JOURNAL READING

The Value of High Antistreptolysin O Titre

as an Indicator of Tonsillectomy in Upper
Egypt
Disusun untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu THT-KL
Di RSUD R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi

Disusun oleh :
Veradita Dharmayanti Kusumafirsti
30101206740

Pembimbing :
dr. H. Achadi Imam Santosa, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Veradita Dharmayanti Kusumafirsti

NIM : 30101206740
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu THT-KL
Judul : The Value of High Antistreptolysin O Titre as an Indicator of
Tonsillectomy in Upper Egypt

Purwodadi, 10 Desember 2016

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu THT-KL
RSUD R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi

Pembimbing,

dr. H. Achadi Imam Santosa, Sp.THT-KL

 Nilai dari Titer Antistreptolisin O yang Tinggi sebagai Indikator
Tonsilektomi di Hulu Mesir
Essam A. Abo El-magd1, Mona Abdel Meguid2, Abd El Rahman El Tahan1
1
Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Aswan University, Egypt
2
Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine, Al Azhar University, Asuit, Egypt

Abstrak

Latar Belakang: Dalam studi ini, kami bertujuan untuk mengevaluasi manfaat dari melakukan
tonsilektomi pada pasien hanya dengan peningkatan titer ASO serum pada tidak ada atau
adanya grup A beta heamolytic streptokokus (GABHS) pada swab tenggorokan. Bahan dan
metode: Dalam penelitian kohort prospektif ini, 196 pasien di bawah usia 14 yang menderita
infeksi streptokokus non-spesifik, tanpa memenuhi parameter klinis yang digunakan untuk
diagnosis tonsilitis kronis 156 pasien memiliki peningkatan titer ASO di atas 200 iu / ml .
Kultur swab tenggorokan dilakukan pada semua pasien. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan
bahwa dari 156 pasien, 52 memiliki swab tenggorokan positif bagi GABHS. Semua pasien
menjalani tonsilektomi. Follow up dari pasien selama satu tahun setelah operasi, 88% dari
kelompok pertama dengan titer ASO tinggi dan swab tenggorokan positif menunjukkan
perbaikan gejala; 25% dari kelompok kedua dengan titer ASO tinggi dan swab tenggorokan
negatif menunjukkan perbaikan gejala. Kesimpulan: Studi kami menunjukkan bahwa isolasi
GABHS dari pasien amandel dengan swab tenggorokan bersama dengan titer ASO tinggi
dapat menjadi indikasi tonsilektomi pada tidak adanya indikasi lain.

Kata kunci

GABHS, Infeksi Strept Non Spesifik, Titer ASO, Kultur Swab Tenggorokan, Tonsilektomi

1. Kata Pengantar

Tingkat titer ASO yang meningkat adalah salah satu indeks serologis retrospektif yang paling
relevan dari riwayat infeksi GABHS. Sebuah titer tunggal lebih dari 200 iu / ml dianggap
sebagai nilai peningkatan. Titer ASO serum mengalami peningkatan ketika ada infeksi organ
tubuh oleh GABHS, sehingga peningkatan titer ASO serum seharusnya tidak menjadi satu-
satunya kriteria yang memutuskan untuk tonsilektomi jika GABHS tidak ada pada tonsila
palatina [1]. GABHS adalah bakteri paling umum yang menyebabkan tonsilitis akut. Infeksi
streptokokus dapat menyebabkan demam rematik. Insiden demam rematik pada kasus yang
tidak diobati dari tonsilitis adalah 3% dan dalam kasus diobati, insiden mulai 0,3%.
Diperkirakan bahwa penyakit jantung rematik merupakan 25% sampai 40% dari semua
penyakit kardiovaskular ketiga negara-negara di dunia [2]. Tonsilitis berulang adalah indikasi
yang paling umum dari tonsilektomi. Infeksi berulang selanjutnya didefinisikan sebagai [3]:
1) 7 atau lebih serangan selama satu tahun atau;
2) 5 serangan per tahun selama 2 tahun atau;
3) 3 serangan per tahun selama 3 tahun.
 Parameter klinis yang digunakan untuk diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut
[2]:
1. Serangan berulang tonsilitis;
2. Tonsil yang halus, atrofi atau hipertrofi dengan sakit tenggorokan persisten;
3. Kongesti pilar anterior;
4. Teraba kelenjar getah bening jugulodigastric;
5. Ekspresi bahan seperti keju dari kripte pada penerapan tekanan pada tonsil.
Dalam kasus tonsilitis berulang yang jarang dan tonsilitis kronis tidak dapat dideteksi, sulit
untuk mengambil keputusan tonsilektomi. Pasien mengeluh manifestasi non-spesifik seperti
anoreksia dan gangguan pertumbuhan, mialgia dan artralgia, infeksi saluran pernapasan atas
yang berulang dan otitis media berulang mungkin mendapatkan manfaat dari tonsilektomi.
Kolonisasi tonsil oleh GABHS juga merupakan indikasi penting dari tonsilektomi. Untuk
menetapkan status karier GABHS pada tonsil, penyelidikan yang berbeda telah
menganjurkan berikut [1]:
1. Kultur swab tenggorokan;
2. Aspirasi jarum halus dari inti tonsil;
3. Titer antistreptolysin O serum;
4. Kultur inti dari tonsil yang dipotong setelah tonsilektomi.
2. Bahan dan Metode

Kami merancang penelitian kohort prospektif, merekrut 196 anak-anak yang menderita sakit
tenggorokan dan infeksi saluran pernapasan atas berulang, post arthralgia dan arthritis
streptococcal (radang sendi setelah infeksi faring dengan beta hemolitik streptokokus pada
pasien tidak memiliki kriteria lain dari demam rematik) dan manifestasi infeksi strept non
spesifik lainnya. Penelitian dilakukan di departemen THT dari rumah sakit Universitas Qena,
Universitas South Valley. Di Mesir dari Januari 2012 hingga Desember 2012. Seratus lima
puluh enam pasien yang menunjukkan peningkatan titer ASO titer di atas 200 iu / ml
dimasukkan dalam penelitian ini. Swab tenggorokan dikultur dari organisme piogenik dari
permukaan tonsil menggunakan lidi swab steril. Kemudian swab itu segera diinokulasi ke
dalam agar nutrien, agar darah dan agar Mc Conkeys. Identifikasi bakteri dilakukan setelah
isolasi sesuai prosedur standar. Sebuah riwayat rinci setiap pasien diambil yang meliputi
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan penyakit masa lalu. Onset, durasi dan
kemajuan gejala diambil. Setelah pemeriksaan klinis lengkap, pemeriksaan darah dan urine
dilakukan. Pemeriksaan darah termasuk gambaran lengkap darah, waktu perdarahan,
protrombin time dan konsentrasi, tromboplastin parsial, ESR dan CRP. Urine diperiksa untuk
gula dan albumin. Semua pasien menjalani tonsilektomi dengan anestesi general dengan
metode diseksi. Persetujuan untuk semua prosedur ini diperoleh dari wali. Pasien yang
memiliki tonsilitis akut, abses peritonsillar atau diduga neoplasma dikeluarkan dari penelitian
ini. Follow up pasien-selama satu tahun sebagai hal perbaikan klinis gejala. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan metode Chi square.

3. Hasil

Penelitian ini terdiri dari 85 perempuan dan 71 laki-laki. Pasien termuda adalah 4 tahun dan
tertua adalah 14. Dari 156 pasien 52 pasien menunjukkan GABHS pada kultur swab
tenggorokan sementara 104 pasien memiliki kultur swab tenggorokan yang negatif.

Dari 104 pasien dengan peningkatan titer ASO dan swab negatif untuk GABHS:

1. 60 pasien mengeluh sakit tenggorokan berulang dan 18 pasien membaik setelah

tonsilektomi (30%);
2. 44 pasien mengeluh post arthritis streptokokus dan 11 pasien membaik setelah
tonsilektomi (25%).
Dari 52 pasien dengan peningkatan titer ASO dan swab tenggorokan positif bagi GABHS:
1. 30 pasien sakit tenggorokan berulang, dari pasien 26 membaik setelah tonsilektomi
(86,6%);
2. 22 pasien post arthritis streptokokus berulang, 18 pasien membaik setelah tonsilektomi
(81,8%).
Seperti hal keluhan utama dari peserta penelitian pada Tabel 1, hasil menunjukkan sakit
tenggorokan berulang ditemukan pada 55 pasien, sedangkan keluhan lain seperti anoreksia
dan gangguan pertumbuhan dan infeksi saluran pernapasan atas berulang ditunjukkan hanya
dalam 30 pasien.

Menurut jumlah episode sakit tenggorokan setelah tonsilektomi selama satu tahun follow up
dalam kelompok pertama, Tabel 2 menunjukkan bahwa, lebih dari 2/3 dari pasien (70%)
memiliki tiga atau lebih serangan per tahun.

Di sisi lain ada 3 atau lebih serangan post arthritis streptoccal setelah tonsilektomi pada 3/4
(75%) dari pasien (Tabel 3).

Mengenai jumlah serangan sakit tenggorokan dan arthritis setelah tonsilektomi pada
kelompok kedua dengan swab tenggorokan positif, mayoritas dari mereka (86,6%) dan
(81,8%) memiliki kurang dari 3 serangan per tahun masing-masing (Tabel 4 dan Tabel 5).

Menurut hasil penelitian ditunjukkan pada Tabel 6, mayoritas pasien (84,6%) dari kelompok
B dibandingkan (27,8%) pasien dari kelompok A membaik setelah tonsilektomi.

4. Diskusi

Sebuah titer ASO yang tinggi menunjukkan adanya infeksi streptokokus baru-baru ini [4].
Kenaikan dari antibodi ASO umumnya berlangsung dari satu sampai empat minggu setelah
infeksi streptoccal dan setelah itu titer kembali ke level sebelumnya dalam waktu dua atau
tiga bulan.
Tabel 1. Karakteristik dari 196 Pasien

Jumlah Pasien (196) Keluhan

55 pasien Sakit tenggorokan berulang
46 pasien Non spesifik arthragia dan myalgia
35 pasien Otitis media berulang
30 pasien Anoreksia dan gangguan pertumbuhan
30 pasien Infeksi saluran nafas atas berulang

Tabel 2. Jumlah episode sakit tenggorokan setelah tonsilektomi selama satu tahun follow up
di kelompok pertama.

Jumlah serangan sakit Jumlah pasien Persentase

tenggorokan
>3 serangan per tahun 42 70 %
<3 serangan 18 30%

Tabel 3. Jumlah serangan post arthritis streptokokus setelah tonsilektomi.

Jumlah serangan setelah 1 Jumlah pasien Persentase

tahun
>3 serangan per tahun 33 75%
<3 serangan per tahun 11 25%

Tabel 4. Jumlah serangan sakit tenggorokan setelah tonsilektomi pada kelompok kedua
dengan swab tenggorokan positif.

Jumlah serangan sakit Jumlah pasien Persentase

tenggorokan
>3 serangan per tahun 4 13,4%
<3 serangan per tahun 26 86,6%

Tabel 5. Jumlah serangan post arthritis streptokokus.

Jumlah serangan dari arthritis Jumlah pasien Persentase

>3 serangan per tahun 4 18,2%
<3 serangan per tahun 18 81,8%

Tabel 6. Perbandingan antara kelompok dengan titer tinggi dan swab tenggorokan negatif
(grup A) dibandingkan kelompok kedua dengan titer tinggi dan swab tenggorokan positif
(kelompok B).

Kelompok Jumlah kasus perbaikan Persentase

Grup A (104 pasien) 29 27,8%
Grup B (52 pasien) 44 84,6%
Kultur swab tenggorokan positif pada 80% dari infeksi streptokokus tetapi mungkin negatif
dalam kasus infeksi kronis. Tes deteksi antigen sangat sensitif, tapi sangat mahal dan tidak
tersedia di semua pusat. Uji titer ASO adalah tes yang paling banyak digunakan. Hal ini lebih
populer karena tersedia di negara kami, biaya lebih murah dan sensitivitas yang lumayan.
Sangat sedikit penelitian yang telah melaporkan mengenai nilai titer ASO sebagai indikator
tonsilektomi. Jadi, diskusi perbandingan terbatas. Indikasi tonsilektomi terutama tergantung
pada diagnosis klinis. Riwayat lima episode atau lebih tonsilitis per tahun setidaknya selama
satu tahun, menonaktifkan episode sakit tenggorokan mencegah fungsi normal dan sakit
tenggorokan karena tonsilitis [1] Pada pemeriksaan 1) tonsil halus, atrofi atau hipertrofi
dengan sakit tenggorokan persisten; 2) adanya pilar anterior yang berjejal; 3) teraba kelenjar
getah bening jugulodigastric; 4) ekspresi bahan seperti keju dari kripte pada penerapan
tekanan pada tonsil [2]. Dalam penelitian kami ini temuan klinis tidak meyakinkan tapi
pasien mengeluh dan disangka amandel. Dari 104 pasien dengan titer ASO tinggi di atas 200
iu / ml dan swab tenggorokan negatif, 60 pasien telah sakit tenggorokan berulang lebih dari
tiga kali per tahun yang menonaktifkan episode dengan efek buruk pada kehidupan sehari-
hari yang normal. Setelah tonsilektomi hanya 18 pasien yang membaik dengan persentase
30%. 44 pasien yang tersisa mengalami serangan berulang dari arthritis hanya 11 pasien
membaik setelah tonsilektomi dengan persentase 25%. Arthritis yang reaktif telah
didefinisikan sebagai arthritis inflamasi steril terjadi dalam hubungannya dengan infeksi
bakteri di lokasi yang jauh dari sendi. Laporan sebelumnya telah mendalilkan hubungan
antara tonsilitis streptokokus dan arthritis reaktif. Hal demikian telah disebut post-
streptokokus arthritis reaktif daripada demam rematik akut [5]. 52 pasien dengan titer ASO
tinggi dan swab tenggorokan positif, 30 pasien mengalami sakit tenggorokan berulang dan 26
pasien membaik setelah tonsilektomi dengan persentase 86,6%. 22 pasien yang tersisa
mengalami serangan berulang dari arthritis, 18 pasien membaik setelah tonsilektomi dengan
persentase 81,8. Sebagai perbandingan antara kelompok pertama dengan titer ASO yang
tinggi dan swab tenggorokan negatif (104) dan kelompok kedua dengan titer ASO tinggi dan
swab positif (52), yang membaik adalah 27,4% pada kelompok pertama dan 84,4% pada
kelompok kedua dengan nilai p 0,001 yang signifikan secara statistik. Hasil kami sejalan
dengan Hombrom et al. 2012 [1] yang menyimpulkan bahwa seseorang harus melakukan
kultur swab tenggorok bersama dengan titer ASO sebelum melakukan tonsilektomi saat tidak
adanya indikasi lain. Viswanathan et al. 2000 [2], melaporkan bahwa ada penurunan yang
signifikan dari serangan sakit tenggorokan setelah tonsilektomi dalam waktu satu tahun
setelah operasi. Mereka menyimpulkan bahwa tonsilektomi memiliki peran penting dalam
mencegah atau mengurangi infeksi tenggorokan streptokokus berulang. Pengamatan ini
sangat penting, karena kejadian demam rematik dan reaktivasi rematik dapat dikurangi
dengan pencegahan infeksi streptokokus. Motanoski et al. [6] menunjukkan bahwa pasien
yang telah operasi memiliki tingkat infeksi yang lebih rendah dengan GABHS. Paradise et al.
[7] juga menemukan bahwa infeksi tenggorokan dengan nyata mengurangi dalam 2 tahun
pertama setelah tonsilektomi. Kobayashi et al. [8] menyarankan bahwa arthritis reaktif
disebabkan oleh tonsilitis dan disembuhkan dengan tonsilektomi. Penelitian lain meneliti
hubungan antara arthritis dan tonsilektomi. Pengaruh tonsilektomi pada rheumatoid arthritis
dilaporkan sebagai penurunan derajat nyeri dan perbaikan dari penyakit [9] [10].
5. Kesimpulan

Dari hasil penelitian ini, terbukti bahwa seseorang harus melakukan kultur swab tenggorokan
dengan titer ASO sebelum melakukan tonsilektomi saat tidak adanya indikasi lain. Hanya
titer ASO yang tinggi bukan merupakan indikator dari tonsilektomi. Sebuah titer ASO tinggi
dengan kultur swab tenggorokan positif dapat dianggap sebagai indikasi tonsilektomi.

Referensi

[1] Hembrom, R., Roychaudhuri, B.K. and Saha, A.K. (2012) Evaluation of the Validity of
High ASOT only as an Indicator of Tonsillectomy. Indian Journal of Otolaryngology
and Head & Neck Surgery.

[2] Viswanathan, N. and Sasikumaran, S. (2000) Effect of Tonsillectomy on ASO-Titre.

Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 52, 329-331.

[3] Dhingra, P.L. (2010) Diseases of Ear Nose and Throat. Fourth Edition, Elsevier, India,
382.

[4] Satoshi, F., Hanwa, Y., et al. (1988) Streptococcal Antibody: As an Indicator of
Tonsillectomy. Acta Oto-Laryngologica, 454, 286-291.

[5] Deighton, C. (1993) Beta Haemolytic Streptococci and Reactive Arthritis in Adults.
Annals of the Rheumatic Diseases, 52, 475-482. http://dx.doi.org/10.1136/ard.52.6.475

[6] Motonoski, G.M., et al. (1968) Epidemiology of Streptococcal Infections in Rheumatic

and Non Rheumatic Families. American Journal of Epidemiology, 87, 226.

[7] Paradise, J.L., Bluestone, C.D., Bachman, R.Z., et al. (1984) Efficacy of Tonsillectomy
for Recurrent Throat Infection in Severly Affected Children; Results of Parallel and Non
Randomized Clinical Trials. The New England Journal of Medicine, 310, 674-683.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198403153101102

[8] Kobayashi, S., Tamura, N., Akimoto, T., et al. (1996) Reactive Arthritis Induced by
Tonsillitis. Acta Oto-Laryngologica, 523, 206-211.

[9] Kataura, A. and Tsubota, H. (1996) Clinical Analysis of Focus Tonsil and Related
Diseases in Japan. Acta Oto-Laryngologica, 523, 161-164.

[10] Kawano, M., Okada, K., et al. (2003) Simultaneous, Clonally Identical T Cell Expansion
in Tonsil and Synovium in Patients with Rheumatoid Arthritis and Chronic Tonsillitis.
Arthritis & Rheumatism, 48, 2483-2488. http://dx.doi.org/10.1002/art.11212.