Contoh kasus IPM: Medically Compromised

Manifestasi Rongga Mulut Pada Penderita

Tuberkulosis: Laporan Kasus
Edvinna Pramudita

Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah

Alamat korespondensi: Kedokteran Gigi Univesitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa
Tengah, Indonesia, 53122. Email: edvinnapramudita@gmail.com

Abstrak. Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit dengan frekuensi cukup tinggi

di negara berkembang seperti Indonesia. Insidensi TB yang bermanifestasi di rongga
mulut sebesar 1,4% dari total kasus TB. Tujuan dari penulisan ini yaitu untuk
mengetahui manifestasi rongga mulut dan rencana perawatan yang akan diberikan pada
penderita TB. Laporan ini menyajikan kasus seorang laki-laki berusia 61 tahun yang
memiliki sariawan besar pada bibir atas. Kondisi umum pasien memiliki riwayat DM
tipe 2 dan hipertensi yang tidak terkontrol. Pasien mengeluhkan batuk berdahak-terasa
sakit selama 2 minggu terakhir disertai keringat dingin, demam episodik pada pagi hari,
serta berat badan turun dalam 2 bulan. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum
minuman keras. Pemeriksaan intraoral menemukan 2 lesi ulserasi pada mukosa labium
RA. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah yaitu CD4+ 775sel/mm3. Biopsi
insisi lesi dilakukan untuk pemeriksaan histopatologi, ditemukan giant cell Langhans,
gambaran beberapa granuloma dikelilingi oleh sel histiosit epitel dan sel inflamasi.
Rencana perawatan yang diberikan yaitu rujukan horizontal kepada dokter umum,
pemberian Aloclair, obat kumur Benzydamine HCL, dan edukasi pasien untuk menjaga
serta meningkatkan kebersihan rongga mulut.

Keywords: oral tuberculosis, mycobacterium tuberculosis, oral lesion

PENDAHULUAN 2 kali lipat dibandingkan tanpa TB dan

Tuberkulosis (TB) merupakan
penyakit dengan frekuensi cukup tinggi
di negara berkembang seperti Indonesia.
Indonesia tergolong high border
countries sebagai peringkat ketiga di
Asia Tenggara yang memiliki
prevalensi TB terbanyak setelah China
dan India.1 Peningkatan jumlah
penderita TB sangat mungkin dengan
meningkatnya jumlah penderita HIV-
AIDS dan menjadi penyebab kematian
pada sekitar 11% penderita.
Berdasarkan data WHO pada akhir
tahun 2000 diperkirakan 11,5 juta orang
penderita HIV-AIDS di dunia
mengalami ko-infeksi TB, sehingga
meningkatkan resiko kematian sebesar
diperparah dengan derajat beratnya
imunosupresi yang terjadi.2
Tuberkulosis adalah penyakit
menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini
merupakan bakteri batang gram-positif
baik bersifat asam maupun alkohol,
yang merangsang respon patologi sel
tertentu seperti sel epiteliod, sel raksasa,
serta jaringan nekrosis. Basil
Mycobacterium tuberculosis tidak
bereaksi terhadap pewarnaan gram
tetapi bereaksi terhadap Ziehl-Neelsen.3
Gejala umum penyakit TB yaitu
adanya batuk berdahak selama tiga
minggu atau lebih, kadang dahak
bercampur darah, gejala lainnya yaitu

1

sesak nafas dan nyeri dada, badan
lemah, nafsu makan dan berat badan
menurun, malaise, berkeringat pada
malam hari lebih dari sebulan.3
Tuberkulosis bersifat aerobik dan
menyebar dari satu orang ke lainnya
yang memerlukan kontak berulang
untuk penyebarannya. Penyakit ini
berkembang ketika sistem imun sedang
menurun.4 Pada sistem imun yang sehat
jumlah limfosit CD4+ berkisar dari 600-
1200/l darah, segera setelah terinfeksi
virus primer, kadar limfosit turun di
bawah kadar normal, pasien dengan
kadar CD4+ kurang dari 200/l
mengalami imunosupresi yang berat
dan beresiko tinggi terjangkit
keganasan, infeksi oportunistik atau
HIV-AIDS.5
Terdapat beberapa klasifikasi
TB, salah satunya berdasarkan hasil
pemerisaan dahak (BTA) dibagi atas
BTA (+) yaitu sekurang-kurangnya 2
dari 3 spesimen dahak menunjukkan
hasil BTA positif, 1 spesimen dahak
menunjukkan BTA positif, dan foto
thorak menunjukkan gambaran TB
aktif, 1 spesimen dahak BTA positif dan
biakan positif, sedangkan BTA () yaitu
hasil pemeriksaan dahak 3 kali
menunjuukan BTA negatif, gambaran
klinis dan foto thorak menunjukkan TB
aktif, hasil pemeriksaan dahak 3 kali
menunjukkan BTA negatif, dan biakan
positif.6
Klasifikasi TB berdasarkan
riwayat pengobatan sebelumnya yaitu6:
a. Kasus baru: pasien yang belum
pernah diobati dengan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) atau pernah
menelan OAT kurang dari satu
bulan.
b. Kasus kambuh (relaps): pasien TB
yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan TB dan telah
dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, didiagnosis
kembali dengan BTA positif.
2
Contoh kasus IPM: Medically Compromised
c. Kasus putus berobat (default/dop
out): pasien TB yang telah berobat
dan putus berobat 2 bulan atau
lebih dengan BTA positif.
d. Kasus gagal (failure): pasien yang
hasil pemeriksaan dahaknya tetap
positif atau kembali positif pada
bulan kelima atau lebih selama
pengobatan.
e. Kasus pindahan (transfer in):
pasien yang dipindahkan dari Unit
Pelayanan Kesehatan (UPK) yang
memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
f. Kasus lain: semua kasus yang tidak
memenuhi ketentuan di atas,
dimasukkan kedalam kasus kronik
yaitu pasien dengan hasil BTA
positif setelah selesai pengobatan
ulang.
Insidensi TB yang
bermanifestasi di rongga mulut sebesar
1,4% dari total kasus TB.7 Terdapat dua
jenis infeksi TB rongga mulut pada
jaringan mukosa dikenal sebagai lesi
primer dan sekunder. Lesi primer
terbentuk apabila basil langsung masuk
ke mukosa seseorang yang belum
pernah terinfeksi penyakit TB dan juga
seseorang yang belum pernah mendapat
imunisasi TB, sedangkan infeksi
sekunder pada jaringan mukosa yang
mengalami hematogeneus, penyebaran
limfatik atau autounokulasi oleh infeksi
sputum.6 Infeksi primer sangat jarang
terjadi, umumnya terjadi pada pasien
muda dan adanya limfadenopati
servikal, terasa sakit serta diikuti
dengan kondisi immunocompromised
seperti HIV-AIDS. Infeksi sekunder
lebih umum terjadi pada orang tua,
terkadang terasa sakit, tidak adanya
pembesaran limfadenopati servikal.
Tidak terdapat ciri khas khusus
manifestasi rongga mulut pada
penderita TB, terkadang lesi rongga
mulut sudah ada sebelum gejala
sistemik muncul.8
 Contoh kasus IPM: Medically Compromised

Kasus yang paling sering terjadi bibir atas. Sebelumnya, pasien berobat
pada rongga mulut disebabkan infeksi ke poli umum RSUD tersebut dengan
sekunder dari TB paru, luka kecil pada kondisi DM tipe 2 dan hipertensi yang
mukosa merupakan tempat yg disenangi tidak terkontrol. Pasien mengeluhkan
oleh mikroorganisme, faktor batuk berdahak-terasa sakit selama 2
predisposisi lainnya yaitu daya tahan minggu terakhir disertai keringat dingin,
tubuh menurun, oral hygiene yang demam episodik pada pagi hari, serta
buruk, ekstraksi gigi dan leukoplakia.9 berat badan turun dalam 2 bulan. Pasien
Bakteri TB menginfeksi semua bagian memiliki kebiasaan merokok dan
rongga mulut seperti palatum keras dan minum minuman keras.
lunak, uvula, mukosa bukal, gingiva, Pemeriksaan intraoral menemukan
bibir, dan lidah.10 2 lesi ulserasi pada mukosa labium RA.
Manifestasi di rongga mulut Pemeriksaan laboratorium
berupa ulkus yang disentegrasi dengan menunjukkan jumlah yaitu CD4+
nekrosis jaringan. Lesi ulseratif di 775sel/mm3. Biopsi insisi lesi dilakukan
mukosa penderita TB berbentuk untuk pemeriksaan histopatologis,
ireguler, tepi yang tidak teratur, sedikit dengan hasil seperti terlihat pada
indurasi, dan sering disertai dasar lesi Gambar 2.
berwarna kekuningan, disekeliling
ulkus juga sering dijumpai nodul kecil.
Manifestasi rongga mulut lainnya yaitu
glossitis tuberkulosa. Glossitis
tuberkulosa merupakan suatu
peradangan yang biasa terjadi pada
lidah dan disebabkan karena infeksi
bakteri. Selain itu pada penderita TB
juga sering terjadi gingival enlargement
yang merupakan proteksi diri dari
rongga mulut dikarenakan sel skuamosa
yang dapat melawan basil yang masuk
secara langsung sehingga
mengakibatkan bertambah tebalnya
epitel mukosa rongga mulut.11 Gingival
enlargement pada penderita TB tidak Gambar 1 Penampakan klinis lesi ulserasi
sakit, meluas secara progresif, dan pada mukosa labium RA
berkelanjutan dari margin gingiva ke
daerah vestibular yang rendah, serta
berhubungan dengan pembesaran
10
kelenjar limfa.
Tujuan dari penulisan ini yaitu
untuk mengetahui manifestasi rongga
mulut dan rencana perawatan yang akan
diberikan pada penderita TB.

LAPORAN KASUS Gambar 2 Pewarnaan HE 200x terlihat

Seorang laki-laki berusia 61 adanya gambaran beberapa granuloma
tahun di rujuk ke poli gigi RSUD dikelilingi oleh sel histiosit epitel dan sel
inflamasi. Tanda panah menunjukkan area
karena terdapat sariawan besar pada nekrosis.

3
 Contoh kasus IPM: Medically Compromised

Gambaran klinis ulserasi tersebut

menunjukkan salah satu manifestasi
rongga mulut pada penderita TB yaitu
ulkus tuberculosa. Manifestasi rongga
mulut biasanya terjadi akibat bakteri
Mycobacterium tuberculosis yang ada
pada dahak dan berinokulasi pada
permukaan mukosa. Luka kecil pada
mukosa merupakan tempat yang
Gambar 3 Pewarnaan Ziehl-Neelsen 600x, disenangi oleh mikroorganisme. Ciri
tanda panah menunjukkan sel raksasan khas dari lesi ini yaitu indurasi, kronis,
Langhans ulkus berbentuk lingkaran dengan tepi
ireguler dan bagian tengah granular atau
PEMBAHASAN
ditutupi pseudomembran, lesi tidak
Tuberkulosis merupakan
sembuh dalam waktu lama, dan
penyakit dengan frekuensi cukup tinggi
biasanya terasa sakit.3
di negara berkembang seperti di
Faktor predisposisi lokal yang
Indonesia. Tuberkulosis adalah penyakit
dapat mempercepat dan memperparah
menular langsung yang disebabkan oleh
kondisi ulserasi adalah oral hygiene
bakteri Mycobacterium tuberculosis,
yang buruk, inflamasi kronis, gigi yang
pertumbuhan bakteri ini cenderung
erupsi, lesi pasca bedah, penyakit
lambat, bersifat aerobik, non motile,
periodontal, karies, pulpa yang terbuka,
tidak berkapsul, acid fast bacillus.5
kista, dan abses.12 Ulserasi dapat terjadi
Pada kasus, disebutkan bahwa pasien
di semua mukosa, tempat yang paling
mengeluhkan batuk berdahak-terasa
sering ditemukan yaitu lidah dan
sakit selama 2 minggu terakhir disertai
palatum. Keterlibatan tulang rahang atas
keringat dingin, demam episodik pada
maupun rahang bawah dapat
pagi hari, serta berat badan turun dalam
menyebabkan osteomyelitis
2 bulan, dalam literatur gambaran klinis
tuberkulosa.3Selain ulserasi, manifestasi
tersebut sejalan dengan gambaran klinis
lain yang terjadi pada penderita TB
penderita TB. Gejala klinis yang sering
yaitu glossitis tuberculosa dan gingival
terjadi pada penderita TB adalah batuk
enlargement.10
berdahak terus menerus, demam,
Diagnosis banding untuk ulkus
berkeringat pada malam hari, penurunan
tuberculosa seperti apthous ulcers,
berat badan dan pembesaran
traumatic ulcer, syphilitic ulcer,
limfadenopati. Kurang lebih 20% pasien
malignancy seperti primary squamous
dengan TB aktif tidak menimbulkan
cell carcinoma, lymophoma dan
gejala klinis pada pasien
7 metastases. Gambaran klinis ulkus
immunocompromised.
tersebut hampir sulit untuk dibedakan,
Pada kasus disebutkan bahwa
biasanya diagnosa di ambil dari hasil
ditemukan dua buah lesi ulserasi,
anamnesa pasien dan pemeriksaan
berada di mukosa bibir dekat median
penunjang. Beberapa pemeriksaan
line dan mukosa bukal sebelah kiri
penunjang yang biasa dilakukan adalah
berdekatan dengan labial anterior
foto radiografi thorak, tuberculin skin
commissure, berukuran 1cm, test (TST), pemeriksaan histopatologi,
berbentuk lingkaran dengan tepian pemeriksaan basil tahan asam, dan
ireguler berwarna putih, bagian tengah pemeriksaan kultur mikrobiologi. Pada
granulomatosa berwarna kekuningan. penderita TB yang tidak menimbulkan

4

gejala klinis, tetapi ditemukan ulkus
mayor dan tidak kunjung sembuh, salah
satu pemeriksaan penunjang yang
dilakukan yaitu biopsy eksisi untuk
dilakukan pemeriksaan histopatologi,
pemeriksaan basil tahan asam, dan
pemeriksaan kultur mikrobiologi.
Sedangkan jika dari anamnesa sudah
mengindikasikan TB, maka biopsy
saliva atau swab pada daerah ulkus
dapat dilakukan untuk pemeriksaan
basil tahan asam dan pemeriksaan
kultur mikrobiologi. Pada pemeriksaan
kultur mikrobiologi media yang
digunakan yaitu Lowen Stein-Jensens
yang nantinya akan ditemukan bakteri
Mycobacterium tuberculosis.13
Hasil pemeriksaan histopatologi
biasanya ditemukan giant cells of
Langhans dan sel inflamasi
granulomatous (central caseous
necrosis). Pewarnaan yang di pilih
untuk pemeriksaan histopatologi adalah
Ziehl-Neelsen atau Fite Stain,
pewarnaan ini digunakan karena dapat
memperlihatkan organisme dalam
granuloma, sebab dalam beberapa
kondisi menular ataupun tidak menular
dapat menghasilkan gambaran
3
granuloma yang sama. Giant cell
Langhans juga dapat ditemukan pada
beberapa lesi seperti leprosy, syphilis,
sarcoidosis, crohns disease,
eusonophilic granuloma, cheilitis
granulomatosis dan fungal disease.
Sebagai contoh beberapa perbedaan
gambaran ulkus tuberculosa dengan
penyakit lain seperti syphilis yaitu
terdapat perubahan vaskular seperti
proliferasi endarteritis dan endothelial
sel yang mengakibatkan penyempitan
lumen pembuluh darah, pewarnaan
Warthin-Starry dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi lebih lanjut. Lepsory
berkaitan dengan saraf superfisial yang
menyebabkan anaestesia dan
paraesthesia. Cheilitis granulomatosis
hanya melibatkan bibir, paling sering
5
Contoh kasus IPM: Medically Compromised
bibir bawah. Secara histopatologi
terdapat sarcoid like non caseating
granulomas. Crohns disease terlihat
seperti granulomatosa bernodul, ulkus
rongga mulut, berkaitan dengan gejala
gastrointestinal, histopatologi terlihat
gambaran non caseating epitheloid
granuloma dengan giant cells langhans,
selain itu ditemukan juga schaumann
dan asteroid bodies.14
Peningkatan TB pada penderita
HIV-AIDS menekankan pentingnya
deteksi TB agar bisa diobati sedini
mungkin. Perbedaan ulkus tuberculosa
dengan ulkus HIV ialah pada ulkus
tuberculosa ditemukan granulasi di
dasar lesi dan tidak nyeri sedangkan
pada ulkus HIV-AIDS terdapat
pseudomembran, tidak berkeratin dan
nyeri. Ulkus tuberculosa dan ulkus
HIV-AIDS tidak dapat dibedakan
berdasarkan lokasinya. Ulkus
tuberculosa lebih banyak terjadi pada
penderita TB paru karena lesi di rongga
mulut sebagian besar disebabkan oleh
sputum, walaupun peyebaran
hematogen dan limfosit juga bisa
terjadi.15
Rencana perawatan yang
diberikan pada kasus ini yaitu rujukan
horizontal kepada dokter umum untuk
melakukan uji tuberkulosis secara
spesifik dan pemberian antibiotik
tuberkulosis. Obat antibakteri yang
biasa diberikan untuk mengobati TB
dibagi menjadi dua tahap. Tahap
pertama yaitu inisial phase akan
diberikan kombinasi antibiotik selama 2
bulan meliputi ethambutol
hydrochloride 500 mg 2 x/hari;
isoniazid 150 mg 2 x/hari; pyrazinamide
750 mg 2 x/hari; rifampicin 300 mg 2
x/hari. Tahap kedua dilanjutkan
mengkonsumsi obat selama 4 bulan
meliputi isoniazid 150 mg 2 x/hari dan
rifampicin 300 mg 2 x/hari.14
Pemberian obat kortikosteroid
baik topikal maupun peroral untuk
 Contoh kasus IPM: Medically Compromised

mengurangi rasa nyeri pada ulkus DAFTAR PUSTAKA

merupakan kontraindikasi pada kasus 1. WHO, 2008, Pengobatan
ini. Pasien menderita DM tipe 2 dan Tuberkulosis Pedoman untuk
juga hipertensi tidak terkontrol, Program-Program Nasional,
pemberian kortikosteroid dapat Jakarta, Hipokrates.
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh 2. Agustriadi, O., Sutha, I. B., 2008,
darah yang kecil di superfisial dan Aspek Pulmonologis Infeksi
peningkatan gula darah, selain itu dapat Opertunistik pada Infeksi
memperburuk infeksi menular yang HIV/AIDS, SMF Ilmu Penyakit
disebabkan bakteri ataupun virus.13 Daloam FK Unud-RSUP Sanglah
Pemberian Aloclair 1-2 tetes sebanyak Denpasar.
3x/hari dan pemberian obat kumur 3. Regezi, J. A., Sciubba, J.J., Jordan,
Benzydamine HCL 15ml sebanyak 2-3 R.C., 2008, Oral Pathology:
x/hari dapat meringankan nyeri pada Clinical Pathologic Correlation, 5th
ulkus tersebut. Pasien dengan TB aktif Edition, Elsiviere, Missouri.
tidak boleh dilakukan inisial therapy 4. Husain, V.A.D., 2001, Oral
dan perawatan gigi harus menunggu Tuberculosis, Br Dental Journal,
sampai pasien tidak lagi dianggap 189: 420-22.
menular (BTA negatif).13 Selain itu 5. Khammissa, R.A.G., Wood, N. H.,
pasien di edukasi mengenai oral Meyerow., 2010, Case Report:
hygiene yang harus terjaga dengan baik Primary Oral Tuberculosis as an
dan tidak melakukan ekstraksi atau Indicator of HIV Infection,
perawatan gigi yang menyebabkan Pathology Research Internasional,
perlukaan.14 20(11):1-4.
6. Depkes RI, 2007, Pedoman
KESIMPULAN Penyakit Tuberkulosis dan
Tuberkulosis merupakan salah Penanggulangannya, Jakarta: Dirjen
satu penyakit menular yang sering P2M dan PLP.
menimbulkan manifestasi di rongga 7. Verna, S., Mohan, R.P.S., Singh, U.,
mulut. Pada kasus ini salah satu 2013, Case Report: Primary
manifestasi rongga mulut yang dialami Tuberculosis, BMJ Case Report
yaitu ulkus tuberculosa, penegakan Online, 10: 1-4.
diagnosis dilakukan dengan anamnesa 8. Mahajan, S., Srikant, N., George,
dan pemeriksaan penunjang meliputi T., 2007, Atypical Presentation of
pemeriksaan pemeriksaan histopatologi, Oral Tuberculosis Ulcer, NYSDJ,
pemeriksaan basil tahan asam, dan 48-50.
pemeriksaan kultur mikrobiologi. 9. Hiswani, 2008, Tuberkulosis
Rencana perawatan yang dilakukan Merupakan Penyakit Infeksi yang
yaitu rujukan secara horizontal kepada Masih Menjadi Masalah Kesehatan
dokter umum untuk pemberian Masyarakat, Skripsi, Fakultas
antibiotik TB, pemberian Aloclair dan Kedokteran Universitas Sumatera
obat kumur Benzamine HCL untuk Utara.
meringankan nyeri pada ulkus 10. Kakisi, O.K., Kechagia, A.S.,
tuberculosa, dan edukasi mengenai oral Kakisis, I.K., 2010, Review
hygiene yang harus terjaga dengan baik Tuberculosis of the Oral Cavity: a
serta tidak melakukan ekstraksi atau Sistemic Review, European Journal
perawatan gigi yang menyebabkan of Oral Sciences, 118: 103-109.
perlukaan selama menderita TB.

6

11. Hasan, S., Ishrat, K., Tarannum,
F.,2012, Oral Tuberculosis an
Overview of Literature, Oral
Medicine and Radiologi.
12. Souza, B.C., Lemos, V.M.,
Munerato, M.C., 2015, Case Report:
Oral Manifestation of Tuberculosis,
The Brazilian Journal of Infectious
Disease, 20(2): 210-213.
13. Glick, M., 2015, Burkets Oral
Medicine, 12th Edition, Peoples
Medical Publishing House, USA.
7
Contoh kasus IPM: Medically Compromised
14. Tanwar. R., Lyengar, A. R., Nagesh,
K. S., 2010, Primary Tuberculosis:
An Unusual Finding in the Oral
Cavity, OHDM, 11(1): 23-28.
15. Anitasari, S., 2011, HIV-AIDS dan
Tuberkulosis Rongga Mulut,
PPDGS Bedah Mulut Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Gajah
Mada, CDK, 183, 38 (2): 106-107.
 Contoh kasus IPM: Medically Compromised