PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANDUAGUNG PUSKESMAS RANDUAGUNG PUSKESMAS RANDUAGUNG
Jalan Raya Randuagung No 192 Jalan Raya Randuagung No 192 Jalan Raya Randuagung No 192
TELP.(0334) 321 080 TELP.(0334) 321 080 TELP.(0334) 321 080

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth. No Kepada Yth. No Kepada Yth. No

.. .. ..

Di Poli.. Di Poli.. Di Poli..

Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini
: : :

Nama : Nama : Nama :

Umur : Umur : Umur :

Alamat : Alamat : Alamat :

Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

Telah kami berikan terapi Telah kami berikan terapi Telah kami berikan terapi
: : :

Mohon tatalaksana berikutnya d Mohon tatalaksana berukutnya d Mohon tatalaksana berukutnya d

UGD/R.inap/Poli.. UGD/R.inap/Poli.. UGD/R.inap/Poli..

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan Demikian atas perhatiannya kami ucapkan Demikian atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih. terimakasih. terimakasih.

Randuagung,20.. Randuagung,20.. Randuagung,20..

Pengirim Pengirim Pengirim

Poli. Poli. Poli.

NIP........... NIP........... NIP...........