DATA KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS TANGGUNGHARJO

TAHUN 2017
YANG BELUM TERBAYARKAN

No. BULAN PELAYANAN TANGGAL AJUAN JENIS KLAIM KASUS BIAYA AJUAN
1 MARET 2017 RITP
PERSALINAN 2 Rp 1,400,000
PRA RUJUKAN 1 Rp 125,000
AMBULANCE
ANC
PNC
EDUKASI Rp 200,000
LAB PROLANIS Rp 1,160,000
KONSUMSI Rp 424,000

TOTAL Rp 3,309,000
SUB TOTAL Rp 3,309,000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanggungharjo

dr. Ekayanti Lasiana

NIP: 19671108 200701 2 011
DATA KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
TAHUN 2017
YANG BELUM TERBAYARKAN

No. BULAN PELAYANAN TANGGAL AJUAN JENIS KLAIM KASUS BIAYA AJUAN
1 Pebruari 2017 RITP
PERSALINAN 4 Rp 2,800,000
PRA RUJUKAN 1 Rp 125,000
AMBULANCE
ANC
PNC
EDUKASI Rp 200,000
LAB PROLANIS Rp 1,160,000
KONSUMSI Rp 440,000

TOTAL Rp 4,725,000
SUB TOTAL Rp 4,725,000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanggungharjo

dr. Ekayanti Lasiana

NIP: 19671108 200701 2 011
DATA KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
TAHUN 2015
YANG BELUM TERBAYARKAN

No. BULAN PELAYANAN TANGGAL AJUAN JENIS KLAIM KASUS BIAYA AJUAN
1 MEI RITP
PERSALINAN 2 Rp 1,200,000
PRA RUJUKAN 3 Rp 375,000
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 1,575,000
2 JULI RITP
PERSALINAN 16 Rp 9,600,000
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 9,600,000

3 AGUSTUS RITP
PERSALINAN
PRA RUJUKAN 2 Rp 250,000
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 250,000

9 SEPTEMBER RITP
PERSALINAN
PRA RUJUKAN 2 Rp 250,000
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 250,000

11 NOPEMBER RITP
 PERSALINAN
PRA RUJUKAN 2 Rp 250,000
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 250,000

12 DESEMER RITP
PERSALINAN
PRA RUJUKAN 2 Rp 250,000
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
TOTAL Rp 250,000

SUB TOTAL Rp 12,175,000

Keterangan :
- Untuk Jenis Pelayanan yang tidak ada ajuan klaim dapat dikosongkan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanggungharjo

dr. Kusaeni
NIP: 19680801 200701 1 011
DATA KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
TAHUN 2016
YANG BELUM TERBAYARKAN

No. BULAN PELAYANAN TANGGAL AJUAN JENIS KLAIM KASUS BIAYA AJUAN
1 JANUARI RITP
PERSALINAN 3 Rp 1,800,000
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 1,800,000
2 FEBRUARI RITP
PERSALINAN 12 Rp 7,200,000
PRA RUJUKAN 1 Rp 125,000
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 7,325,000
3 APRIL RITP
PERSALINAN 5 Rp 3,000,000
PRA RUJUKAN 2 Rp 250,000
AMBULANCE
ANC
PNC
KB
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 3,250,000
4 MEI PERSALINAN 1 Rp 600,000
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
PNC
EDUKASI Rp 536,000
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 1,136,000
5 JUNI RITP
PERSALINAN 9 Rp 5,400,000
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
 PNC
EDUKASI Rp 536,000
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 5,936,000
6 JULI RITP
PERSALINAN 5 Rp 3,000,000
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
PNC
EDUKASI Rp 472,000
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 3,472,000
7 AGUSTUS PERSALINAN 4 Rp 2,400,000
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
PNC
EDUKASI Rp 520,000
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 2,920,000
8 SEPTEMBER PERSALINAN
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
PNC
EDUKASI Rp 512,000
LAB PROLANIS
TOTAL Rp 512,000

8 OKTOBER RITP
PERSALINAN 2 Rp 1,200,000
PRA RUJUKAN
AMBULANCE
ANC
PNC
EDUKASI Rp 608,000
LAB PROLANIS Rp 1,120,000
TOTAL Rp 2,928,000
SUB TOTAL Rp 29,279,000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanggungharjo
 dr. Kusaeni
NIP: 19680801 200701 1 011