BAB III PEMBAHASAN KASUS

PENGKAJIAN GINEKOLOGI

A. PENGKAJIAN
I. Biodata
Inisial klien : Ny. E
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Alamat : Jl. Lepin Dumai
Penanggung Jawab : SKTM
Tanggal dirawat : 27 Maret 2012
Diagnosa medis : Ca. Ovarium Residif

Nama suami : Tn. M

Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Melayu
Alamat : Jl. Lepin Dumai
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta

II. Status Kesehatan

Umur perkawinan pertama : 20 tahun
Lama kawin : 13 tahun
Dengan suami sekarang : hanya menikah sekali (13 tahun)

III. Keluhan Utama/Saat Ini

 Pada saat pengkajian tanggal 2 April 2012 klien mengeluhkan mual muntah, sesak
napas jika berbaring (terlentang), klien mengeluhkan tidak nafsu makan karena
telah menjalani kemoterapi yang keempat dengan Cisplatin 35 mg dalam 500 cc
NaCl 0,9 %, LILA 16 cm, badan klien terlihat kurus namun pembesaran pada
abdomen, lingkar perut 109 cm, klien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya yang
membesar, terasa tegang dan kulit kencang, skala nyeri 6, stdium 2c.

IV. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

1. Yang lalu
P0A3H0 : klien pernah mengalami abortus 3 kali dengan penyebab yang tidak
tidak diketahui, klien tiba-tiba saja mengalami perdarahan dengan riwayat
kehamilan pertama abortus pada usia kehamilan 20 minggu tahun 2000,
kehamilan kedua 17 minggu tahun 2001, dan kehamilan ketiga 19 minggu
tahun 2002.
2. Saat ini
Klien sekarang sedang tidak hamil

V. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Tn. M
Ny. E
36 th
33 th

Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
------ : Tinggal serumah
: Klien
: Tinggal serumah
Keterangan genogram:
Klien tinggal dengan Ibu kandung klien setelah bercerai dengan suaminya 6 bulan yang
lalu. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
Tidak ada riwayat keluarga dengan hipertensi maupun diabetes mellitus, tidak ada
riwayat keluarga dengan kanker.

VI. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi
Klien mengalami Ca. Ovarium residif sejak 7 tahun yang lalu. Sebelumnya
pada tahun 2002 klien pernah menjalani operasi pengangkatan myoma uteri
sebesar telur ayam dan menjalani operasi yang kedua dengan penyakit yang
sama(myoma uteri) pada tahun 2004.
2. Riwayat KB
Klien tidak pernah menggunakan KB apaun

VII. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengalami stroke infark sejak 2 tahun terakhir sehingga mengalami
hemiplegi pada otot ekstremitas kanan.
Tonus otot klien 11111 55555
11111 55555

VIII. Pemeriksaan fisik

1. TTV
TD: 90/70 mmHg
S : 36,50C
P : 24 x/i
N : 76 x/i
2. Kepala dan leher
Kepala : rambut mudah rontok, persebaran rambut jarang-jarang
Mata : konjungtiva anemis, ikterik (-), pupil isokor, RCL +/+,
Dioptri 2/2
Hidung : jalan napas paten, tidak ada gangguan penciuman
 Mulut : kotor, bau, karies (+), mual (+), muntah (+) + 5x/hari (cairan
berwarna kekuningan)
Telinga : simetris, tidak ada perdarahan, serumen (-), tidak ada
gangguan pendengaran
Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran kelenjar getah bening (+)
Masalah Keperawatan: Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh, defisit perawatan diri

3. Dada
Jantung : IC tidak terlihat dan teraba di ICS 5 midclavikula, bunyi
jantung S1 dan S2, perkusi dullnes
Paru-paru : perkembangan dada simetris, tidak terdapat tarikan
interkosta, suara vesikuler, perkusi resonan
Payudara : payudara simetris, nipple tidak menonjol, simetris kanan
dan kiri, pembengkakan (-), lembek/lunak (tidak tegang)
ASI : tidak terdapat pengeluaran ASI
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Abdomen
Terdapat ascites, lingkar perut 109 cm, terdapat distensi abdomen, perkusi:
timpani pada kuadran atas dan dulness pada kuadran bawah, terdapat nyeri
tekan pada abdomen bawah
Masalah Keperawatan: gangguan keseimbangan cairan lebih dari kebutuhan
tubuh, gangguan rasa nyaman: nyeri

5. Genetalia
Vagina : perdarahan (-), menstruasi (-), pengeluaran cairan (-)
Kebersihan: tidak terdapat rambut pubis (bersih)
Varises : tidak ada
Keputihan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan
6. Ekstremitas
Atas : tangan kanan hemiplegia, edema (-), terpasang IVFD NaCl 0,9 %
Asnet, tidak ada luka, CRT 2 detik
Bawah : kaki kanan hemiplegia, edema (-), Reflek patela +2
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik, defisit perawatan diri

7. Eliminasi
Urine : berwarna kuning jernih, tidak terdapat darah, gangguan berkemih (-),
frekuensi 5x/hari
BAB : konsistensi lunak, melena (-), frekuensi 1x/2 hari
Masalah Keperawatan: tidak ada

8. Istirahat dan kenyamanan

Keluhan istirahat dan tidur: mudah terbangun saat malam, namun dapat tidur
siang sekitar 2 jam
Keluhan ketidaknyamanan: nyeri pada abdomen bawah, terasa berat dan
regangan pada abdomen, sifat hilang timbul dan
sering muncul pada saat perubahan posisi, skala
nyeri 6
Masalah Keperawatan: gangguan rasa yaman: nyeri

9. Mobilitas dan latihan

Tingkat mobilisasi : hemiplegia pada ekstremitas kanan, bantuan parsial
Latihan/senam : tidak ada
Masalah Keperawatan: gangguan mobilitas fisik

10. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : anoreksia(+), mual(+), muntah(+) frekuensi 5x/hari, klien
hanya mampu makan 3 sendok setiap kali makan
Asupan cairan : klien minum air putih sebanyak 500 cc/hari
Masalah Keperawatan: gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh
IX. Data Psikologis
Konsep diri: klien mengatakan tidak puas dengan kondisi sekarang dan merasa
sedih karena penyakit yang diderita
Koping: klien berusaha rajin berdoa agar penyakit yang diderita cepat sembuh
Kecemasan: klien cemas dengan keadaan yang dialaminya sekarang namun
klien dapat mengontrol kecemasan tersebut
Penerimaan terhadap kondisi saat ini: klien mampu menerima kondisinya saat
ini walaupun terkadang klien merasa sedih dengan penyakitnya

X. Kepercayaan/Kebudayaan Khusus Yang Terkait Dengan Masalah

Kesehatan:
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah datang dari Allah sebagai ujian
baginya. Tidak ada budaya tertentu yang menimbulkan masalah kesehatan yang
sedang dialami.

XI. Obat-Obatan Yang Digunakan Saat Ini

Dexamethason 2 x 20 mg
Ranitidin 2 x 1 ampul
Cisplatin 35 mg (dalam 500 cc NaCl 0.9%)
Ondansentron 2x 1 ampul

XII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

USG terdapat Ca. Ovarium residif sebesar + 15 cm
Pemeriksaan laboratorium: tanggal 2 April 2012

WBC: 10700/mm3

Hb: 8,7 gr/dl

PLT: 178000/ mm3

Albumin serum: 2 gr% (N:3,8-5)
B. ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI