PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAGOLU
Jln. Trans Sulawesi No. 64 Telp. 0452-23008 Poso
Email : pkmtagolu64@yahoo.com

RESUME
RESUME AKHIR PELAYANAN Nama : Umur : Tahun L / P
(Diisi Oleh Dokter) Ruangan : No. RM :
Diagnose Utama Akhir :

Uraian Singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang

Hasil - hasil penting pemeriksaan Laboratorium, Fisik, dan lain-lain

Pengobatan Medis maupun Operasi yang yang diberikan

(Termasuk Komplikasi, Konsultasi, dan lain - lain)

Keadaan Pasien pada saat keluar Puskesmas

(Perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja, dan lain - lain)

Ajuran Pengobatan / Perawatan yang diberikan

(Nama Obat dan Dosisnya, Tindakan Pengobatan lanjut, Dirujuk kemana, perjanjian datang lagi, dan lain-lain

Keterangan : Tagolu,....................................
Lembar 1 : Rekam Medis
Lembar 2 : BPJS Dokter yang merawat :
Lembar 3 : Pasien Nama :
Tanda Tangan :
 RINGKASAN MASUK & KELUAR Nomor Dokumen Medik
PUSKESMAS TAGOLU Agama SEX
1 LK 2 PR
Nama Pasien : Peserta Askes : No.
Tanggal Lahir : Peserta Askes : No.
Pendidikan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2. IRD
Pekerjaan : 3. Langsung TP2RI
Alamat Lengkap : Cara Masuk Dikirim Oleh :
1. Bidan / Perawat Desa
Jelas : 2. Kasus Polisi
Telp / HP : 3. Datang Sendiri
Status Perkawinan : 4. ...........................
1. Belum Kawin 4. Duda 5. ...........................
2. kawin 5. Di Bawah Umur Tanggal Bulan Tahun
3. Janda Tanggal
Nama Penanggungjawab Masuk
Jam :
Pembayaran :
Nama / Alamat : Dipindahkan Tanggal / Bln
Keluarga Terdekat : Ke Ruang
Bag / Spes Ruang Rawat Kelas Tanggal Bulan Tahun
Tanggal
Keluar
Jam :

Diagnosis Masuk Lama Dirawat : Hari

Diagnosis Utama / Akhir No. Kode
Ditulis Dengan Huruf Balok
No.Kode No. Kode
Diagnosis Sekunder 1. 6.
(Komplikasi + Penyerta)2. 7.
Ditulis Dengan 3. 8.
Huruf Balok 4. 9.
5. 10.
Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Monologi Neoplasma
Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Imunisasi Yang 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Virus Hepatitis Pengobatan Radio Therapi / Kedokteran /
Pernah Didapat : 5. TFT 6. DT 7. Campak 8. .......... Nuklir
Imunisasi Yang Diperoleh
Transfusi Darah : Cc / Gol
Selama Dirawat
Keadaan Keluar : 1. Sembuh Cara Keluar :
2. Membaik 1. Diizinkan Pulang
3. Belum Sembuh 2. Pulang Paksa (T.T.D) & (Alasan):
4. Mati < 48 Jam 3. Dirujuk Ke........
5. Mati > 48 Jam 4. Lari
Dokter Yang Merawat : Tanda Tangan
Dokter Yang Merawat :
SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakit atau keadaan yang langsung
mengakibatkan kematian
b. Penyakit (bila ada) yang menjadi
lantaran timbulnya sebab kematian tsb.
Pada a. Dengan menyebut penyakit
yang menjadi pokok pangkal terakhir.
a.
Penyakit tsb, dalam ruang a, Lamanya (Kira-kira) mula sakit
disebabpkan oleh (akibat dari) : hingga meninggal dunia
b.
Penyakit tsb, dalam ruang a,
disebabpkan oleh (akibat dari) :
c.

II
Penyakit - penyakit yang lain yang berarti Disamping penyakit - penyakit tsb,
dan mempengaruhi pula kematian itu, di atas terdapat pula penyakit :
tetapi tidak ada hubungan dengan
penyakit - penyakit tersebut dalam 1.
a.b.c.

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death),
a. Macam Rudapaksa a. Bunuh diri - Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara Kejadian Rudapaksa b.
c. Sifat Jelas (Kerusakan Tubuh) c.

II. KELAHIRAN MATI (Stillbith)

a. Apakah Ini Janin lahir Mati
b. Sebab Kelahiran Mati

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini Peristiwa Persalinan
b. Apakah ini Peristiwa Kehamilan

IV. OPERASI
a. Apakah ini Dilakukan Operasi
b. Jenis Operasi

Tagolu, 20
yang Memberi Keterangan Sebab Kematian

( )
Tanda Tangan Dan Nama Jelas Dokter
(Kira-kira) mula sakit
eninggal dunia

Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak

20
 terangan Sebab Kematian

)
Dan Nama Jelas Dokter
PUSKESMAS TAGOLU No. RM : ............................
Nama Pasien : ............................
Umur : ............................
Ruang rawat : ............................

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
PUSKESMAS TAGOLU No. RM : .......................................
Nama Pasie : .......................................
Umur : .......................................
Ruang rawa : .......................................

RENCANA KEPERAWATAN
No Nama &
Diagnos Jam Tindakan Evaluasi (SOAP) Tanda
Kep. Tangan
 No Nama &
Diagnos Jam Tindakan Evaluasi (SOAP) Tanda
Kep. Tangan
...............
PUSKESMAS TAGOLU
CATATAN PERAWAT / BIDAN
RM. 6

NAMA : No. RM : KLS :

UMUR : SEX : L / P PAV : TGL :

Tanda Tangan
TGL JAM ANAMNESE PENGOBATAN
Perawat / Bidan
 RENCANA DAN CATATAN Nama :
PERKEMBANGAN PELAYANAN Tgl. Lahir : L/P
TERINTEGRITAS No. RM :
Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKASAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stembel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Tanggal
Profesi
Jam S (Subjective) O (Objective) dan jam
Instruksi Petugas
A (Assesment) P ( Planning) Verifikasi
DPJP

Keterangan :
S (Subjektif) : Keluhan Pasien
O (Objektif) : Pemeriksaan dan Hasil penunjang lainnya
A (Assesment) : Penilaian terkini
P (Planing) : Rencana tindakan, tindakan dan target yang dicapai
 PUSKESMAS TAGOLU
GRAFIK Nama :
(Diisi Oleh Paramedis) Ruangan : Nomor :
Tanggal
Hari - Ke
Nadi Nadi 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Penafasan
Tekanan
Darah
BB & TB
Per- Oral
Keluar Masuk

Parenteral
CAIRAN

Kemih
Muntah

Defekasi
Berkemih
CATATAN
12 18 24