PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit : 26/01/2017
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS Dr.Wiwik Kusnul Latifah
NIP. 19711104 200212 2 003
KEMLAGI
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,
pengobatan, tindakan, rencana tindakan dan terapi pasien yang
harus terjamin kerahasiaannya yang dinilai dan diisi dengan
lengkap dan jelas
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Upt Puskesmas Kemlagi Kabupaten Mojokerto
Nomor : 188.4/55/416-102.09/2017 Tentang Penunjang
Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Kemlagi

4. Referensi Permenpan No 25 Tahun2009 Tentang Pelayanan Publik

5.Langkah- Prosedur
langkah/ Alat Dan Bahan
Prosedur Alat Tulis Kantor
Rekam Medis
Langkah - Langkah
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa
d. Hasil pemeriksaanfisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepadapasien
i. Untuk pasien rawat gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Hasi pemeriksaan fisik dan penunjang
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu tentang memberikan pelayanan
kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan yang
lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai10 % dari
jumlah kunjungan tiap harinya
b. Di nilaitiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. dilakukan rekapanhasil penilaian
e. dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6. Diagram Alir _

7. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Gawat Darurat
3. Ruangan Gawat Darurat
4. Ruangan Lansia
5. Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
6. Ruangan Pemeriksaan Gigi dan Mulut

2/3
9.Rekaman
Historis
Yang Isi
Perubahan No Tanggal Mulai Diberlakukan
Diubah Perubahan

3/3