Lampiran SPM 2017

WALIKOTA BANJARBARU
LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU
NOMOR TAHUN 2016
TANGGAL :
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARBARU
TAHUN 2017
Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
Nomor : Tahun 2017
Tanggal : 2017
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 GAMBARAN UMUM

Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru adalah Rumah Sakit milik
Pemerintah Kota Banjarbaru berdasarkan serah terima kewenangan pengelolaan
rumah sakit yang dulu bernama RSUD Banjarbaru dari pemerintah Provinsi
Kalimantan Selatan kepada Pemerintah Kota Banjarbaru ada tanggal 14 Agustus
2004. Penyerahan ini mempunyai peranan cukup penting dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat Wilayah Kota Banjarbaru dan
sekitamya.
Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru mempunyai tugas
melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna dan berhasilguna dengan
mengupayakan penyembuhan, pemulihan, promotif serta pencegahan yang
dilaksanakan secara serasi terpadu serta melaksanakan upaya pengembangan
rujukan baik dari Puskesmas ke Rumah Sakit maupun dari Rumah Sakit Daerah
Idaman Kota Banjarbaru ke Rumah Sakit Rujukan.
Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaruberdasarkan surat Menteri
Kesehatan RI. No.104/MENKES/SK.I/1995, tanggal 30 Januari 1995 adalah RS
kelas C, dan sesuai perkembangan dari 75 (tujuh puluh lima) tempat tidur pada
tahun 1995 menjadi, 110 tempat tidur pada tahun 2007 selanjutnya setelah
diresmikan gedung baru Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru di Jalan
Trikora No. 115 Kelurahan Guntung Manggis Kecamatan Landasan Ulin pada
tanggal 13 Oktober 2016, jumlah tempat tidur sebanyak 211 yang masih akan
terus bertambah sesuai kebutuhan.
Keputusan Walikota Banjarbaru Nomor 224 Tahun 2004 tentang tugas
pokok, fungsi dan tata kerja RSUD Banjarbaru terdiri dari 3 (tiga) bidang dan 1
(satu) Bagian Tata Usaha, masing-masing Bagian/Bidang terdiri atas 2 Sub
Bidang / 2 Sub Bagian. Pada tahun 2016 terjadi perubahan nomenklatur rumah
sakit yang disahkan melalui Keputusan Walikota Banjarbaru Nomor
188.45/509/KUM/2016 yang mengesahkan nomenklatur rumah sakit yang baru
adalah Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru.
1.1.1 GEOGRAFIS
Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru berlokasi di Wilayah Kota

Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan terletak di jalan Trikora No. 115 Kelurahan
Guntung Manggis Kecamatan Landasan Ulin Banjarbaru. Dibangun diatas lahan
seluas 3,8 Ha. Total luas bangunan 13.639,85m2yang akan terus berkembang
seiring pembangunan Rumah Sakit yang terus berlanjut.
Kota Banjarbaru terletak 36 Km dari Banjarmasin dengan luas 37.130 Ha
terdiri dari 5 (lima) Kecamatan dari 20 (dua puluh) Kelurahan dengan jumlah
penduduk Tahun 2015 sebesar 234.371 jiwa dan angka pertumbuhan penduduk
sebesar 3,02% pertahun (Data BPS Kota Banjarbaru tahun 2015).
1.1.2 MATA PENCAHARIAN DAN KEPADATAN PENDUDUK
Kota Banjarbaru merupakan daerah agraris, industri dan pertambangan,

umumnya mata pencaharian masyarakatnya adalah pertanian, buruh, Pegawai
Negeri dan swasta, TNI/POLRI dan pendulang yang terdiri dari macam-macam
suku, agama dan ras.
1.1.3 VISI DAN MISI
1.1.3.1 Visi
Sesuai dengan kemajuan pembangunan terutama dalam bidang
kesehatan dan perkembangan tuntutan dari masyarakat yang semakin
kompleks serta dalam rangka memberikan dukungan dalam
perkembangan/ikut serta dalam mendukung RPJMD maka Rumah Sakit
Daerah Idaman Kota Banjarbaru perlu menetapkan Visi sebagai motivasi bagi
seluruh karyawan rumah sakit untuk berperan aktif dalam penyelenggaraan
tugas pemerintahan pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada
masyarakat terutama pelayanan dalam bidang kesehatan, Visi Rumah Sakit
Daerah Idaman Kota Banjarbaru adalah :
Rumah Sakit Unggul Dalam Pelayanan dan Berkarakter
1.1.3.2 Misi
Dalam rangka mewujudkan harapan / tujuan dimasa yang akan datang
perlu dilakukan upaya upaya (misi). Misi adalah sesuatu yang harus diemban
atau dilaksanakan oleh instansi pemerintah sebagai penjabaran visi yang telah
ditetapkan, dengan pernyataan misi diharapkan seluruh anggota organisasi dan
pihak yang berkepentingan (stakeholders) dapat mengetahui dan mengenal
keberadaan dan peran instansi pemerintah dalam penyelenggaraan
pemerintahan. Misi adalah rumusan umum mengenai upayaupaya yang akan
dilaksanakan untuk mewujudkan visi.
Adapun pernyataan misi sesuai dengan RPJMD Kota Banjarbaru,
adalah :
Misi 1: : Mengembangkan kompetensi Sumber Daya Manusia di seluruh
unit pelayanan Rumah Sakit dalam hal pengembangan skill,
knowledge dan attitude (keterampilan, keilmuan dan perilaku
yang baik) di semua lini pelayanan.
Tujuan : Tersedianya Sumber Daya Manusia yang memiliki
kompetensi sesuai dengan standar
Misi 2 : Mengembangkan bangunan Rumah Sakit yang menarik
Tujuan : Tersedianya bangunan Rumah Sakit yang atraktif dan
menarik bagi masyarakat
Misi : Menyediakan peralatan medis yang canggih dan mutakhir sesuai
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Kedokteran
Tujuan : Tersedianya peralatan medis dan non medis yang
mutakhir dan canggih sesuai dengan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi Kedokteran secara berkesinambungan
Misi 4 : Mengembangkan perangkat manajemen yang inovatif dan
responsif yang mampu menjawab tantangan Rumah Sakit di
masa yang akan dating
Tujuan :Tersedianya perangkat manajemen yang inovatif,
responsif dan memadai untuk terselanggaranya
pelayanan yang efektif dan efisien.
Misi 5 : Memberikan pelayanan yang berkualitas standar dan dikemas
dengan sikap yang santun.
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan berkualitas yang sesuai
standar dan dikemas dengan sikap yang santun yang
mampu menciptakan branding image Rumah Sakit
Misi 6 : Berperan aktif dalam menurunkan kematian ibu dan bayi di

rumah sakit sebagai daya dukung dalam penurunan kematian
ibu dan bayi di Kota Banjarbaru dan sebagai penyelenggara
dalam upaya penurunan penyakit menular TB Paru (DOTs)
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang mendukung program
Pemerintah sesuai dengan amanat RPJMD
1.1.4 TUJUAN
Adapun strategi yang disusun oleh SKPD - Rumah Sakit Daerah Idaman
Kota Banjarbaru pada Renstra tahun 2016 2021 adalah :
1. Mengembangkan Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit dengan cara

pengembangan kompetensi SDM secara berkesinambungan, yang merupakan
titik moment of trust di Rumah Sakit, sebagai pintu gerbang utama dalam
pelayanan suatu Rumah Sakit. Pengembangan SDM bertumpu kepada
peningkatan skill karyawan dalam hal teknis dan mutu pelayanan, peningkatan
knowledge karyawan dalam hal pengetahuan medik, keperawatan dan
penunjang lainnya agar mutu pelayanan senantiasa bisa ditingkatkan secara
bermakna dan pengembangan attitude karyawan yang berkaitan dengan cara
memberikan pelayanan yang mampu menyenangkan pelanggan, berperilaku
santun dan menarik serta tercipta budaya kerja yang sesuai dengan nilai-nilai
di masyarakat. Dengan harapan brand image Rumah Sakit meningkat secara
signifikan.
2. Mengembangkan bangunan dan sarana di Rumah Sakit yang didukung oleh

Pemerintah Kota. Melengkapi peralatan medik sesuai dengan kebutuhan
standar, untuk meningkatkan kinerja dokter spesialis yang akan berdampak
terhadap kinerja keuangan Rumah Sakit secara menyeluruh.
3. Meningkatkan pengelolaan manajemen, dengan cara melengkapi dan

menyempurnakan sistem manajemen dalam bentuk, business plan, Strategic
Action Plan, Accountability System, Remuneration System, Recruitment System,
Carrier Stage, Inventory System, Supporting System,
4. IT System dan Standar Operating Procedure dari seluruh unit pelayanan
untuk menunjang kelancaran manajemen Rumah Sakit yang akan berdampak
terhadap peningkatan kecepatan dan ketepatan pelayanan secara administratif.
5. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, dengan cara memberikan

pelayanan berkualitas standar dengan ciri khas yang berbeda, melalui
penerapan standar standar pelayanan yang dilengkapi dengan Standard
Operating Procedure bagi seluruh unit pelayanan yang berdampak terhadap
meningkatnya kepuasan pelanggan, memberikan layanan kesehatan individu
yang menyenangkan bagi pengguna jasa dan penyedia jasa. Dengan indikator
terselenggaranya layanan yang cepat, tepat dan akurat pada semua lini
pelayanan, terselenggaranya konsep delivery pada semua titik moment of trush
di semua lini pelayanan dan terselenggaranya layanan dengan konsep yang
berbeda.
6. Memberikan dukungan secara aktif terhadap program-program Pemerintah

dalam upaya menurunkan kematian ibu dan bayi (PONEK), penyakit menular
TB Paru (DOTs), melalui penerapan pelayanan sosial dan kegiatan kegiatan
sosial, sebagai salah satu kewajiban institusi untuk melaksanakan Corporate
Social Responsibility.
1.1.5 STRATEGI
Adapun Sasaran Strategis dan indikatornya ;

1. Meningkatnya mutu pelayanan Rumah Sakit
Sasaran Strategis pertama terdiri dari beberapa indikator antara lain :
- Indeks kepuasan masyarakat, kepuasan masyarakat dipilih
dikarenakan kepuasan pasien merupakan salah satu tolak ukur tingkat
pelayanan di Rumah Sakit Da erah Idaman Kota Banjarbaru semakin
cepat respon terhadap pengaduan pasien diharapkan pasien merasa
lebih diperhatikan.
- Bed Occupancy Rate (BOR) merupakan suatu persentase pemakaian
tempat tidur pada suatu waktu tertentu indikator ini
- memberikan gambaran tentang tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan
tempat tidur rumah sakit (idealnya 60-85%).
- Average Length of Stay (ALOS) merupakan rata-rata lama rawatan
seorang pasien, indikator ini menggambarkan tingkat efisiensi (secara
umum ALOS yang ideal adalah 6-9 hari).
- Turn Over Internal (TOI) merupakan rata-rata hari tempat tidur yang
ditempati dari saat terisi samai saat berisi berikutnya indikator ini
memberikan gambaran tingkat efisiensi dari pemakaian tempat tidur
(idealnya tempat tidur kosong/tidak dipakai 1-3 hari).
- Bed Turn Over (BTO) merupakan frekuensi pemakaian tempat tidur
berapa kali dalam suatu waktu tertentu, indikator ini memberikan
gambaran efisiensi dari pemakaian tempat tidur (idealnya tempat tidur
kosong dalam 1 tahun 40-50 kali).
- Net Death Rate (NDR) adalah angka kematian dalam waktu 48 jam
setelah dirawat dari 1000 penderita, indikator ini dapat memberikan
gambaran mutu pelayanan Rumah Sakit (NDR yang dapat ditoleransi
adalah kurang dari 25 orang dari 1000 pasien yang ke luar rumah
sakit).
- Gros Death Rate (GDR) adalah angka kematian kasar dalam
waktukurang atau sama dengan 48 jam.
2. Meningkatkan kualitas SDM tenaga medis dan non medis
Indikatornya adalah jumlah SDM profesional, menggambarkan seberapa
besar tingkat pendidikan/keahlian SDM yang ada mempunyai keahlian
sesuai bidangnya masing-masing.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana kesehatan
Indikatornya jumlah sarana dan prasarana yang dipelihara (dikalibrasi),
menggambarkan berapa % jumlah peralatan medis yang dapat dipelihara
(dikalibrasi dalam jangka waktu tertentu).
Berikut disajikan strategi dan kebijakan Rumah Sakit Daerah Idaman Kota
Banjarbaru tahun 2016-2021 dalam rangka mengarahkan capaian dan tujuan yang
telah ditetapkan :
Tujuan 1
Tersedianya Sumber Daya Manusia yang memiliki kompetensi sesuai dengan
standar.
Sasaran: Terselenggaranya pendidikan dan pelatihan di seluruh unit
pelayanan untuk meningkatkan tenaga yang kompeten sehingga
tidak terjadinya error, komplain pasien, tidak terjadinya KTD dan
tidak ada kematian di meja operasi.
Tujuan 2
Tersedianya bangunan Rumah Sakit yang atraktif dan menarik bagi masyarakat
Sasaran: Terselenggaranya perencanaan pembangunan, rehabilitasi
bangunan, pemeliharaan bangunan agar menarik dan atraktif
Tujuan 3
Tersedianya peralatan medis dan non medis yang mutakhir dan canggih sesuai
dengan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Kedokteran secara berkesinambungan
Sasaran: Terselenggaranya perencanaan pengadaan, pemanfaatan,
pemeliharaan, replacement ( pengadaan ulang ) peralatan medis dan
non medis yang canggih secara berkesinambungan
Tujuan 4
Tersedianya perangkat manajemen yang inovatif, responsif dan memadai untuk
terselanggaranya pelayanan yang efektif dan efisien.
Sasaran : Tersusunnya perangkat-perangkat manajemen dimulai dari manajemen
pelayanan, manajemen keperawatan dan manajemen keuangan.
Tujuan 5
Terselenggaranya pelayanan berkualitas yang sesuai standar dan dikemas dengan
sikap yang santun yang mampu menciptakan branding image Rumah Sakit.
Sasaran:
Terselenggaranya pelayanan yang berkualitas, santun, sesuai waktu dan tepat
biaya melalui prosedur tetap dan disiplin pegawai
Tujuan 6
Terselenggaranya pelayanan yang mendukung program Pemerintah sesuai dengan
amanat RPJMD
Sasaran:
Dilaksanakannya program PONEK dan DOTs ( MDGs) secara konsekuen.
1.2 TUJUAN, MANFAAT STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor

129/MENKES/SK/lI/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang
wajib dilaksanakan daerah, disebutkan bahwa tujuan dari penyusunan Standar
Pelayanan Minimal adalah sebagai berikut :
1. Terlaksananya peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pembiayaan

oleh pemerintah Kabupaten/Kota.
2. Terlaksananya pelayanan kesehatan rujukan, pelayanan kesehatan dasar.
3. Terlaksananya pelayanan yang dapat dijangkau oleh masyarakat yang tidak
mampu.
4. Terlaksananya pelayanan yang bermutu oleh rumah sakit yang peruntukannya
bagi masyarakat.
5. Terlaksananya pelayanan rujukan yang tepat guna dan berjalan lancar sesuai
dengan tuntutan masyarakat di wilayah Provinsi/Kabupaten/Kota.
6. Standar pelayanan minimal merupakan salah satu upaya untuk mendorong
pemerintah daerah memberikan pelayanan atau kegiatan minimal yang
harusdilakukan rumah sakit bertujuan agar kebutuhan dasar masyarakat
dibidang kesehatan umumnya dan pelayanan kesehatan rujukan/rumah sakit
tidak terabaikan, sedangkan pendanaannya diatur melalui dana alokasi umum
atau dana dari sumber lainnya yang sah.
7. Menjamin hak masyarakat untuk menerima setiap jenis layanan yang disediakan
rumah sakit dengan mutu tertentu yang dilakukan masing-masing unit
pelayanan.
8. Menentukan jumlah anggaran yang dibuturhikan dalam menyediakan suatu
layanan sesuai klasifikasi rumah sakit sehingga SPM dapat dilaksanakan dengan
optimal.
9. Menjadi dasar penentuan kebutuhan pembiayaan dalam mengusulkan anggaran
kepada panitia anggaran daerah dan DPRD.
10. Menentukan usulan perimbangan keuangan dan atau bantuan lain, fungsi
pelayanan kesehatan yang lebih adil dan transparan dari pemerintah pusat atau
pihak lain
11. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap masyarakat. Sebaliknya
masyarakat dapat mengukur sejauh mana rumah sakit dapat memenuhi
kewajibannya dalam menyediakan pelayanan.
12. Memperjelas tugas pokok rumah sakit dan mendorong terwujudnya cheeks and
balances yang efektif
Sedangkan manfaat Standar Pelayanan Minimal dapat diuraikan sebagai

berikut:
1. Bagi masyarakat
a. Tersedianya peiayanan yang terjangkau dan berkesinambungan.
b. Meningkatkan dan melindungi mutu pelayanan dan kinerja rumah sakit.
c. Meningkatkan dan melindungi kesehatan masyarakat.
d. Melindungi hak asasi masyarakat dibidang kesehatan.
2. Bagi Rumah Sakit

a. Akuntabilitas rumah sakit kepada pemerintah daerah.
b. Pemacu untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan dan kinerjarumah sakit
dan Memudahkan rumah sakit untuk menentukan strategi.
c. Dapat dijadikan salah satu dasar untuk menghitung besarnyasubsidi kepada
rumah sakit oleh pemerintah kabupaten/kotauntuk pelayanan masyarakat.
3. Bagi pemerintah kabupaten/kota
a. Adanya akuntabilitas pelayanan kesehatan.
b. Merupakan rujukan dalam rangka melakukan pembinaan di wilayahnya.
c. Mengetahui hal-hal yang harus difasilitasi oleh kabupaten/kota.
d. Mengetahui ruang kewenangan dalam bidang kesehatan
daerahkabupaten/kota.
e. Merupakan acuan yang dapat digunakan sebagai alat untukrrieningkatkan
pembinaan.
4. Bagi Provinsi
Merupakan acuan untuk provinsi dalam menetapkan tolak ukur pelaksanaan
kewenangan minimal yang menjadi kewajiban daerah Kabupaten/Kota.
5. Bagi Pemerintah Pusat
Terjaminnya pemerataan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sesuai Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
1.3 HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DALAM PELAKSANAAN SPM
Hak dan kewajiban rumah sakit dalam pelaksanaan Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit, sebagai berikut :
1. Hak rumah sakit dalam pelaksanaan SPM adalah :
a. Memperoleh sarana dan prasarana yang akan digunakan sebagai alat
mencapai Standar Pelayanan Minimal yang sudah ditentukan oleh
Pemerintah Daerah.
b. Menetapkan jenis, jumlah layanan minimal dari tariflayanan yang wajar
untuk dibebankan kepada pasien
c. Mendapatkan supervisi, monitoring dan evaluasi dari instansi terkait atas
pelaksanaan SPM yang telah ditetapkan
d. Mengembangkan kapasitas rumah sakit secara mandiri.
2. Kewajiban rumah sakit adalah :

a. Mengupayakan Peningkatan kinerja pelayanan secara terus menerus,
dengan melakukan pengukuran dan evaluasi atas pencapaian SPM
sebagai alat akuntabilitas publikkepada stakeholder
b. Memberikan reward dan punishment kepada unit-unit pelayananatas
pencapaian standar kinerja yang ditetapkan dalam SPM
c. Memberikan informasi secara transparan kepada pemerintah daerah
tentang pencapaian SPM yaitu berupa laporan kinerjadalam rangka
pembinaan
d. Membuat perencanaan, baik keuangan, sarana dan prasaranamaupun
ketenagakerjaan yang berkaitan dengan pelaksanaanpencapaian SPM
secara bertahap
e. Meningkatkan kinerja dan rnutu pelayanan sesuai dengan standar yang
teleh ditetapkan
f. Memouat strategi untuk mencapai visi dan misi rumah sakit dengan
berpedoman pada SPM.
1.4 METODOLOGI PENYUSUNAN
Penyusunan Standar Pelayanan Minimal dilakukan dengan metode gabungan

antara Top Down dan Bottom Up, dengan proses sebagai berikut:
1. ldentiflkasi masalah yang ada di Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru
2. Identifikasi pelayanan yang telah ada standar dari sakit, pelayanan medik,
pelayanan penunjangkeperawatan baik rawat inap maupun rawat jalan
3. Pembandingan antara standar yang telah adaataupun peraturan yang lebih
tinggi
4. Identifikasi pelayanan yang belum ada standar pelayanan minimalnya
5. Membandingkan praktek pelayanan yang belum ada standar pelayanan untuk
mengetahui pencapaian target disbanding dengan SPM
6. Membandingkan SPM ataupun target pelayanan dengan peraturan yang lebih
tinggi
7. Penyusunan SPM dari standar yang ada ataupun peraturan dan ketentuan
yang ada
8. Sosialisasi SPM
9. Perbaikan usulan SPM
10. Penyusunan dokumen SPM final.
BAB II
STANDAR KINERJA PELAYANAN
Standar pelayanan minimal setiap jenis pelayanan dapat diuraikan sebagai

berikut :
1) Indikator Pelayanan Medis dan Keperawatan
Jenis Indikator
Standar
Pelayanan Jenis Uraian
1 Pelayanan Input 1. Kemampuan menangani life saving 100 %
Gawat 2. Pemberi pelayanan kegawat-
Darurat daruratan bersertifikat
100 %
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ GELS)
yang masih berlaku
3. Ketersediaan tim Penanggulangan
1 Tim
bencana
Proses 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di 5 menit
Gawat Darurat dilayani
setelah pasien
datang
6. Tidak adanya keharusan membayar
100 %
uang muka
Output 7. Kematian pasien di IGD ( 8 jam) 2 perseribu
O 8. Kepuasan pasien
ut
co . 70 %
m
e
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan minimal
Rawat sesuai dengan
Jalan jenis dan
Klasifikasi RS
2. Dokter pemberi pelayanan di 100 % dokter
poliklinik spesialis spesialis
Proses 3. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d
ketentuan 13.00
Setiap hari
kerja kecuali
Jumat : 08.00
11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
5. Penegaan Diagnosis TB melalui
100%
pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien Rawat Jalan TB yang
100%
ditangani dengan strategi DOTS
7. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia
dengan tenaga
terlatih
Output 8. Peresepan obat sesuai formularium 100 %
9. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS 60%
Outcome 10. Kepuasan pasien 90 %
3 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai

Rawat Inap jenis &
kelas
Jenis Indikator
Standar
RS
2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai pola
ketenagaan,
jenis dan kelas
RS
3. Tempat tidur dengan pengaman 100 %
4. Kamar mandi dgn pengaman
100 %
pegangan tangan
Proses 5. Dokter penanggung jawab pasien
100 %
rawat inap
6. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d
14.00
7. Kejadian infeksi pasca operasi 1,5 %
8. Kejadian infeksi nosocomial 9%
9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh
100 %
yang berakibat cacat atau kematian
10. Pasien rawat inap tuberculosis yang
100 %
ditangani dengan strategi DOTS
11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS 60%
Output 12. Kejadian pulang sebelum
5%
dinyatakan sembuh*
13. Kematian pasien 48 jam 0,24 %
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan tim bedah Sesuai dgn
bedah kelas RS
sentral 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai dgn
operasi kelas RS
3. Kemampuan melakukan tindakan Sesuai dgn
operatif kelas RS
Proses 4. Waktu tunggu operasi elektif 2 hari
5. Tidak adanya kejadian operasi salah
100 %
sisi
6. Tidak adanya kejadian operasi salah
100 %
orang
7. Tidak adanya kejadian salah
100 %
tindakan pada operasi
8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya
benda asing/lain pada tubuh pasien 100 %
setelah operasi
9. Komplikasi anestesi karena
6%
overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ET
Output 10. Kejadian kematian di meja operasi 1%
Outcome 11. Kepuasan pelanggan 80 %
5 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan Dokter
dan normal Sp.OG/Dokter
perinatologi umum/ Bidan
2. Pemberi pelayanan persalinan Tim PONEK
dengan penyulit terlatih
Dokter SpOG,
3. Pemberi pelayanan persalinan
Dokter SPA,
dengan tindakan operatif
Dokter Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR
100 %
(1500-2500 gr)
5. Kemapuan menangani bayi lahir 100 %
dengan asfiksia
Jenis Indikator
Standar
Proses 6. Pertolongan persalinan melalui
20 %
seksio caesaria non rujukan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap
Dilakukan oleh SpOG atau SpB,
100 %
atau SpU, atau dokter umum
terlatih
8. Konseling peserta KB mantap oleh
100 %
bidan terlatih
Output 9. Kematian ibu karena persalinan a.perdarahan
1%
b.pre-
kklampsi
a
30%
c. Sepsis 0,2
%
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai kelas
intensif RS dan
standar ICU
Sesuai kelas
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
RS dan
ruang ICU
standar ICU
Sesuai kelas
3. Ketersediaan tempat tidur dengan
RS dan
monitoring dan ventilator
standar ICU
Proses 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 %
5. Kejadian infeksi nosokomial 9,2%
Output 6. Pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 3%
72 jam
2) Indikator Pelayanan Penunjang
Jenis Indikator
Standar
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis
radiologi radiologi,
2. Ketersediaan fasilitas dan Radiografer
peralatan radiografi Sesuai kelas RS
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan 3 jam
foto thorax 2%
4. Kerusakan foto
5. Tidak terjadinya kesalahan 100 %
pemberian label
Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil Dokter Spes.
pemeriksaan radiologi radiologi
8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium Sesuai kelas RS
patologi patologi klinik Sesuai kelas RS
klinik 2. Fasilitan dan peralatan
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan 120 menit
lab. Pat. klinik 100 %
Tersedia
tenaga,
peralatan, dan
reagen
Tersedia
4. Tidak adanya kejadian tertukar
tenaga,
specimen
peralatan, dan
5. Kemampuan memeriksa HIV
reagen
AIDS
Output 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan Dokter Spes.
laboratorium Pat. klinik
8. Tidak adanya kesalahan 100 %
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
9. Kesesuaian hasil pemeriks. baku 100%
mutu eksternal
9 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rehabilitasi Sesuai
rahabilitasi medik persyaratan
medik 2. Fasilitas dan peralatan kelas RS
rehabilitasi medic Sesuai
persyaratan
kelas RS
Proses 3. Tidak adanya kejadian kesalahan
100 %
tindakan rehabilitasi medic
Output 4. Kejadian Drop Out pasien
terhadap pelayanan Rehabilitasi 50 %
Medik yang direncanakan
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas
0 Farmasi rumah sakit
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas
pelayanan farmasi rumah sakit
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat
30 menit
jadi
5. Waktu tunggu pelayanan obat
60 menit
racikan
Output 6. Tidak adanya kejadian salah
100 %
pemberian obat
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola
1 gizi 2. Ketersediaan pelayanan ketenagaan
konsultasi gizi Tersedia
3. Ketepatan waktu pemberian
90 %
makanan pd pasien
4. Tidak adanya kejadian kesalahan
100 %
pemberian diet
Output 5. Sisa makanan yang tidak
20 %
dimakan oleh pasien
1 Pelayanan Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank Sesuai standar
2 transfusi darah RS BDRS
darah 2. Ketersediaan fasilitas dan alat Sesuai standar
bank darah RS BDRS
Proses 3. Kejadian reaksi transfuse 0,01 %
Output 4. Pemenuhan kebutuhan darah 100 %
untuk pelayanan transfusi di
rumah sakit
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk tersedia
3 pasien keluarga miskin Ada
keluarga 2. Adanya kebijakan RS untuk
miskin pelayanan keluarga miskin
Proses 3. Waktu tunggu verifikasi 15 menit
kepesertaan pasien keluarga
miskin 100%
4. Tidak adanya biaya tambahan
yang ditagihkan pada keluarga
miskin
Output 5. Semua pasien keluarga miskin
100%
yang dilayani
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai
4 rekam medik persyaratan
Proses 2. Waktu penyediaan dokumen
10 menit
rekam medis rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat 15 menit
inap
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent
setelah mendapatkan informasi 100 %
yang jelas
1 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab Adanya SK
5 limbah pengelola limbah rumah sakit Direktur sesuai
kelas RS
(Permenkes No
1204 thn 2004)
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai
peralatan pengelolaan limbah peraturan
rumah sakit:padat, cair perundangan
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai
peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai
peraturan
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30
mg/l
b.COD < 80
mg/l
c.TSS < 30
mg/l
d.PH 6-9
1 Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan
6 dan sesuai persyaratan jabatan 90 %
manajemen dalam struktur organisasi
2. Adanya peraturan internal
Ada
rumah sakit
3. Adanya peraturan karyawan
Ada
rumah sakit
4. Adanya daftar urutan
Ada
kepangkatan karyawan
5. Adanya perencanaan strategi Ada
bisnis rumah sakit
6. Adanya perencanaan
Ada
pengembangan SDM
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil
100 %
pertemuan direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan
100 %
kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan
100 %
gaji berkala
10. Pelaksanaan rencana
90 %
pengembangan SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan
100 %
laporan keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat 2 jam
inap
Output 13. Cost recovery 60 %
14. Kelengkapan pelaporan
100 %
akuntabilitas kinerja
15. Karyawan mendapt pelatihan
60 %
min 20 jam/tahun
16. Ketepatan waktu pemberian
insentif sesuai kesepakatan 100 %
waktu
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelynn ambulans &
24 jam
7 ambulans mobil jenazah
dan mobil 2. Penyedia pelayanan ambulans & supir ambulans
jenazah mobil jenazah terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulans Mobil
dan mobil jenazah Ambulans dan
mobil jenazah
terpisah
Proses 4. Kecepatan memberikan
pelayanan ambulans/mobil 30 menit
jenazah di rumah sakit
5. Waktu tanggap pelayanan
ambulans kepada masyarakat 30 menit
yang membutuhkan
Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan
ambulans/mobil jenazah yang
100 %
menyebabkan kecacatan/
kematian
1 Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan
24 jam
8 Jenazah pemulasaraan jenazah
2. Ketersediaan fasilitas kamar Sesuai kelas
jenazah rumah sakit
3. Ketersediaan tenaga di instalasi Ada SK
perawatan jenazah Direktur
Proses 4. Waktu tanggap pelayanan 15 menit
pemulasaraan jenazah setelah di
kamar jenzah
5. Perawatan jenazah sesuai
standar universal precaution 100%
6. Tidak terjadinya kesalahan
100 %
identifikasi jenazah
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia
2. Adanya Penanggung jawab Ada SK
pelayanan laundry Direktur
3. Ketersediaan fasilitas dan
Tersedia
peralatan laundry
Proses 4. Ketepatan waktu penyediaan
linen untuk ruang rawat inap 100 %
dan ruang pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen
9 laundry 100 %
infeksius
Output 6. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x
jumlah tempat
tidur
7. Ketersediaan linen steril untuk
100 %
kamar operasi
2 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung Jawab
SK Direktur
0 sarana IPSRS
rumah sakit 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat
80 %
15 menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan
100 %
alat sesuai jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium
yang dikalibrasi tepat waktu 100 %
2 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim PPI yang Anggota Tim

1 dan terlatih PPI yang
pengendalian terlatih 75%
infeksi 2. Ketersediaan APD di setiap
60 %
instalasi/departemen
3. Rencana program PPI Ada
Proses 4. Pelaksanaan program PPI sesuai
rencana 100 %
5. Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
Output 6. Kegiatan pencatatan dan
pelaporan infeksi
75%
nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
rumah sakit.
2 Pelayanan Input 1. Petugas keamanan bersertifikat
100%
2 Keamanan pengamanan
2. Sistem pengamanan Ada
Proses 3. Petugas Keamanan melakukan
Setiap jam
keliling RS
4. Evaluasi terhadap system
Setiap 3 bulan
pengamanan
Output 5. Tidak adanya barang milik
pasien, pengunjung, karyawan 100%
yg hilang
Outcome 6. Kepuasan pasien 90%
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN GAWAT DARURAT
NO NAMA ALAT RUMAH SAKIT

Kelas A Kelas B Kelas Kelas D
a. Triase C
1 Kursi Roda/Wheel Chair

2 Stretcher/Brankar
3 Pocket Pulse Oximetri
4 Stethoscope/Stetoskop
5 Tensimeter Digital/
Sphygmomanometer
6 Tensimeter Anaeroid/
Sphygmomanometer
7 Termometer Digital
8 Timbangan
Bayi/Infant

Weighting
9 Scale/Baby
Timbangan Dewasa
b. Resusitasi
1 Defibrilator
2 Resusitator - -
Kit/Resucitation Bay
3 Emergency Trolley/ - -
Resucitation Crash
4 Film Viewer
5 Lampu
Periksa/Examination
6 Laryngoscope
7 Nebulizer
8 Pulse Oximetry/Portable
Pulse Oximetri
10 Suction Pump
Portable/Aspirator/Vacuu
11 Infusion Pump
12 Syringe Pump
13 Bed Patient -
Electric/Tempat Tidur
14 Bed Patient
Manual/Tempat Tidur
15 Sphygmomanometer
Digital/Tensimeter
16 Sphygmomanometer
Aneroid/Tensimeter
c. Tindakan
1 Gynecological Bed/Obstetric
Table/Tempat Tidur
2 Ginekologi
Head Lamp/Lampu Kepala
3 Lampu
Periksa/Examination
4 Operating Lamp Mobile - -
5 Minor Surgery Set
6 Bed Patient -
7 Pasien
Bed Patient
Manual/Tempat Tidur
d.Isolasi
1 Bed Patient -
2 Bed Patient
Manual/Tempat Tidur
3 Bed Side
Monitor/Patient
-
Monitor/Pasien
4 Monitor 4 Parameter
Emergency Trolley/
Resucitation Crash
5 Oxygen Concentrator
6 Portable
Stethoscope/Stetoskop
7 Sphygmomanometer
Digital/Tensimeter
8 Sphygmomanometer
Aneroid/Tensimeter
e. Observasi
1 Stretcher/Brankar
2 Bed Side
Monitor/Patient
-
Monitor/Pasien
3 Monitor 4 Parameter
Defibrilator
4 ECG/EKG/Electrocardiogra - -
ph 12 Channels
ph 6 Channels
6 Emergency Trolley/
Resucitation Crash
7 Infusion Pump
8 Pneumatic Splint Set
9 Resusitator
Kit/Resucitation Bay
11 Suction Pump
Portable/Aspirator/Vacu
12 Syringe Pump
13 Sphygmomanometer
Digital/Tensimeter
14 Sphygmomanometer
Aneroid/Tensimeter
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN BEDAH

Kelas A Kelas B Kelas C Kelas D
a. Klinik (Rawatjalan)
1 Film Viewer
2 Examination Table/Meja
Periksa/Tempat Tidur
3 Medical Flash Light/Pen
4 Light
5 Sphygmomanometer
Aneroid/ Tensimeter
6 Sphygmomanometer
Digital/ Tensimeter Digital
7 Termometer digital
b. Kamar tindakan
1 Meja Periksa/Tempat
tidur
2 Tensimeter
Digital/Sphygmomanome
ter Digital
3 Tensimeter, Anaeroid/
Sphygmomanometer,
4 Film Viewer
5 Medical Flash light/Pen
6 Light
8 Emergency
trolley/Resucitation Crash
9 Defibrilator
1 Minor Surgery Set
0
1 Lever Biopsi Set (Jarum
1 Biopsi khusus)
1 Set Aspirasi Sumsum - -
2 Tulang Belakang (Jarum
1 Renal Biopsi Set (Jarum - -
3 Eksplorasi, Jarum Biopsi
USG (Tru Cut Needle)
1 Suction pump - -
4 Portable/Aspirator/Vacu
1 ECG/EKG/Electrocardiograph - -
5 6 Channels
6 12 Channels
1 Syringe Pump
7
1 Trokar
8
1 Oximeter/Pulse
9 Oximetry/Oksigen
c. Rawat inap
1 Bed Side Monitor/ Bed-

Patient Monitor/Patient
2 Defibrilator
12 Channels
6 Channels
5 Emergency
Trolley/Resucitation Crash
6 ENT Examination set
7 Film Viewer
8 Infusion pump
9 Lampu
Periksa/Examination
1 Matras Dekubitus
0
1 Minor Surgery set
1
1 Nebulyzer
2
1 Pen Light / Medical Flash
3
1 light
Pulse Oximeter/Pulse
4 Oximetry/Oksigen
1 Stethoscope / Stetoskop
5
1 Suction Pump
6 Portable/Aspirator/Vacu
1 Syringe Pump
7
1 Bed Patient -
8 Electric/Tempat Tidur
1 Bed Patient
9 Manual/Tempat Tidur
2 Sphygmomanometer
0 Aneroid/ Tensimeter
2 Sphygmomanometer
1 Digital/ Tensimeter Digital
2
2 Timbangan Pasien
3
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN ANAK

Kelas A Kelas Kelas C Kelas D
a. Klinik (Rawat Jalan) B
1 ECG
2 Infant dan baby

pediatric
3 resusitation
Infant dan baby
pediatric
4 Stetoscope
Examination lamp
5 Sypgmomanometer
dengan manset untuk bayi
6 dananak
Infant dan baby weighting
7 scale
Termometer rectal
8 Termometer axial
9 Reflex Hammer
10 cold chain : Kulkas
Vaksin Termos
11 Vena section set Portable
12 Baby Suction pump
13 Oxygen set dan flow
14 meter
Nebulizer
15 Tongue spatel (Stainless
steel )
b. Perawatan Anak
1 Diagnostic Set
ph 3 Channels
ph 6 Channels
4 Emergency
Trolley/Resucitation Crash
5 Cart
Film Viewer
6 Lampu
Periksa/Examination
7 Lamp /Hanging Lamp
Nebulizer
8 Oxygen Concentrator
9 Portable
Stethoskop
Pediatric/Stetoskop Anak
10 Pediatric Hospital
Bed/Tempat Tidur Anak
11 Suction Pump
Portable/Aspirator
12 Syringe Pump
13 Infusion Pump
14 Stethoskop
Infant/Baby/
15 Sphygmomanometer B
Aneroid/ Tensimeter

Anaeroid Dengan
16 Manset
Sphygmomanometer Dan
Untuk Bayi
Digital/ Tensimeter

Digital Dengan Manset
17 Untuk Bayi Dan
Termometer Anak
Digital
18 Diagnostic Set
c. Perinatologi
1 Incubator
2 InfantWarmer
3 Baby Suction pump
4 Infant dan baby weighting
5 scale
Infant stetoscope
6 Sypgmomanometer
dengan manset untuk
7 bayi dan anak
Termometer Rectal
8 Termometer Axial
9 Tongue Spatel
10 Photo Therapy
12 Baby Resusitasion
13 Set
Infusion Pump
14 Syringe Pump
15 Baby Examination
16 table
Examination lamp
17 Bed Side Monitor
18 Reflex hammer
19 Phono Cardiograph -
21 Intubation set
d. Ruang Bayi
1 Lumbal needle
2 Punction
Incubator
3 Incubator Transpor
4 Baby Resusitasion
5 Set
Baby Suction pump
6 Infant Stetoscope
7 Sypgmomanometer
dengan manset untuk
8 bayi dan anak
Termometer rectal
9 Termometer axial
10 Reflex hammer
11 Tongue Spatel
12 Tempat tidur bayi
13 Vena section set
14 InfantWarmer
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN
OBSTETRI & GYNEKOLOGI
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
a. Klinik (Rawat Jalan)
1 Meja Periksa
2 Kebidanan
Meja Periksa
3 Timbangan Dewasa
4 Tensimeter
5 Stetoskop
6 Doppler
7 Examination lamp
8 Gynecologycal
9 Examination
Pap Smear Kitset
10 IUD kit
11 Implant kit
12 USG Transvaginal
13 USG 4 dimensi - - -
14 USG 3 dimensi - -
15 USG 2 dimensi
16 Colposcopy -
17 Forcep Biopsi
18 Stetoskop Laenec - -
19 Sterilisator portable
20 Cardiotocography
21 Minor surgery set
22 Office Histeroscopy
23 Suction pump
24 Utility trolley
25 Lemari obat kaca
26 bak Instrument kaca
27 Tromol kasa
28 ECG
29 Nierbekhen
30 Kursi Dorong
31 Standar Infus
32 Sonde uterus
33 Tampon Tang
34 Bak instrument
b. rawat inap
1 Tempat Tidur
2 Termometer
3 Lampu Periksa
4 Stetoskop
5 Suction pump
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
6 Infusion set
7 Infusion pump
8 Oxygen Set Flow
9 meter
Recusitation Set
10 USG 2 dimensi
11 Sterilisator Uap
12 Minor surgery
13 instrument setMatras
Antidecubitus
14 Gynecologycal
15 Examination set
Emergency set
16 Film viewer
17 Nebulyzer
18 Vena section set
20 Cardiotocograph
21 Food Troly
22 Lemari Obat (Kaca)
24 Tensimeter
25 Lemari Steril
26 Bak Catheter
27 Meja Suntik Beroda
28 Operating Lamp
29 Manometer
30 Perkakas
31 Pinset
33 Timbangan Bayi
35 Instrument trolley
36 Meja Periksa
37 Patient monitor
38 EKG Elektro Photo
39 Timbangan Dewasa
40 Sterilisator
41 Waskom mandi
42 Anatomische pinset
43 Chirurgical pinset
44 Air Viva
45 Bak instrument
46 Buli-buli panas
47 Flow meter O2
48 Gilyserine Spuit
49 Irigator
50 Korentang
51 Lemari obat kaca
52 Nierbekhen
53 Kursi Dorong
54 Standar Infus
55 Vena Sectie Set
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
56 Slim Zuiger
57 Meja obat
58 Gelas takar
59 Tabung O2
60 Baby incubator
61 Timbangan Dewasa
62 Arteri klem
63 Bed Skreen/sherm 3
64 Kom Kompres
65 Sputum bak
66 Standar Waskom
67 Pisfot dewasa
68 Laser teraphy
69 UV Lamp
70 Branchard
71 Oksigen meter
72 dinding
Suction pump
73 dinding
Traffic Light
74 droppler
75 microscope labophot
76 Automatic emergency
77 Box baby
78 Emergency trolley
c. Kamar Tindakan Persalinan (VK)
1 Delivery instrument
2 set
Curretage instrument
3 set
Minor surgery set
4 Doppler
5 Tensimeter
6 Suction pump
7 Examination lamp
8 Timbangan Bayi
9 Oxygen Set Flow
10 meter
Sterilisator
11 Forceps
12 Vacum Ekstraktor
13 Cardiotocograph
14 Stethoscope
15 Recusitation set
16 Suction Curetage
17 sectio caesarian set
18 Anesthesi Machine
19 Infusion pump
20 Infusion warmer
21 Auto tranfusion set
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
22 Embriotomi set
23 Timbangan Bayi
24 Operating Lamp
25 Utility Troly
26 Heacting Set
27 Alat Partus Set
28 Cardiotocography
29 Unit
Gynecology
30 Examination
Manometer
31 Alat Pemanas
32 Stetoscope
33 Gunting bengkok
34 Pengait IUD
35 Spekulum
36 Tenakulum
37 Pinset
38 Korentang
39 Tromol kasa
40 Pean bengkok
41 gagang pisau no. 3
42 Meja Ginekologi
43 Lampu ginekolog
45 Meja obat
46 Busi
47 Himinoplasti
48 Forceps
49 Bak instrument
50 Bak Korentang
51 Nierbekhen
52 Sonde uterus
53 Sim Utarine Currete
54 Blunt
Partus instrument set
55 Pemecah ketuban
56 Sendok kuret
57 Tampon Tang
58 Metal catheter
59 Tabung O2
60 Generator set
61 Pump suction
d. Kamar Operasi Kebidanan

1 Operating table
(gynecologi)
2 Operating lamp
3 Anesthesi Machine
4 Ventilator dgn probe
pengukur
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
5 Oxygen Set + Flow
6 meter
Electrosurgical unit
7 UV lamp for room
8 sterilization
Vacum pump
9 autoclave
10 Sectio caesarian set
11 Laparatomy set
12 Histerectomy set
13 Laparoscopy set
14 Histeroscopy set
15 Electro couter bipolar
16 Electro couter
17 monopolar
Monitor - -
18 Kardiovaskuler
CVC Set - -
19 Embriotomi set
20 Endoskopik - -
21 Videomonitor
Incubator bayi
22 Micro Surgery set
23 Operating Lamp
24 Standar Infus
25 Standar Waskom
26 Utility Troly
27 Operating table
28 bedah
Electric suction pump
29 Mayo table stand
30 mobile
Caesarean section set
31 Ventilator internal
32 Patient monitor
33 Meja obat
34 Perkakas
35 Ultrasonic cleaner
36 DC/AC standar
37 EKG Monitor
38 Fluid management
39 system
Suction head silicone
40 Mesin Anestesi
41 Ligasure USAm
42 Folley Lab
43 Hemodinamic
44 monitoring
gagang pisau no. 3
45 Monitor Sony
46 printer video Sony
47 Mini viewer
48 Set jahit
49 Ring aplikator set
50 Kocher
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
52 gunting lurus
53 Air Viva
54 Jarum lumbal
55 Bed side monitor
56 Lemari obat kaca
57 Meja Suntik Beroda
58 Nidle holder
59 Tromol kasa
60 Spatel lidah
61 Pean lurus
62 Spekulum cocor
63 bebek
Hak langen beck
64 Speculum Shim
65 Aligator
66 Mini Laparotomy Set
67 Laringoscope
68 Folding Endurance
69 Tester
Fenster Klem
70 Kromatografi Gas
71 Oksigen meter
72 Tubing Slip
73 Bak bengkok
e. ICU Kebidanan
1 Pinset (Pisau Lobang) - -
2 Tensimeter - -
3 Lampu sorot - -
4 Suction pump - -
5 Cardiotocography - -
6 Unit
Instrument trolley - -
7 Manometer - -
8 Electric bed matras - -
9 With T bar Handle - -
10 Lambotee Ostiot - -
11 24cm
Halsted Maquito - -
12 Forceps
Hoke Chisel 17cm - -
13 Screw Driver - -
Hexaganol
f. IGD Kebidanan
1 Stetoscope
2 Timbangan Dewasa
3 Tabung O2
4 Bak Catheter
5 Lampu Sorot
6 Pisfot dewasa
7 Kursi Dorong
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
8 Standar infus
9 Electric Suction
10 pump
Emergency trolley
11 meja periksa
12 Manometer
13 USG 2 Dimensi
14 Utility trolley
15 Gynecology
16 examination
USG 4D - - -
17 Timbangan bayi
18 Syringe pump
19 X-ray connect
20 teraphy
Baby bath tube
21 Meja rontgen
22 Lemari obat kaca
23 Sterilisator
24 Branchard
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN
TERAPI INTENSIF
NO JENIS ALAT NAMA ALAT RUMAH SAKIT

A. ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI B
I. Alat Utama TindakanAnestesi
1. Circuit System 1. Mesin Anestesi Sederhana -
Mesin Anestesi
2. Mesin Anestesi Standar -
3. Mesin Anestesi Canggih - -
2. Open Jackson Rees (Dewasa, -

System Anak dan Neonatus)
II. Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi

1. Airway 1. Laryngoscope Set -
Dewasa
Anak/Bayi
2. Laryngoscope Mc Coy -
3. Nasopharyngeal tube -
4. Oropharyngeal tube -
5. Endotracheal Tube -
(ETT)
Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet -
7. Magyl forcep -
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader -
9. Suction Apparatus
2. Breathing 1. Masker Anes/ BVM -

(face mask)
Anak - Dewasa
Bayi
2. Laryngeal Mask/ LMA -
3. Bag Valve Mask (BVM) B -
bayi, anak, dewasa
4. Simple Mask (plastik) -

dewasa,anak
5. Oksigen Tank Transport -

Small Size
3. Circulation 1.Defibrillator -
2. Syringe pump -
3. Infusion Pump -
4. Infusion pressure -
bag
5. Infuse warmer -
6. Standart infuse -
7. Timbangan darah -
III. MonitorTindakan Anestesi

1. Bedside Monitor 1. Monitor sederhana -
2. Monitor standart -
3. Monitor canggih - -
4. Monitor sangat canggih - - -
2. Monitor -
Saturasi
Pulse Oxymeter
Oksigen
3. Monitor End Capnometer -
TidalCO2
4. Monitor Tensimeter -
Tekanan Darah
5. Monitor Fungsi Stetoscope -

Paru
(pemeriksaan
suara nafas)
IV. Alat Penunjang Tindakan Anestesi
1 Untuk SAB/ Regional SAB- Doek sterile -
Anestesi/CVC Set
2 Untuk Nerve Block/ Nerve Stimulator -

Regional Anest
3 Ukur cara manuil Spirometer manuil B -
VT mesin anestesi
4 Untuk vena seksi/ Hechting-Set -

pasang CVP
5 Untuk operasi2 Infant Warmer -

neonatus/ bayi
6 Pengahangat untuk Warming (and - -

operasi Pediatri atau Cooling) Machine
operasi lama
7 Untuk Intubasi sulit Intubating - - -

atau Airway sulit Laryngeal
Mask
Airway
8 Untuk Intubasi sulit Fastrach
GlideScope - - -
atau Airway sulit
9 Menilai kedalaman BIS- - -

Anestesi (LOC) Level of Bispectral
Consiousness Index Score
V. ALAT TAMBAHAN TINDAKAN ANESTESI

1 Sumber Oxygen Concentrator - - -
oksigen dari
udara bebas
B. ALAT RESUSITASI DAN EMERGENCY

I. AlatUtama
1. Ventilator 1. Ventilator Standar -
2. Ventilator Canggih -
3. CPAP - -
II. Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency

1. Airway 1. Laryngoscope Set -
Dewasa
Anak/Bayi
2. Laryngoscope Mc Coy -
3. Nasopharyngeal tube B -
4. Oropharyngeal tube -
5. Endotracheal Tube (ETT) -
Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet -
7. Magyl forcep dewasa dan -

anak
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader -
9. Suction Apparatus -
8. Neckcollar -
2. Breathing 1. Masker Anes/ BVM -

(face mask)
2. Anak - Dewasa
3. Bayi
4. Laryngeal Mask/ LMA -
5. Bag Valve Mask (BVM) -

bayi, anak dan dewasa
6. Simple Mask (plastik) -

dewasa dan anak
7. Jackson Rees -
8. Oksigen Tank Transport -
Small Size
2. Syringe pump -
3. Infusion Pump -
4. Infusion pressure -
bag
5. Infuse warmer -
8. Short spine board B -
9. Long spine board -
III.Alat Monitor Resusitasi dan Emergency

1. Bedside Monitor 1. Monitor standar -
2. Monitor canggih -
2. Monitor Pulse Oxymeter -

Saturasi
Oksigen
TidalCO2
Tekanan Darah

Paru
(pemeriksaan
suara nafas)
IV. Alat Canggih Resusitasi dan Emergency

1 Alat Analisa - - -
Gas Darah
2 Alat Pemeriksa
Hemoglobin
3 Alat Pemeriksa
Gula Darah
4 Alat Pemeriksa
Electrolit
5 Alat Pemeriksa
lactate Darah

6 Menilai - -
kedalaman
sedasi (LOC)
Level of
Consiousness
7 Pemeriksaan
canggih unt
- -
Airway
8 Pengukuran Echocardiography B- - -
hemodinamik,
penilaian
cardiac output,
fungsi/ anatomi
jantung/ organ
dalam
9 Alat dialisis mesin CRRT Continuous - - -
Renal Replacement
Therapy atau HD
C. ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

I. AlatUtama
1. Ventilator Ventilator Standar -
Ventilator Canggih -
Ventilator Sangat - - -
Canggih
VentilatorBayi -
CPAP - -
II. PERLENGKAPAN LIFE SUPPORT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

1. Airway 1.Laryngoscope Set -
Dewasa
Anak/Bayi
2.Laryngoscope Mc Coy -
3.Nasopharyngeal tube -
4.Oropharyngeal tube -
5.Endotracheal Tube (ETT) -

(Dewasa dan
anak/bayi)
6. Stylet -
7. Magyl forcep -
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader -
9.Suction Apparatus -
2. BREATHING 1. Masker Anes/ BVM B -
(face mask)
2. (Anak-Dewasa
danbayi)
3.Laryngeal Mask/ LMA -
4. Bag Valve Mask (BVM) -

bayi, anak, dewasa
5. Simple Mask -
(plastik)
dewasa,anak
6. Jackson Rees dewasa, -
anak
7. Oksigen Tank -
Transport Small Size
2. Syringe pump -
3. Infusion Pump -
4. Infusion pressure
bag
5. Infuse warmer -
III. Alat Monitor Pelayanan TerapiIntensif

1. Bedside Monitor 1. Monitor standar -
2. Monitor canggih -
3. Monitor sangat canggih -
2. Monitor Pulse Oxymeter

Saturasi
-
Oksigen
TidalCO2
Tekanan Darah

Paru
(pemeriksaan
suara nafas)
B
IV. Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif
1. Alat Pemeriksa Hb-meter -
Hemoglobin
2. Alat Gluco-Stick -
Pemeriksa
Gula Darah
3 Alat Analisa Blood Gas Analyzer -
Gas Darah &
Elektrolit
4. Ukur cara Spirometer manuil -
manuil VT
mesin
anestesi
5. Untuk vena Hechting-Set -
seksi/ pasang
CVP
6. Untuk Doek sterile Set
tindakan/
-
pasang CVC,
dan lain-lain
7. Menilai TOF guard -
kedalaman
obat relaxan
8. Untuk Infant Warmer -
operasi2
neonatus/ bayi
9. Warming (and Untuk penghangat dan - -

Cooling) Terapi hipotermia
Machine
10. Untuk Intubasi GlideScope - -
sulit atau
Airway sulit
11. Untuk Intubasi Intubating Laryngeal Mask - -

sulit atau Airway Fastrach
Airway sulit
12. Mesin Bulleau -

Drain
V. ALAT CANGGIH PELAYANAN TERAPI INTENSIF

1. Alat Analisa Gas Darah Ada pada 1 alat, - - -
contoh iSTAT
2. Alat Pemeriksa
Hemoglobin
3. Alat Pemeriksa Gula B
Darah
4. Alat Pemeriksa
Electrolit
5. Alat Pemeriksa lactate

Darah
6. Menilai kedalaman BIS- - -

sedasi (LOC) Level of Bispectral
Consiousness Index Score
7. Pemeriksaan canggih bronchoscopy - -

unt Airway
8. Pengukuran ECHOCARDIOGR - - -
hemodinamik, penilaian APHY
cardiac output, fungsi/
anatomi jantung/ organ
dalam
9. Pengukuran - - -
hemodinamik penilaian
cardiac output, fungsi/
anatomi jantung/ organ
dalam
10. Ukur Cardiac Out put Vigileo atau - - -

PICCO
11. Ukuran cardiac output USCOM:Ultrasoni - - -
non invasif. c Cardiac Output
Monitor .
12. Mengganti fungsi ECMO - Extra - - -
jantung paru jangka Corporeal
panjang Membrane
Oxygenator
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN MIKROBIOLOGI
NO NAMA ALAT SPESIFIKASI ALAT RUMAH SAKIT

1 Biosafety Cabinet -
Level 2A
2 Biosavety Cabinet - -
Level IIB
3 Mikroskop Binokuler, -
pembesaran 1000x
4 Mikroskop Lapang - -
Gelap
5 Mikroskop Fluoresen - -
6 Sink dan Rak Untuk -

Pewarnaan
7 Bunsen -
8 Incubator, suhu sd Suhu 20-450C -
45 C
9 Inkubator, suhu sd Volume 600 liter, - - -
45 C Pintu Kaca tembus
pandang
10 Incubator, suhu -
sampai 80-90 C
11 Incubator CO2, - -
Volume 80 liter
12 Jar Anaerob Model Gas Pack - -
13 Refrigerator suhu Kapasitas yang -

40C besar (600 liter)
14 Freezer -200C Kapasitas kapasitas -

200 liter
15 Deep Freeze, suhu Volume 200 liter - -

sampai minus 100 C
16 Sentrifus Volume tabung sd -

15 ml; kecepatan
Sampai dengan
10.000 rpm
17 Refrigerated Volume tabung sd 15 - -
Centrifuge ml
18 Refrigerated Micro- Kapasitas sekitar 20
centrifuge tabung, volume 1,5
- -
ml.
19 Timbangan Analitik Kapasitas
menimbang di
-
bawah 1 gram
20 Timbangan / Balance Kapasitas sd 1 -
untuk Media kilogram

21 pH meter -
22 Mesin PCR Satu set - -
23 Perangkat - -
Elektroforesis,
Horizontal
24 Mesin Pembaca Contoh: GelDoc - -

produk PCR, Machine
25 Vortex - -
26 Inspisator - -
27 Mikropipet Set: di bawah 5 - -
mikroL,5-20
mikroL, 20-50
mikroL, 50-
100 mikroL,
28 Water Purifier -
29 Autoklaf Volume 60 liter -
30 ELISA Reader -
31 Shaking Water bath Volume air, sekitar - -
20 liter
32 Spectrophotometer - -
33 Inkubator Kultur BD atau BactAlert - -
Darah Otomatik, kapasitas 120
Dengan Optic tabung
Sensing
34 Mesin Diagnostik Vitek atau Phoenix - -

Otomatis Mikrobiologi
35 Mesin Diagnosis MGIT Machine - -

M.tuberculosis
otomatik, MGIT
36 Shaking Incubator Volume 120 liter - -
37 Instrumen Sterilisasi Satu set dengan - -

Cairan Menggunakan pompoa
Filter
38 Alat-alat Gelas: Tabung Reaksi, Petri -
Dish, Erlenmeyer,
Pipet,
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI

Kelas A Kelas Kelas C Kelas
1. RUANG TUP (RUANG PEMOTONGAN B D
JARINGANDANPEMERIKSAANMAKROSKOPIK)
1 Work Station / Grossing -
Station
2 Autopsi Set -
3 Pisau Potong (1 set) -
4 Gunting (lurus,bengkok,kecil) -
5 Gergaji Listrik -
6 Pinset, Scalpel -
7 Alat Pengukur (Penggaris -
8 Besi)Pengukur Berat
Alat -
(Timbangan) < 1 kg
9 Alat pengukur Berat -
(Timbangan) > 1 kg
10 Loop / Kaca Pembesar -
11 Talenan (Alas Pemotong -
Jaringan)
2. RUANG PEMROSESAN JARINGAN(HISTOLOGI)

1 Automatic Tissue Processing -
2 Manual Tissue Processing -
3 Automatic Staining Machine -
4 Manual Staining -
5 Embedding Center -
6 Fully Motorize Rotary -
Microtome
7 Manual Microtome -
8 Waterbath
Cryostat -
9 Hotplate -
10 Peralatan Gelas Untuk -
Processing Manual
11 Timer -
12 Microscope Binocular -
13 Virtual Microscope -
14 Lemari Asam -
15 Ph Meter -
16 Alkohol Meter -
3. RUANG KLINIKSITOLOGI B D
1 Tempat Tidur Pasien -
2 Lampu Sorot -
3 Tempat Tidur Gynekologi -
4 Lampu Rontgen -
5 Lemari Penyimpanan -
Bahan - Bahan FNAB
6 Meja Trolly Untuk Alat -
7 Meja Kerja -
8 Kursi -
9 Spekulum (Cocor Bebek) -
10 Autoclave / Sterillisator -
11 Listrik
Piston Gun -
4. RUANG PEMROSESAN CAIRAN(SITOLOGI)

1 Manual Staining Jar -
2 Cyto Centrifuge 1500 rpm -
3 Cyto Spin -
4 Timer -
5 Pipet Set (Dari Kecil sd -
Besar) Masing-Masing
7 Liquid Base Cytology Manual -
8 Liquid Base Cytology -

Automatic / Machine
9 Vortex -
10 Lemari Pendingin / Kulkas -
11 Alkohol Meter -
12 Hair Dryer -
13 Rak Slide -
5. RUANGIMMUNOHISTOKIMIA
1 Mesin Standar Automatic -
Pulasan Immunohistokimia
2 Fully Motorize Rotary -
Microtome
3 Hotplate -
4 Lemari Pendingin 4C -
5 Frezer -20C -
6 Timer -
8 Microscope Double Head -
6. RUANGIMUNOFLUORESENSI
1 MikroskopImunofluoresensi B D-
Lengkap Dengan Kamera dan
Komputer +PC
7. RUANG PATOLOGI MOLEKULER

1 PCR (RT dan Convensional) - -
Masing-Masing
2 Apparatus Electroforesis - -
3 Gel Doc - -
4 Ph Meter - -
5 Micro Balance - -
8. RUANG DIAGNOSA
2 Microscope Double Head -
3 Five Headed -
Microscope+Camera
4 Attached+PC
Meja Untuk Miksroskop -
5 Kursi Untuk Diagnosis -
6 Lemari Buku (Build In) -
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN PATOLOGI KLINIK

A. PERALATANUMUM B D
1 Biosafety cabinet level 2A -
2 Fume hood (lemari asam) - -
3 Laminary air flow - -
4 Mikroskop
5 Sink Laboratorium
6 Rak untuk pewarnaan
7 Waterbath
8 Refrigerator 2-8C
9 Cold room - -
10 Freezer -200C -
11 Freezer -800C - -
12 Sentrifus
13 Mikrosentrifus
14 Mikropipet
15 Vortex mixer
16 Mikroskop fluoresens - -
17 Stereomicroscope - - -
18 Timbangan analitik
19 pH meter
20 Inkubator
21 Autoklaf
22 Oven -
23 EIA sistem -
24 Rotator -
25 Bunsen
26 Fume hood -
27 Water purifier -
28 Sitosentrifus -
29 Spektrofotometer
30 Fotometer - - -
31 Flowcitometer - -
32 Peralatan Gelas
B. PELAYANAN
a. Hematologi
1 Hematology analyzer
Fivepartsdifferential - -
Threepartsdifferential - -
2 Coagulometer
3 Agregometer - -
4 Spektrofotometer
5 Flow Cytometri
6 Analisa Hb - -
7 Peralatan Laju Endap Darah
B D
b. Kimia klinik
1 Chemistry analyzer -
2 Fotometer/spektrofotometer
3 Elektroforesis - -
4 Isoelectric focusing system - - -
5 Analisa gas darah -
6 Urine Analyzer
c. Imunologi
1 Imunologi analyzer - -
2 Nefelometer - -
3 Enzyme Immunoassay - -
d. Mikrobiologi
1 Mikroskop lapang gelap - -
2 Incubator CO2 - -
3 Jar anaerob - -
4 Inspisator - -
5 Kultur otomatik - -
e. Biologi molekuler
Polymerase Chain Rection - -
(PCR)
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
A. DIAGNOSTIK B
1 Film viewer
2 Cassette & Film X-ray
semua ukuran
3 Film marker
4 Film dryer
5 DSA - - -
6 MRI - -
7 CT Multislice -
8 Fluoroskopi - -
9 USG 4D
10 Analog X-ray Fixed Unit dan - -
atau Digital
11 Mobile x-ray
12 Mammography - -
13 Digital Panoramic/ - -
14 Cephalometri
Dental X-ray, -
15 C-arm - -
16 Computed Radiography (CR) - -
17 Picture Archiving
Communication System'
18 Peralatan protektif radiasi
19 Perlengkapan proteksi radiasi
20 Quality Assurance dan - -
Quality Control
21 Emergency Kit
22 Viewing box
23 Generator set
B. THERAPY
1 Cobalt Unit - - -
2 Brakhitherapy Remote - - -
afterloading laju dosis rendah
3 Brakhitherapy Remote - - -
afterloading laju dosis tinggi
4 Simulator - - -
5 Treatment Planning Systems - - -
(TPS) 2D
6 TPS 3D - - -
7 TPS 3D, IMRT, SRT, IGRT - - -
8 Moulding - - -
9 Dosimetri dan survey meter - - -
10 Linear accelerator - - -
RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAT
11 Linac dengan dilengkapi B- - -
Multileaf Collimator (MLC),
conformal terapi, 11 . IIMRT,
C. SRT, lGRT
KEDOKTERANNUKLIR
1 Gamma camera - - -
2 Gamma atau beta counter - - -
3 ECG synchronizer - - -
(automatic
synchronizer dengan
4 gamma kamera)
Nebulizer radioaerosol - - -
5 Processing box (hot cell) - - -
6 Treadmill/ergocycle - - -
7 Alat pengukur radioaktivitas - - -
8 Alat protekal - - -
9 Radiasi - - -
10 Gamma probe - - -
11 Laminar fume hoods - - -
12 Alat pemotong jarum - - -
13 Emergency kit - - -
14 Alat uji kualitas - - -
15 Tempat limbah - - -
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
A. PEMERIKSAAN/PENILAIAN
1 Meja Periksa /
Tempat tidur
periksa / Examination
2 Lampu
Periksa/Examination
B. DIAGNOSTIK
1 Biotrigger Computerize - - -
Cognitive - - -
Evaluation and
3 Electromyography - -
4 EN-Tree - - -
5 Gait Analyzer - - -
6 Goniometer
7 Handgrip Streght -
8 Handheld Dynamometer -
9 Food Trolley Desentralisasi
10 Inclinometer
11 Isokinetic Dynamometer - - -
12 Mobility Analyzer - - -
13 Nebulizer Jet
14 Nebulizer Ultrasound
15 Oximeter/Pulse
Oximetry/Oksigen Saturasi
16 Peak Flow Meter -
17 Plantar Pressure Analysis - - -
18 Posture Analyzer - - -
19 Seating & Positioning Analysis - - -
20 Spirometer -
21 Tensimeter Digital /
Sphygmomanometer
22 Tensimeter Anaeroid /
Sphygmomanometer
23 Stetoskop
24 Ultrasonography - - -
25 Urodynamic - - -
26 Voice Analyzer - -
C. TERAPI PSIKOLOGI
1 Peralatan Organis - -
2 Peralatan Konsultasi dan -
D. FISIOTERAPI PASIF
1 Acupunture Therapy - - -
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
2 Ankle/Wrist - -
3 Bath Whirl Pool -
4 Biotrigger Computerize - - -
Cane, crutch, and walker
tips and pads/Cane Set
6 Compression Therapy - -
7 Crutches Set
8 Electro Stimulation &
9 Ergocycle -
10 Examination Table
11 Exercise Bicycle
12 Exercise Equipment - -
13 Faradic-Galvanic Therapy - - -
14 Finger Muscle Therapy - -
15 Hotpacks & Perculator - - -
16 Isostation For Accurate - - -
17 Lampu Infrared
18 Laser Therapy -
19 LF Electro Therapy - -
20 Lymphatic Physiotherapy - - -
Matras / Mattress
cover for medical
22 Microwave Diathermy
23 Parafin Bath -
24 Paralell bars -
25 Platform Walker
26 Pulse Erator Unit - - -
27 Reciprocal Walker
28 Reverse Walker
29 Rolling Triceps Walker
30 Rolling/Gliding Walker
31 Rowing Machine - - -
32 Shortwave Diathermy
33 Stair-Climbing Walker
34 Standar Walker
35 Suspention & Pulley -
36 Equipment
TENS - -
37 Therapeutic - -
Position and
38 Therapeutical Nerve & - - -
Muscle Stimulation
39 Tilt Table -
40 Traction Unit -
41 Treadmill -
42 Ultrasound Therapy - -
43 Ultraviolet quartz - -
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
44 Kursi Roda/Wheel Chair
45 Wheelchair Elektrik - -
E. SENAM(GYMNASIUM)
1 Perangkat olah raga senam -
F. HIDROTERAPI
1 Hidro Therapy/Hydrotheraphy - - -
Pool (Kolam Renang)
G. TERAPI OKUPASI
1 Alat Latihan Sensori - -
2 Alat Terapi Sensori Integrasi - -
3 Peralatan Latihan ADL - -
4 Snoozlen Set - -
H. GIP
1 Peralatan Ruang GIP
I. BENGKEL HALUS/KERJAKAYU
1 Peralatan Halus/Kayu - -
Orthotik dan Prostetik/
J. BENGKEL KASAR/KERJAPEMBUATAN
1 PeralatanKasarOrthotikdanPr - -
ostetik/OP
K. JAHIT/KULIT
1 Peralatan Jahit(Kain & Kulit) - -
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI PELAYANAN PEMULASARAN
JENAZAH
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
1 Body Bags
2 Autopsy Table - -
3 Dissection Table
4 Autopsi Instrument -
5 Head Lamp
6 Examination Lamp
7 Body Trolley
8 Preparation table
9 Refrigerated Mortuary Cabinet
10 Weigthing machine for - -
Weigthing dead bodies
11 Weigthing machine for organs - -
12 Body Bags
13 Autopsy Table - -
14 Dissection Table
DAFTAR PERALATAN ALAT KESEHATAN DI INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
A. ASUHAN GIZI RAWAT INAP
a. Kegiatan asuhan gizi
1 Alat Ukur tinggi badan dan
Berat badan
2 Alat Ukur Lingkar Lengan
3 Knee hight (alat ukur tinggi
4 Food model
5 Skinfold
6 Timbangan Bayi
7 Alat Ukur Panjang badan Bayi
8 Bed scale
9 Bioelectrical Analisys
10 Chair scale
11 Pita Ukur Lingkar
Pinggang dan Pinggul
b. Kegiatan pelayanan makanan

Di Pantry
1 Meja Distribusi Makanan
2 Rak Alat Makan
3 Lemari alat makan
4 Alat Pemanas (kompor)
5 Refrigerator Khusus Makanan
6 Refrigerator
7 Tempat Pencucian Alat
8 Food Trolley Sentralisasi
9 Food Trolley Desentralisasi
10 Trolley Makanan Kelas VIP
11 Timbangan Makanan
12 Blender
13 Alat Makan Khusus Dewasa
14 Alat Makan Pasien Anak
B. ASUHAN GIZI RAWAT JALAN (DI RUANG KONSELING GIZI)
1 Alat Ukur Tinggi Badan dan

Berat Badan (Dewasa dan
Anak)
2 Alat Ukur Lingkar Lengan
3 Food model
4 Skinfold
5 Lemari Kaca (Untuk Food
1. Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)

RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
1 Timbangan Lantai -
2 Timbangan Duduk
3 Timbangan Digital
4 Trolley Barang
5 Washtafell
6 Tempat sampah
2.Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering
1 Timbangan Digital
2 Timbangan Duduk
3 Pallet
4 Refrigerator
5 Tempat Sampah
6 Chiller 4 Pintu
7 Tangga Lipat
8 Hand Lift
9 Trolley Barang
10 Timbangan Lantai
11 Container Bertutup
12 AC Split
3.Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar

1 Timbangan Digital
2 Timbangan Duduk
3 Refrigerator
4 Tempat Sampah
5 Chiller 4 Pintu -
6 Trolley Barang
7 Timbangan Lantai -
8 Timbangan Duduk
11 Freezer Cabinet
12 Cold Room Freezer (Temp -
-15s.d -
13 Cold Room Chiller (Temp
2s.d 8
14 Insect Killer
4.Di Ruangan persiapan bahan makanan

1 Timbangan Duduk
2 Timbangan Digital
3 Mesin Pemotong Daging
4 Mesin Pemotong Sayuran
5 Bak Cuci
6 Penggiling Daging
7 Mixer
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
8 Blender
9 Penggiling Bumbu
10 Talenan
11 Food Processor
12 Peeler -
13 Tempat sampah
14 Insect Killer
15 Pisau
5. Di Ruang pengolahan makanan

1 Timbangan
2 Cooking Range (tungku)
3 Frying Pan
4 Gelas Ukur
5 Bain Marrie
6 Blender
7 Boiling Pan
8 Boiling Pan
9 Oven
10 High Pressure Cooker
11 Rice Cooker
12 Pan Dadar / Ceplok Telur
13 Double Sink Heavy
14 Tempat Sampah
15 Trolley
16 Kuali Range
17 Refrigerator
18 Freezer
19 Chiller
20 Lemari Alat
21 Rak Alat
22 Lemari Makanan Matang
23 Mesin Wrapping
24 Panci set
25 Insect Killer
26 Meja Persiapan Snack,
Makanan Cair
27 Cetakan Telur
28 Wajan
29 Container Tertutup
6. Di Ruang distribusi
1 Food Trolley Makanan
Dengan Pemanas
2 Food Trolley Makanan
Tanpa Pemanas
3 Timbangan Duduk
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
B
7.Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat
1 Mesin Pencuci Alat -
2 Bak Pencuci Alat
3 Lemari
4 Rak Alat
5 Tempat Sampah
8. Di Ruang Formula
1 Sterilisator
2 Tempat Sampah
3 Gelas Ukur
4 Mixer
5 Blender
6 Kompor Gas
7 Tungku
8 Cooking Range (tungku) -
9 Refrigerator
10 Mesin Pencuci Botol
11 Bain Marrie
12 Lemari Bahan Makanan
13 Rak Botol Susu
14 Trolley
15 Trolley -
16 Rak Alat
17 Bak Pencuci Alat
JENISPELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR
RSUD BANJARBARU
Indikator Tahun Capaian

Jenis Pencapaian Penanggung
No Standar
Pelayanan Jenis Uraian Awal (2016) 2017 2018 2019 2020 2021 Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pelayanan Input 1. Kemampuan menangani life 100 % 38,89 % 70% 80% 90% 100% 100%
Gawat saving
Darurat 2. Pemberi pelayanan 100 % 92,31 % 100% 100% 100% 100% 100%
kegawat-daruratan
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/
GELS) yang masih berlaku
3. Ketersediaan tim 1 Tim - 1 1 1 1 1
Penanggulangan bencana
Proses 4. Jam buka pelayanan gawat 24 Jam 24 Jam 24 J 24 J 24 J 24 J 24 J
darurat
5. Waktu tanggap pelayanan 5 menit - 5 5 5 5 5
dokter di Gawat Darurat dilayani menit menit menit menit menit
setelah
pasien
datang
6. Tidak adanya keharusan 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
membayar uang muka
Output 7. Kematian pasien di IGD ( 8 2 2 /1000 2 / 2/1000 2 / 2 /
jam) perseribu 2/1000 1000 1000 1000
Outcome 8. Kepuasan pasien . 70 % - 70% 70% 70% 70% 70%

No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Minim.ses 133 % 100 100 100 100 100
Rawat uai dg
Jalan jenis dan
Klasifikasi
RS
2. Dokter pemberi pelayanan 100 % 72,5 % 100% 100% 100% 100% 100%
di poliklinik spesialis dokter
spesialis
Proses 3. Jam buka pelayanan 08.00 s/d
dengan ketentuan 13.00 70,0 % 100%
100% 100% 100% 100%
Setiap hari
kerja
kecuali
Jumat :
08.00
11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit - 60 m 60 m 60 m 60 m 60 m
5. Penegaan Diagnosis TB 100% 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
melalui pemeriksaan
mikroskopis
6. Pasien Rawat Jalan TB yang 100% 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
ditangani dengan strategi
DOTS
7. Ketersediaan Pelayanan Tersedia
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VCT (HIV) dengan Belum Tersedi Tersedi Tersedia Tersedia Tersedia
tenaga a a
terlatih
Output 8. Peresepan obat sesuai 100 % 0 100% 100% 100% 100% 100%
formularium
9. Pencatatan dan Pelaporan 60% 100 % 60% 60% 60% 60% 60%
TB di RS
Outcome 10. Kepuasan pasien 90 % 0 90% 90% 90% 90% 90%
3 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai 87,5 % 90% 92% 95% 97% 100%
Rawat Inap jenis &
kelas RS
2. Pemberi pelayanan di Rawat Sesuai 138,5 % 100% 100% 100% 100% 100%
Inap pola
ketenagaa
n,jenis
dan kelas
RS
3. Tempat tidur dengan 100 % 84 % 100% 100% 100% 100% 100%
pengaman
4. Kamar mandi dgn 100 % 39,7 % 100% 100% 100% 100% 100%
pengaman pegangan tangan
Proses 5. Dokter penanggung jawab 100 % 94,8 % 100% 100% 100% 100% 100%
pasien rawat inap
6. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 86,60 % 100% 100% 100% 100% 100%
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
14.00
7. Kejadian infeksi pasca 1,5 % 0,55 % 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%
operasi
8. Kejadian infeksi nosocomial 9% 0,11 % 9 9 9 9 9
9. Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
pasien jatuh yang berakibat
cacat atau kematian
10. Pasien rawat inap 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
tuberculosis yang ditangani
dg strategi DOTS
11. Pencatatan dan 60% 100 % 60% 60% 60% 60% 60%
pelaporan TB di RS
Output 12. Kejadian pulang 5% 1,19 % 5% 5% 5% 5% 5%
sebelum dinyatakan
sembuh*
13. Kematian pasien 48 0,24 % 0,76 % 0.24% 0.24% 0.24% 0.24% 0.24%
jam
Outcome 14. Kepuasan pasien 90 % 78,9 % 90% 90% 90% 90% 90%
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan tim bedah Sesuai dgn 4 6 8 8 10 12

bedah kelas RS
sentral 2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai dgn 80 % 90% 100% 100% 100% 100%
peralatan operasi kelas RS
3. Kemampuan melakukan Sesuai dgn 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan operatif kelas RS
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Proses 4. Waktu tunggu operasi 2 hari 2 hari 2 hr 2hr 2 hr 2 hr 2 hr
elektif
operasi salah sisi
operasi salah orang
7. Tidak adanya kejadian salah 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan pada operasi
tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi
9. Komplikasi anestesi karena 6% 6% 6% 6% 6% 6% 6%
overdosis, reaksi anestesi,
salah penempatan ET
Output 10. Kejadian kematian di meja 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
operasi
Outcome 11. Kepuasan pelanggan 80 % 94 % 80% 80% 80% 80% 80%
5 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan Dr.Sp.OG/ 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
dan persalinan normal Dr.
perinatologi umum/
Bidan
2. Pemberi pelayanan Tim 1 2 2 2 2 2
persalinan dengan penyulit PONEK
terlatih
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Pemberi pelayanan Dokter
persalinan dengan tindakan SpOG, 2 2 3 3 3 3
operatif Dokter
SPA,
Dokter
Sp.An
4. Kemampuan menangani 100 % 91,37 % 100% 100% 100% 100% 100%
BBLR (1500-500 gr)
100 % 73,94 % 100% 100% 100% 100% 100%
5. Kemapuan menangani bayi
lahir dengan asfiksia
Proses 7. Pertolongan persalinan 20 % 64 % 20% 20% 20% 20% 20%

melalui seksio caesaria non
rujukan
8. Pelayanan kontap 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
dilakukan oleh SpOG atau
SpB, atau SpU, atau dr
umum terlatih
9. Konseling peserta KB 100 % - 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
mantap oleh bidan terlatih
Output 10. Kematian ibu karena a.pdrhn 0
persalinan 1% 0
0 Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
b.pre- Standar Standar Standar Standar Standar
eklamp sia
30%
c.Sepsis0,
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2%
Outcome 11. Kepuasan pasien 80 % - 80 % 80 % 80 % 80 % 80 %
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
intensif kelas RS
dan
standar
ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai 5 10 10 10 10 10
peralatan ruang ICU kelas RS
dan
standar
ICU
3. Ketersediaan tempat tidur Sesuai 10 TT 10 TT 10 TT 10 TT 10 TT 10 TT
dengan monitoring dan kelas RS V:1 V:10 V:10 V:10 V:10 V:10
ventilator dan
standar
ICU
Proses 3. Kepatuhan terhadap hand 100 % 50 % 100% 100% 100% 100% 100%
hygiene
4. Kejadian infeksi nosokomial 9,2% - 0 0 0 0 0
Output 5. Pasien yang kembali ke 3% 0 3% 3% 3% 3% 3%
perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Outcome 7. Kepuasan pelanggan 70 % 70 % 70 % 70 % 70 % 70 %
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokterspes 77,78 % 85% 95% 95% 95% 95%
Radiologi ialis
radiologi,
Radiografer
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai 71,43 % 90% 95% 95% 95% 95%
peralatan radiografi kelas RS
Proses 3. Waktu tunggu hsl pely foto 3 jam 0,15 Jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam
thorax
4. Kerusakan foto 2% 1,85 % 2% 2% 2% 2% 2%
5. Tidak terjadinya kesalahan 100 % 99,90 % 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian label
Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil Dokter 0% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan radiologi Spes.
radiologi
Outcome 7. Kepuasan pelanggan 80 % - 80 % 80 % 80 % 80 % 80 %
patologi laboratorium patologi klinik kelas RS
klinik
2. Fasilitan dan peralatan Sesuai 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
kelas RS
Proses 3. Waktu tunggu hasil 120 93 % 120m 120m 120m 120 m 120 m
pelayanan lab. Pat. klinik menit
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
tertukar specimen
5. Kemampuan memeriksa Tersedia - Tesedia Tersedi Tesedia Tersedia Tesedia

HIV AIDS tenaga, a
peralatan,
dan reagen
2. Kemampuan Mikroskopis Tersedia - Tesedia Tersedi Tesedia Tersedia Tesedia
TB Paru tenaga, a
peralatan,
dan reagen
Output 3. Ekspertisi hasil Dokter 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pemeriksaan laboratorium Spes. Pat.
klinik
4. Tidak adanya kesalahan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
5. Kesesuaian hasil pemeriks. 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
baku mutu eksternal
Outcome 6. Kepuasan pelanggan 80 % 96 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 %
Sesuai
Standar
rahabilitasi rehabilitasi medik persyarata
medik n kelas RS
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai 23,44 % 60% 70% 80% 100% 100%
rehabilitasi medik persyarata
n kelas RS
Proses 3. Tidak adanya kejadian 100 % - 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
kesalahan tindakan
rehabilitasi medic
Output 4. Kejadian Drop Out pasien 50 % - 50 % 50 % 50 % 50 % 50 %
terhadap pelayanan
Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai 85 % 100% 100% 100% 100% 100%
0 Farmasi kelas
rumah
sakit
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai 90% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan farmasi kelas
rumah
sakit
3. Ketersediaan formularium Tersedia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan
updated
paling
lama 3 thn
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan 30 menit 34 menit 30 30 30 30 30
obat jadi menit menit menit menit menit
5. Waktu tunggu pelayanan 60 menit 62 Menit 60 60 60 60 60
obat racikan menit menit menit menit menit
Output 6. Tidak adanya kejadian salah 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian obat
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola 12 14 21 24 28 30

1 gizi ketenagaan
2. Ketersediaan pelayanan Tersedia 41 75 item 100item 125item 125 item 125 item
konsultasi gizi Tersedia
3. Ketepatan waktu pemberian 90 % 90 % 90% 90% 90% 90% 90% Nutrisionis
makanan pd pasien PM
4. Tidak adanya kejadian 100 % 100 98% 100% 100% 100% 100% Nutrisionis
kesalahan pemberian diet Ruangan
Output 5. Sisa makanan yang tidak 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % Nutrsionis

dimakan oleh pasien PM &
Ruangan
Outcome 6. Kepuasan pelanggan 80 % 80 % 80% 80% 80% 80% 80% Nutrsionis
PM &
Ruangan
1 Pelayanan Input 1. Tenaga penyedia pelayanan Sesuai 3 10 12 14 16 18

No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 transfusi bank darah RS standar
darah BDRS
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai 8 9 10 11 12 13
alat bank darah RS standar
BDRS
Proses 3. Kejadian reaksi transfuse 0,01 % 0,01 % 0,01 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 %
%
Output 4. Pemenuhan kebutuhan 100 % 98,7 % 99% 99% 100% 100% 100%
darah untuk pelayanan
transfusi di RS
Outcome 5. Kepuasan pelanggan 80 % 88,6 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 %
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan tersedia 6639 6000 5000 4000 3000 2000 Manajemen
3 pasien untuk keluarga miskin RS Bidang
keluarga Pelayanan
2. Adanya kebijakan RS untuk Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
miskin
pelayanan keluarga miskin
Proses 3. Waktu tunggu verifikasi
kepesertaan pasien 15 menit 10 menit 15 m 15 m 15 m 15 m 15 m
keluarga miskin
4. Tidak adanya biaya 100% 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
tambahan yang ditagihkan
pada kelrg miskin
Output 5. Semua pasien keluarga 100% 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
miskin yang dilayani
Outcome 6. Kepuasan pelanggan 80 % 75 % 80 % 80 % 80 % 80 % 80 %
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam Sesuai 25 25 25 25 25 25 Sesuai

4 rekam medis persyarata standar
medik n
Proses 2. Waktu penyediaan 10 menit 15 10 10 10 10 10
dokumen rekam medis menit menit menit menit menit
rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen 15 menit 10 15 15 15 15 15
rekam medik pelayanan menit menit menit menit menit
rawat inap
Output 4. Kelengkapan pengisian 100 % 70,1 % 80% 90% 100% 100% 100%
rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed 100 % 90 % 95% 100% 100% 100% 100%
Concent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
1 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab Adanya SK 1 1 1 1 1 1 Sesuai

5 limbah pengelola limbah rumah Direktur standar
sakit sesuai
kelas RS
(Permenke
s No 1204
thn 2004)
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai 1 2 2 2 2 2 Idem
peralatan pengelolaan peraturan
limbah rumah sakit:padat, perundang
cair an
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai 1 1 1 1 1 1 Sesuai
peraturan
perundang
an
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai 1 sesuai sesuai sesuai sesuai seisua
peraturan
perundang
an
Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD<30 - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
mg/l
standar standar standar standar standar
b.COD<80
mg/l
c.TSS<30
mg/l
d. PH 6-9
1 Administrsi Input 1. Kelengkapan pengisian 90 % 84,6 % 90 % 90 % 90 % 90 % 90 %

6 dan jabatan sesuai persyaratan
manajemen jabatan dalam struktur
organisasi
2. Adanya peraturan internal Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
rumah sakit
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Adanya peraturan karyawan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
rumah sakit
4. Adanya daftar urutan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
kepangkatan karyawan
5. Adanya perencanaan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
strategi bisnis rumah sakit
6. Adanya perencanaan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pengembangan SDM
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
hasil pertemuan direksi
8. Ketepatan waktu 100 % 75 % 100% 100% 100% 100% 100%
pengusulan kenaikan
pangkat
9. Ketepatan waktu 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
pengurusan gaji berkala
10. Pelaksanaan rencana 90 % 90 % 90 % 90 % 90 % 90 %
pengembangan SDM
11. Ketepatan waktu 100 % 0% 100% 100% 100% 100% 100%
penyusunan laporan
keuangan
12. Kecepatan waktu 2 jam 1,875 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam
pemberian informasi
tagihan pasien rwt inap
Output 13. Cost recovery 60 % 76,91 % 60 % 60 % 60 % 60 % 60 %
14. Kelengkapan pelaporan 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
akuntabilitas kinerja
15. Karyawan mendapt 60 % 59,78 % 60 % 60 % 60 % 60 % 60 %
pelatihan min 20 jam/tahun
16. Ketepatan waktu 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian insentif sesuai
kesepakatan waktu
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelynn 24 jam 4 4 4 4 4 4 Sesuai

7 ambulans ambulans & mobil jenazah standar
dan mobil 2. Penyedia pelayanan supir 5 5 5 5 5 5
jenazah ambulans & mobil jenazah ambulans
terlatih
3. Ketersediaan mobil Mobil 4 4 4 4 4 4
ambulans dan mobil Ambulans
jenazah dan mobil
jenazah
terpisah
Proses 4. Kecepatan memberikan 30 menit 30 menit 30 30 30 30 30
pelayanan ambulans/mobil menit menit menit menit menit
jenazah di RS
5. WaktSu tanggap pelayanan 30 menit 30 menit 30 30 30 30 30
ambulans kepada menit menit menit menit menit
masyarakat yang
membutuhkan
Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
ambulans/mobil jenazah
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
yang menyebabkan
kecacatan/ kematian
1 Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
8 Jenazah pemulasaraan jenazah
2. Ketersediaan fasilitas kamar Sesuai Ada Ada Ada Ada Ada
jenazah kelas
rumah
sakit
3. Ketersediaan tenaga di Ada SK ada Ada Ada Ada Ada Ada
instalasi perawatan jenazah Direktur
Proses 4. Waktu tanggap pelayanan 15 menit > 15 15 15 15 15 15
pemulasaraan jenazah setelah di menit menit menit menit
Menit
kamar
100% 100% 100% 100%
jenzah
5. Perawatan jenazah sesuai - 100%

standar universal 100%
precaution
6. Tidak terjadinya kesalahan 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
identifikasi jenazah
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Tersedia Tersedia Ada Ada Ada Ada Ada
9 laundry laundry
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Adanya Penanggung jawab Ada SK Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pelayanan laundry Direktur
3. Ketersediaan fasilitas dan Tersedia 9 9 9 9 9 9
peralatan laundry
Proses 4. Ketepatan waktu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen 100 % - 100% 100% 100% 100% 100%
infeksius
Output 6. Ketersediaan linen 2,5 - 3 set 1 set x TT 2,5 3 2,5 - 3 2,5 - 3 2,5 - 3 2,5 - 3
x jumlah set x set x TT set xTT set x TT set x TT
TT
TT
7. Ketersediaan linen steril 100 % - 100% 100% 100% 100% 100%
untuk kamar operasi
2 Pemeliharaa Input 1. Adanya Penanggung Jawab SK Ada Ada Ada Ada Ada Ada
0 n sarana IPSRS Direktur
rumah sakit 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia Tersedia Ada Ada Ada Ada Ada Tersedia
tetapi tdk
memenuhi
syarat
Proses 3. Waktu tanggap kerusakan 80 % 75% 80 % 80 % 80 % 80 % 80 %
alat 15 menit
4. Ketepatan waktu 100 % 75% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeliharaan alat sesuai
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
alat
Output 6. Alat ukur dan alat 100 % 7,14% 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium yang
dikalibrasi tepat waktu
2 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim PPI Anggota + /- 51 % 75% 80% 85% 95% 100%
1 dan yang terlatih Tim PPI
pengendalia yang
n infeksi terlatih
75%
2. Ketersediaan APD di setiap 60 % 43,75 % 60 % 70 % 75% 80% 100%
instalasi/departemen
3. Rencana program PPI Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Proses 4. Pelaksanaan program PPI 100 % 40 % 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai rencana
5. Penggunaan APD saat 100% 70 %
melaksanakan tugas 100% 100% 100% 100% 100%
Output 6. Kegiatan pencatatan dan 75% 75% 75% 75% 75% 75%
pelaporan infeksi -
nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
RS
No Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Pelayanan Input 1. Petugas keamanan 100% 52,38 % 100% 100% 100% 100% 100%
2 Keamanan bersertifikat pengamanan
2. Sistem pengamanan Ada - Ada Ada Ada Ada Ada
Proses 3. Petugas Keamanan Setiap jam 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
melakukan keliling RS
4. Evaluasi terhadap system Setiap 3 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
pengamanan bulan
Output 5. Tidak adanya barang milik 100% 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
pasien, pengunjung,
karyawan yg hilang
Outcome 6. Kepuasan pasien 90% 95 % 90% 90% 90% 90% 90%
URAIAN INDIKATOR
A. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Kemampuan Menangani Life Saving.
Judul Kemampuan menangani life saving

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan gawat darurat pada bayi,
anak, orang dewasa dan ibu melahirkan
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa
Operasional manusia dengan urutan Circulation, Airway dan
Breath
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam rangka
penyelamatan jiwa
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam
rangka penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas
RS
Sumber data Daftar inventaris alat di UGD
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data
2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat
Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang

bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga
yang kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi
Operasional pelayanan gawat darurat yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih
berlaku
Frekuensi Setiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih
berlaku. Dokter internship diakui telah
bersertifikat karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
pengumpul data
3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumahsakit untuk memberikan
pelayanan penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang
Operasional dibentuk di rumahsakit dengan tujuan untuk
memberikan pertolongan klinis dalam
penanggulangan akibat bencana alam yang
terjadi.
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada
di rumahsakit dan telah mendapat pelatihan
SPGDT S dan SPGDT B
Denominator 1
Sumber data Instalasi Gawat Darurat
Standar Satu tim

pengumpul data
4. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di
setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu
Operasional siap memberikan pelayanan selama 24 jam
penuh
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
pengumpul data
5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional mulai pasien dating di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling
secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n=50)
Sumber data Sample
Standar 5 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim
pengumpul data mutu/panitia mutu
6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka
Judul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang

Muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah
diakses dan mampu segera memberikan
pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan
Operasional kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan
terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak
membayar uang muka
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat
Darurat
Sumber data Survei
Standar 100 %
pengumpul data
7. Kematian Pasien Di IGD
8. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat
Judul Kematian Pasien 8 jam di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian 8 jam adalah kematian yang terjadi
Operasional dalam periode 8 jam sejak pasien datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8
jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat
Darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar 2 perseribu
pengumpul data
B. PELAYANAN RAWAT JALAN
Judul
Judul Pemberi
Kepuasan pelayanan
Pelanggandipada
klinikGawat
spesialis
Darurat
Dimensi Mutu Kompetensi
Kenyamanan tehnis
Judul Ketersediaan Pelayanan
Tujuan
Tujuan Tersedianya Pelayanan
Terselenggaranya klinikgawat
pelayanan oleh tenaga
darurat yang
Dimensi Mutu Akses
spesialis yang kompeten
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga
Definisi Klinik spesialis
Kepuasan adalahadalah klinik pelayanan
pernyataan tentang rawat
persepsi
spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai
Operasional jalan di rumahsakit
pelanggan terhadap yang dilayani oleh dokter
dengan kelas rumahpelayanan
sakit yang diberikan
spesialis.
oleh dokter,(untuk rumahsakit
perawat, petugaspendidikan
loket dapat
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis
Frekuensi dilayani
Setiap oleh
bulan dokter PPDS sesuai dengan clinical
Operasional pelayanan rawat jalan spesialistis yang
Pengumpulan privilege yang diberikan).
disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan
Frekuensi
Data 1 bulan
klasifikasi rumah sakit.
Pengumpulan
Frekuensi 1 bulan
Data
Numerator
Pengumpulan Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
Periode Analisa 3 bulanGawat Darurat yang di survey
pasien
Data
Numerator
Denominator Jumlah
Jumlah kumulatif hari buka semua klinik
Periode Analisa 3 bulan seluruh pasien Gawat Darurat yang di
spesialis
survey yang dilayani
(minimal oleh dokter spesialis
n=50) yang
Numerator Jenis-jenis pelayanan tersedia di rumah
dalam waktu satu bulan
Sumber data Survey
sakit
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan
Denominator
Standar Jenis
70 %pelayanan yang seharusnya tersedia di RS
jumlah klinik spesialis
Penanggung sesuai dengan kelas RSDarurat / Tim
Sumber datajawab Kepala
RegisterInstalasi Gawat
rawat jalan poliklinik spesialis
Sumber datadata
pengumpul Register rawatmutu
mutu/panitia jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala instalasi
Permenkes rawat jalan
No 340/2010)
pengumpul data
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
pengumpul data
1. Ketersediaan Pelayanan
2. Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis

3. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Jam Buka
Waktu Tunggu
Pelayanan
Rawat Rawat
Jalan Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang
Definisi mudah
Jam danpelayanan
buka cepat diakses oleh
adalah pasien
jam dimulainya
Operasional
Definisi Waktu tunggu
pelayanan rawatadalah
jalan waktu
oleh tenaga
yang diperlukan
spesialis Jam
Operasional buka antara
mulai pasien pukul
mendaftar
08.00sampai
s.d. 13.00
dilayani
setiap
oleh
hari
kerja kecuali
dokter spesialis.
Jumat pukul 08.00 11.00
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif
hari pelayanan
wakturawat
tunggu
jalan
pasien
spesialistik
rawat
yang buka
jalan yang disurvey
sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien
hari pelayanan
rawat jalan
rawat
yang
jalan
disurvey
Sumber data spesialistik dalam satu bulan
Survey Pasien rawat jalan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 60 menit
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim
Penanggung jawab
pengumpul data Kepala
mutu instalasi rawat jalan
pengumpul data
5. Penegakan Diagnosis Tuberculosis
Judul Penegakan Diagnosis Tuberculosis Melalui
Pemeriksaan Mikroskopis
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tubercuolsis
Definisi Penegakan diagnosis tuberculosis secara
Operasional mikroskopis adalah dengan ditemukannya
mycobacterium tuberculosis melalui
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang
didiagnosis tuberculosis ditegakkan melalui
Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis
yang diperiksa
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
pengumpul data
6. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan Strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang
Ditangani Dengan Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi
pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan
Operasional strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis
dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengeobatan harus menggunakan paduan obat
anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
pengumpul data
7. Ketersediaan Pelayanan VCT
Judul Ketersediaan Pelayanan VCT
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit
untuk pemeriksaan sukarela HIV/AIDS
Definisi Pelayanan Voluntary Concelling and Testing
Operasional adalah pelayanan di rumah sakit kepada
masyarakat yang secara sukarela untuk
melakukan test dan konseling HIV/AIDS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya Pelayanan VCT
Denominator 1
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
pengumpul data
8. Peresepan Obat Sesuai Formularium
9. Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit
Judul Peresepan
PencatatanObat
dan Sesuai
Pelaporan
Formularium
Tuberculosis di
Dimensi Mutu Rumah Sakit
Efisiensi
Dimensi
Tujuan Mutu Efektivitas
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
Tujuan pasien
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB
Definisi di rumah sakitadalah daftar obat-obatan yang
Formularium
Operasional
Definisi Pencatatan di
digunakan dan
rumah
pelaporan
sakit TB adalah pencatatan
Operasional
Frekuensi dan pelaporan
1 bulan semua pasien TB yang berobat
Pengumpulan rawat jalan di rumah sakit
Data
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang
Periode Analisa 3 bulandengan formularium dalam satu bulan
sesuai
Numerator
Denominator pasienyang
Jumlah seluruh resep TB rawat jalan
diambil yang
sebagai
dicatat dan dilaporkan
sampel dalam satu bulan (minmal 50 sampel)
Denominator
Sumber data Jumlah
Instalasiseluruh
Farmasikasus TB rawat jalan di rumah
sakit
Standar 100%
Sumber data Rekam Medik
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Standar
pengumpul data 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
pengumpul data
10. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
C. PELAYANAN RAWAT INAP
Judul
Judul Kepuasan
Pemberi Pelanggan
Pelayanan DiPada Rawat
Rawat InapJalan
Dimensi
Dimensi Mutu
Judul Mutu Kenyamanan
Ketersediaantehnis
Kompetensi Pelayanan Rawat Inap
Tujuan
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya
Akses
Tersedianya pelayanan
Pelayanan rawatrawat jalantenaga
inap oleh yang
Tujuan mampu
yang memberikan
kompeten
Tersedianya Pelayanankepuasan pelanggan
rawat inap oleh tenaga
Definisi
Definisi Kepuasan
Pemberi adalah
spesialis Pelayanan
yang pernyataan
kompeten
rawatdiinaptentang
rumah persepsi
sakit
adalah sesuai
dokter dan
Operasional
Operasional pelanggan
dengan terhadap
kelas rumah pelayanan
sakit yang diberikan
tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Definisi oleh dokter, perawat,
Ketersediaan pelayananpetugas loket
adalah jenis-jenis
Frekuensi 6 bulan
Frekuensi
Operasional
Pengumpulan Setiap bulan
pelayanan rawat inap oleh dokter spesialis yang
Pengumpulan
Data disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas
Data rumah
Periode Analisa 6 bulansakit.
Periode Analisa
Frekuensi Tiga
1 bulan sekali
bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang
Pengumpulan
Numerator Jumlah
memberikumulatif
pelayananrerata penilaian
di ruang rawat kepuasan
inap yang
Data pasien rawat jalan yang
sesuai dengan ketentuan di survey
Periode Analisa
Denominator
Denominator 3 bulan seluruh
Jumlah
Jumlah seluruh tenaga
pasien rawat
dokterjalan yang di yang
dan perawat
Numerator survey (minimal
Jenis-jenis n=50)
pelayanan
bertugas di rawat inap dokter spesialis di rawat
Sumber
Sumber data
data inap yang tersedia di rumah sakit
Survey
Kepegawaian
Denominator
Standar Semua
90 jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang
Standar 100 %%
seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit
Penanggung
Penanggung jawab
jawab Kepala
Kepala Instalasi rawat inap
instalasi rawat jalan / Tim mutu/panitia
Sumber datadata
pengumpul Register
mutu rawat inap
pengumpul data
Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit
Permenkes No 340 Tahun 2010)
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
pengumpul data
1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

3. Tempat Tidur Dengan Pengaman
4. Kamar Mandi Dengan Pengaman
Judul TempatMandi
Kamar tidur dengan
Denganpengaman
Pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di
dari
dalam
tempat
kamar
tidur
Definisi mandi
Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada
Operasional
Definisi Pengaman
tempat tidur
adalah
pasien
pegangan
agar tidak
tangan
jatuhyang
dari tempat
Operasional tidur
dipasang di kamar mandi untuk membantu
Frekuensi pasien
1 bulanagar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Pengumpulan
Frekuensi 1 bulan
Data
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator 3 bulan tempat tidur di ruang rawat inap yang
Jumlah
Numerator mempunyai
Jumlah kamar
pengaman
mandi di ruang rawat inap yang
Denominator mempunyai
Jumlah pengaman
seluruh tempat tidur di ruang rawat
Denominator Jumlah
inap yang
seluruh
ada di kamar
rumahmandi
sakit yang ada di ruang
Sumber data rawat inap
Catatan yang ada
Instalasi di rumah
Rawat Inap sakit
Sumber
Standar data Catatan
.100 % Instalasi Rawat Inap
Standar
Penanggung jawab 100 % instalasi rawat inap
Kepala
pengumpul data
pengumpul data
5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang
terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter
Operasional yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan
rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang
mempunyai dokter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Sumber data Rekam medic
Standar 100 %
pengumpul data
6. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
Operasional spesialis setiap hari kerja sesuai dengan
ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan
antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite
pengumpul data medik/Panitia mutu
7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatan pasca operasi yang bersih sesuai
standar
Definisi infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
Operasional nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Sumber data rekam medis
Standar 1,5 %
Penanggung jawab ketua komide medik/komite mutu/tim mutu
pengumpul data
8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi
nosokomial rumahsakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami
Operasional oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di
rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis,
sepsis, dan infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosocomial
Standar 9%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite
pengumpul data medik/Panitia mutu
9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien
operasional jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi, dsb.
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani

Dengan Strategi DOTS
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan
operasional strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis
dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat
anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan
semua pasien tuberculosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
bulan
Sumber data Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani
Dengan Strategi DOTS
Standar Akses, efisiensi
Penanggung Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi
jawab pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS
11. Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit
Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Dimensi mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis dalam mendukung epidemiologi
tuberkulosis
Definisi Tidak ada
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan
dilaporkan lengkap dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
12. Kejadian Pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul Kejadian Pulang sebelum dinyatakan sembuh

Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap
efektivitas pelayanan rumahsakit
Definisi pulang sebelum sembuh adalah pulang atas
operasional permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan
sembuh dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Standar 5%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab
13. Kematian Pasien > 48 Jam
Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di

rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang

operasional terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien
rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48

jam dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu

bulan
Standar 0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR

25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
operasional pelanggan terhadap pelayanan rawat inap oleh
dokter, perawat, dan kondisi ruangan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 90 %
D. BEDAH SENTRAL
1. Ketersediaan Tim Operator
Judul Ketersediaan Tim Operator

Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan
pelayanan bedah sentral
Definisi Tim operator adalah tim yang yang siap untuk
operasional melaksanakan pelayanan bedah sesuai
kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit baik
cito maupun elektif, yang terdiri dari dokter
spesialis, perawat, dan petugas instrument
sesuai ketentuan yang berlaku
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan
kebutuhan (Beban kerja)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang Operasi
Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang

operasi
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit
untuk memberikan pelayanan bedah sentral
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah
operasional ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia
untuk pelayanan bedah sentral baik cito
maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan
pelayanan bedah sentral
Denominator Fasilitas dan peralatan yang seharusnya ada
sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Inventaris Instalasi bedah sentral
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
3. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Judul Kemampuan melakukan tindakan operatif
Tujuan Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan

operatif sesuai dengan kelas dan unggulan
rumah sakit
Definisi Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan

operasional mayor yang dilaksanakan di instalasi bedah
sentral

pengumpulan data
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Denominator Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat

dilakukan sesuai kelas RS
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar 100%

4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang
operasional waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi
yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan
tersebut
Standar 2 hari
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral
5. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian
instalasi bedah sentral terhadap keselamatan
pasien
Definisi kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
operasional dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi
salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
6. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

instalasi bedah sentral terhadap keselamatan
pasien
Definisi kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
operasional dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi
salah sisi dalam waktu satu bulan
bulan
Standar 100 %
7. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada

Operasi
Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi dan kesesuaiany tindakan operasi dengan
rencana yang telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
operasional kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah
tindakan operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab kepala instalasi bedah sentral/komite medis
8. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien
Setelah Operasi
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing

Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Tujuan tergambarkannya ketelitian dan kecermatan

dokter bedah dalam melaksanakan tindakan
operasi
Definisi kejadian tertinggalnya benda asing adalah

operasional kejadian dimana benda asing seperti kapas,
gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat suatu tindakan pembedahan

pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab kepala intalasi bedah sentral/komite medis

9. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah
Penempatan Endotracheal Tube
Judul Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi

Anestesi Dan Salah Penempatan Endotracheal
Tube
Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi
dan monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak
operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi
antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan
salah penempatan endotracheal tube.
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi
anestesi dalam satu bulan
bulan
Standar 6 %
10. Kejadian Kematian Di Meja Operasi
Judul Kejadian Kematian Di Meja Operasi
Dimensi mutu keselamatan, efektifitas
Tujuan tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah

sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisi kematian di meja operasi adalah kematian yang

operasional terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi tiap bulan dan sentinel event

pengumpulan data
Periode analisis tiap bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasi

dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dilakukan tindakan

pembedahan dalam satu bulan
Standar 1 %
Penanggung jawab kepala instalasi bedah sentral/komite medis

11. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan instalasi bedah sentral
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
operasional pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah
sentral yang diberikan oleh dokter, perawat
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 90 %
E. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAHSAKIT KHUSUS DI LUAR
RUMAHSAKIT IBU DAN ANAK)
1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah
operasional dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah dokter dan bidan yang memenuhi
kualifikasi menolong persalinan
Denominator Jumlah seluruh dokter dan bidan yang
memberikan pertolongan persalinan normal
Sumber data Kepegawaian, SMF Kebidanan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala SMF Kebidanan
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan
penyulit oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit
operasional adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG,
dengan dokter umum, dokter SpA, bidan dan
perawat yang terlatih
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi
partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak
janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari
2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante
partum, eklampsia dan preeklampia berat,
talipusat menumbung
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum,
dokter SpA, bidan dan perawat terlatih
Denominator 1
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar Tersedia
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan

Operasi
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan
tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan
operasional operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis anastesi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jenis dokter yang memberikan pelayanan
dengan tindakan operasi
Denominator Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter
spesialis anak, dokter spesialis anastesi.
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar 100%
4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr 2500 Gr
Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr 2500 Gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
operasional 1500 gr 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang
ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/ komite mutu
5. Kemampuan Menangani Bayi baru lahir dengan Asfiksia
Judul Kemampuan Menangani Bayi baru lahir dengan

Asfiksi
menangani bayi baru lahir dengan asfiksi
Definisi operasional Bayi baru lahir dengan asfiksi adalah bayi baru
lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan
teratur
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Bayi baru lahir dengan asfiksia yang
berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh Bayi baru lahir dengan asfiksia
yang ditangani
Standar 100 %
6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
mutu
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah
sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria pada
pasien yang pemeriksaan antenatalnya di rumah
sakit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan pada pasien yang
pemeriksaan antenatalnya di rumah sakit dalam
periode yang sama
Standar 20 %
Penanggung Komite mutu
jawab
7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Kompeten
Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan

oleh tenaga kompeten
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan
kontrasepsi mantap
Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan
tubektomi. Tenaga yang kompeten adalah dokter
spesialis Kebidanan dan Kandungan, dokter
spesialis bedah, dan dokter umum yang terlatih.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap
yang ditangani oleh tenaga yang kompeten dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap
dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
8. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap
Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi

mantap
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan
kontrasepsi mantap
Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan
tubektomi. Konseling dilakukan minimal oleh
tenaga bidan terlatih
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap
yang mendapat konseling oleh tenaga bidan
terlaih dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap
dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
9. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan
elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan
diastolik > 110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas
yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien
atau penolong.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia, sepsis
(masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan 1 %, pre-eklampsia 30%, Sepsis
0,2 %
Penanggung jawab Komite medic

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan persalinan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 80 %
F. PELAYANAN INTENSIF
1. Pemberi Pelayanan Intensif
Judul Pemberi Pelayanan Intensif

pelayanan intensif
Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter
spesialis, dokter umum dan perawat yang
mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah
sakit
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga yang memenuhi kualifikasi yang
dipersyaratkan
Denominator Jumlah seluruh tenaga
Sumber data Unit Pelayanan Intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Instalasi ICU
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU
Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU

Dimensi Keselamatan dan Efektifitas
mutu
untuk memberikan pelayanan ICU
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah
untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit
pengumpula
n data
Periode Tiga bulan sekali
analisis
pelayanan intensif
Denominator 1
Sumber data Inventaris ICU
Penanggung Kepala Instalasi ICU
jawab
3. Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan Ventilator
Judul Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring

Dan Ventilator
mutu
untuk memberikan pelayanan bedah sentral
Definisi Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur
operasional yang dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan
monitoring dan ventilator
pengumpula
n data
analisis
Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan
peralatan monitoring dan ventilator
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ICU
Sumber data Inventaris ICU
Penanggung Kepala Instalasi ICU
jawab
4. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene
Judul Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di
ruang intensif
Definisi operasional Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan
sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan
pengumpulan data
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi
prosedur hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi ICU
5. Kejadian Infeksi Nosokomial Di Ruang ICU
Judul Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi
nosokomial di ruang ICU
Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami
oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di
rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis,
sepsis, dan infeksi luka operasi
pengumpulan data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang
sama
Sumber data Survei, laporan infeksi nosocomial
Standar 9%
Penanggung jawab Kepala ruang ICU
6. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 72 Jam
Judul Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan

Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi Efektifitas
mutu
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
operasional rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu
< 72 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam periode yang sama
Standar 3 %
Penanggung Komite medik/mutu
jawab
G. RADIOLOGI
1. Pemberi Pelayanan Radiologi
Judul Pemberi Pelayanan Radiologi

Tujuan Tersedianya Pelayanan Radiologi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan Radiologi adalah dokter
spesialis radiologi dan radiographer sesuai dengan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jenis tenaga yang memenuhi kualifikasi
memberikan pelayanan radiologi
Denominator Jenis seluruh tenaga
Sumber data Kepegawaian, Instalasi Radiologi
Standar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai
dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi
Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi

untuk memberikan pelayanan radiografi
Definisi operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah
ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia
untuk pelayanan radiografi baik cito maupun
elektif sesuai dengan kelas rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan
pelayanan radiografi
Denominator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan
yang seharusnya dimiliki pelayanan radiografi
Sumber data Inventaris Instalasi Radiologi
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Dimensi efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang

operasional waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
foto thorax dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan

tersebut
Standar 3 jam
Penanggung Kepala instalasi radiologi

jawab
4. Kerusakan Foto
Judul Kerusakan Foto

Dimensi Efektifitas dan efisiensi
mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang
operasional tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiologi
Standar 2%
Penanggung Kepala instalasi radiologi
jawab
5. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian

Label
pelabelan foto
Definisi operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi
kesalahan identitas dan/atau kesalahan
penandaan kanan/kiri.
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto
dengan pelabelan benar
Denominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab kepala instalasi radiologi
6. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter
spesialis radiology yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil
pemeriksaan radiology . Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiology pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiology dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam
satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiology
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan radiologi
pelanggan terhadap pelayanan radiology
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan
puas
Sumber data Survei
Standar 80 %
H. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Judul Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Tujuan Tersedianya Pelayanan Patologi Klinik oleh

tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan Patologi Klinik adalah dokter

spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan

pelayanan patologi klinik
Denominator Jenis dan jumlah tenaga yang memenuhi

kualifikasi yang memberikan pelayanan patologi
klinik
Sumber data Kepegawaian, Instalasi laboratorium
Standar Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

1. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik
Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan

Laboratorium Patologi Klinik
mutu
untuk memberikan pelayanan patologi klinik
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah
untuk pelayanan laboratorium patologi klinik
baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas
rumah sakit
pengumpula
n data
analisis
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan
pelayanan laboratorium patologi klinik
Denominator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan
pelayanan laboratorium patologi klinik yang
seharusnya dimiliki
Sumber data Inventaris Instalasi Laboratorium
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
jawab
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan
kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 120 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium
3. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen

Pemeriksaan
pengelolaan specimen laboratorium
Definisi operasional Kejadian tertukar specimen pemeriksaan
laboratorium adalah tertukarnya specimen milik
orang yang satu dengan orang lain
pengumpulan data
Numerator jumlah seluruh specimen laboratorium yang
diperiksa dikurangi jumlah specimen yang
tertukar
Denominator jumlah seluruh spesimen laboratorium yang
diperiksa
Standar 100 %
Penanggung jawab kepala instalasi laboratorium
4. Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS
Judul Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah
sakit dalam memeriksa HIV-AIDS Cross check
KUK
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah

pemeriksaan skrining HIV kepada pasien yang
diduga mengidap HIV/AIDS
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan
HIV/AIDS
Denominator 1
Standar Tersedia Cross check KUK
5. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru
Judul Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis

Paru
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah
sakit dalam memeriksa mikroskopis tuberkulosis
paru
Definisi operasional Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru
adalah pemeriksaan mikroskopis untuk
mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis
pada sediaan dahak pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk
pemeriksaan tuberculosis
Denominator 1
Standar Tersedia
6. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter
spesialis patologi klinik yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada
dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh
dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam
satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
7. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan administrasi dalam pelayanan
laboratorium meliputi kesalahan identifikasi,
kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel,
dan kesalahan penyerahan hasil laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
administrasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
Standar 100 %
8. Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
Judul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu

Eksternal
Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium
patologi klinik
Definisi operasional Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu
pelayanan laboratorium patologi klinik oleh pihak
di luar rumah sakit yang kompeten
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator jumlah seluruh parameter yang diperiksan
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100 %

pelayanan laboratorium
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
I. REHABILITASI MEDIK
1. Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik

pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Pemberi pelayanan rehabilitasi medik adalah
dokter spesialis rehabilitasi medis, dan
fisioterapis yang mempunyai kompetensi sesuai
yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas
rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitasi
medik
Denominator 1
Sumber data Unit Pelayanan Rehab Medik
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehab Medik
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi Medik
Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi

Medik
mutu
untuk memberikan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah
untuk pelayanan rehabilitasi medik baik sesuai
pengumpula
n data
analisis
Denominator 1
Sumber data Inventaris instalasi rehabilitasi medik
Penanggung Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
jawab
3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
.Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan

Rehabilitasi Medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medic
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan tindakan
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik
4. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang
Direncanakan
Judul Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan

Rehabilitasi Yang Direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3
bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 3 bulan
Standar 50 %

pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Survei
Standar 80 %
J. FARMASI
1. Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi Pelayanan Farmasi

pelayanan farmasi
Definisi operasional Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan
Asisten Apoteker yang mempunyai kompetensi
sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan
kelas rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di
instalasi farmasi
Denominator 1
Sumber data Instalasi Farmasi
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Farmasi
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan

Farmasi
mutu
untuk memberikan pelayanan farmasi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah
untuk pelayanan farmasi sesuai dengan
pengumpula
n data
analisis
pelayanan farmasi
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
jawab
3. Ketersediaan Formularium
Judul Ketersediaan formularium

Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumahsakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Dokumen Formularium
Denominator 1
Sumber data Survei
Standar Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi
4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 30 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Farmasi
5. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 60 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Farmasi
6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %

pelayanan farmasi
pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Survei
Standar 80 %
K. GIZI
1. Pemberi Pelayanan Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi

pelayanan gizi
Definisi operasional Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi
yang mempunyai kompetensi sesuai yang
sakit
pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di
instalasi gizi
Denominator 1
Sumber data Instalasi Gizi
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Gizi
Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan

Gizi
mutu
untuk memberikan pelayanan gizi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah
untuk pelayanan gizi sesuai dengan persyaratan
kelas rumah sakit
pengumpula
n data
analisis
pelayanan gizi
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Gizi
Penanggung Kepala Instalasi Gizi
jawab
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada

Pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai dengan jadual yang telah
ditentukan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap
4. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey
dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah
diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
5. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Judul Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumahsakit)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah porsi makanan pasien pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 20 %

pelayanan gizi
pelanggan terhadap pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi
L. TRANSFUSI DARAH
1. Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
Judul Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah

pelayanan bank darah
Definisi operasional Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga
sakit untuk pelayanan bank darah rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank
darah rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Bank Darah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah
Rumah Sakit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium/Penanggung
Jawab Bank Darah
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah

mutu
untuk memberikan pelayanan bank darah
Definisi Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang,
operasional mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan bank darah sesuai dengan
persyaratan dalam Pedoman Bank Darah Rumah
Sakit
pengumpula
n data
analisis
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank
Darah
Denominator 1
Sumber data Inventaris Bank Darah
Standar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah
Sakit
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium/Penanggung
jawab Jawab Bank Darah
3. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Kejadian Reaksi Transfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi
dalam satu bulan
Standar 0,01 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab BDRS
4. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap

Pelayanan Transfusi
Dimensi Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
mutu
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah
Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Penanggung Jawab BDRS
jawab

pelayanan BDRS
pelanggan terhadap pelayanan BDRS
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab BDRS
M. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN
1. Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin
Judul Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin

Dimensi mutu Akses
Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga
miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di
rumah sakit
Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang
mempunyai kartu jaminan kesehatan
masyarakat (jamkesmas) atau kartu jaminan
kesehatan daerah, atau membawa surat
keterangan tidak mampu yang sah
pengumpulan data
Numerator Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk
pasien keluarga miskin
Denominator 1
Sumber data Inventaris Bank Darah
Standar Tersedia
Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
2. Kebijakan RS untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin
Judul Kebijakan RS untuk Pelayanan Keluarga Miskin

Dimensi mutu Akses
Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga
miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di
rumah sakit
Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang
mempunyai kartu jaminan kesehatan
masyarakat (jamkesmas) atau kartu jaminan
kesehatan daerah, atau membawa surat
keterangan tidak mampu yang sah
pengumpulan data
Numerator Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang
Kebijakan Pelayanan Keluarga Miskin
Denominator 1
Sumber data Arsip SK
Standar Ada
3. Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
Judul Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan

Dimensi mutu Akses
Tujuan Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan
pasien dari keluarga miskin
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien mendaftar sampai verifikasi
kepesertaan selesai
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi
kepesertaan pasien dari keluarga miskin yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin
yang disurvey
Sumber data Survey Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
Standar 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim
mutu
4. Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Pada Keluarga Miskin
Judul Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan

pada Keluarga Miskin
Dimensi Akses dan efisiensi
mutu
Tujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang
ditagihkan kepada pasien dari keluarga miskin
Definisi Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan
operasional kepada pasien keluarga miskin
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang tidak
dikenakan biaya tambahan dikurangi jumlah
pasien keluarga misikin yang dikenakan biaya
tambahan
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin
Sumber data Survey Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim
jawab mutu
5. Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani
Judul Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien
pemegang kartu jemkesmas atau jamkesda yang
bekerjasama dengan RS Ken Saras
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani
rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien keluarga miskin yang
datang ke rumah sakit dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %

pelayanan keluarga miskin
pelanggan terhadap pelayanan keluarga miskin
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung jawab Panitia Mutu
N. REKAM MEDIK
1. Pemberi Pelayanan Rekam Medis
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medis

Dimensi mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam
pelayanan rekam medis
Definisi operasional Pemberi pelayanan rekam medis adalah tenaga
sakit untuk pelayanan rekam medis
pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi
rekam medis rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai
dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran
rawat jalan untuk pasien baru /di ruang rekam
medis untuk pasien lama
Standar 10 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Pelayanan Rawat Inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis
rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan
untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik
rawat inap tersedia di bangsal pasien
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Sumber data hasil survey
Standar 15 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis
4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam

Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medic
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan
medik
5. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah

Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvey yang mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan tindakan medik
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medic

pelayanan rekam medis
pelanggan terhadap pelayanan rekam medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Survei
Standar 80 %
O. PENGOLAHAN LIMBAH
1. Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Judul Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah

Sakit
Dimensi mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas
Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai
peraturan perundangan
Definisi operasional Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah
sakit adalah seorang yang kompeten dan
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai
penanggung jawab pengelolaan limbah rumah
sakit.
pengumpulan data
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab
Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Permenkes No 1204 thn 2004
Penanggung jawab Kepala Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah
Rumah Sakit
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan

Limbah Rumah Sakit
Dimensi Keselamatan
mutu
untuk Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Definisi Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah
operasional Rumah Sakit adalah ruang, mesin, perlengkapan,
dan peralatan yang harus tersedia untuk
pengelolaan limbah rumah sakit sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan
pengumpula
n data
analisis
pengelolaan limbah rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah
Rumah Sakit
dan persyaratan Permenkes No 1204 thn 2004
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah
jawab Rumah Sakit
3. Pengelolaan Limbah Cair
Judul Pengelolaan Limbah Cair

Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak
mencemari lingkungan
Definisi operasional Limbah Cair adalah limbah cair yang dihasilkan
dalam kegiatan pelayanan rumah sakit baik
pelayanan klinis maupun penunjang dan yang
berasal dari berbagai alat sanitair di rumah sakit
Frekuensi Tiap minggu sekali
pengumpulan data
Numerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan
perundangan
Denominator 1
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali
dan persyaratan
Rumah Sakit
4. Pengelolaan Limbah Padat
Judul Pengelolaan Limbah Padat

Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak
mencemari lingkungan
Definisi operasional Limbah Padat yang dihasilkan dalam kegiatan
pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis
maupun penunjang maupun yang dihasilkan
dari pengunjung rumah sakit
Frekuensi Tiap minggu sekali
pengumpulan data
Numerator Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan
peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali
dan persyaratan
Rumah Sakit
5. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah
cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolelir dan
diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9, ammonia < 0.1 mg/l, phasphat < 2 mg/l
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPRS
P. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1. Kelengkapan Pengisian Jabatan
Judul Kelengkapan Pengisian Jabatan

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Kelancarana administrasi dan manajemen rumah
sakit
Definisi operasional Jabatan adalah jabatan structural dan fungsional
sebagaimana tersurat dalam struktur organisasi
rumah sakit
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Jabatan struktural dan fungsional yang telah diisi
sesuai dengan kompetensinya
Denominator Jumlah posisi jabatan structural dan fungsional
yang ada dalam struktur
Standar 90 %
2. Peraturan Internal Rumah Sakit
Judul Peraturan Internal Rumah Sakit

Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah
sakit, adanya kejelasan hubungan kerja pemilik,
direksi, dan praktisi medis
Definisi operasional Peraturan Internal Rumah Sakit adalah peraturan
yang disusun oleh pemilik yang mengatur tata
hubungan kerja pemilik, direksi, dan praktisi
medis di rumah sakit
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Peraturan Internal Rumah Sakit
Denominator 1
Sumber data Sekretariat
Standar Ada ditetapkan oleh pemilik
3. Peraturan Karyawan Rumah Sakit
Judul Peraturan Karyawan Rumah Sakit

Dimensi Efektivitas
mutu
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM
rumah sakit dan keseimbangan kesejahtaraan
karyawan dan kinerja pelayanan
Definisi Peraturan Karyawan Rumah Sakit adalah
operasional seperangkat peraturan yang ditetapkan oleh
rumah sakit, berlaku dan mengikat bagi setiap
karyawan, dimaksudkan sebagai peraturan kerja
agar ada kepastian tugas, kewajiban, dan hak-hak
karaywan rumah sakit, sehingga tercipta dan
terpelihara keserasian hubungan kerja untuk
menjamin keseimbangan antara kesejahteraan
dan kinerja pelayanan.
Frekuensi 1 tahun
pengumpula
n data
Periode 1 tahun
analisis
Numerator Peraturan Karyawan Rumah Sakit
Denominator 1
Standar Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit
Penanggung Direktur Rumah Sakit
jawab
4. Daftar Urutan Kepangkatan
Judul Daftar Urutan Kepangkatan

Dimensi Efektivitas
mutu
Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah
sakit
Definisi Daftar Urutan Kepangkatan adalah salah satu
operasional bahan objektif untuk melaksanakan pembinaan
karir karyawan berdasrkan system karir dan
prestasi kerja.
Frekuensi 6 bulan
pengumpula
n data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Daftar Urutan Kepangkatan
Denominator 1
Standar Ada dan di update tiap 6 bulan
jawab
5. Perencanaan Strategis Rumah Sakit
Judul Perencanaan Strategis Rumah Sakit

Dimensi Efektivitas
mutu
Tujuan Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam
mengemban visi dan misi
Definisi Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka
operasional panjang rumah sakit untuk menentukan strategi
serta mengambil keputusan untuk
mengalokasikan sumber daya untuk mencapai
tujuan strategi
Frekuensi 6 bulan
pengumpula
n data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Perencanaan Strategi
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana strategis
jawab
6. Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit
Judul Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit

Dimensi Efektivitas
mutu
Tujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan
pengembangan karir karyawan
Definisi Perencanaan Pengembangan SDM adalah
operasional perencanaan kebutuhan, dan perencanaan
pengembangan kompetensi dan karir SDM
Frekuensi 1 tahun
pengumpula
n data
Periode 1 tahun
analisis
Numerator Perencanaan Pengembangan SDM
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana pengembangan SDM
jawab
7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan

tingkat direksi
Dimensi Efektivitas
mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumahsakit
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
operasional tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut
yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan
terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah
diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing.
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100 %
jawab
8. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kenyamanan
tingkat kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua
periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan
Oktober
Frekuensi satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
9. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji

Berkala
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap
kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Kenaikan gaji berkala hdala kenaikan gaiji secara
periodik sesuai peraturan kepegawaian yang
berlaku (UU No 8/1974, UU No 43/1999)
pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan
gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu
tahun
Standar 100 %
10. Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM
Judul Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM

Dimensi mutu Kompetensi Tehnis
Tujuan Meningkatnya kompetensi tehnis dan tercapainya
pengembangan karir SDM
Definisi operasional Perencanaan Pengembangan SDM adalah
perencanaan kebutuhan, dan perencanaan
pengembangan kompetensi dan karir SDM
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam
periode waktu tertentu
Denominator Rencana program pengembangan SDM dalam
Sumber data Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
Standar 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan
rumahsakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi tiga bulan
pengumpulan data
Periode analisis tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam
tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber data Bagian Keuangan
Standar 90 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap
Dimensi Efektivitas, kenyamanan
mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi
operasional semua tagihan pelayanan yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien
dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai
dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
pengumpula
n data
Periode tiap tiga bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi
tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam
satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
Sumber data hasil pengamatan
Standar 2 jam
Penanggung Bagian Keuangan
jawab
13. Cost Recovery
Judul Cost Recovery

Dimensi mutu Efisiensi, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah
sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan
fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
pengumpulan data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu
bulan
Standar 60 %
Penanggung jawab Bagian Keuangan
14. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Dimensi efektivitas, efisiensi
mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi
rumahsakit dalam menunjukkan akuntabilitas
kinerja pelayanan
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan
operasional kewajiban rumahsakit untuk
mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban
secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja
yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapain indikator-indikator yang ada pada SPM
(standar pelayanan minimal), indikator-indikator
kinerja pada rencana strategik bisnis rumahsakit,
dan indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipesyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3
bulan sekali
Frekuensi 1 tahun
pengumpula
n data
Periode 1 tahun
analisis
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya
disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100 %
Penanggung Direktur
jawab
15. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Judul Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20

Jam Pertahun
Dimensi mutu kompetensi teknis
kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di
rumahsakit ataupun di luar rumahsakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
per karyawan 20 jam per tahun
pengumpulan data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumahsakit
Standar 60 %
16. Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Insentif

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
kesejahteraan karyawan
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada
karyawan sesuai dengan prestasi kerja. Ketepatan
waktu adalah ketepatan terhadap waktu yang
disepakati/peraturan rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam
periode tiga bulan
Denominator 3
Standar 100 %
Penanggung jawab Bagian Keuangan
Q. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
1. Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil

Jenazah
Dimensi mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil
jenazah 24 Jam di Rumah Sakit
Definisi operasional Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk
orang sakit. Mobil jenazah adalah mobil
pengangkut untuk jenazah
pengumpulan data
Numerator ketersediaan ambulans dan mobil jenazah
Denominator 1
Standar 24 Jam
Penanggung jawab Kepala IGD/Instalasi Pemulasaraan Jenazah
2. Penyedia Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
Judul Penyedia Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah

jenazah oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan ambulans dan mobil jenazah
adalah supir ambulans/mobil jenazah yang
terlatih
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator tenaga yang memberikan pelayanan ambulans
dan mobil jenazah
Denominator 1
Standar Supir ambulans/mobil jenazah yang mendapat
pelatihan supir ambulans
Penanggung jawab Kepala Bidang Umum
3. Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil Jenazah
Judul Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil Jenazah

Dimensi Akses
mutu
jenazah untuk pasien yang membutuhkan
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk
operasional orang sakit. Mobil jenazah adalah mobil
pengangkut untuk jenazah
Frekuensi 6 bulan
pengumpula
n data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber data Bidang Umum
Standar Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah
Penanggung Kepala IGD
jawab
4. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Di
Rumahsakit
Judul Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulance/Mobil

Jenazah Di Rumahsakit
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/mobil jenazah
Definisi operasional Kecepatan pemberian pelayanan
ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil
jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di
rumahsakit sampai tersedianya ambulance/mobil
jenazah, minimal tidak lebih dari 30 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian
pelayanan ambulans/mobil jenazah dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil
jenazah dalam satu bulan
Sumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah
Standar 30 menit
Penanggung jawab Penanggung jawab ambulance
5. Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Kepada Masyarakat
Yang Membutuhkan
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance/Mobil

Jenazah Kepada Masyarakat Yang Membutuhkan
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam
menyediakan kebutuhan masyarakat akan
ambulance/mbobil jenazah
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan ambulance/mobil
jenazah kepada masyarakat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil
jenazah diajukan oleh masyarakat sampai
ambulans/mobil jenazah berangkat dari rumah
sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan
ambulans/mobil jenazah dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta
jenazah dalam satu bulan
Sumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah
Standar 30 menit
Penanggung jawab Penanggung jawab ambulance
6. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah Yang Menyebabkan
Kecacatan Atau Kematian
Judul Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil

Jenazah Yang Menyebabkan Kecacatan Atau
Kematian
Dimensi mutu keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta
jenazah yang aman
Definisi operasional Kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah
kecelakaan akibat penggunaan ambulans/mobil
jenazah di jalan raya yang berakibat kecacatan
dan/atau kematian bagi penumpang dan/atau
masyarakat
pengumpulan data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi
jumlah kejadian kecelakaan pelayanan mabulans
yang berakibat kematian/kecacatan dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu
bulan
Sumber data Bidang Umum
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bidang Umum

pelayanan ambulans/mobil jenazah
pelanggan terhadap pelayanan ambulans/mobil
jenazah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Survei
Standar 80 %
R. PERAWATAN JENAZAH
1. Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan perawatan jenazah 24
Jam di Rumah Sakit
Definisi operasional Perawatan jenazah adalah perawatan terhadap
jenazah sesuai dengan adat dan agama sesuai
permintaan keluarga
pengumpulan data
Numerator Ketersediaan perawatan jenazah 24 jam
Denominator 1
Standar Tersedia 24 jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Kamar Jenazah
Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Kamar

Jenazah
Dimensi mutu Akses, efektivitas
untuk memberikan pelayanan kamar jenazah
Definisi operasional Fasilitas dan peralatan kamar jenazah adalah
ruang, perlengkapan dan peralatan yang harus
tersedia untuk pelayanan kamar jenazah sesuai
dengan kelas rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan
peralatan pelayanan kamar jenazah
Denominator 1
Sumber data Inventaris Kamar Jenazah
3. Ketersediaan Tenaga Di Instalasi Perawatan Jenazah
Judul Ketersediaan Tenaga Di Instalasi Perawatan

Jenazah
Dimensi Akses, Efektifitas
mutu
pelayanan perawatan jenazah
Definisi Tenaga pelayanan perawatan jenazah adalah
operasional tenaga yang ditunjuk melalui SK direktur untuk
memberikan pelayanan perawatan jenazah
pengumpula
n data
analisis
Numerator Jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan
perawatan jenazah
Denominator 1
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
kebutuhan dan ditetapkan
dengan SK Direktur
Penanggung Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
jawab
4. Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah

Dimensi Kenyamanan
mutu
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
operasional adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas tidak lebih dari 2 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Total jenazah yang dirawat tepat waktu dalam satu
bulan
Denominator Total jenazah yang dirawat dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
jawab
5. Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution
Judul Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution

pelayanan perawatan jenazah yang aman
Definisi operasional Universal Precaution adalah kewaspadaan
terhadap penyakit HIV/AIDS dengan
menggunakan standar Alat Pelindung Diri (APD)
pengumpulan data
Numerator Seluruh perawatan jenazah dikurangi perawatan
jenazah yang tidak sesuai dengan universal
precaution
Denominator Seluruh perawatan jenazah
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100 %
6. Tidak Terjadinya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah

instalasi perawatan jenazah terhadap identitas
pasien
Definisi operasional kejadian salah identifikasi adalah kejadian
tertukarnya identifikasi jenazah di kamar jenazah
pengumpulan data
Numerator jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah
dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah jenazah
yang salah identifikasi
Denominator jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah
dalam waktu satu bulan
Sumber data Register Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Perawatan Jenazah

pelayanan perawatan jenazah
pelanggan terhadap pelayanan perawatan jenazah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
keluarga yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 80 %
S. PELAYANAN LAUNDRY
1. Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry

Dimensi mutu Akses, kenyamanan
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di
Rumah Sakit
Definisi operasional Pelayanan laundry adalah pelayanan pencucian,
penyiapan, dan penyediaan linen bersih di rumah
sakit baik dilakukan oleh rumah sakit atau
dipihak ketigakan
pengumpulan data
Numerator Pelayanan laundry di rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Tersedia
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
2. Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry
Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Laundry

Tujuan Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan
linen di rumah sakit
Definisi operasional Penanggung jawab Pelayanan Laudry adalah
seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab
pengelolaan dan penyediaan linen di rumah sakit
pengumpulan data
Pelayanan Laundry
Denominator 1
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan

Laundry
mutu
untuk memberikan pelayanan
Laundry
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah
untuk pelayanan laundry sesuai dengan
pengumpula
n data
analisis
pelayanan laundry
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Laundry
Penanggung Kepala Instalasi Laundry
jawab
4. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap Dan Ruang
Pelayanan
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang

Rawat Inap Dan Ruang Pelayanan
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah
ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laundry
5. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius
Judul Ketepatan pengelolaan linen infeksius

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terkendalinya infeksi di rumah sakit akibat linen
infeksius
Definisi operasional Linen infeksius adalah linen yang dicurigai
terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi
menularkan penyakit menular
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pengamatan proses pengelolaan linen
infeksius yang dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan
linen infeksius
Sumber data Survey
Standar 100 %
6. Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan Linen

Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry
dalam mencukupi kebutuhan linen di rumah sakit
Definisi operasional Ketersediaan Linen adalah tersedianya linen yang
terdiri dari sprei, sarung bantal, selimut,
sticklaken dan perlak dalam jumlah cukup
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur yang ada di rumah
sakit
Sumber data Inventaris Instalasi laundry
Standar 2,5 3 set untuk tiap tempat tidur
7. Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi
Judul Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi

Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry
dalam mencukupi kebutuhan linen steril di rumah
sakit
Definisi operasional Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang
disediakan untuk keperluan tindakan operatif
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk
kamar operasi
Denominator Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril
untuk kamar operasi
Sumber data Instalasi laundry
Standar 100 %
T. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAHSAKIT
1. Adanya Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah

Sakit
Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasaran rumah sakit
Definisi operasional Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah
seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab
pengelolaan dan pemeliharaan sarana dan
prasarana rumah sakit
pengumpulan data
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
Penanggung jawab Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit
2. Ketersediaan Bengkel Kerja
Judul Ketersediaan Bengkel Kerja

Dimensi Efektivitas, Efisiensi
mutu
Tujuan Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan
peralatan di rumah sakit
Definisi Bengkel Kerja adalah Tempat untuk melakukan
operasional pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana,
mesin, dan peralatan yang ada di rumah sakit
pengumpula
n data
analisis
Numerator Adanya bengkel kerja
Denominator 1
Sumber data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Tersedia sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana
jawab Rumah Sakit
3. Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Judul Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu
15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 80 %
4. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk
tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service)
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
5. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan
untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan loleh Lembaga Kalibrasi yang
sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Waktu Pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai
rencana dalam 1 tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPS
6. Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu
Judul Alat Ukur dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi

Tepat Waktu
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan
untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan loleh Lembaga Kalibrasi yang
sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang
dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu
dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
U. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Tersedianya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Tersedianya Anggota Tim PPI Terlatih

Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas tim PPI
Definisi operasional Tim PPI adalah tim Pencegahan pengendalian
infeksi yang telah mengikuti pendidikan dan
pelatihan dasar dan lanjut PPI
pengumpulan data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar 75 %
Penanggung jawab Ketua tim PPI
2. Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) Di Setiap Instalasi/Departemen
Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas
dari infeksi
Definisi operasional APD (Alat pelindung diri) adalah alat standar yang
digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di rumahsakit, seperti masker,
sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots, dan gaun.
Frekuensi Tiap minggu
pengumpulan data
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan
memiliki APD yang menyediakan APD
Denominator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang
dipersyaratkan memiliki APD
Sumber data Survey
Standar 75 %
3. Rencana Program PPI
Judul Rencana Program PPI

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah
sakit
Definisi operasional Rencana program PPI adalah rencana tahunan
kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan
yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama
satu tahun
Frekuensi Tiap tahun
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Denominator 1
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
4. Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana
Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah
sakit
Definisi operasional Rencana program PPI adalah rencana tahunan
kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan
yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama
satu tahun
Frekuensi Tiap 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama
enam bulan sesuai rencana
Denominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama
kurun waktu enam bulan
Sumber data Tim PPI
Standar 100%
5. Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas
Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

Tujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan
penyakit infeksi maupun bahan berbahaya
Definisi operasional Alat Pelindung Diri alat standar yang digunakan
untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan,
pasien atau pengunjung dari penularan penyakit
di rumahsakit, seperti masker, sarung tangan
karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun.
Frekuensi Tiap 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib
menggunakan APD sebagaimana dipersyaratkan
Denominator Seluruh karyawan yang diamati
Sumber data Survey observasi
Standar 100 %
6. Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumahsakit
Judul Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di

Rumahsakit
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di
rumahsakit
Definisi operasional Kegiatan pengamatan factor risiko infeksi
nosokomial, pengumpulan data (check list) pada
instalasi yang ada di rumahsakit, minimal satu
parameter dari ILO< ILI< VAP< ISK)
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatan dan
pelaporan infeksi nosocomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber data Survey
Standar 75 %
V. PELAYANAN KEAMANAN
1. Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan
Judul Petugas Kemanan bersertifikat Pengamanan

Dimensi mutu Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
Tujuan Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien
dan keluarganya
Definisi operasional Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan
adalah petugas keamanan yang telah mendapat
pelatihan pengamanan dari Kepolisian sesuai
dengan standar pengamanan yang berlaku
Frekuensi 3 bulan sekali
pengumpulan data
Numerator Jumlah petugas keamanan yang memiliki
sertifikat pengamanan
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber data Personalia
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian umum
2. Sistem Pengamanan
Judul Sistem pengamanan

Dimensi mutu Ke-efektifan, kesinambungan pelayanan
keamanan
Tujuan Terciptanya sistem pengamanan di rumah sakit
khususnya pengamanan bagi bayi, anak dan usia
lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan
Definisi operasional Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur
rumah sakit yang mengatur tentang pola
pengamanan khususnya bagi bayi, anak dan usia
lanjut serta tempat yang di-identifikasi rawan
keamanan
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Adanya kebijakan direktur rumah sakit yang
mengatur tentang pola pengamanan khususnya
bagi bayi, anak dan usia lanjut serta tempat yang
di-identifikasi rawan keamanan
Denominator 1
Sumber data Bagian Umum
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian umum
3. Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling RS
Judul Petugas Keamanan melakukan pengawasan

keliling RS
Dimensi mutu Keamanan, kesinambungan pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan
keluarganya serta pengunjung dan petugas rumah
sakit
Definisi operasional Petugas keamanan melakukan pengawasan
keliling RS adalah kegiatan mengelilingi fasilitas
RS setiap jam dalam rangka kewaspadaan
terhadap kondisi keamanan rumah sakit
pengumpulan data
Periode analisis 2 bulan sekali
Numerator Jumlah hari yang disampling yang memenuhi
kriteria definisi operasional (minimal 40)
Denominator Jumlah hari yang disampling
Sumber data Laporan Petugas Keamanan
Standar 100%
4. Evaluasi terhadap sistem pengamanan
Judul Evaluasi terhadap sistem pengamanan

Dimensi mutu Ke-efektifan, kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya sistem pengamanan yang efektif
dan berkesinambungan
Definisi operasional Evaluasi terhadap system pengamanan adalah
proses penilaian yang dilakukan terhadap system
pengamanan yang telah ditetapkan dan dilakukan
perbaikan apabila ditemukan kekurangan
pengumpulan data
Numerator Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan tindak
lanjut
Denominator 3 bulan
Sumber data Pencatatan di Bagian umum
Standar 100%
5. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
Judul Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,

karyawan yang hilang
Dimensi mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi
pasien, pengunjung dan karyawan rumah sakit
Definisi operasional Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung
dan karyawan rumah sakit yang hilang adalah
semua barang milik pasien, pengunjung dan
karyawan tetap terjaga dan tidak hilang
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan
jumlah hari adanya kehilangan barang milik
pasien/pengunjung/karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvei
Sumber data Survey
Standar 100%
6. Kepuasan Pasien terhadap pelayanan keamanan
Judul Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan

pelayanan keamanan
pelanggan terhadap pelayanan keamanan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pasien/ keluarga yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 90 %
WALIKOTA BANJARBARU
H. NADJMI ADHANI

Lampiran SPM 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran SPM 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALIKOTA BANJARBARU

1.1 GAMBARAN UMUM

Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru berlokasi di Wilayah Kota

1.1.2 MATA PENCAHARIAN DAN KEPADATAN PENDUDUK

Kota Banjarbaru merupakan daerah agraris, industri dan pertambangan,

1.1.3 VISI DAN MISI

Misi 6 : Berperan aktif dalam menurunkan kematian ibu dan bayi di

1. Mengembangkan Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit dengan cara

2. Mengembangkan bangunan dan sarana di Rumah Sakit yang didukung oleh

3. Meningkatkan pengelolaan manajemen, dengan cara melengkapi dan

5. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, dengan cara memberikan

6. Memberikan dukungan secara aktif terhadap program-program Pemerintah

Adapun Sasaran Strategis dan indikatornya ;

1.2 TUJUAN, MANFAAT STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor

1. Terlaksananya peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pembiayaan

Sedangkan manfaat Standar Pelayanan Minimal dapat diuraikan sebagai

2. Bagi Rumah Sakit

1.3 HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DALAM PELAKSANAAN SPM

Hak dan kewajiban rumah sakit dalam pelaksanaan Standar Pelayanan

2. Kewajiban rumah sakit adalah :

1.4 METODOLOGI PENYUSUNAN

Penyusunan Standar Pelayanan Minimal dilakukan dengan metode gabungan

Standar pelayanan minimal setiap jenis pelayanan dapat diuraikan sebagai

3 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai

2) Indikator Pelayanan Penunjang

2 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim PPI yang Anggota Tim

NO NAMA ALAT RUMAH SAKIT

1 Kursi Roda/Wheel Chair

NO NAMA ALAT RUMAH SAKIT

1 Bed Side Monitor/ Bed-

NO NAMA ALAT RUMAH SAKIT

2 Infant dan baby

c. Kamar Tindakan Persalinan (VK)

d. Kamar Operasi Kebidanan

NO JENIS ALAT NAMA ALAT RUMAH SAKIT

3. Mesin Anestesi Canggih - -

2. Open Jackson Rees (Dewasa, -

II. Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi

2. Breathing 1. Masker Anes/ BVM -

4. Simple Mask (plastik) -

5. Oksigen Tank Transport -

III. MonitorTindakan Anestesi

5. Monitor Fungsi Stetoscope -

2 Untuk Nerve Block/ Nerve Stimulator -

4 Untuk vena seksi/ Hechting-Set -

5 Untuk operasi2 Infant Warmer -

6 Pengahangat untuk Warming (and - -

7 Untuk Intubasi sulit Intubating - - -

9 Menilai kedalaman BIS- - -

V. ALAT TAMBAHAN TINDAKAN ANESTESI

B. ALAT RESUSITASI DAN EMERGENCY

II. Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency

5. Endotracheal Tube (ETT) -

7. Magyl forcep dewasa dan -

2. Breathing 1. Masker Anes/ BVM -

5. Bag Valve Mask (BVM) -

6. Simple Mask (plastik) -

9. Long spine board -

III.Alat Monitor Resusitasi dan Emergency

2. Monitor Pulse Oxymeter -

5. Monitor Fungsi Stetoscope -

IV. Alat Canggih Resusitasi dan Emergency

C. ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF