BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker prostat adalah keganasan tersering dan penyebab kematian
karena kanker paling utama pada pria di negara Barat, menyebabkan 94.000
kematian di Eropa pada 2008 dan lebih dari 28.000 kematian di Amerika Serikat
pada 2012. Di Asia, insiden kanker prostat rata-rata adalah 7,2 per 100.000 pria
per-tahun. Di Indonesia, jumlah penderita kanker prostat di tiga RS pusat
pendidikan (Jakarta, Surabaya dan Bandung) selama 8 tahun terakhir adalah 1.102
pasien dengan rerata usia 67-78 tahun.
Kunci utama keberhasilan penanganan kanker adalah ditemukannya
kanker dalam stadium dini. Data di AS menunjukkan bahwa lebih dari 90%
Kanker prostat ditemukan pada stadium dini dan regional, dengan angka
kesintasan (Survival rate) 5 tahun mendekati 100%. Namun sayangnya, di
Indonesia sebagian besar pasien sudah dalam stadium lanjut pada saat datang
datang berobat. Dari data Indonesian Society of Urologic Oncology (ISUO) 2011
selama periode 2006-2010 terdapat 971 penderita Kanker prostat di Indonesia,
dengan stadium terbanyak adalah stadium 4 (50,5%).1
Kenaikan insiden kanker prostat dapat dihubungkan dengan peningkatan
usia harapan hidup, perubahan pola makan khususnya kombinasi lemak dan
modalitas diagnostik yang lebih baik. Sejak diperkenalkan pada akhir tahun 80-an,
Prostate Spesifik Antigen (PSA) merupakan salah satu alat bantu untuk diagnosis
kanker prostat, dikombinasikan dengan pemeriksaan colok dubur dan biopsi
prostat dengan bimbingan Transrectal Ultrasonography (TRUS). Biopsi prostat
dilakukan apabila ditemukan kecurigaan kanker prostat pada pemeriksaan colok
dubur yaitu adanya konsistensi prostat yang keras, adanya nodul, atau pembesaran
prostat yang tidak simetris. Biopsi juga akan dikerjakan bila ditemukan lesi
hypoechoic atau hiperechoic pada pemeriksaan TRUS. Selain itu juga dikerjakan
bila nilai PSA >10 ng/ml atau PSA density (PSAD) >0,15 pada penderita dengan

1
nilai PSA antara 4 10 ng/ml walaupun tidak ada kecurigaan pada pemeriksaan
colok dubur maupun pemeriksaan TRUS.2
Pengobatan kanker prostat bergantung pada stadium penyakit dengan
terapi radikal baik secara operasi maupun radioterapi diindikasikan pada penderita
dengan stadium awal (T1b-T2c, N0, M0). Prostatektomi radikal merupakan
anjuran pertama pada penderita berusia <70 tahun tanpa adanya komorbiditas
yang dapat menghalangi pelaksanaan operasi atau menambah morbiditas paska
bedah. Pada penderita berusia >70 tahun atau menolak tindakan pembedahan
dianjurkan pemberian radioterapi radikal. Sedangkan pada penderita dengan
stadium 3 (T3, N0, M0) atau 4 (T4 atau N+, atau M+) diberikan terapi hormonal
secara orchydectomi bilateral atau pemberian LHRH agonis beserta anti androgen.
Pada penderita T3 tanpa penyebaran ke kelenjar getah bening atau metastasis,
kombinasi radioterapi dan terapi hormonal selama 2 3 tahun masih bisa
dipertimbangkan bila harapan hidup antara 5 10 tahun.2

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI

Anatomi protat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat
fibromuskular (25% myofibril otot polos dan 25% jaringan ikat) membungkus
urethra pars prostatica. Mempunyai bentuk seperti pyramid terbalik dengan basis
(basis prostat) menghadap collum vesicae dan apex (apex prostat) yang
menghadap ke arah diapragma urogenital. Facies anterior berbentuk konveks,
facies posterior agak konkaf dan dua buah facies infero-lateralis. Ukuran prostat
adalah tinggi 3 cm, lebar 4 cm, dan lebar anterior-posterior sebesar 2,5 cm dan
beratnya 20 gram. Urethra berjalan vertical menembus bagian anterior prostat.
Facies prostat mempunyai hubungan erat dengan collum vesicae, kecuali di
bagian lateral. Celah yang terbentuk diantaranya terisi oleh plexus venosus vesico
prostatikus dan ductus ejakulatorius.3

Gambar 1. Anatomi Urogenitalia Pria 3

Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan
sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain
disebelah ventral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar.
Lobus medius mempunyai ukuran yang bervariasi, terletak menonjol kedalam
urethra pars kranialis pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya
uvula vesicae. Hipertrofi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin.3

3
 Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli kelenjar adalah banyak
tubulus terminal kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular dan kecil-kecil.
Alveoli ukurannya bermacam-macam, lumen lebar dan jelas irregular pada alveoli
yang lebih besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma
fibromuskular yang nyata, untaian muscular polos berjalan dalam berbagai arah
bersama-sama dengan serat-serat kolagen dan jala-jala elastin halus. Urethra pars
prostatika nampak sebagai bentuk susunan bulan sabit dengan cekungan kecil
sepanjang lumen, terlebih nyata pada resesus/lekuk urethra. Epitel umumnya
epitel transisional, stroma fibromuskular prostate mengelilingi uretra. Kolikulus
seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat tanpa kelenjar, menonjol ke
dalam lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit. Utrikulus prostatikus
terletak dalam masa kolikulus seringkali ujung distal melebar, sebelum masuk
kedalam urethra. Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan disamping
utrikulus dan akhirnya bermuara dalam urethra.4
Kelenjar prostate menyekresi cairan encer, seperti susu yang
mengandung ion sitrat, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin.
Selama pengisian, sampai kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan kontraksi
vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar
prostate menambah lebih banyak lagi jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari
cairan prostate mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi ovum.5
Mc Neal yang banyak menulis tentang anatomi prostate mengusulkan
suatu konsep anatomi zonal berdasarkan dari gambaran anatomi dan histologi
prostat. Dasar pembagian zonal dari Mc Neal ini dijadikan dasar untuk
menentukan letak dan asal keganasan dari prostate. Menurut Mc Neal prostate
dibagi menjadi yang glandular yaitu yang berada pada daerah luar yang disebut
zona perifer (perifer zone) dan zona sentral yang kecil (central zone) yang
keduanya kira-kira merupakan 95% dari seluruh kelenjar. Zona transisional
(transitional zone) yang terletak periurethral sekitar verumontanum yang
merupakan hanya 5% dari seluruh volume prostate dan tampaknya bagian ini yang
dapat mengalami hiperplasia dan menimbulkan gejala-gejala pembesaran prostat
jinak sedang keganasan prostate 60 70% berasal dari zona perifer, 10 20% dari
zona transisional dan 5 10% dari zona sentral.6

4
2. 2 EPIDEMIOLOGI
Bentuk keganasan prostat yang tersering adalah Adenokarsinoma
prostat, bentuk lain yang jarang adalah: sarkoma (0,1-0,2%), karsinoma sel
transisional (1-4%), limfoma dan leukemia.7 Oleh karena itu bila kita
membicarakan Kanker prostat berkonotasi sebagai Adenokarsinoma prostat.
Kanker prostat adalah keganasan tersering dan penyebab kematian
karena kanker paling utama pada pria di negara Barat, menyebabkan 94.000
kematian di Eropa pada 2008 dan lebih dari 28.000 kematian di Amerika Serikat
pada 2012.8 Data di AS menunjukkan bahwa lebih dari 90% Kanker prostat
ditemukan pada stadium dini dan regional, dengan angka kesintasan (Survival rate)
5 tahun mendekati 100%. Angka ini jauh lebih baik dibandingkan dengan 25
tahun lalu, yang hanya mencapai 69%.9
Barnes pada tahun 1969 menemukan angka kesintasan 10 tahun dan
15 tahun untuk Kanker prostat stadium dini hanya sebesar 50% dan 30%.10 Rasio
insidensi terhadap mortalitas sebesar 5.3 pada tahun 2000. Angka mortalitas juga
berbeda pada tiap negara, yang tertinggi di Swedia (23 per 100.000 penduduk)
dan terendah di Asia (<5 per 100.000 penduduk).11
Di Asia, insiden kanker prostat rata-rata adalah 7,2 per 100.000 pria
pertahun. Di Indonesia, jumlah penderita kanker prostat di tiga RS pusat
pendidikan (Jakarta, Surabaya dan Bandung) selama 8 tahun terakhir adalah 1.102
pasien dengan rerata usia 67,18 tahun. Stadium penyakit tersering saat datang
berobat adalah stadium lanjut sebesar 59,3% kasus, dan terapi primer yang
terbanyak dipilih adalah orkhiektomi sebesar 31,1 %, obat hormonal 182 (18%),
prostatektomi radikal 89 (9%), radioterapi 63 (6%), sisanya adalah pemantauan
aktif, kemoterapi dan kombinasi. Modalitas diagnostik yang digunakan terutama
biopsi 57.9%.12
Di RSCM dan RS Kanker Dharmais terdapat peningkatan jumlah
penderita tahun 2001-2006 sebanyak dua kali dibandingkan tahun 1995 2000,
dengan jumlah penderita rata-rata pertahun adalah 70-80 kasus baru/tahun.
Insidens tersering ditemukan pada usia lebih dari 60 tahun dan jarang ditemukan
pada usia kurang dari 40 tahun.13 Selama periode Januari 1995 sampai dengan
Desember 2007 terdapat 610 penderita kanker prostat di kedua rumah sakit

5
tersebut, 110 penderita mendapat pengobatan dengan tujuan kuratif. Prostatektomi
radikal dilakukan terhadap 43 penderita dengan median usia 63 tahun, dan 67
penderita lainnya dengan median usia 70 tahun menerima pengobatan External
Beam Radical Therapy (EBRT). Median survival adalah 101 bulan dan 85 bulan
masing-masing untuk penderita yang mendapat tindakan Prostatektomi Radikal
dan EBRT. Angka survival 5 tahun adalah 68,4% dan 69,2%, masing-masing
untuk penderita dengan pengobatan Prostatektomi Radikal dan EBRT.14
Di RS. Hasan Sadikin Bandung, selama periode 2004-2010
didapatkan penderita Kanker prostat sebanyak 318. Seratus sembilan puluh tiga
kasus (60,7%) adalah organ confined/locally advanced, 125 (39,3%) kasus yang
telah bermetastasis, 72 penderita menjalani terapi prostatektomi radikal. Di RSUD
Moewardi Solo, periode 2000-2006 didapatkan 30 kasus, 23 kasus masih
terlokalisir sedangkan sisanya (7) kasus telah bermetastasis. Sebanyak 12 kasus
dilakukan Transurethral resection of the Prostate (TURP), 11 kasus TURP diikuti
obat hormonal, 7 kasus TURP dengan orkidektomi dan obat hormonal.15
Di RSUD Moewardi Solo, periode 2000-2006 didapatkan 30 kasus, 23
kasus masih terlokalisir sedangkan sisanya (7) kasus telah bermetastasis.
Sebanyak 12 kasus dilakukan Transurethral resection of the Prostate (TURP), 11
kasus TURP diikuti obat hormonal, 7 kasus TURP dengan orkidektomi dan obat
hormonal.16
Berbagai laporan menunjukkan hingga 50% pasien kanker prostat
dapat berkembang menjadi CRPC dalam 5 tahun pengobatan ADT. Data di
Indonesia mencapai 10% pasien dapat berkembang menjadi CRPC. Untuk kasus
CRPC, dibutuhkan suatu penanganan yang khusus.

2. 3 FAKTOR RESIKO
Para peneliti telah mengidentifikasi beberapa faktor yang tampaknya
meningkatkan resiko terkena karsinoma prostat, termasuk:
1. Usia
Jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun, namun insidensi meningkat
dengan cepat pada usia di atasnya.

6
2. Ras
Kanker jenis ini lebih sering mempengaruhi orang-orang di Afrika Amerika di
Amerika dan laki-laki Karibia. Di Amerika Serikat, ras Afrika memiliki risiko
lebih tinggi dari jenis kanker, dibandingkan orang Asia maupun Hispanik.
3. Diet dan gaya hidup
Diet tinggi lemak jenuh, daging merah, sedikit buah dan sedikit sayuran,
rendah tomat, rendah ikan dan atau rendah kedelai meningkatkan resiko terkena
kanker prostat. Diet tinggi kalsium juga berhubungan dengan peningkatan resiko
kanker prostat. Hubungan kanker prostat dengan obesitas masih kontroversial,
namun obesitas berhubungan dengan tingginya grading kanker prostat.
4. Sejarah keluarga
Memiliki anggota keluarga dengan karsinoma prostat meningkatkan risiko
penyakit. Seorang laki-laki yang memiliki ayah atau saudara laki-laki yang
terdiagnosa kanker pada usia 50 tahun memiliki resiko 2 kali lipat lebih tinggi
terkena karsinoma prostat. Resiko meningkat menjadi tujuh sampai delapan kali
lipat lebih tinggi pada laki laki yang memiliki dua atau lebih keluarga yang
menderita kanker prostat.
5. Mutasi Genetik
Berhubungan dengan mutasi BRCA 1 atau BRCA 2 dan sindrom Lynch.
6. Merokok
Hubungan merokok dengan karsinoma prostat belum jelas.

2. 4 PATOGENESIS
Munculnya kanker prostat secara laten pada usia tua banyak terjadi.
Sepuluh persen pria usia 60 tahun mempunyai kanker prostat diam dan tidak
bergejala, pertumbuhan dari kanker prostat asimptomatis yang kebetulan
ditemukan lamban sekali. Keganasan prostate 90% biasanya berupa
Adenocarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada
usia dekade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai
pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostat paling sering terjadi
pada zona perifer (75%).17

7
 Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke
urethra, leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat
juga menyebar melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang
paling sering dari metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah
ke tulang-tulang pelvis, vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta.
Metastasis ini lebih sering osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik
(membentuk tulang). Pada osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh
infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru
merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang
ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen.18
Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul
kecil dan lewat samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding
perut belakang (kelenjar limfe retroperitoneal atas) agak jarang tumor ini
menyebar ke sum-sum tulang dan visera, khususnya hati dan paru. Tingkat
penyebaran karsinoma prostate yang lazim dipakai didasarkan pada system tingkat
penyebaran American Urological Assosiation (AUA) dan TNM.17

2. 5 GAMBARAN KLINIS
Karsinoma prostat stadium dini dan lanjut mungkin asimptomatik
pada saat diagnosis, dan lebih dari 80 persen pasien menderita penyakit stadium C
dan D pada saat diagnosis. Pada orang yang simptomatis, keluhan yang sering
ditemui adalah disuria, kesulitan berkemih, mengedan jika ingin berkemih,
peningkatan frekuensi berkemih, retensi urin total, nyeri punggung atau pinggang
dan hematuria. Setiap laki-laki berusia diatas 40 tahun yang mengeluh disuria,
sering berkemih atau kesulitan berkemih tanpa obstruksi uretrhra mekanis harus
dicurigai menderita kanker prostate. Gejala lainnya berupa :
- Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes
- Perasaan tidak puas setelah berkemih
- Nyeri ketika berkemih maupun ejakulasi
- Inkontinensia uri
- Penurunan berat badan

8
 Gambar 2. Kanker prostat19

2. 6 DIAGNOSIS
Diagnosis kanker prostat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik
dan laboratorium. Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan
mengenai riwayat penyakit, riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-
gejala yang dialami, khususnya yang berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan
anamnesis tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan dilakukan
sebagaimana yang akan dijelaskan dibawah ini. Berdasarkan dari ketentuan dari
perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, yaitu Digital
Rectal Examination (DRE) dan pemeriksaan Prostate-Antigen Spesifik (PSA),
dianjurkan untuk pasien lebih dari 45 tahun dan memiliki perkiraan masa hidup
kurang dari 10 tahun, serta usia lebih dari 45 tahun yang termasuk dalam resiko
tinggi.22

A. Digital Rectal Examination (DRE)

Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita
untuk menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate
merupakan pemeriksaan yang mudah, murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua
stadium penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan
pemeriksaan ini tonus sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah ada massa
dalam lumen rectum serta menilai keadaan prostate. DRE pada penderita kanker
prostate akan menunjukkan adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras,
padat, noduler, irregular, permukaan yang tidak rata, atau asimetris.20,21,22

9
B. Prostat Spesifik Antigen (PSA) test
Peningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir
tidak lepas dari digunakannya PSA sebagai modalitas diagnostik. Walaupun tidak
merupakan petanda tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai PSA >4
ng/ml, yaitu nilai yang dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan
biopsi prostat sekalipun tidak ditemukan kelainan pada colok dubur. Untuk
keganasan prostate dikenal petanda tumor yaitu fosfatase asam prostate (Prostate
Acid Phosphatase = PAP) dan antigen khas prostate (Prostat Spesifik Antigen =
PSA) yang sensivitasnya tinggi dan spesifisitasnya tidak terlalu tinggi, tetapi lebih
tinggi dibandingkan dengan PAP.17,22 Peningkatan kadar Prostat Spesifik
Antigen (PSA) dalam serum adalah pemeriksaan paling peka untuk mendeteksi
kanker prostate secara dini. Kadar PSA mungkin meningkat pada penyakit local,
sedangkan peningkatan kadar fosfatase asam biasanya mengisyaratkan kelainan
ekstraprostate. Setelah diagnosis dan pengobatan, penilaian respon paling baik
dilakukan dengan melakukan pemeriksaan berkala PSA maupun fosfatase
asam.18,20,22

C. Transrectal Ultrasound (TRUS)

Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate
yang tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate
yang abnormal. Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk
pencitraan dari prostate. TRUS selain dapat mengukur volume prostate, dapat juga
mendeteksi kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah
hypoechoic, dan dapat pula melihat adanya bendungan vesika seminalis yang
tampak merupakan gambaran kista disebelah bawah dari prostate.6,22

D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)

Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS),
biasanya dilakukan dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat
mendeteksi bagian prostate yang menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk
meramalkan derajat besar obstruksi, selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada
batu didalam vesika.6

10
E. Biopsy
Pada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan
mikroskop untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy
yang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya
mengambil sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui
meskipun hasil biopsy negative namun kanker kemungkinan tetap ada. Hal ini
mungkin dikarenakan pada saat biopsy sample yang diambil bukanlah jaringan
yang mengalami kanker. Pada kanker prostate yang mempunyai pembungkus
tumornya memiliki grade dan stage tersendiri. Grade dan stage tersebut membantu
dalam menentukan jenis terapi yang akan dilakukan.22
Score gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran
mikroskopiknya. Score gleason sangat penting karena score gleason yang tinggi
berhubungan dengan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan score gleason
yang tinggi memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk
menerapkan score gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan cara
prostatectomy atau dengan cara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar
prostat melalui rectum. Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan
system TNM adalah sebagai berikut :17
T Tumor Primer
Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 - Tidak dijumpai tumor primer
Tis - Karsinoma in situ ( PIN : Prostatic intraepithelial )
T1a : 5% jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, DRE normal
*T1b : >5% jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, DRE normal.
*T1c : Peningkatan kadar PSA, DRE dan TRUS normal
*T2a : Teraba tumor pada DRE atau terlihat pada TRUS hanya pada satu sisi,
terbatas pada prostat
*T3a : Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi
*T3b : Melibatkan vesikula seminalis
*T4 : Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum, muskulus
levator atau dinding pelvik

11
N-Kelenjar limfe regional (obturator, iliaka interna, iliaka externa,
limfonodus presakral )
Nx : Tidak dapat dinilai
N0 : Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
N1 : Metastasis ke kelenjar limfe regional
M - Metastasis jauh
Mx : Tidak dapat dinilai
M0 : Tidak ada metastasis
M1a : Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional
M1b : Metastasis jauh ke tulang
M1c : Metastasis jauh ke tempat lain

Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. Score gleason dengan nilai 2
menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score
akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai
5. Score gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini :
Grade 1 : Kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya
kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat.
Grade 2 : Jaringan masih mempunyai kelenjar-kelenjar yang bentuknya baik, tapi
lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya.
Grade 3 : Jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya
lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini
meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan sekitarnya.
Grade 4 : Jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali.
Sel sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya.
Grade 5 : Jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya
terdapat lembaran-lembaran sel di sepanjang jaringan yang berada
disekelilingnya.
Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha
memberikan penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil scoring
tersebut dijumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk score gleason. Contoh :
Spesimen prostat yang dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang berbeda salah

12
satunya diberi angka 2 dan yang lainnya diberi angka 3 maka hasil akhir dari
score gelason.5
Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker
prostat. Bila digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam
menentukan staging kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan
memberikan gambaran prognosis dari kanker prostat itu sendiri dan bermanfaat
dalam penentuan terapi yang akan dilakukan.23

Klasifikasi stadium klinis (Klasifikasi stadium ABCD)

Stadium A (stadium T1 /I) : karsinoma laten atau karsinoma insidental prostat.
- A1 : Pemeriksaan histologik tumor <3 lapangan pandang besar
- A2 : Pemeriksaan histologik tumor >3 lapangan pandang besar.
Stadium B (stadium T2 /II ) : Tumor terbatas di dalam Prostat
- B1 : Nodul soliter kecil terbatas dalam satu lobus prostat (atau diameter
tumor <1,5 cm)
- B2 : Nodul tumor multipel, menginvasi lebih dari 1 lobus prostat (atau
diameter tumor >1,5 cm)
Stadium C (stadium T3T4 /III) : Tumor menginvasi organ sekitar
- C1 : Tumor menembus kapsul prostat tapi belum menginvasi Vesikula
seminalis
- C2 : Tumor menginvasi Vesikula seminalis atau dinding pelvis
Stadium D (stadium IV) : Tumor metastasis kelenjar limfe regional, kelenjar limfe
jauh atau organ jauh
- D1 : Tumor menginvasi kelenjar limfe kavum pelvis di bawah bifuscasio
aorta
- D2 : Tumor metastasis kelenjar limfe kavum pelvis di atas bifurcasio aorta
dan (atau) terdapat metastasis organ jauh.

2. 7 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

I. Surveilance (observasi)
Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur
tanpa terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker

13
prostate dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut.
Tindakan ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio
terapi maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah
tumbuh gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA
yang meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain).
Sebagian besar pasien yang mendapat tindakan surveilance biasanya
menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan
3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan dapat
mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat
meningkat.
Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk
mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu
alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi
terhadap kualitas hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang
berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa observasi juga
menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi.24
II. Terapi Hormonal
Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk
menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT
adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk
pertumbuhan dan metastasis sel kanker prostate. 24
Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat
bahkan menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang menyembuhkan
kanker prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal biasanya
menjadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa diberikan pada
kanker prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk
mencegah timbulnya rekurensi.24,25
Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau
untuk menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh
testosteron dan hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar
DHT yang rendah dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan
GnRH. GnRH kemudian menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH,

14
yang selanjutnya LH menstimuli testis untuk menghasilkan testosteron. Pada
akhirnya testosteron dari testis dan dihidro epiandrosteron dari kelenjar adrenal
akan menstimuli prostat untuk menghasilkan DHT. Terapi hormonal dapat
menurunkan kadar DHT dengan cara mengganggu telur pembentukkan tersebut di
atas.24,25
Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal :
- Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis.
Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka
stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti.
- Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart),
Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan
produksi testosterone.
- Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa
lutamide (casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja
testosterone dan DHT pada pasien kanker prosta.
- Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenjar
adrenal adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan aminoglutethimide.
Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen seluruh tubuh,
maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang
dapat menghambat 95 % dari produksi androgen di testis. Cara kombinasi ini
biasa disebut TAB (Total Androgen Block)
- Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan
pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan karena efek
sampingnya yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini berbeda-beda.
- Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas,
dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat
menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara.
Beberapa diantara cara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan
tulang (medicine).24,25,26
III. Terapi Radiasi
Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi External-Beam radiasi
dan Brachy terapi.

15
a. Terapi External-Beam Radiasi
Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear
berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien
dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity
Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam
radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada
prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan
rectum. Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam
seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu,
tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien
dengan penyakit-penyakit local (T3 T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis
LHRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka
kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah
mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki
resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko
timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang
mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek
samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis.24,25,27
b. Brachy terapi
Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan Seeds yaitu suatu
lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-
125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan Transrectal
ultrasound (TRUS). Jika Seeds yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis
homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi.
Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan
memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar,
menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang
telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih
atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru.
Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya
juga pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang, radioterapi dapat
dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang,

16
dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli
onkologi mengkombinasikan external-beam radiasi dan brachy terapi untuk
kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan
bahwa kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan dengan external-
beam radiasi selama 6 bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien
jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang
terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari external-beam radiasi, brachy
terapi dan terapi hormon.
Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah sampai menekan
medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada
kanker yang ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat
atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien yang memiliki
kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. Radioterapi juga
terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang kecil jika dibandingkan dengan
pembedahan. 24,25,27
IV. Operatif
Teknik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara :
1. Prostatectomy radikal
Prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara
mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya
mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain
disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical
retropubik prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan
yang kedua yaitu radikal perineal prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy
yaitu : prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens
diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan
dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang
ketiga cara radikal suprapubik prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat
dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate yang letaknya hanya
pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker
belum bermetastasis. Komplikasi dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan
impotensi.24,25,26,27

17
2. Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P)
TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila
terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P
biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian
prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat
tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan
berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini
biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang
menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar
seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk menurunkan
kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker.31
V. Kemoterapi
Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk
mengatasi kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan
kemoterapi yang dilakukan bersama cara pengobatan lainnya terbukti belum dapat
meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak
efek samping.32

2.7.1 Penatalaksanaan pada kanker terloklaisir atau locally advanced

Risiko Usia
>80 tahun 71-80 tahun 70 tahun
Rendah: 1. Monitoring 1. Monitoring aktif 1.Prostatektomi radikal
T: 1a atau 1c dan aktif 2. EBRT atau 2. EBRT atau
Gleason: 2-5 dan brakhiterapi Brakhiterapi Permanen
PSA: <10 dan permanen 3. Monitoring aktif
Temuan biopsi: 3. Terapi 4. Terapi investigasional
Unilateral <50% investigasional

Sedang: 1. Monitoring 1. EBRT, 1. Prostatektomi radikal

T: 1b, 2a atau aktif Brakhiterapi 2. EBRT, Brakhiterapi
Gleason: 6, atau 2. EBRT, permanen atau permanen atau
3+4 atau Brakhiterapi kombinasi kombinasi
PSA: < 10 atau permanen atau 2. Prostatektomi 3. Terapi investigasional
Temuan biopsi: kombinasi radikal
Bilateral, <50% 3. Terapi 3. Terapi
investigasional investigasional

18
Tinggi: 1. Terapi 1. EBRT+terapi 1. EBRT+ terapi
T: 2b, 3a, 3b atau hormonal hormonal (2-3 thn) hormonal (2-3 thn)
Gleason: 4+3 2. EBRT+terapi 2. Terapi hormonal 2. Prostatektomi radikal
atau hormonal 3. Prostatektomi + diseksi KGB pelvis
PSA: 10-20 atau 3. Terapi radikal + diseksi 3. Terapi investigasional
Temuan biopsi: investigasional KGB pelvis 4. Terapi hormonal
> 50% perineural, 4. Terapi
duktal investigasional

Sangat tinggi: 1. Terapi 1. Terapi hormonal 1. EBRT+ terapi

T: 4 atau hormonal 2. EBRT+terapi hormonal
Gleason: 8, 2. EBRT+ terapi hormonal 2. Terapi hormonal
atau hormonal 3. Prostatektomi 3. Prostatektomi radikal
PSA: > 20, atau 3. Terapi radikal + diseksi + diseksi KGB pelvis
Temuan biopsi: investigasional KGB pelvis 4. Terapi sistemik +
limfovaskuler, 4. Sistemik terapi terapi Hormonal
neuroendokrin non hormonal 5. Terapi multimodal
(kemoterapi) Investigasional

Keterangan :
1. Monitoring aktif dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki gejala. Juga
tidak direkomendasikan pada pasien dengan risiko sedang dan tinggi dengan
usia 70 tahun.
2. Diseksi KGB pelvis tidak dilakukan bila probabilitas adanya keterlibatan
kelenjar (staging nomogram) < 3%.
3. Terdapat perubahan untuk rekomendasi radikal prostatektomi untuk pasien
risiko tinggi dan sangat tinggi sebagai bagian program terapi multimodalitas
termasuk terapi hormonal, radioterapi pasca operasi dan bila memungkinkan
kemoterapi.

Penatalaksanaan menurut National Comprehensive Cancer Network

(NCCN) 2015 :
Kelompok resiko tinggi adalah T3a atau Score Gleason 8 s/d 10, atau PSA > 20
mg/mL. Diberikan terapi inisial dengan:
1. External Beam Radiotherapy (EBRT) + Androgen Deprivated Therapy ( ADT)
selama 2-3 tahun (Kategori 1) atau
2. EBRT + Brakhiterapi ADT (2-3 tahun) dengan monitoring PSA setiap 6-12
bulan selama 5 tahun. Atau

19
3. Radical Prostatectomy (RP) + Pelvic Lymph Node Dissection (PLND)
a) Jika ditemukan margin positif, invasi ke vesikula seminalis, extensi extra
kapsular, atau PSA terdeteksi maka ditambahkan EBRT atau dilakukan
observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun
b) Jika didapatkan metastasis ke nodus limpatik, ditambahkan ADT
dengan atau tanpa EBRT atau observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-
12 bulan selama 5 tahun

Kelompok resiko sangat tinggi adalah T3b sampai T4, score Gleason
primer 5 atau Score Gleason 8 s/d 10, dengan inti lebih dari 4 diberikan terapi
inisial dengan:
1. EBRT + ADT 2-3 tahun (kategori 1) Dengan monitoring PSA setiap 6-12
bulan selama 5 tahun atau
2. EBRT + Brachytherapi ADT (2-3 tahun) Dengan monitoring PSA setiap 6-
12 bulan selama 5 tahun atau
3. RP + PLND
a) Jika ditemukan margin positif, invasi ke vesikula seminalis, extensi extra
kapsular, atau PSA terdeteksi maka ditambahkan EBRT atau dilakukan
observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun.
b) Jika didapatkan metastasis ke nodus limpatik, ditambahkan ADT dengan
atau tanpa EBRT atau observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan
selama 5 tahun.

2.7.2 Penatalaksanaan Kanker yang Telah Metastasis

Androgen Deprivation Therapy (ADT) merupakan baku emas terapi
Terapi ini dapat berupa kastrasi dengan obat atau pembedahan (orkhidektomi).34
Tingkat kastrasi yang diinginkan adalah kadar testosteron < 20ng/dL.
Pemberian Lutenising Hormone Releasing-Hormone (LHRH) agonis
seharusnya disertai pemberian anti-androgen untuk mencegah flare-up sedikitnya
14 hari.
Bermacam-macam strategi yang digunakan dalam penggunaan ADT ini,
menurut jenis blokadenya dapat komplit (Complete Androgen Blokade/CAB)

20
LHRH agonis ditambah anti-androgen ataupun tunggal (hanya LHRH agonis
saja). Menurut lama waktu pemberian terbagi atas: kontinyu dan intermiten.
Menurut awal waktu pemberian: segera(immediate) atau ditunda (deferred).
Berdasarkan hasil studi review maupun meta-analisis keuntungan
blokade komplit (CAB) terhadap terapi tunggal hanya < 5%.3539 Pemberian
CAB jangka panjang akan menginduksi terjadinya sel independen androgen,
dalam jangka waktu rata-rata 2 tahun.40 Oleh karena itu disarankan penghentian
pemberian obat secara berkala (intermiten) yang dibuktikan dari beberapa
penelitian penting bahwa hasilnya tidak berbeda.4144
Pemberian ADT segera akan menurunkan progresi penyakit dan
komplikasi secara bermakna dibandingkan ditunda. Tetapi hal ini tidak
meningkatkan cancer-specific survival.4549

2.7.3 Penatalaksanaan radioterapi pada kanker prostat

Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana
kanker prostat. Radioterapi dalam tatalaksana kanker prostat dapat diberikan
sebagai terapi kuratif definitif, kuratif ajuvan, salvage dan paliatif.

2. 8 DUKUNGAN NUTRISI
Penelitian menunjukkan bahwa sebanyak 60% pasien kanker prostat
mengalami kaheksia.50 Selama menjalani terapi, pasien kanker prostat dapat
mengalami efek samping yang dapat menyebabkan pasien semakin malnutrisi dan
kaheksia, sehingga perlu mendapat tatalaksana nutrisi secara optimal untuk
meningkatkan hasil klinis. Secara umum, tatalaksana nutrisi pasien kanker prostat
yang sedang menjalani terapi tidak berbeda dengan tatalaksana nutrisi pada
penyakit kanker lainnya. Tatalaksana nutrisi dimulai dari skrining, diagnosis, serta
tatalaksana nutrisi, baik umum maupun khusus, sesuai dengan kondisi pasien.
Setelah berhasil melewati serangkaian terapi kanker, para penyintas kanker prostat
perlu mendapatkan edukasi dan terapi gizi untuk mengurangi risiko kekambuhan
dan meningkatkan kualitas hidup pasien.51

21
2. 9 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan
menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa :
Gangguan ereksi (impotensi)
Perdarahan post operasi
Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy
Urocutaneus fistula (Perineal prostatectomy)
Hernia perineal (Perineal prostatectomy).dll27,28,29,30,33

2. 10 PROGNOSIS
Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan
stadium penyakit : Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C 64%, stadium D
30%.1,32

22
 BAB III
KESIMPULAN

23
24