BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kesehatan adalah keadaan sehat baik secara fisik, mental, spiritual maupun
social yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara social dan
ekonomis. Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi semua orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi - tingginya. untuk mewujudkannya
diselenggarakannya upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat dengan
penyelenggaraan kegiatan berupa pendekatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh dan
berkesinambungan.
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya diwilayah kerjanya. Puskesmas
sebagai unit pelaksana tekhnis Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dalam
mendukung pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten / kota dibidang
kesehatan, diselenggarakannya upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya
kesehatan pengembangan yang dilaksanakan secara efektif dan berkesinambungan
berdasarkan kategori, upaya kesehatan dan beban kerja yang telah ditetapkan
sesuai sistem organisasi puskesmas.
Sesuai dengan Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan, pemanfaatan
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan
tercapainya kecamatan sehat diwilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
pelayanan Kesehatan Dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu.
Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral,
melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan rujukan
sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan
kompetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wadah pendidikan tenaga
kesehatan dan tenaga lain, baik administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga Penerapan Sistem Managemen Mutu Puskesmas yang tertuang
dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan
puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual mutu ini menjelaskan
secara garis besar sistem managemen mutu UPTD Puskesmas Nangaroro. Semua
ketentuan / persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional puskesmas. Sistem
managemen mutu ini mulai berlaku sejak taggal Tahun 2017. Penyusunan manual
mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di UPTD
Puskesmas Nangaroro. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan
pelaksanaan program di UPTD Puskesmas Nangaroro.
1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran Umum
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Nangaroro
Alamat : Kel. Nangaroro-Kec. Nangaroro-Kab. Nagekeo
Produk : Semua jenis pelayanan jasa dibidang
Kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi
Promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif
Melalui UKM dan UKP.

1) Kondisi Wilayah
a) Geografis
Luas Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Nangaroro adalah km 2 dengan
batasan wilayah:
Utara : Kecamatan Aesesa Selatan dan Kecamatan
Kaburea
Timur : Kabupaten Ende
Barat : Kecamatan Boawae
Selatan : Laut Selatan
Secara administratif Kecamatan Nangaroro terdiri dari 18 Desa dan 1 Kelurahan
Yaitu :

Kelurahan Nangaroro Desa Kotakeo 2

Desa Nataute Desa Podenura
Desa Utetoto Desa Riti
Desa Odaute Desa Tonggo
Desa Bidoa Desa Wokodekororo
Desa Ulupulu Desa Wokowoe
Desa Ulupulu 1 Desa Degalea
Desa Pagomogo Desa Woewutu
Desa Kotakeo Desa Woedoa
Desa Kotakeo 1

Peta 1 Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Nangaroro

b) Data Demografi
Jumlah penduduk Kecamatan Nangaroro berjumlah : 12.000
Jiwa (Pendataan Nakes Pusk Tahun), dengan Rincian Penduduk
Berdasarkan Jenis Kelamin Laki Laki sebanyak : 5000 Jiwa dan
Perempuan Sebanyak : 7000 Jiwa. Jumlah KK sebanyak : 1000 KK.

Tabel 1 Jarak dan Waktu Tempuh Ke Kecamatan dan Kabupaten

Kecamatan Kabupaten
No Desa / Kelurahan
Km Menit Km Menit
1 Nangaroro
2 Nataute
3 Utetoto
4 Odaute
5 Bidoa
6 Ulupulu
7 Ulupulu 1
8 Pagomogo
9 Kotakeo
10 Kotakeo 1
11 Kotakeo 2
 12 Podenura
13 Riti
14 Tonggo
15 Wokodekororo
16 Wokowoe
17 Degalea
18 Woewutu
19 Woedoa

c) Gambaran Khusus
UPTD Puskesmas Nangaroro merupakan Unit Pelaksana Tekhnis
Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo terletak di Sarakaka, RT 32-
Kelurahan Nangaroro-Kecamatan Nangaroro. Dalam upaya memperluas
jangkauan dan pendekatan pelayanan kesehatan, UPTD Puskesmas
Nangaroro dibantu sub sub pelayanan yang tersebar di beberapa
wilyah Desa antara lain 6 Pustu, 5 Polindes dan 2 Poskesdes.

2) Keadaan Sarana Prasarana

Sebagai UPTD Puskesmas yang menjalankan perannya sebagai
Puskesmas Rawat Inap, Puskesmas Nangaroro memiliki beberapa
bangunan fisik berupa gedung permanen dan non permanen yang
dibangun secara terpisah. didukung dengan peralatan medis maupun
non medis dengan rincian penggunaannya, sbb:
a) Bagunan Rawat Jalan 1
Loket Pendaftaran
Ruang Kepala Puskesmas
Ruang Informasi
Ruang Anamnese
Ruang Pemeriksaan
Ruang Tindakan
Laboratorium
Poli KIA (Kesehatan Ibu dan anak) & Poli KB (Keluarga
Berencana)
Pojok Batuk
Pojok Laktasi
Poli Gigi
Klinik Sanitasi
Apotik
Ruang Promkes
Ruang Akreditasi
Ruang Administrasi
b) Bangunan Rawat Jalan 2
Ruang Pengarsipan
Ruang Gizi
Ruang Kesehatan LIngkungan
Ruang Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular
c) Bangunan Rawat Inap
Bangunan Rawat Inap Pasien Umum
Bangunan VK
d) Bangunan UGD
e) Bangunan Gudang Obat
f) Sarana Peralatan Medis dan Non Medis

Tabel Sarana Peralatan Medis dan Non Medis

Kondisi
No Jenis Alat Jumlah Tidak
Berfungsi
Berfungsi
1 KIA Set

2 Laboratorium Set

 3 Poliklinik Set

4 IGD

5 Rawat Inap

6

g) Sarana Transportasi
Sarana Transportasi UPTD Puskesmas Nangaroro terdiri dari
kendaraan roda empat dan roda dua yang berfungsi sebagai
kendaraan rujukan, O[erasional Kepala UPTD Puskesmas,
operasional program kegiatan UKM (Promkes) dan kendaraan
operasional bidan desa (Bidan Podenura & Bidan Riti).

Tabel Sarana Transportasi

Kondisi
No Jenis Kendaraan Jumlah Tidak Ket
Berfungsi
Berfungsi
1 Roda Empat 1 1
2 Roda Dua 11 6 5

3) Keadaan Sumber Daya

Sumber Daya Manusia di UPTD Puskesmas Nangaroro terdiri atas :

Tabel Ketenagaan

Kualifikasi Jumlah Tenaga

Kepala UPTD Puskesmas 1
Dokter 2
Perawat
Perawat Gigi 1
Bidan
Apoteker 1
Asisten Apoteker 2
Petugas Gizi 1
Nutrisionis 2
Kesehatan Lingkungan
Sanitarian
Promkes
Penyuluh Kesehatan
Kesehatan Masyarakat
Rekam Medis
Laboratorium
Tenaga Administrasi

4) Data Pegawai dan Pangkat Terakhir

Tabel Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir UPTD Puskesmas Nangaroro

NO NAMA NIP PANGKAT PEND. JABATAN

/ GOL.
RUANG
b. Visi
Menuju Masyarakat Nangaroro Yang Sehat

c. Misi
1) AAFAF
2) FAFA
3) AFAF
4) AFAF
5) AFAF

d. Struktur Organisasi
Tugas Pokok UPTD Puskesmas Nangaroro adalah sebagai Unit Pelaksana
Tekhnis Dinas Kehatan Kabupaten Nagekeo yang mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan diwilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas,
puskesmas menyelenggarakan fungsi:
1) Penyelenggaraan UKM Tingkat Pertama diwilayah kerjanya
2) Penyelenggaraan UKP Tingkat Pertama diwilayah kerjanya

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama

diwilayah kerjanya, puskesmas berwenang untuk:
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
4) Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyaraat yang
berkerja sama dengan sektor lain terkait;
5) Melaksanakan pembinaan tekhnis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses,
mutu dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama

diwilayah kerjanya, puskesmas berwenang untuk:
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan prefentif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan;
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamkan keamanan
dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi;
6) Melaksanakan rekam medis;
 7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama diwilayah kerjanya; dan
10) Melaksanakan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan.

1) Struktur Organisasi Puskesmas

Bagan 1 Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Nangaroro Kabupaten
Nagekeo

KEPALA
Maria UPTDNgole,
Marselina PUSKESMAS
A.Md.Keb

Koor. SIMPUS
Redegunda S. Dapa,
A.Md.PerKes
Koor. Kepegawaian
Tiberius Yusu Soba

Ka. SUBAG TU Koor. REKAM MEDIK

Koor. KEUANGAN
Yohana Gamo
Koor. RUMAH
TANGGA
Amanda Ngawu

PJ. UKM Esensial PJ. UKM PJ. UKP PJ. JEJARING

Pengembangan dr. Mensi PUSKESMAS
Florentina Dhue
Fatmawati Kanisius Aka
Soo, Amd.Kep
Koor. PROMKES Koor. JIWA Koor. POLI UMU Koor. PUSTU

Florentina Dhue Herliana A. Veronika Y.T

Soo,Amd.Kep Dhuge, Amd.Kep Wati, Amd.Kep

Koor. KESLING Koor. GIZI Koor. GIMUL Koor.

MASYARAKAT POSKESDES /
Wigberta M.T, Amanda Ngawu
Angelina E. Tei POLINDES
A.Md,KL
Koor. KIA-KB Koor. Koor. GAWAT Koor. PUSLING
Angelina Sidi KESEHATAN DARURAT
Yanuarius Gani, Maria Y. Goo
LANSIA
Imgardis Maxrim Amd.Kep
Koor. GIZI UKM
Koor. KIA KB-
Angelina E. Tei
UKP
Benedikta
Koor. P2P Sia,A.Md.Keb
Kristian P. Koor. GIZI-UKP
Mbue, Amd.Kep Densi Jobartam
Koor. Koor.
KEPERAWATAN PERSALINAN
KESMAS Maria S. Mogi
Siti Hasna P.
Dawe
Koor. FARMASI

Maria
Lengu,S.Farm.Ap
Koor.
t
LABORATORIUM
Ermelinda T. Lao

2) Struktur Organisasi Unit Kerja

Bagan 2 Struktur Organisasi Upaya Gizi

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPTD
PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
Angelina E. Tei
SEKRETARIS

GIZI LUAR GEDUNG KLINIK GIZI

BIDAN BIDAN BIDAN

Bagan 3 Struktur Organisasi Upaya KIA

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPTD
PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
Angelina Sidi
SEKRETARIS

KESEHATAN KB KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN

IBU ANAK REMAJA IBU

BIDAN BIDAN BIDAN

Bagan 4 Struktur Organisasi Upaya PROMKES

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPTD
PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
Florentina D. Soo,
Amd Kep

SEKRETARIS
 UKS UKBM PHBS PENYULUHA BATRA
N

POSYANDU UKGS & UKG

MD

BIDAN DESA BIDAN DESA BIDAN DESA

Bagan 4 Struktur Organisasi Upaya P2P

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPTD
PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
Kristian P. Mbue,
Amd Kep

SEKRETARIS

SURVEILENS & PENYAKIT MENULAR PENYAKIT TIDAK

IMUNISASI MENULAR

DIARE FILARIA MALARIA

TB & HIV ISPA/
AIDS PNEUMONI
Maria M.
Mamo, Amd
Kep

POSBINDU

BIDAN DESA BIDAN DESA BIDAN DESA

 Bagan 5 Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Lingkungan

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPTD
PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
Tety Tuakong

SEKRETARIS

KLINIK SANITASI KEGIATAN LUAR KEBERSIHAN

GEDUNG GEDUNG

RAWAT JALAN RAWAT INAP LINGK. PUSK.

BIDAN DESA BIDAN DESA BIDAN DESA

e. MOTTO
Melati : Melayani Dengan Hati.

f. Tata Nilai
ME :
LA :
TI :

2. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan UPTD Puskesmas Nangaroro bertekad / berjanji menjalankan
sistem managemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung
pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program maupun pelayanan
Puskesmas.
 Gbr. Photo Komitmen Bersama

3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu:
a. Pelayanan Klinis atau UKP (Usaha Kesehatan Perorangan)
1) Dalam Gedung
Pendaftaran
IGD
Poli Umum
Poli Gigi
PROMKES
Klinik Sanitasi
Poli KIA, KB
Klinik Gizi
Poli Penyakit Menular terdiri dari: PDP dan TB
Persalinan dan Nifas
Rawat Inap
Apotik
Laboratorium

2) Luar Gedung
Posyandu Balita
Posyandu Lansia
Posbindu PTM

b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
5) Upaya Gizi

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan sistem managemen mutu di UPTD Puskesmas Nangaroro
merupakan lingkup pedoman mutu yang disusun buerdasarkan standar persyaratan
akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem managemen mutu,
tanggung jawab managemen, managemen sumber daya dan proses pelayanan yang
terdiri atas:
1. Pelayanan Dalam Gedung
Pendaftaran
IGD
Poli Umum
Poli Gigi
PROMKES
Klinik Sanitasi
Poli KIA
Poli KB klinik Gizi
Poli Penyakit Menular terdiri dari: PDP dan TB
Persalinan dan Nifas
Apotik
Laboratorium
Rawat Inap

2. Pelayanan Luar Gedung

Upaya Promosi Kesehatan
Upaya Kesehatan Lingkungan
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Upaya Gizi
 KEBIJAKAN MUTU

ADMINISTRASI DAN MANAGEMEN

P A S I E N /
P E L A N G G A N
POJOK
POLI UMUN BATUK

LOKET POLI -MTBS

POLI KIA -KONSELING GIZI
PENDAFTARAN GIGI
A
P
O
RUANG D POJOK T
O ORALIT
TINDAKAN I
K
MANAGEMEN MANAGEMEN U K
MUTU SUMBER M
DAYA E
PROMKES KESLING GIZI P2P KIA N
T
A
IGD S RUANG
I BERSALIN

LABORAORIUM POLI
TB
RUANG RAWAT INAP
R. RUANGAN PENGARSIPAN
IVA/K

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Nangaroro
dalam membangun system managemen mutu dalam penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya
Kesehatan Dasar Direktoral Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Tahun 2015.
2. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama
diterbitkan oleh direktorat jendral bina upaya kesehatan kementrian kesehatan
RI Tahun 2015.

E. ISTILAH DAN DEFENISI

Tebel 5 Istilah dan Defenisi Operasional

NO ISTILAH DEFENISI OPERASIONAL

1 Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dapat dijadikan bukti dalam
suatu kegiatan
2 Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah
ditentukan.
Pencapaian tujuan secara tepat.
3 Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil
yang optimal.
4 Kebijakan Mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi /
institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pemimpin
managemen.
5 Kepuasan Pelanggan Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan kinerja
atau hasil yang dirasakan selama memakai produk atau jasa
dibandingkan dengan segi harapannya.
6 Koreksi Pembetulan atau perbaikan.
7 Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan
medis.
8 Pedoman Mutu Dokumen yang merincikan system managemen mutu sesuai
standar
9 Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan
puskesmas
10 Perencanaan Mutu Perencanaan program managemen untuk penerapan system
managemen mutu.
11 Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja.
12 Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang dapat
ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang diharapkan.
13 Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu
kegiatan sudah dilakukan.
14 Sarana Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam
pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja.
15 Sasaran Mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses.
16 Tindakan Korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan.
17 Tindakan Preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan.

BAB II
SISTEM MANAGEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
UPTD Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo menetapakan,
mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara system managemen
mutu dan terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk
menjamin bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi
persyaratan akreditasi sesuai dengan Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 dan
harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kesehatan UPTD Puskesmas Nangaroro dilakukan
secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan
urutan proses yang diperlukan untuk system managemen mutu, dikendalikan,
 dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip
PDCA/PDSA (Plan, Do, Cek/Studi, Action).
UPTD Puskesmas Nangaroro memastikan tersedianya sumber daya dan
informasi yang diperlukan untuk menjalankan system managemen mutu,
termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran sasaran mutu
yang ingin dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa
kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk
dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan System Managemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk System Managemen Mutu dan
aplikasinya.
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa
baik operasi maupun pengendalian proses proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
6) Menetapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistem Managemen Mutu Puskesmas.

Doumen terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup Sertifikasi
Akreditasi Puskesmas.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum dokumen dokumen dalam sistem managemen mutu yang
disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar operasional
d. Dokumen level 4 : rekaman rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur

2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi atau kebijakan yang terkait,
maupun input ataupun masukan dari masyarakat yang berupa harapan
harapan terhadap produk atau out put penyelenggaraan puskesmas.
b. Dokumen internal berupa, dokumen perencanaan, surat keputusan
pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja, rekaman,
dokumen hasil audit dan upaya perbaikan.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.

3. Cara pengendalian :
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900

b. Pengkodean Dokumen
1) Administrasi Managemen dengan Kode : A
a) BAB I. :(A/I)
b) BAB II :(A/II)
c) BAB III : (A/III)
Contoh :
SOP : SOP/A/I/001/06 2017
 Keterangan : A : Admen, I: bab I, 00I : nomor urut penomoran,
01/2015 : bulan dan tahun mulai berlaku.
SK :900/ SK/ A/ II /001/ 01/ 2017
Keterangan : 900 : kode keuangan, A : kode admin, II : Bab II, SK :
surat keputusan, 001 : Nomor Urut SK, 01/2017 : Bulan
dan Tahun mulai berlaku.
2) Upaya Kode : B
a) Bab IV, (B/IV
b) Bab V, (B/V)
c) Bab VI, (B/VI
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama
upayanya.
e) Untuk urutan penomoran dokumen upaya, mulai dari upaya
promkes dilanjutkan dengan upaya kesling, upaya KIA, Upaya Gizi
dan Upaya P2P.
Contoh :
SOP Upaya KIA : SOP/ B/IV. KIA/ 011/01/2017
SK Upaya Gizi : 440/ SK/ B/ IV. Gizi/ 004/ 01/ 2017

3) Pelayanan Klinis Kode : C

a) Bab VII, (C/ VII
b) Bab VIII, (C/ VIII)
c) Bab IX, (C/IX)
Contoh :
SOP :SOP/C/ VII/ 019/01/2017
SK : 440/ SK/C/ VIII/37/ 04/ 2017

4) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP

5) Daftar tilik disingkat DT
Penomoran seperti SOP hanya mengganti SOP menjadi DT
6) Surat Keputusan disingkat SK

c. Penyimpanan Dokumen / Arsip

1) Dokumen rekam klinik / medik wajib disimpan sekurang kurangnya
lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan dalam jangka waktu 10 Tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya.
2) Rekam medis pasien dimasukan kedalam family folder, dan disimpan
kedalam rak penyimpanan diloket pendaftaran. Sistem penyimpanan
resep yang telah dilayani dipuskesmas, harus dipelihara dan disimpan
minimal tiga tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap, yang asli disimpan disekretariat
akreditasi dibawah kendali administrasi managemen, yang foto copy
dengan cap terkendali didistribusikan diunit-unit yang memerlukan.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan diadministrasi dan managemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.

d. Sistem Penomoran Surat Masuk/ Keluar

Surat masuk dan keluar sesuai dengan daftar relatif indeks klasifikasi
kearsipan pemerintah daerah Propinsi Nusa Tenggara Timur.

e. Pengendalian Rekam Implementasi

Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan dll)
yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.

f. Penataan Dokumen
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan
upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah pilah
dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku, maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa
dokumen tersebut didalam buku. Dokumen Sistem Managemen Mutu
Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo berlaku bagi semua personil
yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan
kesehatan. Semua personil bertanggung jawab untuk melaksanakan dan
meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing masing.

Dokumen Terkait
SOP Pengendalian Dokumen

C. TANGGUNG JAWAB MANAGEMEN

1. Komitmen Managemen Mutu
a. Komitmen Managemen
Managemen bertekad untuk menjalankan Sistem Managemen Mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran
sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua
Pejabat Struktural dan semua karyawan Puskesmas Nangaroro Kabupaten
Nagekeo untuk:
a) Memahami konsep sistem managemen mutu sebagai landasan
dalam merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
b) Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas Nangaroro, sasaran mutu pelayanan klinis dan program
upaya akan dicapai;
c) Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing masing
sesuai dengan komitmen managemen mutu secara konsisten
dengan cara mentaati pedoman managemen mutu, Prosedur Kerja
dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku;
d) Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan
dipenuhi;
e) Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran
managemen mutu secara konsisten;
f) Memastikan perbaikan secara terus menerus dilakukan pada
semua aspek kegiatan.

b. Komitmen Managemen Puskesmas Nangaroro

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja;
2) Mengadakan tinjauan managemen secara berkala;
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Managemen Mutu;
4) Memastikan seluruh persyatan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait;
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
bekesinambungan didalam Sistem Managemen Mutu Puskesmas;

b. Ketua Team Mutu

Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan.
 c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator
Pelayanan Klinis
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait, baik lintas program maupun lintas
sektoral.

d. Kebijakan
1) Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Managemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya;
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait
dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyatan
pelanggan dan persyatan lain;
3) Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas dan memastikan
sasaran mutu kinerja dipenuhi;
4) Memimpin tinjauan managemen yang dilaksanakan dengan rapat
tinjauan managemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali
dalam 6 (enam) bulan;
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan,
obat- obatan dan infrastruktur.

Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
SOP Rapat Tinjauan Managemen

c. Fokus Kepada Sasaran/ Pasien

a. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung
jawab upaya terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki
pengetahuan yang baik tentang pelanggan Puskesmas Nangaroro;
b. Sekretariat Puskesmas Nangaroro untuk memungkinkan karyawan
memahami profil setiap pelanggan;
c. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung
jawab upaya terkait senantiasa menjaga hubungan baik dengan
pelanggan dan memastikan seluruh kebutuhan pelanggan
terpenuhi.

Dokumen Terkait
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Penanganan Pengaduan

2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo adalah
seluruh jajaran Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo berkomitmen
untuk menjalankan sistem managemen mutu secara berkesinambungan
kepada masyarakat nangaroro yang maksimal sesuai peraturan dan
perundangan dan mencapai standar pelayanan minimal dibidang kesehatan
dalam upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal sesuai dengan
perundang undangan yang berlaku.
Kebijakan mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan
meninjau sasaran mutu puskesmas nangaroro yang dikomunikasikan dan
diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian pencapaiannya
 secara berkala. Kebijakan Mutu Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo
dilaksanakan dengan:
a) Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga hubungan
kerja yang baik dengan mitra lintas program dan lintas sektoral;
b) Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan
keputusan berdasarkan fakta;
c) Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan
melibatkan personil;
d) Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas menuju
peningkatan secara berkesinambungan.

Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas

3. Perencanaan Sistem Managemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu
Managemen puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan
berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator pelayanan klinis, indilator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut
seluruh kegiatan puskesmas nangaroro dibuat dalam bentuk rencana kerja
yang berupa rencana kerja, waktu pelaksanaan dan anggarannya yan telah
ditetapkan secara tahunan, bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan
untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu. Rencana Kerja tersebut
dilaksanakan dengan kerangka acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan
dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa
kinerja proses sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Perencanaan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program program kegiatan
peningkatan mutu, yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM
b) Upaya pencapaian 6 (enam) sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan managemen resiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindaklanjut insiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program managemen untuk
penerapan sistem managemen mutu

4. Tanggung Jawab Wewenang

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana managemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai sasaran mutu kinerja yang telah ditetapkan.

b. Ketua Team Mutu

Memastikan rencana managemen mutu dilaksanakan oleh masing
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
puskesmas.
 c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan
Klinis
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu puskesmas yakni:
1) Menyusun rencana managemen mutu sesuai sasaran mutu kinerja;
2) Melaksanakan rencana managemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan;
3) Memantau pelaksanaan rencana managemen mutu diunit kerjanya.

5. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Managemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan puskesmas.
b. Rencana Managemen Mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi:
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batasan waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana managemen jika ada
perubahan pada aktifitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

Dokumen Terkait
Rencana Strategi
Rencana Usulan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Tabel Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) Tahun 2016 2017

Target
Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Capaian
Upaya Capaian
Nangaroro Kabupaten Nagekeo 2016
2017
1 Angka Kematian Ibu (AKI)
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1
3 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
4 Cakupan Komplikasi Kebidanan
Yang Ditangani
5 Cakupan Pertolongan Persalinan

Kesehatan Oleh Tenaga Kesehatan Yang

Masyarakat Memiliki Kompetensi Kebidanan

6 Cakupan Pelayanan Nifas
KIA KB 7 Cakupan KB Aktif
8 Angka Kematian Bayi (AKB)
9 Cakupan Kunjungan Bayi
1 Cakupan Neonatus Dengan
0 Komplikasi Yang DItangani
1 Angka Kematian Balita (AKABA)
1
Gizi 1 Persentase Balita Gizi Buruk
2 Cakupa Balita Gizi Buruk Mendapat
Perawatan
3 Cakupan Pelayanan Kesehatan
Anak Balita
4 Balita yang ditimbang BB
5 Balita 6 59 bulan mendapat Vit. A
 6 Bayi 0 6 bulan mendapat ASI
Ekslusif
7 Ibu Hamil Mendapat FE 90 Tab
8 Rumah Tangga yang menggunakan
garam beryodium
9 Cakupan Pemberian makanan
pendamping ASI pada anak usia 6
24 bulan keluarga miskin
Cakupan Penemuan dan
Penanganan Penderita Penyakit
1 akupan Penemuan dan Penanganan
Penderita Penyakit TBC BTA (+)
2 Angka Kesembuhan Penyakit TB
Paru
3 RFT Rate
4 Cakupan Balita dengan Pneumonia
yang ditangani
5 Cakupan Penderita Diare yang
Penanganan ditangani
Penyakit 6 Angka Kesakitan (IR) DBD per

Menular 100.000 penduduk

7 Angka Kematian DBD (CFR)
8 Cakupan Desa/ Kelurahan
Universal Child Immunization (UCI)
9 Cakupan Penemuan (AFP) rate per
100.000 penduduk < 15 tahun
1 Cakupan Desa/ Kelurahan
0 mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemologi < 24 jam
1 Cakupan TTU
Kesehatan 2 Cakupan Akses Air Bersih
3 Cakupan Jamban
Lingkungan 4 Cakupan TPM
5 Cakupan Rumah Sehat
Pengendalian 1 Cakupan Penanganan Diabetes
Penyakit Tidak Militus
2 Cakupan Penanganan Hopertensi
Menular
1 Cakupan Posyandu Purnama dan
Promosi Mandiri
2 Cakupan Penjaringan Kesehatan
Kesehatan dan
Siswa SD dan setingkat
Pemberdayaan
3 Cakupan Rumah Tangga Sehat
4 Cakupan Kelurahan Siaga Aktif
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Dasar Pasien Masyarakat Miskin
Kesehatan 2 Cakupan Pelayanan Rujukan Pasien
Masyarakat Miskin
Sumber: Data SP2TP Puskesmas Nangaroro

Tabel Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Kesehatan

Perorangan (UKP) dan Administrasi Managemen Tahun 2016 2017

Indikator Pencapaia Target

Jenis
No Standar n Tahun Tahun
Pelayanan Jenis Uraian
2016 2017
1 Pelayanan Input Pemberi 100 %
Rawat Jalan Pelayanan di Dokter
(Poliklinik) Poliklink
Pemberi 100 %
Pelayanan di Bidan
KIA Terlatih
 Proses

6. Tanggung Jawab/ Kewenangan

Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/ pimpinan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi, khususnya kryawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
a. Setiap Pejabat Struktural dan Karyawan dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya
b. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat
struktural secara hirarki
c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh sub bagian kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaiki jika terjadi
perubahan pekerjaan
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing - masing seksi
f. Penggunaan nama posisi/ job title dikoordinasikan oleh kepala puskesmas
dan bagian kepegawaian

Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi
dalam Penerapan Sistem Managemen Mutu di Puskesmas.

Wewenang dan tanggung jawab

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Team Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan,
2) Memastikan bahwa tamggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
kepelaksana terkait didalam puskesmas,
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang,
4) Menetapkan Sistem Managemen Mutu Puskesmas
5) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada didalam
proses bisnis puskesmas untuk mencapai tujuan organisasi,
6) Memastikan ketersediaan sumber daya manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.

b. Ketua Team Mutu

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.

c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis

 1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan,
2) Memastikan bahwa personil yang berada dibawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan

Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Managemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
Sistem Managemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Team Mutu
Puskesmas, yang memiliki tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system managemen mutu
puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Managemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukan
nya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami puskesmas.
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Managemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang telah ditetapkan dan dijalankan untuk keefektifan Sistem
Managemen Mutu Puskesmas, sesuai ketentuan komunikasi internal
yang telah ditetapkan.

Dokumen Terkait
SK Ketua Team Mutu Puskesmas,
Uraian Tugas dan Wewenang,
Struktur Organisasi.

7. Wakil Managemen Mutu Puskesmas

Wakil managemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu dipuskesmas :
a. Memastikan sistem managemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada managemen kinerja dari sistem managemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Managemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien.

Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Team Mutu :

a. Mengembangkan sistem managemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem managemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem managemen mutu diperbaiki secara terus menerus.
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem managemen mutu kepada Kepala
Dinas.
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem managemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal hal yang
berkaitan dengan system managemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu seluruh karyawan.
 i. Memberikan penghargaan kepada kepala dan karyawan yang berprestasi
dalam kegiatan system managemen mutu.
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan.
k. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal puskesmas

Dokumen Terkait
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Managemen

8. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya system
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal hal
sebabagi berikut :
a. Kepala Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancer.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai system managemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target target pekerjaan
yang ingin dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur agar dapat berlangsung secara sistematis dan
terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara : minilokakarya yang
dilaksanakan setiap bulan, pertemuuan, diskusi, email, sms, memo,
telepon, laporan,pengumuman didinding dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

Dokumen Terkait
Prosedur Komunikasi Internal

9. Tinjauan Managemen
a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan managemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
Implementasi Sistem Managemen Mutu.

b. Input Tinjauan Managemen

1) Wakil managemen melaksanakan rapat tinjauan managemen, minimal
6 (enam) bulan sekali.
2) Tinjauan managemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3) Agenda tinjauan managemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
4) Agenda tinjauan managemen mencakup hal hal sbb :
Hasil audit internal
Umpan balik / keluhan pelanggan
Kinerja proses/ hasil pelayanan
Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
Tindaklanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
Rencana perubahan/ perbaikan Sistem Managemen Mutu

c. Review Out Put

1) Hasil tinjauan managemen dibagikan kepada pihak pihak yang
berkepentingan
 2) Hasil tinjauan managemen memuat keputusan keputusan/
kesimpulan mengenai tindakan yang perlu diambil
3) Tata cara melaksanakan tinjauan managemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan managemen

Dokumen Terkait
Prosedur Tinjauan Managemen

D. MANAGEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan puskesmas, meliputi :
a. Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang
membawahi (Permenkes 75/2014) :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS/ UKGS/ UKGMD
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1) Pendaftaran
2) IGD (Instalasi Gawat Darurat)
3) Poli Umum
4) Poli Gigi
5) PROMKES
6) Klinik Sanitasi
7) Poli KIA
8) Poli KB
9) Poli Gizi
10) Poli P2P
11) Persalinan dan Nifas

c. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang

1) Apotik
2) Laboratorium

d. Kegiatan Jejaring Pelayanan Puskesmas

1) Puskesmas Pembantu
2) Bidan Desa (PKD)
3) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah kerja puskesmas
2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses
rekrutmen, proses kredensial (Kompetensi Pekerjaan), pelatihan dan
peningkatan kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem
Managemen Mutu di Puskesmas.

b. Penyediaan Sumber Daya Manusia

1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
berdasarkan pola ketenagaan.
2) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
3) Proses kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan, kemudian diverifikasi
administrasinya oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas
4) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi
a) Pengajuan pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai criteria yang disebutkan dalam
undangan dari pihak terkait

3. Infrastruktur
a. Belanja Modal
1) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes.
 2) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan.
3) Menyusun RPK.
4) Proses Pengadaan.
5) Evaluasi Pengadaan.

b. Pemeliharaan
1) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 (satu) tahun
2) Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal
3) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4) Kalibrasi alat
5) Tindak lanjut hasil monitoring

c. Lingkungan Kerja
1) Ventilasi
Ventilasi alami disemua ruangan tidak kurang dari 15 % terhadap luas
lantai ruangan
2) Pencahayaan
Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar
Permenkes 75/2014
3) Sistem sanitasi
Sistem sanitasi terdiri dari sistem air bersih, sistem pembuangan air
kotor dan / air limbah, kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan
sesuai lampiran Permenkes 75/2014
4) Sistem kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah
dioperasikan dan tidak menggangu lingkungan
5) Sistem komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar
puskesmas untuk mendukung layanan
6) Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan
dengan mempertimbangkan keselamatan pengguna
7) Sistem proteksi kebakaran
Puskesmas menyediakan APAR (alat pemadam kebakaran)

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN

KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan UKM direncanakan selama satu tahun (RPK tahunan) yang
kemudian dirinci dalam RPK bulanan. Semua kegiatan UKM dibiayai
oleh Dana DAK Non Fisik dan Dana DAU.

2) Akses Upaya Kesehatan Masyarakat

Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa diwilayah kerja
puskesmas nangaroro sehingga diharapkan semua masyarakat mudah
untuk mengaksesnya.

3) Pengukuran Kinerja.

Tabel Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Nangaroro Tahun 2016
Upaya Indikator Sasaran Mutu Capaian 2016 Target
Puskesmas Nangaroro Capaian 2017
Kabupaten Nagekeo
 Sumber : Data SP2TP Puskesmas Nangaroro Jan s/d

b. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai dari
kegiatan, tujuan, sasaran, target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan,
penanggung jawab dan sumber dana (lampiran 1)

c. Sasaran Kinerja UKM

1) Pemantauan dan Pengukuran
Seluruh tahapan kegiatan UKM dipuskesmas nangaroro kabupaten
nagekeo yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan
dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk menjamin kesesuaian
terhadap perencanaan.
a) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan dan pencapaian
terhadap sasaran mutu harus dipantau secara berkala.

b) Audit Internal
Pada interval yang terencana Puskesmas Nangaroro Kabupaten
Nagekeo melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah
sistem managemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi
puskesmas sesuai dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan
dan dipelihara secara efektif. Managemen Puskesmas Nangaroro
Kabupaten Nagekeo menjamin bahwa semua ketidak sesuaian yang
ditemukan pada saat audit internal segera diperbaiki, dihilangkan
penyebab ketidak sesuaiannya dan diverifikasi apakah telah efektif
dan efisien (lampiran 2 : lampiran Hasil Audit Internal)

c) Pemantauan dan Pengukuran Proses

Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah
dibuat.
Data kegiatan pengukuran/ pemantauan dikumpulkan untuk
dianalisa.
Hasil dari analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian pelayanan
Memastikan kesesuaian sistem managemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus menerus
Memastikan tercapainya sasaran mutu
Metode pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan
sesuai prosedur.
Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
dilaksanakanan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
yang tertuang dalam prosedur kerja pemantauan dan
pengukuran hasil pelayanan.
Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

Dokumen Terkait
Prosedur Audit Internal
 Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Komunikasi Internal
Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan anggaran

2) Pengendalian Ketidaksesuaian
Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo menjamin bahwa semua
ketidak sesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah
terjadinya penyimpangan. Semua temuan ketidaksesuaian segera
ditindaklanjuti dengan kegiatan koreksi untuk menghilangkan ketidak
sesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut larutnya ketidak
sesuaian tersebut. Pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai
adalah sebagai berikut :
a. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi
lagi.
b. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
c. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d. Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat.
e. Bila mana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka puskesmas nangaroro mengambil langkah
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat/ potensi
akibatnya.

Dokumen Terkait
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan

3) Analisa Data
Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo menjamin bahwa
semua data dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur
keefektifan dan keefisienan penerapan sistem managemen mutu dan
kemungkinan pelaksanaan peningkatan berkesinambungan. Analisa
data mencakup aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk dan
proses, kecendrungan operasional kegiatan termasuk tindakan
pencegahan dan kinerja pemasok serta peraturan perundangan yang
relevan dengan sasaran mutu.
Analisa Data meliputi :
a. Data data proses atau implementasi sistem managemen mutu
harus dikelola dengan baik.
b. Data data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang
sesuai, misalkan menggunakan metode statistik.
c. Analisis data dilakukan oleh sekretariat, semua bidang, semua seksi
dan sub bagian, kegunaannya untuk mengetahui tingkat kinerja
masing masing proses dan melihat kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d. Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainya.
e. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak
sesuaian, ketidakefektifan, ketidakefisienan serta tindakan
tindakan perbaikan yang diperlukan.
f. Data analisis antara lain untuk memantau :
 1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
3) Karakteristik dan kecendrungan proses serta pelayanan
4) Kinerja pemasok
5) Sebagai dasar untuk mengambil langkah langkah yang
diperlukan.

Dokumen Terkait
Prosedur Audit Internal
Prosedur Tinjauan Managemen
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan

4) Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo senantiasa
meningkatkan efektifitas dan efisiensi sistem managemen mutu melalui
pengembangan kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan hasil audit
dan analisa data serta hasil tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan
managemen. Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo Menjamin
bahwa penyebab kesesuaian yang ditemukan dihilangkan untukm
mencegah terjadi kembalinya ketidaksesuaian. Puskesmas Nangaroro
Kabupaten Nagekeo menjamin bahwa penyebaba ketidaksesuaian yang
mungkin timbul dihilangkan sehingga tidak terjadi kembali
kecendrungan ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil
tergantung dari dampak yang ditimbulkan oleh kecendrungan
ketidaksesuaian.

5) Tindakan Koreksi dan Preventif

Program perbaikan terus menerus :
a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektifitas dan efisiensi sistem managemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakakn
koreksi dan pencegahan serta tinjauan managemen.
c. Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
d. Tujuan dan tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah
terulang masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo secara keseluruhan.
e. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
f. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan
hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi dan
pencegahan telah disediakan yang mencakup hal hal sebagai
berikut:
1) Meninjau ketidak sesuaian termasuk keluhan pelanggan
2) Menentukan penyebab penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan
pencegahan
4) Menyimpan arsip tindkan koreksi dan pencegahan
5) Meninjau efektifitas tindakan koreksi dan pencegahan
g. MR bertanggung jaawab memastikan tindakan koreksi dan
pencegahan yang telah dilaksanakan menjadi lebih efektif dan
efisien
h. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
 i. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

Dokumen Terkait
Prosedur Audit Internal
Prosedur Tinjauan Managemen

6) Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang beriorentasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindaklanjut
5) Penerapan managemen resiko

d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1) Upaya Kesehatan Masyarakat
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
b) Penyelenggaraan UKM
c) Sasaran Kinerja
2) Pemantauan dan Pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

e. Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien.
2) Penunjang pelayanan klinis.
3) Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
4) Penilaian indikator kinerja klinis.
5) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
6) Pelaporan insiden keselamatan pasien.
7) Analisis dan tindak lanjut.
8) Penerapan managemen resiko

BAB III
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator
kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu
dan kualifikasi, sistem pengembangan karier dan kesejahtraan tenaga pelaksana
pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas
pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan
pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan puskesmas
dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas. Agar puskesmas dapat menjalankan fungsinya
secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian Pedoman Managemen Mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala
Puskesams Nangaroro Kabupaten Nagekeo untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem managemen mutu serta tugas
dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikakan.
Kepala Puskesmas Nangaroro Kabupaten Nagekeo dan seluruh karyawan
mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem managemen mutu ini sebagai komitmen yang
tidak dapat ditawar tawar.

Nangaroro, 2017
Kepala Puskesmas Nangaroro

MARIA MARSELINA NGOLE,A.Md.Keb

NIP.