BAGIAN BEDAH

DIVISI BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

TRAUMATIK BRAIN INJURI GCS 15

EC EPIDURAL HEMATOM FRONTAL DEXTRA

Oleh :
SHANDY SHANAYA
C 111 12 133

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2017
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn.Talib
Jenis kelamin :laki-laki
Tanggal lahir : 01-07-1972
Umur :45 tahun
Alamat :polman
Status perkawinan : Menikah
MRS :6 Juli 2017
No. RM :806756
Perawatan :lontara 3 BD bedah saraf kamar 5/1

B. ANAMNESIS
Keluhan utama :Nyeri Kepala
Anamnesis :
Dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, akibat kecelakaan lalu lintas.
Riwayat pingsan tidak ada. Riwayat muntah ada satu kali saat pasien di rumah sakit polman,
muntah menyemprot. riwayat kejang tidak ada, riwayat demam tidak ada, pasien dirujuk dari
rs.polman
Mekanisme trauma ;
Pasien naik motor tidak menggunakan helm, dan kehilangan kendali kemudian menabrak
motor yang melintas didepannya. Pasien jatuh dan kepala membentur aspal.

KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah/gizi baik/ GCS : E4V5M6
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 155cm
IMT : 22.06 kg / m2

TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC (Axila)
PEMERIKSAAN FISIS
- Kepala : Normocephal
- Mata :
Kelopak Mata : bengkak pada kelopak mata bilateral ada
Konjungtiva : Anemis tidak ada
Sklera : Ikterus tidak ada
- THT :
Epistaksis (-), Perdarahan telinga (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-)
- Leher :
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : Tidak ada
DVS : R+2 cmH2O
- Dada :
Inspeksi :
Bentuk : Simetris kiri dan kanan, normochest
Sela iga : Dalam batas normal
- Paru
Palpasi :
Fremitus raba : vocal fremitus kiri dan kanan normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa tumor : Tidak ada
Perkusi :
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi :
Bunyi pernapasan :Bronchovesikuler
Bunyi tambahan : Rhonki tidak ada,Wheezing tidak ada
- Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, Thrill (-)
Perkus : Pekak
Batas Jantung:
Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : ICS III- IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, tidak tampak massa
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa
Hepar tidak teraba pembesaran
Lien tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani

- Ekstremitas :
Edema pretibial/dorsum pedis : -/-
Eritema Palmaris: -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
DarahRutin
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 13.000 4000-10.000
RBC 2.81 46 x 106/uL
HGB 9.1 12 - 16 g/dL
PLT 148 150-400x103/uL

Kimia Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
GDS 113 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum 51 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.07 L(<1,3);P(<1,1) mg/dl

Fungsi Hati
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SGOT 27 < 38 U/L
SGPT 23 < 45 U/L

Elektrolit
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Natrium 142 136-145 mmol/l
Kalium 4.6 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 109 97-111 mmol/l

RADIOLOGI
CT-SCAN (06/07/2017)
Kesan ;
- perdarahan epidural regio frontal
disertai pneumocepha
- perdarahan intra cerebri lobus frontalis
dextra
- multihematosinus
- cerebral edema
- multiple fraktur
D. ASSESSMENT :
Traumatik brain injuri GCS 15 ec epidural hematom frontal dextra
E. TATALAKSANA
- Had up 30 derajat
- O2 NRM 8 ltr/mnit
- Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8jam/iv
- Ranitidin 50 mg/8jam/iv
- Cito OP