PEMERINTAH KABUPATENREMBANG PEMERINTAH KABUPATENREMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANCUR UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262 Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

INFORMED CHOICE INFORMED CHOICE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri
/ anak / wali dari: / anak / wali dari:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan pengobatan: Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan pengobatan:
1. Konvensional saja (obat) 1. Konvensional saja (obat)
2. Konvensional + Yankes tradisional (komplement) 2. Konvensional + Yankes tradisional (komplement)
3. Murni Yankes tradisional (alternatife) 3. Murni Yankes tradisional (alternatife)

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti hal yang berhubungan dengan Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti hal yang berhubungan dengan
pilihan pengobatan yang saya pilih pilihan pengobatan yang saya pilih

Pancur,............................................. Pancur,.............................................

Pelaksana Yang Membuat Pernyataan, Pelaksana Yang Membuat Pernyataan,

(...............................................) (...............................................) (...............................................) (...............................................)

Coret yang tidak perlu Coret yang tidak perlu