pencegahan dan program promosi kesehatan, mengambil

beberapa tujuan dan sasaran dari kesehatan masyarakat.

258
 Perawatan yang diatur sukses pada tahun 1990. Yang dilanjutkan dengan

meningkanya biaya kesehatan dan kegagalan untuk menetapkan rencana Presiden

Clinton untuk reformasi perawatan kesehatan, inovasi pekerja dalam membatasi

pilihan pekerjaan mereka untuk merencanakan penyatuan pengukuran kontrol

biaya. Pada tahun 1995, hampir tiga perempat pekerja dilindungi oleh asuransi

sponsor pekerja yang mengelola perencanaan. Negara bagian memulai untuk

menggerakkan penerima pengobatan terhadap perencanan pengelolaan perawatan

untuk harapan menghasilkan mereka dengan kualitas perawatan yang lebih baik

dan perawatan yang lebih berkelanjutan, sebaik mengontrol harga pengobatan.

Program kesehatan juga mencoba untuk lebih mendorong pihak yang lebih tua

untuk mengerahkan perencaaan pengelolaan kesehatan. Hasilnya adalah

pergerakan lambat yang dramatis dari inflasi kesehatan pada tahun 1990an. Akan

tetapi, kemunduran tidak bertahan.

Dengan kesuksesan dalam pengelolaan kesehatan datanglah berbagai kritik

dan disebut sebagai reaksi yang menyenangkan. Pasien dapat memahami

bahwa insentif finansial mendorong pengingkaran perawatan, dan mereka

tersakiti, bahkan ketika beberapa perawatan diingkari tetap tidak terbukti.

Beberapa untuk keuntungan HMO harus menunjukkan praktek keobyektifan

khususnya dalam memberikan bonus kepada para dokter yang paling berhasil

menolak untuk merawat. Pasien juga keberatan untuk membatasi pilihan mereka

terhadap konsultasi dokter. Cerita baru menyatakan bahwa HMO lelucon

bahwa dokter dilarang untuk memberikan rekomendasi perawatan yang untuk itu

HMO tidak akan setuju untuk membayar. Banyak legislatif dari negara bagian

259
mengeluarkan peraturan melarang lelucon tersebut. Hampir mirip, negara bagian

juga mengeluarkan memandu melalui penyerahan dan memandu melalui

mastectomies dalam respon untuk rencana pengelolaan perawatan yang terbatas

pada daya tahan rumah sakit untuk wanita yang melahirkan atau operasi kanker.

Pad atahun 1996 sendiri, 56 undang-undang dikeluarkan di 35 negara bagian yang

diarahkan untuk mengatur dan memperlemah HMO. Hasil dari beberapa peraturan

ini, bersama dengan beberapa keputusan penting lainnya dalam pemerintah pusat

yang disukai oleh konsumen, hak untuk menuntut HMO atas pengingkaran

perawatan, yang dimaksud bahwa organisasi pengelola perawatan kesehatan

kehilangan banyak kemampuan mereka untuk mengelola perawatan kesehatan

dalam jalan yang benar.

Di samping keluhan mengenai pengelolaan kesehatan, termasuk dengan

baik mempublikasikan kejadian pasien juga diingkarinya prosedur yang mahal

yang memungkinkan untuk menyelamatkan hidup mereka, tidak adanya bukti

bahwa pasien tersakiti oleh pengukuran kontrol biaya. Dalam banyak cara,

pengelolaan perawatan mempunyai keuntungan pembayaran lebih untuk melayani

peyediaan perawatan dengan kualitas yang tinggi. Penekanan pada pencegahan

dan pendidikan kesehatan tentu saja membantu untuk menjaga kesehatan para

anggota. Kerjasama dalam perawatan dan tim yang disiplin untuk memanagemen

penyakit dapat membantu membantu pencegahan pasien dari penyakit kronis dari

pengembangan yang menjengkelkan dan komplikasi biaya. Kegunaan dari

keutamaan perawatan dokter sebagai penjaga dalam mengontrol akses pasien

terhadap spesialis mungkin bisa membantu mencegah prosedur yang tidak penting

260
yang dapat mengakibatkan resiko terhadap pasien. Organisasi pengelola

perawatan, karena sentralisasi dari recordkeeping, mempunyai kemampuan untuk

mengawasi pasien kesehatan dan mengevaluasi kalitas perawatan yang diterima,

seperti yang didiskusikan dalam bab 27.

Hasil dari lemahnya organisasi dalam pengelolaan perawatan metode

mengontrol biaya adalah pengeluaran kesehatan mulai meningkat kembali diakhir

tahun 1990 dan awal tahun 2000. Perencanan bersifat membatasi dan PPO

menjadi lebih populer karena mereka memberikan banyak pilihan. Asuransi

kesehatan menjadi kurang mampu. Banyak dari biaya yang dialihkan ke pasien.

Masalah tentang pasien yang tidak mendapatkan asuransi menjadi lebih buruk.

Ketika pembayaran untuk pelayanan menjadi aturan, rumah sakit harus

membebankan lebih tingi untuk menjamin pasien untuk menutup biaya dari

perawatan pasien yang tidak mendapat asuransi, seperti mereka juga sering perlu

melakukan dengan hukum. (Liha bab 25) Sekarang, meskipun, organisasi

perawatan kesehatan, bahkan yang lebih lemah sekalipun, merundingkan untuk

mengurangi pembayatran untuk perawatan anggota mereka, dan rumah sakit lebih

sedikit mampu mengeser harga, dikarenakan finansial yang tidak sehat untuk

rumah sakit. Ketika beberapa negara bagian menyediakan pembayaran spesial

terhadap rumah sakit menutupi hutang yang banyak dan perawatan amal, sentimen

anti pajak membuat takut seperti badan pendanaan untuk masyarakat miskin.

Rumah sakit pribadi memilih pasien yang paling menguntungkan dan cerita

tentang pasien dibuang menjadi sangat umum terjadi. Rumah sakit umum di

261
dalam kota mendapatkan serangan terhadap perawatan untuk pasien yang tidak

mendapatkan asuransi, dan banyak yang beresiko tutup karena kekurangan dana.

Pengalokasian

Pada akhir tahun 1980, negara bagian Oregon mencoba beberapa

percobaan. Menyadari bahwa anggaran pengobatan tidak cukup besar untuk

mennyediakan cakupan yang komprehensif untuk seluruh penduduk miskin,

legislatif dari negara bagian mengerjakan rencana untuk menyebar

sumberdayanya jauh lebih banyak orang dengan membatasi pelayanan dengan itu

hal ini akan dibayar.Gerakan pertama sangat kontroversial. Diputuskan untuk

tidak lagi membayar untuk transplantasi organ, dengan pertimbangan bahwa dana

yang diperlukan untuk 34 transplan dapat digunakan untuk perawatan sebelum

melahirkan dan diserahkan kepada 1500 wanita hamil. Ketika anak laki-laki

dengan leukimia akut tidak mendapatkan transplantasi tulang sumsum dan

akhirnya mati, itulah kekacauan nasional.

Badan pembuat undang-undang yang dipimpin oleh John Kitzhaber,

seorang dokter yang akhirnya menjadi presiden dari senat negara bagian dan

akhirnya menjadi gubernur, memutuskan untuk lebih mengembangkan kebijakan

yang lebih dapat diterima untuk memperluas engobatan yang lebih diterima.

Fokus pendekatan baru pada perawatan menjaga kehidupan untuk kondisi yang

seriusdan encoba untuk menghilangkan ketidakefektifan terapi untuk kondisi yang

kurang serius. Negara bagian memutuskan untuk mengembangkan daftar

proioritas dari pelayanan kesehatan dan meggaris bawahi perlakuan mana yang

262
tidak tercakupi. Tujuannya adalah untuk mencakupi seluruh penduduk yang

pendapatannya berada dibawah garis kemiskinan, dan mengunakan rencana

pengelolaan perawatan untuk menyediaan perawatan kesehatan.

Komisi yang dibentuk untuk mengembangkan daftar dengan

mengkonsultasikan sebanyak mungkin dengan masyarakat negara bagian.

Mendengarkan dari publik dan pertemuan diadakan untuk menghasilkan nilai

relatif yang ditempatkan pada berbagai pelayanan kesehatan masyarakat. Komisi

menetapkan tujuh belas kategori permasalahan kesehatan berdasarkan tiga belas

kriteria, dan mungkin akan banyak bermanfaat bagi banyak orang. Prioritas paling

tinggi terletak pada permasalahan akut yang bisa saja fatal dan untuk itu

perawatan akan menyediakan penyembuhan total. Operasi usus buntu adalah

contoh dari prosedur dengan prioritas tinggi. Pelayanan dengan peringkat tinggi

lainnya termasuk perawatan melahirkan dan perawatan pencegahan untuk anak-

anak. Di peringkat paling bawah adalah perawatan yang diketahui tidak terlalu

efektif , atau yang tidak memperbaiki kualitas hidup atau memperpanjang hidup,

seperti perawatan untuk kanker dan AIDS.

Rencana Oregon mengundang reaksi berlawanan pada alasan-alasan legal,

sosial, dan etika. Pada tahun 1991 Departemen Kesehatan dan Pelayanan Manusia

menolak ijin Oregon untuk melaksanakan rencana pada dasarnya yang dilanggar

oleh penduduk amerika dengan tidakan yang cacat, karena kurang menghargai

kualitas hidup dnegan tindakan cacat. Setelah beberapa perbaikan, akhirnya

rencana diterima oleh admistrasi Clinton pada tahun 1993. Lebih dari penduduk

Oregon pada akhirnya menjadi bagian dari program pengoatan.

263
 Banyak kritik yang ditunjukkan bahwa kebijakan akan lebih adil, dan

keputusan akan lebih seidkit sulit, jika setiap orang tidak hanya orang miskin

yang terlibat dalam pengalokasian proposal. Sistem kesehatan secara keseluruhan

cukup kaya untuk menyediakan perawatan yang baik untuk setiap orang;

kebutuhan akan alokasi perawatan untuk orang miskin adalah konsekuensi dari

kegagalan sistem untuk menyediakan kelayakan dan kemampuan merawat untuk

setiap orang. Akan tetapi, rencana ini secara politis sangat populer di Oregon, dan

ketidaksetujuan tentang pengajuan ini sangat tidak umum. Pakar kebijakan

kesehatan sudah menghargai kefokusan pada pentingnya kesehatan sehingga

semua perawatan layak dan ketidaklayakan perawatan tertutupi. Ini disebut

perhatian terhadap kebutuhan yang lebih akan penelitian pada hasil dari berbagai

perlakuan untuk menghasilkan informasi yang lebih baik pada keperluan

kesehatan (lihat bab 27).

Penelitian Oregon mengakibatan banyak orang merasa tidak nyaman.

Masyarakat tidak suka untuk menghadapi ide bahwa pengalokasian perawatan

kesehatan mungkin saja perlu atau diiginkan. Faktanya, akan tetapi, pengalokasian

perawatan kesehatan telah berjalan sejauh : perawatan dialokasiakan berdasarkan

kemampuan untuk membayar, akan tetapi pengalokasian ini tidak dengan tegas

diakui. Ketika cerita terbaru adalah tentang anak-anak yang tidak mendapat

asuransi sehingga tidak mendapatkan perawatan untuk leukimia, sebagai contoh,

dukungan masyarakat dan politikus untuk dikejutkan bahwa sesuatu bisa saja

terjadi di dalam masyarakat. Sekalipun begitu secara politis tidak mungkin untuk

menaikkan pajak sehingga anak-anak tersebut seharusnya bisa mendapatkan

264
asuransi kesehatan atau rumah sakit umum mampu untuk mengadakan pelayanan

yang efektif.

Masyarakat kita tidak mempunyai keinginan untuk membicarakan

hubungan antara biaya dan kualitas pelayanan kesehatan. Karena bagian ketiga

biasanya pemerintah atau perusahaan asuransi membayar untuk mendapatkan

pelayanan, masyarakat menjadi percaya bahwa seharusnya biaya tidak menjadi

pertimbangan ketika keputusan dibuat terhadap perawatan kesehatan. Ketika

ditanya sekitar pasien tertentu atau situasinya, orang-orang akan mengatakan

bahwa tidak ada usaha bertahan dalam mencoba mencapai kemungkinan hasil

yang terbaik. Ini adalah hal yang mudah untuk dikatakan ketika mereka tidak

membayar tagihan. Pada waktu yang sama, secara alamiah orang-orang mencari

perencanaan asuransi dengan premi yang paling rendah. Hal ini ditangkap dalam

22 situasi : kebutuhan masyarakat akan sistem perawatan kesehatan

memaksimalkan kualitas ketika biayanya minimum, tapi hal ini dianggap tabu

dalam mempertimbangkan biaya.

Pengalokasian adalah kata yang tidak tepat ketika diterapkan untuk

perawatan kesehatan. Namun pengalokasian tidak bisa diacuhkan. Secara

ekonomi, pengalokasian adalah proses sederhana dalam mengalokasikan barang

di dalam situasi kelangkaan. Sejak banyak orang tidak mempunyai keinginan

untuk membayar uang dalam jumlah tak terbatas untuk mendapatkan keuntungan

yang sedikit, keputusan secara terus-menerus dibuat dalam pengalokasian

pelayanan kesehatan. Yang diperlukan adalah diskusi terbuka bagaimana

keputusan tersebut dibuat. Haruskan dialisi ginjal tidak dilakukan pada orang

265
orang tua atau orang penderita diabetes begitu diutamakan bahwa mereka

kehilangan penglihtan mereka? Haruskah kita mentoleransi daftar tunggu yang

panjang dalam penggantian pinggul? Haruskah yang kaya menerima perawatan

dan yang miskin tidak mendapatkan perawatan? Haruskah kita membiarkan

sistem perawatan kesehatan yang menghasilkan keuntungan besar untuk para

pemegang sahamketika mereka menolak untuk merawat pasien dengan penyakit

kronis yang membutuhkan biaya mahal dalam pengobatannya? Ini adalah

pertanyaan sulit untuk para medis maupun kesehatan masyarakat, tapi kita

membutuhkan diskusi terbuka dengan mereka dan diputuskan berdasarkan

kebutuhan masyarakat.

Kesimpulan

Sistem perawatan kesehatan Amerika Serikat adalah yang paling mahal di

seluruh dunia. Pada saat yang sama, system ini mempunyai banyak kesalahan,

termasuk kurangnya akses bagi yang tidak mempunyai asuransi, yaitu sekitar 16

persen dari populasi penduduk Amerika. Biaya perawatan kesehatan meningkat

secara terus-menerus, dan naiknya biaya ini memberi kontribusi terhadap

ketidakmampuan usaha dalam mendapatkan asuransi kesehatan.

Ada beberapa alas an atas tinggi dan naiknya biaya ini. Penuaan populasi

membutuhkan lebih banyak perawatan kesehatan : teknologi baru pengobatan

yang mahal secara terus-menerus dikembangkan; biaya administrasi sangat tinggi

di Amerika Serikat; malpraktek mendorong keara bertahannya pengobatan; dan

insentif finansial sering bmendapatkan perlakuan lebih.

266
 Sejumlah biaya yang dicoba untuk dipaksakan untuk mengukur kepuasan

dalam perawatan kesehatan telah secara relatif tidak sukses dalam pengontrolan

biaya. Pengellaan kesehatan mengalami kemunduran perkembangan dalam baya

perawatan pada tahun 1990an dan secara konsekuen menjadi bentuk yang

dominan dari sponsor asuransi kesehatan para pekerja. Organisasi pengelola

kesehatan merundingkan untuk mengurangi pembayaran terhadap pihak penyedia

perawatan kesehatan dan mmepekerjakan berbagai strategi untuk membatasiakses

pasien terhadap pertimbangan perawatan yang tidak penting atau terlalu mahal

untuk mengharapkan keuntungan. Di samping hal ini sukses, pegelolaan

kesehatan sudah tidak populer lagi bagi masyarakat, dal hal ini tidak

meningkatkan akses terhadap pihak yang tidak mendapatkan asuransi. Karena

ketidakpopulerannya, pengelolaan kesehatan mengalami penderitaan legislatif dan

kemunduran secara legal yang mempunyai kelemahan terhadap kemampuannya

dalam mengontrol biaya. Pembelanjaan perawatan kesehatan yang dilanjutkan

dengan peningkatan, dan ini tidak jelas bagaimana negara mampu membayar

untuk perawatan kesehatan kedepannya.

Banyak pembuat kebijakan kesehatan percaya bahwa beberapa bentuk

pengalokasian akhirnya akan perlu untuk meyakinkan adanya akses terhadap

perawatan kesehatan dengan kualitas tinggi untuk seluruhpenduduk. Mereka

menunjukkan bahwa perawatan tersebut telah dialokasikan dengan biaya. Di

Oregon, program pengobata, menguakan metode yang jelas dalam berbagai

tingkatan perawatan dan memotong akses terhadap prosedur dengan prioritas yang

rendah, secara nyata memperluas jumlah orang yang tercakupi oleh perencanaan.

267
Diskusi mengenai pengalokasian diangap masih tabu di iklim politik sekarang,

tapi jika permasalahan dalam sistem berlanjut dan berkembang, Penduduk

Amerika Serikat harusnya mampu menekan dengan pertimbangan biaya dan

ketidakadilan ketika membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.

BAB 27

Penelitian Pelayanan Kesehatan : Penemuan tentang arahan kerja

268
 Pada akhir 1960 dan awal 1970, penetapan medika telah digoncangkan

oleh sejumlah laporan yang mendokumentasikan adanya perbedaan besar yang

dilakukan oleh para tabib/ dokter dalam menangani masalah kesehatan pasien.

dari. Salah satu studi menemukan bahwa di daerah Morrisville, Vermont, hampir

70 persen dari anak-anak mengalami pengangkatan tonsil saat berusia 15 tahun,

dimana tidak jauh dari Middlebury, yang hanya 8 persen saja anak yang

melakukan operasi. Studi lain di Iowa melaporkan bahwa lebih dari 60 persen

populasi lelaki dari satu komunitas melakukan pengangkatan kalenjar prostat pada

umur 85, dimana reratanya hanya 15 persen pada area yang lain. Dan rerata

wanita yang melakukan hysterectomi bervariasi antara 20 persen di daerah Maine

hingga 70 persen di sebuah kota yang jauhnya tak lebih dari 20 mil dari Maine.

Kenyataan dari adanya perbedaan ini tidak jelas kenapa harus terjadi.

Populasi dari perbandingan komunitas secara substansi tidak berbeda antara satu

dengan yang lain. Tidak ada alasan yang dapat dipercaya bahwa penduduk dari

satu komunitas lebih sakit dari pada yang lain atau asuransi salah satu dari mereka

pemenuhan asuransinya lebih komprehensif. Kelihatan nyata bahwa prosedur

yang digunakan di satu area geografi berlebihan digunakan atau kurang digunakan

di area yang lain. Bagaimanaun studi yang dilakukan tidak dapat menentukan

apakah data rerata tersebut dapat digunakan.

Metode pengujian praktek medika dikenal sebagai analisis area kecil yang

diberlakukan lebih dari dua decade yang meliputi praktek dan prosedur medika.

Variasi yang luas ditemukan tanpa adanya alasan yang nyata dalam perbedaan

269
praktek yang dilakukan mereka. Pada tahun 1996 Dr. John Wennberg, Profesor

Darmouth Medical School dan pelopor lapangan yang melakukan studi di

Vermont, Maine, dan Iowa menpublikasikan the Darmouth Atlas Health Care,

sebuah analisa data perawatan medika di tahun 1993 (sejak program medika

mempertahankan apapun file pembayarannya, terdiri atas pelayanan untuk orang

Amerika berusia 65 tahun ke atas, menyediakan data berharga dari beberapa

penelitian). Hampir di semua Negara, variasi/ perbedaan terjadi pada perlakuan

untuk kanker prostate, kanker payudara, penyakit jantung, dan beberapa kondisi

lainnya yang umum. Rata-rata pembedahan tubuh bagian belakang yang sakit

tujuh kali lebih tinggi di Provo, Utah dari pada di Kingsport, Tennesse. Operasi

pengangkatan payudara untuk wanita yang mengalami kanker yang jumlahnya

lebih dari satu persen di kota Rapid, Dakota Selatan, hinga 49 persen di Elyria,

Ohio.

Analisis area kecil tersebut memperhatikan ketiadaan bukti ilmiah dimana

keputusan dokter dan pasien tentang bagaimana kondisi medik yang bervariasi itu

seharusnya dilakukan. Hasil yang tak terduga dari studi awal tersebut telah

memulai penelitian pada bidang lain- penelitian pelayanan kesehatan. Penelitian

ini mencoba untuk memahami dan menentukan alasan perbedaan observasi terjadi

pada praktek medis, dari observasi praktek medis setiap hari, suatu treatmen/

perlakuan adalah hasil yang paling layak untuk dilakukan. Penelitian pelayanan

kesehatan mempelajari keefektifan, efisiensi, dan keadilan dalam system

perawatan kesehatan. Hal ini adalah salah satu cara yang dicoba untuk mentaksir

270
kualitas perawatan medik. Penelitian ini juga dapat memulai pemahaman tentang

bagaimana mengontrol biaya dan meningkatkan aksesnya.

Alasan Perbedaan Variasi

Sejumlah penjelasan telah didukung oleh perbedaan praktek medik,

kebanyakan dapat dirasakan, dan ditampakkan dalam observasi yang berbeda. Hal

ini jelas bahwa perbedaan pada pengunaan perlakuan yang berbeda merefleksikan

derajat ketidakpastian yang dihadapi tabib/dokter yang memperhatikan kemajuran

hasil pekerjaan mereka. Variasi praktek jauh lebih besar untuk beberapa kondisi

medik dibandingkan kondisi yang lain. Contohnya, kebanyakan tabib setuju

bahwa pembedahan adalah treatmen yang tersedia untk penyakit usus buntu, dan

patah pinggang. Hubungannya, perbedaan geografi treatmen pada kondisi

tersebut lebih keci daripada perbedaan rata-rata tonsilitis dan kekacauan uterus

dimana sangat sedikit bukti tentang kapan bedah itu diperlukan.

Pada beberapa kasus, dokter tidak peduli cara mereka memperlakukan

kondisi yang tidak biasa tersebut, dan mereka akan mengubah pola praktek yang

diperkenalkan dengan bukti bahwa mereka menyimpang dari normalnya. Pada

awal tahun 1970, Wennberg ber berhadapan dengan tabib/dokter dari Morisville,

Vermont yang menunjukkan data bahwa mereka telah melakukan pengangkatan

tonsil jauh lebih banyak daripada dokter di negara bagian. Dokter Morrisville

mempertimbangkan kembali indikasi untuk prosedur, mendirikan sebuah

kebijakan memperoleh opini kedua sebelum menentukan bedah, dan

271
menyelesaikan penurunan rata-rata pengangkatan tonsil kurang dari 10 persen

dari sebelumnya.

Hal yang mudah untuk curiga bahwa penggunaan yang tidak tepat dari

serbuan prosedur yang responsif untuk mengobservasi perbedaan frekuensi

dengan yang mereka lakukan. Ketika kecurigaan ini didukung oleh percobaan

Vermont dalam mereduksi rerata tonsilektomi, studi lainnya menemukan bahwa

penggunaan yang tidak tepat menjelaskan bahwa ada satu bagian kecil dari

perbedaan besar yang diobservasi untuk beberapa prosedur.

Pada area studi yang kecil, 3 prosedur biasanya digunakan untuk

perawatan medika pasien, panelis dari kalangan dokter menguji sampel random

dari file pasien yang melakukan salah satu prosedur. Para ahli membandingkan

indikasi untuk mengetes area yang luas menggunakannya dengan area yang

rendah menggunakannya. Mereka diminta untuk menentukan,tiap satu pasien,

apakah memutuskan untuk melakukan prosedur: bersedia, masih samar/abstain,

atau tidak bersedia. Hasilnya ditampilkan pada tabel 27-1. Angiograph koroner-

digunakan untuk mengidentifikasi pembuluh darah jantung dari beberapa

kelompok umur- yang ditampilkan, lebih dari 2 kali pada area yang tinggi

menggunakannya sebagaimana pada area yang rendah menggunakannya. Saat ini

pada area yang tinggi menggunakannya, para ahli mempertimbangkannya tidak

tersedia hanya satu dari enam kasus yang ada. Endarkarectomi karotid, yang

memiliki empat kali lipat variasi frekuensi (dalam tes kesehatan) adalah prosedur

yang selalu dapat dipertanggungjawabkan dari yang ditetapkan. prosedur resiko

dilakukan untuk menghilangkan kelompok usia yang memiliki kemungkinan

272
 arterinya membawa darah ke otak, karotid endarcarectomi dianggap tidak ada dari

satu diantara kasus yang terjadi pada area yang luas menggunakannya.

Bagaimanapun juga, prosedur tersebut telah dipertimbangkan oleh para ahli untuk

tidak ketersediaan frekuensi pada area yang rendah menggunakannya.

Gambar 27-1 Kesediaan dan ketidaksediaan dari 3 prosedur

Prosedur No. Rerata Kategori ketersediaan Jumlah

lokasi per Bersedia abstain Tidak sampel
1000
bersedia
orang
tua
Angiography 1 50 72 10 18 628
koroner 2 23 77 7 17 514
3 22 81 4 15 535
Endarterektom 1 23 37 34 30 600
i 2 6 42 29 29 210
karotid 4 16 30 30 40 492
Endoscopy 1 102 72 14 15 614
saluran GI bag. 2 144 73 8 19 462
atas 5 149 71 11 18 509

Bukti ini telah mendorong beberapa kondisi medika, lebih dari satu respon

telah ditetapkan. Ketika dihadapkan dengan tawaran pasien yang memiliki

penyakit spesifik, satu dokter lebih suka memberikan perlakuan konservatif dalam

menggunakan obat dan menunggu gambaran, dokter yang lain percaya bahwa

bedah harus segera dilakukan. Pendapat ini lalu dibicarakan oleh para dokter

dalam suatu komunitas. Wenberg menyebut perbedaan itu sebagai faktor style

praktek. Untuk pertanyaan tentang beberapa kondisi, tidaklah ada cukup bukti

ilmiah untuk menetapkan apakah treatmen yang dilakukan di lapangan itu

273
menghasilkan sesuatu yang lebih baik bagi pasien. Pada beberapa kasus, pilihan

treatmen melibatkan resiko serangan penyakit, pemberhentian pasien yang

berbeda dapat mengevaluasi secara berbeda jika mereka diberikan peluang untuk

memilih.

Lapangan dan Efek Impian

Satu faktor yang secara konsisten mempengaruhi gaya praktek adalah

ketersediaan pelayanan dalam suatu komunitas. Keberadaan dari sejumlah besar

ahli bedah seiring dengan pekerjaan bedah yang semakin meningkat, sejumlah

besar ranjang tidur rumah sakit dapat meningkatkan rerata orang yang dirawat di

dalamnya. Efek tersebut diilustrasikan di daerah Maine selama awal tahun 1980,

ketika dua orang dokter bedah syaraf beralih ke komunitas dan membantu mereka

dalam melakukan laminectomi- cakram bedah diperuntukkan bagi penyakit tubuh

bagian belakang yang ringan. Jumlah orang yang melakukan laminectomi di

negara bagian mendekati dua kalinya, sebagai hasil dari kerja dua ahli bedah

tersebut, walaupun hanya 20 persen dari populasi Maine yang hidup di komunitas

itu dan berbatasan dengan area referral. Rerata pembedahan yang tinggi, seperti

tonsilektomi di Vermont menurun setelah dokter bedah dikonfrontasi dengan data

praktek pada komunitas lainnya.

Penelitian dengan konsisten mendemonstrasikan penggunaan suplai

influence tentang tempat tidur di RS. Studi yang dilakukan pada tahun 1980

membandingkan Boston, Massachusetts dengan New Haven Connecticut,

ditemukan bahwa Boston memiliki ranjang RS 4.5 perseribu orang, sedang New

274
Haven hanya sebesar 2,9 ranjang RS perseribu. Padahal persentase ranjang yang

diisikan pada dua kota tersebut sama, artinya rerata populasi Boston yang

menginap di RS lebih tinggi daripada New Haven. Ketika Wenberg dan koleganya

mewawancarai dokter di dua kota itu, mereka menemukan bahwa dokter di kota

New Haven tidak memiliki tujuan mencoba membandingkan perawatan dan tidak

pula kelompok dokter yang ada memiliki kepedulian pasien mereka yang

menginap di RS berjumlah lebih atau sedikit dari rata-rata. Rata-rata kematian dan

ukuran kualitas perawatan lainnya sama pada kedua kota tersebut. Pada tahun

1990, ketika pengaturan perawatan dikenakan pada dua kota itu, terasa rerata

jumlah yang menginap di RS, tetapi dengan persentase yang sama, dokter Boston

masih merumahsakitkan pasien mereka dengan jumlah yang lebih besar dari pada

dokter di New Haven.

Analisa penelitian Darmouth dari data perawatan medis menemukan

bahwa sejumlah ranjang RS dalam komunitas secara signifikan mempengaruhi

berbagai perawatan yang diterima oleh berbagai para lansia. Pasien perawatan

medis di kota New York, Newark, New Jersey, Memphis, Tennessee, lebih suka

menghabiskan sisa hidupnya di RS, seringkali di ruang unit perawatan jika

dibandingkan pasien yang agak tua yang ada di Portland, Oregon, atau Salt Lake

City, Utah yang lebih suka meninggal dunia di rumah. Berdasarkan data tahun

1994 dan 1995 rerata dari pasien perawatan medis yang mati di RS berkorelasi

tertutup dengan jumlah ranjang tidur perseribu penduduk pada komunitas mereka.

Peneliti menyebut korelasi ini sebagai (hasil) lapangan dari efek Impiansetelah

275
munculnya film tentang lapangan base ball: jika kau membangunya, mereka akan

datang.

Sedang di sana terdapat bukti kecil yang menunjukkan bagaimana pasien

dibantu atau dirugikan oleh perawatan lebih intensif yang diterima mereka di

Boston, Miami, dan area lain di suatu negara yang menggunakan (alat berkualitas)

tinggi, penggunaan yang berbeda menimbulkan biaya perawatan medis yang

berbeda. Semisal,rata-rata tagihan rumah sakit satu perawatan medis 6 bulan akhir

kehidupan adalah 16,571 dlar di New York, sector wilayah Manhattan, sebagai

pembanding adalah rerata hanya 6,793 di Portland, Oregon. studi perbandingan di

Boston-New Haven biaya perkapita rumah sakit di daerah tersebut mencapai dua

kali dibandingkan New Haven. Wennberg mengkalkulasikan bahwa keseluruhan

biaya rumah sakit untuk jumlah penduduk Boston yang berjumlah 685.000 adalah

300 juta lebih mahal di tahun 1982 dari pada rata-rata di New Haven.

Wennberg secara khusus tidak berpendapat bahwa masalah keuntungan

dari motif tersebut masuk dalam keputusan yang menentukan rerata penggunaan

pelayanan medis. Bagaimanapun, beberapa studi menyarankan agar hubungan

finansial dapat masuk ke pembuatan keputusan dokter medis. Semisal, terdapat

bukti bahwa dokter bergantung pada keuntungan dari capaian tes diagnostik,

mereka lebih menyukai permintaan tes, hingga praktek dinyatakan tidak sah oleh

kongres, dokter yang memiliki klinik-laboratorium sendiri lebih menyukai pasien

yang melakukan tes laboratorium daripada dokter yang sama yang ditunjuk pasien

untuk melakukan tes yang mana mereka tidak punya ketertarikan terhadap

keuangan. Dengan cara yang sama, dokter yang memiliki perlengkapan gambaran

276
diagnostik lebih suka digunkan dari pada dokter yang menunjuk pasien di tempat

lain untuk melakukan uji.bedah terbaru dalam operasi penggabungan tulang

belakang dihubungkan dengan rerata perawatan medis yang tinggi yang akan

dibayar kepada dokter bedah dan rumah sakit, walaupun tidak terbukti kalau

prosedur itu lebih efektif dalam mengobati penyakit tubuh bagian belakang

daripada laminektomi atau lebih sedikit serbuan pendekatan.

Luaran Penelitian

Sebagaimana yang telah terlihat, variasi perawatan medik adalah kondisi

terbesar medika yang mana paling sedikit diketahui mengenai keefektifan dan

ketersediaan dari berbagai diagnostik dan pendekatan treatmen. Solusi yang tidak

menentu dicapai oleh anlisis daerah yang kecil, oleh karena itu, luaran studi dari

diagnostik yang bervariasi dan pendekatan treatmen bertujuan untuk menentukan

arah kerja. Beberapa pembuat kebijakan percaya bahwa penelitian akan

mengizinkan pembuatan Undang-Undang untu praktek medis, dimulai tidak

hanya dari perawatan medik yang efektif tapi juga biaya yang lebih hemat melalui

eliminasi perawatan yang tidak diperlukan.

Luaran penelitian adalah studi epidemiologi perawatan medis. Dimana

epidimiologi biasanya menguji penyakit yang disebabkan oleh paparan agen

seperti virus dan vahan kimia beracun, uji perawatan medik epidimiologi

kesehatan dari paparan intervensi medik. Usaha mengontrol klinik adalah salah

satu bentuk perawatan epidimiologi medik, tetapi terdapat praktek, finansial, dan

penghalang etik yang mencegah pelaksanaan usaha kontrolling yang bertujuan

277
untuk menjawab beberapa pertanyaan penting tentang perawatan medik. Luaran

penelitian ini mengumpulkan dan menganalisa data yang umum setiap hari

tentang praktek pengobatan dengan tujuan mencapai kesimpulan keuntungan dan

resiko beberapa intervensi untuk beberapa tipe pasien.

Prostatektomi adalah operasi pokok yang terjadi pada pria yang berumur

lebih dari 65, beberapa dari 354.000 prostatektomi terjadi di USA pada tahun

1984, dan rerata operasi yang dilakukan meningkat berlipat sejak saat itu.

Disitulah terdapat prosedur tinggi yang bervariasi, dengan rerata prostatektomi

bervariasi antara 20,4 per 100.000 pasien di Rhode island hingga 428, 5 per

100.000 di Alaska.

Prostatektomi, adalah pengangkatan kalenjar prostat secara pembedahan

digunakan sebagai treatmen kanker pada prostat dan untuk mencegah Hypertropi

prostat (BHP), kondisi yang umumnya terjadi pada orang yang lebih tua yang

menyebabkan kesulitan dengan kalenjar urin. Treatmen lainnya tersedia untuk

kedua kondisi, termasuk menunggu melihat, karena beberapa kasus kanker prostat

tidak pernah memberikan progress sehingga menjadi ancaman bagi kehidupan.

penasehat prosedur pembedahan berpendapat bahwa hal ini dapat menurunkan

gejala sakit dan meningkatkan kualitas hidup pria. Para skeptik menitikberatkan

bahwa pembedahan seringkali berefek tidak baik.

Wennberg dan koleganya dalam usaha mengidentifikasi alasan untuk

rerata prostatektomi yang bervariasi, dengan menggunakan anlisis catatan pokok

perawatan medik untuk menentukan luaran dari pembedahan BHP. Mereka

menemukan bahwa laporan yang dipublikasikan secara signifikan terlalu

278
ditekankan pada manfaat prostatektomi dan pengertian dari komplikasinya.

Walaupun hanya satu persen dari pria mati di RS, 2 dari 5 persen pasien mati

dalam seminggu karena pembedahan. Lebih dari itu, dalam empat tahun

pembedahan, setengah dari pasien treatmen untuk masalah saluran urin. Setelah

delapan tahun, satu dari lima memerlukan prostatektomi untuk yang kedua kali.

Peneliti mewawancari 300 pasien, 3,6, dan 12 bulan setelah pembedahan, mereka

menemukan komplikasi tambahan.5 persen dari pria secara seksual aktif sebelum

pembedahan dilaporkan impoten dalam waktu setahun penuh setelah itu. 3 persen

bermasalah besar dengan keadaan itu. Beberapa pasien berharap tidak melakukan

pembedahan tersebut.

Hasil dari studi ini menunjukkan pentingnya menginformasikan dengan

lebih baik kepada pasien tentang pilihannya dan luaran dari yang dipilihnya. Pria

merasakan gejala penyakit tersebut, bersedia menanggung resiko pembedahan,

dan penilaian mereka akan keluaran yang mungkin berbeda di setiap individu.

Penelitian luaran mungkin berguna bagi mereka sebagai informasi dalam

memutuskan nilai yang mereka ambil. Sebagaimana yang dikatakan oleh

Wennberg, rerata pengobatan dengan teknologi tinggi juga meningkatkan resiko

yang harus ditanggung pasien lebih tinggi daripada yang diinginkan, sebagai cara

untuk mengurangi gejala penyakit atau meningkatkan kualitas kehidupan, pasien

cenderung menentang resiko daripada dokter. diberikan pilihan, pasien akan

berada pada invasif strategis tanpa memilih daripada dokter, terapi obat yang

efektif dapat menghindarkan diri dari BHP, dan jumlah pembedahan yang

279
dilakukan keadaan ini menurun di tahun 1999, mungkin terkait dengan bukti

berkontribusi dengan luaran penelitian.

Jumlah prostatektomi karena kanker meningkat, terjadi pada sebagian

perkembangan metode penyaringan baru yang semakin luas digunakan pada tahun

1990. Tes mengukur anti gen spesifik prostat (PSA) pada darah, berkorelasi

dengan keberadaan kanker. Bagaimanapun, tingkat kanker prostat yang rendah

umum ditemukan pada pria yang tua, dan beberapa kasus tidak pernah dilaporkan

sebagai penyebab masalah. Kelanjutan dari pengujian dan treatmen ini bagi pria

adalah menurunkan tingkat PSA dan mengetahui efek samping yang tidak

diinginkan. Masalah penggunaan penyaring PSA adalah tidak adanya bukti yang

menyakinkan bahwa hal tersebut dapat mereduksi kematian akibat kanker prostat.

Studi yang dilakukan oleh Darmouth , data perawatan medis digunkan untuk

membandingkan dua bagian yang berbeda dari pria yang tinggal pada suatu area

yang memiliki pola praktek berbeda dalam hal penyaringan dan treatmen. Di

Seattle-area Puget Sound, pria diuji dengan rerata 5,39 kali rerata di Connecticut.

Para peneliti menemukan bahwa lebih dari dua kali pria di area Seattle

dibandingkan dengan pria Connecticut yang diperlakukan biopsis prostat kepada

mereka untuk menkonfirmasi keberadaan kanker. Pria di area Seattle memiliki

kecenderungan lima kali lebih besar mengalami prostatektomi dibandingkan pria

Connecticut. Bagaimanapun setelah 11 tahun berkelanjutan, tidak ada perbedaan

yang signifikan pada rerata kematian karena kanker prostat pada dua kelompok

pria tersebut.

280
 Pada 1989, kongres menghubungi Agensi Perawatan Kesehatan Politik

dan Penelitian (AHCPR)berharap studi ini sebagaimana BHP dapat didorong

untuk mereduksi pengobatan berteknologi tinggidan menghemat biaya

pengobatan, khususnya perawatan medik dan pertolongan medik. Agensi

memerintahkan pengujian alasan besarnya perbedaan dalam praktek di sekitar

negara, membangun aturan untuk perawatan, dan menemukan keefektifan cara

untuk menyebarkan penemuan penelitian ini dan aturan tersebut. Agensi dan

kongres menemukan keterkejutan bahwa hasil penelitian tidak selalu tepat.

Satu dari kondisi lingkungan adalah AHCPR yang dikerjakan awal dari

sakit punggung rendah. Hal ini adalah masalah yang besar, menempati tingkat

kedua hanya dari penyakit demam umumnya yang membuat orang pergi ke

dokter. Perawatan dari masalah punggung rendah membutuhkan biaya lebih dari

20 juta dlar di USA. Pembedahan untuk penyakit punggung rendah dapat

menggunakan berbagai macam prosedur berteknologi tinggi, dengan tingkat

rendah di Norteast hingga di Nortwest yang tiga kali lipat lebih besar. Peraturan

dibangun oleh AHCPR melalui panel para ahli dan dipublikasikan pada

Desember , 1994 yang merekomendasikan perawatan mostacute, bagi masalah

sakit punggung rendah tanpa resep yang dapat menjadi penyakit pembunuh dan

latihan perlahan, diikuti dengan pengkondisian latihan selama dua minggu.

Keuntungan pembedahan hanya (dinikmati) satu dari 100 orang dengan masalah

punggung rendah yang akut, bergantung kepada pimpinan panel, profesor atau

bedah ortopedik di Sekolah Pengobatan, Universitas Washington.

281
 Ahli bedah punggung menjawab dengan amukan dan aksi politik. Dalam

kongres Republik, yang bertujuan memotong anggaran (kesehatan) pada tahun

1995, para legislatif yang bersimpati mengklaim kelompok pelobi dari dokter

bedah punggung bahwa AHCPR itu membuang buang uang, bahwa pemerintah

tidak seharusnya menceritakan kepada dokter bagaimana praktek

pengobatan(dilakukan), dan bahwa agensi seharusnya dihapus. Pembela dari

agensi mengatakan bahwa peraturan seharusnya melindungi jutaan dlar dan

menuduh kembali dokter bedah punggung yang mencoba melindungi pendapatan

mereka saja. Ketika anggaran pemerintah pusat disetujui pada tahun tersebut,

AHCPR telah bertahan, walaupun anggarannya dikurangi. Pemimpin dalam hal

ini telah memutuskan bahwa pembangunan peraturan klinik sangat berbahaya

secara politik, tetapi agensi melanjutkan pengumpulan bukti yang diikuti oleh

organisasi lain (ikut melakukan hal yang sama), dan ini memelihara bukti dari

penghapusan peraturan nasional yang berbasis peraturan klinik yang

dikembangkan oleh organisasi lainnya. Disana terdapat tekanan terhadap kualitas

perawatan dan keselamatan pasien dan nama agensi tersebut diubah menjadi

Agensi untuk Penelitian dan Kualitas Perawatan Kesehatan (AHRQ). Empat tahun

setelah terjadinya percobaan kematian- yang dekat AHRQ mendapat kembali

semua pendanaan yang sebelumnya hilang, dan pada 2002 anggaran yang

diberikan dua kali lipat lebih banyak dari pada awal tahun 1995.

282
Kualitas

Drama AHCPR terjadi pada saat pengobatan terpublikasi memiliki

kesalahan yang tinggi. Reporter kesehatan untuk Boston Globe berusia 39 tahun

meninggal dunia setelah mengalami overdosis saat melakukan kemoterapi ketika

dirawat karena penyakit kanker payudara pada salah satu RS terkemuka di sebuah

negara. Seorang penderita diabetes berusia 51 tahun mengalami kesalahan

amputasi lengan di RS florida, dan seorang bocah berusia 8 tahun pada RS lain di

Florida meninggal karena campuran obat selama pembedahan minor.sejumlah

studi yang dipublikasikan pada tahun 1990 mendokumentasikan pencegahan

kesalahan medik terjadi antara 1,5 hingga 2 persen dari pasien yang

dirumahsakitkandan beberapa kasus kesalahan medis menyebabkan kematian

pasien. Institut medika (IOM) meminta investigasi isu dan merekomendasikan

strategi yang dapat dijalankan untuk meningkatkan kualitas perawatan. Studi

awalan ntuk publikasi pada laporan tahun 1999, yang salah adalah manusia:

membangun sistem kesehatan yang lebih nyaman. Laporan tersebut

memperkirakan bahwa 44.000 hingga 98.000kematian dalam setahun di USA

disebabkan oleh kesalahan medik, lebih dari kecelakaan alat bermotor, kanker

payudara, atau AIDS, menempatkan kesalahan perawatan medis. Sebagai 10 hal

utama yang menyebabkan kematian.

Sebelum laporan IOM dipublikasikan, kesalahan medik yang disalahkan

atas kegagalan individu dokter dan perawat, praktisi yang membuat kekeliruan

yang digugat sebagai malpraktek dan dituntut sebagai tindakan kriminal. Laporan

menggeser kesalahan perawatan medik atau nonsistem bergantung pada

283
beberapa kritik- menandai pemecahan dan pemisahan, penuh kebingungan,

miskomunikasi, dan kehilanganinsentif untuk peningkatan keselamatan.

Komunitas IOM dibandingkan dengan industria perawatan medis tidak baik

dengan resiko industria yang tinggi yang lebih sukses dalam meningkatkan

keselamatan dan mencegah kecelakaan, khususnya di industria komersial

penerbangan. Dalam laporan tersebut juga terdapat rekomendasi, dimulai dengan

kreasi dari pusat keamanan untuk pasien di AHRQ, yang dapat menetapkan tujuan

nasional, menjejaki kemajuan, membangun agenda penelitian, mengevaluasi

metode untuk identifikasi dan pencegahan kesalahan, dan menyebarkan

informasi.rekomendasi lainnya adalah untuk industria penerbangan, kecelakaan,

kehilangan juga seharusnya dilaporkan sehingga kesalahan dapat diselidiki,

mengemukakan pengertian tentang faktor dasar yang berkontribusi kepada

mereka, kewajiban, bukan sistem hukuman seharusnya dapat dikembangkan yang

mendorong penyedia untuk belajar dari kesalahan mereka.

Mengenali bahwakejadian yang kurang berkenan melibatkan kesalahan

pengobatan, laporan merekomendasikan bahwa Administarsi Obat dan Makanan

seharusnya memerlukan penamaan obat, pengemasan, dan pelabelan yang dibuat

untuk meminimalkan kebingungan.karena dokter dikenal miskin dalam menulis

tangan, prosedur yang seharusnya dikembangkan untuk memastikan akurasi

komunikasi dari resep dan permintaan lainnya.

Padan tahun 2004, paper yang dipublikasikan oleh jurnal kebijakan

kesehatan yang terkemuka, Health Affairs, mengevaluasi kemajuan dalam

pelaksanaan rekomendasi laporan IOM lima tahun mendatang. Menyatakan

284
bahwa kami tampak sebagai yang terakhir dari permulaan. Penulis R.M.

Wachter menggambarkan kemajuan berdasar beberapa ukuran dan kegagalan pada

yang lainnya. Dia memuji kebijakan yang dilakukan oleh agensi pengakuan rumah

sakit yang mewajibkan prosedur stndar untuk beberapa aspek perawatan pasien.

Dia mencatat bahwa meski AHRQ menginvestasikan pada penelitian yang

berharga, dan serius tanpa didanai. Kesalahan dalam sistem pelaporan hanya

sebagian saja terjadi, dan tidak terbukti bahwa laporan yang ada digunakan untuk

meningkatkan sistem.keseluruhannya saya akan memberikan usaha kami atas

semua tingkat C+ dengan area yang bebenturan dari kemajuan yang bertentangan

dengan kesempatan yang jelas berfungsi untuk pengembangan.

Kartu Laporan Perawatan Medik

Kenaikan pengaturan perawatan berkontribusi dalam meningkatkan

ketertarikan dalam pengukuran kualitas dan efisiensi atau keefektifan biaya

perawatan kesehatan. Fokus dari pengaturan perawatan adalah mengurangi ran up

melawan asumsi umum bahwa ketika tantangan dari luaran penelitian terkadang

lebih sedikit mendorong ke arah yang lebih baik dan mungkin sedikit mahal.

Bagaimanapun, beberapa orang curiga bahwa pengaturan perawatan sebuah

perusahaan, yang memiliki insentif keuangan untuk melakukan lebih sedikit bagi

pasien, dan mungkin memiliki konflik yang tidak dapat terpisahkan. Kecurigaan

tersebut sangat kuat pada kasus perencanaan mengatur keuntungan yang

berkewajiban untuk memaksimalkan keuntungan untuk investor mereka, mungkin

melalui pembiayaan pasien.

285
 Berdasarkan pengamatan pasar, perawatan medik dimana faktor ekonomi

berperan penting, luaran penelitian berperan dalam mengevaluasi kualitas dan

efisiensi dari rencana perawatan medis yang berbeda. Teorinya, ketika diberikan

informasi yang cukup, pelanggan kedua pekerja yang memilih rencana untuk

menawarkan dan para majikan yang memilih rencana yang ditawarkan- dapat

memutuskan informasi, menimbang kualitas dan biaya. Pasien menjadi participan

yang aktif dalam perawatan dirinya. Karena adanya kecurigaan yang berkembang

pada sistem medik, pasien menginginkan informasi tentang resiko dan keuntungan

dari perawatan yang dilakukannya dan jika mungkin berdasarkan kompetensi

dokter mereka dan penyedia medika yang lain. Luaran dari penelitian menyajikan

beberapa informasi tersebut.

Walaupun pengaturan perawatan seringkali menghormati para skeptik, hal

ini lebih mudah dievaluasi daripada pembayaran tradicional untuk bentuk

pelayanan dari praktek medik. Organisasi pelayanan yang mengijinkan perawatan

untuk diatur juga membuatnya mungkin untuk pelayanan tersebut dinilai pada

jalur formal, sesuatu yang tidak nyata untuk dilakukan ketika satu penyedia

berjalan dengan sendiri-sendiri. Melalui proses akreditasi/pengakuan yang

diselenggarakan oleh badan non profit- komite nacional untuk jaminan kualitas

(NCQA), memungkinkan untuk menghitung rerata rencana pengaturan perawatan

pada capaian dengan mematuhi sejumlah stndar. Informasi status akreditasi dari

rencana yang ada dapat mendorong keputusan bisnis apakah menawarkan rencana

kepada pekerja, dan informasinya dapat digunakan oleh para pekerja untuk

memilih rencana yang ditawarkan. Di tahun 2004, kualitas Perawatan Kesehatan

286
negara bagian melaporkan, 563 rencana kesehatan mencakup salah satu dari

empat data yang disediakan oleh NCQA pada 60 ukuran berbeda pada kualitas

perawatan kesehatan. NCQA melaporkan bahwa perencanaa meningkatkan

pencapaian mereka berdasarkan ukuran yang suda hada.

Beberapa ukuran standard termudah yang digunakan oleh NCQA

difokuskan pada perawatan pencegahan: semisal apakah anak menerima imunisai

yang lengkap dan apakah wanita mendapat tes mamograph dan papsmear.

Estndar lainnya mengevaluasi bagaimana rencana tersebut mengatur perawatan

bagi pasien yang memliki penyakit yang umum. Penemuan luaran penelitian dapat

digunakan, semisal untuk mengukur capaian dari HMO dalam upaya

memperlakukan korban serangan jantung yang berusia agak lanjut. Penelitian

didukung oleh AHCPR yang menemukan bahwa pasien berumur 65 tahun dan

yang lebih tua, kurang dari 43 persen mengalami kematian setelah mendapat

serangan jantung jika mereka diperlakukan dengan beta bloker daripada jika tidak

diberikan obat tersebut. Penggunaan informasi tersebut, NCQA menetapkan,

sebagai satu dari standarnya untuk mengevaluasi rencana, penggunaan beta bloker

untuk perawatan serangan jantung. Pada tahun 1996, ketika laporan dari ukuran

tersebut ditetapkan, hanya diperkirakan 40 persen pasien di USA yang seharusnya

menerima obat mereka. Di tahun 2003, rerata yang dilaporkan oleh perencana

kesehatan sebanyak 95 persen dan beberapa dilaporkan sebanyak 100 persen.

Luaran dari penelitian ini juga digunakan untuk mengevaluasi capaian dari

penyedia pada beberapa keadaan. Tawaran penemuan dasar tidak hanya agar

pasien dapat memilih dimana mereka harus mengambil perawatan, tetapi juga

287
bagi penyedia untuk membandingkan capaian mereka dengan pengamatan. Sejak

1989, negara bagian New York mengukur luaran dari bedah arteri koroner untuk

perawatan dengan blok arteri di jantung, monitoring salah satu dari 31 rumah sakit

dimana operasi diadakan. Rata-rata kematian pada tahun 1989 disesuaikan untuk

pertimbangan faktor resiko pasien sepertiumur, diabetes, dan hipertensi, pada

range antara 0.88 persen dan 10.02 persen. Data juga dikumpulkan untuk

mengetahui luaran yang dicapai oleh pribadi dokter bedah.

Satu penemuan studi tentang rumah sakit adalah bahwa keluaran volume

yang besar dari bedah koroner lebih baik luarannya daripada beberapa capaian

dari operasi, hasilnya juga ditemukan kebenaran dari beberapa tipe pembedahan.

Dari studi New York ditemukan bahwa dokter bedah yang melakukan 150 operasi

by pass pertahun memiliki hanya memiliki rerata mortalitas setengah, lebih

rendah dari 50. Publik diikuti dengan melepaskan data di tahun 1989 pada RS

milik perseorangan, mengalami penurunan (41 persen) di negara bagian dalam

rerata mortalitas berasosiasi dengan pembedahan yang lebih dari tiga tahun

berikutnya. Koleksi data dan analisa berlanjut, dan rata-rata mortalitas mengalami

penurunan. Tahun 1992, New York memiliki resiko terendah sesuai dengan rerata

mortalitas dari beberapa negara bagian dan rerata di New York berlanjut lebih

rendah daripada negara bagian lain pada akhir tahun 1999. Kemudian informasi

menyediakan luaran penelitian yang meningkatkan kualitas perawatan

pembedahan di negara bagian. Anlisis bagaimana peningkatan yang lengkap

menunjukkan bahwa RS diidentifikasi sebagai bentuk reaksi terhadap kemiskinan

yang kuat. Semisal melalui pemisahan pembedahan istimewa dari beberapa

288
dokter bedah yang bervolume rendah dimana pasien mungkin akan mati setelah

operasi.

Disamping kesuksesan, penelitian pelayanan kesehatan memiliki cara yang

panjang untuk dilakukan sebelum hal tersebut dapat diperluas untuk membantu

orang menentukan keputusan tentang perawatan kesehatan yang didasarkan atas

kualitas. Beberapa petunjuk yang mengatur kualitas perawatan diukur melalui

agen akreditasi yang fokus pada pencegahan untuk kesehatan. Walaupun

pendekatan ini penting dari sisi kesehatan publik, tapi pasien juga memerlukan

kualitas perawatan yang mereka terima saat sakit. Analisa yang mendetail dari

capaian penyedia dapat digunakan hanya sebagai sejumlah prosedur di New York

yang terbatas, dan beberapa negara bagian mungkin tidak akan perlu

mengeluarkan tujuan dari program. Sebagi kejutan, walaupun laporan tahuna New

York tentang bedah kardiak dibuat publik, hal ini tampak tidak hanya mengatur

perawatan pasien tetapi juga menggunakan informasi yang ada untuk memilih RS

dan ahli bedah.

Ketidakadilan Dalam Perawatan Medis

Penelitian pelayanan kesehatan yang telah ada terbuang oleh realita yang

tidak enak meliputi,sistem perawatan medika Amerika. Tidak hanya perawatan

yang dibandingkan karena kemampuan membayar, tetapi juga ketidakadilan

karena rasis terjadi pada bagaimanakah yang didokumentasikan di tahun 2002

pada laporan institut medika, ketidakseimbangan treatmen: sesuatu yang perlu

diketahui penyedia perawatan kesehatan tentang perbedaan ras dan etnik dalam

289
melakukan perawatan kesehatan. Afro-amerika dan Hispanik mungkin

mendapatkan perawatan yang kurang bagus bila dibandingkan dengan kulit putih

yang mendapatkan perawatan paling efektif untuk penyakit jantung, asma, HIV,

kanker payudara, dan kondisi lain dimana hal tersebut sesuai dengan pendapatan

dan status asuransi yang setara dengan kulit putih.

Adapun tentang penyakit jantung, misalnya, pekerjaan peneliti negara

bagian New York menggambarkan penemuan perbedaan rasial dalam mengakses

pembedahan by pass penyakit koroner pembuluh arteri. Hal ini terlihat bahwa

dokter mungkin lebih sedikit menyarankan pembedahan untuk pasien dari

kelompok etnik minoritasbila dibandingkan dengan kulit putih. Dari hasil studi

terhadap file pasien yang telah didiagnosa pada 8 RS di New York dan

menggunakan peraturan yang dibangun oleh RAND Corp. untuk pantas dan

keperluan dari operasi. Peneliti mengumpulkan 1.261 pasien yang akan

memberikan keuntungan dari pembedahanby pass arteri koroner. Kembali ke file

3 bulan kemudian, peneliti menemukan bahwa pasien afro-amerika dan Hispanic

mungkin lebih sedikit melakukan bedah dari pada yang berkulit putih. Tidaklah

yang berkulit hitam dan Hispanic memutuskan melawan pembedahan, dokter

mereka tidak merekomendasikannya.

Anak ang terserang asma dapat dijaga dibawah control oleh pasien dan

keluarga dengan resep untuk pengobatan lewat menghirup dan pendidikandalam

menggunakannya. Studi yang menguji catatan anak berpenyakit asma yang

dirumahsakitkan menghasilkan bahwa ras minoritas mungkin sedikit berbeda

disbanding kulit putih yang mendapatkan pengobatan lebih efektif sebelum

290
dirumahsakitkan, dan mendapatkan resep untuk pengobatan ketika mereka keluar.

Pasien afro amerika dan Hispanic menerima kualitas perawatan yang lebih

rendah dari pada kulit putih, sebuah observasi yang secara khusus mengganggu

prevalensi asma pda anak anak lingkungan minoritas ternyata memiliki persen

tinggi yang lebih besar dari pada kulit putih.

Studi lainnya menemukan bahwa wanita afro-amerika yang terkena

kanker payudara mungkin lebih sedikit mendapatkan perawatan dibanding

wanita kulit putih yang menerima kesesuaian perawatan sebagai hasil

rekomendasi dari ahli panel dari institute kanker nasional, faktor inilah yang

dapat membantu menjelaskan fakta bahwa rata-rata bertahan hidup lebih rendah

untuk yang berkulit hitam. Dokter juga merekomendasikan mamograph lebih

kepada wanita kulit hitam dari pada kulit putih. Kulit hitam dan Hispanik yang

terinfeksi HIV mungkin lebih sedikit yang menerima terapi antiretroviral

dibandingkan minoritas lainnya ynag juga terinfeksi. Setelah mendapatkan

ketetapan status asuransi, jumlah sel CD4, dan faktor lainnya, minoritas yang 24

persen disbanding kulit putih untuk menerima protease inhibitor atau obat yang

sesuai.

Studi tersebut membuktikan luasnya ketidakadilan dalam perawatan

medic diluar perbedaan status asuransi kesehatan dan hubungan halangan

financial untuk perawatan umumnya bagi para anggota kelompok minoritas. IOM

melaporkan kesimpulan bahwa walaupun banyak sekali sumber yang

berkontribusi pada perbedan ini, beberapa bukti mendorong penyimpangan

291
tersebut, prasangka, dan peniruan pada beberapa bagian penyedia perawatan

kesehatan yang akan mengakibatkan perbedaan perawatan.

Pentingnya Perawatan Medika Untuk Kesehatan Publik

Penelitian pelayanan kesehatan bertujuan untuk mempelajari

epidimiologi perawatan medika, mencoba menjawab pertanyaan pada tempat

yang tepat untuk perawatan medic pada system kesehatan public. Untuk apakah

memperluas kontribusi perawatan medic dalam meningkatkan kesehatan populasi

secara umum? Beberapa skeptic beranggapan bahwa keefektifan pengobatan itu

terbatas dan berdampak paling baik bagi kesehatan marginal. Sebagaimana

yang didiskusikan pada bab1, lebih meningkatkan kemungkinan hidup lebih dari

seabad yang menghasilkan lebih banyak bukti bagi kesehatan public dan

meningkatkan status populasi ekonomi daripada meningkatkan intervensi

medika.

Mengfokuskan pada perspektif populasi, analis menitikberatkan kontribusi

perawatan medika dalam perbandingan dengan faktor lain yang berkontribusi

terhadap kesehatan masyarakat. ada sedikit persetujuan yang menyatakan

pentingnya faktor yang berbeda meliputi genetik, gaya hidup, dan lingkungan,

yang bertujuan untuk perawatan kesehatan. Bagaimanapun juga pertimbangan

dari faktor-faktor tersebut memperhatikan adanya fakta, di USA, sumber yang

mengabdikan diri untuk perawatan medika yang keluar dari proporsi yang

berkontribusi untuk kesehatan, faktanya, investasi orang Amerika yang besar

dalam perawatan medis digunakan sebagai sumber yang jika tidak tersedia untuk

292
faktor lain yang berefek kepada kesehatan seperti pendidikan, perumahan, dan

lingkungan. Artinya, hal ini boleh jadi menjadi perluasan system perawatan

kesehatan, dampak negative dari kesehatan populasi.

Bukti dari perbandingan area kecil di USA sebagaimana studi

perbandingan dari negara industri yang dengan jelas mengindikasikan bahwa

kesehatan tidak berhubungan dengan sumber yang digunakan untuk perawatan

kesehatan. Hal ini adalah benar, semisal dalam perbandingan Wennberg tentang

biaya perawatan kesehatan dan status kesehatan populasi di Boston dan New

Haven. Dengan cara yang sama, studi internasional tentang tingkat kematian di

18 negara berkembang ditemukan tidak berhubugan tetap dengan tingkat sumber

perawatan medic. Kenyataannya, kesehatan ditemukan bergantung secara penuh

pada kekayaan: tingkat kematian mengalami penurunan seiring dengan

meningkatnya Gross Domestic Product (GDP) perseorangan. Sebaliknya, negara

dengn jumlah dokter yang lebih tinggi perpopulasi cenderung memiliki tingkat

kematian yang tinggi, didukung oleh kenyataan bahwa investasi dalam

pengobatan mungkin digunkan untuk membiayai kegiatan kesehatan lainnya-

faktor promosi.

Kesimpulan ini didukung studi kelompok Wennberg tahun 2003 yang

melihat pasien yang menderita serangan jantung, patah tulang, atau kanker

kolorectal, hidup di area geografi yang memiliki perawatan medis yang tinggi

(teknologi) dibandingkan dengan pasien yang sama pada area yang sebaliknya.

Penenliti menemukan bahwa pasien dengan area perawatan kesehatan

(berteknologi) tinggi lebih banyak dikunjungi dokter, lebih banyak tes dan

293
prosedur, dan menghabiskan lebih banyak waktu di area rumah sakit

dibandingkan dengan di daerah (b tidak lebih baik, faktanya, erteknologi)

rendah, tapi luarannya tidak lebih baik, faktanya, dimasukkan dalam resiko

kematian yang peningkatannya kecil. Kelihatannya, intensitas praktek yang lebih

besar merugikan pasien.

Seperti yang telah ddiskusikan pada bab 26, USA tidak mendapatkan uang

yang berharga untuk sumber yang dialokasikan untuk perawatan medic.

Penelitian pelayanan kesehatan yang memfokuskan pada efisiensi system

perawatan kesehatan dapat menawarkan bukti tentang bagaimana negara

menjaga pembiayaan agar tetap terkontrol saat mencapai tujuan kesehatan.

Sejumlah studi menyelidiki efek dari perbedaan cara pembayaran perawatan

pada pengguna perawatan dan luaran kesehatan. Satu studi berpengaruh

dilakukan oleh RAND asuransi eksperimen kesehatan. Studi ini membandingkan

penggunaan pelayanan, pembelanjaan, dan luaran kesehatan diantara beberapa

kelompok konsumen yang ditugaskan secara random untuk menerima biaya

yanmenunjukkan bahwa tidak ada yang mengejutkan, bahwa tingginya

pengembalian pembayaran menakuti pasien dalam mendapatkan perawatan.

Banyak pasien membayar, sedikit perawatan kesehatan yang mereka pakai, dan

kelompok pengguna pelayanan perawatan gratis, penetapan biaya lebih dari 50

persen daripada yang kebanyakan membayar. Pelayanan ekstra tidak ditemukan

berdampak kepada status kesehatan pasien. Kebanyakan pelayanan kesehatan

menyediakan kebijakan asuransi kepada warga Amerika yang disia-siakan

dimana mereka tidak menyokong kesehatan yang lebih baik.

294
 Bagaimanapun, bagi orang miskin dan berpenyakit kronis, perawatan

gratis menyediakan keuntungan bagi status kesehatan. Mereka adalah orang-

orang yang kehilangan akses perawatan medika karena dihalangi oleh masalah

keuangan. Mereka adalah satu-satunya yang paling banyak mendapatkan

perawatan, tapi mungkin hanya sedikit yang mendapatkannya. Ini adalah tragedy

pada system kesehatan Amerika yang mengenyampingkan tingkat perawatan

kesehatan di dunia-kebanyakan hal ini mungkin tidak perlu- menurunkan 16

persen populasi yang tidak berasuransi.

Sayangnya, walaupun politik tertarik pada system perawatan kesehatan

masih tinggi, sedikit dari perhatian tersebut saat ini yang difokuskan untuk

peningkatan akses. Disamping itu, bukti bahwa orang miskin dan sakit yang satu-

satunya mendapatkan keuntungan dari akses perawatan kesehatan, prospek

mereka dalam menerimanya mungkin masih perlu ditingkatkan. Penelitian

tentang efisiensi system perawatan kesehatan menunjukkan bahwa proporsi yang

tepat dari sumber yang digunakan pada perawatan kesehatan di USA tidak

berhubungan dengan kesehatan populasi yang lebih baik. Jika negara

mengumpulkan politisi untuk merealisasikan perombakan tentang bagaimana

perawatan medic dibayar dalam negara ini, system mungkin dapat dibuat lebih

efisien dan seimbang daripada saat ini, dan kesehatan populasi masyarakat

Amerika akan meningkat dengan signifikan.

295
Kesimpulan

Satu harapan untuk mengurangi biaya perawatan kesehatan dan

meningkatkan kualitasnya adalah tujuan dari penelitian pelayanan kesehatan

yang mempelajari efektifitas, efisiensi, dan keseimbangan system perawatan

kesehatan. Analisa pada daerah yang kecil, sebuah bentuk penelitian pelayanan

kesehatan, menemukan bahwa dokter yang berada pada wilayah geografi yang

berbeda memiliki masalah dalam bagaimana mereka memecahkan masalah

kesehatan yang umum terjadi. Observasi ini menyokong bahwa pada beberapa

kondisi, keputusan perawatan kadang bersifat sewenang-wenang, dan perbedaan

perawatan tersebut mungkin bersifat sama atau tidak sama.

Perbedaan yang diobservasi mungkin terjadi pada sebagian pelayanan

yang tersedia pada komunitas. sejumlah besar pembedahan dilakukan pada

komunitas yang memiliki jumlah dokter bedah lebih tinggi. kebanyakan orang

yang berada di rumah sakit dalam suatu komunitas adalah yang memiliki

pendapatan perkapita lebih tinggi dan sebanding dengan jumlah ranjang rumah

sakit yang ada. Perbedaan lainnya terlihat jarang adalah gaya praktek yang

cenderung dibagi oleh dokter dalam satu komunitas. Perbandingan yang tinggi-

penggunaan area yang rendah- penggunaan area tidak berpengaruh signifikan

terhadap perbedaan status kesehatan, mengindikasikan bahwa variasi tidak

menyebabkan kekejaman penyakit pada beberapa area, dan tak ada bukti kuat

yang dapat digunakan membantu atau menyakiti kesehatan masyarakat.

Bagaimanpun biaya kesehatan bernilai tinggi pada daerah yang pengguna

296
(teknologi) tinggi, mendorong adaptasi dengan praktek di daerah pengguna

rendah yang menyimpan sejumlah substansi.

Luaran dari penelitian, studi epidemiologi dari praktek pengobatan setiap

hari, mengharapkan pencapaian kesimpulan tentang keuntungan dan resiko dari

berbagai macam perawatan pada berbagai kondisi-tinggi. Semisal prostatektomi

untuk penyakit prostat adlah pembedahan biasa yang dilakukan pada pria tua.

Bagaimanpun, hal ini tidak selalu efektif dalam usaha membebaskan diri dari

gejala sakit, dan hal ini bisa jadi menyebabkan komplikasi yang tidak diinginkan

seperti impoten dan incontinence. Hasil dari luaran penelitian dapat digunakan

untuk menjelaskan bahwa orang-orang seharusnya diberi informasi tentang

resiko dari pembedahan dan kemungkian luaran sebelum mereka membuat

pilihan tentang perawatan mereka. Screening/ Penyaringan PSA untuk kanker

prostat juga dipertanyakan nilainya sejak diarahkan ke arah biopsis dan

prostatektomi tapi tidak tampak pada tingkat kematian yang agak rendah.

Luaran penelitian dapat digunakan untuk mengevaluasi kualitas rencana

pengaturan perawatan, menilai apakah rencana penyediaan pelayanan yang

ditunjukkan itu efektif. Penelitian juga dapat digunakan untuk hasil/ capaian dari

ruah sakit dan dokter bedah. Negara bagian New York telah melakukan penelitian

ini, dan melakukan apa yang dihasilkan untuk meningkatkan kualitas bedah

koroner di negara bagian tersebut.

Penelitian pelayanan kesehatan mendokumentasikan bukti yang luas

bahwa pengiriman pelayanan medic tidak seimbang dan etnik dan rasial

minoritas menerima kualitas yang lebih rendah daripada orang amerika berkulit

297
putih. Hal ini benar bahwa perbedaan pada status asuransi kesehatan juga

berperan.

Walaupun penelitian pelayanan kesehatan terbukti mampu meningkatkan

kualitas perawatan medis, hal ini juga memperlihatkan bahwa perawatan medic

sedikit penting dalam mempengaruhi kesehatan masyarakat dari pada beberapa

faktor lain, semisal pendidikan, perumahan, dan lingkungan. Kenyataannya,

penelitian pelayanan kesehatan terdorong jika USA menghabiskan lebih sedikit

perawatan medic, dan menginvestasikan tabungan pada area yang lain,

kesehatan populasi mungkin akan meningkat.

298
 BAB 28

KESAHATAN MASYARAKAT DAN PENUAAN POPULASI

Populasi U.S. menjadi semakin tua. Generasi ledakan bayi telah

mendekati umur enam puluh, akan mulai menurun dalam beberapa tahun. Prospek

tersebut mengakibatkan peringatan besar diantara perencana kesehatan karena

peningkaan tekanan tersebut akan mengambil biaya medis. Pembelanjaan

perawatan medis meningkat secara drastis sejak program dimulai, keduanya

karena peningkatan biaya perawatan medis dan karena populasi manula. Politikus

mengetahui bahwa mereka harus berbuat sesuatu untuk memperbaiki situasi,

tetapi tidak ada persetujuan dalam bagaimana atau apa yang harus dilakukan.

Kecenderungan saat ini adalah tidak bisa menopang : jika peningkatan dalam

perawatan medis dan keamanan social yang dilanjutkan dalam penilaian,bersama

mereka akan menghabiskan seluruh anggaran pemerintah pusat pada 2070.

Orang-orang yang lebih tua cenderung memiliki kesehatan lebih lemah

dibandingkan yang lebih muda. Mereka cenderung memilki penyakit kronis dan

lebih mungkin mengalami keterbatasan kemampuannya untuk berpartisipasi

secara penuh dalam aktivitas-aktivitas komunitasnya. Hal ini memiliki dua

konsekuensi yang tidak membahagiakan; kualitas hidup orang lebih tua rata-rata

lebih lemah daripada orang-orang yang lebih muda dan biaya medis lebih tinggi

kedua isu tersebut adalah perhatian besar untuk kesehatan masyarakat.

Kualitas hidup dalam beberapa tahun kemudian bergantung secara

signifikan pada gaya hidup anak muda dan usia pertengahan. Oleh karena itu,

299
untuk meluaskan kesuksesan kesehatan masyarakat dalam mempromosikan

kebiasaan sehat dalam seluruh kehidupan, harus membayar dalam kesehatan dan

kualitas hidup dari orang-orang yang lebih tua. Kesehatan masyarakat harus juga

penting memperhatikan alamat yang mana akan menjadi pembatas untuk

kesediaan masyarakat untuk membayar biaya medis tua. Meskipun program

perawatan medis dibuat dengan harapan kemungkinan semua orang-orang yang

lebih tua untuk menerima cukup perawatan, penghalang financial meningkat dan,

seperti sestem keseluruhanya, perawatan medis untuk yang lebih tua sedang

dijatah. Tantangan untuk kesehatan masyarakat adalah dua kali lipat,pertama

untuk meningkatkan kesehatan orang-orang tua dengan pencegahan penyakit dan

cacat; dan kedua, untuk menghadapi isu bagaimana biaya dapat dikontrol secara

patut dan jalan yang penuh kasih saying. Meskipun tujuan kesehatan masyarakat

untuk orang-orang tua tidak berbeda untuk semua golongan umur, ada urgensi

khusus dalam kasus orang-orang tua karena masyarakat membuat komitmen unik

untuk golongan ini melalui keamanan social dan program perawatan medis,

kometmin ini sekarang dalam resiko.

Penuaan Populasi-Kecenderungan

Populasi menjadi lebih tua dalam ukuran jumlah. Umur tengah populasi

Amerika umur dengan setengah populasi muda dan setengah populasi tua

meningkat dari 20 pada tahun 1860 mejadi 35.3 pada 2000. Kantor sensus U. S.

memperkirakan umur tangah akan mencapai puncaknya pada 39,1 pada 2035.

Jumlah orang tua Amerika meningkat dengan lebih cepat daripada keseluruhan

300
populasi: dari 1900 sampai 2000, populasi enam puluh lima dan yang lebih tua

meningkat lebih banyak daripada kelipatan sebelas, ketika jumlah umur dibawah

enam puluh lima tumbuh hanya kelipatan 3,4. Peningkatan jumlah orang tua

diiringi dengan peningkatan harapan hidup pada kelahiran, dari 47,3 pada 1900

sampai 1902 menjadi 76,9 pada 2000.

Ketika orang hidup lebih lama, kebanyakan orang umur enam puluh lima

umur kemunduran tradisional relatif tetap bertenaga. Untuk merefleksikan

kenyataan ini, oeang yang lebih tua dikategorikan dalam tiga komponen

kelompok, yang mana memiliki karakteristik sangat berbeda dan kebutuhan: tua

muda, umur enam puluh lima sampai tujuh puluh empat; tua, tujuh puluh lima

sampai delapan puluh empat tahun, paling tua, umur delapan puluh lima sampai

yang lebih tua. Pada 2000 terdapat 4,2 juta orang tua yang paling tua di Amerika

Serikat, dan merupakan kelompok pertumbuham umur tercepat dalam populasi.

Kantor sensus memperkirakan akan mencapai 21 juta orang umur delapan puluh

lima dan yang lebih tua pada tahun 2005. Proyeksi ini sungguh memiliki implikasi

penting untuk keamanan social dan system perawatan medis, karena jumlah orang

usia kerja yang akan diharapkan untuk membayar untuk mendukung usia lebih

tua tumbuh dengan rata-rata lebih lambat.

Gambar 28-1 menunjukkan distribusi umur populasi pada 2000. Generasi

ledakan bayi yang lahir antara 1946 dan 1964 membuat jalan ini melalui

kelompok umur seperti pepatah babi sampai phyton dan akan tanggung jawab

untuk ledakan peningkatan dalam jumlah orang yang lebih tua dimulai pada 2011.

Perkiraan ukuran populasi masa depan bergantung pada tingkat kelahiran yang

301
mana cenderung stabil dan tingkat imigrasi, yang mana sedikit banyak tidak

dapat diprediksi dan bergantung pada kebijakan federal.

Perempuan terus meningkat melebihi laki-laki pada kelompok umur tua.

Diantara yang paling tua, wanita lebih dari dua kali banyak pria. Ini adalah

konsekuensi kenyataan bahwa perempuan memiliki harapan hidup lebih lama

daripada pria. Setelah umur tujuh puluh lima, kebanyakan wanita menjanda dan

hidup sendiri, ketika kebanyakan pria menikah dan hidup dengan istrinya.

Perbedaan ras dan suku diantara orang tua diharapkan meningkat: orang kulit

putih non-hispanic mencapai 83 persen dari populasi tua pada 2003, tetapi

proporsinya di proyeksikan untuk menyusut menjadi 61 persen pada 2050. Pada

kelompok umur muda, orang tua kulit putih kesehatannya lebih baik daripada

orang ras dan suku minoritas. Harapan hidup untuk laki-laki dan perempuan pada

usia enam puluh lima adalah 1,7 tahun lebih lama untuk orang kulit putuh

daripada orang kulit hitam. Tetapi, perbedaan ras dalam pertumbuhan kesehatan

lebih kecil pada populasi paling tua, dan bahkan beberapa bukti bahwa orang

Afrika Amerika yang bertahan untuk bergabung dalam kategori paling tua lebih

sehat daripada orang kulit putih pada umur yang sama.

Keamanan social dan perawatan medis member bantuan lebih banyak pada

usia enam puluh lima dan kelompok umur di atasnya untuk keluar dari

kemiskinan. Persentase orang usia enam puluh lima dan yang lebih tua yang hidup

dalam kemiskinan menurun dari 35 persen pada tahun 1959 menjadi kira-kira 10

persen pada 2002. Wanita usia tua (12 persen) lebih banyak yang miskin daripada

laki-laki usia tua (8 persen). Tingkat kemiskinan lebih tinggi untuk orang kulit

302
hitam usia tua (24 persen) dan Hispanics (21 persen) daripada orang kulit putih (8

persen).

Status Kesehatan Populasi Yang Lebih Tua

Perhatian terbesar kesehatan masyarakat untuk orang Amerika di atas

enam puluh lima adalh penyakit kronis jangka panjang, ketidak mampuan dan

ketergantungan. Mayoritas populasi tua, khususnya untuk kelompok lebih muda,

memiliki kesehatan yang bagus. Pda survey nasional orang non institusi, kia-kira

80 persen dari usia tua muda kulit putih mempertimbangkan kesehatan mereka

menjadi bagus, sangat bagus, atau sempurna, seperti halnya kira-kira 71 persen

dari semuanya diatas 75. Orang kulit hitam dan Hispanic melaporkan kesehatan

memprihatinkan daripada orang kulit putih. Dengan peningkatan umur lebih,

kebanyakan orang yang lebih tua memiliki kondisi kronis yang menyebabkan

mereka memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Secara

keseluruhan kurang dari 5 persen dari orang usia enam puluh lima tahun dan

diatasnya hidup di rumah perawatan, tetapi proporsinya meningkat menjadi kira-

kira 18 persen orang tua yang tertua. Kira-kira 15 persen kelompok usia delapan

puluh lima dan datasnya yang bukan termasuk institusi memerlukan bantuan

dalam aktivitas kesehariannya.

Penyebab kematian orang usia lebih tua sangat banyak sama dengan

penyebab kematian di seluruh populasi,dengan penyakit kardiovaskuler dan

kanker memimpin dalam daftar. (Gambar 28-2) tingkat kematian dari kecelakaan

sepeda motor dan bunuh diri juga penyebab signifikan kematian. Laki-laki

303
kebanyakan meninggal pada usia lebih muda, sedangkan wanita usia lebih tua

lebih banyak menderita kronis, penyakit kelumpuhan. Penyakit jantung, kanker,

dan stroke, sebagai tambahan pembunuh orang, dapat berkontribusi untuk

masalah kesehatan kronis dan ketergantungan. Kebanyakan usia tua, khususnya

wanita, menderita arthritis, diabetes, osteoporosis, dan penyakit Alzheimer,

kondisi yang membatasi kebebasan mereka dan mungkin mendorong mereka ke

dalam rumah perawatan.

Pertayaan yang tetap tidak terjawab dengan implikasi lebih penting untuk

kesehatan masyarakat adalah apakah harapan hidp lebih lama berarti tahun-tahun

yang lebih sehat untuk kebanyakan orang atau, sebagai alternative, Jjika itu

memimpin untuk periode lebih panjang penyakit kronis dan cacat. Kemampuan

membayar keuangan system perawatan medis akan menjadi sangat bergantung

pada jawaban. Tenaga ahli penuaan setuju bahwa kecenderungan abad ke dua

puluh adalah tekanan angka kematian, ditunjukkan pada gambar 28-3, berarti

bahwa kematian yg terus meningkat dikonsentrasikan pada range umur pendek

secara relatif tentang batasan biologi bentuk hidup. Apa yang lebih sedikit nyata

apakah tekaanan kematian akan disertai oleh tekanan angka sakit rata-rata

penyakit kronis dan cacat.

Idealnya kebanyakan orang lebih memilih untuk hidup lama, hidup sehat

dan kemudian tiba-tiba jatuh meninggal, seperti wonderfull one-hoss shay,

scenario yang juga akan menjaga sejumlah massif uang perawatan medis.

Bukti yang mulai muncul bahwa tekanan angka sakit tentu saja mengambil

tempat. Kelanjutan survey nasional penerima perawatan medis mengindikasikan

304
bahwa tingkat cacat diantara semua di atas usia enam piluh lima tahun menrun

dengan mantap, dari 26,2 persen pada 1982 menjadi 19,7 persen pada 1999.

Survey nasional lain menghasilkan penemuan yang serupa. Sensus 2000

menunjukkan bahwa persentasi hidup orang tua di rumah perawatan mengalami

penurunan. Studi Jantung Framingham, tantang riwayat kesehatan segerombolan

serdadu peserta asli dan keturunan mereka (lihat bab 4), ditemukan bahwa

generasi yang lebih muda lebih sedikit cacat dibandingkan orang tuanya pada usia

yang sama. Kecenderungan ini adalah ukuran sukses untuk kesehatan masyarakat

dan indikasi bahwa investasi lebih besar pada promosi kesehatan dapat

menghemat biaya untuk masa depan.

Pendekatan Umum Untuk Memaksimalkan Kesehatan Pada Usia Tua

Ini adalah sukses besar untuk mempelajari tentang bagaimana kesehatan

masyarakat dapat menyelesaikan tekanan angka sakit, meningkatkan kualitas

hidup untuk semua yang bermanfaat dari tekanan kematian yang tetap terjadi.

Meskipun bervariasinya faktor-faktor dimungkinkan mempengaruhi resiko cacat

pada usia tua, kesehatan yang terkait dengan tingkah laku adalah salah satu

variabel penting yang diharapkan akan membuat perbedaan. Studi yang diikuti

1.741 alumni tua dari University of Pennsylvania ditemukan, sungguh, gaya hidup

sehat dikurangi tidak hanya resiko sekarat tetapi juga cacat pada tahun-tahun

selanjutnya. Subjek studi, siapa yang ada di universitas pada 1939 dqn 1940, yang

disurvey pada kebiasaan merokok, indeks masa tubuh (BMI), dan pola latihan

dan, permulaan 1986,kondisi kronis, menggunakan jasa medis, dan jumlah cacat.

305
Alumni diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok resiko, resiko terbesar termasuk

kegemukan, perokok tidak aktif. Dalam kelompok resiko terbesar memiliki dua

kali cacat kumulatif dengan resiko rendah, dan serangan cacat ditunda hamper

delapan tahun di kelompok resiko rendah.

Bukti mengindikasikan bahwa, pada kelompok umur lebih muda, tingkah

laku secara signifikan banyak berefek pada kesehatan pada orang usia lebih tua

perokok, kegemukan, dan ketidakaktifan fisik. Tatapi, baru-baru ini diamati

tekanan anka sakit tidak dapat seluruhnya diterangkan dengan peningkatan pada

faktor-faktor ini. Pengaruh pengurangan merokok beberapa decade yang lalu,

didiskusikan pada bab 15, tidak diragukan tanggung jawab dalam bagian untuk

fakta bahwa yang lebih tua lebih sehat daripada mereka yang menggunakan.

Tetapi peningkatan pengaruh kelebihan berat badan, kegemukan, dan

ketidakaktifan fisik yang diharapkan memiliki efek yang berkebalikan,

mendorong ke arah penyandang cacat pada orang usia lebih tua.

Merokok selalu menjadi faktor bahaya utama untuk penyakit

kardiovaskuler dan kanker, tetap penyebab utama kematian pada semua usia di

atas usia enam puluh lima tahun. Penyakit kronis paru-paru seluruhnya

disebabkan oleh merokok. Osteoporosis dan penyakit oleh merokok.

Pengurangan signifikan merokok mulai dengan meningkatnya umur, karena

banyak orang usia lebih tua berhasil meninggalkannya dan karena banyak perokok

meninggal sebelum mereka mencapai usia tua. Pada 2002, hanya kira-kira 10,1

persen laki-laki Amerika usia enam puluh lima tahun ke atas yang merokok. Rata-

rata diantara wanita tua hanya 8,6 persen.

306
 Nutrisi dan aktivitas fisik adalah faktor penentu lain yang paling utama

kesehatan pada usia tua. Seperti terlihat pada bab 16, efek diet dan latihan pada

resiko penyakit kardiovaskuler dan kanker. Kelebihan berat badan dan obesitas,

adalah akibat kelebihan nutrisi dan tidak berolahraga, meningkatkan resiko tidak

hanya pembunuh utama, tetapi diabetes dan arthritis juga ikut andil. Menariknya,

persentase populasi yang mengalami kelebihan berat badan dan obesitas

mengalami penurunan setelah usia enam puluh lima tahun, seperti terlihat pada

gambar 28-4. Alasan untuk itu tidak diketahui, tetapi ada satu teori, seperti

perokok cigarette, orang obesitas meninggal pada usia lebih awal. Hal itu

mungkin menerangkan bagian yang nyata berkebaikan antara wabah obesitas dan

cenderung ke arah kesehatan yang lebih baik dalam populasi yang lebih tua.

Karena orang obesitas lebih mungkin memiliki kesehatan yang memprihatinkan

daripada orang dengan berat normal, itu mungkin bahwa tekanan angka sakit

dilihat pada tahun sekarang akan berbalik kecuali jika wabah obesitas dapat

dihentikan.

Obesitas tidak hanya hasil dari diet yang buruk dan tidak berolahraga.

Individu-individu yang lebih tua memerlukan aktivitas fisik untuk menjaga

kekuatan otot, keseimbangan, dan kebugaran kardiovaskuler, yang melindunginya

dari osteoporosis dan jatuh. Nutrisi khusus yang diperlukan orang usia lebih tua

tidak dipahami dengan baik, tetapikalsium yang cukup adalah penting untuk

kekuatan tulang dan gigi. Di samping bukti yang tidak lengkap tentang efek

khusus nutrisi individu seperti vitamin C dan E dalam melindungi orang yang

307
lebih tua dari penyakit, nasehat terbaik adalah, untuk orang usia lebih muda, untuk

makan diet bervariasi yang rendah lemak dan kaya buah dan sayuran.

Selama tahun 1990-an lebih banyak lagi dan lagi bukti yang muncul

mengusulkan bahwa terapi penggantian hormone (Hormone Replacement

Therapy/ HRT) mungkin memiliki keuntungan bagi kesehatan untuk wanita usia

lebih tua sebagai tambahan untuk diketahui dengan baik kemanjurannya dalam

mencegah gejala menopause. Sejumlah studi epidemiologi, termasuk 60.000

wanita di Studi Perawat Kesehatan, ditunjukkan bahwa terapi estrogen

dihubungkan dengan tingkat penyakit jantung yang lebih rendah dan osteoporosis

dan mungkin Alzheimer juga. Di lain sisi, hormone meningkatkan resiko kanker

payudara dan kandungan. Publikasi pada tahun 1997, peneliti menyimpulkan

bahwa HRT mengurangi resiko sekarat pada seluruh wanita selama mereka

mengambil hormone. Harapan untuk efek anti penuaaan estrogen telah

dihancurkan, tetapi, dengan publikasi percobaan klinis dihubungkan dengan

Inisiatif Kesehatan Wanita, didiskusikan pada bab 6. Ditemukan percobaan

walaupun ditolong HRT untuk mencegah osteoporosis dan gejala menopause, tu

benar-benar meningkatkan resiko penyakit jantung, stroke, dan juga penyakit

Alzheimer. Nampak keuntungan nyata estrogen yang disebabkan oleh faktor

mengacaukan dimana wanita yang memilih HRT lebih sehat dan lebih mungkin

memiliki gaya hidup sehat daripada yang memilih tidak menggunakan hormone.

Aspek lain dari perawatan medis mungkin berperan untuk mengurangi

cacat diantara usia lebih tua. Sebagai contoh, pencegahan kedua seperti

penggunaan obat untuk mengatasi diabetes, tekanan darah tinggi, dan kolestrol

308
tinggi pasti akan mengurangi angka sakit dan kematian pad banyak orang usia

lebih tua. Jumlah total untuk pengganti operasi arthritis dan katarak mengalami

penggandaan lebih dari dua decade lalu, secara besar mengurangi cacat dan

meningkatkan kualitas hidup. Tetap saja akses untuk perawatan medis tidak

ditingkatkan, dan akses untuk resep obat dibatasi untuk banyak orang miskin usia

lebih tua. Sisanya akan terlihat apakah manfaat resep obat perawatan kesehatan

yang baru akan benar-benar meningkatkan kesehatan orang usia enam puluh lima

tahun ke atas.

Pencegahan Penyakit Dan Cacat Pada Usia Tua

Banyak penyakit dan cacat yang umum pada kehidupan selanjutnya adalah

yang dihubungkan dengan kebiasaan tidak sehat pada tahun-tahun lebih awal.

Tetapi, pengukuran pencegahan yang mana usia lebih tua dan para pemberi

perawatan dapat mengambil untuk meningkatkan kualitas hidupnya dan prospek

untuk kesehatan bahkan setelah kesehatan mulai untuk gagal. Beberapa

pengukuran ini telah diketahui dengan baik dan tersedia dengan mudah, seperti

vaksinasi pneumonia dan influenza. Beberapa bermanfaat dan sesuai untuk orang

pada berbagai usia, seperti penghentian merokok dan control tekanan darah.

Beberapa dikenali secara tidak luas atau dipahami dengan baik. Penelitian

diperlukan pada bagaimana untuk mencegah banyak kondisi melemahkan dan

bagaimana meminimalkan dampaknya pada kualitas hidup untuk usia lebih tua.

Laporan tahun 1990, Institute of Medicine mengidentifikasi sejumlah besar

masalah umum usia lebih tua dan membuat rekomendasi untuk melawannya.

309
Masalah ini dengan secara umum dan dengan uniknya menyusahkan orang usia

lebih tua dan memiliki dampak buruk pada kualitas hidup tetapi tidak antar

penyebab utama kematian.

Pengobatan

Walaupun kondisi kronis yang menyusahkan banyak orang usia lebih tua

dapat ditolong dengan pemberian resep obat, beberapa perawatan ini tidak

memiliki efek samping yang mungkin secara serius merusak kesehatan dan

kualitas hidup. Diketahui sedikit tentang bagaimana kemampuan tubuh untuk

metabolisme obat berubah dengan umur. Fungsi ginjal dan liver seringkali telah

rusak pada orang tua, untuk meningkatkan sensitivitas obat. Pada tubuh yang tua,

persentase berat tubuh yang lebih tinggi adalah lemak, yang mana metabolism

obat aktif lebih sedikit, menyebabkan peningkatan resiko overdosis. Lebih dari itu

orang tua sering mengambil sejumlah pengobatan untuk berbagai kondisi kronis.

Hal itu dapat mengawali interaksi yang tidak terduga antar obat-obatan, termasuk

menghalangi kelebihan obat, karena pasien cenderung tidak menginformasikan ke

dokternya tentang pengobatannya. Pengurangan resiko dari reaksi obat yang

kurang baik memerlukan pendidikan dan kewaspadaan oleh setiap orang yang

dilibatkan. Pasien dengan usia lebih tua memerlukan untuk pengobatan

seharusnya dengan ditaksir kembali secara teratur. Pada beberapa kasus, manfaat

potensial yang diberikan oleh obat sebagai contohnya, ditingkatkannya fungsi

jantung mungkin kerusakan yang tidak menjadi berharga itu dapat

menyebabkan penuaan organ lain, sebagai contoh, otak. Menurut Institute of

310
Medicine, mendesak dibutuhkan lebih banyak penelitian pada resiko melawan

manfaat berbagai tipe obat pada orang yang lebih tua. Juga diperlukan koordinasi

lebih baik dan pengawasan perawatan medis, mungkin diperlukan menjadi lebih

baik dengan perawatan yang diatur daripada dengan pembayaran untuk layanan

perawatan, yang mana sekarang ini mendominasi dalam pelayanan perawatan

kesehatan populasi.

Osteoporosis

Pengeroposan tulang adalah umumnya dengan usia, khususnya pada

wanita. Pengeroposan ini menjadi osteoporosis tulang keropos, yang mana

patah dengan mudah. Pengeroposan tulang pada wanita adalah masalah terbesar

dalam tiap tahun mengikuti menopause. Merokok dan mengkonsumsi alcohol

meningkatkan resiko osteoporosis; mengurangi resiko obesitas (satu dari beberapa

manfaat kesehatan menjadi kelebihan berat). Wanita kulit putih memiliki resiko

terbesar untuk kondisi ini; laki-laki kulit hitam memiliki resiko paling rendah, dan

orang Asia memiliki resiko intermediet. Sejumlah pengobatan umumnya

digunakan oleh orang tua menyebabkan pengeroposan tulang. Beberapa penyakit

menyebabkan tulang keropos. Derajat osteoporosis bergantung pada kepadatan

tulang pada awal kehidupan, yang mana ditentukan oleh sejumlah faktor termasuk

genetik, diet, dan aktivitas fisik. Begitu pula, minum susu dan olahragi selama

masa muda dapat melindungi wanita dari osteoporosis pada usia tua. Sialnya,

anak perempuan cenderung tidak menganggap ini ancaman serius ketika

kebiasaan ini dapat dilakukan mereka maka akan sangat bagus. Survey

311
menemukan bahwa jumlah rata-rata kandungan kalsium wanita pada diet mereka

yang secara signifikan di bawah jumlah yang direkomendasikan.

Osteoporosis sendiri tidak memiliki gejala, dan kebanyakan orang-orang

tua tidak acuh bahwa mereka memiliki masalah sampai menderita patah tulang.

Patah pinggul adalah akibat yang sangat serius dari osteoporosis; adalah resiko

penting bahwa patah pinggul menyebabkan cacat substansial dan kematian. Usia

enam puluh lima tahun atau yang lebih tua yang menderita patah pinggul, kira-

kira 20 persen meninggal tiap tahun. Sebanyak 20 persen yang bertahan

mengakhiri di rumah perawatan karena mereka tidak dapat berjalan atau menjaga

dirinya sendiri. Patah pergelangan tangan juga sering akibat osteoporosis, tetapi

hanya sedikit data pada frekuensinya. Patah tulang belakang, lebih umum lagi,

mungkin tidak dikenali tetapi sering mengakibatkan secara progresif hilangnya

tinggi dan legkungan tulang belakang bagian atas disebut punuk janda. Beberapa

patah osteoporosis tidak dapat disembuhkan dan menyebabkan kronis, sakit

lemah. Laporan ahli bedah umum pada kesehatan tulang, dipublikasikan pada

2004, memperkirakan kira-kira 1,5 juta orang per tahun menderita patah tulang

yang berhubungan dengan osteoporosis, dan biaya perawatan untuk pasien

mencapai 18 milyar dolar per tahun.

Penelitian mempertimbangkan bagaimana mengatasi osteoporosis. Studi

Framingham, antar orang, menemukan bahwa mengambil estrogen setelah

menopause dapat melindungi wanita dari pengeroposan tulang dan pengurangan

resiko patah pinggul. Tetapi, HRT tidak direkomendasikan lebih lama untuk

wanita tua, seperti yang dibahas sebelumnya. Laporan ahli bedah umum membuat

312
sejumlah rekomendasi untuk mencegah osteoporosis. Hal itu termasuk memenuhi

kalsium yang cukup (1.000 miligram (mg) per hari untuk dewasa dibawah lima

puluh tahun dan 1.200 untuk di atas lima puluh tahun) dan vitamin D (200 mg per

hari untuk semua orang sampai umur lima puluh tahun, 400 mg untuk lima puluh

satu tahun sampai tujuh puluh, dan 600 mg untuk di atas tujuh puluh). Sumber

utama kalsium adalah susu, sayuran berdaun hijau, kacang kedelai, yogurt, dan

keju. Vitamin D diproduksi oleh kulit dengan mngekspose ke sinar matahari dan

ditemukan pada susu dan makanan lain. Rekomendasi lain meliputi pengaktivan

fisik kurang lebih tiga puluh menit per hari untuk dewasa dan enam puluh menit

untuk anak-anak, termasuk aktivitas berat, yang mana dilakukan untuk

meningkatkan kekuatan tulang.

Tes scan tulang dapat digunakan untuk resiko osteoporosis, dan laporan

dhli bedah umum merekomendasikan test ini digunakan untuk memeriksa dengan

teliti semua wanita di atas enam puluh lima tahun dan laki-laki yang lebih muda

dan wanita yang memiliki faktor resiko, termasuk patah sebelumnya. Ketika test

menunjukkan tulang melemah, obat-obatan disediakan untuk mencegah

pengeroposan lebih lanjut dari massa tulang. Obat-obatan ditemukan untuk

mengurangi tingkat kepatahan kkira-kira sekitar 50 persen.

JATUH

Kebanyakan patah osteoporosis terjadi ketika orang usia lebih tua jatuh.

Tambahan untuk pencegahan osteoporosis, kesehatan masyarakat berusaha focus

pada pencegahan jatuh. Lebih dari tiga orang usia enam puluh lima tahun dan

313
yang lebih tua jatuh tiap tahun; beberapa dari mereka jatuh berulang-ulang. Kira-

kira satu dari sepuluh jatuhnya menghasilkan luka serius, seperti luka kepala atau

patah. Beberapa orang usia tua memiliki resiko tinggi jatuh karena kondisi medis

yang berakibat pada pergerakan mereka, seperti arthritis, stroke, dan penyakit

Parkinson. Beberapa faktor resiko termasuk kelemahan penglihatan, kelemahan

otot, dan masalah dengan keseimbangan, dan efek samping dari pengobatan.

Penggunaan empat atau lebih resep obat-obatan merupakan faktor resiko yang

dipertimbangkan untuk jatuh. Obat psikoaktif seperti antidepressants,

tranquilizers, dan pil tidur adalah sangat berbahaya.

Pendekatan paling mudah dan sangat umum untuk melindungi dari jatuh

adalah pemberian pendidikan kepada orang usia lebih tua dan keluarganya untuk

membuat lingkungan penahan jatuh dengan cara seperti menutup lantai dengan

karpet tebal, menjaga jalan bersih dari rintangan-rintangan, melengkapi kamar

mandi dengan penangkap sekitar toilet atau bak mandi, menjaga penerangan nyala

dengan baik, dan menggunakan lampu malam hari. Orang usia lebih tua dapat

juga melindungi dirinya sendiri dari jatuh dengan memiliki terapi fisik dan

melakukan latihan penguatan otot secara regular, yang dapat meningkatkan

dengan signifikan pergerakannya, kekuatan, dan keseimbangan. Percobaan klinis

menunjukkan bahwa suplemen vitamin D dapat mengurangi resiko jatuh dengan

bebas yang merupakan pencegahan bernilai dari osteoporosis. Vitamin ini

berpengaruh secara langsung untuk meningkatkan kekuatan otot.

314
 Untuk orang dengan osteoporosis yang khususnya memiliki resiko tinggi

untuk jatuh, pelindung pinggul juga tersedia, yang mana membantali pinggul jika

terjadi jatuh.

Melemahnya Penglihatan Dan Pendengaran

Kehilangan penglihatan dan pendengaran merupakan kondisi pencegahan

antara orang amerika usia lebih tua. Kondisinya juga mungkin melumpuhkan,

membatasi kemampuan individu untuk berinteraksi dengan lingkungan dan

berkomunikasi dengan yang lain. Kehilangan penglihatan meningkatkan resiko

jatuh dan kecelakaan lainnya. Itu mungkin membatasi kemampuan individu untuk

menyetir, rintangan yang signifikan pada beberapa bagian Negara. Kelemahan

penglihatan juga pendengaran merupakan penyebab utama isolasi social, faktor

resiko untuk kesehatan yang buruk pada banyak usia (lihat bab 14) dan faktor

resiko menjadi lebih besar pada usia yang lebih tua. Kehilangan sensor

berasosiaso dengan depresi dan melemahnya kognitif pada usia lebih tua.

Penyebab utama melemahnya penglihatan pada usia yang lebih tua adalah

katarak, glaucoma, degenerasi makuler, dan retinopati diabetes. Katarak

buramnya lensa merupakan penyebab utama penyakit mata; pada usia delapan

puluh, lebih dari setengah orang amerika menderita katarak dan harus menjalani

operasi katarak. Tataran matahari juga berkontribusi terhadap kerusakan lensa,

jadi menggunakan kacamata pelindung matahari dan topi dengan dengan tepian

dapat membantu melindungi mata. Merokok meningkatkan resiko katarak.

315
Kebanyakan katarak dapat secara efektif dikoreksi dengan operasi yang mana

memindahkan dan menggantikan lensa yang huram dengan lensa sintesis.

Glaucoma adalah peningkatan berangsur-angsur pada tekanan mata yang

menyebabkan kerusakan syaraf optic. Tidak diketahui kenapa terjadi atau

bagaimana itu dapat dicegah. Hal itu adalah penyebab umum dari kebutaan,

khususnya pada orang Afrika, amerika, dan hispanik. Orang dengan sejarah

penyakit keluarga meningkatkan resiko. Pencegahan kedua adalah pendekatan

terbaik dengan mengontrol glaucoma: checkup mata secara teratur dapat melawan

peningkatan tekanan sebelum menyebabkan bahaya, dan tekanan dapat dikurangi

dengan pengobatan dalam bentuk tetes mata.

Degenerasi macular melibatkan penurunan perasa sel terang pada macula,

bagian sentral dari retina. Resiko degenerasi macular meningkat dengan umur.

Orang kulit putih memiliki resiko terbesar daripada kulit hitam, dan wanita

memiliki resiko lebih tinggi daripada laki-laki. Merokok dapat meningkatkan

resiko. Penyebab degenerasi macular tidak dipahami dengan baik, dan tidak

diketahui cara untuk mencegah penyakit ini. Tidak diketahui juga perawatan

untuk kebanyakan bentuk dari degenerasi macular. Peneliti mempelajari kenapa

vitamin tertentu dan mineral dapat membentu memperlambat perkembangan

penyakit.

Retinopati diabetes adalah kompikasi diabetes yang menyebabkan resiko

utama pada penglihatan. Kondisi ini terjadi ketika gula darah merusak pembuluh

kecil pada retina. Control gula darah membantu mengurangi kerusakan, dan

kondisi ini dapat disembuhan dengan operasi laser.

316
 Bentuk umum kehilangan pendengaran pada orang yang lebih tua adalah

pengurangan sensitivitas nada frekuensi lebih tinggi, oleh karena itu, kesulitan

dalam mengerti perkataan. Keadaan ini serupa dan berasosiasi dengan keramaian

berlebihan. Faktanya, populasi hidup dala keramaian secara relatif di lingkungan

bebas lebih sedikit menderitakehilangan pendengaran yang berasosiasi dengan

umur. Proporsi orang amerika dipengaruhi oleh lemahnya pendengaran dengan

batas kira-kira 23 persen individu berusia enam puluh lima sampai tujuh puluh

empat dan sebanyak setengah dari orang berusia delapan puluh lima dan lebih tua,

dan proporsi ii meningkat dengan penuaan generasi yang tumbuh subur pada

konser rok dan boomboxes. Beberapa produk dapat membant manusia mendengar

lebih baik, termasuk bantuan pendengaran, alat penyaring telpon, alat bantu

mendengar pada tempat-tempat umum seperti bioskop, gereja dan sinagog, dan

auditorium.

Penghalang utama keterbatasan akses pada individu tua untuk servis dan

alat yang memberikan pengaruh benar dari kehilangan sensor, seperti kacamata

dan bantuam\n pendengaran, yang mana perawatan kesehatan tidak mencakupnya.

Kesehatan Mulut

Semakin berumur seseorang, semakin meningkat penderitaan dari penyakit

dan kelemahan mulut, termasuk kehilangan gigi, caries gigi, penyakit periodontal,

disfungsi kelenjar ludah, kanker dan kondisi prakanker, dan sakit kronis. Masalah

tersebut dapat memberikan akibat pad kualitas hidup. Mereka mungkim

mengalami lemahnya kemampuan individu untuk mengunyah, merasa, dan

317
membayangkan, peyembuhan untuk kesehatan fisik dan nutrisi jauh dari bagian

anatomi yang berakibat primer. Seperti melemahnya sensor, kekacauan dalam

mulut mungkin mengurangi fungsi social oleh akibat berbicara, estetika muka,

dan harga diri. Kesehatan mulut pada usia tua, seperti kesehatan keseluruhan,

bergantung pada status kebiasaan kesehatan institusi pada setiap waktu. Mereka

dapat meninggalkan rokok, menggunakan praktek kepedulian diri terhadap

kesehatan oral yang lebih baik, dan menggunakan jasa professional gigi. Banyak

dari orang yang berusia lebih tua tidak punya akses ke servis gigi karena alasan

financial, perawatan medis tidak mencakupnya.

ALZHEIMER DAN DEMENTIAS LAINNYA

Penyakit Alzheimer merupakan salah satu penderitaan yang menyeramkan

pada usia tua. Penyakit ini menyerang memori dan kemampuan perseorangan,

yang mengurangi kemampuannya dalam beraktivitas dari waktu-ke waktu

seseorang yang menderita Alzheimer menyebakan kerusakan emosi, fisik, dan

burden keuangan keluarga. Dementia pada orang tua adalah masalah kesehatan

public yang utama, menyerang 4 juta orang di USA dengan menghabiskan biaya

100 juta pertahun, biaya ini kebanyakan sebagai perawatan jangka panjang di

rumah perawatan.

Alzheimer adalah penyebab umum dari dementia pada usia tua, walaupun

tidak ada tes diagnosis definitif untuk penyakit tersebut, yang dapat

mengidentifikasi secara tepat kecuali hanya dengan autopsy. Resiko dementia

meningkat seiring dengan pertambahan umur, meninggi pada kelompok usia

318
tua/lanjut. Pada suvey yang dilakukan di Boston, setengan dari orang yang berusia

lebih dari 85 tahun, ditemukan mengalami kelemahan memori dan berpikir.

Dengan cepat meningkat pada populasi tertua. Hal ini diperkirakan terjadi pada

pertengahan abad 21, lebih dari 14 juta orang Amerika dapat menderita penyakit

Alzheimer.

Ketika sejumlah tipe dementia diberi perawatan, tidak ada perawatan

untuk Alzheimer. Hingga saat ini, tidak diketahui tentang penyebab atau

bagaimana penyakit ini dapat dicegah. Bagaimanapun, kenaikan dari masalah ini

distimulasi oleh penelitian besar. Harapannya adalah agar diketahui lebih baik

tentang metode yang menyebabkan serangan Alzheimer.beberapa ahli

memprediksikan bahwa penundaan serangan Alzheimer dalam waktu lima tahun

dapat menurunkan kasus ini sebanyak separuh, karena banyak korban potensial

yang terserang mendekati akhir hidupnya.

Ilmuwan biomedika mempelajari kesuksesan besar tentang perubahan

dalam otak yang mencirikan penyakit Alzheimer. Perubahan ini terdiri atas

kekusutan benang fibrin dalam sel otak (merupakan karaktristiknya), menyimpan

protein betaamyloid, yang disebut dengan plaque pada ruangan ekstraseluler, dan

kematian dari sel otak. Beberapa gen diidentifikasi beresiko mengakibatkan

penyakit Alzheimer bagi individu. Kenyataannya, contoh tikus yang terkena

Alzheimer dapat dikembangkan dengan teknik genetika sebagai tikus yang

memiliki gen mutan. Tikus mengalami kehilangan memori seiring dengan

meningkatnya umur mereka, dan otak mereka mengandung protein plaque yang

merupakan ciri Alzheimer, meskipun tidak kusut. Para ilmuwan berharap studi

319
tersebut akan membantu mereka dalam memahami hubungan antara protein

abnormal, kematian sel otak, dan kehilangan kognitif karena penyakit Alzheimer.

Banyak yang diketahui tentang penyakit Alzheimer berasal dari studi

terdekat tentang serangan berbagai bentuk penyakit, yang secara luas

dideterminasi oleh genetika. Bagaimanapun, bukti terbaru mendorong bentuk

yang lebih umum dari Alzheimer yang terjadi pada orang tua yang memiliki

komponen yang disebabkan oleh penyakit vaskuler dan stroke yang tidak tampak.

Faktor resiko penyakit kardiovaskuler juga meningkatkan resiko resiko terkena

Alzheimer. Sokongan ini terbukti mencegah serangan penyakit jantung, (dengan

cara) seperti control berat badan, aktivitas fisik, pencegahan merokok, perawatan

tekanan darah tinggi dan kolesterol, dan aspirin, mungkin dapat membantu

melawan dementia juga.

Bukti peningkatan pada tubuh mengindikasikan adanya faktor non genetic

yang berperan signifikan terhadap perkembangan Alzheimer. Studi terhadap pria

(blasteran) Jepang-Amerika yang hidup di Hawai menemukan bahwa mereka

memiliki tingkat Alzheimer yang lebih tinggi dari pada pria yang berusia sama

yang tinggal di Jepang, mendorong (kesimpulan) bahwa gaya hidup dan

lingkungan mungkin bisa menyebabkan efek resiko. Studi yang lain menemukan

bahwa seseorang dengan pendidikan yang lebih banyak sangat sedikit

kemungkinan alzheimer berkembang dalam dirinya dan berpartisiasi dalam

tuntutan aktivitas kognitif/ bergerak yang menyenangkan dalam akhir

kehidupannya seperti membaca, bermain board game, dan memainkan

instrument music, dapat melindungi penyakit dementia.

320
 Sejumlah pendekatan telah dirasakan untuk merawat atau mencegah

penyakit Alzheimer. Vaksin yang melawan beta-amyloid telah dicoba pada

manusia dengan hasil yang berbeda. Banyak hasil yang memberi harapan berasal

dari percobaan persiapan statin, yang memiliki tingkat kolesterol rendah. Obat-

obatan yang bekerja pada neurotransmitter kimia yang membawa signal diantara

sel syaraf- diitunjukkan menunda peningkatan dari banyak gejala, dan obat ini

approved oleh FDA. Percobaan ini juga berada diluar jalur, pengujian efek

vitamin E. dari sanalah terdapat harapan yang besar bahwa HRT dapat melindungi

serangan Alzheimer sebagaimana yang didiskusikan lebih dulu dalam bab ini,

tetapi kesehatan wanita mulai menemukan bukti yang kontroversi

Disana terdapat banyak bukti yang bicara tentang obat anti inflammatory-

non steroid (NSAIDs) yang dapat menurunkan resiko penyakit Alzheimer. Pasien

arthritis yang menggunakannya seperti aspirin, ibuprofen, naproxen- dengan

dosis yang teratur untuk mengontrol penyakit telah diidentifikasi memiliki resiko

rendah terkena dementia. Peradangan ditemukan pada otak pasien Alzheimer,

selanjutnya, hal tersebut disokong pendekatan perawatan mereka dengan NSAIDs.

Bagaimanapun, pada desember 2004, institut kesehatan nasional menghentikan

pengujian utama percobaan klinik apakah celebrex-salah satu tipe baru NSAIDs

yang disebut penghambat/inhibitor COX2- yang dapat mencegah Alzheimer.

Ketika Vioxx, inhibitor COX-2 yang lain ditarik dari pasar untuk meningkatkan

resiko penyakit jantung, seperti yang didiskusikan pada bab 23, pertanyaan yang

keluar tentang obat lain yang bertipe sama. Sejumlah studi mencoba kelompok

obat NSAIDs untuk mencegah kanker yang juga dihalangi (untuk digunakan)

321
sebagai hasil data baru pada resiko penyakit jantung. Inhibitor COX-2 dianggap

lebih aman daripada NSAIDs yang lama karena sedikit menyebabkan pendarahan

pada saluran pencernaan. Sekarang, tidaklah pasti keamanan dari obat NSAIDs

yang lama. Karena orang tua yang beresiko tinggi terhadap Alzheimer juga

beresiko besar terkena serangan jantung, perawatan kebijaksanaan mereka, dalam

waktu yang lama dengan obat anti radang tampak sudah terpecahkan

BIAYA MEDIK UNTUK ORANG TUA

Perawatan kesehatan, program pemerintah pusat yang membayar tagihan

medic untuk orang Amerika yang tua, adalah siap merasakan ketegangan dari

penuaan populasi. Sejumlah orang yang didaftar untuk memenuhi perawatan

medic dua kali lebih banyak sejak tahun 1967, dari 19,5 juta menjadi 41,7 juta di

tahun 2004, dan jumlahnya naik dengan lebih cepat seperti kemunduran ledakan

bayi. Sejumlah pekerja yang berpendapatan berkontribusi pada system yang

tumbuh dengan langkah yang lambat . Masalah yang sama berlaku pada

keamanan social, system retiremen untuk orang tua. Pada tahun 2002, 3.2 pekerja

mendukung setiap pengunduran diri. Pemerintah melakukan proyek tersebut, pada

tingkat yang tepat, system akan hilang menjadi merah pada tahun 2012, tetapi

keamanan social dipercaya dapat menjaga program penyelesaian ini hingga tahun

2042. Masalah perawatan kesehatan akan menjadi lebih buruk daripada keamanan

social, bagaimanapun karena biayanya tidak dapat diprediksikan, tidak hanya

jumlah orang yang terdaftar, tapi biaya yang terdaftar juga meningkat, lebih cepat

dari biaya perawatan kesehatan yang terdaftar mengalami inflasi. Rata-rata

pembelanjaan pertahun untuk satu perawatan medis yang terdaftar rose dari 1200

322
dolar di tahun 1980 menjadi lebih dari 6800 di tahun 2004. Resep yang baru obat

yang bermanfaat, dilewatkan oleh kongres di tahun 2003, untuk diwujudkan

penuh di tahun 2006, akan bertambah ke pertumbuhan biaya.

Disamping belanja yang besar dari pemecahan perawatan kesehatan,

program yang membayar hanya 53 persen dari biaya perawatan kesehatan yang

terdaftar. 12 persen dari biaya yang terdaftar dibayar oleh kebijakan asuransi

Medigap yang membantu pembayaran untuk biaya yang tidak tertutupi oleh

perawatan medic(Medicare). Pencegahan medic dengan dana yang disediakan

secara bersama oleh pemerintah pusat dan negara bagian, membayar 12 persen

dari biaya dan kegiatan sebagai kebijakan medigap untuk orang tua yang miskin.

Program pencegahan medic yang memberikan pelayanan kepada orang miskin

dan anak miskin, meningkat yang dibayarkan untuk pelayanan orang tua bahwa

perawatan medic tidak tersedia, khususnya rumah perawat, rumah perawatan

kesehatan, karena biaya yang tinggi, pasien pada banyak rumah perawat dengan

cepat menghabiskan simpanan dan menjadi miskin cukup berkualitas untuk

pencegahan medic, yang dapat menutup beberapa perawatan. Separuh dari seluruh

biaya perumahan perawat dibayar oleh pencegahan medic, sebagaimana

pencegahan medic, terlihat anggaran yang membengkak, dari 24 juta di tahun

1980 menjadi 170 juta di tahun 2004. Ketika yang tua constitute hanya 10 persen

dari orang yang terdaftar di pencegahan medic, mereka habiskan 28 persen dari

anggaran. Aspek inilah menyebabkan krisis biaya perawatan kesehatan bagi orang

tua yang menerima sedikit perhatian daripada masalah di perawatan medic.

323
 Usaha yang telah dilakuakn untuk mengendalikan pertumbuhan belanja

pemerintah untuk tagihan perawatan medic dari orang tua mengandung arti bahwa

pasien berduit memeliki persentase besar untuk membayar biaya melalui premium

yang tinggi dan pembayaran kembali (co-payment). Pada tahun 1999 19 persen

dari biaya medic untuk orang tua dibayar oleh diri mereka sendiri dan hal tersebut

tidak termasuk premium untuk perawatan medis dan kebijakan Medigap sendiri.

Rumahtangga kebanyakan orang tua pertahun mendapatkan pemasukan dibawah

40.000 dolar, dan rumah tangga termiskin menghabiskan rerta 29 persen dari

pendapatannya untuk biaya perawatan medis. Trend tersebut mengancam populasi

perawatan medis dengan perbandingan lewat kemampuan membayar, masalah

besar yang perhatian kepada mereka.

Pendekatan lainya untuk mengontrol pertumbuhan biaya dilakukan dengan

mereduksi ke penyedia perawatan medis, strateginya, hal ini ditakutkan, dapat

menginduksi beberapa penyedia untuk menolak perawatan dari pasien medicare.

Di tahun 1997, kongres mencoba mengontrol medicare dengan menyediakan

insentif bagi orang tua untuk mendata dalam rencana pengaturan perawatan. Dan

pendekatan ini sukses pada kelompok muda. Bagaimanapun, lebih dari beberapa

tahun berikutnya, ada banyak masalah dengan rencana itu, sebagian dikarenakan

usaha kongres mengontrol biaya. Pada tahun 2003 hanya 12 persen perawatan

medis terdaftar memilih perawatan yang teratur disamping insentif untuk

mendorong mereka melakukannya juga. Lebih banyak lagi, biaya perawatan

kesehatan lebih tinggi untuk mendapatkan keuntungan terdata dalam rencana

pribadi dari pada mereka yang mendapat pelayanan gratis. Tahun 2003, legislasi

324
bahwa penetapan resep obat yang menguntungkan dan juga mengandung

ketetapan untuk mendorong penggunaan rencana perawatan teratur pribadi seperti

yang ditetapkan oleh hukum di tahun 1997. Ada banyak pertanyaan tentang

bagaimana kebijakan baru akan bekerja dan memprediksi biaya tinggi yang akan

menguatkan program perawatan medis menjadi krisis.

Pada sisi pencegahan medis, biaya untuk program ini meningkat lebih

cepat dari pada perawatan medis, meletakkan immense strain pada anggaran

negara bagian. 29 persen pencegahan medis menghabiskan perawatan dengan

waktu yang panjang, tidak hanya bagi yang tua, tetapi juga yang tidak dapat

menggunakannya. Banyak negara bagian yang menyikapi dengan rendah rerata

pengembalian pembayaran dalam kurun waktu yang lama untuk merawat para

penyedia dalam menyimpan uang. Beberapa negara bagian mencoba mengontrol

biaya melalui regulasi yang yang membatasi jumlah ranjang rumah perawat

hasilnya, rumah perawatan cenderung untuk mengijinkan pasien yang membayar

tagihannya sendiri, biasanya pada rerata yang lebih tinggi disbanding penceghan

medis. Konsekwensinya, ada kebutuhan yang berkembang tanpa disadari

memakmurkan orang tua yang berada pada rumah perawatan.

Kecuali jika ledakan generasi baru memutar keluar dengan signifikan lebih

sehat dan lebih independen daripada umur dan tertua pada saat ini. Kebutuhan

mereka akan rumah perawatan dan bentuk lainnya perawatan yang berjangka lama

untuk mencapai proporsi kritis. Terdahulu, saat ini, banyak orang tua Amerika

membutuhkan bantuan dalam aktivitas kesehariannya yang dirawat oleh

keluarganya , dengan respon primer yang dipikul oleh saudara perempuannya atau

325
saudara perempuan dalam hukum. Sejumlah trend membuat pengaturan ini

mungkin sebagai beban di masa depan. Ledakan bayi memiliki bayi yang hanya

beberapa untuk berbagi beban kepedulian bagi mereka yang berusia lanjut

daripada generasi yang tersedia. Peningkatan rerata perceraian menyebabkan

pengaturan keluarga menjadi lebih kompleks, membuat kesulitan para generasi

muda dalam berjumpa dengan orang tuanya di rumah.masyarakat yang selalu

bergerak, berarti bahwa banyak anak yang hidup jauh dari orang tuanya.

Selebihnya, banyak wanita yang bekerja diluar rumah. Hal ini lalu menyebabkan

pemerintah mereduksi pelayanan social untuk yang tua, orang tua yang sudah

tidak mampu brgantung pada keluarganya untuk mendapatkan pertolongan.

Proposal Untuk Perbandingan

Hal ini menjadi jelas bahwa pertumbuhan perawatan kesehatan untuk

orang tua tidak berkelanjutan, variasi proposal dibuat untuk mengontrol biaya

melalui proses sistematik yang jelas dan seimbang, seperti perbandingan. Richard

Lamm, seorang gubernur Colorado, adalah seorang yang pertama menulis

perhatian terhadap ide ide ini di tahun 1984 dimana seseorang bertugas

mematikan dan keluar dari cara tersebut. Perhatiannya mengenai orang tua

menghabiskan sejumlah besar perawatan kesehatan, masyarakat yang terputus

untuk anak dan orang yang bekerja, membahayakan masa depan dan produktivitas

mereka dalam masyarakat. lebih dahsyat lagi, biaya medis-lebih besar untuk orang

tua-mengkonsumsi yang meningkat dalam proporsi anggaran nasional, pemerintah

membuat penghapusan beberapa program social seperti edukasi atau program

326
makanan yang diperuntukkan bagi anak muda, yang penting bagi kesehatan di

masa depan dan kemakmuran Negara.

Kebanyakan proposal perbandingan menyertakan penyangkalan kehidupan

yang mahal-teknologi permulaan kepada orang yang umurnya berlebih, sehingga

tampak disebabkan oleh masalah medis karena kebiasaan yang kurang sehat, atau

orang yang tidak memiliki kemungkinan mencapai peningkatan kualitas hidup

dari perawatan yang telah diberikan. Bagaimanapun, analisis yang penuh kehati-

hatian telah menunjukkan pembelanjaan untuk orang tua tidak hanya untuk

intervensi alat berteknologi tinggi dan usia dasar perbandingan yang tidak

tercapai pada biaya penyimpanan. Banyak orang percaya bahwa beberapa usaha

untuk rasio perawatan kesehatan seharsnya meliputi semua umur, tidak hanya

yang tua dan miskin, model yang memungkinkan dapat melalui system nasional

yang koheren.

Berdasarkan bagaimana suatu bangsa seharusnya merawat untuk

meningkatkan jumlah penduduk tua membutuhkan pengujian secara etik dan

penilaian masyarakat. pertanyaan meningkat dan susah untuk dijawab, dan banyak

orang yang lebih suka tidak memikirkan hal tersebut. Bagaimanapun, penolakan

untuk mendapatkan respon dari solusi masalah tersebut tak dapat diacuhkan dan

menimbulkan keputusasaan bagi orang tua dan orang yang merawatnya,

khususnya orang yang memerlukan perawatan tersebut namun tidak punya

sumber keuangan untuk membayarnya.

Saat ini terdapat ketertarikan dalam membantu bunuh diri, sebagi suatu

konsekuensi dari pasien yang sakit dan tua, mereka tidak menerima perawatan

327
kemanusiaan sebagaimana mereka telah kehilangan control dan kemampuan

individunya. Euthanasia adalah satu-satunya tahap selanjutnya, dan digunakan

dengan luas yang secara pasti dapat memotong biaya perawatan untuk orang

yang sekarat dan merangsang ketakutan. Keluarga yang putus asa dengan luas

melakukan pembuangan yang tu-penundaan penempatan orang tua pada ruang

public- yang seringkali dilakukan pada orang yang memiliki penyakit Alzheimer-

ketika mereka merasa orang tersebut hidup tidak lama dan merawatnya

merupakan hal yang menyusahkan.

Mungkin ada harapan besar untuk mengurangi biaya pupulasi yang menua

melalui peningkatan kesehatan untuk orang tua, kompresi dari keadaan sakit yang

mana setiap orang akan berharap banyak mereka memiliki hidup yang lebih

panjang. Ini adalah harapan yang masuk akal, dimana generasi baru yang

membludak secara relatif memilik pendidikan yang terbaik bila dibandingkan

dengan generasi sebelumnya, memiliki pendidikan lebih yang terkait dengan

kesehatan untuk orang tua sebagaimana pada kelompok umur yang lain.

Perbedaan pendapat diantara para pemimpin menyebabkan tujuan ini digolkan dan

dapat menjadi lebih siap diterima melaului kesadaran kebijakan yang

mengintegrasikan kesehatan public dan pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk

mengurangi kebutuhan dan permintaan perawatan kesehatan. Pengacara

termasuk James F. Fries , pemimpin Universitas Pensylvania, studi yang telah

dijelaskan pada bab ini, yang dengan panjang lebar beranggapan bahwa kompresi

dari kesakitan ini siap terjadi, dan ahli bedah umum C. Everett Koop mengatakan

bahwa tujuan dari integrasisistem perawatan kesehatan seharusnya ditujukan

328
untuk serangan penyakit kronik.-yang jumlahnya untuk mencurahkan penyakit

dalam populasi- melalui reduksi faktor resiko seperti merokok, diet, jarang

olahraga, dan kesalahan dalam menggunakan sabuk keselamatan, bukti bahwa

reduksi diperlukan untuk perawatan kesehatan. Mereka mengharapkan permintaan

perawatan medis dapat menurun seiring dengan peningkatan pendidikan yang

dapat meningkatkan respon terjhadap kesehatan individu, termasuk managemen

diri terhadap serangan penyakit kronik. Proposal konsorsium Fries-Koopadalah

integrasi yang efektif untuk misi kesehatan public dan pengobatan, dua tujuan

kebijakan yang positif merek amenuliskannya, harapan kehidupan yang lebih

baik bagi individu dan menurunkan biaya medis yang saat ini menuju ke keadaan

berbahaya untuk produktivitas nasional.

KESIMPULAN

Populasi amerika menua. Karena orang tua menghabiskan pelayanan

medis lebih banyak daripada yang muda, sehingga menimbulkan ketakutan akan

terjadinya peningkatan persentase populasi dalam perawatan kesehatan untuk

pembayaran biaya kesehatan yang jumlahnya melebihi system yang telah

ditentukan. Faktor yang meningkatkan resiko ketidakmampuan kronik pada orang

tua dan peningkatan biaya medis- senilai dengan yang menyebabkan kematian

premature pada bayi. Diantaranya rokok, diet yang buruk, kemalasan dan tidak

aktif berolahraga, praktek menyupir yang tidak aman. Kesehatan public bertujuan

untuk mencegah terjadinya kematian yang utamanya disebabkan oleh penyakit

kardiovaskuler, kanker dan luka. Yang kedua adalah mencegah masalah yang

timbul akibat pasien yang tua yang mengakibatkan kemandirian dan kualitas

329
hidupnya menurun. Hal ini terjadi karena pemgobatan yang berlebihan,

osteoporosis,jatuh, ketidakseimbangan dalam pendengaran dan penglihatan,

ketidakseimabnagn ucapan, dan Alzheimer atau dementia.

Kunci dari pertanyaan tersebut dalam perencanaan masa depan adalah

bagaimana- kompresi kematian- kemungkinan dapat meningkatkan orang yang

kemungkinan seseorang bertahan hidup walaupun secara biologi hanya kehidupan

yang singkat- dapat ditemani oleh kompresi dari keadaan tidak sehat, orang yang

mengizinkan untuk mengembalikan kesehatan dengan singkat sebelum dia mati.

Sebagaimana biaya kesehatan untuk perawatan orang tua yang semakin

meningkat, dan sebagaimana ledakan populasi bayi dalam pendekatan retirement,

hal ini menjelaskan bahwa saat ini tren yang menyebabkan systemtidak bekerja.

Proposal yang bervariasi untuk membandingkan perawatan kesehatan telah

dilakukan. Harapan terbaik untuk mencegah kebuuthan dalam perbandingan dan

pada saat yang sama untuk meningkatkan kualitas hidup bagi orang tua, mungkin

merupakan alat yang dapat menyatukan kesehatan public terbukti dengan sitem

medis yang mencegah penyakit kronik pada orang tua dapat menurunkan

kebutuhan dan permintaan perawatan kesehatan.

330
 BAB 29

KESIAP-SIAGAAN DALAM KEADAAN DARURAT

Kejadian sempetember 2001, didiskusikan pada prolog, dihadapkan

Amerika Serikat dengan kesadaran baru timbulnya luka. Serangan ke WTC dan

Pentagon menjelaskan bahwa Negara telah terancam oleh terror musuh yang

menggunakan senjata non-konvensional dan militer dan agen inteligen tidak siap

untuk mempertahankan perlawanan mereka. Surat yang berisi antraks dikirim

melalui pos, menyebabkan hanya sedikit orang yang mati, terkena sebuah

ancaman dari senjata nonkonvensional lainnya, diperkirakan kemungkinan yang

sama mengerikan dari epidemic ketika agen kesehatan dalam keadaan tak siaga.

Kebanyakan kesuksesan, kegagalan respon Negara terhadap kejadian memaksa

permitah untuk mempertimbangkan masak-masak dan pergerakan sumber daya

untuk memastikan bahwa Amerika Seriakt tidak lagi tertangkap dalam keadaan

tidak siaga.

Jatuhnya pesawat dan kesengajaan menyebarkan bakteri pathogen

membutuhkan respon kepastian hukum dengan tujuan mengidentifikasi tanggung

jawab, penghukuman terhadap pelaku, dan pencegahan aksi berbahaya

selanjutnya. Kejadian ini juga membisikkan ke respon kesehatan masyarakat

untuk mengahadapi dengan konsekuensi dan mencegah penyakit dan kecelakaan

selanjutnya. Peranan kesehatan masyarakat dalam merespon keadaan darurat yang

belu pernah terjadi. Hal ini juga sama untuk merespon bencana alam dan bencana

yang dibuat manusia. Aksi telah dilakukan sejak 9/11 oleh agen pemerintah dan

331
nonpemerintah untuk memperbaiki kesiagaan Amerika untuk menghadapi

serangan teroris nantinya, ini diharapkan persiapan yang lebih baik untuk

mengahadapi berbagai macam keadaan darurat.

Tipe dari bencana dan Respon Kesehatan Masyarakat

Bencana menyebabkan kematian, luka-luka, penyakit dan kerusakan harta

benda pada skala darurat yang rutin terjadi untuk sistem kesehatan yang

dibiasakan. Bagaimanpun, banyak bencana alam yang dapat diperkirakan-

contohnya, badai, badai salju dan kebakaran hutan- dan kepekaan daerah secara

umum mempunyai prosedur untuk menghadapi mereka. Prosedur biasanya

termasuk evakuasi utama penduduk dalam area yang terkena untuk meminimalkan

efek negative kesehatan dan kematian. Bencana lain yag tidak bisa diprediksikan,

seperti gempa bumi, tetapi kadang bencana yang tidak diduga terjadi di daerah

geografik tertentu- California sebagai contohnya- dan mengijinkan masyarakat

mempersiapkanmelalui menekan kode gedung, menggunakan peralatan yang

aman, mematikan peralatan listrik dan gas, dsb.

Bencana teknologi yang dibuat manusia secara umum tidak diduga,

meskipun potensinya kadang-kadang dapat diidentifikasi dan kemungkinan

diminimalkan melalui aturan pemerintah dan peproseduran penduduk. Tipe

bencana teknologi seperti ledakan industri, pelepasan material beresiko, runtuhnya

jembatan atau gedung, dan robohnya kendaraan itu juga menyebabkan pelepasan

bahan kimia atau radioaktif. Hadirnya peralatan industri atau pembangkit tenaga

nuklir seharusnya membuat sebuah komunitas untuk melakukan prosedur

332
penanganan keadaan darurat terhadap fasilitas dan kemungkinan terpapar. Pesawat

dan kereta api jatuh atau truk pembawa material beresiko lebih sulit diprosedurkan

didepan secara detail. Semua serangan teroris digolongkan kedalam kategori

bencana teknologi. Aksi bioteroris dapat menyebabkan bencana, tetapi itu dapat

diharapkan untuk mencontoh penjangkitan penyakit alam dan permintaan respon

kesehatan public yang sama dimana epidemic alam akan membutuhkan.

Hampir semua bencana, alami atau buatan manusia menyebabkan luka ke

banyak penduduk dari daerah yang terkena. Regu penyelamat yang terlatih dan

dilengkapi secara khusus dibutuhkan untuk memindahkan dan melepaskan orang

dari runtuhan gedung atau memindahkan orang dari bahaya kebakaran atau banjir.

Polisi dan pemadam kebakaran sering berada di garis depan pada serangan

bencana. Luka-luka membutuhkan perawatan medis secepatnya dan pengangkutan

ke rumah sakit. Jika melibatkan material beresiko, tindakan harus dilakukan untuk

melindungi penyelamat dan personel medis. Keadaan akan lebih sulit ketika

sukarelawan ikut berusaha menyelamatkan. Beberapa kasus, anggota mungkin

berkeliling dengan semangat mencari orang yang disayangi. Individual mungkin

juga membutuhkan perlindungan dari pengaruh resiko lingkungan. Ketika mereka

banyak yang mati, prosedur harus ditetapkan untuk mengidentifikasi korban dan

membicarakan dengan keluarga mereka. Dalam suatu ini kritik dibutuhkan untuk

aktivitas koordinasi.

Bencana membuat kondisi yang menyebabkan resiko kesehatan untuk

orang yang selamat. Kecenderungan pembesaran dari resiko lingkungan secara

umum yang berhubungan dengan kesehatan public secara rutin: kontaminasi

333
udara, air dan makanan; paparan bahan kimia beracun atau radioaktif; dan resiko

luka seperti jatuhnya tiang listrik dan bangunan yang rapuh. Orang yang selamat

membutuhkan makan dan air yang dapat diminu, beberapa orang dengan penyakit

kronis mungkin butuh pengobatan seperti insulin dan obat jantung. Orang

mungkin meninggalkan rumah karena bencana, atau mereka dpindahkan dan

membutuhkan tempat berteduh sementara.

Berperan seperti apa kesehatan masyarakat dalam semua aktivitas ini?

Satu fungsi yang sangat penting meprosedurkan pemindahan dalam keadaan

darurat, bekerja dengan agens lain untuk memastikan koordinasi disemua aktivitas

penyelamat. Penguasa kesehatan masyarakat daerah seharusnya lebih mengetahui

tentang penduduk dan sumbernya karena mereka yang mempunyai tanggung

jawab untuk melindungi kesehatan korban yang selamat. Salah satu hasil dari

serangan 11 september telah mengenal kelemahan dalam komunikasi dan

koordinasi dalam keadaan darurat para penyelamat. Permulaan usaha yang

diprosedurkan, diorganisir oleh pemerintah federal, untuk memastikan semua

penduduk mempunyai prosedur penanggulangan didaerah bencana sehingga jika

serangan terjadi sudah siap dengan penanggulangan yang efektif. Proses

peproseduran menambah keuntungan persiapan nasional untuk menghadapi

bencana alam atau bencana yang dibuat oleh manusia. Banyak organisasi

masayarakat dan perseorangan secara aktif mempromosikan kebutuhan

peproseduran semua resiko.

334
Respon New York terhadap Serangan WTC

Ketika 2 pesawat jet menghantam menara WTC pada jam 8:46 dan 9:02

pagi, polisi, pemadam kebakaran, dan pekerja medis darurat mendatangi tempat

tersebut. Pemadam kebakaran dan polisi meluncurkan penyelamatan dan usaha

evakuasi, dan pekerja medis membuka perawatan sementara korban yang terluka.

Kantor Emergency Management kota (OEM) memulai aktivitas langsung dari

markas besar terdekat WTC 7. Ambulan dating dari dari seluruh kota, dan rumah

sakit di 5 wilayah mempersiapkan untuk menerima pasien dalam jumlah yang

besar.

Antara 13.000 dan 15.000 orang sukses dievakuasi dari menara sebelum

menara selatan roboh pada pukul 9:59 pagi dan menara utara pada pukul 10:28

pagi. 2801 orang meninggal dan termasuk 149 penumpang dalam pesawat.

Buktinya banyak orang yang selamat dari bencana menunjukkan bahwa banyak

cara dalam penanggulangan keadaan darurat telah berhasil. Berikutnya bm pada

tahun 1993 di WTC, perbaikan didalam tindakan penyelamatan kebakaran telah

ditetapkan, termasuk pencahayaan yang lebih baik didalam tangga rumah dan

evakuasi dari lubang. Bagaimanpun, banyak hal yang kesalahan yang telah

dilakukan pada 11 september. Gedung markas besar OEM sangat rusak oleh

rruntuhan menara utara sesaat setelah serangan dan setelah dievakuasi, secara

signifikan menggali menggali kemampuan OEM untuk mengkoordinasi usaha

penyelamatan. Lebih dari itu, komunikasi OEM bergantung pada antenna yang

berlokasi di atap menara utara. Departemen Kepolisian dan Departemen

Kebakaran masing-masing mempunyai sistem komunikasi radio, tetapi mereka

335
menggunakan frekuensi yang berbeda dan tidak dapat berkomunikasi satu dengan

yang lain. Kurangnya komunikasi memunculkan kebingungan untuk

mengevakuasi ketika tangga telah ditutup, dan mereka tidak memperoleh jalan

alternative untuk turun. Pintu sampai atap telah dikunci, menjerat orang yang

bekerja diatas lokasi yang terkena dampak mencoba menyelamatkan dengan

memanjat ke atas. Tragisnya, radio Departemen Kebakaran bekerja hanya dengan

secara sporadic dalam gedung bertingkat, sehingga disamping usaha untuk

memperingatkan mereka, sedikitnya 121 dari 343 pemadam kebakaran telah mati

didalam menara utara ketika roboh. Mereka tidak tahu bahwa menara selatan telah

roboh.

Setelah gedung roboh, udara diisi oleh debu, jelaga dan asap, memberikan

sebuah ancaman untuk ribuan penyelamat, tenaga pembersih, dan penduduk yang

tersisa dan orang yang bekerja di kota bawah Manhattan yang diperbolehkan

kembali bekerja dikantor mereka. Diperkirakan 5000 ton dari asbes telah

dilepaskan kedalam udara dari robohnya gedung. Lead, logam lain, dioxin, dan

PCBs juga dideteksi dalam jelaga karena api dilanjutkan karena terbakar selam

beberapa bulan setelah bencana. Meskipun pekerja yang bekerja dilokasi

menggunakan msker untuk melindungi paru-paru mereka, sedikit dari mereka

melakukannya dalam beberapa hari awal, dan banyak dari mereka berkembang

dengan sebutan yang buruk batuk WTC. Tidak jelas menyatakan agen yang

menanggulangi dapat menentukan kapan daerah menjadi aman. Prioritas utama

pemerintah menjadikan kota dibawahnya kembali dalam aktivitas bisnis,

khususnya Wall Street, yang dibuka hanya 6 hari setelah roboh. Politisi dating

336
untuk menentramkan hari masyarakat New York bahwa lingkungan telah aman,

tetapi disana tidak ada bukti ilmiah untuk menentramkan hati, dan pernyataan

mereka dengan keragu-raguan. Agen Perlindungan Lingkungan telah dituduh

menutupi resiko.

Departemen Kesehatan kota New York dan New York State bertanggung

jawab untuk menyelesaikan fungsi rutin kesehatan masyarakat, jika tidak bisa

rutin selama periode setelah bencana. Mereka mengeluarkan sertifikat kematian

dan ijin penguburan. Mereka memonitor makanan dan minuman yang disediakan

untuk pekerja darurat untuk memastikan keamanannya. Mereka membersihkan

sisa makanan restaurant di lokasi itu untuk mencegah penjangkitan dari hewan

pengerat. Karena itu telah diperhatikan serangan yang mungkin seperti agen

biologi, Pusat Kontrol dan Perlindungan Penyakit (CDC) mengirimkan tenaganya

ntuk mengawasi ruang darurat rumah sakit untuk pasien yang mempunyai gejala

tidak biasa. Kemudian aktivitas pengawasan lanjutan seperti sampel dari debu dan

sisa yang dekat dengan lokasi untuk menduga dan mengawasi gejala dari para

pekerja dan penduduk. Penambahan gejala pernapasan, insomnia, sakit kepala dan

pening, berjuta-juta dari korban yang selamat dan pekerja menderita gangguan

kesedihan psikologi yang mendalam (trauma). Agen kesehatan mental yang diatur

untuk konseling. Lokasi Pelayanan korban yang ditetapkan untuk keluarga yang

kehilangan keluarganya, dan tempat tinggal sementara untuk penduduk yang

mengungsi telah dibuat. Kurang dari agen 19 kota, negara bagian dan pemerintah

federal, seperti halnya beberapa akademisi, medis, dan organisasi lain yang telah

337
dilibatkan dalam kesehatan masyarakat dan penanggulangan medis untuk

bencana.

Prinsip Kesiap-siagaan dan Dan Peproseduran Keadaan Darurat

Kelemahan yang jelas pada penanggulangan serangan 9/11 yang disebut

perhatian untuk kebutuhan membantu peproseduran yang mungkin untuk bencana

yang akan dating. 2 komposisi penting yang dilupakan pada peproseduran

keadaan darurat di kota New York

Adaah koordinasi dan komunikasi. Bagian ini, kurang berfungsinya managemen

keadaan darurat markas besar dan antenna komunikasi tidak tersedia dalam

kejadian ini. Sorotan kondisi ini berarti penting tentang pemborosan pada sistem

keadaan darurat. Prosedur pemindahan untuk pengaturan kekurangan sumber daya

yang seharusnya ada di tempat. Pemborosan pada sistem komunikasi seharusnya

informasi rute evakuasi dipastikan telah dapat disampaikan oleh semua orang di

dalam gedung. Kondisi yang menjengkelkan cerita adanya kompetisi antara polisi,

departemen kebakaran dan OEM.

Karena banyak benacana yang akan memutuhkan penanggulangan dari

sejumlah agen yang berbeda, prinsip dasar yang digunakan dalam

penanggulangan segera untuk keadaan darurat adalah Insident Command Systme

(ICS). Pendekatan ini meletakkan satu orang yang bertanggung jawab untuk

mengatur dan koordinasi yang berwenang dalam dalam kejadian. Penanggulangan

bencana umumnya diatur oleh kekuasaan agen pemerintah daerah, karena

penanggulangan harus dilakukan dengan segera dan pemrintah lokal adalah orang

yang terdekat dengan peristiwa dan memahami daerahnya. Petunjuk agen adalah

338
Departemen Kepolisian atau Departemen Kebakaran. Pemerintah Negara bagian

dan federal menyediakan asisten teknik dan mem-backup sumber daya.

Agen-agen tergabung dalam ICS mungkin termasuk sebuah pusat operasi

keadaan darurat, Departemen Kebakaran, Depertemen Kepolisian, sistem keadaan

darurat medis, kesehatan masyarakat dan palang merah Amerika, industri

elektronik dan gas, dan kadang-kadang departemen yang lebih tinggi atau dalam

kasus WTC, Port Authority, dan manajer gedung. Semua agen harus tahu tugas

masing-masing dalam keadaan darurat dan sedapatnya melakukannya sesuai

dengan prosedur mereka dan proses kesiap-siagaan. Agen yang berberbeda

mungkin juga mempunyai jaringan komunikasi yang berbeda, tetapi yang paling

penting semua komunikasi dapat disatukan agen kesehatan masyarakat. Agen

kesehatan masyarakat dalam koordinasi dengan pelayanan medis dan rumah sakit

adalah menanggulangi secara langsung pasien memberikan pelayanan yang sesuai

dan ambulans untuk mengirimkan pasien berdasarkan kemampuan dari sumber

daya yang tersedia seperti ruang operasi, dan unit pelayanan intensif. Pada 11

September, satu rumah sakit terdekat telah dibanjiri oleh orang terluka dan pasien

yang kritis, sedangkan pusat trauma hanya 3 m yang tempat duduknya kosong.

Sekarang Federal Emergency Management Agency bekerja denagn sistem yang

disebut National Incident Management System yang brstandart dengan struktur

organisasi, proses, dan prosedur komunitas yang seharusnya bekerja dalam

peproseduran untuk sebuah keadaan darurat.

Dalam panduan Public Health management of Disasters yang telah

diterbitkan oleh Americans Public Health Management Deases of Disasters,

339
penulis mencatat 12 tugas atau masalah yang muncul hampir disemua bencana.

Semua dari hal berikut harus dipilih dan dipraktekkan sebelum waktu ditetapkan.

Berbagi informasi: radio 2 arah sering sangat dipergunakan untuk

berkomunikasi, tetapi yang sangat penting untuk memilih frekuensi yang

biasa

Sumber daya manajemen: personel harus mengidentifikasi mereka

sendiri pada saat masuk daerah dan memberikan sebuah tugas dan sebuah

radio, mendatangkan peralatan dan suplai yang harus dibukukan dan

distribusikan ke mereka yang membutuhkan

Peringatan sehararusnya di sampaikan dan perintah evakuasi dari

agen yang berwenang. Peringatan harus diterima, biasanya melalui media

massa, dalam suatu cara yang akan memberitahukan tindakan sesuai yang

dapat dilakukan oleh penduduk.

Peringatan tidak boleh ambigu, dan konsisten dan seperti informasi

khusus pada orang yang beresiko dan tindakan apa yang seharusnya

dilakukan

Operasi pencarian dan penyelamatan harus dikoordinasikan

sehingga yang terluka dimasukkan ke sistem pelayanan medis dalam

keadaan darurat dan sistem perawatan kesehatan.

Menggunakan media massa untuk memperingatkan masyarakat

tentang resiko kesehatan setelah terjadi bencana adalah tindakan yang

efektif kesehatan masyrakat.

340
 Triage: sebuah metode ntuk memilih korban selamat dengan

beberapa luka dan kebutuhan dalam perawatan harus ditetapkan oleh

personel medis yang terlatih

Distribusi Kecelakaan: protocol harus ditetapkan untuk

memastikan pasien yang disalurkan diantara rumah sakit yang tersedia

atau fasilitas lain.

Mengikuti jejak pasien dan korban selamat lain adalah sangat sulit

tetapi seluas mungkin, akan memcegah kesulita-kesulitan lain.

Menetapkan metode untuk perawatan pasien dengan semua level

kebutuhan yang menjadi bagian untuk membantu peproseduran. Banyak

korban selamat mencari pengobatan untuk luka kecil atau mungkin

membutuhkan resep obat untuk pengobatan kondisi medis yang kronis.

Manajemen sukarelawan dan pendanaan harus diprosedurkan,

sumber daya dikumpulkan, diatur, dan didistribusikan suatu lokasi diluar

daerah bencana agar tidak mengganggu operasi darurat selanjutnya.

Mengharapkan yang tak terduga. Siap untuk menanggulangi

masalah yang tidak terduga.

Prosedur harus dipraktekkan sedikitnya sekali, dan lebih bagus satu kali dalam

setahun. Praktek dapat dilakukan dengan simulasi, praktek lapangan, atau dalam

prosedur yang rutin. Waktu bertemu dengan masing-masing patner yang lain

sebelumnya, bukan setelah bencana terjadi.

341
 Sejak 11 september, pemerintah federal menyediakan sumber daya

substasial untuk Negara bagian dan kota metropolitan untuk kesiagaan kesehatan

masyarakat, seperti kesiagaan untuk bencana alam, bioterorisme, kimia dan

radiology. Pada juni 2004 Departemen Pelayanan Kesehatan Manusia

mengumumkan bahwa sejak 9/11 telah menginvestasikan lebih dari $3.7 juta

untuk memperkuat infrastruktur kesehatan masyarakat nasional. Uangnya

digunakan untuk perencanaan, pelatihan, perbaikan komunikasi dan koordinasi,

pembangunan rumah sakit dan laboratorium, dan perbaikan epidemiology dan

pengawasan penyakit di Negara bagian dan pemerintah loka. Sebuah Strategic

National Stockpile (SNS) meliputi suplai medis, antibiotic, vaksin, dan penawar

racun dari bahan kimia. Pada kejadian darurat, personal SNS dapat menerima

suppali ini untuk orang yang membutuhkan mereka dimana saja di Amerika

Serikat selama 12 jam.

Evaluasi laporan yang dibuat oleh 12 daerah metropolitan antara 11

september dan mei 2003 menemukan kesiagaan mengahdapi keadaan darurat telah

diperbaiki tetapi tetap masih kurang. Sorotan para peneliti pada 3 komunitas

berukuran berbeda yang mereka temukan khususnya sangat tinggi kesiagaannya

adalah Syracuse, New York, Indianapolis, Indiana, dan Orange County, California.

Suksenya 3 komunitas di hargai pada bagian pengalaman sebelumnya oleh

pelayanan kesehatan masyarakat. Syracuse, contohnya mempunyai listrik tenaga

nuklir yang terdekat,yang menstimulasi perhatian penduduk karena kecelakaan

atau serangan teroris. Indianapolis membuat rencana yang luas setiap tahun untuk

500 lomba tahunan dan even besar olahraga lainnya. Orange County mempunyai

342
pengalaman dalam penanggulangan bencana karena ancaman gempa dan

kebakaran secara berkelanjutan; terdapat listrik tenaga nuklir terdekat. Faktor lain

yang mendukung kesiagaan, kesimpulan peneliti, pemimpin yang tegas,

suksesnya kolaborasi, dan cukupnya pendanaan.

Kesiagaan Bioterorisme

Surat antraks menyerang pada musim gugur 2001, didiskusikan pada

prolog dan Bab 10, dasar serangan teroris yang hanya ketika terjadi pembajakan

pesawat diudara dan jatuhnya pesawat , dan yang sama menyebarkan terror di

rakyat Amerika, meskipun itu menyebabkan sedikit kematian. Surat antraks

dikenal menjadi bagian dari serangan teroris, kesiap siagaan dipertinggi karena

kejadian 9/11, dan karena antraks adalah pathogen yang jarang menyerang

manusia. Antraks telah diidentifikasi mungkin sebagai agen perang biologi

dimana dalam perencanaan pemerintah federal telah diselesaikan pada akhir 1990.

pathogen kurang menarik digunakan, serangan mungkin belum deketahui secara

cepat. Contohnya, tahun 1984 penjangkitan Salmonella di Oregon, dijelaskan

pada Bab 10, belum diketahui serangannya sampai akhir ini, ketika anggota sekte

berselisih tentang serangan, dan investigasi criminal telah dilakukan.

Bioterorisme membutuhka strategi kesiagaan yang sangat berbeda

daripada penanggulangan bencana seperti gempa bmi dan runtuhnya menara

WTC. Tantangan yang sangat menghadapi kesiagaan dalam bioterorisme mungkin

mampu untuk mengenal serangan yang sedang berlangsung. Maka, CDC telah

berusaha mengkordinasikan secara luas di seluruh Negara untuk memperbaiki

343
infrastruktur kesehatan masyarakat, pemahaman penanggulangan untuk serangan

biologi sama dengan penjangkitan penyakit alami. Dr. Julie Gerberding direktur

CDC berkata Kita membangunkapasitas (untuk menangani bioterorisme) dalam

pendanaan kesehatan masyarakat, tetapi kita juga menggunakan perang yang baru

terorisme untuk menguatkan pendanaan kesehatan masyarakat karena 2 program

tidak dapat dipisahkan.

CDC mencatat pathogen yang sangat mungkin digunakan dalam serangan

teroris. Kategori agen, ditunjukkan pada tabel 29-1, seperti cacar, antraks, Ebola,

virus demam hemorrhagic laindidiskusikan pada Bab 10. agen ini dapat dengan

mudah disebarkan atau ditularkan orang ke orang dan menyebabkan angka

kematian yang tinggi, dengan potensial untuk pengaruh utama pada kesehatan

masyarakat. Rekomendasi untuk kesiagaan terhadap serangan biologi ditunjukkan

dalam tabel 29-2.

Kapasitas kesehatan masyarakat ditingkatkan untuk memperbaiki

pengenalan penjangkitan penyakit termasuk (1) Pendidikan dokter dan pekerja

medis untuk mengenal untuk mengenal penyakit yang tidak biasa, (2) Pegawasan

kamar untuk bentuk gejala yang jelas, (3) Pembukaan laboratorium baru dengan

kemampuan mengidentifikasi virus dan bakteri yang tidak biasa, (3) Perbaikan

komunikasi diantara agen kesehatan masyarakat pada daerah, Negara bagian dan

pemerintah federal dan tenaga professional dan fasilitas pertama yang sangat

mempengaruhi pasien. Aktivitas pengawasan termasuk mengunjungi kamar

darurat, dihubungi pada 911 dan pusat kontrol racun, dan laporan farmasi untuk

mengtahui penggunaan antibiotic dan atau penyimpan obat. (indikasi yang paling

344
awal penjangkitan cryptosporiodiosis tahun 1993 di Milwaukee didiskusikan pada

prolog industri farmasi menjual resep untuk diare.) tindakan yang sama yang

penting untuk pengenalan bahan kimia juga menyerang, dan CDC sekarang

mempunyai laboratoium yang dapat menguji 150 bahan kimia yang dapat

digunakan oleh teroris untuk menyerang manusia. Departemen Pertanian juga

melaksanakan pengawasan untuk penyakit hewan dan ancaman pertanian lain.

Kesehatan hewan adalah komponen penting keamanan tempat tinggal, karena itu

butuh perlindungan suplai makanan dan karena banyak penyakit hewan yang juga

mengancam manusia. 75% infeksi yang terjadi sekarang diidentifikasi pada

manusia berasal dari hewan- contohnya, flu burung, SARS, Hantavirus, penyakit

sapi gila, dan E.coli 0157:H7. Jaringan computer melayani untuk mensiagakan

kantor kesehatan masyarakat tentang atau penemuan yang tidak biasa yang berasal

dari pengawasan data. Penambahan usaha untuk kesehatan masyarakat untuk

memperbaiki kemampuan untuk mengenal serangan bioteroris dan

mengidentifikasi agen, CDC telah menemukan langkah untuk memperbaiki

penanggulangan kejadian ini seperti SNS, yang telah dijelaskan sebelumnya.

Penyebaran West Nile encephalitis ke luar negeri telah menyediakan

kesempatan dan sebuah tantangan untuk kesehatan masyarakat dan sistem

perawatan medis untuk mengembangkan dan mempraktekkan penanggulangan

infeksi penyakit baru. Ketika virus West Nile pertama terjadi di kota New York

tahun 1999 (Lihat Bab 10), bioterorisme telah dipertimbangkan sebagai satu

penjelasan yang mungkin untuk asalnya. Hipotesa ini segera dibuang, tetapi

penyakit tetap diawasi penyebaranya ke daerah dimana tidak biasa ditemui.

345
Mekanisme yang digunakan untuk menghadapi penyebaran virus West Nile

adalah sama seperti yang digunakan dalam kejadian bioterorisme.

Prospek dari bioterorisme diangkat oleh kabar lain yang mempengaruhi

kemampuan bangsa untuk menanggulangi secara efektif. Paling penting

diantaranya adalah pejabat kesehatan masyarakat membutuhkan kekuatan yang

sah untuk bertindak melindngi masyarakat dan isi penjangkitan infeksi penyakit.

Contohnya, pejabat dapat mengisolasi dan mengkarantina orang. Aktivitas

kesehatan masyarakat adalah untuk semua bidang, mengkontrol hukum Negara,

dan hukum kesehatan masyarakat di banyak Negara bagian mendahului

pemahaman modern ilmiah dari penyakit. Hukum kadang-kadang kadaluwarsa,

tidak cukup, dan tidak konsisten. Contohnya, beberapa Negara menyembunyikan

informasi pengawasan dengan Negara bagian lain; hukum hak milik pribadi

mungkin mencegah perusakan kontaminasi hak milik atau dikenakan pada

distribusi obat dan suplai medis dimana mereka dibutuhkan, hukum milik

pribadimungkin bertentangan dengan kemampuan agen kesehatan masyarakat

untuk memperoleh informasi rumah sakit atau industri obat, hukum

mengkarantina ditantang oleh pengaruh individu dan demikian mencegah

pengambilan tindakan.

Setelah serangan antraks tahun 2001, CDC meminta undang-undang dan

sarjana kesehatan masyarakat untuk mengembangkan sebuah model undang-

undang kekuatan kesehatan dalam keadaan darurat dimana badan pembuat

undang-undang Negara dapat mengikuti perubahan hukum mereka. Ketentuan

yang diusulkan meliputi tindakan untuk mendorong perencanaan untuk keadaan

346
darurat, pengawasan, pengaturan hak milik untuk memastikan kemampuan

vaksin, farmasi dan rumah sakit; ketegasan untuk memaksa vaksinasi, pengujian,

perawatan, isolasi, dan karantina ketika dibutuhkan; dan ketetapan informasi

untuk umum. Tindakan ini dapat diaktifkan ketika kesehatan masyarakat dalam

keadaan darurat yang dideklarasikan dan akan meliputi surat pengantar yang sah

untuk melindungi kebaikan personal saat mempromosikan kebiasaan yang baik.

Model perjanjian telah dilepaskan pada desember 2004 dan pada 1 juli 2004, 44

negara telah dikenalkan undang-undang yang didasarkan pada model perjanjian

dan 33 telah lulus sedikitnya sebagai tindakan.

Kabar lain yang telah diangkat tetapi tidak dengan mudah menunjukkan

masalah dari 44 juta orang Amerika yang kekurangan jaminan kesehatan. Jika

awalnya orang yang terkena paparan agen infeksi tidak diansurasikan, mereka

mungkin memilih tidak mencari perawatan medis atau mungkin menunda untuk

masuk kamar darurat., demikian penyebaran pathogen dan penundaan pengenalan

menjadi penjangkitan dalam perjalannya. Mereka tidak punya ansuransi diketahui

beresiko untuk kesehatan mereka sendir, tetapi sekarang diketahui beresiko untuk

kesehatan bangsa, ditulis 2 ahli kesehatan masyarakat. Masalah dicampur dengan

hukum federal, melewati tahun 1996 pemerintah federal melarang pendanaann

klinik medis yang merawat para imigran gelap. Kecuali jika itu dijelaskan kepada

seluruh masyarakat bahwa etiap orang dengan gejala penyakit menular

membutuhkan perawatan dan tidak akan menderita atau konsekuensi keuangan

dari hadirnya mereka sendiri untuk evaluasi medis, Amerika Serikat akan menjadi

terhadap bioterorisme dengan cara yang berbeda dari Negara berkembang lain.

347
 Serangan teroris, sebagai tambahan menjadi tantangan kesehatan

masyarakat adalah tindak criminal. Penanggulangan, oleh karena itu tidak hanya

meliputi medis dan professional kesehatan masyarakat, tetapi juga hukum pejabat

yang berwenang. Ini Hasil perang mengusir dan usaha ganda. 2 disiplin

menggunakan metode yang berbeda dan dipegang untuk bukti standart yang

berbeda. Investigasi tindak criminal membutuhkan rantai bukti yang terawatt dari

specimen mikrobiologi dalam antisipasi penuntutan tindak criminal. Pekerja

kesehatan masyarakat dikenal dengan baik melayani masyarakat, yang mencurigai

hukum pejabat berwenang dan tidak ingin membagi informasi dengan mereka.

Investigasi serangan antraks, CDC dan FBI siap mengembangkan hubungan

peanggulangan bioterorisme, dan 2 agen bekerja bersama. Wawancara dengan

orang terkenal yang diselenggarakan oleh tim epidemiologis dan seorang

nvestigator FBI atau polisi lokal mengurangi banyaknya waktu orang-orang yang

harusnya diwawancarai. Itu juga memaksimalkan kemungkinan kunci penting

menjadi dikenal poleh pewawancara dengan keahlian dan pengalaman yang

berbeda. Ini penting sebagai rencana kesiagaan keduanya kesehatan masyarakat

dan hukum personal yang menyelanggarakan. Walaupun bersatu, pekerja

kesehatan masyarakat merasa bahwa FBI tidak memberikan informasi penting

dengan CDC tentang serangan antraks alam, yang mungkin dapat memulai

tindakan yang tidak dibutuhkan dan tindakan tidak cukup melindungi.

Saat CDS mengambil peranan utama dalam perencanaan bioteroris,

Departmen Keamanan Tanah sedang mengembangkan metode teknologi

pendeteksi serangan secara biologi dan kimia, dengan harapan mengetahui lebih

348
cepat serangan, sebelum orang mengalami perkembangan gejala dan identifikasi

agen biologi dan kimia. Alat pemonitor dengan sensor yang mendeteksi bakteri,

virus, dan racun yang digunakan pada danau Salt Lake City pada olimpiade 2002

dan alat ini dipasang di lebihdari 30 kota besar di Amerika. Alat menghisap udara

melalui filter, yang secara periodic dirubah, dan kertas saring diletakkan

dilaboratorium untuk diuji. Alat ini tidak begitu jelas bagaimana efektifitasnya

detector ini menyerang, dan banyak ilmuwan meragukan tentang penilaian sistem

monitoring. Departemen Keamanan Tanah mendukung penelitian pengembangan

sistem yang lebih canggih untuk memonitor lingkungan.

Cacar

Cacar mungkin agen bioteroris yang sangat menyeramkan, dan setelah

mengguncangkan dari antraks pada tahun 2001, sebagian besar usaha perencanaan

pemerintah telah ditaati kemungkinan sebagai serangan bioteroris mengunakan

cacar. Didiskusikan dalam Bab 9, disana memperhatikan itu, meskipun cacar

sudah dibasmi pada tahun 1970, penjahat bangsa mungkin memperoleh stok virus

yang berasal dari Uni Soviet. Serangan cacar mungkin dapat membinasakan.

Penyakit ini sangat menular, tidak ada perawatan yang efektif sekitar 30% yang

terinfeksi telah mati. Hampir setiap orang di dunia kepekaannya luas, karena

imunisasi tidak diberikan pada usia 15 tahun. Sebagai gambaran dokumen

perancanaan CDC, melepas pelepasan virus yang menyebabkan cacar tidak

berpengaruh samapi seminggu atau 2 minggu setelahnya, ketika pasien

ditunjukkan pada kantor doctor dan kamar darurat, banyak keluhan yang tidak

349
menunjukkan gejala khusus. Karekteristik ditunjukkan teroris telah pergi jauh dan

penyakit dihamburkan melalui populasi dari kontak orang ke orang.

Setelah kejadian terjadi pada 2001, kepentingan tentang cacar dipertinggi.

Bangsa kekurangan kesiagaan yang diperjelas dengan permainan perang, yang

disebut Dark Winter yang telah berlangsung kurang lebih 3 bulan sebelum 9/11

kebijakan sarjana dan yang berasal pejabat senior pemerintah. Partisipan yang

berperan mengambil kebijakan seperti Presiden, Sekretaris Negara, Sekretaris

Pertahanan, Sekretaris Pelayanan Kesehatan Manusia, Jaksa Agung, Direktur

Agen Intelijen, Direktur FBI, gubernur, dan eksekutif mereka dipercaya bertindak

secara nyata.

Tugas dimulai dengan asumsi teroris yang tidak dikela menyebarkan virus

cacar dalam 3 pusat perbelanjaan, satu di Kota Oklahoma, Atlanta, dan

Philadelphia. Kurang lebih 2 minggu kemudian, berdasarkan scenario permainan,

CDC memberitahu Dewan Keamanan Nasional bahwa 20 kasus cacar dilaporkan

di Oklahoma, dan disana melaporkan kasus pembawa di Georgia dan

Pennsylvania. 6 hari setelah epidemic, total 2000 kasus cacar telah dilaporkan di

55 negara bagian, dengan 300 kematian. Epidemic disebarkan ke Canada,

Meksiko dan Inggris. Media melaporkan siang dan malam. Pada minggu yang

lain, total kasus cacar 16000 telah dilaporkan di 25 negara bagian, 100 orang mati

dan suplai vaksin dituntaskan. Di Prediksikan bahwa epidemic akan meluas

mencapai 3 juta kasus dengan 1 juta kematian.

Pada 23 juli 2001, senator Frank Nunn, yang memerankan presiden

Amerika Serikat dalam permainan, yang telah bersaksi sebelum konggres

350
permainan perang dan belajar mendengarkan dari itu. Sejumlah kesimpulan

adalah:

kesehatan masyarakat menjadi isu utama Negara

serangan di Amerika Serikat dengan senjata biologi dapat

menyebabkan kecelakaan penduduk setempat, menghancurkan institusi

yang penting, mengganggu proses demokrasi, kekacauan penduduk,

kehilangan kepercayaan terhadap pemerintah, menurunkan fleksibilitas

Amerika Serikat.

Sekarang pemerintah tidak punya cukup strategi, rencana, dan

informasi sistem untuk mengatur krisis dari tipe atau penting ini

Hubungan media menjadi kritis pada semua tingkatan pemerintah

Penyebaran penyakit menular diterima sebagai senjata biologi akan

hadir etis, politik, budaya, operasional dan legal tantangan

Cara yang paling efektif untuk mencegah serangan cacar dari datangnya

bencana akan memvaksinasi seluruh penduduk. Bagaimanapun, sejumlah alasan

yang signifikan mengapa pemerintah federal tidak merekomendasikan vaksinasi

pada setiap orang. Pertama, ketika pemerintah mengeluarkan perintah, suplai

vaksin tidak memenuhi, yang telah disimpan untuk satu decade, dan pertanyaan

tentang efisiensi selanjutnya. Lebih dari itu vaksin yang berisi virus hidup seperti

cacar mempunyai efek samping yang mungkin orang tidak berharap untuk

menerima, pertimbangan resiko paparan akan sangat jauh. Pemerintahan Bush

mengembangkan rencana sebuah rencana untuk memvaksinasi 500.000 kesehatan

351
masyarakatdan pekerja perawatan kesehatan, pada kasus serangan agen biologi,

mereka akan mempersiapkan untuk melindungi pasien cacar dan mewawancarai

mengetahui jejak penularan. Kurang lebih 500.000 anggota milter juga

divaksinasi sebagai persiapan invansi ke Irak, yang dipercaya mempunyai senjata

biologi. Vaksinasi pada anggota militer peristiwa yang belum pernah terjadi, tetapi

kurang dari 38.000 penduduk pekerja kesehatan yang telah menjadi sukarelawan

untuk memvaksinasi pada waktu program dilanjutkan pada juni 2003. jika cacar

diketahui beresiko sangat telah nyata, orang mungkin mengenal pentingnya

divaksinasi.

Pemerinah sekarang menyimpan stok vaksin cacar untuk memvaksinasi

semua orang. Yang membuttuhakannya dalam keadaan darurat. Vaksin

mempunyai keuntungan efektif dalam pencegahan penyakit jika digunakan kurang

lebih 4 hari setelah seseorang telah terkena virus. Jika ada serangan, pertimbangan

penanggulangan kesehatan masyarakat dapat membunyikan vaksinasi yang

meliputi isolasi yang ditetapkan dan kasus yang dicurigai, dan vaksinasi orang

yang telah kontak dengan kasus ini. Vaksinasi dan monitoring orang disekitar

kasus cara lebih efisien untuk melindungi orang dari resiko, selagi dapat

meminimalkan resiko dari vaksinasi. Bagaimanapun, ini menjadi controversial

apakah pendekatan ini cukup. Beberapa pendapat ahli bahwa vaksin akan menjadi

penyelamat untuk menyediaka vaksinasi untuk setiap orang dengan dukungan

sukarelawan. Pelepasan populasi virus ke udara tidak mempunyai imunitas,

khususnya jika terjadi suatu ketika di banyak tempat, yang meliputi sistem

kesehatan masyarakat. Lebih dari itu, kemungkinan vaksin menjadi tidak efektif

352
melawan secara genetika mesinnya virus. Penyebaran imunitas untuk cacar dapat

menghilangkan cacar sebagai senjata biologi.

Kesimpulan

Kesehatan masyarakat mempunyai peranan penting dalam

penanggulangan berbagai macam keadaan darurat dan bencana, secara alami atau

buatan manusia. Penaggulangan segerauntuk bencana harus mencakup perawatan

medis dalam keadaan darurat untuk korban yang terluka dan evakuasi korban

yang selamat. Kebutuhan berikutnya untuk memastikan udara, air, dan makanan

yang tidak terkontaminasi dan resiko kecelakaan seperti robohnya tiang listrik dan

gedung yang rapuh yang dihilangkan. Secara umum penanggulangan bencana

melibatkan sejumlah agen, dan koordinasi dianatara mereka yang penting. Setelah

9/11 pemerintah menyediakan pendanaan untuk semua komunitas untuk

mengembangkan penanggulangan bencana, yang diikuti oleh semua agen yang

bersangkutan.

Penanganan serangan di WTC New York menunjukkan kelemahan,

menjadikan pelajaran yang dapat digabungkan dalam perencanaan untuk keadaan

darurat yang akan datang. Masalah yang sangat serius adalah kurangnya

komunikasi diantara agen-agen yang menangani. Pusat manajemen dalam keadaan

darurat kota telah rusak karena serangan, seperti halnya antenna yang digunakan

untuk komunikasi, dan Departemen Kebakaran dan Departemen Kepolisian tidak

dapat berkomunikasi satu dengan lainnya. Meskipun lebih dari 13.000 orang

diselamatkan dari menara, sejumlah 2.801 mati yang seharusnya dapat dicegah

353
jika ada komunikasi dan koordinasi yang lebih baik. Udara yang lebih rendah

Manhattan telah terkontaminasi selama sebulan setelah serangan, dan banyak

pekerja yang membersihkan lokasi tidak menggunakan alat perlindungan

pernapasan. Kritik teguran agen-agen pemerintah lebih bertujuan pada

penentraman hati populasi daripada menekankan kepercayaan masyarakat tentang

resiko kesehatan.

Telah ditetapkan prinsip-prinsip untuk manajemen bencana yang

seharusnya dipahami oleh seluruh tenaga medis dan tenaga penyelamat. Semua

agen dilibatkan dapat ikut dalam perencanaan; seluruh penyelamat seharusnya

sudah biasa dengan rencana-rencana, dan penanggulangan seharusnya

dipraktekkan sedikitnya sekali dalam setahun. Sejak 9/11, pemerintah federal

menginvestasikan lebih dari $3.7 juta untuk penguatan infrastruktur kesehatan

masyarakat. Kesiagaan memperbaiki kemampuan bangsa untuk menanggulangi

tidak hanya bencana, tetapi juga penjangkitan penyakit yang terjadi secara alami

dan keadaan darurat kesehatan masyarakat lainnya.

Kesiap-siagaan untuk bioterorisme membutuhkan sistem kesehatan

masyarakat yang akan menyelesaikan fungsi pengawasan secara normal. Serangan

agen biologi mungkin dikenal hanya setelah pasien di bawa kerumah sakit dan

dokter; kadangkala gejalanya tidak biasa- hampir semua pathogen mungkin dapat

digunakan sebagai senjata biologi pada awalnya menyebabkan gejala seperti flu.

CDC telah menyediakan pendanaan untuk Negara bagian dan kota-kota besar

untuk mengembangkan pengawasan pada kamar darurat rumah sakit, yang dapat

dipanggil di 911, memanggil pusat kontrol racun, dan farmasi. TDC telah

354
membuka laboratorium baru yang dapat mengetes agen biologi dan kimia, dan

memelihara Straegic National Stockpile (SNS) dari medis dan suplai keadaan

darurat. Departemen Pertanian melakukan pengawasan untuk penyakit hewan.

Isu lain yang mungkin mempengaruhi kesiapan bangsa untuk serangan

agen biologi adalah hukum Negara bagian kesehatan masyarakat yang mungkin

membutuhkan pembaruan, tersebar luasnya ketiadaan asuransi kesehatan yang

dapat mencegah infeksi orang yang membutuhkan perawatan medis, dan

kurangnya koordinasi diantara kesehatan masyarakat dan agen penegak hukum.

Ancaman dari serangan oleh penjahat Negara atau teroris menggunakan

virus cacar sangat mengerikan. Penyakit dengan tingkat penularan yng tinggi,

hampir semua orang terkena, tidak ada perawatan yang efektif, angka kematian

kurang lebih 30%. Sebuah permainan perang 2001, yang disebut Dark Winter,

disimpulkan bahwa dalam kasus serangan cacar, kesehatan masyarakat dapat

menjadi isu keamanan nasional yang utama. Pada prakteknya, yang dimulai

dengan teroris menyebarkan virus cacar didalam 3 area perbelanjaan,

menghasilkan penyebaran endemic ke sebanyak 3 juta kasus dengan 1 juta

meninggal dunia.

Hasilnya perhatian ditingkatkan oleh kejadian 2001, praktek Dark Winter,

dan perancanaan perang Irak, yang dicurigai mempunyai senjata biologi,

pemerintahan Bush mengembankan rencana controversial untuk memvaksinasi

professional kesehatan dan anggota militer. Rencana ini hanya sebagian yang telah

diselesaikan.

355
 BAB 30

KESEHATAN MASYARAKAT DLAM ABAD 21

Prestasi dan tantangan

USA dalam abad 21 memperlihatkan progress yang besar dalam urusan

kesehatan masyarakat. Dalam prakteknya di lapangan, kesehatan masyarakat

menunjukkan perkembangan dan metodologi. Ilmuwan biomedik telah

mengidentifikasi beberapa organisme yang menyebabkan penyakit infeksi dan

mengembangkan metode untuk mengontrolnya. Epidemiologis melihat factor

resiko yang memimpin beberapa penyakit kronik, informasi yang digunakan

untuk mereduksi resiko seseorang terkena penyakit. Usaha untuk membersihkan

lingkungan menghasilkan udara dan air yang lebih bersih dari pada yang diterima

mereka satu setengah abada yang lalu. Usaha pendidikan kesehatan mengajak

orang amerika untuk mempertahankan kesehatan yang berhubungan dengan

kebiasaan, dimulai dengan mengurangi penggunaan tembakau dan kebiasaan

minum minuman keras. kewenangan kesehatan masyarakat Negara bagian untuk

mendenda dan mengevaluasi efek medic dan ikut campur tangan terhadap

masalah kesehatan juga karena kemudahan keleluasaan penyimpanan data

kesehatan dan software computer yang mampu menganalisanya. Hasil ini dapat

meningkatkan kesehatan orang amerika. Rerata lifespan meningkat dalam waktu

356
30 tahun sejak 1990 (ketika itu reratanya 47) dan 25 tahun dari tahun tersebut

digunakan untuk meningkatkan kesehatan masyarakat.

Pada tahun 1999, pusat control dan pencegahan penyakit (CDC)

mengeluarkan 10 list untuk mencapai kesehatan public pada abad ke 21. hal ini

dipilih untuk memositifkan efek buruk dan melanjutkan usaha menurunkan

kematian, sakit, dan ketidakmampuan di USA. Adapun isi dari 10 list tersebut

adalah sebagai berikut.

1. rutin menggunakan vaksinasi untuk mereduksi penyakit infeksi ,

termasuk pemberantasan smallpox, penghilangan polio, dan mengontrol

campak, rubella, tetanus, dipteri, dan sejumlah penyakit infeksi di USA dan

bagian lain di dunia.

2. meningkatan keamanan alat bermotoryang berkontribusi dalam

menurunkan kematian yang diakibatkannya. Hal ini dapat dicapai melalui

usaha engineering untuk membuat alat yang memiliki keamanan tinggi dan

melalui jalur persuasi dalam usaha mengadopsi kebiasaan yang sehat seperti

memakai sabuk pengaman, helm, tidak minum saat berkendara.

3. pengamanan tempat kerja yang dihasilkan dengan penurunan

kecelakaan kerja yang fatal- turun hingga 90 persen sejak 1993- dan

penyakit.pencapaian tersebut merupakan hasil dari peningkatan keselamatan

dalam diri dan proses manufactur, konstruksi, dan transportasi industry.

4. mengontrol infeksi penyakit yang dapat dicapai denagn

meningkatkan sanitasi, membersihkan air, makanan yang lebih sehat, dan

357
menemukan obat antibiotic dan metode survey epidemiologi dan melakukan

kelanjutannya.

5. penurunan kematian akibat penyakit jantung dan stroke sebagai

hasil dari identifikasi faktor resiko dan orang-orang secara signifikan sukses

dalam merubah kebiasaan mereka untuk mereduksi kolesterol dan

menghentikan rokok. Yang kedua metode pencegahan seperti deteksi dan

penanganan dini tekanan darah tinggi , juga berkontribusi dalam menurukan

jumlah kematian.

6. keamanan dan makanan yang lebih sehat, yang dapat

menghilangkan penyakit kekurangan gizi seperti ricket, goiter, dan

kekurangan gizi di USA. Kontaminasi mikroba pada makanan dapat

diturunkan dan suplemen makanan dan pola makan dapat dipakai untuk diet

yang sehat.

7. ibu dan bayi yang lebih sehat adalah hasil dari hygienie dan nutrisi

yang lebih baik. Penggunaan antibiotic , adanya akses yang luas

mendapatkan perawatan kesehatan, termasuk di dalamnya perawatan selama

melahirkan, teknologi yang bagus dalam bidang pengobatan. Sejak 1900 ,

penurunan kematian bayi sebesar 90 persen dan penurunan kematian ibu 99

persen.

8. akses rencana keluarga dan servis kontrasepsi yang berkontribusi

dalam meningkatkan kesehatan ibu dan bayi melalui keluarga kecil dan jarak

yang agak panjang dalam melahirkan anak, meningkatkan peluang untuk

358
 menanamkan konsep konseling dan penyaringan, dan menumbuhkan control

penularan penyakit seksual.

9. pemberian flourida pada air minum dapat menurunkan kerusakan

gigi pada anak antara 40 hingga 70 persen dan tumbangnya gigi pada orang

dewasa antara 40 hingga 50 persen.

10. pengenalan tembakau dan resiko kesehatan dan berikut kesehatan

masyarakat dengan melakukan kampanye anti rokok yang membantu

mencegah masyarakat memulai merokok, mempromosikan istirahat cukup

dan mereduksi paparan asap rokok ke lingkungan. Hal ini berhasil

menurunkan prevalensi merokok pada orang dewasa dan mencegah berjuta

kematian yang diakibatkannya.

Tantangan Pada Abad 21

Ketika abad 21 dimulai, kesehatan masyarakat berhadapan dengan

berbagai tantangan, baik yang lama atau yang baru. Ada yang dinamakan serangan

terbaru infeksi penyakit, seperti AIDS, resistensi antibiotic, dan penyakit yang

menyebar lewat makanan. Ekonomi global meningkatkan resiko orang amerika

menghadapi beberapa ancaman kesehatan yang dilakukan oleh penduduk dari

Negara tidak berkembang yang dibawa melalui perjalanan internasional dan

produk impor pertanian. Kesuksesan menimbulkan ancaman, semisal perubahan

iklim terjadi karena jumlah populasi yang berlebih dan kenaikan biaya perawatan

medik untuk populasi yang sudah tua. Memahami tantangan dan merubah

kebiasaan- adalah faktor yang yang saat ini memberikan kontribusi yang penting

359
bagi angka kematian muda- yang dihadapi oleh praktisi kesehatan publik pada

abad 21. penurunan jumlah perokok berjalan lambat, rerata penggunaan alkohol

dan obat pereda sakit antar remaja umumnya tidak mengalami perubahan pada

akhir dekade ini. Fisik yang kurang aktif, diet tidak sehat meningkatkan obesitas

masyarakat Amerika dan hal ini masih merupakan dua hal utama yang

mengakibatkan kematian dan kecelakaan.

Ironisnya, kesuksesan kesehatan masyarakat dalam abad ke 21 didahului

dengan pengurangan sumber daya dan dukungan untuk aktivitas pencegahan.

Selama 1,5 abad, pendekatan medik-menangani masalah kesehatan bukannya

pencegahan-dapat diterima. Prestasi kesehatan masyarakat, termasuk yang

digambarkan berikut ini, diambil untuk diterapkan ketika sumber daya meningkat

dengan cepat yang dapat digunakan untuk perawatan medik. Masalah ini telah

dihadapi di tahun 1988 dan dijadikan laporan Institut medik, the Future of Public

Health. Laporan ini diberikan kepada agen kesehatan public, politisi, dan

akademisi, memulai diskusi nasional tentang rambu dari kesehatan public dan

langkah yang perlu diambil untuk menguatkan rambu tersebut. Usaha yang dibuat

untuk mengkoordinir usaha kesehatan masyarakat pada level pemerintah, untuk

membangun masyarakat-partner pribadi- satu tempat dalam komunitas, dan

membuat rencana strategis yang diarahkan pada pencapaian tujuan dan

objektivitas. Institute medik melakukan analisa baru untuk mengikuti

perkembangan laporan tahun 1988 dan membuat rekomendasi untuk menambah

pemahaman kesehatan masyarakat dan membangun kerangka fikir untuk

meyakinkan pentingnya kesehatan masyarakat pada abad baru.

360
 Kejadian di tahun 2001. sebagian bioteroris menyerang dengan antrak,

membawa perhatian besar ke system kesehatan masyarakat dan melawan

kelemahan pada infrastruktur- kekuatan kerja- system informasi, laboratorium,

dan kapasitas organisasi lainnya- yang melindungi dari pengabaian. Hal ini jelas

bagi politisi dan masyarakat bahwa system kesehatan masyarakat ada di garis

depan pertahanan untuk melindungi populasi dari terorisme biologis dan ancaman

lainnya. perhatian tentang pesiapan untuk memulai aliran dana pemerintah ke

agen kesehatan masyarakat dan mendukung aktivitasnya. Dana tersebut akan

membantu Negara bagian dan agen local untuk menguatkan kapasitas mereka

dalam merespon tantangan kesehatan masyarakat, bagaimanapun pejabat

kesehatan masyarakat memperhatikan apakah usaha tersebut dapat berlanjut.

anggaran pemerintah pusat dan Negara bagian yang mengalami deficit dapat

mengancam peningkatan ini , ketika kepentinganya sedang dikenali. Laporan

institute medik, the future of the public Health pada abad 21, dipublikasikan

pada 2003 dan hal ini dipelajari sebagai serangan 2001.

Pada 2003 , institute medik melaporkan ke Negara bagian bahwa system

kesehatan masyarakat telah kacau pada akhir 1988, serta dalam saat ini. Sebagai

catatan, USA tidak melakukan pertemuan penting di area kesehatan populasi,

karena (1) perawatan kesehatan lebih sedikit dibanding servis pencegahan (2)

penelitian biomedik lebih sedikit dari pada penelitian pencegahan. tercatat juga

keseriusan dan perbedaan yang tampak pada status kesehatan berbagai kelompok

populasi, termasuk ras dan etnik, gender, status ekonomi dan sosial. Laporan

tersebut merekomendasikan bahwa pekerja kesehatan publik membutuhkan

361
pendidikan dan pelatihan yang lebih baik, perubahan tersebut diperlukan oleh

undang-undang kesehatan masyarakat agar lebih maju/ sesuai zaman dan untuk

memastikan koordinasi yang lebih baik antara negara bagian dan daerah, dan ahli

terhadap teknologi informasi seharusnya digunakan lebih efektif untuk

menyediakan survei yang layak dan komunikasi. Walaupun sumber untuk

mengoreksi beberapa kekurangan yang provided pada wake 9/11, l institut medik

melaporkan perlunya penekanan untuk memperbarui usaha tersebut dalam

beberapa waktu.

Rencana Strategis Untuk Kesehatan Masyarakat

perbedaan agen, perbedaan politik, dan tingkat organisasi terlibat dalam

mewujudkan misi kesehatan. Hal ini menjadi nyata beberapa waktu lalu dimana

hal ini perlu untuk membuat rencana dan koordinasi. Dimulai tahun 1997, servis

kesehatan masyarakat mengadopsi manajemen dengan objektif. Proses tersebut

telah meningkatkan perluasan di sektor privat. Teknik ini membutuhkan manager

yang menggambarkan tujuan yang akan dicapai, menggunakan tujuan tersebut

sebagai penunjuk aksi mereka, dan dengan teratur adanya progress kemajuan

dalam usaha mencapai tujuan tersebut. Managemen dengan obyektif-melakukan

pendekatan yang khusus digunakan untuk desentralisasi organisasi, dimana para

pelaku berbeda harus mengkoordinasikan usaha mereka, dan kemudian hal ini

cocok untuk keperluan sistem kesehatan masyarakat.

Untuk mengembangkan tujuan selama tahun 1990, pelayanan kesehatan

masyarakat terdaftar, memiliki jangkauan luas dan partisipasi dari dalam dan luar

pemerintah yang spesifik terhadap objektivitas ststus kesehatan. Tujuan nasional,

362
dipubliskan dalam Healthy people : The Surgeon Generals report on Health

Promotion and Disease Prevention ditargetkan untuk menurunkan rerata kematian

pada kelompok umur yang berbeda, dengan obyektivitas khusus yang didesain

untuk memenuhi salah satu target. Sebagai contoh, untuk mencapai tujuan

penurunan rerata kematian sebesar 25 persen pada umur 25 hingga 64, progress

dibuat untuk mereduksi merokok, kolesterol darah yang tinggi, dan tekanan darah

tinggi pada orang dewasa. Di beberapa Negara, komunitas atau kelompok

penelitian yang mengaplikasikan dana pemerintah pusat untuk program kesehatan

masyarakat diharuskan menunjukkan bagaimana proyeknya dapat berkontribusi

untuk mencapai satu atau lebih tujuan dari Healthy People. Ketika hasil dari siklus

rencana pertama cocok dengan yang dilakukan di tahun 1990, tujuan angka

kematian ditemukan untuk tiga dari empat kelompok umur: bayi, anak, dan

dewasa pada umur 25 hingga 64. Hanya target untuk remaja dan pemuda dewasa

yang tidak ditemukan karena berlanjut dengan tingginya rerata kecelakaan alat

bermotor yang fatal, pembunuhan dan bunuh diri .

Proses rencana Healthy people member semangat kepada Negara dan

komunitas local untuk menggunakan obyektivitas nasional sebagai dasar

pembangunan obyektifitas diri mereka sendiri. Satu masalah yang menjadi nyata

selama decade pertama dari program ini adalah hilangnya system data yang dapat

menunjukkan kondisi progress khususnya pada tingkat local/daerah.

Pada 1987 Pelayanan kesehatan masyarakat memulai proses menetapkan

obyektifitas untuk decade selanjutnya. Healthy people 2000-buku halaman 629

menetapkan tiga dari beberapa tujuan, dengan lebih dari 300 objektifitas terukur

363
untuk perubahan kebiasaan individu yang terbagi dalam 22 area prioritas yang

terlihat pada gambar 30-1, sebagaimana dalam publikasi Healthy people yang

lebih dulu tentang lingkungan dan regulasi perlindungan, dan akses dalam

mendapatkan pelayanan kesehatan. Healthy people 2000 juga menerima masalah

ketidakseimbangan data yang dihindari dalam evaluasi progress objektifitas 1990.

Penerapan di lapangan, mengikuti , dan melaporkan tujuan dan objectif termasuk

beberapa agen dari pemerintah pusat, sebaik seratus agen Negara (bagian),

organisasi nasional, institusi akademik, dan kelompok bisnis. Banyak Negara

membangun objektivitas mereka sendiri di tahun 2000. Objektivitas setiap Negara

juga berhubungan atau bermodifikasi dengan objektivitas nasional untuk

menyamakan keperluan Negara sendiri dan prioritas.

Pada 2001, review terakhir yang mengevaluasi progress nasional dalam

pertemuan objektivitas Healthy people dipublikasikan. Progress itu diterima lebih

dari 60 persen objektivitas. Target yang dicapai adalah penurunan kematian

akibat jantung koroner, kanker, AIDS, dan mengurangi pembunuhan, bunuh diri,

kebakaran anggota tubuh yang mengakibatkan kematian. Kematian akibat

tembakau juga ditetapkan target yang ingin dicapai. Tujuan untuk menurukan

tingkat kematian bayi sejumlah anak dengan memperbaiki tingkat darah juga

semakin dekat untuk ditetapkan. Di pertemuan tersebut juga dibahas progress

untuk mereduksi perbedaan kesehatan. Bagaimanapun, untuk 15 persen dari

objektivitas Healthy people 2000, Negara telah bergerak jauh dari target yang

dilaporkan. Hal ini tampak melalui pengaruh kelebihan berat badan dan obesitas,

364
khususnya di kalangan remaja yang merupakan pertanda buruk bagi masa depan

kesehatan masyarakat Amerika.

Healthy people 2010 diperkenalkan pada januari 2000, yang menargetkan

tujuan kesehatan masyarakat dan objektivitas sekarang yang semakin tinggi.

Healthy people 2010 memiliki dua tujuan umum

1. meningkatkan kualitas dan kehidupan yang sehat dari tahun ke tahun

2. mengeliminir perbedaan kesehatan.

Gambar 30-1pusat nasional dari statistic kesehatan

Area Prioritas pada Glance (22)

1. kemampuan fisik dan fitness

2. nutrisi

3. tembakau

4. Substansi yang melampaui batas : alcohol dan obat-obatan lain

5. rencana keluarga

6. kesehatan mental dan kekacauan mental

7. Kekerasan dann kebiasaan mabuk

8. pendidikan dan program berbasis komunitas

9. kecelakan yang tidak disengaja.

10. penempatan keselamatan dan kesehatan

11. kesehatan lingkungan

12. kesehatan makanan dan obat

13. kesehatan oral

14. kesehatan ibu dan bayi

365
 15. penyakit jantung dan stroke

16. kanker

17. diabetes dan kondisi kronis

18. infeksi HIV

19. penyakit menular seksual

20. imunisasi dan penyakit infeksi

21. pelayanan pencegahan secara klinik

22. survey dan system data.

Hal tersebut serupa dengan Healthy people 2000 kecuali bahwa tujuan

pertama difokuskan untuk kualitas kehidupan, dan tujuan kedua tidak jauh

berbeda untuk etnik dan ras minoritas mengarah untuk menjamin bahwa semua

kelompok di USA memiliki kesehatan yang sepadan.

Healthy people 2010difokuskan untuk 28 area yang merupakan area yang

juga diprioritaskan pada Healthy people 2000. Dengan tujuan agar sepuluh

indicator kesehatan dapat dipilih untuk perhatian yang khusus. Indicator tersebut

dapat dilihat pada Gambar 30-2, yang dipilih berdasarkan kemampuannya

memotivasi aksi, kemampuan data untuk mengukur progress mereka, dan

relevansinya sebagain penampung isu kesehatan masyarakat.

Diinspirasi oleh laporan institute obat-obatan dan kesuksesan dimulainya

rencana pelayanan kesehatan masyarakat, dan tampak bahwa aktivitas kesehatan

public menempati tingkat local, kelompok asosiasi kesehatan public bekerja

untuk membantu agen kesehatan masyarakat local mengaplikasikan managemen

melalui pendekatan objektivitas. Partisipasi organisai-CDC- Publik health

366
Foundation, asosiasi kesehatan masyarakat Amerika, asosiasi pejabat Negara dan

kesehatan territorial, asosiasi local kesehatan nasional membangun garis petunjuk

untuk agen kesehatanmasyarakat untuk menyalurkan proses rencana strategis

mereka sendiri, termasuk semua sector komunitas pada perencanaan dan

pelaksanaan di lapangan. Dengan pendanaaan dari Robert Wood Johnson

Foundation organisasi organisasi berpartisipasi membangun program yang

disebut : Kolaborasi untuk abad baru kesehatan masyarakat. titik berat ini dibuat

melalui kerjasama 21 negara dan kesehatan masyarakat local dan komunitas yang

berbasis organisasi untuk model pelayanan yang lebih efektif dan responsive

terhadap system kesehatan masyarakat. kesehatan masyarakat advocate keinginan

yang dapat meningkatkan kapasitas dan memasukkan komunitas local dalam

merencanakan kesehatan masyarakat dan penerapannya akan membuat decade

pertama dari abad 21 lebih sukses dalam mencapai tujuan daripada usaha yang

dilakukan pada tahun 1990.

Gambar 30-2

Healthy people 2010

Indicator kesehatan pada Glance

1. aktivitas fisik

2. kelebihan berat badan dan obesitas

3. penggunaan tembakau

4. substansi memabukkan

5. kebiasaan seksual

6. kesehatan mental

367
 7. kecelakaan dan kekerasan

8. imunisasi

9. akses untuk perawatan kesehatan

Harapan Penyatuan Kesehatan Masyarakat Dan Praktek Medik

Karena tinggi dan terus menerus biaya perawatan medic, mengatur

perawatan menjadi hal yang lazim pada tahun 1990 (bab 26). Pengaturan

perawatan menyebabkan beralihnya insentif dari medic ke misi kesehatan

masyarakat. saat biaya daerah digunakan untuk pelayanan medis yang

difokuskan pada orang yang butuh perawatan, penghargaan keuangan kepada

dokter yang melayani pasien, organisasi yang mengatur perawatan (MCO) yang

responsive terhadap semua anggota, penghargaan keuangan ketika keperluan

untuk pelayanan medic dicegah . Perspektif tambahan di dunia medic ini

memberi akibat terhadap kesehatan masyarakat.

Insentif MCO digunakan untuk menjaga kesehatan pasien mereka

memajukan rencana medic dengan menggunakan strategi kesehatan public untuk

mencegah penyakit dan mengenalkan kebiasaan yang sehat kepada anggotanya.

Insentif financial juga membuat pengobatan secara ekonomi bergantung kepada

keefektifan kesehatan public dalam pencegahan penyakit yang tidak perlu dalam

komunitas. Tahun 1993 cryptosporidiosis tersebar di Milwaukee dideskripsikan

pada Prologue, sebagai contoh yang menghabiskan biaya kesehatan sebesar 15.5

juta dolar. Perubahan perawatan pengobatan dari sector medic dapat mendukung

keseimbangan dana untuk sector kesehatan masyarakat.

368
 Dengan pengaturan perawatan, pengobatan dijalankan untuk mencapai

tujuan dan objektivitas bahwa kesehatan masyarakat akan berkembang. Seperti

yang didiskusikan pada Bab 27, MCO diperkuat untuk mengumpulkan data dalam

mengefektifkan pelayanan mereka dan status kesehatan anggota mereka. Mereka

mengevaluasi kesuksesannya dalam mencapai beberapa tujuan yang sama dan

keobjektivan yang rinci dalam proses Healthy People. Tujuan umum dar hal

tersebut adalah menyediakan pengobatan dengan insentif yang kuat untuk bekerja

bersama.

sayangnya, pengaturan perawatan hilang kepopulerannya sejak akhir tahun

1990. Backlash serangan dalam pengontrolan biaya dan keuntungan dari insentif

untuk menjaga kesehatan anggota MCO dilakukan dengan tidak jujur kepada

public. Program pengobatan Negara berlanjut untuk rely pengaturan perawatan

yang cukup berat.

Untuk orang amerika yang memiliki asuransi kesehatan yang disediakan

oleh majikan mereka atau melalui perawatan medic, di masa depan sifatnya tidak

pasti. Biaya perawatan pengobatan naik dengan cepat, dan tren ekonomi selalu

berubah. Majikan menambahkan biaya ke para pekerjanya yang membayar

peningkatan pembagian melalui premium yang lebih mahal dan pengurangan gaji.

Kongress akan melakukan perubahan perawatan medic untuk mengontrol

biayanya. Sebagaimana yang terjadi pada sejumlah warga Amerika yang

kehilangan asuransi kesehatan mengalami peningkatan. Tahun 2003, institute

medic menyatakan bahwa pengaturan perawatan telah kehilangan kepercayaan

369
juga kehilangan kesempatan besar untuk meningkatkan kualitas dan menata ulang

biayanya.

Teknologi Informasi

Keahlian teknologi informasi dalam menawarkan kesempatan yang

luarbiasa untuk menggabungkan kesehatan public dan perawatan kesehatan.

Sebagai contoh, survey epidemiologi menggunakan internet akan berhubungan

Negara dan departemen kesehatan local, laboratorium kesehatan public, rumah

sakit, dan ruang doctor untuk mengumpulkan data pada waktu yang tepat dan

dengan cepat menganalisanya untuk mendeteksi penyakit yang tidak umum.

System dapat menghamburkan informasi kepada semua pengguna.

Bagaimanapun, saat ini tidak ada satu system. Nyatanya terdapat system yang

komplek yang tidak perlu komunikasi antara satu dengan yang lain.

Sebelum 9/11, departemen kesehatan dan pelayanan masyarakat melihat

desirability hubungan jaringan informasi untuk membentuk infrastruktur

informasi kesehatan nasional. Komite penasehat departemen membangun

rekomendasi untuk membentuk sebuah strategi yang mengimplementasikan

jaringan yang terdiri atas konsumen, penyedia perawatan kesehatan, dan agen

kesehatan masyarakat. komite ini mengeluarkan rekomendasinya pada tahun

20001, dengan sebuah rencana yang terdiri atas penjagaan privasi, kepercayaan

diri, dan keamanan yang dapat diwujudkan dalam 10 tahun.

CDC sedang membangun jaringan informasi kesehatan masyarakat

(PHIN) yang menyediakan arahan kerja di bidang kesehatan dan system

370
informasi penyakit yang diambil oleh agen kesehatan. PHIN memiliki 5 kunci

komponen; deteksi dan monitoring, analisa data, managemen pengetahuan,

penjagaan dan respon. Komponen pokok PHIN adalah system survey penyakit

elektronik nasional yang dengan cepat menggabungkan data dari agen kesehatan,

laboratorium dan klinik. System tersebut dibuat untuk mengidentifikasi dan

infeksi penyakit darurat dan investigasi penyebaran, dan monitoring tren penyakit.

CDC menyediakan software untuk system departemen kesehatan Negara dan

menawarkannya untuk digunakan sebagai system survey Negara. Komponen

PHIN lainnya adalah menyediakan informasi darurat melalui hubungan internet.

Tahun 2003, institute medic melaporkan catatan, serangan antrak terjadi di

tahun 2001 terjadi karena kelemahan komunikasi kesehatan masyarakat dan

system informasi yang digunakan saat itu. Hanya sebagian dari Negara bagian,

daerah local, dan departemen kesehatan territorial memiliki kemampuan

menggunakan internet. 20 persen lainnya dari agen kesehatan kehilangan

emailnya. Pemerintah pusat menemukan terror biologis tanpa persiapan elah

membantu departemen kesehatan local untuk meningkatkan standar modern

teknologi informasi, tapi kelanjutan penemuan perlu untuk pemasukan perluasan

defisiensinya.

Dalam survey epidemiologi, system informasi telah siap mentransformasi

taksiran dan mengevaluasi data yang sangat penting untuk praktek kesehatan

masyatakat dan peningkatan hasil dalam praktek kesehatan medic. Negara

(bagian) dan beberapa counties mengandung database elektronik untuk statistic,

penyakit yang tercatat, penyakit kronik, rumah sakit, dan imunisasi. Tagihan

371
pasien ditutup oleh program medic yang berguna dalam menaksir pengeluaran

perawatan medic (bab 27). Beberapa Negara mengembangkan hal yang sama

dalam menangani penyakit pasien secara medic, diharapkan meningkatkan

efisiensi dan keefektivan perawatan medis bagi yang miskin.

Jaringan informasi juga dikembangkan oleh MCO dan lembaga non

pemerintah penyedia layanan kesehatan lainnya. Perusahaan perawatan kesehatan

terbesar memiliki prosedur untuk menyimpan dan merubah data pada tes medic,

prosedur, biaya, dan hasil. Dilaporkan oleh paul Starr, sejarah hubungan antara

medic dan kesehatan masyarakat (bab 25), politik nasional kembali memecahkan

dua dari pertanyaan dasar tentang komputerisasi informasi kesehatan: bagaimana

menjaga yang privat tetap sebagai privasi dan bagaimana yang milik public tetap

berada di tempatnya.

Hukum pemerintah pusat yang dikeluarkan kongres pada 1996, dibuat

untuk melindungi privasi dari catatan medic. HIPAA (hokum akuntabilitas dan

portabilitas asuransi kesehatan) melarang : kesalahan dalam memperhatikan

identitas informasi kesehatan individual . ketika provision membantu

menghilangkan hal yang melampaui batas, hal ini meningkatkan perhatian bahwa

privasi menghalangi penggunaan data medic untuk tujuan yang berguna. Sebagai

contoh, peneliti mengkomplain mereka tak dapat menghubungkan hasil studi,

semisal membandingkan perbedaan perlakuan untuk kanker. Jalur privasi juga

discourage database public yang mana dapat dimanfaatkan konsumen untuk

mengoptimalkan perhatian mereka terhadap kesehatan dan menjaganya.

372
 Peningkatan internet saat ini member kesempatan besar dan hambatan

untuk individu yang mengharapkan pengerian dan pilihan perhatian kesehatan

dirinya. Orang dapat mengakses sejumlah keluasan dari informasi kesehatan dan

informasi yang keliru di internet. Seperti yang didskusikan pada bab 8 beberapa

Negara dan agen kesehatan pemerintah pusat menyediakan informasi terbaru dan

terakurat tentang isu kesehatan pada web mereka. Beberapa situs non pemerintah

juga menawarkan peralatan yang bagus dan informasi, yang dapat meningkatkan

perhatian masyarakat akan resiko kesehatan, menyediakan motivasi dan keahlian

bagi mereka untuk mereduksi resiko tersebut, menawarkan bantuan dengan

menghubungkannya dengan yang lainyang memiliki permasalahan sama, dan

furnish informasi tentang pilihan yang sulit. Bagaimanpun, perhatian diperlukan

dalam menggunakan informasi yang ditampilkan dalam website yang kehilangan

sponsor yang otoriter. Informasi yang didapatkan mungkin saja bias karena

pembuatan website yang bersifat komersil untuk mendapatkan laba , mengandung

keilmuan yang tidak benar, atau ketidaktahuan.

Gambaran internet dapat menjadi tantangan bagi agen pemerintah untuk

merubah diri dengan meregulasi perawatan kesehatan karena kemungkinan

kehilanan akuntanbilitas pada pembuatan website. Contohnya doctor

menggunakan website untuk mendiagnosa penyakit dan menentukan resep

pasien yang sakit tanpa mengujinya. Resep obat terkadang didapatkan melalui

internet tanpa kevalidan. Obat yang tidak diperbolehkan di USA dapat dipesan

dari pasar asing. Resep yang diperlukan di USA memiliki biaya lebih tinggi

daripada di Negara lain, seperti kanada, dan banyak masyarakat yang memilih

373
membelinya lewat internet untuk menghemat uang. Tradisi administrasi obat dan

makanan (FDA) dan agen pemerintah lainnya dalam melindungi konsumen dari

pasar gelap dan tiidak responnya praktek medic dibuat lebih susah oleh kultur

perputaran bebas dari konsumsi internet. pada waktu yang bersamaan lawan dari

FDA mengimport obat yang lebih murah dari Kanada yang merupakan satu

langkah melindungi laba industry obat amerika, menurunkan sikap skeptic tentang

integritas dari misi agen-agen.

Tantangan Bioteknologi

Bioteknologi menyelesaikan masalah medic melalui pengobatan baru dan

prosedur yang akan berkontribusi untuk mengurangi biaya dari perawatan

kesehatah. Hal ini juga menawarkan kemungkian yang tidak terprediksi semisal

pemilihan karakter genetik anak di masa depan dan cloning atau melambatkan

agen proses penuaan. Perkembangan dicapai secara legal dan sesuai kode etik

yang dihadapi melalui debat public dan pilihan politik yang susah. Perkembangan

dalam bioteknologi juga menaikkan tantangan kesehatan masyarakat dalam abad

21 bagaimana keajaiban ini dapat afford social kita, dan bagaimana seharusnya

prioritas dibentuk ketika sumber tersebut terbatas.

374
Tantangan Ultimate Kesehatan Publik Pada Abad 21

Jika misi kesehatan masyarakat dalam memenuhi kepentingan social

dalam keadaan taksiran dimana masyarakat dapat menjadi sehat. (definisi the

future of Public Health), kesehatan masyarakat saat ini sukses dalam debat

nasional dalam mengembalikan investasi untuk meningkatkan kesehatan populasi.

Agen kesehatan public menderita dalam mendanai pengeluaran pelayanan

kesehatan masyarakat yang esensial yang dengan jelas mengefektifkan biayan

dalam usaha meningkatkan status kesehatan masyarakat. sebagaimana catatan dari

Jonathan E. Fielding pada review kesehatan public pada abad ke 21- ekspansi

besar-besaran dari system perawatan medis- system yang secara luas dapat

diakses oleh banyak populasi yang membutuhkannya-terjadi tanpa bergantung

apakah nvestasi ini dapat memberikan keuntungan kesehatan jika diinvestasikan

pada tempat yang lain.

Kesehatan dideterminasi oleh lingkungan social, fisik, dan ekonomi,

kebiasaan yang sehat, dan genetik. Kesehatan itu berefek hanya secara marginal

oleh intervensi medic. Tantangan kesehatan masyarakat berlanjut ke mendidik

public dan politisi tentang faktor nonmedik yang mendeterminasi kesehatan

masyarakat dan meyakinkan masyarakat dari kepentingan dari pusat fungsi

kesehatan public dalam melindungi dan mempromosikan kesehatan bagi populasi

yang lengkap . Hal ini menjadi semakin meningkat terbukti bahwa alat

berteknologi tinggi untuk perawatan kesehatan menjadi tidak berkelanjutan secara

ekonomi, Negara seharusnya focus dalam assuring kondisi dimana masyarakat

dapat menjadi sehat misi kesehatan masyarakat-pada abad ke 21.

375
KESIMPULAN

USA membuat progress yang besar dalam kesehatan public selama abad

20. Serangan infeksi penyakit dapat direduksi, faktor resiko untuk beberapa

penyakit kronik yang diketahui dengan sangat baik, lingkungan yang bersih, dan

persetujuan yang mempelajari tentang bagaimana kesehatan dipengaruhi oleh

kebiasaan. Kemampuan asses kesehatan masyarakat dari Negara(bagian)dan

mengevaluasi akibat medis dan campur tangan kesehatan masyarakat yang ahli

menyebabkan penyimpanan kesehatan yang luas terhubung dengan data dan

perangkat lunak computer yang mampu menganalisanya. Selama abad 20, harapan

kehidupan warga Amerika bertambah 30 tahun. Peningkatan ini berasal dari 10

pencapaian kesehatan yang dipelopori CDC: vaksinasi, keamanan alat bermotor,

keamanan tempat kerja, control infeksi penyakit, penurunan kematian akibat

penyakit jantung koroner dan stroke, makanan yang sehat dan aman, ibu dan bayi

yang lebih sehat, perencanaan keluarga, air minum yang terflouridasi, dan

recognition tembakau yang digunakan sebagai ancaman kesehatan.

Kesehatan masyarakat berhadapan dengaan tantangan pada abad 21 yang

datang dalam bentuk baru, infeksi penyakit dan polusi lingkungan. Juga merubah

kebiasaan tidak sehat masyarakat yang merupakan faktor ynag berkontribusi

dalam menyebabkan kematian yang tidak sesuai.

Respon pemerintah dan authorities mengharapkan kesehatan masyarakat

mengadopsi proses perencanaan yang disebut keobjektivan managemen,proses

yang menyediakan tujuan yang telah ditetapkan dan secara periodic progressnya

376
ditaksir. Pemerintah pusat merencanakan proses tersebut lebih dari dua setengah

decade, dan menawarkan perluasan area yang mencakup Negara (bagian),

propinsi, dan komunitas. Hal ini bertujuan dalam mengupayakan tercapainya

tujuan kesehatan public. Tren pengaturan perawatan adalah strategi dalam

mengontrol perawatan medic yang memberikan insentif bagi pelaku praktek

medic untuk mencapai misi tersebut. Ketidakpopuleran pengaturan perawatan dan

komunikasi keuntungan kesehatan disuguhkan untuk memulai backlash. Biaya

medic disimpulkan mengalami penguranagan, perawatan medic yang naik akan

menjadi affordable pada abad 21, dan jumlah yang tidak diasuransikan semakin

naik.

Penggunaan teknologi informasi dapat memberikan peningkatan besar

dalam survey. Persiapan terhadap Serangan terorisme biologis yang mungkin

terjadi didanai oleh pemerintah pusat ke Negara bagian dan departemen

kesehatan pemerintah . teknologi informasi juga memungkinkan taksiran dan

evaluasi pada proses medika dan kesehatan masyarakat. teknologi informasi dapat

memprivatisasi yang besifat privat/perseorangan dan mempublish yang bersifat

umum. Perkembangan internet juga member tantangan kepada individu untuk

mendapatkan informasi dan pemerintah sebagai regulator, serta perlindungan

terhadap konsumen dari pasar gelap dan praktek medic yang salah. Mungkin

tantangan penting yang dihadapi kesehatan masyarakat dalam abad 21 dapat

dimajukan melalui debat social dan bagaimana sumber public sharusnya dapat

dialokasikan untuk meningkatkan kesehatan secara efdektif pada populasi.

377
378