Pengajuan Kredensial Perawat

Kepada Yth,

Direktur Utama Rumah Sakit Citama

Di tempat.

Dengan hormat ,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf keperawatan rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .........../........../...........

Jenis Kelamin : ..........................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Telepon : .........................................

HP : ......................................

Email : ...............................................................................................

B. DATA PENDIDIKAN

Institusi Pendidikan :

Jurusan/ Program :

Nomor Ijazah :

Tanggal Lulus :
C. DATA PEKERJAAN

Unit Kerja :

Jabatan :

Level Kompetensi : PK I/ PK II/PK III/PK IV/PK V

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan cek list pada salah satu kotak)

Proses Kredensial

Proses Re-Kredensial

Proses Pemulihan Kewenangan Klinis

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?

Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya

Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?

Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

Ya

Tidak
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi Ya Tidak

Dibekukan Ya Tidak

Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi

A. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Bojonggede,

Ketua Komite Keperawatan Pemohon,

(Ns.Verawati Tarigan,S.Kep) ( )