FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes :PU Untuk Permintaan bulan :

Dibuat Oleh :
Nama RS Rujukan : Tanggal permintaan :

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

JenisObat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Obat lain
N0 NamaPasien BeratBadan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet
1
2
3
4
5

Kebutuhanobat per hari a

b=a x28 (oral)
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x28 hari) =ax20 (injeksi)

c=bx4
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan
Stoktersedia d
e=c-d
Jumlahobatygdiminta

FasyankesPemohon,
KepalaPuskesmas

Nama& Nip