Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Sub Unit Kerja :

Instansi :

Alamat Instansi :

Menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam rangka pelaksaan Pendataan Ulang
Pegawai Negeri Sipil Secara Elektronik (e-PUPNS) Tahun 2015 bagi PNS/CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah melalui http://e-pupns.bkn.go.id adalah data/informasi
yang sebenar-benarnya.

Apabila saya Melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
menerima sangsi administratif, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Penujak,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Matrai 6000

.....

NIP