Nama Peserta : Dr. K.

M Azandy Akbar
Nama Wahana : Rumah Sakit Siti Aisyah Kota Lubuklinggau
Topik :
Tanggal (kasus) : Maret 2017 No. RM :
Tanggal Presentasi : Juli 2017 Pendamping : Dr. Fitri Isneni
Obyektif Presentasi : Dr. Asep Riswandi
Tempat Presentasi : Ruang Rapat RS Siti Aisyah Kota Lubuklinggau
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, usia 34 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 16.300 / mm3
Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Nama : Tn. N , , 30 tahun No. RM :
pasien : Nama klinik : RSUD Siti Aisyah Telp : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri
tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+). Pada
pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan pada arah jam 9 dan jam 11
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual bebas di warung
bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang buruh tani.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : pasien lupa

8. Lain-lain :
Laboratorium : Leukosit 16.300 / mm3, CT : 4,BT : 2
Daftar Pustaka :.
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645. Jakarta:
EGC.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-
313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis Akut
pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito Tahun 2004-2006. Diunduh
dari http://arc.ugm.ac.id
4. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand. 2002.

Hasil Pembelajaran :
1. Appendicitis akut
2. Penegakan appendisiti akut
3. Tatalaksana appendicitis akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.

Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin
hebat sejak 1 hari ini.

Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak
berkeringat.

Nafsu makan berkurang semenjak sakit.

Mual tidak ada, muntah tidak ada.

Riwayat sakit maag tidak ada.

BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.

BAK tidak ada kelainan.

Pasien sering mengkonsumsi obat Antalgin bila sakit kepala atau sakit perut.

2. Objektif : Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Frekuensi Nafas : 22 x/ menit

Suhu : 37,90 C

Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thoraks

o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik
McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),
Tidak teraba massa di perut kanan bawah
 Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Refilling capiller baik

Rectal Toucher :

- Anus : tenang
- Sfingter : menjepit
- Mukosa : licin
- Ampula : tidak teraba massa, nyeri pada arah jam 9 dan 11
- Handschoen : darah (-), feses (+)

Laboratorium:
Tanggal 12 Maret 2017
Hb : 15,1 gr/dl
Leukosit : 16300/mm3
Trombosit : 270.000/mm3
Hematokrit : 51, 6%
CT :4
BT : 2
Ureum : 8 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
GDR : 112 mg/dl
Gol. Darah :A
Urinalisa :
- Warna : kuning
- Glukosa : normal
- Protein : (+)
- Reduksi : (-)
- Bilirubbin : (-)
- Urobilin : (-)
- Sedimen : eritrosit (-), leukosit (+), silinder (-), kristal (-), sel epitel (-)
3. Assessment :
Definisi
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis, penyebab
sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang
dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau benda asing seperti biji buah-
buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam
perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen
apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Peptostrepcoccus, dll.
Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut
closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi
perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan
distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada
akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari
appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat
kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium
ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya
proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya
bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa,
yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.
Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa yang telah
mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan
mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis.
Pada stadium supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang
salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off)
makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu
nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan
sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama,
maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik,
nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada
peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk
ataupun berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun
jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis
juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut
timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam
yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi
perforasi.

Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas
muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri
yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba
dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada
apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan
pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji psoas dan uji
obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Rigiditas psoas
dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebannyakan
kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis
Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa appendisitis dengan
menggunakan Alvarado Score.
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan
menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan
pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu:
radang akut dan bukan radang akut.
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya
dilakukan.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado
score:
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :-
RLQ tenderness :2
Rebound :1
Elevated temperatur : 1
Leukocytosis :2
Left shift :-
Total points :8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan besar
menderita Appendisitis akut.
Penatalaksanaan
Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi
dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat
mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan
observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
- Puasakan
- Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala. Penelitian menunjukkan
bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.
- Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.
- Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy
- Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi
mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka
yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi
- Rujuk ke dokter spesialis bedah.
- Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan
antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative
diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai.
Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan
Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada
tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah
kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian
adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk
anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-
peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15%
peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.
4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis Akut

TERAPI

- IVFD RL xx tts/mnt
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
- In Ranitidin 2x1 amp IV

RENCANA

Appendectomy emergency

Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang dideritanya
dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota keluarga yang lain
mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.
Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.