Kuesioner Puskesmas

Nama Puskesmas
Nama Responden
Posisi/Jabatan

No Pertanyaan Jawaban
Sumber Daya Manusia (SDM)
Berapa Jumlah Dokter yang dapat memeriksa gangguan :1 :2 : >2
penglihatan
Berapa Jumlah Perawat yang dapat melakukan skrining katarak :1 :2 : >2
dan gangguan penglihatan
Berapa Jumlah Dokter yang pernah dilatih memeriksa Katarak dan :1 :2 : >2
melakukan Refraksi
Berapa Jumlah Perawat yang pernah dilatih Katarak dan Refraksi :1 :2 : >2
Berapa Jumlah staf yang pernah dilatih tentang disabilitas tidak ada : <5 : Seluruh
staff
puskesmas
Apakah Puskesmas Anda mendapat pelatihan/ pendampingan dari : Ya : Tidak
CEN selama ini?
Program
Apakah puskesmas memiliki program promosi kesehatan mata : Ya : Tidak
Apakah puskesmas memilki program penjaringan katarak : Ya : Tidak
masyarakat rutin setiap bulannya
Apakah puskesmas memiliki program skrining gangguan refraksi : Ya : Tidak
bagi siswa smp setiap bulannya
Apakah puskesmas memiliki program pelatihan bagi dokter : Ya : Tidak
ataupun perawat terkait mata
Apakah Puskesmas memiliki program pelatihan penjaringan : Ya : Tidak
katarak bagi kader desa (Kader Posyandu atau Posbindu)
Apakah puskesmas memiliki program pelatihan skrining mata bagi : Ya : Tidak
guru UKS SMP
Apakah terdapat laporan yang terdokumentasi terkait pelatihan : Ada : Tidak Ada
kader dan guru smp selama ini?
Alat Pemeriksaan Mata Dasar
Lembar Optotip Snelen : Ada : Tidak Ada
Lembar kartu tes baca : Ada : Tidak Ada
Trial lens dan trial frame : Ada : Tidak Ada
Buku Ishihara-kanehara : Ada : Tidak Ada
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Doptri : Ada : Tidak Ada
Oftalmoskop direk : Ada : Tidak Ada
Tonometer Schiotz : Ada : Tidak Ada
Obat-obatan diagnostik midriatikum, anestesi topical : Ada : Tidak Ada
Lampu senter : Ada : Tidak Ada
Sistem Pencatatan Pasien
Apakah Puskesmas sudah memiliki sistem pengukuran kepuasan : Ya : Tidak
pasien atas pelayanan puskesmas
Apakah Puskesmas sudah memiliki pencatatan mengenai pasien : Ya : Tidak
disabilitas
Apakah Puskesmas memiliki pencatatan jumlah pasien yang : Ya : Tidak
kontrol kembali ke puskesmas paska operasi katarak
Sistem Rujukan
Apakah Puskesmas telah memiliki daftar optik kacamata di : Ya : Tidak
kabupaten Bandung yang dapat menerima BPJS
Kemanakah Pasien Katarak biasanya dirujuk untuk operasi : RS Al-Ihsan : RSUD : RSUD : RS AMC
Soreang Majalaya
Seberapa sering pasien yang dirujuk operasi kembali kontrol ke : Jarang : Sering : Sangat
puskesmas kembali setelah operasi Sekali sering

Seberapa sering Puskesmas memberikan rujukan untuk : Jarang : Sering : Sangat

pemeriksaan lebih lanjut masalah refraksi mata anak SMP sering

Apakah Puskesmas sudah memiliki kerjasama rujukan dengan : belum : sudah

organisasi penyandang disablitas khususnya untuk membantu
rehabilitasi pasien yang mengalami kebutaan
Berapa banyak pasien yang memeriksakan mata di puskesmas : < 5 pasien : 5-10 : 11-15 : >15
setiap bulannya Pasien Pasien Pasien
Fasilitas Aksesbilitas Bagi Disabilitas
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC : Ada : Tidak Ada
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar dan lebar daun pintu
minimal 90 cm

Tersedia minimal 1 KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, : Ada : Tidak Ada
dilengkapi dengan tampilan rambu/simbol penyandang disabilitas
pada bagian luarnya dan dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.
Pegangan disarankan memiliki bentuk siku-siku mengarah ke atas
untuk membantu pergerakan pengguna kursi roda
Fasilitas dan aksesibilitas meliputi KM/WC, tempat parkir, telepon : Ada : Tidak Ada
umum, jalur pemandu, rambu dan marka, tangga, pintu, ram.
Jalur untuk pejalan kaki dan jalur-jalur yang aksesibel untuk : Ada : Tidak Ada
penyandang disabilitas
Anggaran
Apakah Puskesmas memiliki anggaran untuk pengembangan : Ya : Tidak
kapasitas dokter atau perawat terkait pelayanan kesehatan mata
Apakah Pukesemas memiliki anggaran untuk kegiatan promosi : Ya : Tidak
kesehatan terkait mata
Apakah puskesmas memiliki anggaran untuk mendukung kegiatan : Ya : Tidak
PMM (Misalnya subsidi transport)
Apakah Puskesmas memiliki anggaran untuk pelatihan kader dan : Ya : Tidak
guru SMP terkait skrining katarak dan gangguan refraksi
Apakah puskesmas memiliki anggaran untuk memenuhi standar : Ya : Tidak
aksesbilitas yang disebut di atas
Apakah Puskesmas memiliki anggaran untuk pengadaan alat-alat : Ya : Tidak
pemeriksaan mata dasar yang disebut di atas
Kebijakan
Apakah Puskesmas mengetahui Peraturan Nomor 29 Tahun 2016 : Ya : Tidak
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Mata
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Apakah Puskesmas mengetahui UU No 8 tahun 2016 Tentang : Ya : Tidak
Disabliltas
Kesepakatan seluruh Puskesmas terkait pelayanan mata di
Kabupaten Bandung tanggal 16 Agustus 2016
Setiap puskesmas siap melaksanakan sosialisasi (terkait mata) di : Ya : Tidak
tingkat puskesmas
Puskesmas siap melaksanakan pelatihan guru (smp) di wilayah : Ya : Tidak
kerja puskesmas
Puskesmas siap melaksanakan pelatihan kader (terkait katarak) : Ya : Tidak
Puskesmas siap melakukan penjaringan dan rujukan katarak : Ya : Tidak
minimal 5 pasien setiap sebulan
Puskesmas akan mengirimkan laporan setiap tanggal 10 setiap : Ya : Tidak
bulannya
Siap melaksanakan operasi katarak masal 6 bulan sekali : Ya : Tidak