CEKLIST PERAWATAN AMBULANCE

PETUGAS : SUPRIYADI
BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO. KOMPONEN
1 Kondisi Mesin
2 Klakson / Sirine
3 Lampu / Rotator
4 Kondisi Ban
5 Kondisi Rem
6 Kondisi BBM
7 Kondisi Brankart
8 APAR
9 Emergency Kit
10 Cairan Resusitasi
11 Oksigen + Kanul
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda "" bila kondisi baik

Beri tanda "X" bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan, laporkan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pancur Penanggung Jawab Ambulance

dr. Trianovi Puspasari Supriyadi

 JADWAL PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI AMBULANCE

BULAN :
TAHUN :

No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Memanasi mesin, membersihkan dan
mengecek kelengkapan peralatan
1 ambulans
2 Mencuci anbulans
3 Mengecek fungsi rem
4 Mengecek fungsi wiper
5 Mengecek fungsi AC mobil
6 Mengecek ban mobil
7 Mengecek sirine
8 Ganti oli mesin
9 Ganti oli gardan & porseneling
10 Service rutin
11 Service AC
12 Ganti ban
13 Perpanjangan STNK
14 Ganti plat nomer

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pancur Pengurus Barang

dr. Trianovi Puspasari Rosmery

NIP. 19751112 200501 2 004 NIP. 19620606 198612 2 002
 Catatan

Setiap hari
Seminggu sekali/sesuai kondisi
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
3 bulan sekali/ setelah 5000 km
6 bulan sekali/ setelah 10.000 km
3 bulan sekali
satu tahun sekali/sesuai kondisi
sesuai kondisi
1 tahun sekali
Tahun 2021