L1-Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Rumah/Tempat Tinggal

NamaSiswa :
Kelas :
AlamatRumah :

Bulan :
Mingguke :

No. Jenis Kontainer Jentik Kegiatan PSN

(tempat penampungan air) yang dilakukan
Ada Tidak
1 Bak mandi
2 Bak WC
3 Tempayan
4 Ember
5 Dispenser
6 Pot/ Vas bunga
7 Kolam/ akuarium
8 Ban bekas
9 Botol/Kaleng bekas
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Orang Tua Siswa

(.........................................................)
 Formulir Hasil Pemantauan Jentik

NamaSiswa :
Kelas :
Nama Sekolah :
AlamatSekolah :
Nama KK :

Hari/tanggal Bulan :

No. Ruang Jenis Kontainer Jentik Kegiatan PSN

(tempat yang
penampungan air) dilakukan
Ada Tidak

Mengetahui
Guru Penanggung Jawab

(Siti Nurhayati, S.Pd.,M.Hum)

Yth
Bapak Ketua RT 05 Rw 03
Di Randugunting

Bersama ini kami sampaikan laporan rekapitulasi hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak
Sekolah, sebagai berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan :
Minggu ke :

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik

Mengetahui Kalasan; 2016

KepalaSekolah Guru Penang gung Jawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.Pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : April 2016
Minggu ke :3

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember o Tidak ada jentik
2 Bak o Tidak ada jentik
3 Kolam o Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 15 April 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : April 2016
Minggu ke :4

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember 0 Tidak ada jentik
2 Bak 0 Tidak ada jentik
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 22 April 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : April 2016
Minggu ke :5

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember 0 Tidak ada jentik
2 Bak 0 Tidak ada jentik
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 29 April 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : Mei 2016
Minggu ke : pertama

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember 0 Tidak ada jentik
2 Bak 0 Tidak ada jentik
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 6 Mei 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : Mei 2016
Minggu ke : Kedua

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember 0 Tidak ada jentik
2 Bak 0 Tidak ada jentik
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 13 Mei 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : Mei 2016
Minggu ke : ketiga

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember +2 dikuras
2 Bak +1 dikuras
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 21 Mei 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.Pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : Oktober 2016
Minggu ke : Kedua

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember 0 Tidak ada jentik
2 Bak 0 Tidak ada jentik
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 3 Oktober 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.Pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : Mei 2016
Minggu ke : ketiga

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember 0 Tidak ada jentik
2 Bak 0 Tidak ada jentik
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 15 Oktober 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.Pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
 L3-Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah

Yth
Kepala Puskesmas Kalasan

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai
berikut:

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Kalasan

Alamat Sekolah : Randugunting TamanMartani Kalasan Sleman
Bulan : 22 Oktober
Minggu ke : keempat

No. Jenis Kontainer Jumlah Keterangan

ditemukan jentik
1 Ember 0 Tidak ada jentik
2 Bak 0 Tidak ada jentik
3 Kolam 0 Tidak ada jentik
4 Pot 0 Tidak ada jentik

Mengetahui Kalasan; 22 Oktober 2016

KepalaSekolah Guru PenanggungJawab

(Drs. Mohammad Efendi, M.M ) (Siti Nurhayati, S.Pd.,M.Hum)

NIP 19620704199003`006 NIP 19690306 1994032010

1
1