REKOMENDASI KARS SAAT PEMBIMBINGAN AKREDITASI
Waktu
Standar No urut Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung
jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
MFK. 1. 1 genset, boiler, radiologi, ijin RS, limbah, incinerator, pedoman bangunan dari Kemkes. Dll
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
2 yang harus dipunyai oleh RS ijin RS, IMB, pe r, genset, boiler, radiologi, li , limbah, incinerator, IPAL, TPS B-3, dll Dokumen ijin agar
ketentuan alterna f yang disetujui
Pimpinan memas kan rumah sakit memenuhi kondisi
3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)
MFK. 2. 1
Maksud dan Tujuan
2 Rencana tersebut terkini atau di update
Rekomendasi Pembimbing (Dr.Nurul Ainy Sidik, MARS) Rencana Tindak Lanjut PenanggungJawab
Pelaksanaan
Pimpinan RS wajib mengetahui semua peraturan dan perundangan yang terkait dengan fasilitas.
RS agar mengumpulkan semua peraturan & perundangan yang terkait dengan MFK, misalnya tentang perijinan fasilitas mulai IMB, petir,
Peraturan dan perundanagan agar direkap dengan menggunakan format lembar undang-2 (terlampir)
Bukti RS telah mematuhi peraturan dan perundangan fasilitas yang sesuai ketentuan harus mempunyai ijin agar dipatuhi oleh RS Ijin-2
dikumpulkan
Otoritas setempat (pusat maupun daerah), seperti dinkes, disnaker, BPLH, Kemkes, KLH, Bapeten sering melakukan pemeriksaan fasilitas RS
dan berdasarkan hasil pemeriksaan, bila masih ada yang belum sesuai dengan standar atau ketentuan maka otoritas setempat (badan audit
luar RS) akan memberikan rekomendasi-2. RS wajib melakukan perbaikan untuk memenuhi rekomendasi-2 tsb. RS agar membuat rekapitulasi
tindak lanjut yang sudah dilakukan berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh badan audit dari luar tsb
Dokumen rekapitulasi ndak lanjut dari rekomendasi badan audit luar gunakan format lembar audit badan audit eksternal
Susun program manajemen risiko fasilitas dengan sistematika sbb :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1. Kegiatan pokok
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan beracun dan berbahaya
c. Disaster Plan
d. Kebakaran
e. Sistem Utilisasi Listrik, Air dan sistem pendukung yang penting lainnya
f. Peralatan Medis 4.1 Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
- Identifikasi risiko
- Analisa risiko
- Evaluasi risiko
- Tata kelola risiko
- Pelaporan insiden
- Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
- Edukasi staf tentang risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
Catatan :
Program manajemen risiko fasilitas tidak identik dengan K-3 RS, tetapi beberapa ada yang mirip K-3, misalnya keselamatan, bahan berbahaya,
kebakaran, disaster. Tetapi beda pendekatannya. Kl di MFK, pendekatannya adalah manajemen risiko, jadi selalu dimulai dengan identifikasi
risiko.
Program agar di evaluasi/review secara berkala sehingga program MFK terkini
Dokumen review : notulen rapat
Review bisa dilakukan bulanan. Triwulan, semester atau tahunan atau bisa juga bila ada insiden baru yang belum dimasukan di risk register
Review program juga bisa dilakukan bila ada KTD/sentinel terkait dengan fasilitas.
 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
4 Ada ketentuan evaluasi program manajemen risiko fasilitas secara berkala dan update program manajemen risiko fasilitas setiap tahun
update rencana tahunan
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan
MFK. 3. 1
kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
2 Bukti bahwa sudah mengikuti pelatihan pela han bisa eksternal, bisa internal. Pela han manajemen risiko
pengalaman atau pela han
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan
Tujuan.
Ada program untuk memonitor semua aspek dari
MFK. 3.1. 1 Susun Sistem pelaporan insiden/kecelakaan yang terkait dengan fasilitas
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk
2 Data-2 insiden/kecelakaan - analisa - rencana tindak lanjutnya /perbaikannya - monitoring perbaikan - insiden menurun PDCA
mengembangkan/meningkatkan program
Ada bukti pelaksanaan laporan kegiatan
Tunjuk siapa yang akan mengawasi program manajemen risiko fasilitas ini bisa ditunjuk individu (orang), bisa juga Tim. Karena itu yang
mengawasi program bisa ditunjuk Tim K-3 RS.
Bila RS sudah mempunyai Komite/Tim Manajemen risiko maka Tim ini juga bisa ditunjuk, RS agar menetapkan sendiri siapa yang ditunjuk
untuk mengawasi mulai dari perencanaan sampai dengan pelaksanaan dan pelaporan program MFK (manajemen risiko fasilitas)
Individu/Tim yang ditunjuk agar menyusun program pengawasan manajemen risiko fasilitas.
Program pengawasan sistematika sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
Umum :
Agar semua aspek program manajemen risiko menghasilkan data yang berharga untuk meningkatkan program dan selanjutnya dapat
mengurangi risiko di rumah sakit
Khusus :
-
- dst
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
a. Monitoring perencanaan risk manajemen;
b. Monitoring pelaksanaan program;
c. Melakukan pendidikan/edukasi staf;
d. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
f. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
g. Melakukan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk
MFK. 4. 1 g. Pencatatan dan pelaporan insiden/cedera akibat fasilitas yang tidak memberikan keamanan dan keselamatan.
memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi
sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memas kan bahwa semua staf,
pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efek f untuk mencegah cedera dan
3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga,
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program melipu keselamatan dan keamanan selama
4 Bukti rencana anggaran
masa pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
5 Bukti rencana anggaran
yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap keselamatan dan kemanan
6
bahwa badan tersebut mematuhi program
keselamatan.
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas sik
MFK. 4.1. 1
terkini dan akurat yang didokumentasikan
Program keselamatan dan kemanan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
a. Identifikasi area di RS yang beresiko keamanan dan keselamatan
b. Melakukan monitoring area yang berisiko terjadinya masalah di area keselamatan dan keamanan dengan pemasangan kamera keamanan
di daerah terpencil, daerah berisiko keamanan, misal di ruang bayi; bisa juga dengan menempatkan satpam di daerah berisiko keamanan
c. Melakukan identifikasi semua staf, pengunjung, pedagang/ vendor dengan memasang badge name sementara atau tetap atau dengan cara
identifikasi lain semua visitor agar diberi tanda pengenal.
d. Melakukan asesmen risiko keamanan dan keselamatan selama masa renovasi
e. Pemeriksaan fasilitas fisik secara komprehesif (mencatat semua perabot yang tajam dan rusak, fsilitas yang perlu perbaikan, dll)
f. Penganggaran untuk mengganti sistem, perbaikan fasilitas yang rusak, dll.
h. Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap keselamatan dan keamanan (Catatan MOU penyewa lahan dengan RS
harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK)
i. Pelaporan dan pelaksanaan kegiatan dan rencana tindak lanjutnya.
j. Edukasi staf terkait dengan keselamatan dan keamanan
k. Perbaikan fasilitas yang berisiko menimbulkan cedera
l. Monitoring pelaksanaan program perbaikan fasilitas.
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
Dokumen pelaksanaan : Hasil identifikasi area beresiko keamanan dan keselamatan
Program lihat EP 1
Lengkapi dengan Kebijakan/SPO:
- Pemberian identitas pada pegawai, pengunjung (penunggu pasien) dan pedagang
- Pemasangan CCTV di area beresiko yang dilengkapi dengan map lokasi CTTV
Susun program keamanan lab/K-3 lab dan program kemanan radiologi/ K-3 radiologi
Untuk Lab agar ada fasilitas eye wash
Program lihat EP 1
Lihat program SKP 6 program pengurangan risiko jatuh
Untuk pasien = SKP 6
Untuk staf dan pengunjung susun regulasi untuk pengurangan risiko jatuh kemiringan tangga, pegangan di ka- ki tangga, dll fasilitas
yang aman
Program lihat di EP -1
Buat panduan/SPO langkah-langkah pengamanan pada waktu pembangunan dan renovasi
Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap keselamatan dan kemanan
MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK
MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK
Lakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala fasilitas yang di periksa mulai dari lantai, atap, dinding, jendela, pintu, meubelair , dan
perkabelan.
 Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko
2 Susun rencana perbaikan untuk fasilitas yang rusak sehingga dapat mengurangi risiko kecelakaan ac on plan dari hasil pemeriksaan
yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam
3 Rencana di EP 2 sudah ada progress atau sudah dilaksanakan
melaksanakan rencananya
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang
MFK. 4.2. 1 Bukti adanya anggaran untuk memenuhi peraturan dan perundangan/sandar dokumen ada di DIPA/RKA ada anggaran untuk perijinan
memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
Bukti adanya anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat
2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan efektif. anggaran pemeliharaan.
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Hasil identifikasi bahan dan limbah berbahaya di RS ada da ar bahan dan limbah berbahaya yang melipu :
Rumah sakit mengiden kasi bahan dan limbah
1. Nama bahan berbahaya dan limbah berbahaya
berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari
MFK. 5. 1 2. Lokasi penyimpanan
bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga
3. Rambu/labelnya
AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

penerimaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya di rumah sakit

Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan yaitu :
penggunaan yang aman disusun dan
Dokumen perencanaan pengadaan B-3
2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Serah terima pengadaan B-3 yang dilampiri MSDS/LDP
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4;
Penyimpanan B-3 dengan menggunakan rambu-2/ label di tempat penyimpanannya (termasuk di laboratorium dan radiologi)
dan AP.6.6, EP 3)
Penyimpanan limbah berbahaya di TPS RS

Rencana untuk pelaporan dan inves gasi dari Susun SPO pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya termasuk format laporan.
3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya Bukti : Laporan kejadian
disusun dan diterapkan. Untuk paparan bahan infectius agar koordinasi dng Komite PPI.

Ketentuan penanganan limbah berbahaya koordinasi dengan Komite PPI, karena infeksius juga termasuk limbah berbahaya (misalnya di
laboratorium)
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam
Bukti pelaksanaan
rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara
4 - Tempat sampah untuk bahan infeksius
aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan
- Tempat penampungan limbah berbahaya sementara (TPS) sesuai ketentuan KLH limbah merkuri, batu batery, cytosta ka, dll
diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
- Ijin incenerator atau kerja sama dengan pihak ke 3

Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

SPO penanganan tumpahan/paparan bahan berbahaya SPO agar dibuat per jenis bahayanya beracun, korosif, dll
benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
5 SPO agar dilengkapi dengan APD dan spill kit apa yang digunakan untuk penanganan B-3 tsb
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,
SPO untuk laboratorium dan radiologi agar dibuat tersendiri mengacu program safety lab dan program safety radiologi
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Dokumen :
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, - MSDS untuk setiap B-3
6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan - Ijin TPS B-3 proper bila warna hijau, bila warna masih merah or biru apa rencana upaya perbaikannya agar dibuat.
lainnya disusun dan diterapkan. - Ijin incenerator
- Ijin IPAL

Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan SPO penyimpanan bahan berbahaya termasuk pemasangan label EP 2
7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga Bukti penyimpanan bahan dan limbah berbahaya semuanya sudah ada label/rambu-rambunya
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan

Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap penyimpanan bahan dan limbah berbahaya (bila ada)
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
8 MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK
bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya.
 Rumah sakit harus mengidenkasi kemungkinan
terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana
MFK. 6. 1 Lakukan identifikasi bencana internal dan eksternal yang bisa terjadi di RS
alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
signikan.
Penyusunan disaster plan RS meliputi :
1. menetapkan jenis, kemungkinan & konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian; iden kasi bahaya yang bisa terjadi di RS internal
atau eksternal.
2. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb
Rumah sakit merencanakan untuk menangani 3. strategi komunikasi pada kejadian;
2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 4. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
atas 5. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;
6. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian
7. proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung
jawab RS dlm hal penugasan staf utk yan pasien

Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau

Simulasi semua pegawai yag bekerja di RS (termasuk tenaga outsourcing, mahasiswa praktik/ magang)
MFK. 6.1. 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari
Untuk persiapan survei walaupun staf sudah mengiku la han, tetap lakukan drill secara ru n ke staf
rencana
Pada akhir se ap uji coba, dilakukan tanya-jawab
2 Bukti ada tanya jawab setelah simulasi Notulen
(debrieng) mengenai ujicoba yang dilakukan

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap kesiapan menghadapi bahaya
3
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK
kesiapan menghadapi bencana.
Program penanganan kebakaran, kegiatannya meliputi :
Identifikasi area yang berisiko kebakaran
Penyimpanan dan penanganan bahan yang mudah terbakar, misalnya gas medik, seperti oksigen;
Pemasangan sistem deteksi/ peringatan dini bahaya kebakaran seper , deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, (bila sistem
deteksi dini yang otomatis tidak ada maka diganti dengan patroli kebakaran);
Rumah sakit merencanakan program untuk memas kan Sistem pemadaman api/ penghentian api seper selang air, supresan kimia/APAR (chemical suppressants) atau sistem penyemburan
MFK. 7. 1 seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap (sprinkler).
atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran. Sistem Evakuasi aman jalan keluar yg aman dan dak terhalang bila tejadi kebakaran;
Diklat penanganan kebakaran
Monitoring sistem deteksi dini, sistem pemadaman api dan sistem evakuasi yang aman secara terus menerus
Asesmen risiko kebakaran pada renovasi dan pembangunan
Monev unit independen agar mematuhi MFK
Lengkapi dengan identifikasi area yang berisiko kebakaran dan area yang harus aman.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan
komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang Program lihat di EP 1
2
rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam Hasil monitoring sistem kebakaran yang masih baik (deteksi dini, penanganan kebakaran, jalur evakuasi)
program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap penagamanan kebakaran
3
bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK
kebakaran.
Program lihat EP 1
Ketentuan penyimpanan bahan mudah terbakar termasuk rambu-2 /label nya.
MFK. 7.1. 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;
Hasil pemeliharaan sistem deteksi dini, dan penanganan api

Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada
2 Asesmen risiko untuk renovasi atau pembanguanan meliputi
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;
Program termasuk meredakan kebakaran dan
4
pengendalian (containment) asap.
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman
5 dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran.
Program lihat di EP 1
Hasil asesmen risiko kebakaran pada waktu ada renovasi atau pembangunan.
Catatan
- Risiko infeksi (ICRA di PPI 7.5)
- Risiko keselamatan dan keamanan di MFK 4
- Risiko potensi kebakaran di MFK 7 EP 2
Program lihat EP 3
Observasi kelengkapan deteksi dini kebakaran di unit kerja
Program Lihat MFK 7
Observasi di unit-2 tersedianya APAR dan hydran di unit.
Program Lihat MFK 7
Observasi di lapangan, dengan menelusuri jalur evaluasi

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

Lihat MFK 7
MFK. 7.2. 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya
Observasi di unit pelayanan terkait ketersediaan
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dila h untuk berpar sipasi dalam perencanaan
2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, Bukti diklat staf
EP1)
Semua staf berpar sipasi sekurang-kurangnya setahun
3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. Jumlah staf yang ikut pelatihan 100 % dalam satu tahun
(Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
4 Simulasi
tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
5 Hasil kegiatan program di dokumentasikan
sistem didokumentasikan.
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur
MFK. 7.3. 1 Kebijakan larangan merokok di RS yang berlaku bagi pasien, keluarga dan pengunjung.
untuk melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
2 idem
pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
3 Hasil observasi tidak ada yang merokok
dimplementasikan
Program pengelolaan peralatan medis kegiatannya meliputi :
Perencanaan peralatan medis
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai Pemilihan peralatan medis
MFK. 8. 1
rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) Pemeriksaan/pemeliharaan
Uji coba untuk alat baru
Kalibrasi
Ada da ar inventaris untuk seluruh peralatan medis.
2 Daftar inventaris alat medis di RS.
(lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
3 Hasil pemeriksaan berkala
AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, Dokumen uji coba alat baru atau alat yang selesai diperbaiki
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preven f (lihat juga AP.5.4,
5 Daftar alat yang harus di kalibrasi dan hasil kalibrasi alat (sudah 100 % belum)
EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. Surat tugas yang melakukan pemeriksaan rutin dan kualiikasinya
 Data hasil monitoring dikumpulkan dan
MFK. 8.1. 1 didokumentasikan untuk program manajemen peralatan Hasil kegiatan monitoring alat
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
2 Analisa hasil kegiatan monitoring dan RTL
perencanaan dan perbaikan
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di
MFK. 8.2. 1 Sistem recall
rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses Kebijakan dan prosedur equipment dan medical device recall
penarikan kembali.
3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Bukti pelaksanaan kegiatan.

MFK. 9. 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu Wawancara

2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu Wawancara

Rumah sakit mengiden kasi area dan pelayanan yang

MFK. 9.1. 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu.
minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal
2 Strategi pengurangan risiko RTL dari hasil iden kasi.
itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
3 Ada rencana sumber listrik dan air minum alternatif
minum alterna f dalam keadaan emergensi.

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
MFK. 9.2. 1 Kebijakan & prosedur uji coba
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air

2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut Dokumentasi hasil uji coba sumber air minum alternatif

Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alterna f

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
3 Kebijakan & prosedur uji coba
diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber listrik.

4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut Dokumentasi hasil uji coba sumber listrik alternatif

Rumah sakit mengiden kasi sistem pendukung, gas

MFK.10. 1 Hasil identifikasi sistem pendukung sistem-sistem pen ng lainnya.
medis, ven lisasi dan sistem kunci lainnya.

2 Sistem kunci diperiksa secara teratur Hasil/dokumen pemeriksaan sistem pendukung

3 Sistem kunci diuji coba secara teratur Hasil/dokumen uji coba
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur Hasil/dokumen pemeliharaan
5 Sistem kunci di ngkatkan bila perlu Hasil/dokumen perbaikan/ peningkatan sistem
MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur Hasil pemeriksaan air minum 6 bulan/X

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal

2 Hasil pemeriksaan air untuk hemodialisa
dialysis diperiksa secara teratur.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
MFK.10.2. 1 didokumentasikan untuk program manajemen Data hasil monitoring sistem pendukung yang penting
pendukung/u li medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
2 Rencana tindak lanjut dari analisa hasil monitoring.
perencanaan dan peningkatan
 Untuk se ap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
MFK.11. 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua Diklat MFK untuk semua pegawai RS
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara
efek f. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Pendidikan melipu pengunjung, pedagang/vendor,

2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah Edukasi MFK untuk pengunjung, pedagang, pekerja kontrak
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shi .

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran

MFK.11.1. 1 Wawancara
mereka dalam menghadapi kebakaran.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan,
2 Wawancara
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
3 penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas Wawancara
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
4 Wawancara
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).
Staf dila h untuk mengoperasikan peralatan medis dan
MFK.11.2. 1 Sertifikat pelatihan
sistem u li sesuai ketentuan pekerjaannya.

Staf dila h untuk memelihara peralatan medis dan

2 Sertifikat pelatihan
sistem u li sesuai ketentuan pekerjaannya.

Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

MFK.11.3. 1 Pre test dan post test pelatihan
memelihara fasilitas yang aman dan efek f.

Pela han dan tes ng staf didokumentasikan dengan

2 Catatan hasil pelaksanaan
mencatat siapa yang dila h dan dites, serta hasilnya.