Anda di halaman 1dari 2

URAT BUKTI PEMERIKSAAN LABORATORUM

BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan benar bahwa


Nama : ...................................................................................................
Nomor Kar: ...................................................................................................
Alamat dan: ...................................................................................................
Tanggal Pe: .................................................jam.
Diagnosa : ...................................................................................................
Pemeriksa : GDP / GDPP

Jumlah Biaya yang harus ditanggung Rp ....................................................................................................


( ................................................................................................................................................................)

Dokter Laboratorium
Peserta BPJS Kesehatan

( ............................................)
( ............................................)
( ............................................)

URAT BUKTI PEMERIKSAAN LABORATORUM


BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan benar bahwa


Nama : ...................................................................................................
Nomor Kar: ...................................................................................................
Alamat dan: ...................................................................................................
Tanggal Pe: .................................................jam.
Diagnosa : ...................................................................................................
Pemeriksa : GDP / GDPP

Jumlah Biaya yang harus ditanggung Rp ....................................................................................................


( ................................................................................................................................................................)

Dokter Laboratorium
Peserta BPJS Kesehatan

( ............................................)
( ............................................)
( ............................................)

Anda mungkin juga menyukai