LN-06-003

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___POPPY DARMADI______________________________________________

No. Anggota : ____75579201_______________________________________________

Alamat : RUMAH KOST PERMATA MILENIUM. KAMAR A LANTAI 1. PERMATA BUNDA

BLOK C3 NO 12A

No. Telp : _______-______________________________

No. Handphone : _______083819112288/083819112277__________

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Link Net. untuk mendebet Rekening Bank CIMB Niaga atau Kartu Kredit
sesuai dengan siklus tagihan bulanan untuk pembayaran tagihan berlangganan setiap bulan dan biaya lainnya yang
tercantum di rekening tagihan. Surat kuasa ini juga berlaku untuk perpanjangan atau pergantian dari Kartu Kredit /
Rekening Bank CIMB Niaga.

REKENING BANK CIMB NIAGA

No. Kartu CIMB Niaga __________________________________________________

Nama pada Kartu / Rek __________________________________________________

Nomor Rekening Bank CIMB Niaga

Nama Cab. CIMB Niaga ___________________________________________________

Tanggal berlaku ___________________________________________________

KARTU KREDIT
4 2 1 9 - 2 0 3 0 - 0 0 2 9 - 4 7 4 3
Nomor Kartu Kredit

Masa berlaku (bln / thn) 08 2017

Nama pada Kartu ________POPPY DARMADI_______________________________

Jenis Kartu Kredit VISA MASTER AMEX

Surat kuasa ini valid dan efektif berlaku. Pembatalan atas Surat Kuasa wajib diberitahukan secara tertulis dan
diterima oleh PT Link Net (AR Analysis Dept) selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal 1 setiap
bulannya.

Jakarta, 18 Desember 2014__________ TO: PT Link Net

__________POPPY DARMADI_________________
Tanda Tangan Pemegang Kartu
AR Analysis Dept
Bulevar Gajah Mada No. 2170
Lippo Karawaci Tangerang 15811
TELP: (62-21) 2559 6000
FAX: (62-21) 55 7774 77

ONE TIME CHARGE (Diisi bila surat kuasa ini hanya untuk pendebetan satu kali):

Jumlah : Rp _927.800____________________

Keterangan : _Pembayaran Bulan November & Desember 2014 (pembayaran terakhir)______________

Jakarta, 18 Desember 2014___

__________________________
Poppy Darmadi

Revision No.: 4
Date: 04 Oktober 2012