Short Case

Kalazion Palpebra OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Ayu Syartika, S.Ked

04054821618136

Pembimbing:
dr. A. K. Ansyori, Sp.M(K)., M.Kes., MARS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
 2

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Dandi Wiranata
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sultan Mahmud Badarudin II KM 11 Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 2016

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Bengkak di kelopak mata kiri bawah.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sekitar 3 bulan yang lalu (sekitar bulan Desember 2015), pasien merasa
ada benjolan di kelopak mata kiri bagian bawah. Benjolan disertai dengan
rasa mengganjal. Benjolan tidak disertai penurunan penglihatan, nyeri,
gatal, merah, mata berair, maupun panas. Pasien merasa ada kotoran mata
ketika pertama kali bengkak muncul. Benjolan dirasa tidak bertambah
ukurannya sejak pertama kali muncul.

Kemudian, pada bulan Januari, pasien berobat ke RSKMM kemudian

diberi obat makan 2 jenis dan satu jenis salep (pasien tidak membawa
obatnya dan tidak ingat jenis obatnya). Pasien merasa bengkak di mata
kiri bawah ukurannya mengecil.

Pasien datang lagi untuk berobat karena bengkak tidak kunjung hilang
walaupun sudah minum obat dan diberi salep oleh dokter.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat trauma pada mata (-)
 3

Riwayat alergi (+), alergi makan telur. Jika makan telur, pasien merasa
bengkak matanya makin merah.
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,6o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/6 f1 6/6

Tekanan P = N+0 P = N+0

intraokular

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Tenang Kelopak mata bawah massa

(+), jumlah 1, diameter 1,5
 4

cm, tidak terfiksir, nyeri

tekan (-), memerah (-)
Konjungtiva Tenang Tenang
Kornea Jernih Jernih
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen
Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3 merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Slitlamp
5. Diagnosis banding
Kalazion palpebra sinistra inferior
Meibomian gland carcinoma palpebra sinistra inferior
6. Diagnosis Kerja
Kalazion palpebra sinistra inferior
7. Tatalaksana
o Informed consent
Menjelaskan kepada pasien bahwa kemungkinan pasien mengalami
kalazion yang sudah diterapi selama 2 bulan namun tidak bisa hilang
hanya dengan pengobatan saja, maka dari itu akan dilakukan tindakan
operasi oleh dokter spesialis mata berupa insisi dan kuretase pada
kelopak mata bawah yang bengkak tersebut. Tanyakan pada pasien
apakah pasien bersedia atau tidak.
 5

o KIE
Mencegah mata yang sakit untuk tidak sering dikucek-kucek dan
disentuh.
Menjaga higene pribadi.
o Farmakologi
Ciprofloxacin tab 2 x 1
Chloramfenicol
Asamefenamat pro renata
o Non Farmakologi
Kompres hangat
Rujuk ke Sp.M
8. Prognosis
Okuli Sinistra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
 6

LAMPIRAN