Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas

1 Input:
ada Sebagi Tidak
an ada
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal : 10 5 0
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah
8126 dll
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian
8131 laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito

Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

8132

8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia

8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121 penyimpanan spesimen
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab

8121 SK Jenis Pelayanan Lab

SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SK Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas

b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan

Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
c rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat laboratorium
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
 8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab)
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Pengendalian mutu lab
Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

b. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)

Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan

8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP

8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab

d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
 8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)

8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab

( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)

8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja

f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)

81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan

limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)

8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
 Audit Internal Akreditasi Instalasi Rawat Darurat Puskesmas

1 Input:
ada Sebagian Tidak ada

a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal : 10 5 0

Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
7231 Pedoman PPGD/BLS/ACLS/ATLS (Triase)
7622 SK penanganan px gawat darurat
SK Penanggungjawab IRD
SK Pelimpahan tugas dan kewenangan
7623 Sk penanganan px beresiko tinggi
7624 MOU kerjasama rujukan
7625 Panduan Kewaspadaan Universal
7631 Sk penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena

b. SDM
Jumlah dokter umum dengan pelatihan PPGD untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS minimal 1 orang(rawat jalan)
Jumlah perawat koordinator S1 Kep NERS/D IV/D III dengan pelatihan
minimal 1 orang
Jumlah perawat terampil D III Keperawatan dengan SIP masih berlaku
dan STR serta SIK mengikuti pelatihan PPGD/BTLS/BCLS minimal 3
orang

c. Bangunan
Luas ruangan minimal 20 m2
Kebersihan ruangan IRD bersih
Air mengalir/wastafel pada IRD ada
Kamar mandi(cek Permenkes no 75)
Kondisi bangunan baik
Ventilasi ruangan minimal 20% luas lantai
Sarana pengolahan limbah padat 80% ada berfungsi baik
Sarana pengolahan limbah cair 80% ada berfungsi baik

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Set pemeriksaan umum minimal 1 set berfungsi baik
THT set minimal 1 set berfungsi baik
Immobilization set minimal 1 berfungsi baik
Oksigen set minimal 1 berfungsi baik
Resusitator dewasa dan infant minimal 1 berfungsi baik
Obat emergensi 7-13 obat (dirinci)
Minor surgery set minimal 1 berfungsi baik
APD set minimal 1 set berfungsi baik
Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik
Sterilisator minimal 1 set berfungsi baik
Tempat sampah medis, non medis ada dan dipisah
Alat Suction
2 PROSES/PDCA
a SOP
 7231 Triase
7234 Rujukan pasien emergensi
Prosedur merujuk
7622 Penanganan pasien gawat darurat (IMA,asma attack, fraktur, vulnus
appertum,resusitasi, pemakaian oksigen, pemeriksaan vital
sign,pemeriksaan tingkat kesadaran, pembersihan luka, penjahitan
luka, menyuntik, pemasangan infus, pemasangan kateter, aff kateter,
dll)

7623 Penanganan pasien beresiko tinggi

7625 Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemakaian ambulan gawat darurat
Informed consent
Sterilisasi alat
b. Perencanaan/Plan
7232 Menyusun rencana pelatihan PPGD awam untuk seluruh petugas
puskesmas
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD

c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Kerangka Acuan Pelatihan PPGD awam
Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator kinerja UGD

Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat yang lengkap pada obat emergency yang
tersedia di UGD
7231 Pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Penanganan pasien gawat darurat
7623 Pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

Pencatatan dan Pelaporan

Rekam medis
Buku register kunjungan pasien harian UGD
Buku rujukan pasien
Lembar inform consent
Lembar observasi pasien

d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian nama obat pada kotak obat emergensi
7231 Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Pemantauan penanganan pasien gawat darurat
7623 Pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
 Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik dalam
waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)
f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
Tindak lanjut pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD

7231 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase

7234 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi

7622 Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat

7623 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko
tinggi
7625 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal

7631 Tindak lanjut pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan

intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD

Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik dalam

waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)

OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja UGD