I PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA SANDIYA RIZA YONING SANJAYA, Amd Keb

NIP 19890105 201101 2 012
PANGKAT/ GOL RUANG Pengatur - II c
JABATAN Bidan Pelaksana
UNIT KERJA Puskesmas Sumbersari
II PEJABAT PENILAI

NAMA SUHARTO, SKM

NIP 19631120 198703 1 006
PANGKAT/ GOL RUANG Penata Tingkat I - III d
JABATAN Kepala Sub Bag Umum dan Kepegawaian
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kab. Madiun
III ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA CHRISTY MAULINA SUSANTI, SKM

NIP 19600903 98312 2 001
PANGKAT/ GOL RUANG Pembina - IV a
JABATAN Sekretaris
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kab. Madiun
IV PERILAKU KERJA

1. ORIENTASI PELAYANAN
2. INTEGRITAS
3. KOMITMEN
4. DISIPLIN
5. KERJASAMA
6. KEPEMIMPINAN
V MASA PENILAIAN : 02 Jan 2015 s/d 31 Des 2015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama SUHARTO, SKM 1
2 NIP 19631120 198703 1 006 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I - III d 3
4 Jabatan Kepala Sub Bag Umum dan Kepegawaian 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Madiun 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 / 1 kegiatan 0.240

2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 kegiatan 0.192
3 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 / 10 kegiatan 0.005
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 kegiatan 0.192

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 / 10 kegiatan 0.005

6 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, Melakukan pemeriksaan HB 0.006 / 10 kegiatan 0.144

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 / 10 kegiatan 0.120

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 / 10 kegiatan 0.050
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan
9 0.002 / 10 kegiatan 0.002
Kebidanan
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 / 10 rencana 0.168
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan
11 0.003 / 10 rencana 0.008
Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan Pasien/klien pada kasus
12 0.005 / 10 kegiatan 0.120
fisiologis tanpa masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan Pasien/klien pada Kasus
13 0.004 / 10 kegiatan 0.010
Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus
14 0.007 / 10 kegiatan 0.168
fisiologis tanpa masalah

15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus 0.003 / 10 kegiatan 0.008
Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
16 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala I 0.005 / 1 kegiatan 0.075
17 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala II 0.005 / 1 kegiatan 0.075
18 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala III 0.005 / 1 kegiatan 0.075
19 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala IV 0.006 / 1 kegiatan 0.090
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kesehatan reproduksi remaja dan
20 0.003 / 1 kegiatan 0.900
menapouse,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR
21 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala I 0.006 / 1 kegiatan 0.060

22 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala II 0.006 / 1 kegiatan 0.060

23 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala III 0.006 / 1 kegiatan 0.060

24 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala IV 0.006 / 1 kegiatan 0.060
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, 0.001 / 1 kegiatan
25 0.600
KB sderhana hormonal oral dan suntik
26 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.013 / 10 kegiatan 0.009

27 Melakukan konseling pada klien/pasien pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.026 / 10 kegiatan 0.260
28 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.010 / 10 kegiatan 0.007
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.040 / 10 kegiatan 0.120
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

30 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.060 / 10 laporan 1.440

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan

31 0.030 / 10 laporan 0.090
Kebidanan
32 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 laporan 0.192

33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003 / 10 laporan 0.009

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat Membuat asuhan kebidanan pada Individu di

34 0.001 / 1 kegiatan 0.060
keluarga

35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 / 1 kegiatan 0.800
Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah
36 0.008 / 10 kegiatan 0.005
kebidanan tingkat kelurahan / kecamatan
JUMLAH ANGKA KREDIT 6.478

Pejabat Penilai,

SUHARTO, SKM
NIP. 19631120 198703 1 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SASARAN KERJA
I NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SANDIYA RIZA YONING SANJAYA, Amd
NIP 19890105 201101 2 012
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II c
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Sumbersari
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

240 kegiatan 100 12 bulan -

240 kegiatan 100 12 bulan -
25 kegiatan 100 12 bulan -
240 kegiatan 100 12 bulan -

25 kegiatan 100 12 bulan -

240 kegiatan 100 12 bulan -

240 kegiatan 100 12 bulan -

100 kegiatan 100 12 bulan -

10 kegiatan 100 12 bulan -

240 rencana 100 12 bulan -

25 rencana 100 12 bulan -

240 kegiatan 100 12 bulan -

25 kegiatan 100 12 bulan -

240 kegiatan 100 12 bulan -

25 kegiatan 100 12 bulan -

15 kegiatan 100 12 bulan -

15 kegiatan 100 12 bulan -
15 kegiatan 100 12 bulan -
15 kegiatan 100 12 bulan -

300 kegiatan 100 12 bulan -

10 kegiatan 100 12 bulan -

10 kegiatan 100 12 bulan -

10 kegiatan 100 12 bulan -

10 kegiatan 100 12 bulan -

600 kegiatan 100 12 bulan -

7 kegiatan 100 12 bulan -

100 kegiatan 100 12 bulan -

7 kegiatan 100 12 bulan -
30 kegiatan 100 12 bulan -
 TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

240 laporan 100 12 bulan -

30 laporan 100 12 bulan -

240 laporan 100 12 bulan -

30 laporan 100 12 bulan -

60 laporan 100 12 bulan -

100 kegiatan 100 12 bulan -

6 laporan 100 12 bulan -

Madiun, 02 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SANDIYA RIZA YONING SANJAYA, Amd Keb

NIP. 19890105 201101 2 012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KE
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 02 Jan 2015 s/d 31 Des 2015

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.24 240 kegiatan 100 12

2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.192 240 kegiatan 100 12

3 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 25 kegiatan 100 12

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.192 240 kegiatan 100 12

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 25 kegiatan 100 12

6 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, Melakukan pemeriksaan HB 0.144 240 kegiatan 100 12

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.12 240 kegiatan 100 12

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.05 100 kegiatan 100 12

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 10 kegiatan 100 12

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.168 240 rencana 100 12

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.0075 25 rencana 100 12

12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan Pasien/klien pada kasus fisiologis 0.12 240 kegiatan 100 12
tanpa masalah

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan Pasien/klien pada Kasus Patologis, 0.01 25 kegiatan 100 12
Kegawatdaruratan Kebidanan

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis 0.168 240 kegiatan 100 12
tanpa masalah

15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus Patologis, 0.0075 25 kegiatan 100 12
Kegawatdaruratan Kebidanan
16 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala I 0.075 15 kegiatan 100 12

17 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala II 0.075 15 kegiatan 100 12

18 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala III 0.075 15 kegiatan 100 12

19 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala IV 0.09 15 kegiatan 100 12
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kesehatan reproduksi remaja dan
20 menapouse,klimakterium,bayi,anak 0.9 300 kegiatan 100 12
dan KB AKDR

21 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala I 0.06 10 kegiatan 100 12

22 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala II 0.06 10 kegiatan 100 12

23 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala III 0.06 10 kegiatan 100 12

24 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala IV 0.06 10 kegiatan 100 12

Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB
25 sderhana 0.6 600 kegiatan 100 12
hormonal oral dan suntik

26 Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.0091 7 kegiatan 100 12

27 Melakukan konseling pada klien/pasien pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.26 100 kegiatan 100 12

28 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.007 7 kegiatan 100 12

29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.12 30 kegiatan 100 12

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

30 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.44 240 laporan 100 12

31 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan 0.09 30 laporan 100 12
Kebidanan
32 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.192 240 laporan 100 12

33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.009 30 laporan 100 12

34 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat Membuat asuhan kebidanan pada Individu di keluarga 0.06 60 laporan 100 12

35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.8 100 kegiatan 100 12

36 Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan 0.0048 6 laporan 100 12
tingkat kelurahan / kecamatan
JUMLAH ANGKA KREDIT

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

N SASARAN KERJA
EGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 rencana 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 rencana 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

 TARGET REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
bulan - 0.000 laporan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 laporan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 laporan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 laporan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 laporan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 kegiatan 12 bulan - 76.00 25.33

bulan - 0.000 laporan 12 bulan - 76.00 25.33

0.000

25.33
SKP (Buruk)

Madiun,31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

SUHARTO, SKM
NIP. 19631120 198703 1 006
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
25.33 x 60% 15.20

1. Orientasi Pelayanan 0 (Buruk)

2. Integritas 0 (Buruk)

3. Komitmen 0 (Buruk)

4. Disiplin 0 (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 0 (Buruk)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 0

8. Nilai rata rata 0.00 (Buruk)

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

15.20

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
8. REKOMENDASI

Catatan : Kepala Puskesmas belum definitif

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

SUHARTO, SKM
19631120 198703 1 006

10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SANDIYA RIZA YONING SANJAYA, Amd Keb

19890105 201101 2 012

11.DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

CHRISTY MAULINA SUSANTI, SKM

19600903 98312 2 001
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 02 Jan 2015 s/d 31 Des 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SANDIYA RIZA YONING SANJAYA, Amd Keb

b. NIP 19890105 201101 2 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tingkat I - II d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Sumbersari

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SUHARTO, SKM

b. N I P 19631120 198703 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I - III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bag Umum dan Kepegawaian

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Madiun

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a CHRISTY MAULINA SUSANTI, SKM

b. N I P 19600903 98312 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Madiun