SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP GADAR DAN

PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR

RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Ny.S No Register : 1-23-4X-XX

Usia : 66 Tahun Tanggal Masuk : 16-1-2017

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa Medik : Septic shock + CKD + Uremic. Ensefalofaty ICAD severe

Riwayat Kesehatan:

Keluarga pasien mengatakan bahwa klien masuk rumah sakit umum daerah
Ulin Banjarmasin pada hari senin tanggal 01 Januari 2017, ketika itu klien
mengalami mual, muntah, sering merasa haus, buang air kecil yang banyak, dan
sesak. Saat ners muda melakukan pengkajian pada tanggal 17 Januari 2017,
keluarga klien mengatakan nyeri pada pinggang bagian belakang dan merasa
haus.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien
Nama : Ny.S

No. RM : 1-23-4X-XX

Tgl.Lahir : 21-09-1943
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
Laki laki

Perempuan

Tgl : 17-01-2017 Jam : 17.00 WITA

1
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Rujukan : Tidak Ya,

RS : Bhayangkara Puskesmas.. Dokter

Diagnosis rujukan : ICAD

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya

Pekerjaan Pasien : Pensiun PNS

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
RR : 22 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode :..TV : RR : PEEP : ...I:E :
.
FiO2 : 61 %
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi WheezingVesikuler

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 136 x/mnt
Tekanan darah : 85/71 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin

2
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : .
c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : ..
Jumlah :. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 5
c. Kekuatan otot :

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : .. cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 80 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :


.

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya

3
8 Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka :

Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

..
d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat :
......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna .. Jumlah .
cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna .Jumlah........
cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna
Jumlah ........... cc/jam
e. DLL
...

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti : Majelis talim di lingkungan rumah
Koping : Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi

Apatis
HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak

4
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat
Suami dan cucu klien

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit klien rajin beribadah

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa

Lainnya : Penurunan tingkat kesadaran

Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan.....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan.
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan
.

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan

jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus
dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Orang lain.
Alat Bantu jalan, sebutkan kursi roda

5
 F. SKALA NYERI
N : Tid Y
ye ak a 1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Ti N 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

N
da
N Mengg
ye B
ye
e 8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine
y ang

Nyeri Kronis, Lokasi : .

Frekuensi :. Durasi : ..
Nyeri Akut Lokasi : Pinggang bagian belakang.
Frekuensi : Hilang timbul. Durasi : Setiap 30 menit sekali
Score Nyeri (0-10) : Skala 4

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
LainLain sebutkan : Saat diberikan obat injeksi anti nyeri

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik

6
 Emosi
Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool /

MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

2. Pasien dengan diagnosa khusus

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
...)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

7
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :K : 5,1mmoI/I Na : 136 mmoI/I Cl : 117 mmoI/I
Analisa Gas Darah : PH : 7,3 PaCO2 : 22,0 mmHg PaO2:
142,0 mmHg
HCO3 : 9,6 mmHg BE : -15,7 mmoI/I Sat O2: 99,0%
Hematologi : Hb : 7,6 g?dl HT : 23,8 vol%
Trombo : 137 ribu/ul
Leuko : 7,8 riu/ul
Fungsi hati : Albumin : 2,9 g/dl Globulin : -
Fungsi Ginjal : Ureum : 230 mg/dl Creatinin : 7,3 mg/dl
Faktor pembekuan : APTT .PTT .
Foto Thoraks :..

1. EKG : ..............
2. Dan Lain-Lain : ..

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB

1 17-1-2017 Subyektif: Nyeri Akut Agen cedera biologis

- Klien
menyatakan
nyeri pada
pinggang bagian
belakang.

Obyektif:

- Pasien tampak
meringis

P : Nyeri berasal dari

CKD

Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Pada pinggang
bagian belakang
S : Skala 4 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul

- TTV :
TD : 85/71mmHg

8
 N : 136x/menit
R : 17x/menit
T : 37,3C

2. 17-1-2017 DS : - Kelebian Retensi cairan terhadap

DO : volume cairan penurunan fungsi ginjal
- Ekstremitas atas dan
bawah kalian
tampak bengkak
- Ureum : 230 mg/dl
- Creathinin : 7,3
mg/dl

DS :
3. 17-1-2017 - Klien selalu Ansietas Faktor fisiologis,
mengatakan ingin perubahan status
pulang dan kesehatan
menanyakan kapan
anaknya menjemput

DO :
- Klien tampak
gelisah
- Klien selalu
menanyakan jam
pada perawat
- Klien tampak
bingung
- Klien tampak
sensitif / marah
-

4. DS :
DO : Defisit Kelemahan
- Pasien tidak mampu Perawatan diri
mengakses kamar : mandi
mandi
- Pasien tampak
lemah

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
3. Ansietas berhubungan dengan Faktor fisiologis, perubahan status
kesehatan
4. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan.

9
 K. PERENCANAAN

NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

MASALAH

Tujuan: Mengurangi dan / 1. Kaji jenis dan tingkat nyeri 1. Untuk membantu
atau menghilangkan rasa klien. meyakinkan bahwa
nyeri Lokasi,durasi,intensitas, penanganan dapat
dan karakteristik memenuhi
Dalam 30 menit perawatan kebutuhan klien
diharapkan nyeri dalam mengurangi
berkurang/hilang dengan rasa nyeri
kriteria hasil:
- Nyeri berkurang atau 2. Pantau skala nyeri klien 2. Untuk mengetahui
hilang nyeri pasien.
- Posisi klien tidak
menghindar nyeri 3. Ajarkan klien untuk 3. Untuk mengurangi
- Ekspresi wajah pasien melakukan tindakan dan mengalihkan
tenang dan tidak distraksi dan relaksasi perhatian terhadap
meringis kesakitan rasa nyeri yang
- Skala nyeri menjadi dirasakan klien
ringan
- Pasien dalam keadaan 4. Atur periode klien istirahat 4. Untuk
tenang tanpa terganggu. meningkatkan
kesehatan,
kesejahteraan dan
peningkatan tingkat
energy untuk
mengurangi rasa
nyeri.

5. Bantu klien untuk 5. Untuk menurunkan

mendapatkan posisi yang ketegangan atau
nyaman dengan posisi spasme otot dan
semifowler dan tidak untuk
berbaring kea rah mata mendistribusikan
yang nyeri kembali tekanan
pada bagian tubuh

6. Berikan informasi kepada 6. Membantu

klien tentang nyeri meningkatkan
toleransi terhadap
nyeri

7. Kolaborasi dalam 7. Untuk mengurangi

pemberian terapi. rasa nyeri

Tujuan :Setelah dilakukan 1. Monitor status cairan, 1. Pengkajian

tindakan keperawatan timbang berat badan merupakan dasar
selama 3x24 jam harian, keseimbangan berkelanjutan
kelebihan cairan / edema input dan output, turgor untuk memantau
tidak terjadi dengan kulit dan adanya edema, perubahan dan
kriteria hasil : tekanan darah, denyut dan mengevaluasi
Data subjektif : Klien irama nadi. intervensi.
merasa nyaman 2. Batasi masukan cairan 2. Pembatasan

10
Data objektif : Tercipta cairan akan
kepatuhan pembatasan menentukan berat
diet dan cairan, turgor tubuh ideal,
kulit normal tanpa edema, keluaran urine
dan tanda-tanda vital dan respons
normal. terhadap terapi.

3. Identifikasi sumber 3. Sumber kelebihan

potensial cairan, medikasi cairan yang tidak
dan cairan yang digunakan diketahui dapat
untuk pengobatan, oral diidentifikasi.
dan intravena.

4. Jelaskan pada pasien dan 4. Pemahaman

keluarga tentang meningkatkan
pembatasan cairan. kerjasama pasien
dan keluarga
dalam pembatasan
cairan.
5. Kenyamanan

5. Bantu pasien dalam pasien

menghadapi meningkatkan

ketidaknyamanan akibat kepatuhan

pembatasan cairan. terhadap

pembatasan diet.

6. Dengan

6. Kolaborasi pada medis pembatasan cairan

dalam pembatasan cairan intravena dapat

intravena antara 5-10 tetes membantu

permenit, dan pembatasan menurunkan

obat-obatan cair. resiko kelebian

cairan.

Dalam 1 jam perawatan 1. Kaji tingkat ansietas, 1. Untuk mengetahui

diharapkan masalah derajat pengalaman nyeri/ tingkat kecemasan
ansietas timbulnya gejala tiba-tiba pasien dan
teratasi dengan Tujuan : dan pengetahuan kondisi memudahkan
Ansietas berkurang saat ini. untuk intervensi
bahkan hilang selanjutnya.
Kriteria hasil :
- Tampak rileks dan 2. Berikan informasi yang 2. Membantu
melaporkan ansietas akurat dan jujur. memberitahu
menurun sampai keadaan pasien
tingkat dapat diatasi. yang sebenarnya

11
 terjadi

3. Diskusikan kemungkinan 3. Membantu

bahwa pengawasan dan mengetahui hal
pengobatan dapat terburuk yang
membantu dalam terjadi pada dirinya
penyembuhan penyakit agar mampu
menerima keadaan
dirinya.

4. Dorong pasien untuk 4. Membantu

mengakui masalah mengidentifikasi
memgekspresikan masalah pada
perasaan. Identifikasi pasien.
sumber / orang yang
menolong.

5. Beri penguatan informasi 5. Menguatkan

yang telah diberikan
kepercayaan
sebelumnya.
kepada pemberi
perawatan dan
pemberi informasi.
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemamapuan klien 1. Jika klien tidak
keperawatan 1 x 24 menit dan keluarga dalam mampu
klien tampak bersih dan perawatan diri melakukan
wangi perawatan diri
maka keluarga
Kriteri hasil : akan membantu
- Klien bersih dan untuk perawatan
rapi diri klien
- Klien terhindar 2. Pantau kebutuhana 2. Untuk
dari kebersihan pada klien memudahkan
perkembangan tindakan yang
mikroorganisme akan dilakukan

3. Bantu klien dalam 3. Klien terlihat

personal hygien bersih dan rapi an
memberikan rasa
nyaman

4. Libatkan keluarga dalam 4. Dukungan

melakukan personal keluarga sangat
hygiene dibutuhkan dalam
program

12
 peningkatan
aktivitas klien

5. Konsultasikan dengan ahli 5. Memeberikan

fisioterapi atau ahli terapi bantuan yang
okupasi mantap untuk
mengembangkan
rencana terapi

L. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

Selasa 16.30 1. Mengkaji jenis dan S:

1 17-1-2017 WITA
tingkat nyeri klien.
- Paien
Lokasi, durasi, dan
mengatakan nyeri
karakteristik.
masih ada
P : Nyeri berasal dari
CKD - Pasien
mengatakan bisa
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk melakukan teknik
R : Pada pinggang
nafas dalam yang
bagian belakang
S : Skala 4 (sedang) diajarkan perawat

T : Nyeri hilang timbul

2. Mengajarkan klien O:
melakukan tindakan
- Pasien masih
distraksi dan relaksasi
tampak meringis
- Klien mampu
- Pasien masih
mempraktekkan
tampak gelisah
nafas dalam dan
- Pasien
teknik pengalihan
memperaktekan
perhatian
teknik nafas
3. Mengatur periode klien
dalam dan
istirahat tanpa terganggu
relaksasi yang
- Meminta keluarga
diajarkan perawat
untuk tidak
mengganggu Karakteristik nyeri:
istirahat klien P : Nyeri berasal
dari CKD

4. Memberikan bantuan Q : Pasien

klien untuk posisi yang mengatakan

nyaman- Klien lebih nyerinya seperti

13
 nyaman posisi memeluk ditusuk-tusuk
guling R : Nyeri
pinggang bagian
5. Memberikan informasi belakang
kepada klien tentang S : Skala nyeri 4
nyeri (sedang)
- Informasi telah T : Nyeri terasa
diberikan hilang timbul

6. Berkolaborasi tentang
pemberian terapi.

Selasa 17.00 1. Mempertahankan intake S :-

2 17-1-17 WITA dan output yang akurat
2. Memonitor vital sign
O:
dan keadaan umum
- Kedua kaki
- Kesadaran
terlihat
composmentis.
edema
GCS klien 14.
- BAK kurang
- TD : 85/83 mmHg
lebih 300cc
RR : 26x/menit
- Capilarry
HR : 78x/menit
reffil kurang
S : 36C
lebih 4 detik

3. Memonitor indikasi
retensi/kelebihan cairan
yang ditandai dengan
adanya edema pada
ekstremitas
4. Mengkaji lokasi dan
luas edema
5. Monitor masukan
makanann / cairan
- Makan + minum :
1500cc
6. Memberikan posisi kaki
agak tinggi

Rabu, 20.30 1. Mengkaji tingkat S:

3 ansietas, derajat - Klien
18-1-17
WITA pengalaman nyeri/ mengatakan
timbulnya gejala tiba-
apakah dia bisa
tiba dan pengetahuan
kondisi saat ini. cepat pulang
- Klien selalu
2. Memberikan informasi menanyakan
yang akurat dan jujur. kapan anaknya
- Informasi telah

14
 diberikan menjemput

3. Mendiskusikan O
kemungkinan bahwa
- Klien tampak
pengawasan dan
pengobatan dapat segera ingin
membantu pulang
penyemuhan - Klien terlihat
- Klien mengerti sering berbaring
cara - Klien
pencegahannya bersemangat
dalam
4. Mendorong pasien
untuk mengakui melakukan
masalah pengobatan
memgekspresikan
perasaan. Identifikasi
sumber / orang yang
menolong.

5. Memberi penguatan
informasi yang telah
diberikan sebelumnya

Kamis 08.00 1. Melihat kemampuan S:

4 19-1-17
klien dan keluarga - Keluarga
WITA dalam melakukan klien
personal hygiene
mengatakan
2. Melihat dan klien bersih
menentukan tindakan dan wangi
personal hygiene yang - Keluarga
akan diberikan kepada klien
klien, seperti menyeka mengatakan
dan oral hygiene sudah bisa
melakukan
3. Memberikan perawatan
perawatan personal diri untuk
hygien kepada klien klien
yaitu menyeka klien 2
kali sehari di pagi hari O:
dan di sore hari
- Klien tampak
menggunakan wash
lap antiseptic sekali lemah
pakai dari wajah, - Klien tampak
badan dan vulva bersih, rapi
hygiene. dang wangi
- Keluarga
4. Minta keluarga untuk klien sudah
membantu dalam dapat
perawatan diri klien memberikan
agar keluarga dapat personal
melakukan nya hygiene
mandiri, dana ajarkan kepada klien
cara menyeka badan
dan oral hygiene

5. Berkolaborasi dengan
rekan sejawat dalam
menjaga kebersihan
diri klien

15
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN

Rabu, 18-1-2017 20.00 S:

1 - Klien mengatakan nyeri pada
pinggang bagian belakang masih
ada

O:
Karakteristik nyeri:
P : Nyeri berasal dari CKD
Q : Pasien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pinggang bagian
belakang
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyeri terasa hilang timbul

- Klien mampu mempraktikkan

nafas dalam dan teknik pengalihan
perhatian
- Keluarga tidak mengganggu
istirahat klien
- Informasi telah diberikan kepada
klien dan keluarga
- Berkolaborasi pemberian terapi

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan

I : Mengajarkan teknik napas dalam

dan relaksasi, mengatur posisi
senyaman mungkin

E: Nyeri masih ada tapi dapat

dialihkan dengan relaksasi dan napas
dalam

R: Berkolaborasi dengan obat

antibiotic

16
 Rabu, 18-1-2017 20.00 S: Klien megatakan sering haus
2
O: Klien dapat mengontrol rasa
hausnya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan

I: Membatasi dan mengawasi intake

cairan

E: Kulit pasien masih edema

R: Berkolaborasi dengan dokter untuk

menyarankan terapi HD

Kamis, 19-12-2016 08.00 S : -

3
O: Pasien tampak tenang

A: masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

I: Tidak ada

E: Pasien merasa tenang

R: Berkolaborasi dengan keluarga

untuk membuat pasien merasa tenang
dan nyaman

Kamis, 19-1-2017 08.00 S: Pasien mengatakan merasa nyaman

4 dan bersih

O: Pasien tampak bersihm rapi dan

wangi

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

I: Pendidikan kesehatan dengan

keluarga tentang personal hygien

E: Pasien masih tampak lemah

sehingga dibutuhkan bantuan dalam
personal hygiennya

R: Berkolaborasi dengan keluarga

untuk menjaga personal hygien pasien

17
 Banjarmasin, Januari 2017
Presptor Akademik (CT), Preseptor Klinik (CI),

( Firman Arief, S.kep., Ns ) ( Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep )

18