Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

Angelina M. A. K. Makin

11.2015.260

Pembimbing:
dr. Elly Tania, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
PERIODE 24 APRIL 27 MEI 2017
I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. LSS
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 16 Mei 1969
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Budha
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh konveksi
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Teluk Gong, Gang Lili, Pasar Angkasa,
Kapuk, Jakarta Utara

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis pada tanggal 16 Mei 2017 Pukul 13.00 WIB di Ruang Aula Panti Bina
Laras Harapan Sentosa 3.

A. KELUHAN UTAMA
Warga bina sosial (WBS) takut tertular penyakit teman-temannya di Panti sejak 3
minggu masuk panti.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


WBS mengeluh takut tetular penyakit teman-temannya jika sering bersosialisasi
dengan WBS lain sehingga WBS lebih memilih menghindar dan menyendiri. Menurut
WBS semua teman-temannya di panti mengalami gangguan otak, tetapi WBS sendiri
tidak. Karena itu WBS selalu meminta pulang ke rumah kakaknya di Bekasi atau
dipindahkan ke panti lain di Cakung. WBS mengatakan bahwa teman-temannya suka
meminta rokok dan kopi. Kalau tidak diberikan biasanya bisa sampai bertengkar,
sehingga memilih menghindar dan menyendiri daripada terjadi masalah. WBS
mengatkan mengalami kesulitan beribadah. Terkadang WBS ingin mengikuti kebaktian
di Gereja Kristen karena sering diberikan uang Rp. 10.000,- tetapi tidak dikabulkan oleh
petugas panti. WBS mengaku kurang betah berada di Panti Laras 3 saat ini.
WBS mengaku sering mendengar suara bisikan-bisikan yang sering
menganggunya sejak tahun 1998, terakhir mendengar suara tersebut adalah pagi tadi
1
ketika WBS sedang duduk. Suara bisikan tersebut adalah suara seorang perempuan
yang ia yakini sebagai suara kakak perempuannya. Suara tersebut selalu memanggil-
manggil namanya Asin di saat-saat yang tidak tentu. Suara tersebut tidak memberikan
perintah, komentar atau mengatakan hal-hal lain. Awalnya bisikan tersebut sangat
sering dan mengganggu, namun setelah masuk panti WBS mengaku keluhan tersebut
semakin berkurang. WBS memilih tidak menghiraukan suara tersebut dan terus
beraktivitas sampai suara tersebut hilang sendiri. Terkadang WBS juga mendengar
suara perempuan lain, yaitu Guru Agama Budhanya yang sudah meninggal. WBS
memiliki hubungan yang baik dengan kakak perempuannya, karena WBS tinggal
bersama kakaknya setelah Ibu WBS meninggal. Hubungan dengan guru agama
Budhanya juga baik dan tidak pernah ada masalah.
WBS dibawa ke Panti Sosial sejak 4 tahun yang lalu oleh petugas Pol PP.
Menurutnya dia sedang tidak melakukan sesuatu yang salah, ia ditangkap saat keluar
dari Indomaret dengan membawa cucian dan tidak memiliki KTP sehingga ditangkap.
WBS mengaku sering mencuci pakaiannya di sembarangan tempat seperti di gereja, di
kantor, di MCK umum, dan di Indomaret. WBS melakukan hal tersebut karena merasa
rumahnya bau. Bau yang diciumnya seperti bau kotoran, terutama di air yang ada di
kamar mandinya. WBS tinggal bersama 5 orang lainnya, namun hanya dirinya yang
merasa ada bau seperti itu di rumahnya. Menurut WBS bau tersebut adalah pelet dari
seseorang yang tidak ia kenal. Sehingga WBS sering pergi dari rumah untuk mandi dan
mencuci bajunya. WBS juga yakin pelet tersebut yang membuat wajahnya memiliki
noda hitam, dan kulit badannya terasa lengket.
WBS mencurigai kalau dirinya ditangkap karena laporan dari orang katolik di
gerejanya. Karena WBS selalu merasa diikuti setiap kali bepergian. WBS juga yakin
kalau dirinya selalu pindah-pindah panti karena orang yang sama ini, sehingga ia sulit
untuk keluar dari panti.
Saat ini, ketika mengingat kebiasaannya dahulu WBS merasa dirinya memang
gila. Saat berada di panti juga WBS mengaku pernah melihat seperti seseorang
menggunakan baju berwarna putih dan berjalan menembus tembok, yang menurut
WBS adalah guru agama Budhanya yang sudah meninggal, namun penglihatan itu
cuma sekali saja.
WBS mengatakan tidak mengalami gangguan tidur seperti sulit tidur atau
mudah terbangun saat tertidur.

2
C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU
1. Gangguan psikiatrik
WBS tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak memiliki riwayat gangguan medik sebelumnya. WBS tidak pernah
mengalami trauma fisik, kejang atau atau menderita penyakit tertentu sebelumnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, merokok ataupun
mengkonsumsi alkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:


WBS tidak tahu bagaimana kondisi ibunya saat mengandung WBS. Selama ini
menurut WBS ia tidak mengalami keterlambatan perkembangan fisik.

2. Riwayat perkembangan kepribadian


a. Masa kanak-kanak:
WBS memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, lingkungan teman-teman
sekolahnya.
b. Masa Remaja:
Pada saat remaja, WBS memiliki banyak teman disekolahnya, sosialisasi WBS
dengan teman-teman, guru dan lingkungannya baik.

3. Riwayat pendidikan

Selama pendidikan dari SD sampai SMA, WBS tidak memiliki masalah dalam
mengikuti pendidikan. WBS menyelesaikan pendidikan di SD Katolik, SMP
Budha, dan SMA Katolik Jurusan Sosial. WBS tidak melanjutkan ke Perguruan
Tinggi karena masalah ekonomi.

3
4. Riwayat pekerjaan

WBS sudah bekerja di banyak tempat dan berpindah-pindah. Pertama kali bekerja di
Perusahaan Air Mineral Ades tahun 1990-1995 sebagai orang yang menagih-nagih
uang dari distributor. WBS berhenti bekerja karena merasa tidak betah. Kemudian
di Toko Sapre Pat Mobil daerah Pasar Baru tahun 1994. Lalu di Mangga 2 di Toko
kain dari 1994-1996 di bagian gudang, WBS lupa kenapa keluar dari tempat
kerjanya. Kemudian di temapt usaha bordir juga tahun 1995-1996, WBS berhenti
karena mata kirinya terkena jarum sampai mengalami gangguan penglihatan, tapi
sudah sembuh. Terakhir sebelum masuk panti WBS bekerja di Perusahaan konveksi,
bagian menggunting-gunting benang dari pakaian yang sudah siap dipasarkan.

5. Kehidupan beragama

WBS beragama Budha. Sejak masuk panti WBS tidak pernah beribadah. Namun,
sebelum masuk panti, WBS sering mengikuti kebaktian umat Kristen karena kakak
laki-laki WBS beragama Kristen.
WBS memiliki hubungan yang baik dengan guru agama Budhanya, namun menurut
WBS guru agamanya tersebut sudah meninggal.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Dalam kehidupan sosialnya, WBS adalah seorang yang mudah bergaul. WBS
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. WBS belum
menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual.

D. RIWAYAT KELUARGA
WBS merupakan anak terakhir dari 12 bersaudara. Ibu WBS meninggal, saat WBS
berusia 5 tahun. WBS kehilangan kontak dengan keluarganya kecuali dengan kakak
Perempuan ( anak ke - 6) dan kakak laki-lakinya yang pertama. Di keluarga WBS tidak
memiliki riwayat penyakit tertentu.

4
Ayah Ibu

Keterangan:

: Perempuan : WBS : Meninggal

: Laki-laki : Meninggal

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Kehidupan sosial dan lingkungan WBS kurang baik. WBS berkomunikasi dan
berosialisasi secara baik dengan WBS lain di panti, namun terkadang WBS memilih
untuk menyendiri dan menghindar dari WBS lain yang menurutnya bisa menularkan
penyakit mereka.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang wanita berusia 48 tahun, penampilan tampak sesuai dengan usianya.
Perawakan normal, rambut dipotong pendek seperti pria, kulit kuning langsat, gigi
kotor. Saat diwawancara WBS mengenakan kaos ungu lengan panjang dan celana
panjang berwarna hitam dan tidak menggunakan alas kaki. Sikap WBS santai dan
menjawab pertanyaan dengan baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

5
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
- Sebelum wawancara : WBS duduk tenang sendirian.
- Selama wawancara : WBS duduk tenang, melakukan kontak mata dengan
baik, dan menjawab pertanyaan dengan baik.
- Setelah wawancara : WBS bersalaman dan mengakhiri percakapan dan
berjalan kembali ke ruang perawatan di panti.

4. Sikap terhadap Pemeriksa


WBS bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Suara keras, intonasi baik, bahasa dapat dipahami dan
lancar.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : Eutym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Normal
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam batas normal
d. Skala diferensiasi : Tumpul
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik, Halusinasi Olfaktori, Halusinasi visual
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
6
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan


2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Mudah teralih
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (WBS dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan
dan tahun saat itu dengan benar).
b. Tempat : Baik (WBS tahu tempat sekarang dimana ia berada
dan dirawat).
c. Orang : Baik (WBS mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda).
d. Situasi : Baik

6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik (WBS dapat menceritakan kehidupan masa
lalunya, misalnya ketika WBS ditanyakan tentang
masa kecil dan riwayat keluarganya)
Jangka pendek : Baik (WBS dapat menceritakan aktifitas yang
dilakukannya dari awal bangun tidur hingga saat
wawancara dilakukan.)
Segera : Baik (WBS dapat mengulang urutan angka acak yang
pemeriksa sebutkan, dan dapat mengulangnya dengan
urutan terbalik)
b. Gangguan : Tidak ada
c. Pikiran abstraktif : Baik (WBS dapat membedakan buah apel dan pir)
7. Visuospasial : Baik (WBS dapat menggamab objek dengan baik)
8. Bakat kreatif : Baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS bisa makan, mandi, mencuci
baju dan berpakaian sendiri)

7
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : WBS bisa bicara secara spontan
Kontinuitas : Baik
Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Ada (Waham curiga, waham kejar)
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik


G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Tidak baik

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : Tidak dilakukan
4. Nadi : Tidak dilakukan
5. Frekuensi pernapasan : Tidak dilakukan
6. Bentuk tubuh : Normal

8
7. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan
8. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
9. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
10. Sistem musculo-skeletal : Tidak dilakukan
11. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : tidak dilakukan
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


WBS adalah wanita berusia 48 tahun, berpenampilan baik, tampak sesuai
dengan usianya. Berdasarkan anamnesis ditemukan adanya keluhan berupa halusinasi
auditorik, halusinasi olfaktorik, dn halusinasi visual. Pada anamnesis juga ditemukan
keluhan waham curiga dan waham kejar. WBS tidak memiliki riwayat kejang, trauma
fisik ataupun sakit tertentu, dan tidak pernah mengkonsumsi zat terlarang. WBS dapat
berbicara dengan baik, dan mampu menceritakan peristiwa-peristiwa hidupnya dengan
baik, sehingga reliabilitasnya juga dapat dipercaya. Saat ini, WBS tidak merasa dirinya
sakit sehingga tilikannya adalah derajat 1.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

a) Aksis I: Gangguan Klinis

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, WBS dimasukkan ke dalam


gangguan jiwa karena adanya hendaya (disability/impairment) berupa adanya
waham dan halusinasi dan penderitaan (distress) yakni WBS merasa terganggu
dengan adanya bisikan dan perasaan diikuti oleh seseorang.

9
Gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang disebabkan
disfungsi otak. WBS tidak memiliki riwayat penyakit yang sesuai karakteristik
tersebut. Dengan demikian, diagnosis F0 dapat disingkirkan.

WBS tidak memiliki riwayat penggunan zat psikoaktif, merokok ataupun


mengkonsumsi alkohol yang mampu mempengaruhi pikiran dan perilaku WBS.
Dengan demikian diagnosis F1 dapat disingkirkan.

Ditemukan adanya gejala psikotik seperti adanya halusinasi berupa


halusinasi auditorik, olfaktori, dan visual serta adanya waham kejar yang menonjol,
diikuti gangguan perilaku yang menetap hampir 4 tahun. WBS dapat didiagnosis
Skizofrenia Paranoid (F20.0)

b) Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental


Pada WBS tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

c) Aksis III: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.


Pada WBS tidak ditemukan gangguan pada kondisi medik umum.

d) Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan


WBS sulit menghubungi keluarga dan mengalami putus kontak dengan saudara-
saudaranya.

e) Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF) Scale


Sebelum masuk rumah sakit: 11-20 (bahaya menciderai diri/orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri), dan setelah
masuk rumah sakit 31-40( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

10
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z 03.2 (Tidak ada diagnosis aksis II)
Aksis III : Tidak ditemukan diagnosis
Aksis IV : Terdapat masalah dengan keluarga WBS (hilang kontak)
Aksis V : GAF Sebelum masuk RS (11-20), setelah masuk RS (31-40)

IX. DAFTAR MASALAH


1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikologi/ psikiatrik : Halusinasi, Waham
3. Sosial/ keluarga : Hubungan kurang baik dengan anggota keluarga (hilang
kontak)

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Haloperidol 2x5mg/hari (antipsikotik)
2. Psikoterapi
Melatih dan motivasi WBS untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri
dan mengarahkan WBS ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.
3. Konseling keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan WBS dan
selalu memberikan dukungan pada WBS untuk sembuh.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga WBS agar dapat memahami keadaan
WBS sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada WBS.

11