KABUPATEN / KOTA : .
BULAN : .
TAHUN : .
JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KE
NO KECAMATAN PUSKESMAS SEKOLAH SD MI SD MI (%) SEKOLAH SMP MTs
SD MI L P L P L P L P SMP MTs L P L
Mengetahui
Kepala Bidang .
.
NIP.
JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN
SMP MTs (%) SEKOLAH SMA/SMK MA SMA/SMK MA (%)
P L P L P SMA/SMK MA L P L P L P L P
, .2015
Kepala Seksi
NIP
HASIL HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
KABUPATEN / KOTA : .
BULAN :
TAHUN : .
JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERIKSA BERKALA
NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH SD MI SD
SD MI L P L P L P
Mengetahui
Kepala Bidang .
.
NIP.
PERIKSA BERKALA PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERIKSA BERK
MI (%) SEKOLAH SMP MTs SMP
L P SMP MTs L P L P L P
MURID YG DIPERIKSA BERKALA PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERKSA B
MTs (%) SEKOLAH SMA/SMK MA SMA/SMK
L P SMA/SMK MA L P L P L P
, .2015
Kepala Seksi
NIP
H MURID YG DIPERKSA BERKALA PENCAPAIAN
MA (%)
L P
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KABUPATEN / KOTA :
TAHUN 2015
BULAN JANUARI
JUMLAH PUSKESMAS
JUMLAH PUSTU
JUMLAH POLINDES
JUMLAH PUSKESMAS KtA
NAMA PUSKESMAS KtA
A. DATA DASAR
SEKOLAH
NO URAIAN TK RA SD MI
1 Jumlah sekolah
2 Jumlah sekolah UKS
3 Jumlah murid :
- Jumlah murid Laki-Laki
- Jumlah murid Perempuan
4 Jumlah murid kelas I :
- Jumlah murid Laki-Laki
- Jumlah murid Perempuan
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader
11 Jumlah kader di sekolah
- Laki - Laki
- Perempuan
12 Jumlah kader terlatih di sekolah
- Laki - Laki
- Perempuan
13 Jumlah guru pembina UKS
- Laki - Laki
- Perempuan
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih
- Laki - Laki
- Perempuan
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Pondok Pesantren :
2 Jumlah Pondok Pesantren yang dibina :
3 Jumlah Pondok Pesantern yang mempunyai ruang UKP :
4 Jumlah Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola UKP :
5 Jumlah Santri :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
6 Jumlah Santri Husada :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
7 Jumlah POSKESTREN :
B. KEGIATAN
NO KEGIATAN TK RA SD MI
D RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN TK RA SD MI
Di luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6 - 9 TAHUN
L P
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas
2 Jumlah AUS yang dirujuk ke RSUD
PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KESEHATAN ANAK
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016
KECAMATAN : BANYUPUTIH
A DATA DASAR
1 JUMLAH PUSKESMAS :
2 JUMLAH PUSKESMAS PKPR :
3 NAMA PUSKESMAS PKPR :
4 JUMLAH KONSELOR SEBAYA :
5 JUMLAH REMAJA : :
10 - 14 TH 15 - 19 TH
NO URAIAN
L P L P
1 JUMLAH SASARAN REMAJA 812 697 727 615
JUMLAH KONSELOR SEBAYA
C JUMLAH KASUS
D RUJUKAN