Oleh :
Kelompok 2
Mengatahui
Penanggung Jawab,
RUMAH :
Informasi Keluarga :
2. Karakteristik Rumah
Jumlah Bangunan :
Kondisi Bangunan :
3. Akses Ke Fasilitas
Pasar :
SPBU :
Transportasi :
4. Konsumsi/Pengeluaran
Jenis Pengeluaran :
5. Pendidikan
Pendidikan terakhir :
6. Kesehatan
Kondisi Kesehatan 1 bulan terakhir :
Bale Dauh
Bale Dangin
Total
Bale Daja / gedong
Bale Delod
Merajan
NO.
Transportasi
RUMAH Jml.
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
SPBU
Pasar
Jumlah Kondisi
Nama KK Ang.
Istri
KK KK Rumah
KK
PENGELUARAN/
PENDIDIKAN KESEHATAN
KONSUMSI
NO.
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
RUMAH
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Istri
KK
Total
Istri
KK
Rp 1.000.000,00
1 SMA SMP SMP SMP - SD Rematik Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 500.000,00
2 SD SD SD SD - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 1.000.000,00
3 SMP SD SMP - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 1.000.000,00
4 SMA SD - - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 1.000.000,00
5 SD SD SD - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 800.000,00
6 SMA SD SD - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 850.000,00
7 SD SD SMA - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 1.500.000,00
8 SMA SMP SMA SMP SMP - Sesak Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 750.000,00
9 SMA SMP SMA SMA - - Sehat Sehat Usus buntu Sehat Sehat Sehat
Rp 700.000,00
10 SD SD SMP SMP - - Sehat Sehat Sehat Patah Tulang Sehat Sehat
Rp 750.000,00
11 SD SMP SMP SD - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 500.000,00
12 SD SD SMP SD - - Sehat Rematik Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 450.000,00
13 TS TS SD - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 900.000,00
14 SD SD SMP SMP - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 1.000.000,00
15 SD SD SMA SMP SD - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 750.000,00
16 TS TS SD - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 500.000,00
17 SD SD SMP SD - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 750.000,00
18 SD SD SD SD - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 1.000.000,00
19 SMP SD SMP SMP - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 1.000.000,00
20 SD SD SD SD - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
Rp 3.000.000,00
21 SMP SMA SD SD - - Diare Sehat Sehat Sehat - -
Rp 1.000.000,00
22 SD SD SD - - - Sehat Sehat Sehat - - -
Rp 1.000.000,00
23 SMP SD SMP - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat -
Rp 1.500.000,00
24 SD SD SMP Sehat Sehat Sehat Sehat - -
Rp 500.000,00
25 TS TS SMP SMP Sehat Struk Sehat Sehat - -
Rp 2.075.000,00
26 SD SD *** SMA SMA SMP Sehat Sehat - Sehat Sehat Sehat
Rp 4.100.000,00
27 SMP SD SMA SMP - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat -
Rp 3.000.000,00
28 SMA SMA SMA SMA SMA TK Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Demam
Rp 500.000,00
29 TS *** SMP SMA - - Sehat *** Sehat Sehat - -
Rp 500.000,00
30 SMA D2 D3 - - - Stroke Sehat Sehat - - -
Rp 500.000,00
SD SD SD - - - Demam Sehat Sehat - - -
31
Rp 500.000,00
SMA SMA - - - - Demam Sehat Sehat Sehat - -
Rp 2.000.000,00
32 SMA SD SMA SD - - Sehat Sehat Sehat Sehat - -
Rp 1.700.000,00
33 SMA SD SMA - - - Sehat Sehat Sehat - - -
Rp 2.500.000,00
34 TS TS SMA SMA - - Sehat Sehat Sehat Sehat - -
Rp 1.500.000,00
35 SD TS SMA - - - Sehat Sehat Sehat - - -
Rp 500.000,00
- - - Sehat Sehat
TS TS SMA reumatik - - -
36
Rp 2.000.000,00
- - Sehat Sehat Sehat Sehat
SMA SMP SD TK - -
Rp 900.000,00
- - Sehat Sehat Sehat Sehat
SMA SMP SMP SD - -
37
Rp 900.000,00
- - Sehat Sehat
SMP SMP - - - - -
Rp 800.000,00
- - Sehat Sehat Sehat
SR SR SMA SMP Reumatik - -
Rp 800.000,00 asam
38 - - Sehat
SR SR - - urat - - - -
Rp 2.500.000,00
- - Sehat Sehat Sehat Sehat
SMA SMA SD - - -
Rp 600.000,00
39 - - Sehat Sehat Sehat
SMA SMA - - - -
Rp 800.000,00
- - Sehat Sehat Sehat Sehat
SMP SMP TK - - -
40
Rp 1.500.000,00
- - Sehat Sehat Sehat Sehat
TS TS SMA SD 2 -
Rp 800.000,00
41 - - Sehat Sehat Sehat
SD SD - - - - -
Rp 1.000.000,00
42 - - Sehat Sehat Sehat
TS TS SD - - - -
Rp 2.800.000,00
43 - - Sehat Sehat Sehat
SMP SMA SMA SD kista - -
Rp 1.300.000,00
44 - - Sehat Sehat Sehat Sehat
SD SD SMP - - -
Rp 1.400.000,00
45 Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat
SD SD SMA SMA SD SD ***
Rp 1.400.000,00 asam
46 - - Sehat Sehat
TS TS SMA - urat - - -
Rp 500.000,00
47 SMK SD - - Sehat Sehat Sehat Sehat - -
TS TS
Rp 500.000,00
48 SD - - - Sehat Sehat Sehat Sehat - -
TS TS
Rp 500.000,00
49 SD SD - SMA SD - Sehat Sehat Sehat Sehat - -
Rp 1.200.000,00
50 SD SD SD SMP - - Sehat Sehat Sehat Sehat - -
Rp 1.600.000,00
51 SMA SMP SMP SMP SMP - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat -
Rp 1.900.000,00
52 SD SD - - - - Sehat Sehat Sehat - - -
Rp 500.000,00
SD SD - - - - Sehat Sehat - - - -
53
Rp 1.500.000,00
SMA SMA - - - - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat -
Rp 700.000,00
SD SD - - - - Sehat Sehat - - - -
Rp 1.500.000,00
54 SD SMP SD - - - Sehat Sehat Sehat Sehat - -
Rp 2.000.000,00
SMP SD SMA SMA SMP - Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat -
3. Pekerjaan, Kesuburan dan Kelahiran
KESUBURAN
DAN PEKERJAAN
KELAHIRAN
NO.
Kesuburan
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Kelahiran
RUMAH
Istri
KK
TRANSFER
PERTANIAN PERKEBUNAN DAN PINJAMAN PENDAPATAN
PETERNAKAN DAN LAIN
TABUNGAN
Usaha Sampingan
NO.
Tabungan
RUMAH
Pinjaman
Transfer
Jenis
Pertanian Perkebunan Peternakan
Usaha
1 - Kopi - - - Bertani
2 - - Ayam - Peternakan
3 - Pisang, cengkeh - - - Pertanian
Sapi, babi,
4 - - - - Peternakan
ayam
5 - - ayam - - Beternak
6 - - Ayam, babi - Beternak
7 - - Ayam - Beternak
8 - - Sapi, ayam - Beternak
9 - kopi - - - Bertani
10 - - - - - tidak ada
11 - kelapa - - bertani
12 - - ayam - - peternakan
13 - - - - - pedagang
14 - - sapi, babi - perternakan
15 - cengkeh - - - pertanian
16 - - - - - pedagang
17 - - ayam - - peternakan
18 - - Ayam, babi - - Peternakan
19 - pisang - - - Bertani
20 - - Ayam, babi - Peternakan
21 - Kelapa, Pisang Sapi, Babi - - - -
22 - Kelapa, Pisang - - - - -
23 - Kelapa, Pisang Sapi - - - -
24 Kelapa, Pisang - - - - -
25 Sawah - Sapi, Babi - - -
26 - - Sapi, Babi - - - Pedagang
27 - - - - - - - -
28 - - - - - - -
29 - Kelapa, Pisang - - - - - -
30 - - - - - Warung
- Pepaya - - - - - -
31
- Cengkeh - - - - - -
32 - - - - - - - -
33 - Tumpang Sari - - - -
34 - Kopi - - - - -
35 - - Ayam - - - - -
ternak,
36 - -
kopi, buah2an sapi - kebun
- - - - -
ternak,
-
- kopi, buah2an sapi, ayam - kebun
37
ternak,
-
- kopi, buah2an sapi, ayam - kebun
- manggis, duren, kopi Babi, sapi - ternak
38 - manggis, duren, kopi Babi, sapi - ternak
ternak,
-
- manggis, duren, kopi Babi, sapi kebun
39 - - - - - - - -
- - ayam, sapi - - - ternak
40 ayam, sapi, ternak,
-
- durian babi kebun
41 - - - - - - - -
ayam, sapi,
42 -
- - babi - ternak
43 - - - - - - - -
44 - - sapi - - - ternak
45 - - babi - - ternak
46 - kopi, buah2an sapi - - ternak,
47 - - - - -
48 - Pisang Ayam - - - -
Kayu Blalu,Pisang, Sapi, Babi,
49 - - - - -
- Kopi Ayam
50 - Blalu Sapi, Babi - - - -
51 - Pisang, kelapa Babi - - - - -
52 - Pisang, kelapa Babi , banteng - - - - -
53 - - - - - - - -
- Pisang , Kelapa , Kopi Babi - - - - -
- Pisang , Kelapa Babi Ayam - - - - -
54 - - - - - - - -
- - - - - - - -
KETERANGAN
*** Meninggal
- Tidak Ada
Ada
TLH Tidak Layak Huni
CLH Cukup Layak huni
LH Layak Huni
SLH Sangat Layak Huni
SPD Sepeda
SM Sepeda Motor
MB Mobil
TS Tidak Sekolah
LAMPIRAN 3
FOTO-FOTO KEGIATAN BAKSOS MAHASISWA
FPMIPA IKIP PGRI BALI TAHUN 2015
A. DOKUMENTASI PEMBUKAAN BAKSOS
B. DOKUMENTASI PERSEMBAHYANGAN DI PURA JATI
C. DOKUMENTASI PENYULUHAN BAHAYA NARKOBA
D. DOKUMENTASI BAKTI SOSIAL DI SDN 6 MANUKAYA
E. DOKUMENTASI KEGIATAN KERJA BAKTI DI DESA MANUKAYA
F. DOKUMENTASI PELAKSANAAN OBSERVASI
G. DOKUMENTASI ACARA SPONTANITAS DAN MAKAN MALAM
H. DOKUMENTASI PENYERAHAN BANTUAN KEPADA PENYANDANG
DISABILITAS