I.

Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :

Pain Level,
Definisi : pain control, Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan dan comfort level
pengalaman emosional yang muncul secara Kriteria Hasil : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi nyeri, mampu menggunakan tehnik kualitas dan faktor presipitasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai mencari bantuan) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan mengetahui pengalaman nyeri pasien
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari menggunakan manajemen nyeri Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
6 bulan. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
frekuensi dan tanda nyeri) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
Batasan karakteristik : Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Fakta dari observasi Tanda vital dalam rentang normal menemukan dukungan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Gerakan melindungi seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Tingkah laku berhati-hati Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Muka topeng Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, farmakologi dan inter personal)
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi Ajarkan tentang teknik non farmakologi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
interaksi dengan orang dan lingkungan) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
aktivitas berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 - Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
2 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC :
neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik :
Dyspnea setelah beraktifitas
Gangguan sikap berjalan
gerakan lambat
gerakan spastik
gerakan tidak terkordinasi
instabilitas postur
kesulitan membolak balik posisi
keterbatasan rentang gerak
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
Self care : ADLs respon pasien saat latihan
Transfer performance
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
Kriteria Hasil : ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Klien meningkat dalam aktivitas fisik Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas dan cegah terhadap cedera
Memverbalisasikan perasaan dalam Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
Meningkatkan kekuatan dan kemampuan teknik ambulasi
berpindah Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Memperagakan penggunaan alat
Bantu Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
untuk mobilisasi (walker) mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 ketidaknyamanan Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
melakukan aktifitas lain sebagai Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
pengganti pergerakan (mis,. bantuan jika diperlukan
Meningkatkan perhatian pada aktifitas
orang lain, mengendalikan perilaku,
focus pada aktifitas sebelum sakit)
penurunan kemampuan melakukan
keterampilan motoric halus
penurunan kemampuan melakukan
keterampilan motoric kasar
penurunan waktu reaksi
tremor akibat bergerak
factor yang berhubungan
- Pengobatan
- - Terapi pembatasan gerak
- -Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- -Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- - gangguan musculoskeletal dan neuromuscular
- fisik tidak bugar
- agens farmaseutikal
-ansietas
- disuse

3 Hipertermi b/d NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang Kriteria Hasil : Fever treatment
normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang ada pusing Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign