Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tgl Lahir/Usia :
Alamat tinggal :
Telp/Hp :

Bertindak sebagai wakil/wali keluarga pasien / pasien sendiri:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :

Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .atas

pasien tersebut diatas. Dengan ini telah diinformasikan terlebih dahulu tentang kondisi pasien
tersebut dan saya mengerti serta memahami konsekuensi dari tindakan tersebut, sesuai dengan
penjelasan yang telah diberikan tenaga kesehatan yang melakukan perawatan.

Demikianlah surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

..,.20:..
Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Yang Memberikan Penjelasan

Tanda tangan dan Nama terang Tanda tangan dan Nama terang

Saksi-saksi

1. (Tanda tangan dan Nama terang)

2. (Tanda tangan dan Nama terang)