PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
Jl. Manukan Dalam 18A Surabaya ( 60185 )
TELP ( 031 ) 7405982

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
NOMOR 440 / A.II.SP.015.11 / 436.6.3.4 / 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendekatkan dan meningkatkan pelayanan

pada masyarakat serta memperpendek proses pelayanan guna
mewujudkan pelayanan yang cepat, mudah, murah, transparan,
pasti dan terjangkau;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu ditetapkan dengan Penetapan UPTD Puskesmas
Manukan Kulon.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 8 Tahun 2011 tentang
Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Daerah Kota Surabaya nomor 4 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON

pkmmanukankulon@gmail.com
 TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
Kesatu : Perlunya mengantisipasi terkait penanggung jawab karena sesuatu
dan lain hal tidak bisa menjalankan tugasnya yang bersifat tidak
permanen.
Kedua : Pendelegasian wewenang bisa terkait pendelegasian secara vertikal
maupun horizontal.
Ketiga : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 18 November 2016

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr. Winartuti Santoso, M.Kes

Pembina
NIP. 19750925 200604 2 013

LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS MANUKAN KULON
pkmmanukankulon@gmail.com
NOMOR : 440 / A.II.SP.015.11/ 436.6.3.4 / 2016
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON
NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN
1 Pj Obat Emergency
dr. Rossi Rolikasari 19830922 201402 2 001 Dokter
di Poli Umum
2 Pj Obat Emergency
dr. Nenny Wityastuti - Dokter di Poli Umum
3 Pj Obat Emergency
drg. Ida Soelistijowati 19711128 200701 2 012 Dokter Gigi
di Poli Umum
4 Pj Obat Emergency
Zul Choliyah, Amd.Keb 19620717 198503 2 006 Bidan
di KIA/KB
5 19790915 200501 2 Pj Obat Emergency
Saniyah, Amd.Keb Bidan
016 di RB
6
Budi Mulyo, Amd. Keb 19810210 201001 1 009 Perawat Pj Pustu Buntaran

7
Tony Yuniarto 19810909 201412 1 004 Linmas Membantu Loket

8
Membantu Loket
Thohirin - Linmas
9 Cleaning
Anisah - Membantu Loket
Service

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr. Winartuti Santoso, M.Kes

Pembina
NIP. 19750925 200604 2 013