KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK (TERKAIT DATA DAN INFORMASI)
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan
Jenis Pelayanan

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Nomor Responden
Tanggal Survey
Umur tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S-1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya, ......................
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa

1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur 8. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam memberikan
mendapatkan pelayanan DATA/INFORMASI di unit ini? pelayanan?
1 Tidak mudah 1 Tidak adil
2 Kurang mudah 2 Kurang adil
3 Mudah 3 Adil
4 Sangat mudah 4 Sangat Adil
2. Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai dengan 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan
SOP yg sudah diinformasikan sebelumnya melalui website? petugas dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak sesuai 1 Tidak ramah
2 Kurang sesuai 2 Kurang ramah
3 Sesuai 3 Ramah
4 Sangat sesuai 4 Sangat ramah
3. Apakah Saudara mengetahui dengan jelas dan pasti mengenai petugas 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas DATA/INFORMASI yang
yang melayani di tiap tahapan pelayanan? diberikan institusi ini?
1 Tidak jelas 1 Tidak berkualitas
2 Kurang jelas 2 Kurang berkualitas
3 Jelas 3 Berkualitas
4 Sangat jelas 4 Sangat tidak berkualitas
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas 11. Bagaimanakah pendapat saudara tentang kemudahan mendapatkan DATA/
dalam memberikan pelayanan? informasi di institusi ini?
1 Tidak disiplin 1 Tidak mudah/dipersulit
2 Kurang disiplin 2 Kadang-kadang mudah
3 Disiplin 3 Mudah
4 Sangat disiplin 4 Sangat mudah
5. Apakah petugas bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan? 12. Apakah DATA/INFORMASI yang saudara dapatkan sudah sesuai dengan
1 Tidak bertanggung jawab harapan saudara ?
2 Kurang bertanggung jawab 1 Selalu tidak sesuai
3 Bertanggung jawab 2 Kadang-kadang sesuai
4 Sangat bertanggung jawab 3 Banyak sesuainya
4 Selalu sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan
dalam memberikan pelayanan? unit pelayanan?
1 Tidak mampu 1 Tidak nyaman
2 Kurang mampu 2 Kurang nyaman
3 Mampu 3 Nyaman
4 Sangat mampu 4 Sangat nyaman
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ? 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan lingkungan
(sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) di unit ini?
1 Tidak cepat 1 Tidak aman
2 Kurang cepat 2 Kurang aman
3 Cepat 3 Aman
4 Sangat cepat 4 Sangat aman

DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama NIP

SARAN : _______________________________________________________________________________________

PT. KOKEK Kuisioner

menpan 16 / 2014
1. Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
Bagaimana menurut saudara tentang syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
2. Prosedur Prosedur adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.
Bagaimana menurut saudara tentang tata cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.
3. Waktu pelayanan Waktu pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
Bagaimana menurut saudara tentang Waktu pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
4. Biaya/Tarif Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan
berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
Bagaimana menurut saudara tentang Biaya/Tarif Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan
berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan.
Bagaimana menurut saudara tentang Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan.
6. Kompetensi Pelaksana Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan pengalaman.
Bagaimana menurut saudara tentang Kompetensi Pelaksana Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan pengalaman.
7. Perilaku Pelaksana Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
Maklumat Pelayanan Maklumat Pelayanan adalah merupakan pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
7. Perilaku Pelaksana Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
Bagaimana menurut saudara tentang Maklumat Pelayanan Maklumat Pelayanan adalah merupakan pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
9. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
Bagaimana menurut saudara tentang Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
menpan 2004
1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur 8. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam memberikan
mendapatkan pelayanan DATA/INFORMASI di unit ini? pelayanan?
2. Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai dengan 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan
SOP yg sudah diinformasikan sebelumnya melalui website? petugas dalam memberikan pelayanan?
3. Apakah Saudara mengetahui dengan jelas dan pasti mengenai petugas 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas DATA/INFORMASI yang
yang melayani di tiap tahapan pelayanan? diberikan institusi ini?
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas 11. Bagaimanakah pendapat saudara tentang kemudahan mendapatkan DATA/
dalam memberikan pelayanan? informasi di institusi ini?
5. Apakah petugas bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan? 12. Apakah DATA/INFORMASI yang saudara dapatkan sudah sesuai dengan harapan
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan
dalam memberikan pelayanan? unit pelayanan?
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ? 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan lingkungan
(sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) di unit ini?
kan berdasarkan

r pelayanan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KERTOSARI
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telp.(0333)-410676
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com

KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan dan jaringan
Jenis Pelayanan
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor / Nama Responden
Tanggal Survey
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S-1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya, ......................
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa

1 Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai dengan 7 Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku dan sikap petugas
Standar Operasional Prosedur yg sudah diinformasikan ? dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak sesuai 1 Tidak baik
2 Kurang sesuai 2 Kurang baik
3 Sesuai 3 Baik
4 Sangat sesuai 4 Sangat baik
2 Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kebijakan mutu / janji layanan
mendapatkan pelayanan DATA / INFORMASI di unit ini? pemberi layanan dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak mudah 1 Tidak sesuai
2 Kurang mudah 2 Kurang sesuai
3 Mudah 3 Sesuai
4 Sangat mudah 4 Sangat sesuai
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ? 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan, saran dan
(sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) masukan dalam penyelenggaraan pelayanan?
1 Tidak cepat 1 Tidak cepat dan tepat
2 Kurang cepat 2 Kurang cepat dan tepat
3 Cepat 3 Cepat dan tepat
4 Sangat cepat 4 Sangat cepat dan tepat
4 Bagaimana menurut saudara tentang Biaya/Tarif yang dikenakan kepada 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas DATA / INFORMASI yang
penerima layanan dalam memperoleh pelayanan ? diberikan institusi ini?
1 Tidak wajar 1 Tidak berkualitas
2 Kurang wajar 2 Kurang berkualitas
3 Wajar 3 Berkualitas
4 Sangat wajar 4 Sangat berkualitas
5 Apakah Saudara mengetahui dengan jelas dan pasti tentang jenis-jenis 11. Bagaimanakah pendapat saudara tentang kemudahan mendapatkan informasi
layanan kesehatan yang ada ? di institusi ini?
1 Tidak jelas 1 Tidak mudah/dipersulit
2 Kurang jelas 2 Kadang-kadang mudah
3 Jelas 3 Mudah
4 Sangat jelas 4 Sangat mudah
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/kompetensi petugas 12 Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan dan keamanan lingkungan
dalam memberikan pelayanan? pada unit pelayanan?
1 Tidak mampu 1 Tidak aman dan nyaman
2 Kurang mampu 2 Kurang aman dan nyaman
3 Mampu 3 Aman dan nyaman
4 Sangat mampu 4 Sangat aman dan nyaman
DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama NIP
Apabila menurut anda, ada beberapa hal yang kurang sesuai dengan kebutuhan dan harapan saudara dalam mendapatkan layanan, harap berikan :

A. KRITIK :

B. SARAN :



 PROSEDUR PELAYANAN 1. Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
PERSYARATAN PELAYANAN Bagaimana menurut saudara tentang syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
KEJELASAN PETUGAS PELAYANAN 2. Prosedur Prosedur adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.
KEDISIPLINAN PETUGAS PELAYAN Bagaimana menurut saudara tentang tata cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.
TANGGUNG JAWAB PETUGAS PEL 3. Waktu pelayanan Waktu pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
KEMAMPUAN PETUGAS PELAYANA Bagaimana menurut saudara tentang Waktu pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis
KECEPATAN PELAYANAN 4. Biaya/Tarif Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang
KEADILAN MENDAPATKAN PELAYA berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
KESOPANAN DAN KERAMAHAN PE Bagaimana menurut saudara tentang Biaya/Tarif Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh
KEWAJARAN BIAYA PELAYANAN berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
KEPASTIAN BIAYA PELAYANAN 5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang te
KEPASTIAN JADUAL PELAYANAN Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan.
KENYAMANAN LINGKUNGAN Bagaimana menurut saudara tentang Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterim
KEAMANAN PELAYANAN Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan.
6. Kompetensi Pelaksana Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan p
Bagaimana menurut saudara tentang Kompetensi Pelaksana Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi pengeta
7. Maklumat Pelayanan
Maklumat Pelayanan Maklumat Pelayanan adalah merupakan pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan sesua
8. Perilaku Pelaksana Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
Bagaimana menurut saudara tentang Maklumat Pelayanan Maklumat Pelayanan adalah merupakan pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyelenggara
9. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan dan tin
Bagaimana menurut saudara tentang Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pelaksana
KEAMANAN PELAYANAN

7 Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku dan sikap petugas

dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak baik
2 Kurang baik
3 Baik
4 Sangat baik
8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesanggupan / kebijakan mutu
pemberi layanan dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak sesuai
2 Kurang sesuai
3 Sesuai

..

..

administratif.
upun administratif.

ari setiap jenis pelayanan.

roses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
layanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan

mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan

sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

ayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

an, keahlian, keterampilan, dan pengalaman.

i oleh pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan pengalaman.

k melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.

an dan kewajiban penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
n penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
sukan, adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
















 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KERTOSARI
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telp.(0333)-410676
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com

KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan & jaringan
Jenis Pelayanan
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor / Nama Responden
Tanggal Survey
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S-1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya, ......................
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa

1 Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai dengan 7 Bagaimana pendapat Saudara tentang
Standar Operasional Prosedur yg sudah diinformasikan ? dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak sesuai 1 Tidak baik
2 Kurang sesuai 2 Kurang baik
3 Sesuai 3 Baik
4 Sangat sesuai 4 Sangat baik
2 Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang
mendapatkan pelayanan DATA / INFORMASI di unit ini? pemberi layanan dalam memberikan pe
1 Tidak mudah 1 Tidak sesuai
2 Kurang mudah 2 Kurang sesuai
3 Mudah 3 Sesuai
4 Sangat mudah 4 Sangat sesuai
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ? 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
(sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) masukan dalam penyelenggaraan pela
 1 Tidak cepat 1 Tidak cepat dan tepat
2 Kurang cepat 2 Kurang cepat dan tepat
3 Cepat 3 Cepat dan tepat
4 Sangat cepat 4 Sangat cepat dan tepat
4 Bagaimana menurut saudara tentang Biaya/Tarif yang dikenakan kepada 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang
penerima layanan dalam memperoleh pelayanan ? diberikan institusi ini?
1 Tidak wajar 1 Tidak berkualitas
2 Kurang wajar 2 Kurang berkualitas
3 Wajar 3 Berkualitas
4 Sangat wajar 4 Sangat berkualitas
5 Apakah Saudara mengetahui dengan jelas dan pasti tentang jenis-jenis 11. Bagaimanakah pendapat saudara tenta
layanan kesehatan yang ada ? di institusi ini?
1 Tidak jelas 1 Tidak mudah/dipersulit
2 Kurang jelas 2 Kadang-kadang mudah
3 Jelas 3 Mudah
4 Sangat jelas 4 Sangat mudah
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/kompetensi petugas 12 Bagaimana pendapat Saudara tentang
dalam memberikan pelayanan? pada unit pelayanan?
1 Tidak mampu 1 Tidak aman dan nyaman
2 Kurang mampu 2 Kurang aman dan nyaman
3 Mampu 3 Aman dan nyaman
4 Sangat mampu 4 Sangat aman dan nyaman
DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama NIP
Apabila menurut anda, ada beberapa hal yang kurang sesuai dengan kebutuhan dan harapan saudara dalam mendapatkan laya

A. KRITIK :

B. SARAN :



EN BANYUWANGI
HATAN
S KERTOSARI
anyuwangi 68418
0676
ari@yahoo.com

S KEPUASAN MASYARAKAT
ANG PELAYANAN PUBLIK
an masyarakat/responden)

kat/responden)

5. S-1
6. S-2 ke Atas
5. Lainnya, ......................

Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku dan sikap petugas

dalam memberikan pelayanan? PROSEDUR PELA 1. Persyaratan adalah syarat yang h
Tidak baik PERSYARATAN P Bagaimana menurut saudara tentan
Kurang baik KEJELASAN PET 2. Prosedur Prosedur adalah tata ca
Baik KEDISIPLINAN P Bagaimana menurut saudara tentan
Sangat baik TANGGUNG JAWA3. Waktu pelayanan Waktu pelayan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kebijakan mutu / janji layanan KEMAMPUAN PETBagaimana menurut saudara tentan
pemberi layanan dalam memberikan pelayanan? KECEPATAN PEL 4. Biaya/Tarif Biaya/Tarif adalah ong
Tidak sesuai KEADILAN MEND berdasarkan kesepakatan antara p
Kurang sesuai KESOPANAN DANBagaimana menurut saudara tentan
Sesuai KEWAJARAN BIAY berdasarkan kesepakatan antara p
Sangat sesuai KEPASTIAN BIAY 5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayan
Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan, saran dan KEPASTIAN JADU Produk pelayanan ini merupakan h
masukan dalam penyelenggaraan pelayanan? KENYAMANAN LI Bagaimana menurut saudara tentan
 Tidak cepat dan tepat KEAMANAN PELA Produk pelayanan ini merupakan h
Kurang cepat dan tepat 6. Kompetensi Pelaksana Kompet
Cepat dan tepat Bagaimana menurut saudara tentan
Sangat cepat dan tepat 7. Maklumat Pelayanan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas DATA / INFORMASI yang Maklumat Pelayanan Maklumat Pe
diberikan institusi ini? 8. Perilaku Pelaksana Perilaku Pe
Tidak berkualitas Bagaimana menurut saudara tentan
Kurang berkualitas 9. Penanganan Pengaduan, Saran
Berkualitas Bagaimana menurut saudara tentan
Sangat berkualitas KEAMANAN PELAYANAN
Bagaimanakah pendapat saudara tentang kemudahan mendapatkan informasi
di institusi ini? 7
Tidak mudah/dipersulit
Kadang-kadang mudah
Mudah
Sangat mudah
Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan dan keamanan lingkungan
pada unit pelayanan? 8
Tidak aman dan nyaman
Kurang aman dan nyaman
Aman dan nyaman
Sangat aman dan nyaman

pan saudara dalam mendapatkan layanan, harap berikan :

..

..

1. Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
Bagaimana menurut saudara tentang syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
2. Prosedur Prosedur adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.
Bagaimana menurut saudara tentang tata cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.
3. Waktu pelayanan Waktu pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
Bagaimana menurut saudara tentang Waktu pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap
4. Biaya/Tarif Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara
berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
Bagaimana menurut saudara tentang Biaya/Tarif Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau mempe
berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan ya
Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan.
Bagaimana menurut saudara tentang Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan
 Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan.
6. Kompetensi Pelaksana Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan,
Bagaimana menurut saudara tentang Kompetensi Pelaksana Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi pe
7. Maklumat Pelayanan
Maklumat Pelayanan Maklumat Pelayanan adalah merupakan pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan s
8. Perilaku Pelaksana Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
Bagaimana menurut saudara tentang Maklumat Pelayanan Maklumat Pelayanan adalah merupakan pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyeleng
9. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan d
Bagaimana menurut saudara tentang Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pela
KEAMANAN PELAYANAN

Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku dan sikap petugas

dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak baik
2 Kurang baik
3 Baik
4 Sangat baik
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesanggupan / kebijakan mutu
pemberi layanan dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak sesuai
2 Kurang sesuai
3 Sesuai

..

..

pun administratif.

ari setiap jenis pelayanan.

oses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
ayanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan

mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan

sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

ayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
an, keahlian, keterampilan, dan pengalaman.
oleh pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan pengalaman.

melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.

n dan kewajiban penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
ukan, adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut.