PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

BERITA ACARA
Jl. Anggrek No. 68 Telp (0338) 673293
INSIDEN CODE
BLUE
Situbondo 68312

Nama : No. MR :

Tangga Lahir : Asal : Pasien Ruang :

Bukan Pasien
Diagnosa :

Jam Arrest :

Jam RJP Dimulai :

Jam Lapor Code Blue : Jam Tim Datang :

Lama RJPO :

Obat/Tindakan DC Shock kali

Pasang LMA No. LMA :

Intubasi No. ETT :

Adrenalin kali

Amiodarone kali

Sulfas Atrofin kali

Hasil Akhir Meninggal Jam :

ROSC Jam :

TTV Jam : Nadi :

TD :
RR :
Sat O2 :

Kronologis :

Nama Petugas Ruang TTD

Nama Petugas Code Blue TTD

RA
DE