Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KOMISARIAT RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO


UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp. (024) 76928010 Fax (024) 76928011

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS

Periode 2016-2021

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Unit Kerja :

No Hp :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Pendidikan :

Pengalaman berorganisasi :

Pengetahuan Ttg PPNI :

Bersedia mengikuti seluruh kegiatan yang dilakukan PPNI KOMISARIAT RSND dan bertanggung

jawab atas segala sesuatu yang nantinya dibebankan kepada saya

Semarang,.Agustus 2016

(..)

Anda mungkin juga menyukai