LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN NY.F DENGAN KOLIK ABDOMEN
DI RUANG PERAWATAN BAJI DAKKA III
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 09-11 MEI 2006

OLEH ;
HAS D I YAN T O
100 520 129

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA
SUNGGUMINASA GOWA
2006
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.F
DENGAN KOLIK ABDOMEN

No. RM : 08 29 24
Tanggal : 09 Mei 2006
Tempat : Ruang Perawatan Baji
Dakka III RSUD Labuang
Baji Makassar.

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny. F Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Gowa, 13-10-1965 Umur : 41 tahun
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D3 Suku : Makassar
Pekerjaan : PNS
Alamat : Mangalli- Gowa
Tgl masuk RS : 08-05-2006 Ruangan : Kamar 322
Golongan darah :B Sumber Info : Klien, Keluarga,
Rekam Medik
2. Penanggungjawab/pengantar
Nama : Tn. W. Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Barru, 11-01-1965 Umur : 41 tahun
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D3 Suku : Bugis
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Mangalli- Gowa
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Nyeri Abdomen
2. Alasan masuk RS : Klien mengalami nyeri abdomen 3 hari yang lalu
sebelum masuk RS, tembus belakang, susah tidur.
3. Riwayat penyakit:
Provocative : Klien mengatakan malas minum dan sering duduk lama.
Quality : Nyeri seperti tertusuk jarum dan tembus belakang
Region : Abdomen sebelah kanan
Severity : Nyeri sedang (Skala 4-6)
Timing : Tidak menentu

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Demam
Penyebab : Pengaruh pergantian musim
Riwayat Perawatan : Klien hanya dirawat di rumah
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan : Klien sering menggunakan obat-obat tradisional
2. Riwayat alergi :-
3. Riwayat imunisasi : Lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAKESEHATAN KELUARGA
- Genogram

41 4
1

2 25 2 22 1 12
6 3 5

Keterangan :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Klien

= Tinggal Serumah
= Meninggal
Kesimpulan :
Orang tua klien meninggal karena faktor usia
Tidak ada riwayat penyakit keturunan ditemukan
Tidak ada kecenderungan penyakit itu muncul dalam setiap generasi.

V. RIWAYAT PSIKO SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Klien dapat menerima keadaan penyakitnya
2. Harapan klien tentang penyakitnya : Klien berharap penyakitnya cepat sembuh
3. Fraktur Stressor : Tidak ada Faktor stressor terhadap pnyakitnya
4. Konsep diri : Klien bisa menerima keadaan penyakitnya sekarang
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengetahui tentang penyakitnya
6. Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan penyakitnya
7. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat : Baik
8. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa Indonesia
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : Kesadaran composmentis (GCS
15)
10. Keadaan lingkungan : Bersih
11. Aktifitas sosialnya : Sebelum sakit klien aktif ditempat kerjanya (Petugas
Puskesmas)
12. Kegiatan keagamaan : Klien rajin shalat
13. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin bisa sembuh.
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Kebutuhan Dasar
No. Sebelum Masuk Di RS Saat Di RS
Manusia
1. Makan - 3 x - 3
sehari (nasi, sayur, lauk). x sehari (nasi, sayur,
- Nafsu lauk).
makan baik. - N
- Porsi afsu makan kurang
makanan dihabiskan. baik.
- Tidak - P
ada makanan pantangan. orsi makanan tidak
dihabiskan.
2. Minum - D
iet tinggi kalori,
- Klien cukup cairan.
malas minum.
- Tidak - K
ada minuman pantangan. lien rajin minum.
- I
3. Tidur VFD NaCl 0,9 % 28
tetes/menit.
- Tidur - T
siang 2 jam idak ada minuman
- Tidur pantangan.
malam 8 jam
- Tidak - T
4. Eliminasi Fekal
ada masalah dengan tidur. idur siang sering
(BAB).
terganggu.
- T
5. Eliminasi Urine
idur malam sering
 (BAK). - Sering, terganggu.
konsistensi lunak, warna - T
6. Aktifitas Latihan. kuning dan tidak ada idur terganggu jika
keluhan. nyeri abdomen,

- Lancar, - S
tidak ada keluhan. ering, konsistensi
7. Personal lunak, warna kuning
Hygiene. dan tidak ada
- Aktif keluhan.
dalam kegiatan sosial di - L
daerahnya. ancar, tidak ada
keluhan.

- K
- Mandi 2 lien bedrest.
x sehari - B
- Rajin AB dan BAK di
memperhatikan kebersihan kamar mandi
dirinya. (sendiri).
- Penampi
lan rapi. - R
ajin memperhatikan
kebersihan dirinya.
- P
enampilan rapi.

VII. PEMERIKSAAN FISIK.

Hari Selasa, 09 Mei 2006. Jam 09.00 Wita.
1. Keadaan Umum
- Kelemahan : Klien nampak bedrest dan lemah.
- Vital Sign : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36o C
P : 24 x/menit.
- Tingkat kesadaran : Composmentis (GCS 15).

2. Head To Toe
Kepala dan rambut
Muka simetris, rambut berwarna hitam kulit kepala nampak bersih tidak
ada peradangan, muka nampak meringis.
Mata/penglihatan
Kedua pupil isokor, fungsi penglihatan baik, sclera tidak ikterus,
konjungtifa tidak anemia, tidak ada tanda-tanda peradangan
Hidung/penghiduan
Hidung simetris kiri dan kanan, fungsi penghiduan baik, tidak ada
perdarahan atau sumbatan.
Mulut dan gigi
Bibir nampak pecah-pecah, fungsi pengecapan baik, mulut dan gigi bersih
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelnjar tiroid, mobilisasi leher
normal
Dada
Simetris kiri dan kanan, pernafasan 24x/menit
Abdomen
Bentuk simetris, turgor kulit baik, nyeri tekan (+), Nyeri abdomen sebelah
kanan
Ekstremitas
Refleks (+), tonus otot baik, tidak ada kekakuan otot dan sendi.
 Kulit/integumen
Turgor kulit baik, tidak ada udema, suhu 36oC, tidak ada lesi
Kuku
Nampak bersih dan pendek, bantalan kuku baik
3. Penatalaksanaan medik
Infus NaCl 0,9% 28 tetes/menit
Cefotaxim 1gr/IV/12 jam
Asam mepenamat 3 x 1
B com 3 x 1

VIII. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Invasi kuman/bakteri

Invasi endotoksin di Faring masuk melalui oral

kekeringan mukosa mulut Masuk Ke Usus/Saluran Cerna

Kematian epithel dan bakteri Terjadi Reaksi Peradangan

Lidah tertutup selaput tebal Kerusakan Mukosa Saluran Cerna

Kurang Nafsu makan Merangsang Reseptor Nyeri

Intake Kurang Mengeluarkan Neurotransmitter, Bradikinin,

Serotonin dan Histamin

Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi Disampaikan ke SSP

Persepsi Nyeri
 Gangguan Rasa Nyaman ; Nyeri

SSO

Mengaktivasi Norefinefrin

Saraf simpatis terangsang untuk

memacu RAS mengaktifkan
kerja organ tubuh

REM menurun

Pasien terjaga

Gangguan pemenuhan kebutuhan

istirahat tidur

ANALISA DATA

No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS : Invasi kuman/bakteri Gangguan rasa
Klien mengatakan sakit nyaman ; Nyeri
didaerah perut sebelah masuk melalui oral
kanan.
DO : Masuk Ke Usus/Saluran
- W Cerna
ajah nampak
meringis Terjadi Reaksi Peradangan
- Ny
eri tekan Kerusakan Mukosa Saluran
Cerna

Merangsang Reseptor
Nyeri

Mengeluarkan
Neurotransmitter,
Bradikinin, Serotonin dan
Histamin

Persepsi Nyeri
 Invasi endotoksin di Faring Gangguan
2. Pemenuhan
Kebutuhan
DS : kekeringan mukosa mulut Nutrisi
Klien mengatakan nafsu
makan kurang. Kematian epithel dan
DO : bakteri
- Po
rsi makanan tidak Lidah tertutup selaput tebal
dihabiskan.
- Bi Kurang Nafsu makan
bir pecah-pecah.
- Na
mpak lemah.

3. Gangguan
Pemenuhan
Mengaktivasi Norepinefrin Kebutuhan
istirahat tidur
Saraf simpatis terangsang
DS : untuk memacu RAS
Klien mengatakan susah mengaktifkan kerja organ tubuh
tidur dan sering
terganggu. REM menurun
DO :
- Ny Pasien Terjaga
eri abdomen
- Ny
eri tekan
- W
ajah meringis.
- Ti
dur siang dan tidur
malam kurang.