ASUAHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM IMUN DENGAN MASALAH

UTAMA TONSILITIS PADA TnR DIRUANG PERAWATAN

PUSKESMAS WARA SELATAN KOTA PALOPO

OLEH:
Miftahul Jannah, S.Kep.
NIM: 03.2016.063

PRESPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

ARMAN, S.Kep.,Ns. TOMBA PATARRU, S.Kep.,Ns.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
PALOPO
2017
 TABULASI DATA

1. Klien mengeluh nyeri tenggorokan

2. Klien mengeluh sakit saat menelan
3. Klien mengeluh nafsu makannya berkurang
4. Klien mengatakan badannya panas kurang lebih 4 hari
5. Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini
6. Klien mengatakan mual dan muntah
7. Nampak adanya peradangan ada tonsil
8. Wajak klien nampak meringis
9. Skala nyeri
P : Pada saat menelan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pada tenggorokan
S: Skala nyeri 6 (sedang)
T: Hilang timbul
10. Nampak porsi makan tidak dihabiskan
11. Porsi makan yang dihabiskn hanya 3-4 sendok makan
12. Klien nampakgelisah dan khawatir
13. Akral teraba panas
14. Kedaan umum nampak lemah
15. TTV
TD: 90/60 mmHg
SB: 38,2oC
P : 24x/m
N : 80x/m
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF:

1. Klien mengeluh nyeri tenggorokan

2. Klien mengeluh sakit bila menelan
3. Klien emngeluh nafsu makannya berkurang
4. Klien mengatakan badannya panas kurang lebih 4 hari
5. Klien mengatakan mual dan muntah

DATA OBJEKTIF:

1. Nampak adanya peradangan ada tonsil

2. Wajak klien nampak meringis
3. Skala nyeri
P : Pada saat menelan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pada tenggorokan
S: Skala nyeri 6 (sedang)
T: Hilang timbul
4. Nampak porsi makan tidak dihabiskan
5. Porsi makan yang dihabiskn hanya 3-4 sendok makan
6. Akral teraba panas
7. Kedaan umum nampak lemah
8. TTV
TD: 90/60 mmHg
SB: 38,2oC
P : 24x/m
N : 80x/m
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Invasi kuman pathogen Nyeri
- Klien mengeluh nyeri (bakteri dan virus)
tenggorokan
- Klien mengeluh sakit Penyebaran limfogen
bila menelan
DO: Farimg dan Tonsil
- Nampak adanya
peradangan pada tonsil Proses inflamasi
- Wajak klien nampak
meringis Tonsillitis
- Skala nyeri
P : Pada saat menelan Edema dan peradangan tonsil
Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk Nyeri menelan
R: Pada tenggorokan
S: Skala nyeri 6 Nyeri
(sedang)
T: Hilang timbul
- Keadaan umum klien
nampak lemah
2. DS: nvasi kuman pathogen (bakteri Hipertermi
- Klien mengatakan dan virus)
badannya panas kurang
lebih 4 hari Penyebaran limfogen
DO:
- Akral teraba panas Farimg dan Tonsil
- TTV:
TD : 90/60 mmHg Proses inflamasi
SB : 38,2oC
P : 24x/m Tonsillitis
 N : 80x/m
Rangsangan thermoregulasi

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi
3. DS: Invasi kuman pathogen Resiko perubahan
- Klien mengeluh nafsu (bakteri dan virus) status nutrisi
makannya berkurang kurang dari
- Klien mengatakan mual Penyebaran limfogen kebutuhan tubuh
dan muntah
- Klien mengeluh sakit Farimg dan Tonsil
bila menelan
DO: Proses inflamasi
- Nampak porsi makan
tidak dihabiskan Tonsillitis
- Porsi makan yang
dihabiskan hanya 3-4 Edema dan peradangan tonsil
sendok makan
- Keadaan umum nampak Nyeri menelan
lemah
Sulit makan dan minum

Mual dan muntah

Anoreksia

Resiko perubahan status

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan dan peradangan pada tonsil

2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Klien : TnR Umur : 33Th
No.RM :000068 Dx Medik :Tonsilitis
Ruangan :Perawatan

Tanggal NDX NOC NIC

22-02-17 I Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan manajemen nyeri Intervensi:
selama 2x24 jam diharapkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
masalah nyeri dapat teratasi komprehensif, termasuk lokasi,
dengan kriteria: karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Mengenali factor kualitas dan factor presipitasi
penyebab nyeri 2. Ajarkan teknik nonframaklogi
2. Mengenali serangan nyeri dengan distraksi/latihan napas
3. Mngenali gejala nyeri dalam
4. Melaporkan kontorl nyeri 3. Observasi reaksi non verbal dari
Skala: ketidaknyamanan
1 = Ektream 4. Anjurkan pasien untuk istirahat
2 = Berat 5. Kolaborasi dalam pemberian
3 = Sedang analgetik yang sesuai
4 = Ringan
5 = Tidak ada
22-02-17 II Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
keperawatan fever treatment Intervensi:
selama 1x24 jam diharapakan 1. Monitor suhu sesering mungkin
masalah hipertermi dapat teratasi 2. Monitor warna dan suhu kulit
dengan kriteria hasil: 3. Monitor tekanan darah, nadi dan
1. Suhu tubuh dalam rentang pernapasan
normal 4. Monitor intake dan output
2. Suhu kulit dalam batas 5. Kolaborasi dalam oemberian
normal obat antipiretik
3. Nadi dan pernapasan 6. Menganjurkan kompres dengan
dalam batas normal air hangat
Skala:
 1 = Ektream
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada
22-02-17 III Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
keperawatan manajemen nutrisi Intervensi:
selama 2x24 jam diharapkan tidak 1. Kaji adanya riwayat alergi
tejadi masalah nutrisi kurang dari terhadap makanan
kebutuhan tubuh dengan kriteria 2. Berikan makanan yang terpiih
hasil: 3. Kaji kemampuan klien untuk
1. Tidak terajdinya mendapatkan nutrisi yang
penurunan berat badan dibutuhkan
2. BB ideal sesuai dengan 4. Kaji adanya kesulitan dalam
tinggi badan menelan
3. Mampu mengidentifikasi 5. Berikan makanan sedikit tapi
kebutuhan nutrisi sering
4. Tak ada tanda-tanda 6. Berikan makanan yang lunak
malnutrisi dan berfariasi
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Klien : TnR Umur : 33Th

No.RM :000068 Dx Medik :Tonsilitis
Ruangan :Perawatan

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

I 24-02-2017 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
14.30 Wita - Klien masih mengeluh
secara komprehensif
nyeri tenggorokan
berdasrkan P, Q, R, S, T
- Klien masih mengeluh
Hasil:
sakit bila menelan
P = Pada saat menelan
O:
Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Ekpresi wajah klien
R= Pada tenggotokan
nampak meringis
S= 5 (sedang)
- Skala nyeri 5 (sedang)
T= Hilang timbul
2. Mengajarkan teknik non
A: Masalah keperawatan belum
farmakologi dengan
teratasi
distraksi/latihan napas dalam
Hasil: Klien melakukan teknik
P: Lanjutkan intervensi
relaksasi napas sesuai dengan
1. Lakukan pengkajian
yang diajarkan
nyeri secara
3. Mengobservasi reaksi non
komprehensif, termasuk
verbal dari ketidaknyamanan
lokasi, karakteristik,
Hasi: Ekspresi wajah klien
durasi, frekuensi,
nampak meringis
kualitas dan factor
4. Menganjurkan klein untuk
presipitasi
beristirahat
2. Ajarkan teknik
Hasil: Klien mengatakan akan
nonframaklogi dengan
beristirahat
distraksi/latihan napas
5. Berkolaborasi dalam
dalam
pemberian analgetik
 Hasil: Klien diberi obat, 3. Observasi reaksi non
Inj.Ranitidin 1amp/iv/12j verbal dari
ketidaknyamanan
4. Anjurkan pasien untuk
istirahat
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
yang sesuai
II 23-02-2017 1. Memonitor suhu ssring S:
15.00 Wita - Klien mengatakan
mungkin
badannya masih panas
Hasil: SB: 38oC
- Klien mengeluh
2. Memonitor warna dan suhu
menggigil
kulit
O:
Hasil: Akral teraba panas
- Akral teraba panas
3. Memonitor tekanan darah, nadi
- TTV:
dan pernapasan
TD : 90/60 mmHg
Hasil: TD:90/60 mmHg,
N: 80x/m
N:80x/m, P:24x/m
P: 24x/m
4. Memonitor intake dan output
SB: 38oC
Hasil: Klien mengatakan
A: Masalah keperawatan belum
minum hanya sedikit karena
teratasi
sakit saat menelan dan saat ini
P: Lanjutkan intervensi
terpasang IVFD RL 20Tpm
1. Monitor suhu sesering
5. Menganjurkan kompres dengan
mungkin
menggunakan air hangat
2. Monitor warna dan
Hasil: Klien dan keluarga
suhu kulit
mengerti dengan yang
3. Monitor tekanan darah,
diinstruksikan
nadi dan pernapasan
6. Berkolaborasi dalam
4. Monitor intake dan
pemberian obat antipiretik
output
Hasil: Diberi obat paracetamol
3x1 tablet
 5. Kolaborasi dalam
oemberian obat
antipiretik
6. Menganjurkan kompres
dengan air hangat
III 23-02-2017 1. Mengkaji adanya riwayat alergi S:
15.30
terhadap makanan - Klien sudah mampu
Hasil: Klien mengatakan tidak makan sedikit tapi
memeiliki riwayat alergi sering
2. Memberikan makanan yang - Klien masih mengeluh
terpilih sakit apabila menelan
Hasil: Diberikan makanan yang
disukai yang sesuai dengan O:
kondisi pasien saat ini - Keadaan umum nampak
3. Mengkaji kemampuan klien lemah
untuk mendapatkan nutrisi - Porsi makan sudah
yang dibutuhkan mulai bertambah
Hasil: Saat ini klien sulit untuk
menelan A: Sebagian masalah
4. Memberikan makanan sedikit keperawatan teratasi
tapi sering P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Klien makan sedikit tapi 1. Berikan makanan yang
sering terpiih
2. Kaji kemampuan klien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Kaji adanya kesulitan
dalam menelan
4. Berikan makanan
sedikit tapi sering
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Klien : TnR Umur : 33Th

No.RM :000068 Dx Medik :Tonsilitis
Ruangan :Perawatan

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

I 24-02-2017 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
14.30 Wita - Klien masih mengeluh
secara komprehensif
nyeri tenggorokan
berdasrkan P, Q, R, S, T
- Klien masih mengeluh
Hasil:
sakit bila menelan
P = Pada saat menelan
O:
Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Ekpresi wajah klien
R= Pada tenggotokan
nampak meringis
S= 4 (sedang)
- Skala nyeri 4 (sedang)
T= Hilang timbul
2. Mengajarkan teknik non
A: Masalah keperawatan belum
farmakologi dengan
teratasi
distraksi/latihan napas dalam
Hasil: Klien melakukan teknik
P: Lanjutkan intervensi
relaksasi napas sesuai dengan
1. Lakukan pengkajian
yang diajarkan
nyeri secara
3. Mengobservasi reaksi non
komprehensif, termasuk
verbal dari ketidaknyamanan
lokasi, karakteristik,
Hasi: Ekspresi wajah klien
durasi, frekuensi,
nampak meringis
kualitas dan factor
4. Menganjurkan klein untuk
presipitasi
beristirahat
2. Ajarkan teknik
Hasil: Klien mengatakan akan
nonframaklogi dengan
beristirahat
distraksi/latihan napas
5. Berkolaborasi dalam
dalam
pemberian analgetik
 Hasil: Klien diberi obat, 3. Observasi reaksi non
Inj.Ranitidin 1amp/iv/12j verbal dari
ketidaknyamanan
4. Anjurkan pasien untuk
istirahat
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
yang sesuai
II 24-02-2017 1. Memonitor suhu ssring S:
15.00 Wita - Klien mengatakan
mungkin
badannya masih panas
Hasil: SB: 37oC
- Klien mengeluh
2. Memonitor warna dan suhu
menggigil
kulit
O:
Hasil: Akral teraba hangat
- Akral teraba hangat
3. Memonitor tekanan darah, nadi
- TTV:
dan pernapasan
TD : 90/60 mmHg
Hasil: TD:90/60 mmHg,
N: 76x/m
N:76x/m, P:22x/m
P: 22x/m
4. Memonitor intake dan output
SB: 37oC
Hasil: Klien mengatakan
A: Masalah keperawatan
minum hanya sedikit karena
teratasi
sakit saat menelan dan saat ini
P: Pertahankan intervensi
terpasang IVFD RL 20Tpm
5. Menganjurkan kompres dengan
menggunakan air hangat
Hasil: Klien dan keluarga
mengerti dengan yang
diinstruksikan
6. Berkolaborasi dalam
pemberian obat antipiretik
Hasil: Diberi obat paracetamol
3x1 tablet
III 24-02-2017 1. Memberikan makanan yang S:
15.30
terpilih - Klien sudah mampu
Hasil: Diberikan makanan yang makan sedikit tapi
disukai yang sesuai dengan sering
kondisi pasien saat ini - Klien masih mengeluh
2. Mengkaji kemampuan klien sakit apabila menelan
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan O:
Hasil: Saat ini klien sulit untuk - Porsi makan sudah
menelan mulai bertambah
3. Memberikan makanan sedikit
tapi sering A: Sebagian masalah
Hasil: Klien makan sedikit tapi keperawatan teratasi
sering P: Lanjutkan intervensi
1. Berikan makanan yang
terpiih
2. Kaji kemampuan klien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3. Kaji adanya kesulitan
dalam menelan
4. Berikan makanan
sedikit tapi sering