ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CPC + PNEUMONIA + ADHF

DI LANTAI II RS. BHAYANGKARA DENPASAR

TANGGAL 20 JULI - 23 JULI 2016

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 83 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Sudah menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Ulakan Manggis, Karangasem
Tanggal Masuk : 19 Juli 2016
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2016
No. Register : 62968
Diagnosa Medis : CPC + Pneumonia + ADHF

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Umur : 43 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak kandung pasien
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Rama Gg Dewi Kunti II, Denpasar

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Keluhan utama saat MRS : sesak nafas
Keluhan utama saat ini : batuk berdahak
 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan pennyakit saat ini
Pasien mengatakan awalnya pasien batuk berdahak dan mual tapui tidak
muntah lalu pasien sesak nafas 6 jam sebelum ke RS. Bhayangkara.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan sebelum ke rumah sakit pasien dapat dipijit oleh anaknya
dengan minyak caplang.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pasien menderita penyakit hipertensi setahun yang lalu,
sekarang sudah tidak dan pasien juga memiliki penyakit asam lambung dari
dua tahun yang lalu sampai sekarang.

2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat sebelumnya, pasien hanya
berobat ke dokter umum saja.

3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu dan
makanan tertentu.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol)
Pasien mengatakn memiliki kebiasaan ngopi 1x/hari, pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok dan alkohol.

c. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan atau keluarga seperti
diabetes militus dan penyakit keturunan lainnya.

d. Diagnosa Medis dan Therapy

CPC + Pneumonia + ADHF
 Therapy

RL 30 tpm IV

Ondancentron k/p 2x8 mg IV

PCT flsh b/s s 38oc IV

PCT tab 3x500 mg Oral

Vitamin tab 1x1 Oral

Nacl 0,9 % 8 tpm IV

Ceftriaxon dlm NS 100 ml 2x2 gr IV

Methylprednisolon 2x62,5 mg IV

Lasix 1x1 amp IV

Bisolvon 2x1 amp IV

Azithromyon tab 1x500 mg Oral

Ambroxol tab 3x1 Oral

Flumucyl 3x2 cap Nebulizer

Nebulizer (ventolin + pulmicat) 1 amp

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan penyakit yang dideritanya murni karena medis dan pasien
mengatakan setiap pasien sakit pasti berobat ke dokter.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x/hari dengan porsi 1
pirin habis dengan menu nasi, lauk, sayur, dan minum air putih 15 gelas
kecil/hari 2500 cc
 - Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien makan 3x/hari dengan porsi 1 piring
habis porsi dengan menu nasi, lauk, sayur dan minum air putih 9 gelas
kecil/hari 750 cc, pasien merasa mual jika minum air terlau banyak.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit :
Pasien mengatakn sebelum sakit BAB 1x/hari dengan kosistensi lembek,
bau khas feses, berwarna kuning kecoklatan tanpa darah atau lendir.

- Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien hanya BAB 1x/3hari dengan
kosistensi lembek, bau khas feses, berwarna kuning kecoklatan tanpa
darah atau lendir.

2) BAK
- Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 5x/hari tidak ada nyeri, warna kuning jernih, bau
khas urin jumlah 1000 cc/hari, tidak ada darah atau nanah.

- Saat sakit :
Pasien terpasang kateter, jumlah urin 1100 cc/hari berwarna kuning pekat,
bau khas urin, tidak ada darah atau nanah.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Aktivitas
Kemampuan
Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan
alat, 4 = tergantung total.
 2) Latihan
- Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas dengan biasa
tanpa dibantu orang lain seperti melakukan pekerjaan rumah.

- Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
sebagaimana mestinya dan harus dibantu orang lain.

e. Pola Kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan agak kurang mengerti tentang penyakit yang dideritanya
sehingga pasien agak bingung tapi pasien tidak cemas dan yakin akan sembuh.

f. Pola Persepsi - Konsep Diri

Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang deritanya saat ini
dan percaya di atas kondisi yang dialami peranannya sebagai ibu rumah tangga
masih bisa dijalani.

g. Pola Tidur dan Istirahat

- Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola istirahat tidur pasien
tidur 8 jam/hari dan nyenyak.

- Saat sakit :
Pasien mengatakan pola istirahat tidur pasien hanya 6 jam/hari dan
nyenyak.

h. Pola Peran - Hubungan

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungannya dengan keluarga, anak
dan saudara-saudaranya peranan sebagai ibu juga tidak berubah.

i. Pola Seksual - Reproduksi

- Sebelum sakit :
Pasien mengatakan memiliki seorang suami dan 4 orang anak ( 3
perempuan dan 1 laki-laki)

- Saat sakit ;
Pasien mengatakan suaminya sudah almarhum dan pasien masih memiliki
4 orang anak ( 3 perempuan dan 1 laki-laki)
 j. Pola Toleransi Stress - Koping
Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini, pasien bisa mengalihkan rasa
sakitnya dengan bercerita bersama keluarga.

k. Pola Nilai - Kepercayaan

Pasien beragama Hindu sebelum sakit pasien bisa bersembahyang di pura dan
merajan dan saat sakit pasien hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal = 5, psikomotor = 6, mata = 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 100x/mnt, Suhu = 37oc, TD = 110/70 mmHg,
RR = 30x/mnt.
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Kepala :

- Inspeksi : Distribusi rambut merata, sedikit putih ditumbuhi uban,

bentuk kepala simetris dan tidak ada lembab.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dam nyeri tekan.

Mata :

- Inspeksi : Konjungtiva sianosis, sclera anikterik, lebar pupil 3mm,

snelenkar normal.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

Hidung :

- Inspeksi : Lubang hidung simetris dan ada sekret, kecepatan nafas --

30x/mnt, adanya pernafasan cuping hidung.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada maksilaris, frontalis,
etmoidalis dan spleinodalis.

Mulut dan Bibir :

- Inspeksi : Mukosa bibir kering, membrane mukosa sianosis, tidak

ada tansilitis, tidak ada halitosis, bernafas menggunakan
mulut.
 Telinga :

- Inspeksi : Telinga terlihat simetris, tidak ada serumen, tidak ada

kemerahan, mebran timpani silver mengkilat.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Leher :

- Inspeksi : Tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, warna kulit

kecoklatan.
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, trakea simetris,
adanya bendungan di vena jugularis, nadi karotis teraba.

2) Dada :

a) Paru :

- Inspeksi : Dada terlihat simetris, adanya otot bantu pernafasan

(rr=30x/mnt).
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal premitus tiidak sama.
- Perkusi : ICS 2 (D+S), ICS 4 (S), ICS 6 (S) terdengar suara dalness
- Auskultasi : Di trakea, di ICS 2 (D+S) dan semua lapang paru
terdengar ronky.

b) Jantung :

- Inspeksi : Dada terlihat tidak simetris, tidak ada lesi dan jejas.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, iktuskordis teraba.
- Perkusi : ICS 4 (S), ICS 5 (S), ICS 6 (S) pekak.
- Auskultasi : BJ normal, BJ1 dan BJ2 tunggal regular.

3) Payudara dan Ketiak :

- Inspeksi : Payudara kanan-kiri terliht simetris, tidak terlihat adanya
lesi.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.

4) Abdomen :
- Inspeksi : Perut tidak adsa jejas dan lesi, tidak ada hiperpigmentasi.
- Auskultasi : Bising usus 5x/mnt.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 - Perkusi : Terdengar suara tymphani.

5) Genetalia :
- Inspeksi : Rambut pubis bersih, tidak ada eritema, tidak ada
keputihan, tidak ada peradangan, tidak ada stenosis
(sumbatan) terpasang kateter.

6) Integumen :
- Inspeksi : Kulit berwarna kecoklatan adanya sianosis periper, tidak
ada edema.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan turgor kulit menurun.

7) Ekstremitas :

Atas
- Inspeksi : Bentuk tangan simetris, akral teraba hangat, distribusi
rambut merata, infuse terpasang di tangan sebelah kiri.
- Palpasi : CRT <3 detik, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, adanya
clubbing finger.

Bawah
- Inspeksi : Bentuk kaki simetris, akral teraba hangat, tidak ada
edema, tidak ada parises.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.

8) Neurologis :
- Status mental dan emosi :
Pasien tidak gelisah, kesadaran komposmetis, emosi pasien stabil.

- Pengkajian saraf cranial :

Tidak mengkaji

- Pemeriksaan reflex :
Terjadi reflek patela

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laboratorium yang berhubungan

 Hasil Laboratorium tanggal 20 juli 2016
Parameter Nilai Normal Nilai

WBC 10^3/uL 10,1 < 103/mm

Glukosa 76-110 mg/dl 156 mg/dl

mg/dl
BS 2 JPP <200 mg/dl
-mg/dl
Cholesterol (CHO) <-200 mg/dl
-mg/dl
Triglyceride (TG) <-200 mg/dl

HDL - CHOL (HOLP) L: 0-75 mg/dl -mg/dl

P: 0-95 mg/dl

LDL 1-130 mg/dl -

UREUM 0-50 mg/dl 19 mg/dl

Creatinne (CREA) L: 0,50 - 1,30 mg/dl 0,80 mg/dl

P: 0,50 - 1,1 mg/dl

Uric Acid L: < 7,0 mg/dl -mg/dl

P: < 5,7 mg/dl

Bilirubin Total Dewasa < 1 mg/dl mg/dl

GOT L: < 40 <26 <18 uL -uL

P: <33 <21 <15 uL

GPT L: <41 <31 <22 uL -uL

P: <32 <24 <17 uL

HBSAG Negatif -

2. Pemeriksaan radiologi
Rontgen torak
3. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

EKG

0111 (V2)
Abnormal
Q 53 ms

0817
Frequent 5VPB

0873
Tachycardia (Extreme)

0911 (I-II-III)
Low Volatge (LIMB)