CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/E DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

P
1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga oke
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian Oke. Semua format sudah
SPO pelayanan kerohanian lengkap. Implementasi
Formulir permintaan pelayanan kerohanian lanjutkan dan sempurnakan.
Tambahkan kolom agama dan
kepercayaan tertentu di form
assesment awal
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan General consent sudah
privasi pasien (cek RM) cek general consent) lengkap. Lembar persetujuan
anestesi sempurnakan.
Sempurnakan form privasi
khusus pasien
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik Sempurnakan kebijakan
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien pedoman, panduan dan SPO.
Tambahkan penanggung jawab
di panduan dan harus jelas
siapa penanggung jawabnya.
Tambahakn loker khusus untuk
penyimpanan barang di IGD
dan setiap ruangan. Buat
footnote. Sempurnakan
dengan panduan. Masukkan di
poin kebijakan mengenai
pemberian perlindungan dan
pengambil alihan tanggung
jawab kepada pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Format laporan tertulis untuk
Dokumen implementasi : implementasi. Semua
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk dokumen ada tapi belum ada
implementasi. Sesuaikan
tatalaksana HPK dengan
implementasi di ruangan.
Panduan untuk identitas
pengunjung, pengawasan
lokasi terpencil koordinasi
dengan MFK
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik Daftar beresiko disatukan di
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik pedoman. Bukti pelaksanaan
 Dokumen implementasi : belum ada
Daftar kelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong Pedoman second opinion dan

keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan SPO sudah ada. SPO tidak
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di perlu ada pemberlakuan SK
dalam atau di luar RS direktur
Formulir oermntaan second opinion.
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf Belum ada pelatihan (Ep. 3).
tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang Bukti dokumen implementasi
efektif belum ada.
2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien Wawancara pasien (telusur).
dalam pelayanan Forman penjelasan edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan sudah ada.
tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien Oke. Lengkapi dengan bukti
dalam pelayanan implementasi
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak Belum ada format permintaan
pasien dalam pelayanan tidak melanjutkan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan pengobatan/penolakan
2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) Sempurnakan semua dokumen
SPO penolakan resusitasi DNR
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri Skala nyeri di rekam medik
SPO asesmen nyeri kurang terbaca dengan baik
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal Lengkapi dan sempurnakan
SPO pelayanan pasien tahap terminal pedoman panduan SPO dan
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis kebijakan
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau Objek telusur bukti
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan Pada FORM Belum ada kolom
kepercayaan pasien dalam pelayanan khusus untuk mencatat nilai
nilai kepercayaan atau agama.
Contoh ada di folder
presentasi
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak Objek telusur di IGD dan rawat
dan tanggung jawab pasien inap. oke
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran oke
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
 Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi Semua dokumen lengkap
termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh
DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan Semua dokumen lengkap
kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan Semua dokumen lengkap
umum (general consent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Semua dokumen lengkap
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed Notulensi rapat
consent pembahasannya belum ada
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut (komite medik)
7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam *
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien *UNTUK RS YG MELAKUKAN
dalam penelitian klinis CLINICAL TRIAL
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis

9 SK Komite /panitia etik penelitian *

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi * UNTUK RS YG MELAKUKAN
organ TRANSPLANTASI DAN DONASI
Dokumen informasi tentang tata cara untuk ORGAN
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ *
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
(misal Bank Mata)