FORMULIR PENDAFTARAN SISWA (i) BARU

SMA PLUS SHAFIYYATUL AMALIYYAH Pas Foto

TAHUN PELAJARAN 2017/2018 3x4

Nomor Pendaftaran :

Diisi oleh Pelamar ( harap gunakan tinta hitam dan tulis tangan dengan huruf cetak secara jelas)

1. Nama Lengkap :

2. Tempat Lahir :

3. Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.

4. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan Gol.Darah

5. Agama :

6. Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA

7. Alamat Rumah :

RT RW

8. No. Telp : Rmh:

Hp:

9. Nama Sekolah Asal :

10.Alamat Sekolah Asal :

Mengetahui,

Tanda Tangan Panitia Pendaftaran Tanda Tangan Pelamar/Pendaftar

(.........................................................) (................................................................)