POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ibu SM Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 49 tahun Tanggal Periksa : 22 Juni 2016
Alamat : Kedung Kandang, Malang Jam Periksa : 20: 34 WIB
inSummary of Data Based Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ibu SM/wanita/49 tahun - wanita, 49 -Dyspepsia 1.1 Gastritis - Endoskopi -MRS - Vital Sign -Menjelaskan
KU : mual+muntah-muntah tahun Syndrome 1.2Ulkus -Infus NS 20 - Keluhan tentang kondisi
RPS : - Mual dan peptikum tpm Pasien pasien,
- Mual dan muntah- muntah- -Injeksi - GDA pemeriksaan
muntah sejak 5 hari muntah sejak 5 ranitidine 2x1 yang dilakukan
yang lalu hari yang lalu, -Injeksi dan terapi yang
- dalam 1 hari, muntah 1 hsri 5x metokloprami akan diberikan
5x, kadang banyak, - Nyeri ulu hati d 3x1 ke pasien
kadang sedikit seperti -Nabic 3x2 -Menjelaskan
- Yang dimuntahkan ditusuk-tusuk tab kepada pasien
makanan+cairan, - Suka untuk
darah (-) mengonsumsi mengurangi
- BAK dbn makanan makan makanan
- Pasien juga pedas yang pedas dan
mengeluh nyeri ulu asam
hati, seperti ditusuk- -Menjelaskan
tusuk pasien untuk
- Demam (-) - Riwayat DM -DM tipe 2 2.1 DM tipe 2 -GDP rutin kontrol cek
- Insulin rapid
- alergi obat (-) sejak 5 tahun -GD2PP gula darah
RPD :sebelumnya sering lalu acting -Menjelaskan
mengalami seperti ini, dan - GDA : 342 (novorapid) 3x kepada pasien
dulu pernah MRS karena mg/dl 4 unit untuk makan
keluhan spt ini. Riw. DM makanan yang
sejak 5 tahun yg lalu, bergizi
sebelum insulin, riwayat
menggunakan OAD yaitu
metformin dan glimepirid -
HT (-), penyakit jantung (-),
Asma (-)
RPK : di keluarga tidak ada
yg mengalami spt ini,
riwayat keluarga DM (-)
RpSos : suka mengonsumsi
makanan yang pedas,
merokok (-)
P.Fisik :
Vital Sign :
GCS : 4 5 6
TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit reguler
T : 36 C
RR : 16x/menit
K/L : A/i/C/D : -/-/-/-
Tho : S1 S2 single, ronchi
(-), wh (-)